Articulos Lindos para Leeer PDF

Contenido
Diarrea 7, 116
E. coli 13, 21
Demencia: cribado 29
Calidad de vida 35
Helicobacter pylori 42
Hemoglobina: estimacin 47
Hemoglobina y testosterona 92
Alcoholismo 54
Examen Nacional de Medicina 62
Dengue: epidemiologa 78
ISSN 1726-4634

Dengue: genotipificacin 72
Dengue neonatal 140
HTLV1 101
Vibrio 109, 136
Campilobacterosis 121
revista peruana de medicina experimental

y salud pblica
volumen 28 nmero 1 enero - marzo 2011
Editorial
Enfermedad diarreica: un problema recurrente de salud pblica..................................................................................................................................... 7
Presentacin pblica de la versin actual y resea histrica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica.................................. 9
Artculos de Investigacin
Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrognica en nios peruanos con y sin diarrea...................................................................................... 13
Patrones de adherencia de cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC) provenientes de nios con y sin diarrea................................ 21
Validacin de la prueba de dibujo del reloj versin de Manos como prueba de cribado para detectar demencia en una poblacin adulta
mayor de Lima, Per...................................................................................................................................................................................................... 29
Calidad de vida vinculada a salud en poblacin migrante rural-urbana y poblacin urbana en Lima, Per.35
Comparacin entre las biopsias gstricas sin fijar 24 horas frente a la biopsia convencional para el diagnstico de Helicobacter pylori en un
hospital de referencia de Per........................................................................................................................................................................................ 42
Diferencias entre la hemoglobina observada y estimada por hematocrito y su importancia en el diagnstico de anemia en poblacin costera
venezolana: anlisis del segundo estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano (SENACREDH).................................................................... 47
Factores predictores de uso problemtico de alcohol en personas atendidas en una sala de emergencia.................................................................. 54
Correlacin y concordancia entre el examen nacional de medicina y el promedio ponderado universitario: anlisis de la experiencia peruana
en el periodo 2007 - 2009............................................................................................................................................................................................... 62
Circulacin de un linaje diferente del virus dengue 2 genotipo Amrica/Asia en la regin amaznica de Per, 2010.................................................. 72
Caractersticas clnicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca durante la epidemia de dengue,
enero febrero de 2011................................................................................................................................................................................................. 78
Asociacin de la neuropata autonmica cardiovascular y el intervalo QT prolongado con la morbimortalidad cardiovascular en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2............................................................................................................................................................................................ 83
Maloclusiones en nios y adolescentes de caseros y comunidades nativas de la Amazona de Ucayali, Per........................................................... 87
VOLUMEN 28 Nmero 1 enero - marzo 2011

revista peruana de
medicina experimental
y salud pblica
Revisin
Hemoglobina y testosterona: importancia en la aclimatacin y adaptacin a la altura.................................................................................................. 92
Transmisin vertical de HTLV-1 en el Per...................................................................................................................................................................101
Seccin Especial
Campylobacter y campylobacteriorsis: una mirada desde Amrica del Sur..................................................................................................................121
Experiencias en la vigilancia epidemiolgica de agentes patgenos transmitidos por alimentos a travs de electroforesis en campo pulsado
(PFGE) en el Per.........................................................................................................................................................................................................128
Reporte histrico: Primer Aislamiento de Vibrio cholerae serogrupo O1 biovar El Tor serovar Inaba durante la epidemia de clera en el Per
1991...............................................................................................................................................................................................................................136
Reporte de Caso
Dengue neonatal en el Per: Reporte de un caso...................................................................................................................................................................140
Miocarditis fulminante y enfermedad diarreica aguda por Coxsackie virus B6.............................................................................................................145
Personalidades Destacadas de la Salud Pblica en el Per

Oscar Grados Bazalar (1929 - 2008)............................................................................................................................................................................149
Galera Fotogrfica
Agentes etiolgicos de diarrea: bacterias y parsitos importantes en nios y adultos.................................................................................................152
Cartas al editor
Niveles de clulas CD4 en pacietnes hospitalizados con diagnstico de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca..........156
Impacto de la epidemia de dengue con un nuevo linaje del DENV-2 Genotipo Americano-Asitico en la demanda a de servcios del hospital
de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca................................................................................................................................................................157
Larvas de Strongyloides spp.en lechugas obtenidas en mercados de Lima................................................................................................................ 158
Necesidad de consenso en el diagnstico de la toxocariasis humana: implicancias en la salud pblica latinoamericana.. ....................................... 160
Transmisin Vertical o Circunstancial?. ..................................................................................................................................................................... 162
Usando twitter para promover la educacin continua y la investigacin en salud en el Per...................................................................................... 163
Cambio climtico, precipitaciones, sociedad y desastres en Amrica Latina: relaciones y necesidades.................................................................... 165
revista peruana de medicina experimental y salud pblica
Simposio: Diarrea
.
Factores ambientales vinculados con la aparicin y dispersin de las epidemias de Vibrio en Amrica del Sur..........................................................109
.
Retos y Problemas en el diagnstico microbiolgico en diarrea...................................................................................................................................116
Revista indizada en:

Instituto Nacional de Salud

Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per
Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179
Correo electrnico: revmedex@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp
LIMA, PER
Zarela Sols Vsquez
Entamoeba histolytica, agente

causal de disentera amebiana, en
preparacin en fresco; se visualiza un
trofozoito con numerosos eritrocitos
fagocitados.
Dr. Rito Zerpa L.
Instituto Nacional de Salud del Nio.
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA

Volumen 28 Nmero 1 Enero Marzo 2011
Director
Zuo Burstein Alva
Editor General
Csar Cabezas Snchez
Editor Invitado
Alfredo Guilln Oneeglio
Universidad Nacional Federico Villarreal
Editor Cientfico
Alonso Soto Tarazona
Editor Adjunto
Pedro Cabrera Julca
Hospital Nacional Hiplito Unanue
Comit Editor
Pedro P. lvarez-Falcon
Claudio F. Lanata
Oswaldo Salaverry Garca
Walter H. Curioso
Edward Mezones Holgun
Lely Solari Zerpa
Fabin Fiestas Saldarriaga
J. Jaime Miranda
Percy Mayta-Tristn
Universidad Peruana Cayetano Heredia

Instituto de Investigacin Nutricional


Alfredo Guilln Oneeglio
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas
Javier Vargas Herrera
Universidad Nacional Federico Villarreal
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Consejo Consultivo
Werner Apt Baruch
Eduardo Gotuzzo Herencia
Wilmer Marquio Quezada
Javier Arias-Stella
Humberto Guerra Allison
David A. More
Federico Augustowski
Roger Guerra-Garca
Sergio Muoz Navarro
Alessandro Bartoloni
Heinner Guio Chunga
Csar Nquira Velarde
William Checkley
Luis Haro Garca
Oscar Pamo Reyna
Heriberto Fernndez
Daniel Haro Haro
Bertha Pareja Pareja
Carlos Franco-Paredes
Gilberto Henostroza Haro
Sergio Recuenco Cabrera
Hctor H. Garca
Adrin V. Hernndez
Alfonso J. Rodrguez-Morales
Patricia J. Garca
Luis Huicho
Trenton K. Ruebush
Uriel Garca Cceres
Jay Kaufmann
Enrique Schisterman
Robert H. Gilman
Michael Knipper
Sonya Shin
Roger Glass
V. Alberto Laguna-Torres
Anbal Velsquez Valdivia
Gustavo Gonzles Rengifo
Andrs G. Lescano
Armando Yarlequ Chocas
Universidad de Chile
Santiago, Chile
Academia Nacional de Medicina

Lima, Per
Universidad de Buenos Aires
Buenos Aires, Argentina
Universita di Firenze
Firenze, Italia
Johns Hopkins University

Baltimore, Maryland, USA
Universidad Austral de Chile
Valdivia, Chile
Emory University
Atlanta, Georgia, USA
Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas

Lima, Per
Lima, Per.
Academia Nacional de Medicina
Lima, Per
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland, USA.
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland, USA.
Lima, Per.

Lima, Per.
Lima, Per.
Lima, Per.
Lima, Per
Organizacin Panamericana de la Salud

San Jos, Costa Rica.
Imperial College of London
London, England
Pan American Health Organization
Washington DC, USA.
Lima, Per.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Mxico DF, Mxico
Academia Nacional de Ciruga
Lima, Per.

Lima, Per.
Lima, Per.

Lima, Per.
Cleveland Clinic
Ohio, USA.
Center for Control Disease Prevention

Atlanta, USA
Universidad Central de Venezuela
Caracas, Venezuela

Lima, Per.
Mcgill University
Montreal, Quebec, Canada
U.S. Agency for International Development,

Washington DC, USA.
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland, USA.
Justus Liebig University Giessen

Giessen, Germany
Harvard University
Boston, Massachusetts, USA.
United States Naval Medical Research Center

Detachment, Lima, Per
United States Naval Medical Research Center
Detachment, Lima, Per.

Lima, Per.
Lima, Per
Alejandro Llanos-Cuentas

Lima, Per.
Coordinacin Administrativa
Jos Villegas Ortega
Distribucin
Graciela Rengifo Garca
Asistente Editorial
Bertha Huarez Sosa
Correccin de Estilo
Daniel Crdenas Rojas
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el rgano
oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una publicacin de periodicidad
trimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto biomdico social,
especialmente los aportes prcticos con el fin de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin,
adems, propicia el intercambio con entidades similares en el Per y en el extranjero, a fin de promover el avance
y la aplicacin de la investigacin y la experiencia cientfica en salud.
La Revista recibe contribuciones inditas como artculos originales, de revisin, comunicaciones cortas, reportes
de caso, galeras fotogrficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como
extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma annima sobre la
calidad y validez de sus resultados, el nmero de revisores depende del tipo de artculo, solo se publican aquellos
artculos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisin demora
en la mayora de los casos entre 2 a 4 meses segn la celeridad de los revisores y autores.
La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artculos publicados.
Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicacin, difusin o
distribucin de la informacin presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen.
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica est indizada o resumida en:
Academic Search Complete:
AGORA:
DOAJ:
HINARI:
IMBIOMED:
LATINDEX :
LILACS:
LIPECS:
MedicLatina:
MEDLINE:
OARE:
RedALyC:
REPIDISCA:
SISBIB-UNMSM:
SciELO Per:
SciELO Salud Pblica:
SCOPUS:
Grupo EBSCO
Access to Global Online Research in Agriculture
Directory of Open Access Journal
Health Internet Network Access to Research Initiative
ndice Mexicano de Revistas Biomdicas Latinoamericanas IndexCopernicus:
Index Copernicus International.
Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas en Amrica
Latina, El Caribe, Espaa y Portugal.
Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud
Literatura Peruana en Ciencias de la Salud
Grupo EBSCO
Index Medicus / U.S. National Library of Medicine
Online Access to Research in the Environment
Red de revistas Cientficas de Amrica Latina y El Caribe, Espaa y Portugal
Red Panamericana de Informacin en Salud Ambiental
Sistema de Bibliotecas Online de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Scientific Electronic Library Online
Scientific Electronic Library Online Salud Publica - Bireme, Brasil.
Database of Abstracts and Citations for Scholarly Journal Articles.
Se distribuye gratuitamente y por canje, adems, est disponible a texto completo en:
http://www.ins.gob.pe/rpmesp
Copyright 2011 INS-PER
Depsito Legal 2000-2856
ISSN Versin impresa:
ISSN Versin electrnica:
1726-4634
1726-4642
Traduccin: Dra. Lely Solari Zerpa

Apoyo Secretarial: Olga Otarola Luna
Diseo y diagramacin: Segundo E. Moreno Pacheco
Tiraje: 3000 ejemplares
Impreso en Punto y Grafa s.a.c.
Marzo 2011
Direccin: Instituto Nacional de Salud

Cpac Yupanqui 1400. Lima 11, Per.
Telfono: (511) 617-6200 anexo 2122
Correo electrnico: revmedex@ins.gob.pe
Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 3-6.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 28 NMERO 1 ENERO MARZO 2011
VOLUME 28 NUMBER 1 JANUARY MARCH 2011
Editorial / Editorial

Enfermedad diarreica: un problema recurrente de salud pblica.

Diarrheal disease: a recurring problem in public health.
Alfredo Guilln......................................................................................................................................................... 7
Presentacin pblica de la versin actual y resea histrica de la Revista Peruana de Medicina

Experimental y Salud Pblica.
Public presentation of the updated version and historical review of Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pblica.
Zuo Burstein Alva................................................................................................................................................... 9
Artculos de Investigacin / Research Papers

Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrognica en nios peruanos con y sin diarrea.
Frequency and pathotypes of diarrheagenic Escherichia coli in peruvian children with and
without diarrhea.
Theresa J. Ochoa, Erik H. Mercado, David Durand, Fulton P. Rivera, Susan Mosquito, Carmen Contreras,
Maribel Riveros, Angela Lluque, Francesca Barletta, Ana Prada, Joaquim Ruiz.................................................... 13
Patrones de adherencia de cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC)

provenientes de nios con y sin diarrea.
Adhesion patterns in diffusely adherent Escherichia coli (DAEC) strains isolated from children
with and without diarrhea.
Maribel Riveros, Francesca Barletta, Martn Cabello, David Durand, Erik H. Mercado, Carmen Contreras,
Fulton P. Rivera, Susan Mosquito, ngela Lluque, Theresa J. Ochoa.................................................................... 21
Validacin de la prueba de dibujo del reloj versin de Manos como prueba de cribado para
detectar demencia en una poblacin adulta mayor de Lima, Per.
Validation of the clock drawing test Manos version as a screening test for detection of
dementia in older persons of Lima, Peru.
Nilton Custodio, Alberto Garca, Rosa Montesinos, David Lira, Liliana Bendez.................................................... 29
Calidad de vida vinculada a salud en poblacin migrante rural-urbana y poblacin urbana en

Lima, Per.
Health-related quality of life among urban and rural to urban migrant populations in Lima, Peru.
Gianmarco Mrquez-Montero, Christian Loret de Mola, Antonio Bernab-Ortiz, Liam Smeeth, Robert H.
Gilman, J.Jaime Miranda......................................................................................................................................... 35
Comparacin entre las biopsias gstricas sin fijar 24 horas frente a la biopsia convencional
para el diagnstico de Helicobacter pylori en un hospital de referencia de Per.
Comparison between gastric biopsies without fixation for 24 hours and conventional biopsy for
the diagnosis of Helicobacter pylori in a reference hospital in Peru.
Csar Tadeo Vela-Velsquez................................................................................................................................... 42
Diferencias entre la hemoglobina observada y estimada por hematocrito y su importancia en el

diagnstico de anemia en poblacin costera venezolana: anlisis del segundo estudio nacional
de crecimiento y desarrollo humano (SENACREDH).
Differences between observed and estimated by hematocrit hemoglobin and its relevance in the
diagnosis of anemia among coastal population in Venezuela: analysis of the second national
study of human growth and development (SENACREDH).
Jessica Flores-Torres, Mara Echeverra-Ortega, Melissa Arria-Bohorquez, Glida Hidalgo, Carlos AlbanoRamos, Rafael Sanz, Alfonso J. Rodrguez-Morales............................................................................................... 47
Factores predictores de uso problemtico de alcohol en personas atendidas en una sala de

emergencia.
Predictive factors of alcohol use problems among patients visiting an emergency room.
Fabin Fiestas, Javier Ponce, Carla Gallo, Ines Bustamante, Carlos Ordez, Guido Mazzoti............................. 54
Correlacin y concordancia entre el examen nacional de medicina y el promedio ponderado

universitario: anlisis de la experiencia peruana en el periodo 2007 - 2009.
Correlation and concordance between the national test of medicine (ENAM) and the grade point
average (GPA): analysis of the peruvian experience in the period 2007 to 2009.
Charles Huaman, Csar Gutirrez, Edward Mezones-Holgun.............................................................................. 62
Circulacin de un linaje diferente del virus dengue 2 genotipo Amrica/Asia en la regin

amaznica de Per, 2010.
Circulaton of a different lineage of dengue virus serotype 2 American/Asian genotype in the
Peruvian amazon, 2010.
Enrique Mamani, Carlos lvarez, Mara Garca M, Dana Figueroa, Milady Gatti, Heinner Guo, Susy Merino,
Pedro Valencia, Carlos Calampa, Leticia Franco, Csar Cabezas......................................................................... 72
Caractersticas clnicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos Csar

Garayar Garca durante la epidemia de dengue, enero febrero de 2011.
Clinical characteristics of patients admitted to hospital Csar Garayar Garca, Iquitos during
the dengue epidemic, January-February 2011.
Vctor Fiestas Solrzano, Moiss Sihuincha Maldonado, Fernando Donaires Toscano, Salomn Durand
Velazco, Mara Garca M, Enrique Mamani, Juan Gmez de la Torre Pretell......................................................... 78
Asociacin de la neuropata autonmica cardiovascular y el intervalo QT prolongado con la

morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Association of cardiovascular autonomic neuropathy and prolonged QT interval with cardiovascular morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus.
Ray Ticse Aguirre, Jaime E. Villena......................................................................................................................... 83
Maloclusiones en nios y adolescentes de caseros y comunidades nativas de la Amazona de

Ucayali, Per.
Malocclusions in children and adolescents from villages and native communities in the Ucayali
amazon region in Peru.
Arn Aliaga-Del Castillo, Manuel Antonio Mattos-Vela, Rosalinda Aliaga-Del Castillo, Claudia Del CastilloMendoza.................................................................................................................................................................. 87
Revisin / Review

Hemoglobina y testosterona: importancia en la aclimatacin y adaptacin a la altura.

Hemoglobin and testosterone: Importance on high altitude acclimatization and adaptation.
Transmisin vertical de HTLV-1 en el Per.

Vertical transmission of HTLV-1 in Peru.
Gustavo F. Gonzales............................................................................................................................................... 92
Jorge Alarcn Villaverde, Franco Roman Roman, Silvia Montano Torres, Joseph R. Zunt................................... 101
Simposio: Diarrea / Symposium: Diarrhea

Ronnie G. Gaviln, Jaime Martinez-Urtaza............................................................................................................. 109
Retos y Problemas en el diagnstico microbiolgico en diarrea.

Challenges and problems in the microbiological diagnosis in diarrhea.
Factores ambientales vinculados con la aparicin y dispersin de las epidemias de Vibrio en

Amrica del Sur.
Environmental drivers of emergence and spreading of Vibrio epidemics in South America.
Alfredo Guilln, Johnny Lucho................................................................................................................................. 116
Seccin Especial / Special Section

Campylobacter y campylobacteriosis: una mirada desde Amrica del Sur.

Campylobacter and campylobacteriosis: a view from South America.
Experiencias en la vigilancia epidemiolgica de agentes patgenos transmitidos por alimentos

a travs de electroforesis en campo pulsado (PFGE) en el Per.
Experiences in the epidemiological surveillance of foodborne pathogens by pulsed field gel
electrophoresis (PGFE) in Peru.
Heriberto Fernndez................................................................................................................................................ 121
Mara Luz Zamudio, Ana Meza, Henri Bailn, Jaime Martnez-Urtaza, Josefina Campos...................................... 128
Reporte histrico: Primer Aislamiento de Vibrio cholera serogrupo O1 biovar El Tor serovar
Inaba durante la epidemia de clera en el Per 1991.
Historical report: first isolation of Vibrio cholera serogroup O1 biovar El Tor serovar Inaba during
the cholera epidemic in Peru 1991.
Nora Bravo Cruz, Alfredo Guilln............................................................................................................................. 136
Reporte de Caso / Case Report

Dengue neonatal en el Per: Reporte de un caso.

Neonatal dengue in Peru: a case report.
Hermann Silva Delgado, Juan Carlo Ruiz Ros, Erick Leray Vela Barbarn, Deicy Rengifo del Aguila, Mara
Garca M, Luis Rodrguez Benavides, Alberto Mendoza-Ticona....................................................................................140
Miocarditis fulminante y enfermedad diarreica aguda por Coxsackie virus B6.

Fulminant myocarditis and acute gastroenteritis due to Coxsackie virus B6.
Germn Mlaga, Oscar Gayoso, Mara de los ngeles Lazo, Nancy Torres ......................................................... 145
Personalidades Destacadas de la Salud Pblica en el Per / Great Personalities of Public

Health in Peru

Oscar Grados Bazalar (1929 - 2008).

Oscar Grados Bazalar (1929 - 2008).
Nora Bravo Cruz, Alfredo Guilln............................................................................................................................. 149
Galera Fotogrfica / Picture Gallery

.
Agentes etiolgicos de diarrea: bacterias y parsitos importantes en nios y adultos.

Etiologic agents of diarrhea: bacteria and parasites of importance in children and adults.
Rito Zerpa................................................................................................................................................................ 152
Cartas al editor / Letters to editor

Niveles de clulas CD4 en pacientes hospitalizados con diagnstico de dengue en el Hospital

de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca.
Levels of CD4 cell counts in hospitalized patients with diagnosis of dengue in hospital Csar
Garayar Garca, Iquitos.
Moises Sihuincha Maldonado, Vctor Fiestas Solrzano, Salomn Durand Velazco, Mara Garca M,
Milady Gatti............................................................................................................................................................. 156
Impacto de la epidemia de dengue con un nuevo linaje del DENV-2 Genotipo AmericanoAsitico en la demanda de servicios del hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca.
Impact of the dengue epidemic due to a new lineage of DENV-2 American-Asiatic genotype in
the health services demand in hospital Csar Garayar Garca, Iquitos.
Salomn Durand Velazco, Vctor Fiestas Solrzano, Moises Sihuincha Maldonado, Carlos Chavez Lencinas,
Vicente Vsquez Vela, Ciro Torrejn Flores, Hugo Rodrguez Ferruchi, Csar Cabezas Snchez........................ 157
Larvas de Strongyloides spp.en lechugas obtenidas en mercados de Lima.

Strongyloides spp. larvae in lettuces obtained in markets of Lima.
Csar Guerrero Barrantes, Amparo Garay Bambarn, Alfredo Guilln...................................................................159
Necesidad de consenso en el diagnstico de la toxocariasis humana: implicancias en la salud

pblica latinoamericana.
Need for a consensus in the diagnosis of human toxocariasis: Implications for the latin american
public health.
Alfonso J. Rodriguez-Morales, Luis Felipe Echeverri-Catao, Olinda Delgado......................................................161
Transmisin Vertical o Circunstancial?

Vertical or circumstantial transmission?
Usando twitter para promover la educacin continua y la investigacin en salud en el Per.

Using twitter to promote continuous education and health research in Peru.
Cambio climtico, precipitaciones, sociedad y desastres en Amrica Latina: relaciones y

necesidades.
Climate change, rainfall, society and disasters in Latin Amrica: relations and needs.
Jos Luis Sandoval Gutirrez..................................................................................................................................162
Walter H. Curioso, Eduardo Alvarado-Vsquez, Renzo Caldern-Anyosa..............................................................163
Alfonso J. Rodrguez- Morales................................................................................................................................165
Visite los contenidos de la revista en:
www.ins.gob.pe/rpmesp
EDITORIAL
ENFERMEDAD DIARREICA: UN PROBLEMA RECURRENTE

DE SALUD PBLICA
DIARRHEAL DISEASE: A RECURRING PROBLEM IN PUBLIC HEALTH
Alfredo Guilln*
Las enfermedades diarreicas son la segunda causa de mortalidad y morbilidad en el mundo, afectan a todos
los grupos etarios, pero los ms afectados son los nios. En algunas zonas del Per se ha encontrado que
la incidencia de enfermedad diarreica es de 4,38 episodios por nio-ao (1), siendo muy superior al promedio
mundial. La enfermedad diarreica acompaa al hombre desde sus inicios y junto con las enfermedades
respiratorias han sido las principales causas de morbilidad y mortalidad. La multicausalidad de la diarrea,
haca que esta enfermedad se viera como de difcil control; la aparicin de nuevos agentes causantes
de diarrea, sobre todo virales, aument esta idea, aunque probablemente se deba a que contamos con
mejores mtodos de deteccin. Por otro lado, el mejoramiento de las condiciones sanitarias ha hecho que
exista una disminucin de la incidencia, sobre todo en pases donde estas medidas implementadas como
poltica de salud han contando con el apoyo de decisores, administradores y trabajadores de salud. En ese
contexto, cuando hablamos de diarrea, aun cuando consideramos muchos agentes microbianos, como
Vibrio, Shigella, Salmonella, parsitos intestinales y virus, se debe recalcar el rol fundamental de aspectos
ambientales, epidemiolgicos, clnicos, teraputicos y educacionales.
La etiologa de la diarrea, en lo fundamental, no ha variado; el cambio se da en la manera en que podemos
diagnosticarla. Los mtodos moleculares han logrado que se pueda determinar otros agentes, como los
virales. Pese a ello y a la disponibilidad de mtodos como la microscopa electrnica y la utilizacin de
pruebas rpidas que permiten el diagnstico de rotavirus y adenovirus causantes de diarrea, no se dispone
an de pruebas utilizables por el laboratorio clnico hospitalario para agentes como los norovirus, los
cuales parecen ser los agentes virales ms frecuentes productores de diarrea (2). Se requiere, por tanto,
fomentar la investigacin para el desarrollo de mtodos simples y econmicos para ampliar el diagnstico
microbiolgico, siendo ello parte del trabajo que debe implementarse en el INS, los laboratorios regionales,
los laboratorios de investigacin de universidades y los centros de investigacin.
La prevencin de la diarrea es un concepto que no ha cambiado. Por ejemplo, el mejoramiento de las
condiciones sanitarias como medida de salud pblica es un hecho conocido desde la intervencin de John
Snow en la epidemia de clera en Londres (3) hasta lo ocurrido en el Per despus de la epidemia del
clera, donde medidas tan simples como el lavado de manos con agua y jabn lograron una reduccin
importante en los casos de diarrea y condicionaron incluso la disminucin sustancial de algunas otras
enfermedades como la fiebre tifoidea (4,5). Esto recalca, adems, la importancia del factor educacional en la
prevencin de la enfermedad diarreica.
Este nmero de la Revista, dedicado prioritariamente a las enfermedades diarreicas, tiene vinculacin con
dos hechos: el primero es que hace 40 aos, en el Instituto Nacional de Salud, se cre el Laboratorio Nacional
de Referencia de Enterobacterias dedicado a la vigilancia de bacterias enteropatgenas, con labores de
diagnstico, vigilancia, investigacin y docencia, lo cual permiti el desarrollo y la estandarizacin de la
metodologa diagnstica por los laboratorios clnicos y hospitalarios en Per. Dentro de sus funciones realiza
la vigilancia de agentes como Salmonella, Shigella, Vibrio y otros enteropatgenos; adems, desarrolla
investigacin aplicada en colaboracin con otros investigadores del sector salud, siendo reconocido como
un laboratorio de referencia que ha realizado mltiples publicaciones en revistas peruanas y extranjeras.
Un segundo hecho sucedi hace 20 aos, cuando el clera se present en nuestras costas y desde all
se extendi por todo el Per y a otros pases del continente americano. Despus de 12 aos, el clera
* Editor invitado RPMESP. M
dico microbilogo. Profesor Asociado de la Facultad de Tecnologa Mdica Universidad Nacional Federico
Villarreal. Jefe del Laboratorio de Microbiologa, Clnica San Borja.
Correo electrnico: alfredo_guillen@yahoo.com
Guilln A
desapareci; sin embargo, debemos estar vigilantes

ante la epidemia de clera que se ha presentado en
Hait desde octubre de 2010, pues ya se han notificado
ms de 245 000 casos y 4 549 defunciones a febrero de
2 011. Se ha encontrado una cepa de Vibrio cholerae
con una resistencia importante a los antibiticos y que
se ha desarrollado en una poblacin con bajos recursos
econmicos, con mala condicin sanitaria -agravada por
un terremoto previo- y con un sistema de salud deficiente.
Casos secundarios se han presentado en Repblica
Dominicana, Venezuela y Estados Unidos. Siempre
consideraremos un riesgo de que esta enfermedad
se extienda nuevamente como ocurri en 1991, pues
tenemos las condiciones climticas y sanitarias para que
esto ocurra; hoy la interrogante es si el personal de salud
y el sistema sanitario estn en condiciones de afrontar
una nueva epidemia de clera. Evidentemente hemos
aprendido lecciones, desde el inicio de la epidemia
previa, cuando el laboratorio del Instituto Nacional de
Salud pudo hacer un diagnstico rpido que permiti que
se pudiera tomar medidas especficas en diagnstico,
capacitacin y vigilancia. Ello incidi directamente en la
implementacin de medidas teraputicas como el uso
de la rehidratacin oral como una medida efectiva en
condiciones en las cuales el nmero de pacientes que
se presentaban diariamente sobrepasaban largamente
la capacidad de los servicios de emergencia. Entre los
aportes realizados por el Per, desde el inicio de la
epidemia del clera, podemos destacar la determinacin
de los serotipos que mostraban que las cepas de
V. cholerae-01, sudamericana, eran similares a las
aisladas en Islas Malawi (1990), Truk (1990), Tailandia
(1990), Filipinas (1987) (6); mientras en los aspectos
teraputicos, adems del uso de sales de rehidratacin
oral, destaca la demostracin de la equivalencia del
uso endovenoso del cloruro de sodio al 0,9 % como
alternativa a la solucin polielectroltica recomendada
en esa poca (7).
por Campylobacter desde la perspectiva sudamericana,

mientras que Mara Luz Zamudio presenta el uso de
las nuevas tecnologas moleculares en el estudio de
epidemias causadas por agentes transmitidos por
alimentos como la Salmonella. Tal modelo representa la
integracin de los laboratorios en una red internacional
que permite comprender la epidemiologa de los agentes
causantes de diarrea para tomar medidas de control con
un adecuado soporte de laboratorio. Adicionalmente,
presentamos un reporte histrico del primer aislamiento
de Vibrio cholerae durante la epidemia de 1991, mientras
que la seccin de Destacadas Personalidades de la
Salud Pblica en el Per est dedicada al Dr. Oscar
Grados quien desarroll los laboratorios de referencia
de enteropatgenos en el INS.
En este nmero, se presentan dos trabajos originales

de Theresa Ochoa sobre Escherichia coli y el uso de
la biologa molecular para la determinacin de los
factores de enteropatogenicidad. En el simposio se
presenta el trabajo de Jaime Martnez sobre los factores
ambientales para la aparicin y dispersin de epidemias
de Vibrio cholerae y V. parahaemolyticus, discutiendo
los factores importantes en la presentacin de dichas
epidemias y una revisin del estado actual y retos en el
diagnstico microbiolgico de la diarrea. En la seccin
especial, destaca la contribucin del Dr. Heriberto
Fernndez concerniente a la importancia de la infeccin
4. Burton M, Cobb E. Donachie P, Judah G, Curtis V,

Schimdt WP. The effect of handwashing with water or
soap on bacterial contamination of hands. Int J Environ Res
Public Health. 2011;8:97-104.
Finalmente, queremos enfatizar que las intervenciones en

casos de diarrea no se limitan exclusivamente al manejo
antibitico sino que implican un enfoque multidisciplinario
en el cual cumplen una funcin primordial la educacin
sanitaria, la epidemiologa, la salud ambiental y la
intervencin clnica tanto en el diagnstico, tratamiento
y prevencin, siendo el desarrollo de vacunas uno de los
aspectos fuertes en investigacin y desarrollo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Kosek M, Yori PP, Pan WK, Olortegui MP, Gilman RH,
Perez J, et al. Epidemiology of highly endemic multiply
antibiotic-resistant shigellosis in children in the Peruvian
Amazon. Pediatrics. 2008;122:e541-549.
2. Yori PP, Schwab K, Gilman RH, Nappier s, Portocarrero
DV, Black RE, et al. Norovirus highly prevalent cause of
endemic acute diarrhea in children in the Peruvian amazon.
Pediatr Infect Dis J. 2009,28:844 -847.
3. Cairncross S, Hunt C, Boisson S, Bostoen K, Curtis V,
Fung IC, et al. Water, sanitation and hygiene for the prevention of diarrhoea. Int J Epidemiol. 2010;39(Suppl 1):
i193-205.
5. Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap

on diarrhea risk in the community: a systemic review. Lancet
Infect Dis. 2003;3:275-281.
6. Carrillo C. El Instituto Nacional de Salud y la Epidemia de
Clera. Rev Med Hered. 1991;2(2):89-93.
7. Hinostroza J, Sovero Y, Estremadoiro L, Cieza J. Efectos
de la expansin endovenosa rpida con solucin Hartmann
y con cloruro de sodio al 0.9%, sobre el medio interno de
pacientes con deshidratacin severa por diarrea aguda
coleriforme. Rev Med Hered. 1995;6(2):72-75.
EDITORIAL
PRESENTACIN PBLICA DE LA VERSIN ACTUAL Y

RESEA HISTRICA DE LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
PUBLIC PRESENTATION OF THE UPDATED VERSION AND HISTORICAL
REVIEW OF REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PBLICA
Zuo Burstein Alva*
El 26 de enero de 2011, en el auditorio del Instituto Nacional de Salud, se realiz la ceremonia de presentacin
pblica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica ltimo nmero del ao 2010,
publicacin que es el rgano oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud, brazo cientfico del
Ministerio de Salud del Per.
La presentacin de la Revista se desarroll en el marco de una ceremonia conjunta del Instituto Nacional de
Salud y la Academia Nacional de Ciencias, programada en homenaje a la destacada personalidad mdica
del Dr. Carlos Gutirrez Noriega que, entre otros reconocidos mritos, fue fundador de nuestra Revista el
ao 1942, junto al Dr. Telmaco Battistini (1-2).
Concurrieron a la ceremonia diversas personalidades en representacin de la Academia Nacional de
Ciencias, la Academia Nacional de Medicina, la Academia Peruana de Salud, la Academia Peruana de
Ciruga, la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y la Universidad Peruana Cayetano Heredia; as
tambin, editores de revistas mdicocientficas, miembros del Consejo Consultivo de la Revista, personal
que colabor en la edicin de la Revista y miembros de la institucin anfitriona.
La ceremonia se inici con las palabras introductorias y de saludo del Subjefe del Instituto Nacional de Salud,
Dr. Luis Santa Mara, quien destac la importancia de la investigacin mdico - cientfica aplicada a la Salud
Pblica y su adecuada difusin informativa. Luego, el Dr. Pedro lvarez Falcon, Mdico Farmaclogo,
miembro del Comit Editor de la Revista y relacionado profesionalmente con el homenajeado, hizo una
emotiva semblanza donde resalt la importante vinculacin de este notable investigador con el Instituto
Nacional de Higiene y Salud Pblica (primer nombre de esta Institucin) quien falleciera trgicamente en
Italia, el ao 1950.
En el acto central de la ceremonia y de acuerdo con lo programado, el Doctor Roger Guerra- Garca,
Presidente de la Academia Nacional de Ciencias, hizo la presentacin del libro Cultura y personalidad;
escritos conexos , de Carlos Gutirrez Noriega, compilado por el Dr. Guerra-Garca y por el Dr. Javier
Maritegui Chiappe (), este libro fue coeditado por la Academia Nacional de Ciencias y el Fondo Editorial
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, del cual es Director, el Dr. Gustavo Delgado Matallana, y
quien posteriormente intervino con palabras alusivas al homenaje.
Acto seguido se realiz la presentacin de la Revista, con la participacin, en primer lugar, del director
Dr. Zuo Burstein, quien se encarg de realizar una resea y un anlisis de la historia de nuestra
publicacin. A continuacin el Dr. Percy Mayta Tristn, Editor Cientfico de la Revista, hizo una bien
documentada exposicin tcnica del proceso de edicin de la Revista, seal los cambios y mejoras en
los recursos humanos y materiales que, mediante una adecuada dinmica organizativa administrativa
y de direccin, as como la adopcin de una poltica editorial comprometida, conservando una gran
exigencia en los artculos publicados, han permitido que la Revista, adems de su gran impacto, haya
sido calificada e incorporada en las ms exigentes bases de datos, lo cual nos ubica a la altura de las
* Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica.
Correo electrnico: zburstein_2000@yahoo.com
ms prestigiosas publicaciones mdico - cientficas

en idioma espaol, ello representa un orgullo para el
Instituto puesto que es la nica entidad estatal que
tiene este privilegio en el mbito latinoamericano, a su
vez, este estado privilegiado representa una valiosa
tarjeta de presentacin y de posicionamiento del Per
en el mundo cientfico de nuestra regin y a nivel
global.
HISTORIA DE LA REVISTA PERUANA DE

MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
Para tener una idea adecuada de lo que hoy es la
Revista, es necesario referir los antecedentes del
nombre y la evolucin histrica de la publicacin
oficial en la institucin que le dio origen. La Revista
inici su publicacin en octubre de 1942 con el nombre
de Revista de Medicina Experimental, Volumen 1
Nmeros 1 y 2, este primer nmero fue editado por los
doctores Carlos Gutirrez Noriega y Telmaco Battistini,
y tuvo una periodicidad trimestral hasta el ao 1960,
como rgano oficial de difusin cientfica del Instituto
Nacional de Higiene y Salud Pblica.
En 1946 se constituye su Comit Editor con las siguientes
personas: Director: Dr. Telmaco Battistini; Secretario
de Redaccin: Dr. Oscar Miro Quesada; Comit de
Redaccin: doctores Celso Arellano, Vctor Ayulo,
Germn Battistini, Aristides Herrer, Julio Pons M., Oscar
Rondn, Pedro Weiss y Vicente Zapata. Se incorporan
posteriormente los doctores Luis Gonzales Mugaburu,
Jos Madalengoitia, Ren Sols, Julio Morales, Felipe
Llanos, Jorge Daz y otros.
Luego de esa poca de oro, la Revista de Medicina
Experimental sigui un prolongado silencio editorial que
duro 37 aos, en cuyo interin se edit, en reemplazo de
la Revista, otro rgano oficial de difusin de la institucin,
con carcter de comunicacin tcnico - cientfica, con el
nombre inicial de Boletn de los Institutos Nacionales
de Salud (3), que continu su publicacin impresa hasta
el ao 2009.
Boletn de los Institutos Nacionales de Salud
Inicia su publicacin en 1980 con un primer nmero
correspondiente a enero-marzo (3), bajo la direccin
del Dr. Germn Battistini y como Editor Responsable
el Dr. Luis Gonzales Mugaburu, apoyados por el
Comit de Biblioteca y Publicaciones integrado por los
doctores Juan Arbaiza, Zuo Burstein, Arstides Herrer,
Bertha Llanos, Enrique Morales, Rolando Urbina,
Enrique Vidarte, Soledad Urquizo, Carmen Piedra y la
Bibliotecaria Sra. Mara de Betalleluz.
10
Burstein Z
En aos ulteriores, otros profesionales de la Institucin

se sumaron al esfuerzo de mantener vigente la edicin
impresa del Boletn en el que se publicaron importantes
trabajos originales de investigacin, realizados por los
investigadores del INS. Destacan en esa responsabilidad
editorial los doctores Alberto Cuba Capar, Pedro
lvarez Falconi, Csar Cabezas y ltimamente Javier
Vargas, que mantuvo durante varios aos la presencia
de este rgano oficial de difusin institucional que
recientemente vino a ser reemplazado con la versin
electrnica informativa semanal del INS.
El ao 1997 se reinicia la publicacin de la Revista de
Medicina Experimental Segunda poca (4), con el
volumen XIV, correspondiente al ao 1997 y el volumen
XV al ao 1998, con los que se conmemoraba el 61. y
62. Aniversario de la Institucin (1936-1997) y (19361998), respectivamente; se encontraba en la direccin
del Instituto el Dr. Carlos Carrillo y como responsables en
la edicin el Dr. Csar Cabezas y el Dr. Csar Nquira, a
los que se agregaron, desde 1999 y en aos sucesivos,
los doctores Zuo Burstein, Pedro lvarez, Ada Palacios
(Como Presidenta del Comit Editor), Alfredo Guilln
entre, otros; en la responsabilidad administrativa estuvo
como Editor el Dr. Leonid Lecca. El ao 2001 la Revista
cambia de nombre por el actual.
Fundamentacin para el cambio de nombre
En la nota Editorial del Vol.19 (1) del ao 2002 se expone lo siguiente: El esfuerzo editorial iniciado en 1942
con el nombre de Revista de Medicina Experimental se
refleja en 30 nmeros publicados hasta el ao 2001;
originalmente se aceptaban trabajos en microbiologa,
fisiologa, patologa, farmacologa o higiene y, desde
1997, se ampla el contenido de los artculos publicados,
abarcando reas temticas del campo de la salud pblica. Esto fundamenta el cambio de nombre de esta publicacin a Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pblica y formaliza los cambios en los contenidos
de los artculos publicados, incluyendo todas las reas
relacionadas con la salud pblica, como nutricin, salud
ocupacional, proteccin del medio ambiente, salud intercultural, administracin pblica y sanitaria, antropologa,
poltica en salud, accidentes y desastres, salud mental,
bioterrorismo, biologa molecular, aseguramiento de la
calidad, control de calidad de alimentos y medicamentos
y otros temas de inters.
Para completar la informacin relacionada con la
evolucin histrica de la Revista, es necesario conocer
la historia de los cambios de nombre y estructura del
Instituto Nacional de Salud INS/MINSA a travs del
tiempo, materia que ser publicada en un prximo
nmero de la Revista.
Versin actual y resea histrica de la RPMESP
Anlisis crtico y cronologa de la Revista
coordinar la captacin de artculos y responsabilizarse

de esta misin, que en coordinacin con nosotros, se
ocupa del tema correspondiente. Estos artculos se
incorporarn a la revista en sus diferentes secciones o,
si es del caso, bajo una forma de Simposio.
Haciendo un anlisis critico de la evolucin cronolgica de

la Revista, correlacionndola desde su fundacin hasta la
fecha, con los periodos correspondientes a las sucesivas
jefaturas en el Instituto, a los cargos ministeriales y a las
presidencias del Gobierno Nacional, constatamos, entre
otras ocurrencias, que el prolongado silencio editorial
de nuestras publicaciones se dio durante los gobiernos
militares; mientras que la exitosa situacin lograda durante
estos ltimos siete aos se debe al apoyo comprometido
de quienes ocuparon la jefatura del Instituto como son los
doctores Fernando Llanos, Csar Nquira, Patricia Garca,
Anbal Velsquez y, actualmente del Dr. Csar Cabezas,
vinculado histricamente con la Revista; del mismo modo
ocuparon el cargo de Ministros de Salud durante esa poca
los doctores lvaro Vidal, Pilar Mazzetti, Carlos Vallejos
y actualmente el Dr. Oscar Ugarte; en los gobiernos
presidenciales de Alejandro Toledo y Alan Garca.
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PBLICA ESTADO ACTUAL
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pblica, rgano oficial de difusin cientfica del Instituto
Nacional de Salud del Ministerio de Salud del Per, es una
tribuna de expresin abierta para la publicacin de contribuciones sobre el avance de la medicina en el rea de su
competencia, de las investigaciones que realiza nuestra
institucin y de las comunicaciones que puedan aportar
los miembros del equipo de salud del pas, as como las
que nos envan autores e instituciones extranjeras vinculadas con los problemas de la salud pblica del Per.
Nuestra Revista recibe, a travs de notas editoriales,
artculos originales, temas de revisin, comunicaciones
cortas, reportes de casos, galeras fotogrficas, cartas al
editor y una seccin especial, los aportes y controversias
relacionados con nuestra responsabilidad informativa,
previa revisin por pares.
Se ha establecido como poltica editorial desarrollar en
cada nmero de la revista o, si es del caso, en varios
nmeros consecutivos, un tema prioritario relacionado
con la salud pblica del Per, tal como se ha llevado a
cabo hasta el momento con los siguientes temas: Rabia, Desnutricin Crnica, Infecciones de Transmisin
Sexual, Hepatitis B, Educacin Mdica, Medicina de
Emergencia y Desastres, Salud Ambiental, Poltica de
Medicamentos, Tuberculosis, Accidentes de Trnsito,
Interculturalidad en Salud, Poltica en Investigacin en
Salud y Zoonosis Parasitarias .
As mismo, se ha designado a un Editor Invitado, quin
es un reconocido investigador en el tema por tratar, para
Agradecemos la valiosa colaboracin de los siguientes

profesionales que actuaron como Editores Invitados
durante estos ltimos nmeros, los doctores Ral
Morales Soto, Hugo Rengifo, Pedro lvarez, Anbal
Velsquez, Eduardo Ticona, Oswaldo Salaverry, Jaime
Miranda, Martin Yagui y Csar Nquira.
Las contribuciones comprometidas para el Simposio
por el Editor Invitado no siguen el mismo rigor que
los artculos que forman parte de las otras secciones
de la Revista. Se deja, entonces, en libertad para una
participacin que aporte valiosa informacin al tema
que es motivo del Simposio. En estos casos, el Comit
Editor asume la responsabilidad de coordinar con los
autores y con el Editor Invitado para hacer la adecuacin
pertinente y lograr el nivel que corresponde a nuestra
publicacin.
Desde julio de 2003, el Dr. Zuo Burstein asume la
Direccin de la Revista y se incorporan al Comit Editor
del INS representantes de los diferentes Centros adems
de miembros externos a la Institucin; asume la funcin
de Editor Asociado el bilogo Rufino Cabrera, acompaan
al Editor la bibliotecloga Mg. Graciela Rengifo y el Lic.
Daniel Crdenas-Rojas (que venia ejerciendo como
Asistente Editorial desde el ao 2002). Desde el ao
2004 el Dr. Percy Mayta Tristn asume el cargo de Editor
Cientfico de la Revista (cargo que desarrolla con gran
competencia profesional), aos despus y lo acompaa
el Dr. Edward Mezones-Holgun como Editor Adjunto, se
incorpor, tambin al Comit Editor a los doctores Javier
Vargas y Oswaldo Salaverry, entre otros.
En estos ltimos seis aos se ha logrado, gracias al
apoyo de los niveles jerrquicos correspondientes y la
identificacin de los colaboradores comprometidos con la
Revista, una adecuada formalizacin e individualizacin
de la estructura organizativa de la Revista, la cual est
conformada por *:
1. Un nivel de Direccin con un Director, un Editor
General, un Editor Cientfico y uno a dos Editores
Adjuntos a cargo de los Drs. Zuo Burstein , Csar
Cabezas, Percy Mayta-Tristn y Edward MezonesHolgun, respectivamente.
2. Un Comit Editor conformado por distinguidos profesionales del Instituto y miembros externos a la Institucin, con reconocido nivel acadmico y experiencia editorial cuya nmina figura en la Revista.
11
3. Un Consejo Consultivo integrado por personalidades

cientficas del pas y del extranjero, invitados a
conformar este importante estamento y cuya nmina
figura en la Revista.
4. Un nivel de apoyo tcnico administrativo, a cargo de:
4.1 Un Coordinador Administrativo, cargo que estuvo
desempeado sucesivamente por el Lic. Jos
Villegas y Mnica Surez, Jefes de la oficina
General de Informacin y Sistemas del INS.
4.2 Un encargado de la distribucin de la Revista a
cargo de la bibliotecloga Mg. Graciela Rengifo,
Directora Ejecutiva de la Oficina de Informacin
y Documentacin Cientfica del INS.
4.3 Una Asistente Editorial, cargo desempeado
sucesivamente por las Lics. Melisa Daga del
Castillo, Carolina Tarqui y Bertha Huarez; y
un Corrector de Estilo a cargo del Lic. Daniel
Crdenas-Rojas.
El competente apoyo de este nivel tcnico administrativo a la Direccin y a los Editores de la Revista
ha permitido alcanzar el alto grado de excelencia
obtenido en estos ltimos aos. Hay que mencionar
la valiosa colaboracin de la Secretaria, Sra. Olga
Otrola, y del recientemente incorporado Tcnico
Administrativo, Sr. Anbal Espinoza, destacados
para apoyar al Comit de la Revista.
Para este ao 2011 se ha programado cuatro nmeros
del volumen 28, los cuales sern publicados en su
debida oportunidad de acuerdo con una rigurosa
calendarizacin, los siguientes temas de inters y
prioritarios en salud pblica son: Enfermedades
diarreicas, para este primer nmero; para los siguientes
son: Recursos humanos en salud, Evaluaciones
econmicas en salud y tica y medicina; para los
cuales ya se encuentran comprometidos, para cada uno
de estos temas respectivamente, a los siguientes Editores
Invitados: Dr. Alfredo Guilln, Mdico Microbilogo,
Profesor de la Facultad de Tecnologa de la Universidad
Nacional Federico Villarreal; Dr. Luis Huicho, Mdico
Burstein Z
Pediatra, profesor principal de la Universidad Nacional

Mayor de San Marcos; Dr. Edward Mesones, Mdico
Epidemilogo, Investigador de la Unidad de Generacin
y Anlisis de Evidencias en Salud Pblica INS/MINSA,
Profesor de Bioestadstica de la Universidad Peruana
de Ciencias Aplicadas y el Dr. Alberto Perales, Mdico
Psiquiatra, Profesor Principal de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, Vicepresidente de la Academia
Nacional de Medicina. Todos ellos de reconocida
competencia profesional y acadmica, y expertos
en el tema a su cargo, todo ello nos permitir, con la
contribucin de destacados autores y colaboradores
con trabajos ya en nuestra carpeta de publicaciones,
mantener nuestra calificacin en el alto nivel logrado
como una de las revistas mdico - cientficas ms
prestigiadas en el idioma espaol y la nica de estas
caractersticas de origen estatal.
Finalmente, en el contexto de nuestra responsabilidad en
el conocimiento y toma de decisiones en salud pblica,
hemos introducido el procedimiento de revisin rpida
en casos de situaciones de emergencia sanitaria. Ello ha
permitido ofrecer en el presente nmero, dos artculos de
aporte relacionados con el reciente brote epidmico de
dengue y la caracterizacin del nuevo serotipo circulante,
adems de un interesante reporte concerniente a la
presentacin de un caso de dengue neonatal.
1. Burstein, Z. Telmaco Battistini Snchez, (18951960). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;
27(1):142-45.
2. Enciclopedia Biogrfica e Histrica del Per Siglo XIX-XX. Lima: Editorial Milla Batres; 1994.
3. Instituto Nacional de Salud. Bol Inst Nac Salud.
Lima; INS; 1980;1(1):1-32.
4. Instituto Nacional de Salud. Revista de Medicina
Experimental. Segunda poca. Lima: INS; 1997:Vol
XIV (1) y (2).
* El Comit Editor de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica

incluyendo los editores cientfico y adjunto, as como el comit consultivo han sido
recientemente reestructurados. La nueva conformacin puede verse en la pgina
inicial de este nmero.
12
artculo original
Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrOgnica en

nios peruanos con y sin diarrea
Theresa J. Ochoa1,2,a, Erik H. Mercado1,b, David Durand1,b, Fulton P. Rivera1,c, Susan Mosquito1,d,
Carmen Contreras1,e, Maribel Riveros1,b, Angela Lluque1,b, Francesca Barletta1,e,
Ana Prada1,d, Joaquim Ruiz3,d
RESUMEN
Introduccin. Las E. coli diarrognicas (DEC) son una de las principales causas de diarrea en nios en pases en vas
de desarrollo. Sin embargo, no son rutinariamente diagnosticadas en los laboratorios clnicos. Objetivos. Determinar la
prevalencia de las DEC en nios peruanos y describir la variabilidad gentica de estas cepas. Materiales y mtodos.
Se utilizaron 8 003 cepas de E. coli previamente aisladas de ocho estudios previos de diarrea en nios, mayormente
en zonas periurbanas de Lima. El diagnstico de las DEC fue a travs de un PCR mltiple a tiempo real para los seis
grupos de DEC. Se emple PCR para la determinacin de genes adicionales de virulencia. Resultados. La prevalencia
promedio global en muestras de diarrea (n=4 243) fue: E. coli enteroagregativa (EAEC) 9,9%, enteropatognica (EPEC)
8,5%, enterotoxignica (ETEC) 6,9%, difusamente adherente (DAEC) 4,8%, productora de toxina shiga (STEC) 0,8% y
enteroinvasiva (EIEC) 0,6%. La frecuencia relativa de cada patgeno vara segn la edad y tipo de estudio. Los principales
patotipos en muestras control (n=3 760) fueron EPEC (10,9%) y EAEC (10,4%). Se encontr una gran variabilidad en
la frecuencia de genes de virulencia para cada patotipo, as como en los mecanismos moleculares de resistencia, sin
diferencias significativas entre muestras de diarrea y control. Conclusiones. Las DEC son causa importante de diarrea
en nios peruanos. Estos patgenos son altamente heterogneos. Se requieren estudios adicionales para determinar la
prevalencia en zonas rurales del Per, as como en casos graves de diarrea.
Palabras clave: Escherichia coli, Diarrea, Nio, Per, Virulencia. (fuente: DeCS BIREME).
Frequency and pathotypes of diarrheagenic Escherichia coli in

Peruvian children with and without diarrhea
ABSTRACT
Introduction. Diarrheagenic E. coli (DEC) are a major cause of diarrhea in children in developing countries. However, they
are not part of routine diagnosis in clinical laboratories. Objectives. To determine the DEC prevalence in Peruvian children
and to describe the genetic variability of these strains. Materials and methods. A total of 8 003 E. coli strains previously
isolated from eight different studies of diarrhea in children, mainly from peri-urban areas of Lima, were analyzed. Diagnosis
of DEC was done with Multiplex real-time PCR using genes for each of the 6 DEC groups. Conventional PCR was performed
for the detection of additional virulence genes. Results. Globally, the mean prevalence in diarrhea samples (n=4,243)
was: enteroaggregative E. coli (EAEC) 9.9%, enteropathogenic E. coli (EPEC) 8.5%, enterotoxigenic E. coli (ETEC) 6.9%,
diffusely adherent E. coli (DAEC) 4.8%, Shiga toxin-producing E. coli (STEC) 0.8% and enteroinvasive E. coli (EIEC) 0.6%.
The relative frequency of each pathogen varies according to the age and the type of study. The main pathotypes in control
samples (n=3,760) were EPEC (10.9%) and EAEC (10.4%). An important variability in the virulence genes frequency and
molecular resistance mechanisms for each pathotype was found, without differences between diarrhea and control groups.
Conclusions. DEC are a major cause of diarrhea in Peruvian children. These pathogens are highly heterogeneous.
Additional studies are required to determine the prevalence in rural areas of Peru and in severe diarrhea cases.
Key words: Escherichia coli, Diarrhea, Child, Peru, Virulence. (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La diarrea contina siendo un importante problema de
salud en el mundo, especialmente en los pases en
vas de desarrollo (1). Entre las bacterias asociadas a
diarrea infantil estn los diferentes patotipos de las E.
coli diarrognicas (DEC). Estas bacterias colonizan
1
2
3
a
el intestino del ser humano, pueden transmitirse

directamente de persona a persona, de animal a
persona o indirectamente a travs del agua o los
alimentos contaminados. Segn su patognesis y las
caractersticas epidemiolgicas, este grupo de bacterias
se divide en seis patotipos: E. coli enteropatgena
(EPEC, por sus siglas en ingls Enteropathogenic E.coli),
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
University of Texas School of Public Health, Houston, Texas, Estados Unidos.
Centre de Recerca en Salut Internacional, Hospital Clinic / IDIBAPS, Universitat de Barcelona, Espaa.
Mdico Infectlogo Pediatra; b Bilogo; c Tecnlogo Mdico; d Microbilogo; e Bilogo Molecular.
Recibido: 17-01-11
Aprobado: 09-02-11
13
Ochoa JT et al.
productora de toxina shiga (STEC), enterotoxignica

(ETEC), enteroinvasiva (EIEC), enteroagregativa (EAEC)
y difusamente adherente (DAEC) (2). El diagnstico
de estos patgenos se puede realizar por serologa
(determinando los serotipos comnmente asociados a
cada patotipo, por ejemplo serotipos clsicos de EPEC),
por cultivo celular (identificando un patrn de adherencia
caracterstico, por ejemplo para EPEC y EAEC), por
ELISA (identificando la presencia de toxinas, por ejemplo
LT y ST para ETEC o toxina shiga para STEC), o por
mtodos moleculares (identificando genes de virulencia
por reaccin en cadena de la polimerasa [PCR] para
cada uno de los patotipos). De todos estos mtodos, el
ltimo, se ha convertido en la prueba estndar usada
para el diagnstico. Recientemente nuestro grupo de
investigacin ha desarrollado y validado un PCR mltiple
a tiempo real (mRT-PCR) para la deteccin de los seis
grupos de DEC (3).
Las DEC en conjunto son responsables del 30 a 40%
de los episodios de diarrea aguda en nios en pases
en vas de desarrollo (4). En una revisin reciente para
la Organizacin Mundial de la Salud, se encontr que
EPEC y ETEC fueron consideradas como alta prioridad
para el desarrollo de vacunas luego de rotavirus,
por sus altas tasas de mortalidad y morbilidad (5). Por
lo que es importante tener datos locales y regionales
de la distribucin de estos patgenos. En el Per, las
DEC han sido descritas en estudios previos tanto en
poblacin peditrica como en adultos, haciendo uso de
diversos mtodos diagnsticos (6,7,8). Sin embargo, no
se han buscado de manera sistemtica los seis grupos
actualmente reconocidos. El objetivo de este trabajo fue
determinar la prevalencia de las DEC en nios peruanos

y describir la variabilidad gentica de estas cepas.
MATERIALES Y MTODOS
POBLACIN Y MUESTRA
Para la determinacin de la prevalencia de las DEC
en el Per, se utilizaron cepas de E. coli previamente
aisladas de 3284 pacientes peditricos de ocho estudios
previos (Tabla 1). Se incluyeron estudios comunitarios
de diarrea (estudios # 1, 2, 4, 5 y 8), as como estudios
hospitalarios (estudios # 3, 6 y 7). Todos, excepto uno
(estudio # 1), fueron estudios recientes, del 2004 en
adelante. Todos los estudios, excepto uno (estudio # 7)
incluyeron poblacin sana menor de 5 aos. El estudio
de Medina y colaboradores (estudio # 7) (11) incluy
pacientes hasta los 18 aos y fue exclusivamente en
pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH). En los estudios de cohorte no solo se
colectaron muestras de diarrea, sino tambin muestras
control en ausencia de diarrea (estudio # 1, 4, 5, 7 y 8).
Estas muestras permiten medir el grado de colonizacin
asintomtica por estos patgenos entricos.
PROCEDIMIENTOS
Entre los aos 2005 y 2010 se analizaron 8003
muestras. Por cada muestra se cont con una a cinco
colonias de E. coli guardadas en peptonas de estudios
anteriores (estudios #1-3, Tabla 1) as como colonias
de E. coli colectadas de placas de Mac Conkey de
Tabla 1. Estudios clnicos y epidemiolgicos de diarrea en nios peruanos en los que se diagnosticaron las E. coli
diarrognicas por mtodos moleculares.
N.
Investigadores
del estudio
Lugar
Ao
Edad
N. de
nios
Descripcin del estudio
Lanata CF
Huaraz, Ancash
19861987
0 36m
285
Zavaleta N
Villa el Salvador, Lima
2004
6m 18m
313
2005
4m 36m
120
20062007
2m 12m
1034
Chorrillos, Lima
2008
13m 20m
529
Hospital Nacional Cayetano

Heredia, Lima
20072008
0 5a
135
Instituto Nacional de Salud del

Nio, Hosp. Nacional Cayetano
Heredia y Hosp. Nacional
Hiplito Unanue
20072009
1m 18a
113
Nios con VIH atendidos en la

Emergencia o en Consultorio Externo (11).
555
Estudio cohorte. Vigilancia activa de

diarrea en la comunidad (ensayo clnico).
3
4
5
6
Instituto Nacional de Salud del

Nio, Lima
Chrorrillos, Villa el Salvador, Villa
Ochoa TJ y Lanata
Mara del Triunfo, San Juan de
CF
Miraflores, Lima
Zavaleta N
Ochoa TJ, Lanata

CF y Huicho L
Llanos A, Lee J y
Lopez F
Medina A, Rivera
FP y Romero L.
Ochoa TJ, Chea E

Independencia, Lima
y Cleary
14
200812m 24m
2010

diarrea en la comunidad.
diarrea en la comunidad (ensayo clnico).
Nios hospitalizados con diarrea aguda y
deshidratacin (ensayo clnico) (9).
Estudio cohorte. Vigilancia pasiva de
diarrea en la comunidad (10).
Estudio cohorte. Vigilancia pasiva de
diarrea en la comunidad.
Nios atendidos en la Emergencia por
diarrea con sangre.
E.coli diarreognica en nios peruanos
Fluorescencia
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
-1000
70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96
Temperatura, C
Figura 1. PCR mltiple a tiempo real (mRT-PCR) para la

deteccin simultnea de los genes de virulencia de E. coli
diarrognicas: EAEC (AggR), ETEC (st, lt), EPEC (eaeA),
STEC (stx1, stx2), EIEC (ipaH) y DAEC (daaD). Los datos
corresponden a tubos individuales de reaccin con ADN de
cada cepa. Se muestran las curvas de denaturacin de los
respectivos genes amplificados. El eje Y (Fluorescencia)
representa la derivada negativa de la fluorescencia sobre la
temperatura versus la temperatura en grados centgrados.
coprocultivos en curso de estudios recientes (estudios

#4-8, Tabla 1).
Para la determinacin de las DEC se us el mRT-PCR,
el cual fue implementado y validado en el Laboratorio de
Enfermedades Entricas y Nutricin (LEEN) del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima, desde el ao 2005. Este PCR
utiliza fluorescencia para determinar la temperatura de
denaturacin de cada amplicon basado en la disociacin
del SYBER Green. Los primers o cebadores han sido diseados para reconocer simultneamente nueve genes
en una sola reaccin: aggR (EAEC), st1, st2, lt (ETEC),
eae (EPEC), eae, stx1, stx2 (STEC), ipaH (EIEC), y daaD
(DAEC) (3) (Figura 1). Para esta prueba se seleccionan al
azar cinco colonias lactosa positivas de la placa de Mac
Conkey, para la extraccin de DNA y posterior PCR. Para
hacer la prueba menos costosa para su uso en pases en
vas de desarrollo, hemos desarrollado y validado un mtodo usando un pool o conglomerado de cinco colonias
por paciente/muestra, en vez del anlisis de PCR indivi-
dual de cada colonia. El anlisis del pool, tiene una sensibilidad de 98% y una especificidad de 100%, a un quinto
del costo del anlisis individual de colonias (12). Para la
determinacin de la susceptibilidad antibitica a quinolonas, betalactmicos, cloranfenicol y tetraciclinas se utiliz
la tcnica de disco de Kirby Bauer. Para la determinacin
de los mecanismos de resistencia a antibiticos se realizaron PCR con primers o cebadores dirigidos a genes especficos, segn metodologa previamente descrita (13, 14).
Aspectos ticos
Todos los estudios contaron con aprobacin de un
Comit de tica (de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia o del Instituto de Investigacin Nutricional).
Anlisis de datos
Se determin la prevalencia de cada patotipo para cada
estudio. Para la determinacin de la prevalencia global
de cada patotipo se consider el promedio relativo de
cada estudio con el 95% de intervalo de confianza (IC
95%). Para la comparacin de las prevalencia por edad
se utiliz la prueba de chi cuadrado.

RESULTADOS
Prevalencia de las E. coli diarrognicas. Se analizaron
4243 muestras de diarrea (Tabla 2) y 3760 muestras de
control (Tabla 3). La prevalencia de cada patgeno vari
segn la edad de la poblacin de estudio y el tipo de
estudio. En general, en el caso de diarrea, se encontr
que EPEC y EAEC fueron los patgenos ms frecuentes
en cuatro estudios cada uno, seguido de ETEC, que fue
el patgeno ms frecuente en solo un estudio.
La prevalencia promedio global de los principales
patgenos en muestras de diarrea fue EAEC 9,9%, EPEC
8,5%, ETEC 6,9% y DAEC 4,8% (Tabla 2). Cabe sealar
algunas particularidades de cada estudio: en nios con
Tabla 2. E. coli diarrognicas aisladas de muestras de diarrea en nios peruanos.

N.
1
2
3
4
5
6
7
8
Estudio (Investigadores, ao)

Lanata, 1986-7
Zavaleta, 2004
Zavaleta, 2005
Ochoa y Lanata, 2006-7
Ochoa, Lanata y Huicho, 2008
Llanos, Lee y Lopez, 2007-8
Medina, Rivera y Romero, 2007-8
Ochoa, Chea y Cleary, 2008-10
Prevalencia global
(IC 95%)
N. de muestras
de diarrea
EAEC
%
EPEC
%
ETEC
%
DAEC
%
STEC
%
EIEC
%
733
556
120
936
193
135
70
1 500
7,9
13,5
5,0
15,1
8,3
5,2
5,7
7,4
9,9
(9,0-10,7)
3,8
11,0
6,6
7,6
15,6
10,4
5,7
9,5
8,5
(7,6-9,3)
7,1
7,7
20,8
3,2
14,6
7,4
4,2
6,7
6,9
(6,1-7,6)
5,2
8,6
15,0
4,6
2,6
7,4
1,4
2,7
4,8
(4,2-5,5)
0,5
0,9
0
0,5
0,5
8,9
1,4
0,3
0,8
(0,5-1,0)
0,3
0,4
0
0
0
9,6
0
0,6
0,6
(0,4-0,8)
4 243
15
Ochoa JT et al.
Tabla 3. E. coli diarrognicas aisladas de muestras control en nios peruanos sin diarrea.
N.
1
4
5
7
8
Estudio (Investigadores, ao)

Lanata, 1986-7
Ochoa y Lanata, 2006-7
Ochoa, Lanata y Huicho, 2008
Medina, Rivera y Romero, 2007-8
Ochoa, Chea y Cleary, 2008-10
Prevalencia global
(IC 95%)
N. de
muestras
control
467
424
318
70
2,481
3,760
EAEC
%
EPEC
%
ETEC
%
DAEC
%
STEC
%
EIEC
%
8,6
17,9
12,9
10,0
9,2
10,4
(9,4-11,4)
4,7
9,9
17,0
10,0
11,5
10,9
(9,9-11,4)
8,6
1,2
8,8
2,8
4,1
4,7
(4,0-5,4)
3,9
2,1
1,9
2,8
2,0
2,3
(1,8-2,7)
0,1
1,2
0
0
0,4
0,5
(0,3-0,8)
0,2
0
0
0
0,8
0,6
(0,3-0,8)
diarrea y deshidratacin el patgeno ms frecuente fue

ETEC, responsable del 20,8% de todos los episodios,
seguido de DAEC (15,0%) (estudio # 3, Tabla 2). Por otro
lado, en estudios comunitarios, con episodios de diarrea
ms leves, los patgenos ms frecuentes fueron EPEC,
EAEC y ETEC, aunque la frecuencia relativa de cada
patgeno vari de estudio a estudio (estudios # 1, 2, 4, 5
y 8, Tabla 2). En nios con diarrea con sangre (estudio #
6, Tabla 2) la frecuencia relativa de STEC (8,9%) y EIEC
(9,6%) fue mucho mayor en comparacin a los estudios
comunitarios que incluyen casos ms leves de diarrea
acuosa o disentrica. En nios infectados con el VIH,
los patgenos ms frecuentes fueron EAEC y EPEC
(estudio #7, Tabla 2). La frecuencia de estos patgenos
vara segn la edad del nio.
En la Figura 2, se presenta la distribucin de las DEC
segn grupo de edad en pacientes con diarrea, tomando
como referencia los estudio # 4 y 5, los cuales fueron
estudios consecutivos llevados a cabo en el mismo
lugar, con la misma metodologa (vigilancia pasiva de
diarrea), en 1 034 nios seguidos de los 2 a los 12 meses
de edad y en 529 nios de la misma primera cohorte
20
Porcentaje
15
**
*
10
0
DAEC
EAEC
<6m
EPEC
6m-12m
ETEC
EIEC
13m - 20m
Figura 2. Frecuencia de las E. coli diarrognicas en nios con

diarrea segn grupo de edad. Tamao de la muestra: <6m
(n=406), 6m-12m (n=530), 13m-20m (n=193)
* p<0,01; **p<0,001
16
seguidos subsecuentemente desde los 12 hasta los

