EXAMEN NEUROLGICO

EXAMEN ANAMNSICO

FILIACIN nombre, edad, estado civil, ocupacin, lugar de procedencia y motivo de la atencin
mdica.
HISTORIA SOCIAL Indagar sobre las condiciones de vida del paciente y de su comunidad: (situacin
social, econmica y cultural, y las relaciones interpersonales dentro de la familia, trabajo y dicha
comunidad.
HISTORIA MDICA SOCIAL relacin de las enfermedades familiares y hereditarias, as como las de
carcter endmico o epidmico.
HISTORIA DEL DESARROLLO PERSONAL Indagar acerca de la gestacin, el parto y las
condiciones del paciente al nacer. Obtener datos sobre el desarrollo de la personalidad, desde la
infancia, niez o juventud, hasta el momento de examen. Para ello se tomar en cuenta (desarrollo del
temperamento, desarrollo intelectual, desarrollo del carcter).
HISTORIA MDICA ANTERIOR relacin cronolgicamente ordenada de las enfermedades que
hubiera tenido el paciente antes de la actual.
HISTORIA ACTUAL Tomar el relato de los sntomas que han motivado la atencin mdica actual,
haciendo hincapi en sus caractersticas evolutivas, y no solamente en las cualidades que definen su
naturaleza o la forma como se interpretan.
REVISIN SISTEMTICA Indagar por el estado funcional y por los desrdenes ms comunes de los
sistemas corporales no nerviosos y otros de carcter general

EL EXAMEN ACTUAL DEL PACIENTE

EXAMEN ANATOMOFUNCIONAL

ESTADO GENERAL Observar las condiciones del estado actual de salud del paciente. Tomar la
frecuencia del ciclo respiratorio y del pulso, la temperatura y la presin arterial. Observar la conformacin
corporal, y las caractersticas del tejido subcutneo y la piel.
CABEZA Observar las caractersticas de las facies, del crneo y cuero cabelludo; de los ojos, en
especial las pupilas y el fondo de los ojos; fosas nasales, odos externos y el tmpano, articulacin
temporomandibular; y de la boca y garganta principalmente el volumen y relieve de la lengua.
CUELLO Examinar la glndula tiroides, las cartidas, yugulares y ganglios linfticos, los msculos del
cuello y la columna cervical.
TRAX Observar detenidamente las caractersticas de la respiracin y el murmullo vesicular, y de los
ruidos cardiacos. Examinar las mamas.
ABDOMEN Y PELVIS Examinar la pared abdominal, hgado y bazo; la vedija y los genitales externos;
la regin perineal, ano, recto y prstata.
DORSO Y COLUMNA VERTEBRAL Examinar la columna vertebral, y los msculos paraespinales.
EXTREMIDADES Examinar la conformacin de los miembros; examinar las arterias, venas y ganglios
linfticos; los huesos y articulaciones; los troncos nerviosos y las masas musculares.

EXAMEN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL:

ACTIVIDAD CONSCIENTE El estudio clnico neurolgico de la actividad personal se centra ahora en

el anlisis de la actividad psquica. Es evidente que para conocer el estado funcional del sistema
nervioso de una persona no existe un procedimiento mejor o superior al anlisis de su actividad psquica,
pues sta es la mejor expresin de la funcin nerviosa accesible a la observacin clnica. En otras
palabras, los procesos de la actividad psquica de la personalidad, tal como se manifiestan en su
comportamiento, desempeo y conducta, es de hecho la expresin ms directa de los procesos neurales
que son su soporte.
NIVEL DE LA ACTIVIDAD Apenas se toma contacto con el paciente debe precisarse su
nivel de actividad espontnea antes de cualquier estimulacin intencionalmente aplicada por el
examinador. Observar si viene slo o acompaado, caminando sin apoyo o con l, o en silla
de ruedas: o se le encuentra haciendo algo, reposando sentado o en cama: si se muestra muy
activo y locuaz, o permanece poco activo o inactivo, con los ojos abiertos o cerrados. Despus
de esta primera observacin podremos presumir si el paciente est como despierto o
consciente, o como dormido o inconsciente. Para describir cun activo est, se toma como
referencia el grado de actividad que uno mismo realiza es decir, se confronta el grado de
actividad del paciente con el de una persona calmada o tranquila- y los extremos de mxima
actividad de un lado y de total inactividad, por otro. Luego se debe diferenciar los grados leve,
moderado o severo tanto de hipoactividad como de hiperactividad. El grado de mayor
hiperactividad tambin se le llama agitacin.
NIVEL DE REACTIVIDAD Normalmente una persona despierta, reacciona a la presencia
del examinador dirigindole la mirada o dirigindose hacia l; ms todava, responder
verbalmente cuando se le hable, al saludarle, por ejemplo. Pero si el paciente no responde, o
est como dormido, o como despierto pero hipocintico, y no toma contacto personal con el
examinador, se le presentarn estmulos de diverso grado de intensidad para observar su nivel
de reactividad. La estimulacin empieza primero con el estmulo ms superficial. El siguiente
se aplica slo en caso de que no haya la respuesta esperada, y as sucesivamente,

detenindose apenas se ha obtenido la mejor respuesta. En ese momento se tiene que