20 meses de edad. En el caso de EPEC se encuentra
que la prevalencia de estos patgenos aumenta
significativamente con la edad (p<0,001). En el caso
de las muestras control tomadas de nios sin diarrea
u otros sntomas gastrointestinales, los patgenos ms
frecuentes fueron: EPEC 10,9%, EAEC 10,1% y ETEC
4,7% (prevalencia promedio global) (Tabla 3).
Caractersticas clnicas de las infeccin por las E.
coli diarrognicas. En las muestras positivas a DEC, la
coinfeccin con otros patgenos (otras entero-bacterias,
virus u otras DEC) fue ms comn en las muestras
de diarrea que las de control (40% frente a 16%) (10).
Para la descripcin de las caractersticas clnicas se
consideraron los episodios en los que se identific un
solo patgeno (excluyendo coinfecciones). Se utilizaron
los datos del estudio de cohorte (#4), dado que este
estudio tuvo un adecuado seguimiento clnico de cada
episodio de diarrea. En general, se observ que los
patotipos asociados con mayor duracin de diarrea
fueron DAEC y EPEC.
El mayor nmero de deposiciones lquidas por da se
observ en EPEC y ETEC, los cuales presentaron un
mayor puntaje de gravedad (Vesikari). La mitad de los
nios con ETEC recibieron sales de rehidratacin oral,
similar a lo encontrado por rotavirus, patgeno con el
mayor puntaje de severidad en esta misma poblacin (10).
Por otro lado, se determin el nmero de leucocitos fecales
por campo de elevado poder (L/c) en muestras positivas
a DEC como infeccin nica, excluyendo coinfecciones.
Se encontr leucocitos fecales >10 L/c en 8,5% (18/212)
de muestras de diarrea frente a 1,3% (2/157) de muestras
control (p<0,01); sin embargo, la respuesta inflamatoria
fue leve en general para estos patgenos (15).
Factores de virulencia y variabilidad gentica
de las E. coli diarrognicas. Si bien las DEC son
diagnosticadas por la presencia de genes especficos
para cada patotipo, este grupo de bacterias son bastante
heterogneas dentro del mismo grupo. Se estudi la
variabilidad gentica en cepas aisladas de los estudios

en la comunidad (estudios # 4 y 5).
EPEC. En 120 cepas de EPEC se determin la presencia
y variabilidad allica de tres genes de virulencia: eae
(intimina, necesaria para la unin ntima de la bacteria
al enterocito), bfpA (subunidad del pilus necesario
para la adherencia localizada) y perA (regulador de la
transcripcin) mediante PCR-RFLP (restriction fragment
length polymorphism) (16). Se encontr que las EPECatpicas (eae+, bfp-) fueron el tipo ms frecuente, tanto
en muestras de diarrea (54/74, 73%) como en muestras
control (40/46, 87%). Se encontraron 13 alelos de intimina
(eae), los ms frecuentes fueron: beta, theta y kappa;
cinco alelos de bfpA, los ms frecuentes fueron beta1/7 y
alpha3; y tres alelos de perA, los ms frecuentes fueron
beta y alpha. El alelo gamma de intimina se encontr con
ms frecuencia en los episodios de mayor duracin que
en los cortos; el alelo kappa de intimina estuvo asociado
a episodios con mayor gravedad. La cepas pertenecieron
a 36 serogrupos distintos; los ms frecuentes fueron: O55
(7%), 91 (3%), 128 (3%) y 153 (3%). Un total de 51 cepas
fueron O-no tipificables (44%) (16).
ETEC. Se estudiaron las caractersticas genotpicas
y fenotpicas en 85 cepas. El tipo ms frecuente fue
ETEC-LT (56%), seguido de ETEC-ST (25%) y ETECLT/ST (19%). Se estudiaron los factores de colonizacin
(CFA o CF, fimbrias necesarias para colonizacin) por
DOT-BLOT ELISA usando 21 anticuerpos monoclonales.
Los principales factores de colonizacin encontrados
fueron CS6 (12%), CS12 (9%), CS1 (7%), CS7 (5%) y
CS17 (5%). Sin embargo, no se detectaron factores de
colonizacin en 43% de las cepas de diarrea y 67% de
las muestras control (17).
STEC. Se estudi 29 cepas STEC (14 aisladas de casos

de diarrea y 15 de muestras de control). Ninguno de los
pacientes desarroll sndrome urmico hemoltico u otra
complicacin de la infeccin por STEC. Se encontr toxina
shiga 1 (sxt1) en el 83% de las cepas, sxt2 en 17% y eae
en 72%. Los serotipos ms frecuente fueron O26:H11
(14%), O111 (H10, H8 y H7) (10%) y O103:H2 (7%). No
se encontr cepas de STEC con el serotipo virulento
O157:H7. Se determin la relacin filogentica de estas
cepas usando MLST (Multilocus sequence typing) y
PFGE (Pulsed-field gel electrophoresis). Se encontr
una gran diversidad gentica (13 tipos de secuencia por
MLST y 19 patrones de campo pulsado) (19).
Resistencia antibitica de las E. coli diarrognicas.
En las cepas estudiadas se encontr que las DEC en
conjunto presentan elevados porcentajes de resistencia
a antibiticos comnmente usados como ampicilina
(85%), cotrimoxazol (79%), tetraciclina (65%) y cido
nalidxico (28%) (20). En general la resistencia fue mayor
en las cepas aisladas de pacientes con diarrea que en
las cepas aisladas de pacientes asintomticos. As por
ejemplo, la resistencia a ampicilina fue 85% en diarrea
frente a 70% en cepas de control; la resistencia a
cotrimoxazol fue 79% frente a 61%, respectivamente;
lo que refleja una mayor exposicin a antibiticos en
pacientes con gastroenteritis. Por otro lado, se encontr
mayor resistencia en las cepas DAEC y EAEC, que en
las cepas de EPEC y ETEC (20).
EAEC. Se evalu la presencia de 22 genes de virulencia

en 178 cepas (102 aisladas de casos de diarrea y 76
de muestras control). Los genes con mayor frecuencia
fueron: fyuA (yersiniabactina) presente en 88%, seguido
de los genes asociados a la dispersin: aatA (protena
transportadora de dispersina) en 84% y aap (dispersina)
en 73%. Entre las toxinas hubo una mayor frecuencia
de set1A (enterotoxina de shigella 1A) presente en 55%
(Durand D, comunicacin personal).
Se ha estudiado los principales mecanismos moleculares

de resistencia hacia cuatro familias de antibiticos:
quinolonas, betalactmicos, cloranfenicol y tetraciclinas.
En cuanto a la resistencia a quinolonas se estudi un
total 52 cepas DEC con resistencia alta e intermedia
hacia cido nalidxico. Se encontr mutaciones a nivel de
gyrA en el 64% de cepas, mientras que para mutaciones
a nivel de parC se encontr 5,8% (13). La resistencia
hacia las otras tres familias de antibiticos se estudi
en un total de 85 cepas DEC ampicilina-resistentes
de muestras de diarrea. Los principales genes de
resistencia encontrados fueron: blaTEM (resistencia
a betalactmicos) presente en 35%, cat (resistencia a
cloranfenicol) presente en 87%, y tetA (resistencia a
tetraciclina) en 31% y tetB en 21% (15).
DAEC. En 25 cepas DAEC aisladas de nios con

diarrea se estudiaron los patrones de adherencia y
polimerizacin de actina en cultivo de clulas HEp-2. El
patrn de adherencia difusa estuvo presente en el 88% de
las cepas, mientras que la acumulacin o polimerizacin
de actina estuvo presente en el 60%. Estos resultados
deben confirmarse con un mayor nmero de cepas, as
como la determinacin de los genes de virulencia en
estas cepas (18).
Diagnstico de las E. coli diarrognicas. El

diagnstico de las DEC por mtodos moleculares no se
realiza como trabajo diario en los laboratorios clnicos.
En casos de diarrea infantil, en muchos laboratorios
se hace el diagnstico presuntivo de EPEC en base a
la determinacin de los serotipos por aglutinacin con
antisueros O y H. Sin embargo, este no es un mtodo
preciso, debido a que puede haber falsos positivos y
falsos negativos. Recientemente se realiz un estudio en
17
113 cepas aisladas de nios e identificadas como EPEC

en cuatro laboratorios clnicos de Lima. En estas cepas
se determin la presencia del gen de intimina (eae, usado
en el diagnstico molecular de EPEC), y se encontr solo
15 cepas (13,3%) con el diagnstico correcto de EPEC.
Adems se identificaron tres cepas ETEC, tres cepas
STEC, una cepa EAEC y una cepa EIEC (21).
DISCUSIN
En este estudio las E. coli diarrognicas se encontraron
en ms de un tercio de las muestras estudiadas,
representando, en conjunto, el principal grupo de
patgenos en nios con diarrea en nuestro medio.
La tasa de aislamiento y frecuencia relativa de cada
patgeno vara segn la edad del paciente y segn el tipo
de estudio (comunitario frente a hospitalario; comunitario
de vigilancia pasiva frente a vigilancia activa de diarrea).
La prevalencia relativa vara en relacin a la gravedad
de los episodios en cada uno de estos estudios. As por
ejemplo, se considera que la prevalencia relativa de
patgenos en infecciones comunitarias es un marcador
de la morbilidad de diarrea, mientras que la prevalencia
de patgenos en pacientes hospitalizados se relaciona
a los casos ms graves, asociados con mortalidad por
diarrea (5). En este estudio encontramos que EPEC
y EAEC fueron los patgenos ms frecuentes en la
comunidad, mientras que ETEC fue el ms frecuente en
pacientes hospitalizados con diarrea y deshidratacin,
lo cual se explica por su mecanismo de patogenia, al
tener las toxinas termoestable (ST) y termolbil (LT).
Est ultima tiene una gran homologa a la toxina colrica
que produce diarrea profusa y deshidratacin. Si bien
la frecuencia de cada patgeno vara de estudio en
estudio, en general, los principales patotipos de E. coli
encontrados en este estudio fueron EPEC, EAEC y
ETEC, lo que concuerda con los estudio regionales y
globales de las DEC en nios (22 - 27).
En este estudio tambin encontramos una alta
prevalencia de las DEC en muestras control tomadas de
nios asintomticos. La interpretacin de la frecuencia de
patgenos en muestras de diarrea frente a las de control,
es bastante compleja. La colonizacin asintomtica
puede ser el resultado de varios factores (del patgeno,
del husped o del ambiente). Uno podra argumentar
de manera simplista, que si un patgeno se encuentra
con la misma frecuencia en muestras control que
miden colonizacin, entonces muy probablemente este
patgeno no sea una causa verdadera de diarrea. Sin
embargo, la presencia de un patgeno en muestras de
heces en nios asintomticos puede ser el resultado de
factores del husped, como la edad, lo cual puede estar
relacionado con factores protectores en edad temprana,
18
Ochoa JT et al.
como la lactancia, los anticuerpos transplacentarios o

factores protectores a mayor edad, como el desarrollo
de inmunidad natural en funcin a las infecciones previas
(lo cual es la base para el desarrollo, por ejemplo de la
vacuna para ETEC, como lo fue para la de rotavirus).
Por otro lado, estn los factores del patgeno: no todas
las cepas son iguales. Por ejemplo, en el caso de EPEC
y EAEC, hemos descrito la gran heterogeneidad en la
presencia de genes de virulencia. Es decir, dos cepas
pueden ser categorizadas como EAEC, pero su carga
gentica y de virulencia puede ser completamente
diferente. Actualmente nuestro grupo de investigacin
est centrado en el estudio de genes o grupo de genes
asociados con cuadros de diarrea ms graves o de mayor
duracin. Esto, a la larga, podra llevar a la identificacin
de marcadores de severidad para un diagnstico ms
certero de las cepas clnicas verdaderamente virulentas.
Adicionalmente, la presencia de coinfecciones hace
complicado determinar cul es el patgeno responsable
de la enfermedad o si hay un efecto aditivo de cada
patgeno presente en la infeccin mixta. Esto representa
un problema pobremente definido en la epidemiologa
actual de diarrea. Finalmente, estn los factores del
ambiente. No es lo mismo medir la colonizacin con
patgenos entricos en nios de zonas periurbanas, con
gran exposicin a contaminacin de agua y alimentos,
que nios de de ciudades desarrolladas.
Otro aspecto importante de este estudio, son las altas
tasas de resistencia antibitica encontrada, especialmente a ampicilina y cotrimoxazol. Estos dos antibiticos no deben usarse para el manejo emprico inicial de
diarrea bacterianas en nuestro medio (estos antibiticos
tambin presentan alta frecuencia de resistencia en cepas de Shigella localmente). El problema de resistencia
a antimicrobianos es particularmente crticos en pases
en vas de desarrollo. Otros estudios con cepas de DEC
han reportado frecuencias elevadas de resistencia en
Vietnam (28), Tanzania (29), Mxico (30), similar al estudio
nuestro (20).La determinacin de los mecanismos moleculares de resistencia, muestra la gran diversidad de
mecanismos y genes asociados, permitiendo el desarrollo de estudios de mecanismos de transmisin y diseminacin de la resistencia antimicrobiana.
El gran reto en el estudio de las DEC, es poder contar con
mtodos de diagnsticos ms fciles, rpidos y baratos,
que se puedan usar tanto en los laboratorios clnicos
como en estudios comunitarios. Como se present
en los resultados, actualmente no se debera usar la
serologa para la determinacin de las DEC, sobre todo
para EPEC, dado a su baja sensibilidad y especificidad
(21)
. La serologa s es ideal para estudio de brotes por
ejemplo, pues se puede identificar cepas especficas.
Mientras no se desarrollen estas pruebas rpidas (tipo

inmunocromatografa), el estudio de las DEC seguir
centrado en laboratorios de investigacin.
Una de las limitaciones de este estudio es que la
prevalencia real de estos patgenos pueda que sea
ms alta, dado que en tres estudios trabajamos con
cepas guardadas. Por lo tanto, algunos genes, sobre
todo los plasmdicos, pueden haberse perdido en el
almacenamiento. Otra limitacin es la ausencia de
datos clnicos en todos los estudios, lo que hubiera
permitido comparar prevalencia de cada patotipo segn
las caractersticas clnicas de la infeccin. Sin embargo,
este trabajo representa uno de los estudios ms grandes
de diarrea en nios (ms de 4000 muestras de diarrea),
en los que de manera sistemtica se buscaron todas las
E. coli diarrognicas con la misma metodologa en todas
y cada una de las cepas de E. coli.
versity of Texas School of Public Health, Houston, USA)

por las cepas del estudio de Independencia (estudio #
8); y Eric R. Hall y Ryan Maves (Naval Medical Research
Center Detachment, Lima, Per) por la colaboracin en
los estudios con ETEC y conservacin de las cepas.
Fuentes de Financiamiento
Este trabajo fue financiado por el Fondo Concursable de

la Universidad Peruana Cayetano Heredia (T. Ochoa)
y del Instituto Nacional de Salud del Nio (T. Ochoa y L.
Huicho); Grant 1K01TW007405 del Instituto Nacional de
Salud de los Estados Unidos (T. Ochoa); y por la Agencia
Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo
(AECID) (T. Ochoa y J. Ruiz). J.Ruiz dispone de un contrato Miguel Servet (CP05/0130) del Fondo de Investigaciones Sanitarias.
Conflictos de Inters
Los autores declaran no tener conflictos de inters en la

publicacin del presente artculo.
En conclusin, las DEC son causa importante de

diarrea en nios peruanos, sin embargo, su diagnstico
no se realiza como trabajo diario en los laboratorios
clnicos. Estos patgenos son altamente heterogneos
y es necesario complementar estudios de virulencia y
variabilidad allica, para comprender mejor el rol de
cada patgeno como causa de diarrea. A nivel nacional
se requieren estudios adicionales para determinar la
prevalencia en otras regiones del Per, sobre todo en
zonas rurales de la sierra y la selva, as como estudios
en casos graves de diarrea en nios hospitalizados, y
trabajos que permitan estudiar la transmisin de estos
patgenos en muestras de animales, agua y alimentos.
3. Guion CE, Ochoa TJ, Walker CM, Barletta F, Cleary

TG. Detection of diarrheagenic Escherichia coli by use of
melting-curve analysis and real-time multiplex PCR. J Clin
Microbiol. 2008;46(5):1752-7.
AGRADECIMIENTOS
4. ORyan M, Prado V, Pickering LK. A millennium update

on pediatric diarrheal illness in the developing world. Semin
Pediatr Infect Dis. 2005;16(2):125-36.
A los doctores: Claudio F. Lanata (Instituto de Investigacin Nutricional, Lima, Per; Universidad Peruana de
Ciencias Aplicadas, Lima, Per) por habernos proporcionado las cepas de Huaraz (estudio #1) y el financiamiento
y conduccin de los estudios del cono sur de Lima (estudios # 4 y 5); Nelly Zavaleta (Instituto de Investigacin
Nutricional, Lima, Per) por las cepas de Villa el Salvador
y del Instituto Nacional de Salud del Nio (estudios # 2
y 3); Luis Huicho (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Instituto
Nacional de Salud del Nio, Lima, Per) por el financiamiento de la segunda cohorte del estudio del cono sur de
Lima (estudio # 5); Alejandro Llanos, Jorge Lee y Francisco Lpez (Universidad Peruana Cayetano Heredia)
por las cepas del estudio del Hospital Nacional Cayetano
Heredia (estudio # 6); Anicia Medina y Liliana Romero
(Universidad Peruana Cayetano Heredia) por las cepas
en pacientes VIH (estudio # 7); Elsa Chea (Universidad
Peruana Cayetano Heredia,) y Thomas G. Cleary (Uni-
1. Boschi-Pinto C, Velebit L, Shibuya K. Estimating child
mortality due to diarrhoea in developing countries. Bull
World Health Organ. 2008;86(9):710-7.
2. Nataro JP, Kaper JB. Diarrhoegenic Escherichia coli. Clin
Microbiol Rev. 1998;11(1):142-201.
5. Lanata CF, Mendoza W, Black RE. Improving diarrhoea

estimates. Geneva: WHO; 2002. Disponible en: http://www.
who.int/child_adolescent_health/documents/pdfs/improving_diarrhoea_estimates.pdf. Fecha de acceso: 21 de abril
de 2009.
6. Cama RI, Parashar UD, Taylor DN, Hickey T, Figueroa
D, Ortega YR, et al. Enteropathogens and other factors
associated with severe disease in children with acute watery
diarrhea in Lima, Peru. J Infect Dis. 1999;179(5):1139-44.
7. Arias I, Huguet JC. Deteccin Molecular de Toxinas
Termoestable y Termolabil de Escherichia coli mediante
Hibridacin. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2002;19(4):193-6.
8. Arias I, Cceres O, Figueroa M. Huguet J, Camia M.
Escherichia coli enteroagregativa en nios con diarrea de
un hospital de Lima. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2004;21(3):176-8.
9. Zavaleta N, Figueroa D, Rivera J, Snchez J, Alfaro
S, Lnnerdal B. Efficacy of rice-based oral rehydration
solution containing recombinant human lactoferrin and
lysozyme in Peruvian children with acute diarrhea. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2007;44(2):258-64.
19
10. Ochoa TJ, Ecker L, Barletta F, Mispireta ML, Gil AI,

Contreras C, et al. Age related susceptibility to infection with
diarrheagenic Escherichia coli among infants from periurban
areas in Lima, Peru. Clin Infect Dis. 2009;49(11):1694-702.
11. Medina AM, Rivera FP, Romero LM, Kolevic LA, Castillo
ME, Verne E, et al. Diarrheagenic Escherichia coli in HIV
pediatric patients in Lima, Per. Am J Trop Med Hyg.
2010;83(1):158-63.
12. Barletta F, Ochoa TJ, Ecker L, Gil AI, Lanata CF, Cleary
TG. Validation of five-colony pool analysis using multiplex
real-time PCR for detection of diarrheagenic Escherichia
coli. J Clin Microbiol. 2009;47(6):1915-7.
13. Pons MJ, Mosquito S, Mercado E, Rivera FP, Maves R, Del
Valle LJ, et al. Quinolone resistance mechanisms in Escherichia
coli isolated from children (with or without diarrhoea) under 1
year in Lima, Per. Presentation at 20th European Congress of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Viena - Austria.
2010; 10-13 April. [abstract no. 2809]
14. Mosquito SG. Mecanismos de Resistencia Antibitica
en cepas de Escherichia coli comensales y diarrognicas
aisladas de nios peruanos menores de 2 aos. [Tesis
de Maestra]. Lima: Facultad de Ciencias y FilosofaUniversidad Peruana Cayetano Heredia; 2011.
15. Mercado EH, Ochoa TJ, Ecker L, Cabello M, Durand D,
Barletta F, et al. Fecal leukocytes in children infected with
diarrheagenic E. coli. J Clin Microbiol. 2011 Feb 16. [Epub
ahead of print] doi: 10.1128/JCM.02199-10.
16. Contreras CA, Ochoa TJ, Lacher DW, DebRoy C, Navarro
A, Talledo M, et al. Allelic variability of critical virulence
genes (eae, bfpA, and perA) in typical and atypical EPEC in
Peruvian children. J Med Microbiol. 2010;59:25-31.
17. Rivera FP, Ochoa TJ, Maves RC, Bernal M, Medina AM,
Meza R, et al. Genotypic and phenotypic characterization of
enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) strains isolated from
Peruvian children. J Clin Microbiol. 2010;48(9):3198-203.
18. Riveros M, Barletta F, Cabello M, Durand D, Mercado
EH, Contreras CA, et al. Patrones de adherencia de
cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC)
provenientes de nios con y sin diarrea. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2011; 28(1). [En prensa]
19. Contreras CA, Ochoa TJ, Ruiz J, Lacher DW, Rivera FP,
Saenz Y, et al. Phylogenetic relationships of Shiga toxinproducing Escherichia coli (STEC) isolated from Peruvian
children. J Med Microbiol. 2011 Feb 3. [Epub ahead of print]
doi: 10.1099/JMM.0.026666-0.
20. Ochoa TJ, Ruiz J, Molina M, Del Valle LJ, Vargas M, Gil
AI, et al. High frequency of antimicrobial drug resistance of
diarrheagenic Escherichia coli in infants in Peru. Am J Trop
Med Hyg. 2009;81(2):296-301.
21. Lluque A, Mercado E, Riveros M, Alvarado L, Carlos
E, Colichn A, et al. Comparison of enteropathogenic
Escherichia coli (EPEC) diagnosis by serology and by
polymerase chain reaction (PCR). Rev Gastroenterol Per.
2010;30(2):121-5.
20
Ochoa JT et al.
22. Levine MM, Ferreccio C, Prado V, Cayazzo M, Abrego

P, Martinez J, et al. Epidemiologic studies of Escherichia
coli diarrheal infections in a low socioeconomic level periurban community in Santiago, Chile. Am J Epidemiol. 1993;
138(10):849-69.
23. Porat N, Levy A, Fraser D, Deckelbaum RJ, Dagan R.
Prevalence of intestinal infections caused by diarrheagenic
Escherichia coli in Bedouin infants and young children in
Southern Israel. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(6):482-8.
24. Quiroga M, Oviedo P, Chinen I, Pegels E, Husulak E,
Binztein N, et al. Asymptomatic infections by diarrheagenic
Escherichia coli in children from Misiones, Argentina, during
the first twenty months of their lives. Rev Inst Med Trop Sao
Paulo. 2000;42(1):9-15.
25. Sarantuya J, Nishi J, Wakimoto N, Erdene S, Nataro
JP, Sheikh J, et al. Typical enteroaggregative Escherichia
coli is the most prevalent pathotype among E. coli strains
causing diarrhea in Mongolian children. J Clin Microbiol.
2004;42(1):133-9.
26. Araujo JM, Tabarelli GF, Aranda KR, Fabbricotti SH,
Fagundes-Neto U, et al. Typical enteroaggregative and
atypical enteropathogenic types of Escherichia coli are
the most prevalent diarrhea-associated pathotypes among
Brazilian children. J Clin Microbiol. 2007;45(10):3396-9.
27. Spano LC, Sadovsky AD, Segui PN, Saick KW, Kitagawa
SM, Pereira FE, et al. Age-specific prevalence of diffusely
adherent Escherichia coli in Brazilian children with acute
diarrhoea. J Med Microbiol. 2008;57:359-63.
28. Nguyen TV, Le Van P, Le Huy C, Gia KN, Weintraub A.
Detection and characterization of diarrheagenic Escherichia
coli from young children in Hanoi, Vietnam. J Clin Microbiol.
2005;43(2):755-60.
29. Vila J, Vargas M, Casals C, Urassa H, Mshinda H,
Schellemberg D, et al. Antimicrobial resistance of
diarrheagenic Escherichia coli isolated from children under
the age of 5 years from Ifakara, Tanzania. Antimicrob
Agents Chemother.1999; 43(12):3022-4.
30. Estrada-Garca T, Cerna JF, Pacheco-Gil L,
Velzquez RF, Ochoa TJ, Torres J, et al. Drug-resistant
diarrheogenic Escherichia coli, Mexico. Emerg Infect Dis.
2005;11(8):1306-8.
Correspondencia: Theresa J. Ochoa

Direccin: Instituto de Medicina Tropical Alexander von
Humboldt. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Av. Honorio Delgado 430, San Martn de Porras, Lima 33, Per
Telfono: (511) 482-3903 / (511) 482-3404.
Correo electrnico: Theresa.J.Ochoa@uth.tmc.edu; Theresa.
Ochoa@upch.pe
artculo original
PATRONES DE ADHERENCIA DE CEPAS DE Escherichia coli

DIFUSAMENTE ADHERENTE (DAEC) PROVENIENTES
DE NIOS CON Y SIN DIARREA
Maribel Riveros1,a, Francesca Barletta1,b, Martn Cabello1,c, David Durand1,a, Erik H. Mercado1,a,
Carmen Contreras1,b, Fulton P. Rivera1,c, Susan Mosquito1,b, ngela Lluque1,a, Theresa J. Ochoa1,2,d
RESUMEN
Introduccin. Las E. coli de adherencia difusa (DAEC) son el sexto grupo de E. coli diarrognicas reconocidas. Su
asociacin con diarrea es controversial. No se conoce la variabilidad en los patrones de adherencia de cepas clnicas.
Objetivos. Comparar los patrones de adherencia entre cepas aisladas de nios con y sin diarrea. Materiales y mtodos.
Se analiz 31 cepas DAEC, 25 de diarrea y 6 de nios asintomticos (control) aislados de un estudio de cohorte de nios
menores de 12 meses en el cono sur de Lima. Las DAEC fueron identificadas por PCR (gen daaD). Se evalu el patrn
y grado de adherencia en cultivos de clulas HEp-2; la polimerizacin de actina se evalu por la prueba de coloracin
de fluorescencia de actina (FAS); y la motilidad se evalu por mtodos convencionales microbiolgicos. Resultados.
El patrn de adherencia difusa se encontr en el 88% de muestras de diarrea y en el 100% de muestras control.
La cantidad de bacterias adheridas por clula fue significativamente menor en las muestras de diarrea (p<0,05). Sin
embargo, la polimerizacin de actina fue mayor en las muestras de diarrea (60% frente a 17%). La prueba de motilidad
fue positiva en el 60% de las cepas de diarrea y en el total de muestras control. Conclusiones. Nuestros hallazgos
sugieren la existencia de diferencia en los patrones de adherencia, polimerizacin de actina y motilidad entre cepas de
DAEC correspondientes a los grupos de diarrea y control. La significancia de estos resultados debe confirmarse con
mayor nmero de cepas, as como la determinacin de los genes de virulencia en las cepas.
Palabras clave: Escherichia coli de Adherencia Difusa; Diarrea; Nio; Adhesin Bacteriana; (fuente: DeCS BIREME).
ADHESION PATTERNS IN DIFFUSELY ADHERENT

Escherichia coli (DAEC) STRAINS ISOLATED FROM CHILDREN
WITH AND WITHOUT DIARRHEA
ABSTRACT
Introduction. Diffusely adherent E. coli (DAEC) is the sixth recognized group of diarrheagenic E. coli. However, its
association with diarrhea remains controversial. Variability in the adherence patterns of clinical strains is unknown.
Objectives. To compare the adherence patterns between strains isolated from children with and without diarrhea. Materials
and methods. A total of 31 DAEC strains were analyzed, 25 from children with diarrhea and 6 from asymptomatic (control)
children, isolated from a cohort study of children under one year of age in the southern districts of Lima. DAEC were
identified by PCR (daaD gene). The pattern and adherence score in HEp-2 cell culture were evaluated, Actin polimerization
was determined by fluorescence actin staining (FAS) and motility was evaluated by conventional microbiology methods.
Results. Diffuse adherence pattern was found in 88% of diarrhea samples and in the total of control strains. The number of
bacteria adhered per cell was significantly lower in diarrhea samples (p<0.05). However, actin polymerization was greater
in diarrhea samples (60% vs. 17%). Motility test was positive in 60% of the diarrhea samples and in all control samples.
Conclusions. Our findings suggest a difference between adherence patterns, actin polymerization and motility between
DAEC strains corresponding to diarrhea and control groups. The significance of these results must be confirmed with a
bigger number of strains and determining the presence of virulence genes in the strains.
Key words: Diffusely Adherent Escherichia coli; Diarrhea; Child; Bacterial Adhesion (MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La diarrea es una de las principales causas de muerte
en nios menores de cinco aos de edad en el mundo
(1)
. Aunque la mortalidad de la enfermedad diarreica est
disminuyendo, la incidencia de diarrea no disminuye.
Por tal motivo, para obtener medidas preventivas es

esencial describir la historia natural y la importancia
relativa de varios agentes diarrognicos.
Las cepas de E. coli diarreognicas son una de las
causas ms importantes de diarrea aguda y persistente
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
University of Texas School of Public Health, Houston, Texas, Estados Unidos.
a
Bilogo; b Magster en Biologa Molecular y Bioqumica; c Tecnlogo Mdica; d Mdica Infectloga Pediatra.
1
Recibido: 17-01-11
Aprobado: 02-03-11
21
en nios de pases en vas de desarrollo (2). Actualmente

se reconocen seis grupos en base a criterios clnicos,
epidemiolgicos y moleculares: E. coli enteropatognica
(EPEC), E. coli enterotoxignica (ETEC), E. coli
enteroinvasiva (EIEC), E. coli productora de shiga
toxina (STEC), E. coli enteroagregativa (EAEC) y E.
coli de adherencia difusa (DAEC). Inicialmente fueron
clasificadas segn su patrn de adherencia a clulas
HEp-2 como: adherencia localizada (LA), adherencia
agregativa (AA) y adherencia difusa (DA) (3,4). Esta
ltima adherencia es presentada por la E. coli de
adherencia difusa (DAEC), la cual tiene una asociacin
muy controversial con los episodios diarreicos (5).
La adhesin es el primer paso para mantener a los miembros de la microflora normal en el intestino; sin embargo,
es tambin la primera etapa crtica en todas las infecciones diarreicas causadas por cepas patgenas de E. coli.
Es importante, por lo tanto, comprender las caractersticas que subyacen a la adhesin de E. coli difusamente
adherente (6). Estudios morfolgicos han descrito que las
cepas DAEC generan un fenotipo inusual de adherencia
celular sobre el cultivo de clulas HEp-2, observndose
la induccin de algunas proyecciones de la membrana
celular (7,8), la prueba de FAS (tincin fluorescente para
actina, por sus siglas en ingls) es una tcnica alternativa que ha sido ampliamente usada para la identificacin
de la alteracin histopatolgica en el intestino, conocida
como lesin A/E (adherencia y borramiento) causada por
EPEC. La lesin se lleva a cabo mediante un mecanismo de virulencia complejo, que induce la degeneracin
de las microvellosidades y altera la morfologa normal
de la regin apical del enterocito (9).
Muchos procariotas son mviles y esta capacidad de
movimiento independiente se debe con frecuencia a
una estructura especial, el flagelo. Un nmero creciente
de estudios han incluido la motilidad mediada por
los flagelos en la virulencia, como en la adhesin, la
invasin y la respuesta proinflamatoria en bacterias
Gram negativas. Un patrn asociado a cepas DAEC fue
la liberacin de interleuquina 8 (IL-8) y su asociacin
con la motilidad (10). La prueba de la movilidad entonces
puede ser un mtodo sencillo a tomar en cuenta para
predecir la capacidad patognica de DAEC aislados en
laboratorios.
El objetivo principal de este estudio fue determinar
si existen diferencias en la distribucin de bacterias
adheridas de cepas DAEC provenientes de nios con
y sin diarrea, como tambin describir y comparar las
caractersticas del patrn de adherencia, la variacin en
los patrones de polimerizacin de actina y la motilidad
de las diferentes cepas de E. coli de adherencia difusa
provenientes de nios con y sin diarrea.
22
Riveros M et al.
MATERIALES Y MTODOS
CEPAS
Un total de 31 cepas de DAEC confirmadas por un PCR
mltiple en tiempo real (11) fueron colectadas de 1034 nios seguidos desde los 2 a 12 meses de edad de un estudio de cohorte de vigilancia pasiva de diarrea conducido en el distrito de Chorrillos, Lima, durante el 2006 y
2007 (12). En este estudio se aislaron 25 cepas DAEC de
pacientes con diarrea y seis de pacientes sin diarrea.
LNEA CELULAR Y CONDICIONES DEL CULTIVO
Las clulas HEp-2 fueron cultivados en medio esencial
mnimo Eagles (DMEM) enriquecido con L- glutamina
(5 mg/mL), piruvato (5 mg/mL), SBF (10%), penicilina
(200 g/mL) y estreptomicina (200 g/mL) a 37 C en
5% de CO2.
ENSAYO DE ADHERENCIA
Se coloc 1 mL de monocultivos HEp-2 a una densidad
de 105 clulas/mL, en placas de 24 pocillos con cubreobjetos de 13 mm de dimetro para luego incubarse
durante 24 horas a 37 C y 5% CO2, procedimiento detallado por Donnenberg y Nataro (6). Pasada las 24 horas, este medio fue reemplazado por 1 mL de medio de
adherencia ms 1 mL del cultivo bacteriano a una densidad de 107 bacterias/mL incubndose por tres horas a
37 C, siendo la relacin de infeccin bacteria-clula en
una proporcin de 100:1. Terminado el periodo de incubacin se lav con buffer fosfato salino de 2-3 veces, se
fij con metanol absoluto, el cubreobjeto fue trasladado rpidamente a una lmina de vidrio donde se realiz
una tincin Giemsa, para luego realizar la evaluacin
microscpica. La lectura fue revisada por el observador
sin conocer el tipo de muestra a la que perteneca.
PATRN DE ADHERENCIA DIFUSA A CLULAS HEp-2
La interpretacin del ensayo de adherencia se realiz
considerando el patrn de adherencia difusa (DA) segn
las consideraciones mencionadas por Donnenberg y
Nataro (6), se interpret la lectura de cada lmina de la
siguiente manera:
Bacteria sin adherencia. Determinado como organismos
individuales en el cubreobjeto o clulas sin bacterias.
Adherencia localizada. Bacterias visualizadas mediante observacin microscpica (1000x), donde las clulas
HEp-2 tenan microcolonias localizadas.
Adherencia difusa. Las bacterias son vistas en todo el
entorno o cubriendo la superficie de la clula.
CUANTIFICACIN DE ADHERENCIA A CLULAS

HEp-2
Dos experimentos iniciales con cepa DAEC-CG33 (control del patrn DA) permitieron la cuantificacin de las
bacterias adheridas bajo el microscopio, para luego categorizar las clulas segn la cantidad de bacterias adheridas como: 0, 1-50, 50-100 y >100 bacterias por clula.
En las 31 cepas se realizaron tres ensayos por duplicado. Se analiz un total de 300 clulas por cubreobjeto.
PRUEBA DE FAS (TINCIN FLOURESCENTE PARA
ACTINA)
Con modificaciones segn el mtodo de Knutton et al. (13),
esta prueba se realiz con los mismos procedimientos
iniciales del ensayo de adherencia descrito previamente,
variando en el proceso de fijacin con formalina al
20% y la tincin con BODYPI (tiendo de color verde
la actina) y DAPI (tiendo de color azul el ncleo de la
clula y DNA bacterial). Con ayuda de un microscopio
de fluorescencia se determin lo siguiente:
FAS positivo. Membrana de la clula con puntos
fluorescentes muy intensos y localizados.
FAS negativo. Presencia de las fibras sin intensidad de
fluorescencia.
Como control positivo de polimerizacin de actina se
utiliz la cepa EPEC E2348/69 y como control negativo
la cepa E. coli C600.
ENSAYO DE MOTILIDAD
La motilidad de cada cepa fue examinada en medio SIM
(Sulfide-Indol-Motility). Con un asa de siembra en punta
se pic una colonia de placa MacConkey, luego se sembr
en tubos de 3 mL de medio SIM, para incubarla por 24
horas a 37 C. La lectura permiti clasificarlas como:
Patrones de adherencia en E. coli
Cepas mviles. Aquellas que producan turbidez del medio y que se extienden ms all de la lnea de siembra.
Cepas no mviles. Aquellas cuyo crecimiento se
observ solamente en la lnea de siembra.
ANLISIS ESTADSTICO
Se analiz los datos mediante un promedio general
de las clulas encontradas por intervalos, se calcul la
frecuencia y comparacin a travs de la prueba de Chi
cuadrado (2) con el programa Epi Info v.3.5. Para la
comparacin entre poblaciones se utiliz la prueba de
Kruskal Wallis para determinar si existan diferencias
entre los grupos evaluados. Se consider un p<0,05
como significativo.
RESULTADOS
ADHERENCIA DIFUSA A CLULAS HEp-2
Las cualidades del fenotipo de adherencia, as como las
diferencias entre las cepas que presentan este fenotipo,
son comparadas en la Figura 1, donde se puede
observar la cepa de EPEC (Figura 1A) de adherencia
localizada (LA), que se manifiesta como una adherencia
comunitaria de todas las bacterias en un mismo punto;
mientras que la cepa prototipo DAEC-CG33 (Figura
1B) presenta una adherencia bacteriana ms aleatoria
y alrededor de toda la clula y no en un solo punto
como ocurre en la adherencia localizada. En la Figura
1C se observa una clula con bacterias E. coli C600,
las cuales se caracterizan por ser no patognicas y
carecer de algn fenotipo de adherencia. Considerando
estos puntos de identificacin, pudimos observar que
el patrn de adherencia difusa (DA) a clulas HEp-2
fueron observados en 22/25 (88%) cepas de diarrea y
6/6 (100%) cepas de control.
Figura 1. Patrones de adherencia en clulas HEp-2 (1000x). A) EPEC E2348/69, patrn de adherencia localizada (LA); B) cepa
prototipo DAEC-CG33, patrn de Adherencia Difusa (DA); y C) sin adherencia, cepa C600 (no patognica).
23
Riveros M et al.
Tabla 1. Distribucin de bacterias adheridas a clulas HEp-2 y patrones observados.

Cepas
Bacterias adheridas (%)*

0
Control
D-0021
42,2
(14,1)
D-7041
12,8
(4,3)
D-0014
0
D-3114
0
D-3550
0
D-7110
0
Diarrea
D-0030
0
D-3044
0
D-0089
0
D-7197
87,0
(29,0)
D-0011
14,3
(4,8)
D-3137
6,3
(2,1)
D-3100
72,8
(24,3)
D-5001
82,5
(27,5)
D-7100
0
D-0185
0
D-7202
0
D-3042
25,7
(8,6)
D-0092
29,3
(9,8)
D-0072
20,3
(6,8)
D-3388
19,8
(6,6)
D-3041
25,8
(8,6)
D-7153
78,3
(26,1)
D-5003
0
D-3051
0
D-0018
94,0
(31,3)
D-5003
8,4
(2,8)
D-5030
32,7
(10,9)
D-7220
33,2
(11,1)
D-0070
259,5
(86,5)
D-3347
106,3
(35,4)
DAEC (cepa prototipo)
GC33
0
1-50
Patrones observados
51-100
>100
DA
Motilidad
FAS
240,7
244,5
195,8
143,5
202,5
223,7
(80,2)
(81,5)
(65,3)
(47,8)
(67,5)
(74,6)
15,5
33,8
82,5
85,0
79,2
66,0
(5,2)
(11,3)
(27,5)
(28,3)
(26,4)
(22,0)
1,7
8,8
21,7
71,5
18,3
10,3
(0,6)
(2,9)
(7,2)
(23,8)
(6,1)
(3,4)
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
214,2
98,8
234,7
204,0
264,0
180,0
225,2
217,5
252,8
237,5
250,2
262,8
251,8
227,0
271,0
250,2
187,3
214,2
265,7
204,8
248,8
267,3
266,8
40,5
193,7
(71,4)
(32,9)
(78,2)
(68,0)
(88,0)
(60,0)
(75,1)
(72,5)
(84,3)
(79,2)
(83,4)
(87,6)
(83,9)
(75,7)
(90,3)
(83,4)
(62,4)
(71,4)
(88,6)
(68,3)
(82,9)
(89,1)
(88,9)
(13,5)
(64,6)
71,0
145,7
52,3
8,2
20,0
59,5
2,0
0
42,7
49,7
44,8
11,5
18,8
42,5
9,2
22,5
31,8
75,8
29,5
1,2
39,0
0
0
0
0
(23,7)
(48,6)
(17,4)
(2,7)
(6,7)
(19,8)
(0,7)
14,8
55,5
13,0
0,8
1,7
54,2
0
0
4,5
12,8
5,0
0
0
10,2
0
1,5
2,5
10,0
4,8
0
3,8
0
0
0
0
(4,9)
(18,5)
(4,3)
(0,3)
(0,6)
(18,1)
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
(74,6)
64,8
(21,6)
11,3
(3,8)
223,8
(14,2)
(16,6)
(14,9)
(3,8)
(6,3)
(14,2)
(3,1)
(7,5)
(10,6)
(25,3)
(9,8)
(0,4)
(13,0)
(1,5)
(4,3)
(1,7)
(3,4)
(0,5)
(0,8)
(3,3)
(1,6)
(1,3)
*Promedio de 6 lecturas por cepa; DA: adherencia difusa; FAS: tincin fluorescente para actina.
CUANTIFICACIN DE ADHERENCIA
A CLULAS HEp-2
La categorizacin de las clulas segn la cantidad de
bacterias adheridas como: cero bacterias por clula (Figura 2A), de 1 a 50 bacterias por clula (Figura 2B), de 50
a 100 bacterias por clula (Figura 2C), >100 bacterias por
clula (Figura 2D) permitieron la cuantificacin (Tabla 1),
observando una adherencia leve (< 50 bacterias/clula)
en 87% de muestras de diarrea y moderada (>50 bacterias/clula) en 72,5% de muestras control (Figura 3).
24
Se realiz una homogenizacin de los datos mediante

una media geomtrica y se us la prueba de KruskalWallis, encontrando que las poblaciones de control y
diarrea difieren en su distribucin de bacterias adheridas
a las clulas (p<0,05).
PRUEBA DE FAS
(TINCIN FLUORESCENTE PARA ACTINA)
En 15 de los 25 casos de diarrea (60%) y uno de los seis
casos de control (16,7%) fueron positivos para la prueba
% Clulas infectadas
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Diarrea
Control
1-50
51-100
Bacterias adheridas por clula
>100
Figura 3. Frecuencia de bacterias adheridas por clula segn

cepas de diarrea y controles sanos.
ENSAYO DE MOTILIDAD
Figura 2. Categorizacin de las clulas segn bacterias

adheridas (1000x) como: A) 0, B) 1-50, C) 50-100 y D) >100
bacterias/clula.
de FAS (Figura 4). Al mismo tiempo, se realiz un conteo

de las clulas que presentaban esta fluorescencia (203
69) en diarrea frente al control (69 23). Adems se
observ ramificaciones muy notorias.
Todas las cepas control fueron mviles, a diferencia de

cepas de diarrea donde solo el 60% fue mvil.
ANLISIS COMPARATIVO DE LOS PATRONES
DE ADHERENCIA EN MUESTRAS DE DIARREA Y
CONTROL
Se compar la distribucin de las cepas de diarrea y
control segn la asociacin de adherencia, polimerizacin
de actina y motilidad, encontrando que las cepas control
Figura 4. Prueba de FAS en clulas HEp-2 e infectadas con A) EPEC E2348/69 control FAS positivo (FAS +) (LA) B) cepa C600 control
FAS negativo (FAS-) C) cepa prototipo DAEC-CG33, FAS+ D) Cepa DAEC de diarrea con acumulacin de actina del citoesqueleto
(flechas blancas) inducido por la infeccin (400x).
25
Riveros M et al.
Tabla 2. Correlacin del patrn de adherencia, FAS y

motilidad en cepas DAEC de diarrea y control.
Caracterstica
DA
+
+
+
+
-
FAS Motilidad
+
+
-
+
+
+
-
Diarrea
n
(%)
8/22
7/22
5/22
2/22
2/3
1/3
(36,4)
(28,0)
(22,7)
(9,1)
(66,7)
(33,3)
Control
n
(%)
1/6 (16,7)
---5/6 (83,3) <0,05
-------
DA: adherencia difusa; FAS: tincin fluorescente para actina.
se encuentran asociadas a la adherencia con motilidad

y sin polimerizacin (Tabla 2).
DISCUSIN
En el presente trabajo se observ que 88% de cepas
DAEC identificadas por PCR presentaron el fenotipo de
adherencia difusa, lo cual sustenta el reconocimiento del
mtodo de PCR como rpido, sensible, especfico y barato para la deteccin de E. coli diarrognicas. Esta tcnica reconoce al gen daaD, el cual es el gen mejor conservado entre los genes relacionados a la adhesina Dr.
Servin (14) indica que este gen pertenece a una secuencia conservada que est dirigida por un operon daa, el
cual comanda la secrecin de la adhesina F1845 uno
de los miembros de la familia de adhesinas Dr, el cual
pertenece al conjunto de DAEC Afa/Dr tpicas, subclase
1 debido a su unin con el receptor antigeno carcinoembrionario (CEA) (15).
No encontramos diferencias significativas entre la
presencia de cepas provenientes de nios con y sin
diarrea y la frecuencia de la adherencia difusa; sin
embargo, estudios realizados en Mxico, Chile, Nueva
Caledonia y Per reportan un mayor porcentaje de
DAEC aisladas de muestras diarreicas que de muestras
control en nios (12,16-18). No obstante, estudios realizados
en Francia y Brasil, no encontraron una asociacin
entre adherencia difusa y la presencia de diarrea (1921)
. Esta controversia probablemente incluye a clones
patognicos y no patognicos.
La ausencia de adherencia en 22% de nuestras cepas
puede deberse, como indica Nataro (22), a que si bien la
adhesin a la superficie celular es considerada un paso
esencial para el desencadenamiento de enfermedades
entricas, otras protenas de virulencia pueden ser
responsables de la enfermedad, considerando que
este sexto grupo ahora reconocido entre las E. coli
diarrognicas es un grupo heterogneo que hasta
nuestros das sigue siendo materia de investigacin.
26
En este estudio se describe los patrones de adherencia

observados en la interaccin de cepas DAEC con cultivos celulares HEp-2, encontrando que la mayor poblacin de bacterias adheridas fue menor a 50 por clula,
lo cual fue asociado significativamente con cepas de
diarrea. Muchos estudios reportan el tipo de adherencia que acompaa a estas cepas; sin embargo, pocos
estudios evalan la cantidad de bacterias que forman
parte de este fenotipo. Beinke et al. (23) evaluaron cepas
causantes de diarrea identificadas como DAEC segn
su patrn de adherencia, presencia de genes asociados
con la familia de adhesinas Dr y la ausencia de marcadores genticos de otras E. coli diarreognicas, observando que estas cepas promovieron el fenotipo de adherencia y efacelamiento (A/E), secrecin de protenas
homlogas de Esp (protenas secretadas por EPEC) y
acumulacin de actina en sitios de unin de la bacteria.
Las cepas DAEC positivas para FAS, en comparacin
con microcolonias de la cepa EPEC 2348/69, se unen
en una proporcin ms baja de manera difusa, lo que
parecera proporcionar las condiciones necesarias
para la transferencia de seales que conduzcan a la
acumulacin de actina en sus sitios de fijacin. En este
mismo estudio Beinke et al. (23) encontraron que las cepas
DAEC de muestras control produjeron acumulacin de
actina en menor proporcin que las cepas de muestras
de diarrea.
En un estudio con una cepa DAEC aislada de un nio
con diarrea, que hibridiz con una sonda de DNA F1845,
Yamamoto et al. (24) observaron la adherencia a clulas
HEp-2, sugiriendo la posibilidad de que las bacterias
DAEC provocan la acumulacin de actina. En nuestro
caso, las cepas DAEC presentaron acumulacin de
actina en 60% de las cepas de diarrea en comparacin
a 16,7% en muestras control, lo que indica que no todas
las DAEC inducen la acumulacin de actina y por ende
el dao o lesin.
Estudios previos (25,26) han demostrado que DAEC Afa/Dr
promueven el desamblaje de F-actina, villina y frimbrina,
que son protenas que desempean papeles clave en
las microvellosidades. Un estudio de Peiffer et al. (27), en
clulas intestinales no diferenciadas INT407 y clulas
Caco-2 totalmente diferenciadas expresando DAF, demostraron que la infeccin con la cepa prototipo C1845
y E. coli recombinante llevando los plsmidos codificantes de la adhesina fimbrial F1845 y adhesina Dr provocaron dramticos reordenamientos de F-actina adems
de la agrupacin de fosfotirosinas y la activacin de una
cascada de sealizacin de molculas, incluyendo la
protena tirosina quinasa, fosfolipasa C, fosfatidilinositol
3-quinasa y la protena quinasa C, y un aumento de la
concentracin de calcio.
Actualmente, se considera que la motilidad mediada por

los flagelos contribuye a la virulencia en las bacterias
Gram negativas. Un caso particular es el flagelo de
EPEC que est directamente involucrado en la adhesin
de estas bacterias (28). En nuestro estudio todas las
cepas control fueron motiles, a diferencia de las cepas
de diarrea (60%), no obstante, este anlisis est limitado
por un reducido nmero de cepas control. Curiosamente,
Arikawa et al. (29), ha notificado recientemente que cepas
E. coli Dr y F1845 mviles fueron capaces de inducir la
produccin de IL-8 a diferencia de las cepas no mviles,
lo que sugiere que el flagelo desempea un papel
importante en DAEC Afa/Dr que indujeron respuestas
proinflamatorias (23). Una hiptesis que explicara estas
diferencias, y que no excluira otras, es que existe
variacin dependiente de la edad en la expresin de
receptores de membrana que se desarrollan en el epitelio
intestinal humano para las adhesinas Afa/Dr, que a su
vez modula la colonizacin intestinal por DAEC Afa/Dr y
la adhesina dependiente de las lesiones estructurales y
funcionales en las clulas intestinales.
En conclusin, 88% de las cepas de diarrea y 100%
de las cepas control presentaron adherencia difusa,
mientras que 60 y 17% respectivamente presentaron
polimerizacin de actina y 60 y 100% respectivamente,
presentaron motilidad. En general, las poblaciones de
diarrea y control presentaron una diferencia significativa
en el nmero de bacterias adheridas por clula. Una
limitacin de este estudio es el reducido nmero de
cepas control para una adecuada comparacin. Por otro
lado, no se ha realizado una caracterizacin molecular
de las cepas estudiadas, para determinar la variacin de
genes de virulencia en cada grupo. Adicionalmente, el
ensayo de motilidad debe ser evaluado por parmetros
ms robustos que permitan sostener la teora de su
participacin como factor de virulencia. Sin embargo,
este estudio presenta la primera caracterizacin de
patrones de adherencia de cepas DAEC aisladas de
nios peruanos. Se requieren estudios adicionales con
mayor nmero de cepas y la caracterizacin molecular
de las mismas.
AGRADECIMIENTOS
A Martn Montes, Elsa Gonzlez, Tofilo Quispe
Chullo del Instituto de Medicina Tropical Alexander von
Humboldt (IMTAvH) y en especial a Csar Crcamo
de Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos
Vidal Layseca de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (UPCH) por su colaboracin en el anlisis de
los resultados del presente artculo. A Claudio F. Lanata,
Ana Gil y Lucie Ecker, quienes junto con Theresa J.
Ochoa condujeron el estudio de cohorte en el Cono Sur
de Lima. De igual manera, a todos los integrantes del

Laboratorio de Enfermedades Entricas y Nutricin del
IMTvH, UPCH.
Este trabajo ha sido financiado por el grant

1K01TW007405 otorgado a la doctora Theresa J.
Ochoa.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de inters en la publicacin de este artculo.
1. ORyan M, Prado V, Pickering LK. A millennium update
on pediatric diarrheal illness in the developing world. Semin
Pediatr Infect Dis. 2005;16(2):125-36.
2. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE, WHO
Child Health Epidemiology Reference Group. WHO
Estimates of the causes of death in children. Lancet.
2005;365:1147-52.
3. Nataro JP, Kaper JB, Robins-Browne R, Prado V, Vial
P, Levine MM. Patterns of adherence of diarrheagenic
Escherichia coli to HEp-2 cells. Pediatr Infect Dis J.
1987;6(9):829-31.
4. Torres AG, Zhou X, Kaper JB. Adherence of diarrheagenic
Escherichia coli strains to epithelial cells. Infect Immun.
2005;73(1):18-29.
5. Lopes LM, Fabbricotti SH, Ferreira AJ, Kato MA,
Michalski J, Scaletsky IC. Heterogeneity among strains of
diffusely adherent Escherichia coli isolated in Brazil. J Clin
Microbiol. 2005;43(4):1968-72.
6. Donnenberg MS, Nataro JP. Methods for studying
adhesion of diarrheagenic Escherichia coli. Methods
Enzymol. 1995;253:324-36.
7. Cookson S, Nataro J. Characterization of HEp-2 cell
projection formation induced by diffusely adherent
Escherichia coli. Microb Pathog. 1996;21(6):421-34.
8. Peiffer I, Guignot J, Barbat A, Carnoy C, Moseley SL,
Nowicki BJ, et al. Structural and functional lesions in brush
border of human polarized intestinal Caco-2/TC7 cells
infected by members of the Afa/Dr diffusely adhering family
of Escherichia coli. Infect Immun. 2000;68(10):5979-90.
9. Knutton S, Baldwin T, Williams PH, McNeish AS. Actin
accumulation at sites of bacterial adhesion to tissue culture
cells: basis of a new diagnostic test for enteropathogenic
and enterohemorrhagic Escherichia coli. Infect Immun.
1989;57(4):1290-8.
10. Mustafa I, Arikawa, Ogasawara K, Nakamura H,
Ogasawar J, Hase A, et al. Association of IL-8-inducing
strains of diffusely adherent Escherichia coli with sporadic
diarrheal patients with less than 5 years of age. Braz J
Infect Dis. 2007;11(1):44-9.
11. Guion CE, Ochoa TJ, Walker CM, Barletta F, Cleary
TG. Detection of diarrheagenic Escherichia coli by use of
melting-curve analysis and real-time multiplex PCR. J Clin
Microbiol. 2008;46(5):1752-7.
27
Riveros M et al.
12. Ochoa TJ, Ecker L, Barleta F, Mispireta M, Gil A,

Contreras C, et al. Age-related susceptibility to infection with
diarrheagenic Escherichia coli among infants from periurban
areas in Lima, Peru. Clin Infect Dis. 2009;49(11):1694-702.
13. Knutton S, Phillips AD, Smith HR, Gross RJ, Shaw R,
Watson P, et al. Screening for enteropathogenic Escherichia
coli in infants with diarrhea by the fluorescent-actin staining
test. Infect Immun. 1991;59(1):365-71.
14. Servin A. Pathogenesis of Afa/Dr diffusely adhering
Escherichia coli. Clin Microbiol Rev. 2005;18(2):264-92.
15. Nowicki B, Selvarangan R, Nowicki S. Family of
Escherichia coli Dr adhesins: decay-accelerating factor
receptor recognition and invasiveness. J Infect Dis.
2001;183(Suppl 1):S24-7.
16. Girn JA, Jones T, Milln-Velasco F, Castro-Muoz E,
Zrate L, Fry J, et al. Diffuse-adhering Escherichia coli
(DAEC) as a putative cause of diarrhea in Mayan children
in Mexico. J Infect Dis. 1991;163(3):507-13.
17. Levine MM, Ferreccio C, Prado V, Cayazzo M, Abrego
P, Martinez, J, et al. Epidemiologic studies of Escherichia
coli diarrheal infections in a low socioeconomic level periurban community in Santiago, Chile. Am J Epidemiol.
1993;138(10):849-69.
18. Germani Y, Begaud E, Duval P, Le Bouguenec C.
Prevalence of enteropathogenic, enteroaggregative, and
diffusely adherent Escherichia coli among isolates from
children with diarrhea in New Caledonia. J Infect Dis.
1996;174(5):1124-6.
19. Gomes T, Blake P, Travulsi LR. Prevalence of Escherichia
coli strains with localized, diffuse, and aggregative adherence
to HeLa cells in infants with diarrhea and matched controls.
J Clin Microbiol. 1989;27(2):266-9.
20. Poitrineau P, Forestier C, Meyer M, Jallat C, Rich C,
Malpuech G, et al. Retrospective case-control study of
diffusely adhering Escherichia coli and clinical features in
children with diarrhea. J Clin Microbiol. 1995;33(7):1961-2.
24. Yamamoto T, Kaneko M, Changchawalit S,

Serichantalergs O, Ijuin S, Echeverria P. Actin
accumulation associated with clustered and localized
adherence in Escherichia coli isolated from patients with
diarrhea. Infect Immun. 1994;62(7):2917-29.
25. Guignot J, Breard J, Bernet-Camard MF, Peiffer I,
Nowicki BJ, Servin AL, et al. Pyelonephritogenic diffusely
adhering Escherichia coli EC7372 harboring Dr-II adhesin
carries classical uropathogenic virulence genes and
promotes cell lysis and apoptosis in polarized epithelial
Caco-2/TC7 cells. Infect Immun. 2000;68(12):7018-27.
26. Bernet-Camard MF, Coconnier MH, Hudault S,
Servin AL. Pathogenicity of the diffusely adhering strain
Escherichia coli C1845: F1845 adhesin-decay accelerating
factor interaction, brush border microvillus injury, and actin
disassembly in cultured human intestinal epithelial cells.
Infect Immun. 1996;64(6):1918-28.
27. Peiffer I, Servin AL, Bernet-Camard MF. Piracy of
decayaccelerating factor (CD55) signal transduction by the
diffusely adhering strain Escherichia coli C1845 promotes
cytoskeletal F-actin rearrangements in cultured human
intestinal INT407 cells. Infect Immun. 1998;66(9):4036-42.
28. Girn JA, Torres AG, Freer E, Kaper JB. The flagella of
enteropathogenic Escherichia coli mediate adherence to
epithelial cells. Mol Microbiol. 2002;44(2):361-79.
29. Arikawa K, Meraz IM, Nishikawa Y, Ogasawara J, Hase
A. Interleukin-8 secretion by epithelial cells infected with
diffusely adherent Escherichia coli possessing afa adhesincoding genes. Microbiol Immunol. 2005; 49(6):493-503.
30. Betis F, Brest P, Hofman V, Guignot J, Kansau I, Rossi
B, et al. Afa/Dr diffusely adhering Escherichia coli infection
in T84 cell monolayers induces increased neutrophil
transepithelial migration, which in turn promotes cytokinedependent upregulation of decayaccelerating factor
(CD55), the receptor for Afa/Dr adhesins. Infect Immun.
2003;71(4):1774-83.
21. Forestier C, Meyer M, Favre-Bonte S, Rich C, Malpuech

G, Le Bouguenec C, et al. Enteroadherent Escherichia coli
and diarrhea in children: a prospective case-control study. J
Clin Microbiol. 1996;34(12):2897-903.
22. Nataro JP, Kaper JB. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin
Microbiol Rev. 1998; 11(1):142-201.
23. Beinke C, Laarmann S, Wachter C, Karch H, Greune L,
Schmidt MA. Diffusely adhering Escherichia coli strains
induce attaching and effacing phenotypes and secrete homologs of Esp proteins. Infect Immun. 1998;66(2):528-39.
Correspondencia: Theresa J.Ochoa.

Direccin: Av. Honorio Delgado 430, San Martin de Porras,
Lima 33, Per.
Telfono: (511) 482-3903; Fax (511) 482-3404.
Correo electrnico: Theresa.J.Ochoa@uth.tmc.edu; Theresa.
Ochoa@upch.pe
28
artculo original
VALIDACIN DE LA PRUEBA DE DIBUJO DEL RELOJ VERSIN DE

MANOS COMO PRUEBA DE CRIBADO PARA DETECTAR DEMENCIA
EN UNA POBLACIN ADULTA MAYOR DE LIMA, PER
Nilton Custodio1,2,3,a, Alberto Garca4,a, Rosa Montesinos1,2,5,b,
David Lira1,2,3,a,c, Liliana Bendez1,6,a
RESUMEN
Introduccin. La prueba de dibujo del reloj versin de Manos (PDR-M) es un instrumento de evaluacin cognitiva
breve para la deteccin de demencia. Objetivos. Evaluar la validez y confiabilidad de la PDR-M para discriminar entre
pacientes con demencia y sujetos controles sanos. Materiales y mtodos. Se evaluaron sujetos mayores de 65 aos
de edad, excluyendo los que presentaban enfermedades concomitantes graves y con dificultades auditivas o visuales.
Se recogieron datos demogrficos y se les realiz PDR-M y Mini Mental State Examination (MMSE). A los individuos del
grupo de demencia se les realiz adems evaluaciones clnicas, de laboratorio, neuropsicolgicas y tomografa cerebral.
Se calcul la sensibilidad y especificidad de la PDR-M as como el rea bajo la curva ROC. Resultados. Se evalu 210
individuos, 103 con diagnstico confirmado de demencia y 107 controles sanos, con edad y sexo similares en ambos
grupos; y mayor nivel educativo en el grupo control. Estableciendo un punto de corte de 7 se obtuvo una sensibilidad
de 99,0% y una especificidad de 83,5%. Cuando se compararon las reas bajo la curva ROC de la PDR-M y del MMSE
no se encontraron diferencias significativas. Conclusiones. La PDR-M es un instrumento breve y confiable para la
deteccin de demencia en la poblacin urbana de Lima en el Per.
Palabras clave: Demencia; Enfermedad de Alzheimer; Sensibilidad y Especificidad; Tcnicas de Diagnstico
Neurolgico; Anciano (fuente: DeCS BIREME).
VALIDATION OF THE CLOCK DRAWING TEST - MANOS VERSION - AS A

SCREENING TEST FOR DETECTION OF DEMENTIA IN OLDER PERSONS
OF LIMA; PERU
ABSTRACT
Introduction. The clock drawing test (PDR-M) - Manos version - is a brief cognitive assessment tool for dementia
detection. Objectives. To assess the validity and reliability of the PDR-M to discriminate between patients with dementia
and healthy control subjects. Materials and methods. We evaluated subjects over 65 years of age, excluding those
with severe concomitant diseases and those with hearing or visual impairment. We obtained demographic data and
performed the PDR-M and Mini Mental State Examination (MMSE). Subjects of the dementia group were also submitted
to clinical, laboratory and neuropsychological evaluations as well as computed tomography scanning. Sensitivity
and specificity of the PDR-M were calculated as well as the area under the ROC curve. Results. We evaluated 210
individuals, 103 with confirmed diagnosis of dementia and 107 healthy controls with similar age and sex in both groups,
but a higher educational level in the control group. Setting a cutoff point of 7, a sensitivity of 99.0% and a specificity of
83.5% were found. When comparing the areas under the ROC curves of the PDR-M and MMSE we found no statistically
significant difference. Conclusions. The PDR-M is a brief and reliable instrument for the detection of dementia in the
urban population of Lima, Peru.
Key words: Dementia; Alzheimer Disease; Sensitivity and Specificity; Diagnostic Techniques, Neurological; Aged
(source: MeSH NLM).
1
2
3
4
5
6
a
Unidad de Diagnstico de Deterioro Cognitivo y Prevencin de Demencia, Clnica Internacional, Lima, Per.
Unidad de Investigacin, Clnica Internacional, Lima, Per.
Servicio de Neurologa, Clnica Internacional, Lima, Per.
Servicio de Neurologa, Instituto Mdico Miraflores, Lima, Per.
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Clnica Internacional, Lima, Per.
Servicio de Neurologa, Hospital Militar Central. Lima, Per.
Mdico neurlogo; b Mdico rehabilitador; c Magster en Salud Pblica.
Recibido: 17-01-11
Aprobado: 02-03-11
29
INTRODUCCIN
Los estudios epidemiolgicos muestran un incremento
progresivo en la prevalencia del deterioro cognitivo de
tipo degenerativo, como la enfermedad de Alzheimer
(EA) en adultos mayores (1), sobre todo en pases en
vas de desarrollo (2-5), donde el subregistro flucta entre
el 40 y 75%, constituyendo un problema de salud pblica
no solo por el gran nmero de personas afectadas, sino
tambin por el alto costo que demanda su tratamiento.
La disponibilidad de mayores opciones de tratamiento
sintomtico y el promisorio futuro del efecto de los
agentes modificadores de la enfermedad (6), permiten
que los pacientes con un diagnstico precoz reciban
mayor beneficio que los pacientes diagnosticados
tardamente.
Muchos de los pacientes no diagnosticados han acudido
en ocasiones a consulta mdica por otros motivos y el
mdico encargado de la atencin no ha indagado acerca
de problemas de memoria, ni realizado pruebas de
deteccin temprana de deterioro de memoria de manera
rutinaria, siendo las principales razones: la dificultad para
administrar las pruebas, la falta de tiempo y el temor de
ofender al paciente (7). Por lo que es necesario contar con
instrumentos diagnsticos breves y fiables que permitan
detectar demencia, y puedan ser utilizados en la prctica
clnica diaria tanto por neurlogos, otros especialistas o
mdicos de sistemas primarios de atencin.
Con tal finalidad, se han desarrollado diversos instrumentos como el Mini-Mental State Examination
(MMSE) (8), el Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) que es un test cognitivo incluido en el Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination
(CAMDEX) (9,10), o el Dementia Rating Scale (DRS) (11);
entre los ms utilizados; sin embargo, ninguno individualmente es el estndar establecido. El MMSE es el
instrumento ms utilizado y validado en el mundo, pero
su aplicacin requiere de 20 a 30 minutos y no permite
detectar demencia en estadios iniciales (12), debido a
su baja sensibilidad para objetivar dficits ejecutivos y
dficits leves de memoria y lenguaje (13). Por otro lado,
CAMCOG, DRS y la evaluacin neuropsicolgica estndar (14), requieren de personal altamente entrenado
y equipamiento especializado.
Se considera que un instrumento de deteccin precoz
de demencia debe poder ser administrado tanto por
un mdico neurlogo, un especialista no neurlogo
o un mdico de atencin primaria (15-17); ser de fcil
administracin, requerir mnimo nivel de entrenamiento y
capaz de diferenciar demencia de los dficits cognitivos
asociados con la edad.
30
Custodio N et al.
la prueba del dibujo del reloj (PDR), ha sido empleada

para la deteccin de demencia, siendo de fcil y rpida
administracin, permite evaluar las siguientes habilidades
cognitivas: comprensin auditiva, planeamiento, memoria
visual, reconstruccin de una imagen grfica, habilidades
viso-espaciales, programacin motora y ejecucin, conocimiento numrico y concentracin (15,18); pero no permite
detectar deterioro cognitivo mnimo (DCM) (19).
Una revisin de Pinto et al., muestra diferentes formas
de administrar la PDR, as como diferentes maneras de
calificar la prueba (20), cualitativa y cuantitativamente,
siendo estas ltimas mejor verificables y reproducibles.
La prueba de dibujo del reloj-versin de Manos y Wu
(PDR-M), prueba con calificacin cuantitativa (21),
consiste en entregar al individuo una hoja en blanco con
un circulo dibujado en el centro, de aproximadamente 10
cm de dimetro, y se le pide que cumpla las siguientes
ordenes: escriba todos los nmeros que corresponden
a un reloj de manecillas; y despus: ponga la hora a
las 11 y 10; cuidando no mencionar la frase agujas del
reloj. No existe un tiempo lmite para la realizacin de
la prueba. La interpretacin se realiza de la siguiente
manera: se traza una lnea vertical que divide al crculo
en dos mitades, teniendo como punto de partida el
nmero 12 o el nmero 6; luego se traza una lnea
perpendicular a la primera, y finalmente se trazan
dos diagonales, de tal manera que el crculo quede
dividido en ocho reas idnticas. Para la puntuacin
de la prueba, no se toma en cuenta la posicin de los
nmeros 3, 6, 9 y 12. Cada uno de los ocho nmeros
restantes debe estar incluido en cada una de las reas.
Por cada nmero ubicado en cada rea se asigna un
punto, de tal manera que el mximo puntaje posible es
ocho puntos. El noveno punto se obtiene al valorar la
direccionalidad de las agujas que representan el horario
y el minutero dirigidos correctamente hacia los nmeros
11 y 2 respectivamente. Por ltimo, el punto nmero
diez se obtiene de la proporcionalidad correcta entre el
horario y el minutero (21).
La PDR-M se diferencia de las dems versiones porque
proporciona al evaluado, un crculo ya dibujado, con
un rea adecuada para graficar los elementos de la
prueba, permitiendo que la evaluacin sea ms rpida
y minimiza la posible influencia de la educacin (22).
Considera una puntuacin mxima de diez y un punto
de corte arbitrario de siete para deteccin de demencia
(21)
; es decir la evaluacin es cuantitativa y, por lo tanto,
reproducible y verificable, requiriendo para su ejecucin
personal menos entrenado.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la validez
y confiabilidad de la PDR-M en adultos mayores de la
ciudad de Lima, Per, para distinguir entre pacientes con

demencia y sujetos controles sanos en un estudio basado
en comunidad. Asimismo, comparar la sensibilidad y
especificidad de la PDR-M y del MMSE para discriminar
sujetos con demencia y sujetos controles sanos; con la
finalidad de validar la PDR-M en el Per.
PACIENTES Y MTODOS
Durante los aos 2005 y 2006 se evalu en la Clnica
Internacional sujetos mayores de 65 aos de edad, que
residan en el cercado de Lima y que aceptaron participar
del estudio firmando el consentimiento informado. Se
excluyeron los individuos que presentaron enfermedades
concomitantes graves, los iletrados y los que tenan
dificultades visuales o auditivas que afectaban su
desempeo en la realizacin de las evaluaciones.
Se recogi datos sociodemogrficos y antecedentes
patolgicos; tambin fueron evaluados con el MMSE,
PDR-M y el Pfeffer Functional Activities Questionnaire
(PFAQ) (23). El punto de corte en el MMSE para sospecha
de demencia fue ajustado segn aos de educacin: 27
para individuos con ms de 7 aos de educacin; 23
para aquellos con 4 a 7 aos de educacin; 21 para
aquellos con 1 a 3 aos de educacin, basados en
estudio de poblaciones similares (4,5).
El PFAQ incluye diez preguntas acerca de las actividades
de la vida diaria, con rangos de puntaje de 0 a 3 segn
la gravedad de la discapacidad en cada actividad. El
puntaje mximo es 30, y un puntaje mayor de cinco
indica compromiso funcional.
A los pacientes con puntacin sugestiva de demencia
se les realiz exmenes sanguneos tales como
hemograma, hemoglobina, hematocrito, glucosa, urea,
creatinina, perfil heptico, perfil lipdico, hormonas
tiroideas, niveles sricos de vitamina B12 y acido flico,
serologa para sfilis y Elisa-VIH, tambin se les realiz
una tomografa computarizada cerebral sin contraste
y una evaluacin neuropsicolgica estndar; para
confirmar el diagnstico de demencia segn los criterios
del National Institute of Neurological Communicative
Disorders and Stroke-Alzheimers Disease and Related
Disorders Association (NINCDS-ADRDA) para EA (24),
del National Institute of Neurological Disorders and
Stroke-Association Internationale pour la Recherche
et LEnseignement en Neurosciences (NINDSAIREN) para Demencia Vascular (DV) y para EA con
enfermedad cerebro-vascular (EA+ECV) (25), de McKeith
del Consorcio para el diagnstico de Demencia con
Cuerpos de Lewy(DCL) (26), y de Neary del Consenso
para Demencia Fronto-Temporal (DFT) (27).
Validacin de la prueba del dibujo del reloj en demencia
El diagnstico final de demencia se realiz en base al