observar dos aspectos de la respuesta del paciente: en primer lugar, la reaccin general de
despertar que expresa el nivel de activacin generalizada, y luego el contenido de la actividad
que sigue a la estimulacin que expresa el nivel de desempeo del paciente. La manifestacin
ms importante de la reaccin de despertar es la apertura de los ojos, pero puede haber slo
algn grado de inquietud o alguna reaccin autonmica.
NIVEL DE ATENCIN Si el paciente est despierto o se le ha logrado despertar, y es capaz
de hablar, se evala la atencin por medio de una prueba de concentracin. Se le pide, por
ejemplo que cuente de 20 hasta 1, o que cuente de 40 hasta 1 restando de 3 en 3, o que
cuente de cien hasta uno, restando de 7 en 7. Algunos pacientes requieren de una
explicacin adicional o que se les muestre el comienzo de la operacin. Se debe anotar los
errores que comete el paciente, la rapidez y las tcticas que utiliza para cumplir la tarea.
USO DEL HABLA En esta fase del examen slo estamos interesados en determinar cmo
se expresa verbalmente y como comprende cuanto se le dice, pues el anlisis de sus
procesos verbales se examinaran al interior del procesamiento consciente de la informacin.
Con la finalidad de evaluar la calidad de su expresin verbal, se pide al paciente que haga un
breve relato de sus actividades rutinarias. Sin duda estas actividades tienen inters por si
mismas, pero aqu slo nos fijamos en la manera como habla. Se observa la fluidez de la
expresin, la variedad del vocabulario, la gramaticalidad de las frases, la morfologa de las
palabras y en general si la expresin es inteligible.

ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA Con la evaluacin cuantitativa de los niveles de actividad se

pretende determinar cunto de actividad psquica es posible que genere el sistema nervioso; pero en
seguida debe evaluarse cualitativamente los contenidos de la actividad psquica del paciente: se trata de
determinar qu es lo que siente, hace o piensa en forma predominante durante el tiempo que dura la
observacin clnica, y de saber que sensaciones, emociones, ideas, imgenes, deseos, temores,
constituyen la estructura de la actividad consciente del paciente en el momento del examen.
TEMPERAMENTO Para conocer el temperamento de una persona, podemos preguntarle
como es su genio, como es su manera de ser, como est de espritu, para que nos haga
una descripcin acerca de sus modos de reaccionar emocionalmente ante situaciones tipo; o
se le hace preguntas presentando algunas alternativas como: es usted nervioso?, Qu
clase de nervioso: ansioso, irritable o emotivo?, irritable o tranquilo?, impulsivo o
imperturbable?, sensible o poco sensible?, alegre o melanclico?, serio o bromista?.
Preguntar como es su estado o disposicin del nimo, del humor, la calidad de las emociones
y sentimientos dominantes al momento del examen, comparando su expresin facial, gestos y
ademanes con el reporte verbal del propio paciente acerca de su estado subjetivo. Cuando el
paciente no puede comunicarse verbalmente, algo puede inferirse a travs de su expresin
facial y de sus gestos y ademanes, de lo que hace en general. Toda actividad espontnea
debe describirse tan minuciosamente como sea necesario.
INTELECTO Las capacidades intelectuales del paciente es preciso que sean evaluadas
cualitativamente. Una apreciacin general puede deducirse de su nivel cultural, su grado de
instruccin, pero sobre todo de su rendimiento en sus actividades bsicas, el estudio y el
trabajo. Como estos datos ya han sido obtenidos en la anamnesis, lo que se debe hacer ahora
es contrastarlos con su desempeo actual: el sentido, adecuacin y coherencia de sus
respuestas, su razonamiento lgico ante la situacin que afronta, su comprensin de las
instrucciones que se le han dado para examinrsele, la manera como se califica a s mismo, la
forma como pretende afrontar su porvenir, todo ello nos servir par apreciar la calidad de su
estructura intelectual. Si el paciente puede hablar y comunicarse podr corroborar las
observaciones que se hayan hecho respecto de sus estado emocional y podr dar una mayor
informacin sobre el contenido de su pensamiento. Se le debe preguntar cmo se siente, y
porque se siente o se muestra en la forma como lo hace, pues una explicacin real o ficticia
puede esclarecer su situacin mejor que cualquier otra inferencia. Se pide al paciente que
refiera en que piensa con mayor insistencia, qu ideas le vienen a la cabeza, qu le
preocupa ms por ahora, qu le ha preocupado ms en los ltimos tiempos. El paciente
puede referir sus preocupaciones sobre su enfermedad y sus consecuencias, sobre su familia
y su trabajo, como podra referir sus temores, anhelos, quejas, decepciones, etc., con mayor o
menor coherencia. Pero puede tambin referir contenidos anormales, falsas interpretaciones,
diversas dormas de alucinaciones, ideas delusivas, sensaciones de extraeza o de
pensamiento forzado. Del anlisis de los datos as obtenidos se puede deducir sise trata de
una persona muy inteligente, inteligente, poco inteligente, torpe o deficiente; pero tambin
deben sealarse sus habilidades o destrezas ms destacadas, as como sus mayores
deficiencias, de ser posible o necesario.
CARCTER La calificacin del carcter del paciente se basa en la valoracin de los actos
de su conducta; no se trata de describir el carcter, como se haba hecho con el
temperamento y la inteligencia, sino de emitir juicios de valor acerca de la conducta o
comportamiento tico del paciente. Es as como el paciente puede ser calificado segn su
actividad social como bueno, sociable, respetuoso, colaborador, o como lo contrario; segn
sus rasgos volitivos se le puede calificar como carcter fuerte, consecuente, tenaz, ordenado,
disciplinado, o lo contrario; respecto de su actitud cognoscitiva, puede ser contemplativo o
prctico, de pensamiento abstracto o concreto, pero tambin puede aparecer como fuera de la
realidad, aturdido, indiferente, suspicaz, estpido, pesado; finalmente, respecto de su actitud
consigo mismo, puede parecer sencillo, modesto, con dominio de s, o lo contrario . Esta
evaluacin termina sealando las posibles tendencias de la personalidad, de trminos de sus
motivaciones, ideales, intereses y objetivos de su vida.