informe de la evaluacin neuropsicolgica detallada, que
fue empleado como estndar de referencia, realizada por
un neuropsiclogo, el que no conoca las caractersticas
clnicas ni los exmenes auxiliares de cada uno de los
pacientes.
Se evalu la diferencia entre las edades medias y aos
de educacin para los dos grupos mediante la prueba t
de Student. La diferencia de proporciones segn sexo,
se analiz mediante la prueba de chi cuadrado. Se
consider un p<0,05 como significativo.
El anlisis de las propiedades psicomtricas de la
validacin de la PDR-M en la presente poblacin
incluy el estudio de la consistencia interna mediante
el coeficiente alfa de Crombach, as como el anlisis
de validez concurrente mediante el coeficiente de
correlacin de Pearson entre el puntaje total de la
PDR-M con el puntaje del MMSE.
El punto de mxima sensibilidad y especificidad de la
PDR-M se calcul mediante la curva receiver operating
characteristic (ROC). Tambin se estudiaron curvas
ROC comparativas para la PDR-M y para el MMSE para
comparar sus capacidades discriminatorias.
RESULTADOS
Se evalu 210 individuos, 103 tuvieron diagnstico
confirmado de demencia y 107 individuos fueron
controles sanos. De los individuos con diagnstico de
Tabla 1. Caractersticas y puntajes de adultos mayores
con y sin demencia evaluados.
Grupos
Media
Edad
Demencia
103
81,64
Controles
107
80,50
Aos de educacin
Demencia
103
4,09
Controles
107
5,28
MMSE
Demencia
103
20,14
Controles
107
27,42
PFAQ
Demencia
103
17,24
Controles
107
1,26
PDR-M
Demencia
103
3,75
Controles
107
9,04
Desviacin
tpica
6,98
7,51
4,75
3,97
3,91
1,21
4,51
1,21
2,86
0,80
Valor
de p*
0,254
0,05
<0,001
<0,001
<0,001
MMSE: Mini Mental State Examination; PFAQ: Pfeffer Functional Activities Questionnaire; PDR-M: Prueba de Dibujo del Reloj.
* t Student para muestras independientes.
31
Custodio N et al.
demencia 74 (71,8%) fueron mujeres y 29 (28,2%)

varones con una edad promedio de 81,7 6,9 aos;
mientras que los individuos controles fueron 74 mujeres
(69,2%) y 33 (30,8%) varones, con una edad promedio
de 80,4 7,5 aos, cuando se compararon tanto la
edad como el sexo en ambos grupos no se encontr
diferencia significativa (p=0,25). Cuando se compararon
los aos de educacin en ambos grupos, se encontr
mayor nivel educativo en el grupo control (Tabla 1). La
puntuacin media en el MMSE fue de 20,1 3,9 puntos
en los individuos con diagnstico de demencia y de 27,4
1,2 puntos en los individuos controles (p<0,0001).
La puntuacin promedio para la prueba PFAQ fue de
17,2 4,5 puntos en los individuos con diagnstico de
demencia y 1,26 1,2 puntos en los individuos controles
(p < 0,001); la puntuacin media en la PDR-M fue de 3,7
2,8 en los individuos con diagnstico de demencia y
de 9,0 0,8 para los individuos controles, encontrando
diferencia significativa (p<0,0001). Se encontr una
prevalencia de demencia de 6,87%.
La puntuacin total de la PDR-M no mostr diferencia
significativa con el sexo ni con la edad, pero s con los
aos de educacin (p<0,05).
La consistencia interna de la PDR-M fue muy buena
(alfa de Crombach = 0,82), y se observ una fuerte
validez concurrente entre el puntaje total de la PDR-M y
el MMSE con un coeficiente de correlacin de Pearson
(r = 0,85, p < 0,001). Para validar la PDR-M con el
anlisis de la curva ROC cuando se establece un punto
de corte de 7 se calcul una sensibilidad de 99,03% (IC
95%= 98,04-99,86) y una especificidad de 83,5 %(IC
95%=82,35-84,67) para el diagnstico de demencia,
con un valor predictivo positivo de 83% y negativo de
99%, con un rea bajo la curva de 0,9437 (Tabla 2). La
Tabla 2. Reporte detallado de sensibilidad y especificidad
de la prueba de dibujo de reloj versin de Manos.
Tabla 3. Reporte detallado de sensibilidad y especificidad

del Mini Mental State Examination.
Punto
de corte
( 12)
( 13)
( 14)
( 15)
( 16)
( 17)
( 18)
( 19)
( 20)
( 21)
( 22)
( 23)
( 24)
( 25)
( 26)
( 27)
( 28)
( 29)
( 30)
( > 30)
x
y
Sensibilidad
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
95,2%
75,7%
48,5%
18,5%
4,9%
0,0%
EspeciClasificado
LR+(x) LR-(y)
ficidad correctamente
0,0%
50,0%
1,00
1,9%
51,0%
1,01 0,00
3,9%
51,9%
1,04 0,00
6,8%
53,4%
1,07 0,00
11,7%
55,8%
1,13 0,00
21,1%
60,7%
1,27 0,00
28,2%
64,1%
1,39 0,00
37,9%
68,9%
1,61 0,00
49,5%
74,8%
1,98 0,00
52,4%
76,2%
2,10 0,00
59,2%
79,6%
2,45 0,00
65,1%
82,5%
2,86 0,00
78,6%
89,3%
4,68 0,00
85,4%
92,7%
6,87 0,00
89,3%
92,2%
8,91 0,05
95,2%
85,4%
15,60 1,26
100,0%
74,3%
0,51
100,0%
59,2%
0,81
100,0%
52,4%
0,95
100,0%
50,0%
1,00
Cociente de probabilidad para un test positivo.

Cociente de probabilidad para un test negativo.
sensibilidad se incrementa al 100% cuando establece

un punto de corte de 6.
Se compararon las reas bajo las curvas ROC para la
PDR-M y el MMSE (Tabla 3), con la finalidad de evaluar
la capacidad de ambas pruebas para discriminar entre
los individuos con diagnstico de demencia e individuos
controles; con un rea bajo la curva ROC de 0,9437
para la PDR-M y 0,9722 para el MMSE; al realizar
comparacin de la sensibilidad y especificidad de ambas
pruebas mediante la prueba de chi al cuadrado no se
encontr diferencia significativa (p= 0,15) (Figura 1).
( 0)
( 1)
( 2)
( 3)
( 4)
( 5)
( 6)
( 7)
( 8)
( 9)
( 10)
( > 10)
x
y
100,0% 0,0%
100,0% 20,4%
100,0% 27,2%
100,0% 33,0%
100,0% 47,6%
100,0% 64,1%
100,0% 71,8%
99,0% 83,5%
99,0% 89,3%
79,6% 93,2%
27,2% 95,2%
0,0% 100,0%
50,0%
60,2%
63,6%
66,5%
73,8%
82,0%
85,9%
91,3%
94,2%
86,4%
61,2%
Cociente de probabilidad para un test positivo.

Cociente de probabilidad para un test negativo.
32
1,00
1,26
1,37
1,49
1,91
2,78
3,55
6,00
9,27
11,71
5,60
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,01
0,01
0,22
0,77
Sensibilidad
Punto
Sensi- Especi- Clasificado
LR+(x) LR-(y)
de corte bilidad ficidad correctamente
1 - Especificidad
rea bajo la curva PDR-M: 0,94
rea bajo la curva MMSE: 0,97
Referencia
Figura 1. Curvas ROC comparativas entre PDR-M y MMSE.

PDR-M: Prueba de Dibujo del Reloj versin de Manos; MMSE:
Mini Mental State Examination.
DISCUSIN
La similitud del rea bajo la curva ROC entre el MMSE
y la PDR-M en nuestro estudio, permitira afirmar que
ambas pruebas son equivalentes para realizar la
deteccin de pacientes con diagnstico de demencia
moderada a severa, con lo que podramos validar su
empleo en la poblacin urbana de Lima en el Per; para
poder ser empleado en los diferentes niveles de atencin
como prueba de deteccin de demencia. Debido a que
el rea bajo la curva ROC es un mtodo estadstico que
determina la eficiencia de un test de deteccin y muestra
la relacin de sensibilidad y especificidad (20-28).
Empleando la misma tcnica, Oscanoa (29) encontr una
sensibilidad de 83,9% y una especificidad de 93,5%
en un estudio retrospectivo basado en la evaluacin
de historias clnicas de pacientes previamente
diagnosticados de EA en grado moderado y severo. Por
otro lado, Manos et al. (30), encontraron una sensibilidad
de 80% y una especificidad de 77% en un grupo de
pacientes con EA leve y con MMSE mayor de 23.
La poblacin evaluada en nuestro estudio tiene como
idioma el castellano, que aunque mayoritario en el Per,
no es el nico que se habla, lo que impedira su empleo
en poblaciones que usan otros idiomas o dialectos en
nuestro pas (28,31).
En el presente estudio, un sesgo de confusin fue el
mayor nivel educativo de los controles, que pudo haber
mejorado el desempeo en la realizacin de las diversas
pruebas; otros estudios con la PDR han mostrado resultados contradictorios que muestran en algunos casos una
correlacin positiva entre los resultados de la PDR y el
nivel educativo, mientras que otros estudios no han encontrado dicha correlacin (32,33). Esto representa una seria
limitacin para el diagnstico de demencia en pases en
desarrollo, en los cuales una significativa proporcin de
poblacin mayor de 65 aos de edad tiene bajo nivel educativo (34). Como consecuencia, individuos con bajo nivel
de educacin con o sin demencia pueden ser mal diagnosticados. En el estudio realizado por Manos y Wu, la
edad afectaba el resultado de la PDR-M en el grupo control (21), lo que no fue corroborado en el presente estudio.
Diversos estudios han mostrado correlacin de la PDR
con otras pruebas de deteccin de demencia, incluido el
MMSE (21,35,36). En la presente investigacin se obtuvo un
resultado similar al analizar la sensibilidad y especificidad
de la PDR-M y el MMSE; obteniendo reas bajo la curva
ROC similares.
La PDR-M podra ser validada en todos los pases de habla hispana, tanto por la facilidad de su realizacin, como
Validacin de la prueba del dibujo del reloj en demencia
por su calificacin de tipo cuantitativa, lo que permitira a

largo plazo incluirla dentro de las pruebas rutinarias de
deteccin de alteraciones de memoria adicional al MMSE
y los pacientes con puntuaciones iguales o menores a
siete seran referidos al neurlogo; adems, permitira
estandarizar las investigaciones sobre deteccin de demencia. Asimismo, en posteriores trabajos de investigacin podra asociarse la PDR-M al MMSE para mejorar la
sensibilidad de las pruebas de deteccin de demencia.
Autofinanciado.

1. Ferri CP, Prince M, Brayne C, Brodaty H, Fratiglioni L,
Ganguli M, et al. Global prevalence of dementia: a Delphi
consensus study. Lancet. 2005;366:2112-7.
2. Ketzoian C, Rega I, Caseres R, Dieguez E, Coirolo
G, Scaramelli A, et al. Estudio de prevalencia de las
principales enfermedades neurologicas en una poblacion
del Uruguay. La Prensa Medica Uruguaya. 1997;17:9-26.
3. Llibre-Rodrguez JJ, Guerra-Hernndez MA, Prez-Cruz
H, Bayarre-Vea H, Fernndez-Ramrez S, GonzlesRodrguez M, et al. Sndrome demencial y factores de
riesgo en adultos mayores de 60 aos residentes en la
Habana. Rev Neurol. 1999;29(10):908-11.
4. Herrera E, Caramelli P, Barreiros AS, Nitrini R.
Epidemiologic survey of dementia in a communitydwelling Brazilian population. Alzheimer Dis Assoc Disord.
2002;16(2):103-8.
5. Custodio N, Garca A, Montesinos R, Escobar J,
Bendez L. Prevalencia de demencia en una poblacin
urbana de Lima-Per: Un estudio puerta a puerta. An Fac
Med (Lima). 2008;6(4):233-8.
6. Cummings JL, Doody RL, Clark C. Disease-modifying
therapies for Alzheimer disease: Challenges to early
intervention. Neurology. 2007;69(16):1622-34.
7. Bush C, Kozak J, Elmslie T. Screening for cognitive
impairment in the elderly. Can Fam Physician.
1997;43:1763-8.
8. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state:
a practical method for grading the cognitive state of patients
for the clinician. J Psychiat Res. 1975;12(3):189-98.
9. Roth M, Tym E, Mountjoy CQ, Huppert FA, Hendrie H,
Verma S, et al. CAMDEX. A standardised instrument for
the diagnosis of mental disorder in the elderly with special
reference to the early detection of dementia. Br J Psychiatry.
1986;149:698-709.
10. Koning I, Kooten F, Dippel D, Harskamp F, Grobbee
D, Kluft C, et al. The CAMCOG: a useful screening
instrument for dementia in stroke patients. Stroke.
1998;29(10):2080-6.
33
11. Mattis S. Mental status examination for organic mental

syndrome in the elderly patient. In Bellak L, Karasu TB, eds.
Geriatric psychiatry. New York: Grune & Stratton; 1976.
p.77-122.
12. Woodard JL, Dorsett ESW, Cooper JG, Hermann P,
Sager MA. Development of a brief cognitive screen for mild
cognitive impairment and neurocognitive disorder. Aging
Neuropsychol Cogn. 2005;12:299-315.
13. Schramm U, Berger G, Mller R, Kratzsch T, Peters J,
Frlich L. Psychometric properties of Clock Drawing Test
and MMSE or Short Performance Test (SKT) in dementia
screening in a memory clinic population. Int J Geriatr
Psychiatry. 2002;17(3):254-60.
14. Geldmacher DS, Whitehouse PJ. Evaluation of dementia.
N Engl J Med. 1996;335:330-6.
15. Shulman KI. Clock-drawing: is this the ideal cognitive
screening test?. Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15(6):548-61.
16. Shulman KI, Gold DP, Cohen CA, Zucchero CA. Clockdrawing and dementia in the community: a longitudinal
study. Int J Geriatr Psychiatry. 1993;8(6):487-96.
17. Royall DR, Cordes JA, Polk M. CLOX: an executive
clock drawing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1998:64(5):588-94.
18. Tuokko H, Hadjistavropoulos T, Miller A, Beattie BL.
The clock test: a sensitive measure to differentiate normal
elderly from those with Alzheimer disease. J Am Geriatr
Soc. 1992;40(6):579-84.
19. Ehreke L, Luppa M, Knig HH, Riedel-Heller SG. Is
the Clock Drawing Test a screening tool for the diagnosis
of mild cognitive impairment? A systematic review. Int
Psychogeriatr. 2010;22(1):56-63.
20. Pinto E, Peters R. Literature review of the Clock Drawing
Test as a tool for cognitive screening. Dement Geriatr Cogn
Disord. 2009;27(3):201-13.
21. Manos P, Wu R. The ten-point clock test: A quick screen
and grading method for cognitive impairment in medical
and surgical patients. Int J Psych Med. 1994;24(3):229-44.
22. Juby A, Tench S, Baker V. The value of clock drawing in
identifying executive cognitive dysfunction in people with
a normal Mini-mental State Examination score. Can Med
Assoc J. 2002;167(8):859-64.
23. Pfeffer RI, Kurosaki TT, Harrah CH Jr, Chance JM, Filos
S. Measurement of functional activities in older adults in the
community. J Gerontol. 1982;37(3):323-9.
Custodio N et al.
26. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson

DW, Hansen LA, et al. Consensus guidelines for the clinical
pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB):
report of the consortium on (DLB) international workshop.
Neurology. 1996;47(5):1113-24.
27. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, Passant U, Stuss
D, Black S, et al. Frontotemporal lobar degeneration:
a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology.
1998;51(6):154654.
28. Storey JE, Rowland JTJ, Basic D, Conforti DA. A
comparison of five clock scoring methods using ROC
(receiver operating characteristic) curve analysis. Int J
Geriatr Psychiatry. 2001;16(4):394-9.
29. Oscanoa T. Revaluacin de la prueba del reloj en el
tamizaje de enfermedad de Alzheimer. An Fac Med (Lima).
2004;65(1):42-8.
30. Manos PJ. Ten-point clock test sensitivity for Alzheimers
disease in patients with MMSE scores greater than 23. Int J
Geriatr Psychiatry. 1999;14:454-8.
31. Storey JE, Rowland JTJ, Basic D, Conforti DA. Accuracy
of the Clock Drawing Test for detecting dementia in a
multicultural simple of elderly Australian patients. Int
Psychogeriatr. 2002;14(6):259-71.
32. Brodaty H, Moore CM. The Clock Drawing Test for
dementia of the Alzheimers type: a comparison of three
scoring methods in a memory disorders clinic. Int J Geriatr
Psychiatry. 1997;12(6):619-27.
33. Borson S, Brush M, Gil E, Scanlan J, Vitalino P, Chen J,
et al. The Clock Drawing Test: utility for dementia detection in
multiethnic elders. J Gerontol Med Sci. 1999;54(11):534-40.
34. Nitrini R, Bottino C, Albala C, Custodio N, Ketzoian C,
Llibre J, et al. Prevalence of dementia in Latin America:
a collaborative study of population-based cohorts. Int
Psychogeriatr. 2009;21(4):622-30.
35. Heinik J, Solomesh I, Berkman P. Correlation between
the CAMCOG, the MMSE, and three Clock Drawing Tests
in a specialized outpatient psychogeriatric service. Arch
Gerontol Geriatr. 2004;38(1):77-84.
36. Aprahamian I, Martinelli JE, Liberalesso A, Sanches M.
The accuracy of the Clock Drawing Test compared to that of
standard screening tests for Alzheimers disease: results from
a study of Brazilian elderly with heterogeneous educational
backgrounds. Int Psychogeriatr. 2010;22(1):64-71.
24. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price

D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimers disease:
report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices
of department of health and human services task force on
Alzheimers disease. Neurology. 1984;34(7):939-44.
25. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, Cummings JL,
Masdeu JC, Garcia JH. Vascular dementia: diagnostic
criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN
international workshop. Neurology. 1993;43(2):250-60.
34
Correspondencia: David Lira.

Direccin postal: Av. Garcilaso de la Vega 1420, Lima 01, Per.
Telfono: (511) 619-6161; Anexo 5004; Fax: (511) 431-9677.
Correo electrnico: davidlira@neuroconsultas.com
artculo original
CALIDAD DE VIDA VINCULADA A SALUD EN POBLACIN MIGRANTE

RURAL-URBANA Y POBLACIN URBANA EN LIMA, PER*
Gianmarco Mrquez-Montero1,a, Christian Loret de Mola2,3,b, Antonio Bernab-Ortiz1,2,c,
Liam Smeeth2,4,d, Robert H. Gilman2,5,6,e, J. Jaime Miranda2,4,7,d
RESUMEN
Objetivos. Explorar si existe una diferencia en la percepcin y autorreporte de calidad de vida en poblacin migrante
rural-urbana en comparacin con un grupo urbano no migrante. Materiales y mtodos. Estudio transversal, anlisis
secundario del estudio PERU-MIGRANT (PErus Rural to Urban MIGRANTs study). Utilizando la prueba de KruskallWallis y evaluando magnitud de efectos se midieron y compararon los puntajes global y por dominios obtenidos en
la encuesta WHOQOL-Brief. Resultados. Se encuest a 307 individuos. La edad promedio de fue de 47 aos, 57%
correspondieron al sexo femenino y 62,2% a poblacin migrante. Comparado con el grupo urbano, el grupo migrante
report puntajes menores de calidad de vida a nivel global y en los dominios de salud psicolgica y del ambiente en el
que viven y a la vez, reportaron una mejor percepcin en el dominio de salud fsica. Conclusiones. El impacto de la
migracin rural-urbana en la calidad de vida indica un efecto diferencial segn sus distintos dominios.
Palabras clave: Migracin Interna; Migracin Rural-Urbana; Calidad de Vida; Per; Pases en Desarrollo (fuente: DeCS
BIREME).
HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE AMONG URBAN AND RURAL TO

URBAN MIGRANT POPULATIONS IN LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives. To explore if there is a difference in the perception and self reported quality of life between rural-to-urban
migrants and urban groups. Materials and methods. Cross-sectional study, secondary analysis of the PERU-MIGRANT
study (PErus Rural to Urban MIGRANTs Study). WHOQOL-Brief surveys global scores and per specific domains obtained
in the survey were compared using Kruskall-Wallis test and assessing size effect. Results. A total of 307 subjects (62.2%
migrants, 57% female, means age 47 years-old) were surveyed. Compared with the urban group, migrants reported
lower quality of life both on the global scores as well as in psychological health and the living environment domains.
Migrants reported a higher score on the physical healths domain. Conclusions. The impact of rural-to-urban migration
on quality of life suggests a differential effect within its specific domains.
Key words: Internal Migration; Rural-Urban Migration; Quality of Life; Peru; Developing Countries, (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
A inicios de la dcada de los aos 90, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) define la calidad de vida
como: La percepcin del individuo sobre su posicin
en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de
valores en el que vive y con respecto a sus metas,
expectativas, normas y preocupaciones (1). En las
ltimas dcadas el concepto de calidad de vida ha
venido tomando un importante impulso y se constituye
como una metodologa comnmente utilizada para
evaluaciones de calidad. Adicionalmente, este concepto

ha demostrado tener capacidad predictiva tanto para
la utilizacin de los servicios de salud como para
morbi-mortalidad en diferentes enfermedades (2-4). En
tal sentido, la calidad de vida se constituye como un
indicador, reconocido internacionalmente, de resultado
o de necesidad en salud.
Las poblaciones migrantes con una exposicin alta a
violencia poltica, presentan una salud mental y calidad
de vida menor (5). Este antecedente genera una pregunta
Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
CRONICAS, Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
3
Mental Health Working Group, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
4
Faculty of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine. London, United Kingdom.
5
Department of International Health, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Baltimore, MD, USA.
6
rea de Investigacin y Desarrollo, A. B. PRISMA, Lima, Per.
7
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
a
Licenciado en Administracin en Salud; b Mdico, Magster en Epidemiologa; c Mdico, Magster en Salud Pblica; d Mdico, Magster y Doctor
en Epidemiologa; e Mdico, Especialista en Enfermedades Infecciosas.
* Este trabajo se basa en la Tesis de Bachiller de Gianmarco Mrquez Montero para optar el ttulo de Licenciado en Administracin en Salud en la
Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
1
2
Recibido: 24-11-10
Aprobado: 09-03-11
35
relevante para nuestro medio, el cual ha sufrido procesos

importantes de migracin interna, y que podran impactar
en la calidad de vida de pobladores migrantes.
En el Per, el periodo de violencia poltica de los aos 80
se focaliz inicialmente en el departamento de Ayacucho.
Se estima que un milln de personas (aproximadamente
200 000 familias) fueron desplazadas por la violencia
poltica, (23% de procedencia ayacuchana) (6). Esta
migracin masiva estuvo vinculada con la necesidad
de supervivencia y no se dio nicamente por razones
econmicas. Muchos migrantes desplazados se instalaron
en los llamados pueblos jvenes o asentamientos
humanos en las periferias de Lima Metropolitana (7). El
estudio del PERU MIGRANT fue diseado teniendo en
cuenta la violencia poltica como un factor propulsor de
migracin (8) y el contexto sociopoltico peruano.
El presente estudio tiene por objetivo explorar si existe
una diferencia en la percepcin y auto reporte de calidad
de vida de los individuos migrantes y no migrantes. Dada
la magnitud de los procesos migratorios observados en
nuestro medio, se justifica el tener alcances a dicho
objetivo en el contexto peruano.
MATERIALES Y MTODOS
DISEO
Estudio transversal, anlisis secundario del estudio
PERU-MIGRANT, cuya metodologa ha sido previamente
detallada (8). Para este estudio se consideraron dos de
las poblaciones originales del estudio PERU MIGRANT.
POBLACIN DE ESTUDIO
El estudio PERU MIGRANT se llev a cabo en el distrito de
San Juan de Miraflores en el ao 2007. Los participantes
nativos urbanos o limeos fueron seleccionados aleatoriamente de un censo local llevado a cabo en el ao 2000.
La poblacin migrante definida como aquellas personas
nacidas en Ayacucho, que haban migrado hacia Lima y
que reportaban residir permanentemente en la comunidad
de Pampas de San Juan de Miraflores fue seleccionada
aleatoriamente. Esta seleccin fue hecha tomando como
marco muestral una actualizacin, llevada a cabo en el
ao 2006, del censo original (ao 2000) con el fin de tener
una identificacin ms exacta de este grupo de inters.
Los participantes del estudio fueron sujetos de ambos
sexos, mayores de 30 aos, excluyndose a las mujeres
embarazadas. El presente subestudio de calidad de
vida (n=307) se llev a cabo en una submuestra de
36
Mrquez-Montero G et al.
pobladores migrantes (n=191) y no migrantes (n=116)

del estudio PERU MIGRANT. Los marcos muestrales
del estudio original para el grupo de migrantes y urbanos
fueron 600 y 200 sujetos, respectivamente. Para este
subestudio, fueron invitados a participar los primeros
307 individuos seleccionados para el estudio global.
VARIABLES E INSTRUMENTOS
La variable principal estudiada fue calidad de vida,
autorreportada por el participante, evaluada usando
el cuestionario WHOQOL-Brief de 26 tems (9,10). Este
cuestionario captura la percepcin del participante
en condiciones subjetivas y objetivas de su vida. Esta
herramienta, desarrollada por la OMS, fue diseada para
crear un instrumento que pudiese comparar la calidad de
vida en diferentes poblaciones. El WHOQOL-Brief en su
escala global tiene una puntuacin del 1 al 5, una mayor
puntuacin global refleja una mejor calidad de vida.
Aparte, este instrumento mide los dominios de salud
fsica, salud mental, relaciones sociales y ambiente, los
cuales pueden ser analizados de manera independiente.
Los puntajes segn dominios de la herramienta utilizada
en este estudio fueron transformados a su equivalente
en la herramienta de 100 preguntas (WHOQOL-100)
siguiendo procedimientos establecidos por la OMS (11),
y permitiendo hacer comparaciones con otros estudios
que hayan utilizado la herramienta original.
Las variables sociodemogrficas consideradas fueron
edad, sexo, nmero de aos de estudio completados (variable continua), nivel de educacin, acceso a servicios
de agua (presencia o ausencia de servicio de agua potable dentro de la vivienda como fuente primaria de acceso
al agua), desage (presencia o ausencia de acceso a una
red de desage dentro de la vivienda), combustible utilizado para cocinar (uso o no uso de gas), condiciones de
la vivienda (techo, piso y paredes de material noble o no)
y estado laboral (tener en la actualidad un empleo o no).
ASPECTOS TICOS
El protocolo del estudio fue revisado y aprobado
por el Comit de tica de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Todos los participantes brindaron su
consentimiento para participar.
ANLISIS DE DATOS
Se llev a cabo un anlisis descriptivo de los puntajes
de calidad de vida obtenido segn grupo de inters
migrante o no migrante. Se utiliz la prueba no
paramtrica de KruskalWallis para las comparaciones
de las puntuaciones obtenidas para calidad de vida,
tanto global como por dominios, en cada grupo.
Calidad de vida en poblacin migrante
Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas de los grupos migrante y urbano.

Variables
Edad (DE)
Mujeres (%)
Trabajan actualmente (%)
Aos de Estudio (DE) [rango]
Nivel educativo (%)
Sin educacin formal
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria incompleta
Secundaria completa
Superior incompleta
Superior completa
Tipo de abastecimiento
Agua en la vivienda
Desage en la vivienda
Uso de gas para coccin
Condiciones de la Vivienda
Techo de material concreto
Pared de ladrillos
Piso de cemento no acabado
Urbano
(n=116)
44,1 (9,5)
68 (59%)
88 (76%)
10,1 (3,5) [0-18]
1 (1%)
7 (6%)
12 (10%)
32 (28%)
30 (26%)
17 (15%)
17 (15%)
108 (93%)
108 (93%)
108 (93%)
74 (64%)
101 (87%)
63 (54%)
En el mbito de calidad de vida es importante aproximarse a establecer si las diferencias observadas son clnicamente relevantes, siendo la magnitud de los efectos
(effect sizes en Ingls) uno de los estimados utilizados
(12-15)
. La magnitud de los efectos para las diferencias en
los puntajes globales y por dominios entre los dos grupos de inters fue calculado dividiendo las diferencias
de los valores promedios entre la desviacin estndar
(DE) del grupo de comparacin (13). Este estimado permite que los resultados sean comparables entre distintos
dominios. Se consider la aproximacin (rule of thumb)
de Cohen para la interpretacin de estos efectos: 0,20
representa un efecto pequeo, 0,50 un efecto moderado
y 0,80 un efecto mayor (16).
RESULTADOS
DATOS SOCIODEMOGRFICOS
En total participaron 307 personas, 191 (62,2%) migrantes
y 116 (37,8%) del grupo urbano. La edad promedio fue
de 47 aos (rango 30-88), 57% fueron de sexo femenino
Migrante
(n=191)
49,3 (12,3)
107 (56%)
149 (78%)
7,3 (4,5) [0-17]
20 (10%)
41 (22%)
26 (14%)
39 (20%)
39 (20%)
12 (6%)
14 (7%)
179 (94%)
178 (93%)
168 (88%)
118 (62%)
164 (86%)
104 (55%)
Total
(n = 307)
47 (0,7)
175 (57%)
235 (77%)
8,3 (4,4) [0-18]
17 (6%)
48 (16%)
38 (12%)
71 (23%)
69 (23%)
29 (10%)
31 (10%)
287 (94%)
286 (93%)
276 (90%)
192 (63%)
265 (86%)
167 (54%)
y 77% report tener un trabajo en la actualidad. El grupo

migrante tuvo, en promedio, 3 aos de estudio menos que
el grupo urbano. Los niveles educativos alcanzados fueron diferentes en los grupos estudiados: por ejemplo, 10%
frente al 1% de ausencia de educacin formal en poblacin
migrante y urbana, respectivamente. Las caractersticas
sociodemogrficas de los participantes se presentan en la
Tabla 1. No se observ marcadas diferencias con respecto
a las condiciones de viviendas y acceso a servicios.
ANLISIS BIVARIADO
El resultado de los anlisis bivariados entre los diferentes
dominios de la WHOQOL-BRIEF se presenta en la Tabla
2. Hubo una fuerte evidencia de diferencias en puntajes
de calidad de vida promedio entre grupos migrantes y
urbano. La autopercepcin de calidad de vida a nivel
global, en el dominio psicolgico y en el dominio de
ambiente fue mayor en el grupo no migrante urbano.
Por el contrario, la puntuacin en el dominio fsico fue
mayor en el grupo migrante. No se observ diferencias
en el dominio de relaciones sociales en los grupos
estudiados. La magnitud de los efectos para el puntaje
Tabla 2. Distribucin de resultados de puntuacin en el cuestionario WHOQOL-Brief.
Calidad de Vida Global

Dominio Fsico
Dominio Psicolgico
Dominio Relaciones Sociales
Dominio Ambiente
Urbano
Media (DE)
3,18 (0,45)
69,55 (13,16)
65,94 (12,76)
65,49 (13,18)
52,19 (11,42)
Migrante
Media (DE)
3,00 (0,39)
73,28 (11,76)
63,05 (12,42)
65,46 (14,05)
48,28 (10,76)
p*
Magnitud del efecto (DE)
<0,001
0,012
0,026
0,701
0,001
-0,40
+0,28
-0,23
-0,002
-0,34
Nota: Calidad de vida global: puntuacin de 1 a 5; Dominios: puntuacin de 0 a 100.

*valor de p obtenido mediante prueba no paramtrica de KruskalWallis.
37
global de calidad de vida y para el dominio de medio

ambiente fue -0,4 y -0,34 DE, respectivamente.
DISCUSIN
El objetivo del presente estudio fue explorar la calidad
de vida en grupos migrantes y urbanos no migrantes. En
tal sentido se observ diferencias significativas entre la
percepcin global de calidad de vida entre migrantes y
urbanos, as como diferencias en los componentes de salud fsica, psicolgicos y de ambiente, mas no sobre las
relaciones sociales. Sin embargo, sumando complejidad
a las observaciones, las diferencias entre los grupos no
fueron uniformes. Es decir, mientras algunos componentes tuvieron puntuacin mayor en el grupo urbano, ocurri
lo opuesto con el dominio de salud fsica.
Al ser los migrantes procedentes de reas con niveles
ms altos de actividad fsica (17), es posible que estn ms
acostumbrados o familiarizados con actividades que requieren esfuerzo fsico. En tal sentido, es posible postular
que la poblacin migrante tenga una percepcin distinta
frente a esfuerzos habituales comparada con el grupo urbano. A pesar de que la poblacin migrante punta mejor
en el dominio fsico, lo mismo no ocurre con el dominio
psicolgico. Esta discrepancia podra estar vinculada con
una serie de factores externos o emocionales, que involucran una variedad de aspectos vinculados con la decisin
de migrar en un contexto de violencia poltica y el impacto
de la migracin en iniciar la adaptacin a un contexto distinto en el mbito urbano.
Estas observaciones diferenciales en distintos dominios de
calidad de vida indican que el impacto de la migracin ruralurbana es ms complejo de lo que se asumira previamente.
La diferencia en la magnitud de los efectos encontrados,
que van en ambas direcciones, sugiere que las diferencias
observadas son pequeas, pero que, comparado con otras
condiciones, podran considerarse como clnicamente
relevantes (5,13). De hecho, la magnitud de los efectos en la
calidad de vida observados en este estudio postmigracin
rural-urbana son similares a los descritos en poblacin
Latinoamericana con exposicin previa a violencia poltica
que migraron a Estados Unidos de Norteamrica (5).
Los hallazgos del presente estudio requieren enmarcarse
en los continuos procesos migratorios que han ocurrido y
continan ocurriendo en nuestra regin. Estos procesos
migratorios involucran tanto a la migracin interna as
como a la migracin externa o internacional.
La urbanizacin en los ltimos 150 aos han permitido
importantes cambios en la educacin, nivel de empleo,
acceso a servicios de salud, vivienda y ms (18). En el
38
ao 2002, el nmero de personas que residan fuera de

su pas de origen fue de 175 millones; esta cantidad es
ms del doble de aquella descrita en los aos 70 (19). Se
estima que casi 20 millones de personas naturales de la
regin de Amrica Latina y el Caribe residen fuera de su
pas de origen. Esta cifra equivale alrededor del 13% del
total de migraciones internacionales en todo el mundo
(19)
. La mitad de estas migraciones se realizaron durante
el decenio del 90, en particular a los Estados Unidos y,
posteriormente, a Europa (20). Los procesos migratorios
imponen retos importantes (21-23) y sus efectos en la salud
de los migrantes no son muy claros (24).
Asimismo, Amrica Latina sigue un proceso de
desarrollo importante en lo que a urbanizacin concierne.
Actualmente, ms del 60% de la poblacin de la regin
habita en centros urbanos (25) y se estima que para el
2020 un 80% del total de la poblacin Latinoamericana
vivir en centros urbanos (26). Parte de este crecimiento
poblacional en zonas urbanas es atribuible a migraciones
internas (27), tal y como ocurri en el caso del Per en la
dcada de los 80 (7,28). En tal sentido, llama la atencin
que los migrantes perciban un mejor nivel de salud
fsica, mientras que ocurre lo contrario con los otros
dominios a pesar de que ambas poblaciones viven en el
mismo espacio geogrfico, en la mayora de casos por
ms de 20 aos. A pesar de que el tamao de muestra
del presente estudio es pequeo, este trabajo aborda
un tema relevante y poco divulgado que justifica su
relevancia para nuestro y otros contextos.
No existen muchos reportes de calidad de vida en
procesos migratorios internos, menos aun, migracin
rural-urbana, haciendo ms relevante los resultados
de este anlisis. Solo encontramos un estudio que
evalu la calidad de vida luego de migracin ruralurbana en China, siendo el grupo de comparacin los
no-migrantes rurales, lo que limita la comparacin con
nuestros resultados. Este estudio encontr que los
migrantes reportaron una menor calidad de vida y mayor
estigmatizacin que sus contrapartes rurales (29).
En relacin a calidad de vida y migracin internacional,
reportes de otros estudios (5,30,31) sugieren que las personas
migrantes tienden a tener menor puntaje en los ndices de
percepcin de calidad de vida o salud autorreportada. Sin
embargo esta observacin no se mantiene en todas las
investigaciones y otros autores plantean el fenmeno del
migrante saludable indicando que en el primer momento
de llegada y hasta pasados los diez primeros aos de
estancia, la salud y la auto percepcin de la poblacin
inmigrante suelen ser mejores (32-35) .
Vale la pena notar que en el proceso de migracin internacional participan diversos factores que limitan la com-
paracin directa de nuestros resultados. Estos reportes

se enfocan en diferentes temas dentro de la migracin,
como el lenguaje (30), violencia (5) y aculturacin (31). Algunos de estos estudios reportados utilizaron la Short
Form Health Survey (SF-36) (5,30,36), que a pesar de ser
una herramienta diferente, tiene dominios similares al
WHOQOL-Brief.
Asimismo, el anlisis realizado, de ndole exploratoria,
no toma en cuenta posibles variables de confusin que
podran estar afectando las diferencias encontradas. Es
posible que otras variables exploradas en procesos de
migracin internacional, tal como discriminacin de las
poblaciones migrantes (37) y el dominio de la lengua de
la regin de destino (30), podran afectar esta relacin.
Aunque potencialmente relevante, la medicin de
discriminacin en nuestro medio no es muy frecuente
limitando la disponibilidad de instrumentos adecuados
para tener una aproximacin a este fenmeno social.
En el estudio de Mui et al. (30) se evidencia que el dominio
del idioma ingls en las personas de origen asitico es una
determinante fundamental en la percepcin de calidad de
vida de los individuos migrantes en los Estados Unidos de
Norteamrica. Yoon et al. (31), utilizando tambin el dominio
del lenguaje como una variable vinculada con aculturacin,
demuestra una relacin directa entre la aculturacin y el
bienestar de salud. El dominio de la lengua castellana
en el grupo de migrantes, evaluado como un proxy de
aculturacin, ha sido descrito en nuestro grupo como
asociado positivamente con obesidad (38). Sin embargo,
dicha asociacin es negativa al evaluar el lenguaje
preferido para escuchar como marcador de aculturacin,
es decir, las oportunidades de ser obeso son menores
si el migrante prefiere escuchar en Castellano (38). Esto
indica que la aculturacin por s misma es un proceso
complejo. El anlisis de aculturacin solo puede ser
evaluado en comparaciones nicamente entre migrantes,
dado que son los migrantes los nicos que evidencian el
cambio de adaptacin que intenta medir la aculturacin,
lo que limita su aplicacin en este estudio comparativo
cuyo objetivo involucra una exploracin conjunta con
poblacin no migrante.
Por otro lado, se ha reportado que la poblacin latina
migrante a la zona de Los ngeles en Estados Unidos
de Norteamrica tiene una exposicin alta a violencia
poltica, afectando su salud mental y calidad de vida (5).
Menos del 8% de este grupo de Latinos proceda del
conglomerado de individuos calificados como procedentes
de Honduras, Nicaragua, Cuba, y Sudamrica lo cual
limita la interpretacin de este estudio en nuestro medio.
El estudio del PERU MIGRANT fue diseado teniendo
en cuenta la violencia poltica como un factor propulsor
de migracin (8) y el contexto sociopoltico peruano.
Ciertas limitaciones en el presente estudio deberan

reconocerse. Primero, resaltar que el presente estudio es
un anlisis secundario en una submuestra de un estudio
cuyo diseo primario tuvo otros fines. A pesar de ello, se
trata de un diseo que toma ventaja de los procesos de
migracin internos, sobre todo migracin rural-urbana,
que permite explorar distintos componentes vinculados
al proceso de migracin. Esto es de suma relevancia
no solo para el Per sino tambin para otros contextos
similares de economas emergentes, en donde los
procesos de urbanizacin vienen en aumento (39, 40),
usualmente impulsados por procesos de migracin
interna.
Segundo, este anlisis exploratorio no permite una
evaluacin en detalle del comportamiento de distintas
variables en modelos multivariables. Las futuras hiptesis
que puedan generarse deberan complementarse con el
anlisis de covariables discutidas en el presente trabajo
y contemplar desde su diseo anlisis estratificados
segn edad y sexo.
Tercero, la seleccin de los participantes no fue
necesariamente aleatoria y se tom ventaja de un
proceso de reclutamiento mayor puesto en marcha
para el estudio PERU MIGRANT (8). Si bien esto podra
introducir algunos potenciales sesgos, es decir, por
ejemplo aquellos con mayores problemas de salud
podran haber tenido una mayor avidez por aceptar
participar en el estudio, consideramos que estos
seran mnimos y no-diferenciales. El estudio global
(8)
encontr perfiles similares a los reportados en este
estudio con relacin al nivel educativo alcanzado en
poblacin migrante y urbana, lo que nos indica que la
submuestra analizada no es sustancialmente distinta y
podra argumentarse que se trata de una muestra cuasialeatoria.
Cuarto, el diseo del presente estudio es de tipo transversal y, por ende, el fenmeno de causalidad reversa
podra estar presente. Esto sugerira que, contrario a lo
postulado en donde la migracin es la que afecta a la
calidad de vida, es posible que la percepcin negativa de calidad de vida sea lo que impulse la migracin.
Es decir, es vlido plantear que el contexto de violencia
sociopoltica del Per en las ltimas dcadas haya afectado la calidad de vida de los pobladores, lo que a su
vez haya tenido un impacto en las decisiones de migrar.
Este ltimo escenario lo consideramos improbable, sobre
todo por la temporalidad de los eventos, dado que el estudio PERU MIGRANT tuvo como una de sus fortalezas
el evaluar a migrantes que dejaron su lugar de origen a
los 15 aos de edad en promedio y que tenan en promedio 32 aos residiendo en zona urbana (8). En tal sentido,
los procesos migratorios son bastante establecidos y el
39
reporte de calidad de vida captura las relaciones y percepciones del grupo migrante y urbano en relacin con
su entorno urbano en Lima.
Los resultados presentados en este estudio sirven
como un primer alcance en la evaluacin de la calidad
de vida en poblacin migrante procedente de una zona
rural y establecida en una zona urbana en el Per. Los
hallazgos diferenciales segn los dominios contemplados
sugieren que la calidad de vida se comporta en un
patrn ms complejo de lo esperado. Los distintos
dominios del instrumento utilizado capturan informacin
diversa acerca de la propia persona, las relaciones
interpersonales y el entorno del sujeto evaluado.
Si bien nuestros resultados no tienen la fuerza necesaria
para dar conclusiones ms contundentes, no deja de
ser un primer alcance en un contexto que debera ser
explorado con ms detalle. En el futuro, exploraciones
ms detalladas podran hacerse con el objetivo ltimo
de generar conocimientos que ayuden a mejorar la
calidad de vida relacionada con la salud de las personas
migrantes.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo fue financiado por Wellcome Trust
(GR074833MA). CRONICAS Centro de Excelencia
en Enfermedades Crnicas de la UPCH es financiado
por el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI),
National Institute of Health (NIH), Department of Health
and Human Services, mediante contrato No. HHSN268200900033C. CLdM es trainee de CRONICAS.
Nuestro agradecimiento en especial a nuestros colegas
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y A.B.
PRISMA en Lima, Per y varios otros en el Reino Unido,
as como al personal y equipo encargado del trabajo de
campo que contribuyeron en diferentes etapas del estudio. Adicionalmente, nuestros sinceros agradecimientos
a todas las personas que accedieron ser parte de este
estudio as como a Juan Francisco Chiroque, Candice
Romero y Lilia Cabrera que coordinaron la fase del trabajo de campo de este estudio.
Este trabajo fue financiado por Wellcome Trust

(GR074833MA). CRONICAS Centro de Excelencia
en Enfermedades Crnicas de la UPCH es financiado
por el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI),
National Institute of Health (NIH), Department of
Health and Human Services, mediante contrato No.
HHSN268200900033C.
40

publicacin de este artculo.
1. WHOQOL-Group. The World Health Organization Quality of
Life assessment (WHOQOL): position paper from the World
Health Organization. Soc Sci Med. 1995;41(10):1403-9.
2. Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Satayathum S,
McCullough K, Pifer T, Goodkin DA, et al. Health-related
quality of life and associated outcomes among hemodialysis
patients of different ethnicities in the United States: the
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS).
Am J Kidney Dis. 2003;41(3):605-15.
3. Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, McCullough KP,
Goodkin DA, Locatelli F, et al. Health-related quality of life
as a predictor of mortality and hospitalization: the Dialysis
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney
Int. 2003;64(1):339-49.
4. Sullivan PW, Nelson JB, Mulani PM, Sleep D. Quality
of life as a potential predictor for morbidity and mortality
in patients with metastatic hormone-refractory prostate
cancer. Qual Life Res. 2006;15(8):1297-306.
5. Eisenman DP, Gelberg L, Liu H, Shapiro MF. Mental
health and health-related quality of life among adult Latino
primary care patients living in the United States with previous
exposure to political violence. JAMA. 2003;290(5):627-34.
6. Pando C. Quienes son los desplazados? Anlisis de los
resultados de la encuesta a desplazados por efectos de la
violencia poltica (Censo por la Paz 2001). Lima: Ministerio
de la Mujer y Desarrollo Social; 2003.
7. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica.
Migraciones internas en el Per. Lima: INEI; 1995.
8. Miranda JJ, Gilman RH, Garcia HH, Smeeth L. The
effect on cardiovascular risk factors of migration from rural
to urban areas in Peru: PERU MIGRANT Study. BMC
Cardiovasc Disord. 2009;9:23.
9. WHOQOL-Group. The World Health Organization Quality
of Life Assessment (WHOQOL): development and general
psychometric properties. Soc Sci Med. 1998;46(12):1569-85.
10. WHOQOL-Group. Development of the World Health
Organization WHOQOL-BREF quality of life assessment.
The WHOQOL Group. Psychol Med. 1998;28(3):551-8.
11. World
Health
Organization.
WHOQOL-BRIEF:
Introduction, administration, scoring and generic version of
the assessment. Geneva: WHO; 1996.
12. Crosby RD, Kolotkin RL, Williams GR. Defining clinically
meaningful change in health-related quality of life. J Clin
Epidemiol. 2003;56(5):395-407.
13. Hays RD, Woolley JM. The concept of clinically
meaningful difference in health-related quality-of-life
research. How meaningful is it? Pharmacoeconomics.
2000;18(5):419-23.
14. Hays RD, Farivar SS, Liu H. Approaches and
recommendations for estimating minimally important
differences for health-related quality of life measures.
COPD. 2005;2(1):63-7.
15. Schunemann HJ, Guyatt GH. Commentary--goodbye

M(C)ID! Hello MID, where do you come from? Health Serv
Res. 2005;40(2):593-7.
29. McGuire J, Li X, Wang B. Social stigma and quality of life

among rural-to-urban migrants in China: a comparison with
their rural counterparts. World Health Popul. 2009;11(2):30-41.
16. Cohen J. Statistical power analysis in the behavioral

sciences. 2nd ed. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum
Associates, Inc; 1988.
30. Mui AC, Kang SY, Kang D, Domanski MD. English

language proficiency and health-related quality of life
among Chinese and Korean immigrant elders. Health Soc
Work. 2007;32(2):119-27.
17. Masterson Creber RM, Smeeth L, Gilman RH, Miranda

JJ. Physical activity and cardiovascular risk factors among
rural and urban groups and rural-to-urban migrants in
Peru: a cross-sectional study. Rev Panam Salud Publica.
2010;28(1):1-8.
31. Yoon E, Lee RM, Goh M. Acculturation, social

connectedness, and subjective well-being. Cultur Divers
Ethnic Minor Psychol. 2008;14(3):246-55.
18. Galea S, Freudenberg N, Vlahov D. Cities and population

health. Soc Sci Med. 2005;60(5):1017-33.
32. Muennig P, Fahs MC. Health status and hospital

utilization of recent immigrants to New York City. Prev Med.
2002;35(3):225-31.
19. United Nations, Department of Economic and Social

Affairs, Population Division. International Migration
Report. New York: United Nations; 2002.
33. McDonald JT, Kennedy S. Insights into the healthy

immigrant effect: health status and health service use of
immigrants to Canada. Soc Sci Med. 2004;59(8):1613-27.
20. Chackiel J. La dinmica demogrfica en Amrica Latina.

Serie Poblacin y Desarrollo N 52. Santiago de Chile:
CELADE/CEPAL; 2004.
34. Newbold KB, Danforth J. Health status and Canadas

immigrant population. Soc Sci Med. 2003;57(10):1981-95.
21. Razum O. Commentary: Of salmon and time travellers

musing on the mystery of migrant mortality. Int J Epidemiol.
2006;35(4):919-21.
35. Sundquist J. Migration, equality and access to

health care services. J Epidemiol Community Health.
2001;55(10):691-2.
22. Razum O, Twardella D. Time travel with Oliver Twist--towards

an explanation foa a paradoxically low mortality among recent
immigrants. Trop Med Int Health. 2002;7(1):4-10.
36. Farley T, Galves A, Dickinson LM, Perez Mde J. Stress,

coping, and health: a comparison of Mexican immigrants,
Mexican-Americans, and non-Hispanic whites. J Immigr
Health. 2005;7(3):213-20.
23. Abraido-Lanza AF, Dohrenwend BP, Ng-Mak DS, Turner

JB. The Latino mortality paradox: a test of the salmon
bias and healthy migrant hypotheses. Am J Public Health.
1999;89(10):1543-8.
37. Zhang J, Li X, Fang X, Xiong Q. Discrimination experience

and quality of life among rural-to-urban migrants in China:
the mediation effect of expectation-reality discrepancy. Qual
Life Res. 2009;18(3):291-300.
24. McKay L, Macintyre S, Ellaway A. Migration and health: a

review of the international literature. Occasional paper No.
12. Glasgow: Medical Research Council, Social & Public
Health Sciences Unit, University of Glasgow; 2003.
38. Bernabe-Ortiz A, Gilman RH, Smeeth L, Miranda JJ.

Migration surrogates and their association with obesity
among within-country migrants. Obesity (Silver Spring).
2010;18(11):2199-203.
25. Jacoby E, Bull F, Neiman A. Cambios acelerados del

estilo de vida obligan a fomentar la actividad fsica como
prioridad en la Regin de las Amricas. Rev Panam Salud
Publica. 2003;14(4):223-5.
26. CEPAL. Amrica Latina: proyecciones de poblacin urbana
y rural 1970 - 2025. Boletn Demogrfico. 2005;38(76):
1-255.
27. United Nations Population Fund. UNFPA state of world
population 2007: unleashing the potential of urban growth.
New York: UNFPA; 2007.
28. Comisin de la Verdad y Reconciliacin. Informe Final de
la Comisin de la Verdad y Reconciliacin. Lima: Comisin
de la Verdad y Reconciliacin; 2003.
39. Van Ginkel H. Urban future. Nature. 2008;456(n1s):32-3.

40. Daar AS, Singer PA, Leah Persad D, Pramming SK,
Matthews DR, Beaglehole R, et al. Grand challenges in chronic non-communicable diseases. Nature.
2007;450(7169):494-6
Correspondencia: J. Jaime Miranda, MD, MSc, PhD.

Direccin: Av. Armendriz 497, 2do Piso, Miraflores, Lima 18, Per.
Telfono: (511) 241-6978.
Correo electrnico: Jaime.Miranda@upch.pe
41
artculo original
COMPARACIN ENTRE LAS BIOPSIAS GSTRICAS SIN FIJAR

24 HORAS FRENTE A LA BIOPSIA CONVENCIONAL PARA EL
DIAGNSTICO DE Helicobacter pylori EN UN HOSPITAL DE
REFERENCIA DE PER
Csar Tadeo Vela-Velsquez1,a,b
RESUMEN
Objetivos. Comparar biopsias gstricas fijadas inmediatamente con formol al 10% frente a biopsias fijadas tras 24 horas
en la deteccin de Helicobacter pylori (Hp) en un hospital de referencia en Per. Materiales y mtodos. Se realiz un
estudio de test diagnstico sobre las biopsias gstricas de 72 pacientes que acudieron al Servicio de Gastroenterologa
del Hospital Essalud Alberto Sabogal en el Callao. Las muestras de cada paciente fueron repartidas en dos frascos
de vidrio, una de ellas se fij inmediatamente con formol al 10% y a la otra se fij luego de 24 horas. Se procesaron
ambos grupos de muestras con la tcnica convencional de inclusin en parafina y coloracin con hematoxilina-eosina.
Resultados. Se evidenci Hp en 56,9% del grupo de biopsias fijadas inmediatamente y en el 79,2% del grupo de biopsias
fijadas tras 24 horas, encontrndose diferencia estadstica (p<0,001). Conclusiones. Existe una mayor frecuencia de
diagnstico de Hp en las muestras que se fijaron luego de 24 horas; lo que podra sugerir que ello actuara como un
cultivo biolgico para Hp que facilitara su diagnstico.
Palabras clave: Helicobacter pylori; Tcnicas de Diagnstico del Sistema Digestivo; Biopsia, Patologa Clnica; Per
(Fuente: DECS BIREME).
COMPARISON BETWEEN GASTRIC BIOPSIES WITHOUT FIXATION FOR

24 HOURS AND CONVENTIONAL BIOPSY FOR THE DIAGNOSIS OF
Helicobacter pylori IN A REFERENCE HOSPITAL IN PERU
ABSTRACT
Objectives. To compare gastric biopsies immediately fixed with 10% formalin with biopsies fixed after 24 hours for the
detection of Helicobacter pylori (Hp) in a reference hospital in Peru. Materials and methods. A diagnostic test study on
gastric biopsies from 72 patients attending the Gastroenterology service of hospital Essalud Alberto Sabogal in Callao
was performed. Samples from each patient were divided into two glass jars, one of which was fixed immediately with
10% formalin and the other was fixed after 24 hours. Both groups of samples were processed with the conventional
technique of paraffin embedding and staining with hematoxylin-eosin. Results. Hp was found in 56.9% of the group
of biopsies which were inmediatly fixed and in 79.2% of the group of biopsies fixed after 24 hours, showing statistical
difference (p <0.001). Conclusions. There is an increased frequency of diagnosis of Hp in the samples that were fixed
after 24 hours, which may suggest that this would act as a biological culture for Hp, which would facilitate its diagnosis.
Key words: Helicobacter pylori; Diagnostic Techniques, Digestive System; Pathology, Clinical;Peru (Source: MESH NLM).
INTRODUCCIN
A diferencia de los primeros reportes sobre Helicobacter
pylori (Hp) (1) en la dcada de 1980, en la actualidad se
conoce mucho ms sobre esta bacteria; se le relaciona
en la gnesis de lcera pptica, linfomas y neoplasias
gstricas como el adenocarcinoma (2-7). Ha sido
considerado por la Organizacin Mundial de la Salud
como agente carcingeno tipo I (8).
Para el diagnstico de Hp se ha utilizado mtodos histolgicos, cultivos microbiolgicos, serolgicos, prueba

de la ureasa, pruebas de antgenos en heces, pruebas
moleculares de ADN y ARN (9-14), e incluso combinaciones de estos mtodos (15,16). Actualmente, el diagnstico
definitivo se basa en el aislamiento del Hp en las biopsias
gstricas y en los cultivos microbiolgicos, sin embargo,
estos ltimos requieren medios especiales y ambientes
controlados, por lo que la mayora de laboratorios no
Mdico Patlogo.
Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital Essalud Alberto Sabogal Sologuren.
b
Director Cientfico del Instituto de Investigacin de Citopatologa-CITOPAT.
1
a
Recibido: 07-01-11
42
Aprobado: 09-03-11
pueden realizarlos. En los estudios histolgicos se utiliza

generalmente la coloracin de hematoxilina-eosina (HE),
pero esta coloracin tiene una menor sensibilidad para
la deteccin de Hp que la coloracin de Warthin Starry,
la cual es de mayor costo y requiere un personal tcnico
especializado, por lo que en los servicios de anatoma
patolgica se realiza espordicamente (9-16).
Considerando ese importante factor de factibilidad expuesto en el prrafo previo, se buscara obtener mtodos
con mejores propiedades diagnsticas pero que ello no
implique un incremento considerable de demanda de recursos econmicos; por lo que mantener la coloracin HE
sera importante siempre y cuando se logre que la poblacin de bacterias viables en la biopsia sea ms elevada
que la que se obtiene con la fijacin inmediata.
Es preciso mencionar, que lleg a nuestro servicio de
patologa una biopsia gstrica accidentalmente sin fijar habitualmente tiene que llegar en un medio de fijacin,
generalmente con formol al 10%, de no ser as el proceso
de necrobiosis, dependiendo del tiempo, puede inutilizar
dicha muestra para el estudio histolgico- en la cual, por
medio de la microscopa se observaron colonias de Hp,
hallazgo indito, puesto que en las biopsias convencionales muchas veces se encuentra abundante cantidad de la
bacteria pero jams se llegan a formar colonias.
Por lo anterior, supondramos que al ser extrada la muestra para biopsia, la respuesta inmunolgica se hace nula y
el pH al no producirse el cido clorhdrico se altera, con lo
que existiran las condiciones para que si hay Hp, esta poblacin se haga ms numerosa, es decir, existira un aprovechamiento de la presencia de nutrientes existentes en el
epitelio foveolar de las glndulas gstricas y en ausencia
de elementos que impiden su crecimiento, dara como resultante el aumento de bacterias, con lo que la biopsia gstrica sin fijar 24 horas actuara como un cultivo biolgico.
Con este antecedente se llev a cabo el presente estudio
con el objetivo primario de comparar las biopsias convencionales fijadas inmediatamente (BF) con formol al 10%
frente a las biopsias fijadas tras 24 horas (BSF) en la deteccin de Helicobacter pylori (Hp) en un hospital de referencia en Per. Asimismo, se busc evaluar si la falta de
fijacin de 24 horas altera la nitidez y el grosor del corte
histolgico imposibilitando la correcta lectura.
MATERIALES Y MTODOS
DISEO DE ESTUDIO
Se desarroll un estudio prospectivo de corte transversal
tipo test diagnstico.
Biopsias gstricas sin fijar para el diagnstico de H.pylori
POBLACIN DE ESTUDIO
Con un nivel de significancia de 5%, para un estudio
de dos colas, estimando una proporcin de xito en el
mejor de los casos de 80%; un ndice kappa esperado
de 0,5 entre los dos mtodos y un nivel de 0,14 para
encontrar diferencias entre los niveles y una potencia
de 80%, se requera el mnimo de 69 pacientes.
Se incluyeron 72 pacientes atendidos en el Servicio
de Gastroenterologa del Hospital Alberto Sabogal
Sologuren en la ciudad de Callao, durante los meses
de junio y julio de 2007. Estos pacientes no presentaron
hallazgos macroscpicos anormales durante la endoscopa
alta y la muestra para el estudio anatomopatolgico fue
exclusivamente para el estudio por Hp. Se excluy a
las personas con lesiones tumorales observadas en
la endoscopa alta, con lesiones malignas precoces,
aquellos que venan para su control endoscpico
posterior al tratamiento de erradicacin de Hp, asimismo,
las muestras obtenidas en endoscopa de emergencia.
TOMA DE MUESTRA Y ASIGNACIN DE LAS
EVALUACIONES ANATOMOPATOLGICAS
Las biopsias obtenidas se repartieron en dos frascos de
vidrio, una de ellas se llenaba con formol al 10% y la otra
sin formol. Las muestras con formol fueron enviadas al
Servicio de Patologa para el procedimiento habitual. La
evaluacin fue ciega dado que los observadores (cuatro
mdicos patlogos) no saban que formaban parte de un
estudio de investigacin.
Las muestras sin fijar fueron remitidas a uno de los
patlogos investigadores y se mantuvieron sin fijacin
durante 24 horas. Posteriormente se les agreg formol
al 10% para la fijacin habitual y ser procesadas con la
tcnica convencional de inclusin en parafina y coloracin
con hematoxilina-eosina. Para la lectura de lminas, se
remitieron a los patlogos sin que ellos tengan informacin
sobre la procedencia de dichas biopsias.
TCNICA DE
CONTROL
OBSERVACIN
PRUEBA
DE
En las lminas ya coloreadas se buscaron (con aumento

de 400X y en casos de duda se utiliz aumento de 1000X
con aceite de inmersin) bacilos con morfologa de Hp.
Para su cuantificacin se procedi a ubicar el rea de mayor poblacin bacteriana y se clasific del siguiente modo:
0:
1 o +:
2 o ++:
Ausencia de Hp
1-20 Hp en campo de 400X
21-100 Hp en campo de 400X
43
3 o +++:

4:
>100 Hp en campo de 400X

(sin llegar a ser colonia)
Colonias de Hp en campo de 400X
Como prueba de control, se tom al azar tacos de

parafina de cinco pacientes cuyos resultados fueron
negativos para Hp en las BF y positivo en las BSF.
Luego se procedi a hacer nuevos cortes que fueron
coloreados con la tcnica de Warthin Starry que tiene
alta especificidad y sensibilidad (17), y las diez lminas
fueron entregadas a uno de los investigadores (quin no
saba a cual grupo corresponda la lmina que estaba
estudiando) para el diagnstico del Hp.

EVALUACIN DE LA FIJACIN
Para evaluar si la falta de fijacin por 24 horas alter la
estructura microscpica del tejido, observamos la nitidez
y el grosor del corte histolgico en las BF y en las BSF,
por lo que las lminas histolgicas fueron mezcladas al
azar y uno de los investigadores las evalu sin saber a
que grupo pertenecan con la siguiente cuantificacin:
1:
2:
Inadecuado para el estudio histolgico

Adecuado para el estudio histolgico
ANLISIS ESTADSTICO
Se utiliz el programa estadstico SPSS 15.0 para
evaluar la significancia estadstica con la Prueba T de
Wilcoxon para dos muestras relacionadas y la prueba
de Mc Nemar para muestras relacionadas. Tambin se
emple el coeficiente de concordancia de Kappa.
ASPECTOS TICOS
A pesar que rutinariamente se toman dos o tres
biopsias gstricas para la deteccin de Hp, se cont
con el consentimiento informado de los pacientes.
El documento, elaborado en coordinacin entre los
Servicios de Gastroenterologa y Anatoma Patolgica,
explicaba que la biopsia para el estudio se utilizara
nicamente para determinar la presencia de Hp, que
una parte de la muestra se fijaba inmediatamente como
se hace de rutina y la otra parte se fijaba despus de
24 horas.
RESULTADOS
CARACTERSTICAS GENERALES
La edad promedio de los 72 pacientes fue de 48,3 15,5
aos; 51 (70,8%) fueron mujeres con una edad media
de 47,6 14,9 aos, y 21 (29,2%) fueron varones con
una edad media de 50,1 16,9 aos.
44
Vela-Velsquez C
Tabla 1. Distribucin de la cuantificacin de Helicobacter

pylori en la poblacin estudiada de acuerdo con la
tcnica de fijacin usada.
Nmero
Biopsias
de Hp convencionales N (%)
0
31 (43,1)
1 a 20
23 (31,9)
21 a 100
15 (20,8)
> 100
3 (4,2)
Colonias
0(0)
Biopsias sin fijar

24 horasN (%)
15 (20,8)
30 (41,7)
13 (18,1)
9 (12,5)
5 (6,9)
NMERO DE BIOPSIAS
El nmero de biopsias por paciente en el grupo de BF
fue: 33 con una biopsia, 37 con dos biopsias y 2 con tres
biopsias. El nmero de biopsias por paciente en el grupo
de BSF fue: 44 con una biopsia, 26 con dos biopsias y
2 con tres biopsias. No hubo diferencia estadstica en
el nmero de biopsias entre ambos grupos (p>0.05).
Todas las biopsias estudiadas fueron catalogadas como
adecuadas para el estudio anatomopatolgico.
DETECCIN DE Helicobacter pylori
A diferencia de lo encontrado en las biopsias procesadas
en forma convencional, en el grupo sin fijar por 24 horas
se encontr prcticamente en todos los casos mayor
nmero de Hp, incluso se report la formacin de
colonias en cinco de ellas (Tabla 1).
Como puede observarse en la Tabla 2, existe diferencia
estadstica en la deteccin de biopsias entre la primera
y segunda tcnica. (p<0,001). Asimismo, en esta tabla
se presenta el anlisis del coeficiente kappa, donde se
observa una fuerza de concordancia moderada.
En la Figura 1 observamos una muestra BF positiva para
Hp en cuyo equivalente BSF se distinguieron colonias
de Hp. De 16 muestras BF negativas para Hp y positivas
para BSF, se tomaron al azar cinco para teirlas con la
tcnica de Warthin Starry, encontrndose positividad en
tres del grupo de BF y en los cinco del grupo con BSF.
La Figura 2 se muestra Hp la comparacin entre una
biopsia BSF coloreada con hematoxilina-eosina y la
tincin de de Warthin Starry.
Tabla 2. Deteccin de Helicobacter pylori en la poblacin
en estudio mediante fijacin con formol al 10% de
manera inmediata y luego de 24 horas.
Biopsias
Biopsias sin
Convencionales fijar 24 horas Kappa
N (%)
N (%)
PRESENTE
AUSENTE
41(56,9)
31 (43,1)
57(79,2)
15 (20,8)
0,516 <0,001
Biopsias gstricas sin fijar para el diagnstico de H.pylori
Hp
col
Figura 1. A Biopsia convencional mostrando Hp en el epitelio glandular.1000X. B Biopsia sin fijacin de 24 horas mostrando una
colonia (col) de Hp. Coloracin de Hematoxilina-Eosina. 400X.
DISCUSIN
La proporcin de casos detectados de Hp en el grupo de
BF (56,9% positivos) tiene similitud con investigaciones
nacionales como el estudio de Ramrez et al. (18) quienes
en un grupo de 1406 pacientes con caractersticas clnicas
similares a nuestra poblacin de estudio, encontraron
57,3% de positividad; adems, es similar con los
resultados de Rivera et al. (19) en Mxico, donde estudiaron
151 pacientes y el 57,24% tuvieron cultivo positivo para
Hp. Sin embargo, en la presente investigacin al utilizar
la BSF la deteccin fue superior (79,2%).
La validez del mtodo descrito, se refuerza por los
resultados obtenidos en las muestras de los pacientes
negativos en BF y positivos en sus respectivas BSF,
donde la coloracin de Warthin-Starry fue positiva
en ms de la mitad (60%) de las biopsias del grupo
BF y en la totalidad del grupo BSF correspondiente.
Por lo que estos hallazgos podran sugerir, aunque
de manera indirecta, que habra un subdiagnstico al
usar solamente el BF; por lo que en un caso hipottico
podramos suponer que habra un incremento de
pacientes diagnosticados correspondiente al 60% de

los pacientes negativos con BF al usarse la tcnica
Warthin-Starry, es decir, ligeramente superior al 70%; no
obstante, ello es inferior al 79,2% logrado con la BSF.
En ese sentido, Velapatio et al. (20) realizaron la validacin
del entero test para el diagnstico de la infeccin por Hp
en 44 pacientes peruanos, considerando como prueba
patrn la positividad de 35 pacientes (79,5%) medido
por biopsia y cultivo de Hp (sumando las positividades
parciales), lo que es muy similar a nuestra deteccin con
las BSF (79,2%).
Lo expuesto en los prrafos previos, implicara que la
nica diferencia probable sera el procesamiento de las
biopsias de los dos grupos, la cual tuvo implicaciones
sobre la alteracin la presencia de Hp en el epitelio
glandular gstrico favoreciendo su crecimiento, por lo
que dara la suposicin, que la biopsia sin fijar actuara
como un medio de cultivo biolgico para esta bacteria.
No se han encontrado antecedentes en la literatura
cientfica, constituyendo el primer reporte de este
mtodo de ayuda diagnstica a nivel mundial.
Hp
Hp
Figura 2. A. Positividad para Hp con la coloracin de Warthin Starry. B. Positividad para Hp con hematoxilina-eosina (400X).
45
Es preciso mencionar que el estudio presenta algunas

limitaciones: podra existir una variacin entre los observadores que no ha sido medida. Asimismo, el tamao muestral no fue calculado para evaluar la tcnica de
Warthin-Starry. Por otro lado, el mtodo que describimos
como cultivo biolgico, todava no se puede aplicar para la
obtencin del antibiograma, aspecto que tendra alta importancia en las decisiones clnicas que pueda tomarse.
Finalmente consideramos que la biopsia sin fijacin inmediata requiere investigaciones y evaluaciones posteriores
con tamaos de muestra mayores que permitan detectar
mnimas diferencias. Si las investigaciones posteriores
confirman los hallazgos remitidos en el presente artculo;
esta tcnica podra convertirse en examen auxiliar de referencia para el diagnstico de Hp.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Guillermo Huarcaya por el apoyo en la toma de
muestras.
Autofinanciado.
El autor declara no tener conflictos de inters en la

1. Marshall B, Warren R. Unidentified curved bacilli in the
stomach of patients with gastritis and peptic ulceration.
Lancet 1984;1(8390):1311-5.
2. Blecker U, McKeithan TW, Hart J, Kirschner BS. Resolution
of Helicobacter pylori-associated gastric lymphoproliferative
disease in a child. Gastroenterology. 1995;109(3):973-7.
3. Graham D. Helicobacter pylori infection in the patognesis
of ulcer and gastric cancer a model. Gastroenterology. 1997;
113(6): 1983-91.
4. McColl KE, El-Omar RE, Guilln D. The role of Helicobvacter
pylori in the pathophysiology of duodenal Ulcer and gastric
cancer. Semin Gastrointest. Disease. 1997;8(3):142-55.
5. Oberhuber G, Kranz A, Dejaco C, Dragosics B,
Mosberger I, Mayr W, et al.. Blood groups Lewis (b) and
ABH expression in gastric mucosa: lack of inter-relation with
Helicobacter pylori colonisation and occurrence of gastric
MALT lymphoma. Gut. 1997;41(1):37-42.
Vela-Velsquez C
8. World Health Organization (WHO), International Agency

for Research on Cancer Liver flukes and Helicobacter
pylori: IARC monographs on the evaluation of the
carcinogenic risks to humans. Schistosomes, Liver Flukes
and Helicobacter pylori. Lyon: WHO; 1994.
9. Debongnie J, Pauwels S, Raat A, De Meius Y, Haot J,
Mainguet P. Quantification of Helicobacter pylori infection in
gastritis and ulcer disease with a simple an rapid carbon-14urea breath test. J Nucl Med 1991;32(6):1192-8.
10. Kosunen T, Seppala K, Sarna S, Sipponen P.
Diagnostic value of decreasing IgG, IgA and IgM antibody
titres after eradication of Helicobacter pylori. Lancet
1992;339(8798):893-5.
11. Lage A, Fauconnier A, Burette A, Glupczynski Y. Rapid
colorimetric hybridization assay for detecting amplified
Helicobacter pylori DNA in gastric biopsy specimens. J Clin
Microbiol. 1996;34(3):530-3.
12. Lu J, Perng C, Shyu R, Chen C. Comparison of five PCR
methods for detection of Helicobacter pylori DNA in gastric
tissues. J Clin Microbiol. 1999;37(3):772-4.
13. Ni Y, Lin J, Huang S, Yang J, Chang M. Accurate
diagnostic of Helicobacter pylori infection by stool antigen
test and other currently available test in children. J Pediatr.
2000;136(6):823-7.
14. Premoli G, Gonzles A, Milln-Mendoza B, Percoco T,
Vielma A. Diagnstico de Helicobacter pylori mediante la
reaccin en cadena de la polimerasa. Rev Cubana Med
Trop. 2004;56(2):85-90.
15. Marais A, Monteiro L, Occhialini A, Pina M, Lamouliatte
H, Megraud F. Direct detection of Helicobacter pylori
resistance to macrolides by a polymerase chain reaction/
DNA enzyme immunoassay in gastric biopsy specimens. Gut
1999;44(4):463-7.
16. Monteiro L, Cabrita J, Megraud F. Evaluation of
performances of three DNA-Enzyme immunoassays for
detection of Helicobacter pylori PCR products from biopsy
specimens. J Clin Microbiol. 1997;35(11):2931-6.
17. Ramirez-Ramos A, Mendoza-Requena D, Leey-Casella
J, Guerra-Valencia J. Estudio del Helicobacter pylori en el
Per. Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2002;19(4):209-214.
18. Ramrez-Ramos A, Recavarren-Arce S, Arias-Stella
J, Gilman RH, Len-Bara R, Garrido-Klinge G, et. al.
Helicobacter pylori, Gastritis Cnica, Ulcera Gstrica y Ulcera
Duodenal: Estudio de 1638 pacientes. Rev Gastroenterol
Per. 1999;19(3):196-201.
19. Rivera E, Lpez-Vidal Y, Luqueo V, Ruiz-Palacios
GM. Indirect immunofluorescence assay for detection of
Helicobacter pylori in human gastric mucosal biopsies. J.
Clin. Microbiol. 1991;29(8):1748-51.
20. Velapatio B, Balqui J, Gelman RH, Bussalleu A, Quino
W, Finger SA, et. al. Validation of String Test for Diagnosis
of Helicobacter
pylori Infections. J. Clin. Microbiol.
2006;44(3):976-80.
6. Suzuki T, Matsuo K, Ito H, Hirose K, Wakai K, Saito T, et.

al. A past history of gastric ulcers and Helicobacter pylori
infection increase the risk of gastric malignan lymphoma.
Carcinogenesis 2006;27(7):1391-7.
7. Zinkiewics K, Dzierzanowska D, Chibowski D, Ligieza J,
Wallner G, Sory A, et al. Topography of Helicobacter pylori
infection in gastric cancer patients. J Physiol Pharmacol.
1997;48(4):133-8.
46
Correspondencia: Csar Tadeo Vela-Velsquez.