EXAMEN DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION:

Se trata aqu del examen analtico de los procesos conscientes de la sensibilidad, memorizacin, pensamiento,
imaginacin y motilidad.

PROCESOS DE LA SENSIBILIDAD Tres de las modalidades (o canales) sensoperceptuales deben

examinarse de rutina: visin, audicin y sensibilidad somtica. El olfato y el gusto se examinan slo cuando
el sndrome clnico lo exige. El examen de la percepcin comprende la exploracin de uno o varios de los
diferentes aspectos del proceso sensorial y perceptual, como son: la deteccin, localizacin, discriminacin y
reconocimiento del estmulo. Con algunas variantes, este anlisis se aplica a cada una de las modalidades
mencionadas, adaptando el procedimiento del examen a las peculiaridades de cada modalidad.

PERCEPCIN VISUAL comprende el examen de la agudeza visual, de los campos visuales y

el reconocimiento de estmulos visuales:
a) AGUDEZA VISUAL: Se examina la visin cercana en cada ojo separadamente. Se ensea
primero letras o dibujos pequeos (de 1 mm aprox.) para que el paciente las lea o reconozca.
Slo si no le es posible verlos, se le presentan letras grandes (de 2 a 5 mm). Si tampoco las
ve, pedirle que cuente los dedos extendidos de la mano, variando su nmero al azar. Si no
puede contar dedos, comprobar si puede detectar bultos, moviendo una mano delante de los
ojos. Finalmente, si fracasa, encender y apagar una fuente de luz para ver si detecta la
iluminacin. Registrar aquello que es capaz de detectar como mnimo.
b) CAMPOS VISUALES: La amplitud de los campos visuales se estima pidiendo al paciente que
detecte los estmulos que aparecen en la periferia de los mismos. Para ello se confronta el
campo visual del paciente con el del examinador. Se pide al paciente avise apenas ve
aparecer la punta del dedo (o del lpiz). Se acerca entonces lentamente la punta del dedo (o
del lpiz) desde afuera, para ingresar al campo visual por los bordes temporal y nasal, tanto
superiores como inferiores, del campo de cada ojo. Debe coincidir la deteccin del paciente
con la del examinador. Se puede registrar los defectos en una grfica o descriptivamente,
especificando el tipo de defecto: reduccin concntrica, hemianopsia, cuadrantopsia y sus
caractersticas.
c) RECONOCIMIENTO VISUAL: Pedirle que reconozca por su nombre unos 5 objetos y unos 5
colores que el examinador le seale. Anotar el nmero de objetos o colores que es capaz de
nombrar correctamente

PERCEPCIN AUDITIVA: Se examina por medio de la determinacin de la agudeza auditiva, la

discriminacin de palabras, la comparacin de la conduccin sea y area. Estos dos ltimos
exmenes requieren de un diapasn.
a) AGUDEZA AUDITIVA: Se refiere a la deteccin de estmulos auditivos. Puede usarse un reloj
de cuerda. Pedir al paciente que escuche el tictac del reloj colocado al lado del pabelln
auricular. Luego alejarlo lentamente pidindole que avise apenas deja de escuchar dicho ruido
(debe ocluirse el odo opuesto). Las distancias a las que deja de escuchar se pueden comparar
entre s, o con la que el examinador tiene para su propio odo. En realidad es una apreciacin
muy grosera de la agudeza auditiva, pero puede confirmar una sordera referida por el paciente.
b)

DISCRIMINACIN VERBAL: Se pide al paciente que repita cada palabra que se le susurra al
odo (con el otro ocluido). Las palabras pueden ser nmeros al azar. Este test puede ser el
nico posible si no se dispone de reloj ni diapasn.

PERCEPCIN SENSITIVA: comprende la deteccin, discriminacin y localizacin de estmulos

tctiles, dolorosos, trmicos y cinestsicos, as como el reconocimiento de objetos o figuras
dibujadas sobre la piel. todo el examen, el paciente debe permanecer con los ojos cerrados.
a) DETECCIN DE ESTMULOS TACTILES: Pedirle que diga toca cada vez que sienta los
contactos de la cabeza del alfiler (o de una hebra de hilo o de algodn) aplicados sobre la
frente, los pmulos, las mejillas, los bordes radial y cubital de las manos y los bordes interno y
externo de los pies, de ambos lados y al azar. Luego se aplica el mismo estmulo una y otra
vez sobre las manos, tanto separada como simultneamente, con la finalidad de ver si es
capaz de detectar estmulos tctiles simultneos y de que compare la intensidad de sensacin
de uno y otro lado.
b) DETECCIN DE ESTMULOS DOLOROSOS: Siguiendo el procedimiento anterior, pedir al
paciente que diga hinca cada vez que siente la punta del alfiler aplicado en las mismas
zonas arriba sealadas. Pedirle tambin que compare los hincones de uno con los del otro
lado.
c) CINESTESIA: Se trata de la deteccin de pequeos desplazamientos de un segmento
corporal. Para ellos, se coge por los lados la falange media o proximal de uno de los dedos de
la mao del paciente, y con la otra mao, la falange distal del mismo dedo: con esta ltima
flexionar o extender pasivamente la articulacin distal y pedir al paciente que diga si su dedo
sube o baja cada vez que lo muevo hacia arriba o hacia abajo. Se repite el mismo
procedimiento cogiendo la falange del dedo gordo del pie. Si es necesario, repetirlo con otros
dedos o articulaciones.
d) DETECCIN DE ESTMULOS FROS O CALIENTES: se usa un frasco en tubo con agua
helada y otro con agua tibia, con los cuales se hacen contactos sobre la piel en las mismas
zonas sealadas para la estimulacin tctil, pidiendo al paciente que seale si el contacto es
fro o caliente. Si el paciente ha referido en la historia tener zonas de adormecimiento, de

e)

PROCESOS DE MEMORIZACIN- La memorizacin se explora a travs de la capacidad para recordar. Los

recuerdos del paciente deben ordenarse hacia atrs en el pasado, primero, respecto del momento del
examen, y segundo, respecto del comienzo de la afeccin cerebral.
En el primer caso, precisar si el paciente es capaz de recordar acontecimientos ocurridos recientemente
(minutos, horas o das antes) o remotamente (meses o aos) antes del examen. En el segundo caso,
precisar si puede recordar lo sucedido minutos antes, horas, meses o aos antes de enfermar, y se ha
podido aprender y recordar nueva informacin de all en adelante.
Pedirle, por ejemplo, que nombre a los ltimos diez presidentes del Per, que nos diga los 10 ltimos
feriados del ao, que nos refiera algunas noticias recientes, o en ltimo caso, que refiera algunos
conocimientos escolares elementales (capitales de algunos pases o departamentos, fechas histricas). Si
todo caso no es posible, leerle una historieta y pedirle que la reproduzca en sus propias palabras.
Otros aspecto importante del estudio de la memoria es la comparacin del recuerdo a corto plazo con el
recuero a largo plazo, para diferencias la duracin de la retencin de la memoria primaria y memoria
secundaria, respectivamente. Para ellos, el paciente debe repetir frases o series de palabras (de 10 por
ejemplo) tanto inmediatamente como varios minutos despus de su presentacin.
Pedirle que escuche primero y repita despus grupos de tres palabras con distinto orden: boca-nariz-oreja;
nariz-oreja-boca; oreja-boca-nariz. Si no fuese posible repetir las tres palabras, pedirle que repita palabras
aisladas, una a una. El paciente puede que repita slo una o dos palabras presentadas, o que repita el
mismo orden de la primera presentacin, o que diga palabras distorsionadas o diferentes.
a)
b)

REPETECIN A CORTO PLAZO: Escuche primero la frase que voy a decirle, y luego la repita: Para
que un pas sea fuerte y poderosos necesita exportar grandes cantidades de madera. Repita ahora.
REPETICIN A LARGO PLAZO: Despus de transcurridos unos 5 a 10 minutos (en los que se puede
proseguir con la siguiente parte del examen), pedirle que repita de nuevo la frase que le dijera hace
unos minutos. Podra ser necesario darle el comienzo de la frase como pie.

PROCESOS DEL PENSAMIENTO.- Los procesos

de conceptuacin, solucin de problemas, de
razonamiento lgico, se examinarn mediante algunos tests lo suficientemente complejos como para poner a
prueba la habilidad cognoscitiva del sujeto:
a)
b)
c)

prdida de la sensibilidad, de dolor, hormigueos u otras parestesias, o en el examen se

encuentra una disminucin o prdida de algunas de estas formas de sensacin, se debe
delimitar el rea comprometida, tratando de precisar sus bordes y determinar si corresponde a
la distribucin de un nervio, raz o segmento, si hay nivel sensitivo, un dficit hemisensitivo, o
un compromiso difuso, distal de las extremidades, simtrico o asimtrico. Estas
consideraciones se aplicar igualmente al compromiso facial en la distribucin del trigmino u
otros nervios sensitivos de la cabeza. En condiciones patolgicas, puede encontrarse hipo- o
anestesia, hipo- o analgesia, hipo- o acinestesia, tambin disestesias, hiperestesias, as como
slo para una de las formas de sensibilidad- tctil, dolorosa, trmica o cinestsica- o varias de
ellas en a misma o diferente distribucin.
RECONOCIMIENTO TCTIL (hptico): Si el examen anterior es negativo o hay slo leve
compromiso de un hemicuerpo, se pide al paciente que palpe y reconozca por su nombre
unos 6 objetos colocados en sus maos, o que reconozca nmeros dibujados suavemente
sobre la palma de las maos. Registrar el nmero de objetos- o de nmeros- que es capaz de
reconocer.

SEMEJANZAS: Pedir al paciente que diga en que se parecen la naranja al pltano; el hacha al
serrucho; el saco y el abrigo; el agua y el aire; el elogio y el castigo. (Nos da idea de su capacidad
de abstraccin)
COMPRENSIN: Pedirle al paciente Escuche primero y haga lo que le diga: Tquese la cara con la
mao; Tquese la cara antes de tocarse la cabeza; Tquese la oreja izquierda, el hombro derecho y
la mejilla izquierda.
SOLUCIN DE PROBLEMAS: Pedirle que por favor, resuelva el siguiente problema: Si en un estante
hay doce libros y en otro hay el doble, cuntos libros hay por todo. Si usted encuentra un sobre de
carta cerrado en la calle, que hara con l?. Usando papel y lpiz que sume: 307 + 2 845 + 16 = 3168.

PROCESOS DE LA IMAGINACIN.- La integracin de la informacin perceptual y de la memoria con las

habilidades manuales creativas, son los procesos de la imaginacin que revelan en la orientacin, el
esquema corporal y en la ejecucin de tareas constructivas, principalmente.
a)
b)

c)

d)

ORIENTACIN TEMPORAL: pedir al paciente que seale la hora, da, fecha, el mes y el ao en que
nos encontramos.
ORIENTACION TOPOGRFICA Y PARA EL LUGAR: Pedirle que muestre la ruta que ha seguido
para llegar al lugar donde se encuentra. Puede mostrarlo verbalmente, en un plao o desplazndose
realmente. Luego pedirle que nombre el lugar donde se encuentra. Puede referirse al local, localidad o
ciudad.
ESQUEMA CORPORAL: Pedirle que seale las partes de su cuerpo que se le indique: Tquese la
boca; la oreja; el codo; la nariz, la rodilla. Pedirle que nombre los dedos de su mao. Pedirle
luego que se toque la mao derecha; el hombro izquierdo, el brazo derecho, el pie izquierdo.
(Adaptarse a las condiciones del paciente).
HABILIDAD CONSTRUCTIVA: Mostrndole el dibujo de un cubo, pedirle que dibuje otro igual. Pedirle
que trace una circunferencia y que escriba dentro de ella las horas tal como estn un reloj con
manecillas.