Direccin: Jr. Colina 1081, Callao 2, Lima, Per.
Correo electrnico: citopatperu@yahoo.com
artculo original
DIFERENCIAS ENTRE LA HEMOGLOBINA OBSERVADA Y ESTIMADA

POR HEMATOCRITO Y SU IMPORTANCIA EN EL DIAGNSTICO DE
ANEMIA EN POBLACIN COSTERA VENEZOLANA: ANLISIS DEL
SEGUNDO ESTUDIO NACIONAL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
HUMANO (SENACREDH)
Jessica Flores-Torres1,a, Mara Echeverra-Ortega1a, Melissa Arria-Bohorquez2,b, Glida Hidalgo2,c,
Carlos Albano-Ramos3,a, Rafael Sanz2,a, Alfonso J. Rodrguez-Morales1,4,5,b
RESUMEN
Objetivos. Evaluar las diferencias entre el valor de hemoglobina observada y el valor estimado a partir del hematocrito en
el marco del Segundo Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano de la Poblacin Venezolana (SENACREDH)
en el eje centro norte costero del pas. Materiales y mtodos. Por medio de un muestreo probabilstico multietpico
por conglomerados se seleccion un total de 6004 sujetos que representan 7 286 781 habitantes del eje Centro Norte
Costero (Vargas, Carabobo, Distrito Capital, Aragua y Miranda). Se compararon medias de la hemoglobina observada
y hemoglobina estimada (hematocrito/3), usando la prueba t para muestras relacionadas. Se realizaron regresiones
lineales entre hemoglobina observada y hematocrito. Resultados. Se observ que el promedio de las diferencias
entre la asignadas a la hemoglobina observada y la estimada por el hematocrito fue de -0,3446 0,0002 (p<0,001);
sobreestimando significativamente los valores de hemoglobina. Modelos de regresin del hematocrito para la hemoglobina
arrojan un valor de r2=0,87. Al corregir la estimacin, se propone una nueva forma de calcularla, con la siguiente frmula:
hemoglobina estimada = (hematocrito/3,135) + 0,257. Conclusiones. Existe una sobreestimacin de hemoglobina y, por
tanto, subestimacin de la prevalencia de anemia a partir del hematocrito; sin embargo, se encuentra una alta correlacin
entre ambos componentes que permite modelar una mejor estimacin de la hemoglobina a partir del hematocrito.
Palabras clave: Hemoglobina; Hematocrito; Tcnicas de Estimacin; Anemia; Venezuela (fuente: DeCS BIREME).
DIFFERENCES BETWEEN OBSERVED AND ESTIMATED BY HEMATOCRIT

HEMOGLOBIN AND ITS RELEVANCE IN THE DIAGNOSIS OF ANEMIA AMONG
COASTAL POPULATION IN VENEZUELA: ANALYSIS OF THE SECOND NATIONAL
STUDY OF HUMAN GROWTH AND DEVELOPMENT (SENACREDH)
ABSTRACT
Objectives. To evaluate the differences between the observed hemoglobin levels and those estimated based on hematocrit
in the context of the 2nd National Study of Human Growth and Development of the Venezuelan Population (SENACREDH).
Materials and methods. 6,004 individuals were chosen by a probabilistic multistage cluster sampling representing 7,286,781
inhabitants from North Central Coastal area (Vargas, Carabobo, Capital District, Aragua and Miranda). Means of observed
and estimated hemoglobin (hematocrit/3) were compared, using t test for related samples and linear regression. Results.
Mean difference between the values of observed and estimated hemoglobin was -0.3446 0.0002 (p<0.001); significantly
overestimating the hemoglobin values. Regression models of hemoglobin on hematocrit showed an r2=0,87. In order to
correct the estimation, we propose a new formula for calculating hemoglobin based on haematocrit values: estimated
hemoglobin=(Haematocrit/3.135)+ 0.257. Conclusions: There is an overestimation of hemoglobin levels from hematocrit
levels and therefore an underestimation of the prevalence of anemia; however, a high positive correlation between them
was found, allowing modeling for achieving a better estimation of the hemoglobin from the hematocrit value.
Key words: Haemoglobin; Hematocrit; Estimation techniques; Anemia; Venezuela (source: MeSH NLM).
5
a
Direccin de Estudios Poblacionales, Centro de Estudios sobre Crecimiento y Desarrollo de la Poblacin (FUNDACREDESA), Ministerio del Poder
Popular para las Comunas y Proteccin Social, Caracas, Venezuela.
Direccin de Ciencias Biolgicas, Centro de Estudios sobre Crecimiento y Desarrollo de la Poblacin (FUNDACREDESA), Ministerio del Poder
Direccin General de Investigacin, Centro de Estudios sobre Crecimiento y Desarrollo de la Poblacin (FUNDACREDESA), Ministerio del Poder
Ctedra de Salud Pblica, Departamento de Medicina Preventiva y Social, Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, Universidad
Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.
Instituto Experimental Jos Witremundo Torrealba, Ncleo Universitario Rafael Rangel, Universidad de Los Andes, Trujillo, Venezuela.
Estadstico; b Mdico; c Nutricionista.
Recibido: 04-03-11
Aprobado: 09-03-11
47
INTRODUCCIN
La anemia sigue siendo un problema de salud pblica
a nivel mundial, pero con especial importancia en los
pases menos desarrollados (1,2). Como una compleja
noxa multifactorial, en ella inciden aspectos de diferente
ndole y naturaleza, entre ellos los ms importantes,
las enfermedades infecciosas (por ejemplo: parasitosis
intestinales, malaria, entre otros) (3,4) y aspectos
relacionadas con el dficit de nutrientes (5-7). La anemia
se presenta con mayor frecuencia en la poblacin
infantil, relacionado con la incidencia y prevalencia
de enfermedades que se le asocian a este grupo
poblacional (3). En trminos geogrficos, es mucho ms
frecuente en zonas rurales y donde existen con mayor
importancia enfermedades endmicas y carenciales, as
como condiciones de vida ms precarias (8,9).
Por estas razones, su diagnstico y vigilancia
epidemiolgica activa y pasiva son de gran importancia,
especialmente para la formulacin de intervenciones
sobre sus causas y la prevencin del desarrollo de sus
efectos (10). En este sentido, el diagnstico de anemia,
aun cuando puede ser muy fcilmente hecho en aquellos
lugares que cuentan con laboratorios clnicos bsicos,
en zonas rurales se basa en muchas ocasiones en los
signos y sntomas clnicos y en el uso de estimaciones
del valor de hemoglobina a partir del hematocrito (11-15).
Flores-Torres J et al.
mencionados (12-15), de corte probabilstico, obtenida de

44 municipios de cinco entidades federales del pas,
se evalu la relacin existente entre la hemoglobina
observada y la hemoglobina estimada as como su
importancia en el diagnstico de la anemia.
MATERIALES Y MTODOS
TIPO DE ESTUDIO, REAS
SELECCIN MUESTRAL
DE
ESTUDIO
En el marco del Segundo Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano de la Poblacin Venezolana (SENACREDH), estudio de corte transversal, probabilstico, estratificado, multietpico, que se lleva a cabo
entre 2007-2011 por FUNDACREDESA, cuya muestra
comprendi 6004 sujetos del eje Centro Norte Costero de Venezuela: Estados Vargas, Carabobo, Aragua,
Miranda y Distrito Capital; caracterizadas por ser zonas
no endmicas para malaria y con una altitud menor a
los 1500 msnm (Figura 1), que representan considerando los factores de expansin que toma en cuenta, el
sexo, la edad y la procedencia 7 286 781 habitantes, a
los cuales se les realiz evaluacin hematolgica, incluyendo la medicin de la hemoglobina. La estimacin de
A nivel internacional se ha sugerido que los valores de

hemoglobina (Hb) pueden ser estimados a partir de la
conversin del hematocrito (Htc) / 3 (12-15); sin embargo,
varios estudios han indicado una alta imprecisin de
dicha estimacin (12,13,15), lo cual afectara el diagnstico
de anemia, conduciendo a sobreestimarla o subestimarla,
ello repercute de forma considerable sobre la prevalencia
que pueda reportarse.
En Venezuela, solo un estudio previo ha establecido formalmente dicha relacin entre los valores de hemoglobina medidos (observados) y los estimados (a partir del
hematocrito); en una muestra de 120 pacientes con malaria, procedentes de zonas endmicas, entre 4 a 89 aos
de edad, evaluados primariamente en un estudio clnico
realizado entre los aos 2000 y 2002 en Carpano, en el
estado Sucre (12). En ese trabajo se encontr que la diferencia entre la hemoglobina observada y la estimada era
significativa (p<0,05), conllevando a una sobrestimacin
del valor de hemoglobina y, por ende, una significativa
subestimacin de la prevalencia de la anemia (12).
Por estas razones, en el contexto del Segundo Estudio
Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano de la
Poblacin Venezolana (SENACREDH), con una muestra
representativa mayor que los estudios previamente
48
Figura 1. Evolucin del levantamiento de la muestra del

SENACREDH en Venezuela, incluyen el detalle de las zonas
estudiadas del Eje Centro Norte Costero, donde se muestran
las estimaciones poblacionales totales para las cuales se
analizan los resultados del estudio.
la potencia estadstica posthoc para este estudio fue de

99% (z1-=17,569). Los individuos en el estudio fueron
aparentemente sanos, poblacin no indgena, nacidos
en Venezuela, hijos de padres venezolanos, cuyas edades oscilaban entre 3 meses a menores de 60 aos.
Las gestantes y los fumadores fueron excluidos de este
anlisis.
En el SENACREDH se estratific el pas por entidad federal, donde la primera etapa consisti en la seleccin de
conglomerados de segmentos (microrea geogrfica que
contiene en promedio 200 viviendas de uso familiar). En
una segunda etapa se realiz la seleccin de cinco segmentos dentro de cada conglomerado seleccionado. Esta
se realiza con probabilidad proporcional al nmero de viviendas de uso familiar ocupadas en cada segmento, empleando para ello un mtodo sistemtico. La tercera etapa
consisti en la seleccin de cuatro lotes (conglomerados
que contienen en promedio 15 viviendas de uso familiar),
dentro de cada segmento de la muestra. Se realiza la seleccin del primer lote de forma aleatoria y los restantes
de manera consecutiva. La cuarta etapa consiste en la seleccin de las personas dentro de las viviendas, de forma
sistemtica con arranque aleatorio. Esta etapa, se caracteriza por la generacin de un marco muestral o listado
de todas las personas que habitan las viviendas en cada
lote seleccionado con la siguiente informacin: nombre y
apellido, sexo, nacionalidad, edad, ubicacin o direccin,
nmero o nombre de la vivienda, parroquia y municipio.
El equipo de personas encargadas de realizar este
trabajo se denominan actualizadores, los cuales utilizan
como tcnica de apoyo, la metodologa de actualizacin
cartogrfica de reas, generando as nuevos croquis
que indiquen los cambios demogrficos, geogrficos y
urbansticos presentes. Esta informacin posteriormente
es utilizada para el traslado del resto del equipo de
investigacin hacia los centros de operaciones para
hacer la evaluacin, luego se almacena y se depura
para as realizar la seleccin de los sujetos estudio.
MEDICIONES REALIZADAS
Para la toma de muestra de sangre los sujetos se presentaron en ayunas, la extraccin se realiz por puncin
venosa, en el pliegue del codo, siguiendo el procedimiento descrito en el Manual de tcnicas de laboratorio en
hematologa (16). Una vez tomada la muestra fue llevada
al laboratorio y procesada el mismo da.
Para los anlisis hematolgicos, incluida la medicin de
la hemoglobina y el hematocrito, se utilizaron tubos al
vaco con anticoagulante EDTA Vacuum Diagnostics.
Las determinaciones de hemoglobina y hematocrito
se hicieron en los autoanalizadores: Cell-Dyn 1700,
Estimacin de valores de hemoglobina
Cell-Dyn 3200, Cell-Dyn 1400, Celldyn serie Ruby,

Celtac Alfa, Bayer Advia 60 Hematology Analizer,
Coulter ACT, Coulter T660, Coulter T890, Coulter
STKS, ABX Micros OT 60 (Roche Cobas Micros
OT60) y BC-2300 Mindray.
Los valores de hemoglobina de referencia y valores lmites utilizados para nias, nios, adolescentes y adultos
para diagnosticar la anemia, fueron los recomendados
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (17).
Todas las mediciones que se realizan en este estudio
estn sometidas peridicamente a diferentes controles
de calidad, con el fin de aumentar la confiabilidad y controlar la variabilidad inter- e intraobservador, aadiendo
adems, entrenamientos y estandarizaciones con patrones de referencia. En el caso de los estudios de laboratorios hechos, los autoanalizadores empleados se
calibran y se les hacen controles de calidad diarios.
ASPECTOS TICOS
Todos los sujetos firmaron un consentimiento por escrito
para participar en el estudio, en el caso de los menores
de edad el consentimiento fue otorgado por sus representantes. El presente estudio fue aprobado por un comit de
investigacin ad hoc del Ministerio del Poder Popular para
las Comunas y Proteccin Social, al cual pertenece el estudio y la institucin que lo realiza, FUNDACREDESA.
ANLISIS ESTADSTICO
La hemoglobina observada (g/dL) se compar con la
estimada por el hematocrito (%), dividido por un factor
de tres, tal como lo han reportado estudios previos (12-15).
Para establecer la significancia de la diferencia entre los
niveles de hemoglobina observada y hemoglobina estimada (hematocrito / 3) (es decir, Hb - Hct / 3) se aplic
una prueba de diferencia de medias para muestras relacionadas (prueba t de Student para muestras relacionadas), habiendo comprobado los supuestos estadsticos
de normalidad y homogeneidad previamente.
Aplicando una regresin lineal simple se estableci la
relacin entre la conversin del hematocrito/3 y la hemoglobina en el diagnstico de la anemia, posteriormente tambin se calcul la sensibilidad, especificidad y el
coeficiente Kappa () para determinar la concordancia
de estos parmetros para el diagnstico de la anemia y
clasificndola por los criterios de Landis y Koch (18).
Los anlisis estadsticos se realizaron con el software
Statistical Packcage for Social Sciences versin 15
(SPSS, IBM Corporation, Route 100Somers, NY 10589)
y con el paquete Evaluacin de pruebas diagnsticas,
49
Tabla 1. Distribucin de la hemoglobina observada, la hemoglobina estimada y la diferencia individual en la poblacin

en estudio.
Hb observada
(g/dL)
13,5768
Hb estimada (g/dL)
13,9214
Diferencia de
Medias (DM) (g/dL)
-0,3446
Error estndar
IC95% de la DM
p*
<0,0001
-0,3446 a -0,3446
<0,001
IC95%: intervalo de confianza de 95%; Hb: hemoglobina. * t para muestras dependientes
v.1.0.2.3 (Unidad de Bioestadstica Clnica del Hospital

Ramn y Cajal, Madrid, Espaa). Se trabaj con un nivel
de significancia de 5%.
RESULTADOS
Al estimar la hemoglobina a travs del hematocrito (Hct / 3), se encontr que la media en la poblacin
evaluada era mayor (13,9214 g/dL) que la hemoglobina observada (13,5768 g/dL). Al comparar dichas
medias se observa que el promedio de la diferencia
entre las puntuaciones de la hemoglobina observada y
la hemoglobina estimada es de -0,3446 (0,0002059)
(p<0,001), indicando una significativa sobreestimacin
de las cifras de hemoblobina a partir de las calculadas
a partir del hematocrito (Tabla 1).
Al calcular la prevalencia de anemia en la misma poblacin tomando en cuenta los valores de la hemoglobina
estimada, se evidencia una significativa subestimacin
en el diagnstico de la anemia. Tomando en cuenta la
hemoglobina observada para establecer la prevalencia
de anemia en la poblacin evaluada se encontr 10,26%
(747 372 sujetos con anemia / 7 286 781 habitantes) con
dicha condicin. En cambio, al emplear la hemoglobina
estimada la prevalencia de anemia fue solo de 6,06%
(441 926 sujetos con anemia / 7 286 781 habitantes), lo
que genera una reduccin de 4,20% en su prevalencia
(p<0,001) (Tabla 2). Ms aun si lo vemos en trminos absolutos; se encuentra una diferencia de 305 446 sujetos
que no seran diagnosticados con anemia por ese mtodo
indirecto (Tabla 2). Dicha diferencia no es uniforme entre
los grupos de edad y sexo, pudiendo ser hasta de 9,80%
en menores de 4 aos (19,53% por la observada frente a
9,74 por la estimada) (Figuras 2 y 3). Las diferencias en el
diagnstico de anemia entre la hemoglobina observada y
estimada son significativas en todos los grupos de edad y

en ambos sexos (p<0,01) (Figuras 2 y 3).
Por otro lado, al evaluar la concordancia diagnstica para
anemia entre ambas pruebas por medio del estadstico
Kappa de Cohen () se encontr un resultado de 0,620,
lo cual indica que la concordancia entre el diagnstico
de anemia realizado por la hemoglobina estimada y
el realizado por la hemoglobina observada, es buena,
distando mucho de ser absoluta (=1,000) o cuando
menos excelente o muy buena (=0,8100-0,9999). Al
estimar la sensibilidad de la hemoglobina estimada para
el diagnstico de anemia se encontr que fue de 51,62%
(IC95% 51,51 a 51,74%); sin embargo, su especificidad
fue alta 99,14% (IC95% 99,13 a 99,15%) (Tabla 2).
Por medio de una regresin lineal se busc establecer la
relacin entre el hematocrito y la hemoglobina, de forma
tal que se pueda hacer una correccin a la estimacin
de la hemoglobina a partir del hematocrito; vlida para la
poblacin de eje Centro Norte Costero de Venezuela, en
el caso de que no pueda diagnosticarse la anemia a partir
de la medicin directa de la hemoglobina. Se obtuvo un
r2=0,872, lo cual indica que 87,2% de la variacin total de
la hemoglobina es explicada por el hematocrito. La prueba
de ANOVA (F=49.859.425,32; p<0,0001) indica que las
variables estn linealmente y altamente relacionadas,
en forma positiva, pero su pendiente no infiere una
ecuacin donde el valor de la hemoglobina sea igual al
hematocrito / 3. Tomando en cuenta dichos resultados se
realiz la correccin de la estimacin, basndose en la
ecuacin generada por la regresin lineal simple (y =
+ x) que proporciona un buen ajuste, proponiendo una
nueva ecuacin de la hemoglobina estimada usando el
hematocrito, con la siguiente frmula:
Hemoglobina estimada = (Hematocrito / 3,135) + 0,257
Tabla 2. Relacin entre el diagnstico de la anemia por la hemoglobina observada y la hemoglobina estimada.
Hemoglobina estimada
Anemia n (%)
Sin anemia n (%)
Total n (%)
Anemia
385 821
361 551
747 372
(87,30)
(5,28)
(10,26)
Hemoglobina observada
Sin anemia
56 105
(12,70)
6 483 304
(94,72)
6 539 409
(89,74)
Total n (%)
441 926
(6,06)
6 844 855
(93,94)
7 286 781
(100,00)
2=3.034.161,00; p<0,001; =0,620; p<0,001.

Para el diagnstico de la anemia de la hemoglobina estimada al comparrsele con el diagnstico por hemoglobina observada: Sensibilidad=51,6%
(IC95%=51,51 a 51,74); especificidad=99,14% (IC95%=99,13 a 99,15); valor predictivo positivo=87,30% (IC95%=87,21 a 87,40); valor predictivo
negativo=94,72% (IC95%=94,70 a 94,73)
50
20
Anemia por Hb observada
Anemia por Hb estimada
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
p<0,01
5-9
Masculino
18
Grupos de Edad (aos)
Prevalencia por sexo
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0-4
Prevalencia por grupo de edad
Femenino
p<0,01
16
14,49
14
12
10
8
6
8,90
p<0,01
6,00
3,21
4
2
0
observada
estimada
Diagnstico de anemia de acuerdo a la hemoglobina
Figura 2. Prevalencia de anemia ajustada por grupo de edad

a partir de la hemoglobina observada y hemoglobina estimada
del eje norte costero.
Figura 3. Prevalencia de la anemia por sexo a partir de la

hemoglobina observada y hemoglobina estimada del eje norte
costero.
DISCUSIN
determinada con equipos KX-21N y Sysmex F800. Para

dicha muestra la concordancia diagnstica de la anemia
entre la hemoglobina observada y la estimada oscil
entre =0,35 a 0,60, lo cual es similar a los resultados
presentados por nosotros (=0,62). En ese mismo trabajo la sensibilidad de la hemoglobina estimada para
diagnosticar anemia oscil entre 64 a 92%, en nuestro
trabajo fue incluso menor (51,62%, IC95% 51,51% a
51,74%). Ese trabajo, como el presente, concluye que
los niveles de hemoglobina correspondientes no pueden
derivarse con una precisin aceptable utilizando el valor
de 3 como factor de conversin nico para todas las poblaciones (15).
La relacin entre la hemoglobina y el hematocrito ha sido

evaluada con inters reciente a fin de tener un mtodo
simplificado y econmico para el diagnstico de la
anemia, especialmente con fines de pesquisa y estudio
de campo de esta y otras condiciones y enfermedades,
cuyo principal efecto es el desarrollo de esta, como es el
caso de la malaria, entre otras (12-15).
A pesar de que antes del ao 2006, en algunos manuales podra haberse sugerido que era posible estimar
la hemoglobina usando el hematocrito dividido entre
3, es en ese ao cuando se publica el primer estudio
que establece en realidad si hay o no validez en el uso
de tal conversin (15). No se encuentra en la literatura
internacional consultando las bases: Index Medicus/
MEDLINE, Scopus, Science Citation Index, SciELO,
IMBIOMED artculos que versen sobre la relacin de
la hemoglobina y el hematocrito con fines de estimar el
valor del primer parmetro a partir del segundo para uso
en el diagnstico de la anemia (1-18).
El mencionado estudio del ao 2006, del grupo de Quint et al. (15), fue una evaluacin en una muestra de 5
397 sujetos (2 474 de Mozambique y 2 923 de Tanzania)
con edades de 2, 5, 8, 12 y 18 mesesen el presente
estudio se incluyen todas las edades continuas desde
menores de 2 aos hasta sujetos menores de 60 aos,
con diagnstico de malaria, donde la hemoglobina fue
En el ao 2007, un segundo trabajo publicado por el

grupo de Carneiro y colaboradores (13), hace una evaluacin a una muestra de 1 030 sujetos (968 de Ghana y
62 de Tanzania) con edades de 6 a 59 meses de edad
(solo menores de 5 aos), con sospecha diagnstica
de malaria, donde la hemoglobina fue determinada por
haemofotometra (HemoCue). Para dicha muestra se
observ un sesgo consistente entre la hemoglobina estimada y la observada en 87% de los casos en los cuales
el valor de la estimada era mayor que el de la observada, conllevando a una subestimacin de la prevalencia
de la anemia que oscilaba entre 10 y 100% (13). En el
presente estudio dicha subestimacin alcanz hasta un
9,8% de diferencia y la clasificacin de casi 60% de los
casos de anemia en forma incorrecta, como libres de
dicha condicin.
Tabla 3. Regresin lineal entre la hemoglobina observada y la hemoglobina estimada para el diagnstico de la anemia.
Modelo
(Constante)
Hb estimada
Coeficientes no estandarizados
EE
0,257
0,002
0,957
<0,001
Coeficientes estandarizados
0,934
135,534
7061,121
<0,001
<0,001
EE: error estndar; Hb: hemoglobina.
51
En el ao 2007, tambin se publica el primer trabajo en

Venezuela y Amrica Latina el cual en consonancia con
el estudio de Quint (15), como se indic previamente, fue
una evaluacin en una muestra de solo 120 sujetos con
malaria procedentes de zonas endmicas de 4 a 89 aos
de edad, evaluados primariamente en un estudio clnico
realizado entre los aos 2000 y 2002 en Carpano,
Sucre, Venezuela (12). All la hemoglobina fue determinada
por haemofotometra (HemoCue). Para dicha muestra
tambin se observ que la diferencia entre la medicin
de la hemoglobina y su estimacin por el hematocrito
era altamente significativa (p<0,001), indicando que
el valor 3 de factor de conversin no era vlido y que
para esa muestra evaluada se ajustaba mejor con la
suma de 0,6215 y divisin entre 3,1906 para estimar
la hemoglobina (12). De manera similar, en el presente
trabajo la adicin es de 0,257 y la divisin de 3,135.
Hasta finales del ao 2007, tres trabajos (12,13,15), que totalizan 6 547 pacientes evaluados indican que es incorrecto
o invlido generalizar el uso de la conversin del hematocrito entre 3 para estimar la hemoglobina para todas
las poblaciones. Sin embargo, en el ao 2008 un estudio
publicado por Lee et al. busc establecer que el uso de la
conversin con el factor 3 es vlido (14). Dicho estudio fue
recopilacin de datos procedentes de 85 ensayos clnicos
realizados en 25 pases (de frica y de Asia, en su gran
mayora, solo un pas de Amrica Latina, Colombia), con
una muestra evaluada de 3 254 sujetos con diagnstico
de malaria. Para dicha muestra, usando un modelo de
efectos lineales aleatorios, se intent dar un ajuste para
la correccin de la relacin entre la hemoglobina y el hematocrito con un r2 que oscil entre 0,63 y 0,83, inferior
al reportado en el presente trabajo (0,872). Curiosamente
el estudio estableci que en promedio, los niveles de hemoglobina estimada eran ligeramente mayores que los
de la observada cuando se usaba la conversin con el
factor 3, conllevando a una diferencia promedio de -0,69
(1,3; IC95% -0,75 a -0,62). En el presente trabajo la diferencia promedio fue menor (-0,3446), pero a diferencia
del estudio de Lee et al.(14), en esta evaluacin se consider presentar los valores de prevalencia obtenidos que
claramente muestran una subestimacin de la anemia
ocasionada por la sobrestimacin de la hemoglobina a
partir de las cifras de hematocrito. En el caso del estudio
previamente descrito la diferencia en la prevalencia de
anemia debe ser mucho mayor, pero no fue calculada o
no fue presentada. Finalmente, ellos sugieren, de todas
formas, una nueva ecuacin para estimar la hemoglobina
usando el hematocrito: hemoglobina estimada = (hematocrito 5,62) / 2,6 (14).
Los resultados descritos en el presente trabajo as como
los previamente reportados (12;13;15), concluyen que el uso
del factor 3 no es preciso, que existen diferencias muy
52
significativas entre la hemoglobina observada y la estimada por dicho mtodo, de forma tal que es necesario
evaluar en cada grupo poblacional la validez de nuevos
ajustes y correcciones dado que tambin existen variaciones entre los estudios, especialmente cuando hablamos del contexto poblacional y su aplicacin en grandes
estudios de pesquisa de anemia. Tanto el trabajo venezolano previo (12), como el presente son los primeros
estudios latinoamericanos haciendo la mencionada evaluacin que sugiere que debe validarse la relacin y establecer el modelo que mejor ajusta a cada poblacin.
Sin embargo, el presente trabajo, que basa sus resultados sobre la inferencia poblacional de 7 286 781 habitantes, producto de la ponderacin de 6 004 sujetos, procedentes de 44 municipios de cinco entidades federales de
Venezuela, es mucho ms representativo y consistente
interna y externamente que todos los trabajos previamente publicados hasta el momento (12-15). El ajuste sugerido
en el presente trabajo podra permitir su uso en el mencionado mbito geogrfico para el cual es vlido estadsticamente.
A pesar de ello, es importante considerar como limitacin,
que no se pudieron evaluar los niveles de otras variables
que pudiesen ayudar en el diagnstico de la anemia,
tales como los niveles de ferritina srica. Adicionalmente,
existen otras limitantes biolgicas, que en estudios
posteriores esperamos analizar, como el hecho de
que en la pubertad hay un incremento importante en la
hemoglobina en varones por accin de los andrgenos;
sin embargo, la edad de la pubertad es variable por lo
cual un varn de 15 aos puede ser pber y tener mayor
hemoglobina que otro de la misma edad que an no ha
completado la pubertad y tener menor hemoglobina sin
ser anmico. Por lo cual podra hacerse una correlacin
con las variables antropomtricas para ajustar segn
haya ocurrido o no la edad de inicio del estirn de talla.
Otros aspectos como el uso de diferentes definiciones
para anemia, como ha sido previamente descrito (19), influyen significativamente en la identificacin inapropiada
de grupos de riesgo y de los efectos de los programas
de intervencin a gran escala. Esto tambin podra ocurrir al sobreestimar los valores de hemoglobina con frmulas generalizadas a todas las poblaciones.
Finalmente, dado que el SENACREDH es un estudio en
curso (Figura 1), el presente es un anlisis preliminar,
de solo una regin del pas, que ser completado tanto
en anlisis como en la data en el ao 2012. Cuando se
hayan levantado y analizado los datos de las restantes 19
entidades federales probablemente se tendr una base
de datos de ms de 30 000 sujetos que representan a
ms de 25 000 000 de habitantes, con lo cual se podrn
validar los resultados del presente reporte, no solo para

cinco entidades federales, sino para el pas, incluyendo
modelos de regresin ajustando por las distintas edades
de los grupos poblacionales (ya mejor representados) y
presentando curvas ROC como parte del anlisis, entre
otras cosas. Todo ello con el fin de mejorar el diagnstico
de la anemia, que representa an un grave problema de
salud pblica a nivel mundial, particularmente debido a
factores infecciosos y carenciales especialmente en los
pases menos industrializados (20-22).
7. Hidalgo, G, Hevia P, Macas-Tomei C. Vitamina A, Anemia

y Antropometra Nutricional en Preescolares y Escolares
Piaroa, Cuenca del Cataniapo, estado Amazonas. Rev Soc
Med Quir Hosp Emerg Prez Len. 2009;40(1):6-16.
8. Rodriguez-Morales AJ, Benitez JA, Arria M. Malaria
mortality in Venezuela: focus on deaths due to Plasmodium
vivax in children. J Trop Pediatr. 2008;54:94-101.
9. Franco-Paredes C, Jones D, Rodriguez-Morales AJ,
Santos-Preciado JI. Commentary: improving the health of
neglected populations in Latin America. BMC Public Health.
2007;7:11.
10. Illingworth RS. Anaemia and child health surveillance.
Arch Dis Child. 1986;61(12):1151-2.
AGRADECIMIENTOS
A la Lic. Carolina Echenagucia, al Diseador Grfico
Jos Antonio Ruiz, y en general a la Direccin de
Relaciones Institucionales de FUNDACREDESA, por su
apoyo en la elaboracin grfica e impresa del trabajo
en su presentacin en formato pster hecha en la LX
Convencin Anual de la Asociacin Venezolana para el
avance de la Ciencias (Aso VAC), 14 al 19 de noviembre
de 2010, Cuidad Bolvar, Bolvar, Venezuela, Sesin
Parasitologa 127-02, Pster CGU-141-129-2010.
11. Gjorup T, Bugge PM, Hendriksen C, Jensen AM. A

critical evaluation of the clinical diagnosis of anemia. Am J
Epidemiol. 1986;124(4):657-65.
12. Rodriguez-Morales AJ, Sanchez E, Arria M, Vargas M,
Piccolo C, Colina R et al. Hemoglobin and haematocrit:
the threefold conversion is also non valid for assessing
anaemia in Plasmodium vivax malaria-endemic settings.
Malar J. 2007;6:166.
13. Carneiro IA, Drakeley CJ, Owusu-Agyei S, Mmbando
B, Chandramohan D. Haemoglobin and haematocrit: is
the threefold conversion valid for assessing anaemia in
malaria-endemic settings? Malar J. 2007;6:67.
14. Lee SJ, Stepniewska K, Anstey N, Ashley E, Barnes K,

Binh TQ, et al. The relationship between the haemoglobin
concentration and the haematocrit in Plasmodium falciparum
malaria. Malar J. 2008; 7:149.
15. Quinto L, Aponte JJ, Menendez C, Sacarlal J, Aide

P, Espasa M, et al. Relationship between haemoglobin
and haematocrit in the definition of anaemia. Trop Med Int
Health. 2006;11(8):1295-302.
Ministerio del Poder Popular para las Comunas y Proteccin Social del Gobierno Bolivariano de Venezuela.