PROCESOS DE MOTILIDAD.- Esta parte del examen neurolgico se considera la ms objetiva, en el sentido
de que estas funciones son las ms directamente observables. De all su mayor utilidad prctica. Los
aspectos de la funcin motora accesible a la observacin clnica son La postura y los movimientos
espontneos, La fuerza muscular, La coordinacin (taxis), la velocidad (cinesis) y organizacin (praxis) del
movimiento intencional, Tono muscular, Los Reflejos.
a)

b)

c)

d)

e)

POSTURA Y MOVIMIENTOS ESPONTNEOS: El examen de las funciones motoras empieza con la

observacin de la posicin o de la postura de reposo relativa a cada segmento corporal, tanto respecto
del conjunto del cuerpo, como de un lado respecto del otro. El paciente puede ser observado tal como
se le encuentra, o segn se le indique, sentado, en decbito, de pie o caminando. Mientras el paciente
es observado, la postura puede variar por movimientos espontneos adaptativos- intencionales o
automticos, como gestos o ademanes-, o por movimientos no adaptativos, inoportunos, anormales. En
consecuencia, las anormalidades posturales pueden presentarse como una exageracin o desviacin
de una posicin normal que se mantiene invariable a despecho de cualquier esfuerzo del paciente o del
examinador para modificarla. Tambin pueden manifestarse como cambios de posicin rpidos o
lentos, breves o prolongados, de un segmento corporal, esto es, como movimientos anormales o
involuntarios, como temblor, distona, disquinesia, movimiento coreco, atetsico, coreoatetsicos,
convulsiones motoras, automatismos.
FUERZA MUSCULAR: depende de la intensidad y duracin de la contraccin muscular. El examen
puede hacerse msculo por msculo, especialmente cuando hay necesidad de determinar si la
debilidad muscular tiene una distribucin de tronco nervioso o radicular. El examen de rutina, sin
embargo, es preferible hacerlo por grupos musculares funcionales o por la observacin de acciones
complejas. En efecto, sobre todo cuando el paciente no tiene sntomas motores, puede ser redundante
un examen de la fuerza o de la coordinacin, pues la simple observacin del sujeto en accin pueden
ser suficientes. Sin embargo, para los grupos musculares accesibles, la fuerza muscular puede medirse
mas directamente por confrontacin con la fuerza del examinador. Para examinar la fuerza por
confrontacin, es preferible colocar el segmento corporal correspondiente en la posicin que depende
de la contraccin del msculo o grupo funcional agonista que va a examinar. Pedir luego que el paciente
se oponga con la mayor fuerza posible al intento del examinador por desplazar dicho segmento en
sentido opuesto. La disminucin patolgica de la fuerza muscular se denomina paresia, y puede ser
leve, moderada o severa; la parlisis es la prdida completa o casi completa de la fuerza muscular. A
veces se prefiere registrar el grado de disminucin de la fuerza de 0 (cero = parlisis total)a 5 (cinco =
fuerza normal), o en porcentajes de la fuerza normal.
EJECUCION DEL MOVIMIENTO INTENCIONAL: es el estudio de las acciones simples o complejas
que como componentes de la actividad motriz, la persona es capaz de realizar, voluntaria o
automticamente, o siguiendo las instrucciones del examinador. Son acciones, por ejemplo, mirar,
masticar, deglutir, coger, apuntar, sealar, empujar, manipular, armar, ensamblar, construir, vestirse,
asearse, acicalarse; servirse de objetos o instrumentos, ejecutar gestos simblicos (como saludar) etc.
De los diferentes aspectos de la ejecucin de estas acciones, tiene inters clnico el estudio de la
amplitud, direccin y regularidad del movimiento, es decir, la coordinacin o taxis-dependientes del
control propioceptivo del movimiento; la velocidad o rapidez de la iniciacin y la continuidad del
movimiento es decir, la cinesis dependiente de la automatizacin del movimiento y la organizacin
de las acciones motoras es decir, la praxis dependiente del control voluntario del movimiento
organizado en habilidades aprendidas. Las alteraciones patolgicas del movimiento intencional son,
siguiendo la secuencia anterior, las ataxias, las hipocinesias y las apraxias.
TONO MUSCULAR: La postura corporal segmentaria depende de la actividad tnica y refleja del
msculo estriado. En la situacin clnica y experimental, esta actividad se muestra como resistencia del
msculo al estiramiento pasivo: de este modo podemos observar una respuesta tnica cuando el
estiramiento es continuo y prolongado, y una respuesta fsica cuando el estiramiento es sbito y
breve. En consecuencia, para examinar la respuesta tnica, es decir, el tono muscular, es conveniente
estirar pasivamente el msculo o grupo muscular empleando la tcnica del movimiento pasivo.
REFLEJOS: En el contexto clnico se llaman reflejos profundos a las respuestas fsicas del msculo
frente al estiramiento sbito. Para ello se utiliza la percusin del tendn del msculo correspondiente
con el martillo de reflejos. Es conveniente colocar un dedo sobre dicho tendn y percutir a travs de l.
De este modo se puede sentir bajo el dedo la rapidez y la amplitud de la contraccin refleja del msculo,
mientras se ve el desplazamiento del segmento apropiado. Los reflejos profundos se miden de 0 (cero =
ausente) a 4 (cuatro = mxima, rapidez y amplitud), donde el grado 2 se considera normal, aunque
algunos reflejos normales tienen grado 1. Hay alguna variabilidad individual, segn el estado emocional,
e interindividual, segn el sexo o el grado de desarrollo muscular. Los reflejos profundos son patolgicos
cuando hay arreflexia, hiporeflexia o hiperreflexia. Cuando la hiperreflexia es mxima, la percusin del
tendn puede desencadenar una serie de contracciones rtmicas del mismo msculo que llamamos
clonus. En estos casos, el clonus puede obtenerse con otras maniobras en algunos segmentos
apropiados, como en los pies. La hiperreflexia generalmente se acompaa a la hipertona espstica.
LOS REFLEJOS SUPERFICIALES son respuestas reflejas afines a las respuestas complejas. Ellas
significan el propsito de alejar un segmento corporal de un estmulo nociceptivo. Los ms usados en
clnica se obtienen por estimulacin mecnica de la piel o mucosas, como rascar la planta del pie o
tocar la crnea. Los reflejos superficiales en condiciones patolgicas pueden estar ausentes o desviarse
en sentido inadecuado al estmulo, como cuando en ves de flexionarse, el dedo gordo del pie se
extiende al rascar la planta del pie. En otras condiciones patolgicas, algn reflejo de este tipo puede
aparecer (siendo normal su ausencia). LAS RESPUESTAS REFLEJAS COMPLEJAS, como la succin
de espanto, y otros reflejos posturales que estn presentes normalmente al nacer y que desaparecen en
los primeros meses de vida, son reflejos que pueden volver a aparecer en condiciones patolgicas. Las
respuestas posturales que se obtienen con lesiones experimentales en animales, pueden tambin
observarse en pacientes con las lesiones apropiadas.

f)

PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN.- El examen de las funciones motoras comprende el examen de la

motilidad ocular, facial, mandibular, lingual, farngea, larngea, cervical, de las extremidades superiores,
tronco y extremidades inferiores:

OCULAR: tomar en cuenta los parpados, los movimientos del globo ocular, las pupilas.
o
POSICION DE LOS OJOS Y DE LOS PARPADOS: Pedir al paciente que mire a lo
lejos y comparar la posicin relativa de los ojos, tomando como referencia el borde
del iris de un lado, y el borde de los prpados y los ngulos de los ojos, de otro.
Comparar la amplitud de la hendidura palpebral y el ancho de la porcin tarsal del
prpado superior. Observar el parpadeo y si hay movimientos anormales de los ojos
durante el reposo.
o
MOVIMIENTOS CONJUGADOS: Pedir al paciente que mire a la derecha, a la
izquierda, hacia arriba y hacia abajo. Luego pedirle que fije la mirada en la
punta del dedo del examinador y que siga el movimiento del dedo. Desplazar
entonces la mirada primero a la derecha; luego estando los ojos desviados a la
derecha, llevarlos hacia arriba y hacia abajo. Repetir los mismos pasos llevando los
ojos a la izquierda. Normalmente los ojos se desplazan en una u otra direccin, en
paralelo, con la misma rapidez y amplitud; solo a veces hay nistagmo agotable,
simtricamente, a la mirada lateral extrema. En condiciones patolgicas, puede
haber estrabismo, limitacin en la excursin de un ojo en la direccin de un msculo
que se acenta o aparece cuando el ojo se mueve en la direccin del mismo.
o
MOVIMIENTOS DISYUNTIVOS: Observar la convergencia de los ojos al acercar la
punta del dedo hacia la nariz del paciente, y la divergencia, al retirarla. Observar al
mismo tiempo la contraccin pupilar a la visin cercana. Patolgicamente puede
haber falta de convergencia de uno o ambos ojos, o falta de contraccin de una o
ambas pupilas durante la acomodacin.
o
PUPILAS: Observar la posicin y forma de las pupilas; medir su dimetro a la luz
del ambiente y luego de estimularse con una fuente de luz intensa (reflejo
fotomotor). Registrar el dimetro en milmetros de ambas pupilas en ambas
condiciones. Patolgicamente, las pupilas pueden tener un dimetro que no se
modifica con la estimulacin luminosa, en una o en ambas, en la que es estimulada
directamente o en la que responde consensualmente. Tambin es anormal que una
o ambas pupilas respondan dbilmente a dicha estimulacin, o que vuelvan a
dilatarse a pesar de continuar la estimulacin.
MOTILIDAD FACIAL: El examen de la motilidad facial es bastante sencillo y de gran utilidad
clnica.
o
RASGOS FACIALES: Observar los rasgos faciales en reposo, mientras habla, re,
llora o cambia la expresin emocional del paciente. Comparar los pliegues de la
frente, la hendidura palpebral y los pliegues peribucales, as como el parpadeo.
Observar si hay movimientos espontneos anormales. Normalmente hay leves
asimetras en los rasgos faciales que son constitucionales o anatmicas. El
borramiento de los pliegues faciales (o su acentuacin permanente o transitoria) es
patolgico.
o
MOVIMIENTO INTENCIONAL: Pedir al paciente que 1. arrugue la frente para
observar la contraccin de los msculos frontales; 2. cierre los ojos fuertemente
para examinar la fuerza de los orbiculares de los prpados; y 3. muestre los
dientes, trate de soplar, diga: MU, PE , para observar la accin de los msculos
peribucales. Observar la asimetra del desplazamiento de pliegues faciales, la casi
desaparicin de las pestaas al cerrar los ojos, los movimientos y forma de la
apertura bucal. Las anormalidades importantes de la motilidad facial son las
paresias o parlisis de toda la hemicara o de slo los msculos peribucales.
Tambin puede encontrarse falta de variacin de la expresin facial con las
emociones.
o
REFLEJOS: El reflejo corneal se obtiene con una hebra de hilo tocando en forma
instantnea la crnea, mientras el paciente mira al lado opuesto y algo hacia arriba.
Comparar la oclusin refleja de los prpados (directa y consensual). La ausencia
del reflejo puede ser slo en el lado estimulado o en ambos. El reflejo orbicular de
los prpados se obtiene percutiendo el dedo ndice colocado sobre la sien y
estirando el ngulo del ojo ligeramente hacia afuera, o percutiendo sobre la apfisis
superciliar. En ambos casos evitar la respuesta visual a la amenaza. El reflejo del
orbicular de los labios se obtiene sobre el labio superior. La respuesta normalmente
esta ausente.
MOTILIDAD MANDIBULAR, LINGUAL, FARINGEA Y LARINGEA.- Por razones prcticas se
examinan estas estructuras en conjunto.
o
FUERZA Y REFLEJO MANDIBULAR: Su examen es til cuando hay compromiso
sensitivo de la cara. Con tal fin se examina los maseteros, pterigoideos y el reflejo
mandibular. La accin de los maseteros se examina colocando los dedos, sin
presionar, sobre la regin maseteriana y pidiendo al paciente que muerda o apriete
los dientes fuertemente, para sentir la contraccin de los maseteros. La accin de
los pterigoideos se observa pidiendo al paciente que abra la boca y viendo si hay o
no desviacin de la mandbula a uno u otro lado. El reflejo mandibular se obtiene
percutiendo sobre un dedo colocado sobre el mentn, pidiendo previamente al
paciente que mantenga la boca algo entreabierta. Normalmente la respuesta est
ausente.

POSICION Y MOTILIDAD LINGUAL: Pedir al paciente que abra la boca y observar

la posicin de la lengua en reposo en el piso de la lengua y luego al mantenerla
protruida fuera de ella (ver si hay movimientos espontneos anormales). Pedir, en
seguida que mueva la lengua de un lado a otro, y que trate de tocarse con la misma
la punta de la nariz. Alternativamente, pedirle que coloque la punta de la lengua
contra el carrillo y que haga fuerza contra la mano del examinador colocada el la
mejilla correspondiente.
o
POSICION Y MOTILIDAD DEL VELO DEL PALADAR: Deprimir con una esptula
la lengua para observar la posicin del velo del paladar y la vula. Pedirle luego que
diga: AH para observar la elevacin de los mismos y de la pared posterior de la
faringe para obtener el reflejo nauseoso.
o
ARTICULACION DE LA PALABRA: escuchar con atencin las caractersticas de la
voz y la articulacin de la palabra, por ejemplo cuando nombra los das de la
semana. La parlisis, paresia, ataxia o acinesia de la lengua, faringe y/o laringe,
producen modificaciones de la articulacin de los sonidos del habla que llamamos
disartrias. Tambin afectan la masticacin y la deglucin.
MOTILIDAD CERVICAL: A nivel cervical, es de suma importancia el examen del tono de los
msculos de la nuca.
o
POSICIN DE LA CABEZA: Observar la posicin de la cabeza respecto al tronco,
y si hay movimientos espontneos anormales.
o
FUERZA
MUSCULAR:
Examinar
la
fuerza
muscular
de
los
esternocleidomastoideos. Llevar la cabeza a un lado y pedirle que la mantenga en
esa posicin, mientras el examinador trata de rotarla al lado opuesto.
o
TONO MUSCULAR: Es de mucha importancia examinar la resistencia de los
msculos de la nuca a la flexin pasiva del cuello. Normalmente no se encuentra
resistencia hasta que la barbilla toca el esternn. Puede haber espasmo o rigidez
de nuca.
MOTILIDAD DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES: Aunque la presente gua el examen
de las extremidades superiores se aconseja realizar en forma completa, antes de pasar al
tronco y extremidades inferiores, tambin puede proseguirse examinando cada funcin
motora en las regiones siguientes.
o
POSTURA Y MOVIMIENTOS ESPONTNEOS: Observar la posicin y movimiento
espontneos anormales de los miembros superiores, cuando estn en reposo, al
mantenerlos extendidos horizontalmente hacia adelante y durante la marcha.
o
FUERZA MUSCULAR: Examinar sucesivamente la fuerza muscular de los
siguientes grupos musculares:
o

MOVIMIENTO INTENCIONAL: Mientras el paciente realiza las acciones o tareas

que se sealan a continuacin, observar la amplitud, la direccin, la velocidad y la
organizacin de los movimientos que tienden a tales fines. Para que el paciente
entienda mejor el propsito del examinador, es recomendable que imite al
examinador.

o
o

Abductores del hombro: colocar los hombros en abduccin, con los brazos
horizontalmente extendidos a cada lado. Pedir al paciente que los mantenga en
la misma posicin contra la fuerza del examinador que trata de bajar (adducir)
los brazos.
Extensores del codo: colocar el codo en extensin (levemente flexionado).
Luego con una mano sobre la flexura del codo y cogiendo la mueca con la
otra, tratar de flexionar el codo del paciente.
Flexores del codo: colocar los codos del paciente en flexin; el examinador
coloca una mano como soporte sobre el hombro del paciente y con la otra
mano sobre la mueca tracciona el antebrazo para extenderlo.
Extensores de la mueca: pedir al paciente que mantenga la mueca en
extensin, contra la fuerza del examinador que trata de flexionarla.
Adductores de los dedos: pedir al paciente que coja los dedos del examinador
con fuerza y medir la presin que ejerce, como impidiendo soltar los dedos del
examinador.

Que golpee repetidamente el dedo pulgar con la punta del ndice

Que rote alternativamente el antebrazo con movimientos de pronacin y
supinacin de la mueca. Repetir la tarea con los ojos cerrados
Que extienda el brazo y se toque luego la nariz con la punta del ndice. Repetir
varias veces con los ojos cerrados y abiertos.
Que abotone y desabotone su ropa. Que haga como si se estuviera peinando

TONO MUSCULAR: examinar la resistencia muscular al estiramiento pasivo de los

msculos extensores y flexores del codo, de los pronadores y supinadores de la
mueca, o de los flexores y extensores de la mueca y dedos.
REFLEJOS: Con los miembros superiores semiflexionados reposando sobre los
muslos si esta sentado, o sobre la cama y el abdomen si esta en decbito, obtener
los reflejos pectoral, bicipital, tricipital, braquioradial y flexor de los dedos.

MOTILIDAD DEL TRONCO: El examen de la motilidad de esta regin se restringe a:

o
o

POSTURA Y MOVIMIENTOS ESPONTANEOS: Observar la posicin del tronco con

respecto de los miembros inferiores estando sentado, de pie y al caminar, si fuera
posible. Observar si hay movimientos espontneos anormales.
FUERZA MUSCULAR: Con el paciente en decbito, observar la contraccin de los
msculos abdominales (viendo el desplazamiento del ombligo y palpando la pared
abdominal) cuando trata de levantar la cabeza contra la fuerza del examinador. El
examen es opcional.
REFLEJOS: con el paciente en decbito dorsal obtener los reflejos abdominales
superior, medio e inferior, rozando con una punta roma la piel del abdomen desde
los costados en direccin del ombligo.

MOTILIDAD DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES: Si el paciente es capaz de caminar en

forma usual, en puntas de pie, en talones y en tandem, es capaz de sentarse y erguirse sin
dificultad, el examen de las funciones motoras que siguen, puede simplificarse aun mas
o

POSTURA Y MOVIMIENTOS ESPONTANEOS: Observar la posicin y los

movimientos espontneos anormales de los miembros inferiores en reposo, tanto
decbito, sentado, como de pie y caminando. Luego pedirle que mantenga
activamente los pies levantados contra la gravedad.
FUERZA MUSCULAR: Flexores de la cadera; pedir al paciente que mantenga el
muslo flexionado sobre el abdomen, contra la fuerza del examinador que trata de
extender la cadera.

Extensores de la cadera: Colocar la mano como enganchado el muslo del

paciente, y pedirle que impida se le levante el muslo presionando contra la
cama hacia abajo. Si es necesario, es preferible colocar al paciente en
decbito ventral y pedirle que levante (extienda) el muslo contra la fuerza del
examinador y la gravedad.
Flexores de la rodilla: Colocando una mano sobre la rodilla del paciente
flexionada del paciente, y la otra detrs del tobillo, pedirle que mantenga la
rodilla flexionada mientras se intenta extenderla.
Extensores de la rodilla: Con la rodilla del paciente extendida, colocar la mano
debajo del muslo y la otra encima de la pierna: pedir al paciente impida se le
flexione la rodilla.
Flexores dorsales del pie: Colocar el tobillo del paciente en dorsiflexin y
presionar contra el empeine tratando de ventroflexionar el pie.
Extensores de los dedos: Pedir al paciente que extienda (dorsiflexione) los
dedos del pie y que impida se los flexione (plantarmente). Examinar el dedo
gordo en la misma forma, separadamente
Ventroflexores del pie y dedos: Colocar la mano sobre la planta del pie en
flexin plantar y pedir al paciente que presione contra la mano. Si es necesario,
colocar al paciente en decbito ventral, y con la pierna flexionada
verticalmente, pedirle que presione con el pie contra la mano y la gravedad,
maniobras semejantes se repitan con los dedos de los pies.

MOVIEMIENTO INTENCIONAL: Observar la amplitud, direccin, velocidad y

organizacin del movimiento de los miembros inferiores en el curso de las
siguientes acciones o tareas:

Que toque repetidamente un punto del borde anterior de la pierna con el taln
Que se toque la rodilla con el taln extendido y flexionado alternadamente
cadera y rodilla
Que apunte con el dedo gordo la punta del ndice del examinador colocando
convenientemente a una distancia que le permita extender y flexionar
alternadamente la extremidad inferior
Observar la marcha usual del paciente, luego en puntas, en talones y en
tandem, primero con los ojos abiertos, y despus con los ojos cerrados.

TONO MUSCULAR: Determinar el grado de resistencia muscular al movimiento pasivo

de extensores y flexores de la rodilla y del tobillo. El examen se facilita con el paciente en
decbito dorsal; se levanta la pierna del paciente con las manos colocadas debajo del
muslo tan rpida y sorpresivamente como sea posible. Si el paciente esta sentado,
puede observarse la pendulacin de las piernas colgadas al borde de la silla o cama.

REFLEJOS: Obtener los reflejos patelar, Aquileo y plantar.

Los reflejos patelares se obtienen mejor con la rodilla semiflexionada sobre la cama,
o con las piernas colgando al borde de la silla o de la cama misma.

Los reflejos aquileos se obtienen manteniendo el pie ligeramente dorsiflexionando

con una mano y la rodilla tambin semiflexionada ligeramente sobre la cama. Si el
paciente esta sentado, dorsiflexionar levemente el pie. Se facilita el examen

pidiendo al paciente que se arrodille en una silla mirando y cogindose al espaldar

de la misma.

Para obtener el reflejo plantar, rozar con una ligera presin la planta del pie
paralelamente a su borde externo, para luego seguir hacia su borde interno
paralelamente a raz de los dedos. Se observa una flexin lenta de los dedos. Lo
contrario, es decir la extensin de los dedos, es patolgico