16. Vive J, Aguilar J. Manual de tcnicas de laboratorio en

hematologa. 3ra ed. Madrid: Masson; 2006.
17. World Health Organization (WHO). Worldwide prevalence

of anaemia 1993-2005. WHO global database on anaemia.
Geneva: WHO; 2008.
1. Smith RE, Jr. The clinical and economic burden of anemia.

Am J Manag Care. 2010;16(Suppl):S59-66.
18. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33(1):159-74.
2. Tolentino K, Friedman JF. An update on anemia in less

developed countries. Am J Trop Med Hyg. 2007;77(1):44-51.
19. Mackerras D, Singh G. The prevalence of anaemia

depends on the definition: an example from the Aboriginal
Birth Cohort Study. Eur J Clin Nutr. 2007;61(1):135-9.
3. Rodriguez-Morales AJ, Sanchez E, Vargas M, Piccolo

C, Colina R, Arria M. Anemia and thrombocytopenia in
children with Plasmodium vivax malaria. J Trop Pediatr.
2006;52(1):49-51.
20. Gulbis B, Eleftheriou A, Angastiniotis M, Ball S, Surralls

J, Castella M, et al. Epidemiology of rare anaemias in
Europe. Adv Exp Med Biol. 2010;686(5):375-96.
4. Rodriguez-Morales AJ, Barbella RA, Case C, Arria

M,Ravelo M,Perez H, et al. Intestinal parasitic infections
among pregnant women in Venezuela. Infect Dis Obstet
Gynecol. 2006;2006:23125.
21. Klemm RD, West KP Jr, Palmer AC, Johnson Q, Randall

P, Ranum P, Northrop-Clewes C. Vitamin A fortification of
wheat flour: considerations and current recommendations.
Food Nutr Bull. 2010;31(1 Suppl):S47-61.
5. Garcia-Casal MN, Leets I, Bracho C, Hidalgo M, Bastidas

G, Gmez A, et al. Prevalence of anemia and deficiencies of
iron, folic acid and vitamin B12 in an indigenous community
from the Venezuelan Amazon with a high incidence of
malaria. Arch Latinoam Nutr. 2008;58(1):12-8.
22. Stein J, Hartmann F, Dignass AU. Diagnosis and

management of iron deficiency anemia in patients with IBD.
Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7(11):599-610.
6. Layrisse M, Garcia-Casal MN, Mndez-Castellano H,

Jimnez M,Henry O,Chvez JE, et al. Impact of fortification
of flours with iron to reduce the prevalence of anemia
and iron deficiency among schoolchildren in Caracas,
Venezuela: a follow-up. Food Nutr Bull. 2002;23(4):384-9.
Correspondencia: Alfonso J. Rodrguez-Morales.

Direccin: Direccin de Estudios Poblacionales, Centro de
Estudios sobre Crecimiento y Desarrollo de la Poblacin
(FUNDACREDESA), Ministerio del Poder Popular para las
Comunas y Proteccin Social, Caracas, Venezuela.
Correo electrnico: ajrodriguezm_md@hotmail.com
53
artculo original
FACTORES PREDICTORES DE USO PROBLEMTICO DE ALCOHOL

EN PERSONAS ATENDIDAS EN UNA SALA DE EMERGENCIA
Fabin Fiestas1,a, Javier Ponce1,b, Carla Gallo1,c, Ins Bustamante2,d,
Carlos Ordez3,e, Guido Mazzotti1,4,e.
RESUMEN
Objetivos. Valorar el efecto predictivo de caractersticas claves de pacientes atendidos en salas de emergencia para
detectar casos de uso problemtico de alcohol. Materiales y Mtodos. La muestra de estudio estuvo constituida por
371 personas atendidas en el lapso de siete das completos de enero de 2005 en el servicio de emergencia de un
hospital pblico de Lima, Per. Se aplic un cuestionario demogrfico, el SIDUC/CICAD para uso reciente de sustancias
psicoactivas en salas de emergencias (i.e., uso dentro de las seis horas previas a la atencin) y el AUDIT para uso
problemtico de alcohol en el ltimo ao. El anlisis de regresin logstica simple y multivariada permiti valorar el
efecto predictor de la edad, sexo, especialidad del servicio de atencin, presencia de dao fsico y el uso reciente de
alcohol para detectar casos problemticos de su uso. Resultados. El odds de tener uso problemtico de alcohol en los
varones es 26 veces el odds de tener dicho problema entre las mujeres (p<0,001). El anlisis estratificado por sexo y
ajustado por edad y especialidad del servicio de emergencia, mostr que para los varones el uso reciente de alcohol
estuvo fuertemente asociado con presentar uso problemtico (OR=5,2; IC al 95%: 2,4-11,5; p<0,001), mientras que para
las mujeres no se encontr dicha asociacin. Conclusiones. Se debe tamizar uso problemtico de alcohol en aquellos
varones con uso reciente de alcohol atendidos en salas de emergencia, para poder identificarlos y darles la oportunidad
de recibir consejera o un manejo mdico adecuado.
Palabras clave: Abuso de alcohol, Atencin de Emergencia, Prediccin (fuente: DeCS BIREME).
PREDICTIVE FACTORS OF ALCOHOL USE PROBLEMS AMONG

PATIENTS VISITING AN EMERGENCY ROOM
ABSTRACT
Objectives. To assess the predictive effect of key individual-level characteristics to identify cases of alcohol use problems
among patients visiting an emergency room. Materials and methods. The study sample was composed of 371 people
attending an emergency room in a public hospital in Lima, Peru, during a period of seven complete days in January, 2005.
For data gathering, we used a questionnaire for demographic information, the SIDUC/CICAD for recent use (i.e., in the last 6
hours) of psychoactive substances before arriving to the emergency room, and the AUDIT, to identify alcohol use problems
in the last year. Univariate and multivariate logistic regression models were used to estimate the predictive effect of age,
sex, area of attention in the emergency room, presence of physical injuries and recent use of alcohol. Results. The odds
of being a case of alcohol use problem for males is 26 times the odds of having that problem for females (p-value<0,001).
Stratified analysis by sex and adjusted by age and area of attention in the emergency room, showed that males who had
recent use of alcohol were more likely of having alcohol use problems as compared to those who did not have recent alcohol
use (OR=5.2; 95% CI: 2.4 - 11.5; p<0,001), while for females such an association did not exist. Conclusions. These results
support screening initiatives for those males who have recent alcohol use before arriving to an emergency room in order to
identify cases of alcohol-related problems and refer them for an appropriate counseling or medical treatment.
Key Words: Alcohol Abuse, Emergency Attendance, Forecasting (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
El alcohol se posiciona entre los factores que ms
prdidas econmicas generan a las sociedades (1),
adems del sufrimiento que significa a individuos y
familias (2). En el mundo, el uso de alcohol explica
aproximadamente el 4% de aos perdidos por

discapacidad o muerte prematura, lo cual coloca a esta
sustancia entre las cinco primeras causas de carga de
enfermedad (3), siendo especialmente problemtico para
los varones entre 15 y 44 aos (4). En el Per, el abuso
y la dependencia al alcohol figuran como la tercera
Laboratorios de Investigacin y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofa, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
3
Jefe del Departamento de Adicciones, Hospital Hermilio Valdizn, Lima, Per.
4
Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
Fallecido.
a
Mdico Epidemilogo; b Mdico Cirujano; c Biloga-Bioqumica; d Psicloga Salubrista; e Mdico Psiquiatra.
1
2
Recibido: 16-11-10
54
Aprobado: 09-03-11
causa de carga de enfermedad, superados solo por la

neumona y los accidentes de trnsito (5). Sin embargo,
la contribucin del uso de alcohol puede ser mayor si
tomamos en cuenta que este tiene asociacin causal
con una variedad de otros problemas de salud, como
accidentes de trnsito, violencia, accidentes caseros y
de trabajo, uso de drogas ilegales o involucramiento en
conducta sexual de riesgo (6-16), sin que necesariamente
medie la existencia de abuso o dependencia en dichas
asociaciones.
A pesar que el uso problemtico de alcohol es una prioridad de salud, an muchas personas con dichos problemas permanecen no diagnosticadas, sin tratamiento o
con tratamientos inadecuados. Por ejemplo, para Latinoamrica y el Caribe se ha estimado que aproximadamente
tres de cada cuatro personas con abuso o dependencia
al alcohol no reciben tratamiento alguno en servicios de
salud especializados o generales (17). Un contexto similar
puede estar dndose para Per, donde se ha reportado
que hay poca demanda satisfecha de tratamiento para
desrdenes mentales (18-20).
Muchos factores pueden explicar la gran proporcin
de personas con problemas de alcohol que no reciben
tratamiento. Entre los factores relacionados con los
sistemas de salud se puede mencionar, por ejemplo, no
slo la escasez de instituciones y profesionales de la
salud especializados en el tratamiento de problemas de
abuso o dependencia de alcohol, sino tambin al olvido
en que las instituciones de salud en general colocan a
este tipo de problemas. A ellos se aade el descuido
crtico en que se encuentra la salud mental en nuestras
sociedades, que lleva a que muy pocos recursos
financieros y logsticos en instituciones pblicas sean
orientados a cubrir el tratamiento de enfermedades
mentales y problemas por uso de sustancias, que,
sumndose a la ausencia de aseguramiento de salud
por estos problemas, da como resultado que muchas
personas tengan grandes dificultades para acceder
a tratamientos ptimos. A nivel individual, podemos
mencionar el desconocimiento, el estigma y la creencia
que tienen las personas y miembros de las familias que
los problemas de uso de alcohol no son problemas de
salud y que, por lo tanto, no requieren ayuda mdica y que
ms bien dependen de la voluntad del individuo, a quien
incluso pueden culpar de tener dichos problemas.
En el contexto de pocos recursos en el sistema de salud
y poca necesidad de tratamiento percibida, acciones
implementadas en salas de emergencia pueden ser
pasos iniciales para incrementar a bajo costo y en
el corto-mediano plazo el nmero de personas en
tratamiento por problemas de uso de alcohol. El alcohol
en pacientes atendidos en las salas de emergencia es
Predictores de uso problemtico de alcohol en emergencia
frecuente (21), tanto en la forma de intoxicacin aguda (6),

como en la forma de uso crnico (22), independientemente
de la razn por la que el individuo acudi al servicio de
emergencia. En el Per, nuestro grupo encontr que
alrededor del 40% de varones y 3% de mujeres que
haban sido atendidos en el servicio de emergencia
de un hospital general en Lima, Per, alcanzaron una
puntuacin de ocho o ms en el Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT), puntaje que sugiere la
presencia de algn tipo de uso problemtico de alcohol
en el ltimo ao, incluyendo dependencia (23).
El hecho de que haya una concentracin importante
de personas con un uso problemtico de alcohol en
las salas de emergencia, hace de este tipo de servicio
hospitalario un punto clave en la captacin, manejo inicial
y derivacin hacia tratamiento especializado de personas
con dichos problemas, como ha sido la experiencia
con las intervenciones breves (24). No obstante esta
oportunidad que ofrecen los servicios de emergencia,
las demandas del trabajo que las enfermedades que
se atienden en estos servicios supone, ms la escasez
de personal, hace que un trabajo de tamizaje masivo
con instrumentos ad hoc entre las personas atendidas,
resulte siendo poco factible. Adems, debido a que no
todos los pacientes en las salas de emergencia tienen
uso problemtico de alcohol, es necesario contar con
mtodos capaces de seleccionar a aquellas personas
con alto riesgo de ser casos positivos para as orientar
de manera costo-efectiva los esfuerzos de tamizaje
ms extensos para identificar personas con dichos
problemas.
El presente estudio tiene el objetivo de identificar
caractersticas que sean predictivas de la presencia
de uso problemtico de alcohol entre aquellas que son
fcilmente identificadas a partir de la observacin simple
o por medio de preguntas sencillas por el personal de
salud al momento de recibir a un paciente en la sala de
emergencia (como son el sexo, la edad, la especialidad
del servicio en la que se recibi la atencin de
emergencia, presencia de dao fsico y el uso de alcohol
en las seis horas previas a la atencin en el servicio de
emergencia).
MATERIALES Y MTODOS
PARTICIPANTES
La poblacin de estudio (i.e., a quienes podrn ser
extrapolados los resultados de este estudio) es aquella
atendida en el Servicio de Emergencia del Hospital
Nacional Cayetano Heredia, el cual es un hospital
general ubicado en la zona norte de la ciudad de Lima,
55
Fiestas F et al.
Per, con un rea de influencia de cerca de tres millones

de personas. La muestra del estudio estuvo conformada
por todas aquellas personas de 14 aos de edad o
ms, de ambos sexos, atendidos en el lapso de siete
das del mes de enero del ao 2005, incluyendo las 24
horas de cada da, en los servicios de gnecoobstetricia,
medicina y ciruga en el Departamento de Emergencia
de dicho hospital. No se incluyeron personas atendidas
en las unidades de cuidados intensivos, trauma-shock
o de reanimacin. Debido a que un gran porcentaje de
atenciones en el servicio de gnecoobstetricia fueron
mujeres en trabajo de parto y puesto que muy pocas de
las pacientes de este servicio reportaron uso reciente
de alcohol y aun un menor nmero de ellas reportaron
problemas de uso crnico de esta sustancia, para el
objetivo del presente artculo sern excluidas del anlisis
todas las mujeres atendidas en este servicio.
Se registraron 460 atenciones en los servicios de
ciruga y medicina durante el tiempo de realizacin
del estudio. El nivel de participacin en el estudio fue
de aproximadamente 80%, lo que significa que 93 de
las 460 personas atendidas no aceptaron participar.
Aunque no hubo diferencias en los niveles de rechazo
por servicio ni edad, s hubo una mayor probabilidad
entre las mujeres de no participar (Tabla 1). Respecto
a las razones de no participacin, el 30% fue porque
no dieron su consentimiento y el resto fue debido a
limitaciones logsticas del equipo de reclutamiento
de invitar al paciente al estudio por motivos de paso
rpido a otros servicios del hospital (p.ej. paso a sala de
operaciones), deterioro clnico, fuga o sobredemanda.
Tabla 1. Caractersticas demogrficas asociadas a

la participacin durante el tiempo de implementacin
del estudio en los servicios de ciruga y medicina del
Departamento de Emergencia.
Variable
Sexo
Masculino
Femenino
Total
Servicio
Medicina
Ciruga
Total
Edad promedio
(desviacin
estndar)
Acept
No acept
participar n (%) participar n (%)
Valor
p
200 (84,8)
155 (73,5)
355 (79,4)
36 (15,2)
56 (26,4)
92 (20,6)
0,003*
224 (77,2)
143 (84,1)
367 (79,8)
66 (22,8)
27 (15,9)
93 (20,2)
0,08*
36,3 (17,2)
38,8 (23,3)
0,29
* Prueba Chi cuadrado

Doce personas de las que participaron y una de las que no participaron
no tuvieron registro de sexo.
Prueba t de Student.
56
ASPECTOS TICOS
El estudio fue aprobado por los Comits Institucionales
de tica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
y del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Los
participantes fueron informados del proyecto y dieron su
consentimiento voluntario para participar en el estudio.
En el caso de menores de edad, se solicit tanto el
consentimiento de uno de los padres o un apoderado
como el asentimiento del propio menor.
INSTRUMENTOS
Se usaron tres instrumentos en este estudio. El primero
correspondi a un cuestionario demogrfico que incluy,
adems de edad, sexo, estado civil y nivel educativo,
preguntas acerca de la especialidad del servicio en
que se atendi al paciente, el motivo de la atencin,
clasificacin de las heridas en caso de dao fsico,
circunstancias y el lugar en que se produjo el dao fsico.
Este instrumento fue validado, en cuanto a contenido,
mediante el mtodo de jueces a cargo de profesionales
con experiencia en investigacin tanto en salud mental y
drogas como en medicina de emergencias.
El segundo instrumento aplicado fue la Encuesta
de Pacientes en Salas de Urgencia desarrollada
por el Sistema Interamericano de Datos Uniformes
sobre Consumo de Drogas (SIDUC) de la Comisin
Interamericana para el Control del Abuso de Drogas
(CICAD), en el que se registra el motivo de ingreso
a la sala de emergencia, el estado de conciencia y el
consumo de sustancias, incluyendo drogas ilegales (p.ej.
cocana, marihuana), inhalantes, drogas de prescripcin
mdica (p.ej. sedantes y tranquilizantes) y el alcohol,
en las seis horas previas a la atencin de emergencia,
segn el proveedor o paciente (25). Finalmente, para la
identificacin de usuarios con consumo problemtico
de alcohol se us el Alcohol Use Disorder Identification
Test (AUDIT)(26), el cual ha sido validado al idioma
espaol por Rubio et al. (27). Este instrumento presenta
una sensibilidad del 80% y especificidad del 90% para
el diagnstico de uso problemtico de alcohol (26-29).
Especficamente, un puntaje de 0 a 7 es catalogado como
consumo sin riesgo de alcohol; de 8 a 15 es consumo
de riesgo; de 16 a 19 es consumo perjudicial y de 20 o
ms es dependencia probable (28). El Alfa de Cronbach
del AUDIT para la poblacin del presente estudio fue
de 0,89.
PROCEDIMIENTOS
La recoleccin de datos se sigui cubriendo las 24 horas
de cada da en turnos de 12 horas durante 7 das. En
cada turno participaron tres entrevistadores, distribuidos
en cada uno de los servicios de emergencia antes

mencionados. En los das en los que se esperaba mayor
afluencia de pacientes (viernes, sbado y domingo) se
requirieron dos entrevistadores adicionales, totalizando
cinco entrevistadores por turno. El perfil de los
entrevistadores fue el siguiente: trece entrevistadores
fueron mdicos recin graduados y uno fue un estudiante
de medicina del quinto ao. Los entrevistadores fueron
capacitados durante tres das para garantizar la calidad
de la recoleccin de datos.
ANLISIS ESTADSTICO
En el anlisis descriptivo, para las variables categricas
se calcularon porcentajes con sus respectivos intervalos
de confianza al 95%. Para las variables continuas
se realizaron anlisis de tendencia central (media,
mediana, desviacin estndar y percentiles). Los
anlisis de asociacin bivariada se calcularon usando
chi cuadrado, test de McNemar y t de Student segn
corresponda. El anlisis para valorar la asociacin
independiente de los posibles predictores (sexo, edad,
uso de alcohol en las seis horas previas a la atencin
en el servicio de emergencia, presencia de dao fsico
y el servicio en el que se recibi la atencin) con el uso
problemtico de alcohol (definido por un AUDIT mayor
a siete) se realiz utilizando la tcnica de regresin
logstica mltiple. Se consider como significativo
un valor de p<0,05. Los anlisis fueron hechos en el

paquete estadstico STATA 9,0 (30).
RESULTADOS
De los 371 participantes en el presente estudio, 224 fueron atendidos en el servicio de medicina y 143 en el de ciruga (cuatro personas no tuvieron registro del servicio al
que llegaron). Respecto al sexo de los participantes, 200
fueron varones y 159 mujeres (12 personas no tuvieron
registro de sexo). Los varones estuvieron sobrerrepresentados en el servicio de ciruga (varones, 73% y mujeres,
27%), mientras que las mujeres lo estuvieron en el servicio
de medicina (varones 46%, mujeres 54%; p<0,001). Los
casados y convivientes representaron aproximadamente
el 50% de los participantes, mientras que los solteros el
40%; y el 65% haba completado la secundaria.
La Tabla 2 muestra la distribucin de los participantes
respecto a las variables de inters de este estudio por
categora de uso de alcohol. As, los participantes que
puntuaron en el AUDIT en las categoras de uso de alcohol de riesgo, uso perjudicial y dependencia probable,
tuvieron mayor probabilidad de ser atendidos en el servicio de ciruga que en el de medicina (p<0,001). Es interesante notar que cerca del 8% de las personas que fueron
atendidas en el servicio de ciruga, estuvieron cataloga-
Tabla 2: Distribucin de caractersticas demogrficas y clnicas por categoras de uso crnico de alcohol en el ltimo
ao, definidas por el AUDIT.
Variable
Servicio
Medicina
224
Ciruga
143
Sexo
Femenino
159
Masculino
200
Edad
De 14 a 18
41
De 19 a 25
86
De 26 a 34
83
De 35 a 44
55
De 45 a 64
72
65 o mayor
34
Alcohol en ltimas seis horas
No
305
S
66
Dao fsico en pacientes atendidos en ciruga
No
23
S
120
Tipo de uso crnico de alcohol segn categoras del AUDIT

Sin riesgo*
De riesgo
Perjudicial
Dependencia
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
184 (82,1)
97 (67,3)
35 (15,6)
26 (18,2)
3 (1,3)
9 (6,3)
2 (0,9)
11 (7,7)
155 (97,5)
119 (59,5)
4 (2,5)
57 (28,5)
0
11 (5,5)
0
13 (6,5)
31 (75,6)
60 (69,8)
61 (73,5)
39 (70,9)
61 (84,7)
33 (97,1)
9 (22)
17 (19,8)
17 (20,5)
10 (18,2)
7 (9,7)
1 (2,9)
1 (2,4)
4 (4,6)
4 (4,8)
3 (5,4)
0
0
0
5 (5,8)
1 (1,2)
3 (5,5)
4 (5,6)
0
251 (82,3)
34 (51,5)
42 (13,8)
19 (28,8)
7 (2,3)
5 (7,6)
5 (1,6)
8 (12,1)
19 (82,6)
78 (65)
0
26 (21,7)
2 (8,7)
7 (5,8)
2 (8,7)
9 (7,5)
Valor p
<0,001
<0,001
0,07
<0,001
0,10
* Incluye a aquellos que han sido abstemios durante el ltimo ao
57
Fiestas F et al.
das como posibles dependientes al alcohol por el AUDIT.

En cuanto a la distribucin por sexo, aproximadamente
40% de los varones presentaron algn tipo de consumo
problemtico de alcohol, mientras que solo 3% de las
mujeres presentaron este problema (p<0,001). Todos los
casos de mujeres con uso problemtico de alcohol (n=4)
fueron por uso de riesgo y ninguno por uso perjudicial o
de dependencia probable. La edad no estuvo estadsticamente asociada con las categoras de consumo problemtico de alcohol, aunque cabe resaltar que cerca de
un 25% de las personas de entre 14 y 18 aos presentan
ya algn tipo de problema de uso de alcohol.
La Tabla 2 tambin muestra que el uso de alcohol
en las seis horas previas a la atencin en la sala de
emergencia (uso reciente) estuvo fuertemente asociado
con la presencia de algn tipo de consumo problemtico
de alcohol en el anlisis bivariado. Especficamente,
alrededor de 50% de los que tuvieron uso reciente de
alcohol tuvieron algn problema con el alcohol frente al
18% de los que no tenan uso reciente de dicha sustancia
previo a la atencin en la sala de emergencia. El 12%
de usuarios recientes de alcohol fueran clasificados
como probables dependientes al alcohol. Adems, en
la misma tabla se observa que el dao fsico en las
personas atendidas en el servicio de ciruga no estuvo
asociado con uso problemtico de alcohol.
La Tabla 3 muestra los odds ratios (OR), intervalos
de confianza al 95% y valores de p de la asociacin
no ajustada y ajustada entre las variables de inters

y la variable dicotmica construida para distinguir
a las personas que tienen algn problema de uso de
alcohol (AUDIT > 7, que incluye consumo de riesgo,
uso perjudicial y dependencia probable) de los que no
lo tienen (i.e., AUDIT 7). El odds de tener un problema
de alcohol en los varones fue 26 veces el odds de tener
dicho problema entre las mujeres. Este hallazgo nos
llev a estratificar por el sexo de los participantes en el
modelo de regresin logstica mltiple.
Respecto al efecto del consumo reciente de alcohol
(en las seis horas previas a la atencin en la sala de
emergencia), la estimacin cruda mostr que tener un
consumo problemtico de alcohol, para quienes haban
consumido recientemente dicha sustancia, fue 4,4 veces
el odds de aquellos sin consumo reciente. Esta fuerza y
direccin de la asociacin fueron similares en el anlisis
multivariado (OR=5,2; IC 95% : 2,4 - 11,5; p<0,001). En
el caso de las mujeres no hubo asociacin ni en el anlisis
crudo ni en el multivariado, entre uso reciente de alcohol y
el uso crnico problemtico de dicha sustancia.
DISCUSIN
El principal hallazgo de este estudio es que el ser varn
y el haber consumido alcohol en las seis horas previas
a la atencin en una sala de emergencia se encontraron
fuertemente asociados al uso problemtico de alcohol,
Tabla 3: Asociacin entre caractersticas clave de individuos atendidos en una de emergencia con la presencia de uso
problemtico crnico de alcohol.
Variable
OR
Sexo
Femenino
1
Masculino
26,4
Servicio
Medicina
1
Cirugia
2,2
Edad
De 14 a 18
1
De 19 a 25
1,3
De 26 a 34
1,1
De 35 a 44
1,2
De 45 a 64
0,6
65 o mayor
0,1
Alcohol en ltimas 6 horas
No
1
S
4,4
Dao fsico en pacientes atendidos en ciruga
No
1
S
2,6
Asociacin cruda
95% IC
Valor p
Asociacin ajustada* solo en varones

OR
95% IC
Valor p
9,4 - 74,0
<0,01
---
---
---
-1,3 - 2,6
-<0.01
1
1,5
-0,8 - 2,8
-0,20
-0,6 - 3,1
0,5 - 2,7
0,5 - 3,2
0,2 - 1,5
0,01- 0,7
-0,50
0,80
0,61
0,24
0,03
1
1,3
1,2
1,4
0,6
0,1
-0,5 - 3,9
0,4 - 3,5
0,4 - 4,5
0,2 - 1,8
0,01 - 0,6
-0,60
0,73
0,61
0,35
0,02
-2,5 - 7,7
-<0,01
1
5,2
-2,4 - 11,5
-<0,001
-0,8 8,0
-0,11
---
---
---
Significa que la estimacin de los Odds Ratios (ORs) se realiz en un modelo que incluy las variables servicio, edad y uso reciente de alcohol,
simultneamente.
La variable correspondiente a dao fsico esta fuertemente asociada a la variable correspondiente al servicio donde fue atendido el paciente. Esto
genera colinearidad entre ambas variables, por ello solo una de ellas (i.e., servicio de atencin) es tomada en cuenta en el anlisis ajustado.
*
58
el cual fue independiente de la edad, de la especialidad

del servicio de atencin o si la razn de atencin fue por
dao fsico. Especficamente, nuestros hallazgos establecen que si un paciente atendido en una sala de emergencia es varn y ha consumido alcohol recientemente, independientemente de la razn de la atencin y su
edad, este paciente tiene aproximadamente cinco veces
mayor posibilidad de tener un uso de riesgo de alcohol,
un uso perjudicial o dependencia a dicha sustancia.
Algunas limitaciones y fortalezas deben ser mencionadas
antes de pasar a una discusin de las implicancias de
este estudio. La primera limitacin tiene que ver con
que este proyecto fue realizado en una sola institucin
de salud, lo que podra hacer que algunos cientficos
de la salud pblica tengan dudas acerca de la validez
externa y extrapolacin de los resultados a otras salas
de emergencia. Aunque hubiera sido ideal incluir en este
proyecto a varias salas de emergencia de nuestro pas,
esto no fue posible por los limitados recursos con que se
cont para su ejecucin. Sin embargo, el hecho de que
el hospital en que este estudio fue implementado sea un
hospital pblico tpico en la capital peruana, cuya rea de
influencia es del tamao y caractersticas demogrficas
de las zonas ms populosas de esta ciudad, hace confiar
que los hallazgos puedan ser extrapolados a otras
realidades de hospitales generales de similar magnitud,
por lo menos en la ciudad de Lima. No obstante se
deben realizar futuros estudios donde se incluyan otros
hospitales del pas para evaluar esta hiptesis.
Una segunda limitacin es que hubo una participacin diferenciada respecto al sexo. El hecho de que las mujeres
hayan tenido mayor probabilidad de no participar en el estudio puede estar introduciendo un sesgo de seleccin, ya
que aquellas mujeres que aceptaron participar pueden ser
diferentes a aquellas que no participaron respecto a las
variables de inters en este estudio. Por ejemplo, mujeres
con altos niveles de consumo reciente o de consumo crnico de alcohol pueden haber escogido no participar en el
estudio luego de conocer los objetivos de la investigacin
por el temor a ser criticadas o juzgadas por su nivel de
consumo que ellas pueden percibir en contradiccin con
los roles socioculturales esperados de las mujeres en una
sociedad como la peruana-. Aunque se trat de asegurar
la privacidad y confidencialidad de la informacin, es posible que no se haya podido controlar completamente el
temor de aquellas mujeres de quedar en evidencia respecto a su consumo ante otras personas significativas para
ellas, que pueden incluir, adems de sus familiares, el personal de salud e incluso el entrevistador/a del estudio. Sin
embargo, a pesar de la menor participacin de las mujeres
(nivel de respuesta de 74% frente a 85% de los varones),
esta permaneci para ambos sexos en niveles aceptables,
para lo que se espera de estudios epidemiolgicos.
Una ltima limitacin es el pequeo nmero de

mujeres que puntuaron en el AUDIT en niveles de uso
problemtico de alcohol (i.e., AUDIT>7). Solo cuatro
mujeres calificaron dentro de esta categora y todas
lo hicieron para uso de riesgo y ninguna para uso
perjudicial o probable dependencia. Ello impidi que
podamos modelar con solvencia el carcter predictivo
de las variables de inters para las mujeres, lo cual
puede estar explicando el por qu ninguna de dichas
variables result asociada con el consumo problemtico
de alcohol en ellas (error tipo 2). Futuros estudios
deben considerar diseos especficos para incrementar
la participacin de mujeres en el contexto de salas de
emergencia. Asimismo, son necesarios posteriores
estudios de validacin que exploren la posibilidad de
que para las mujeres los puntos de corte en el AUDIT
sean menores que para lo varones, para luego valorar
factores predictores de uso problemtico de alcohol en
ellas en el contexto de salas de emergencias.
Entre las fortalezas de este estudio tenemos el carcter
epidemiolgico de su diseo transversal, cubriendo
siete das completos en los servicios de medicina
y ciruga de una sala de emergencia promedio de
Lima, usando instrumentos validados y aplicados
por personal de salud capacitados para los fines de
este proyecto. Adems, este estudio usa datos de un
proyecto realizado por nuestro grupo que constituy,
a nuestro conocimiento, el primero realizado en salas
de emergencia en el Per (23). La validez externa de
los datos de este proyecto est respaldada por sus
resultados respecto al consumo reciente y crnico
de alcohol y uso de drogas ilegales (23), los cuales
mostraron ser consistentes con aquellos que la
bibliografa internacional reporta (6, 22, 25). Por ltimo,
y tomando en cuenta lo que hemos podido conocer
en la literatura, este estudio tambin es el primero
que especficamente seala factores predictores que
ayuden a identificar personas a quienes se debera
descartar problemas de uso de alcohol entre todas
aquellas atendidas en salas de emergencia.
Debido a la alta proporcin de personas con uso
problemtico de alcohol en las salas de emergencia,
estas se convierten en puntos estratgicos para detectar
pacientes y derivarlos a tratamientos especficos. Esta
oportunidad no est siendo actualmente aprovechada,
probablemente debido a la carencia de recursos y el hecho
de que se asume que la labor en las salas de emergencia
se debe limitar nicamente a atender el problema agudo
por el cual ha llegado el paciente a dichos servicios. De
aprovecharse esta oportunidad que ofrecen las salas de
emergencia, impactara directamente en aumentar el
nmero de personas que reciben un manejo ptimo por
problemas de alcohol, incluyendo intervenciones breves,
59
consejera o tratamientos mdicos para dependencia.

Sin embargo, los limitados recursos con los que cuentan
las salas de emergencia obliga a seleccionar a aquellos
que realmente tienen alta probabilidad de ser un caso
de uso problemtico de alcohol.
El presente estudio valor el poder predictivo para
identificar casos de bebedores problema de caractersticas
que el personal de salud de las salas de emergencia pueda
reconocer de manera sencilla y rpida, como son el sexo, la
edad, el servicio de atencin, el dao fsico y el uso reciente
de alcohol del paciente atendido. De todas ellas, el sexo
y el uso reciente de alcohol mostraron un excelente poder
predictivo para detectar casos de ese tipo de problemas.
As, estas variables podran ser usadas para seleccionar
personas a las que se deba descartar (o tamizar) por un
uso problemtico de alcohol con instrumentos apropiados
para ello (por ejemplo, usando el AUDIT).
En conclusin, debido a que los problemas por uso de
alcohol constituyen una prioridad de salud en nuestro
pas, se deben establecer estrategias que incrementen la
proporcin de estos pacientes en tratamiento. La literatura
apoya que se pueden usar las salas de emergencia como
puntos estratgicos de identificacin, manejo inicial (p.ej.,
intervenciones breves) o derivacin (p.ej. a servicios o
instituciones especializadas de tratamiento) de personas
con uso problemtico de alcohol (22-23). El presente estudio
seala que el aplicar un instrumento de descarte de
problemas de alcohol a varones con uso reciente de alcohol
que llegan a salas de emergencia ayudar a identificar de
manera costo-efectiva a aquellos que requieran algn tipo
de manejo para dichos problemas. En ltima instancia,
el aumentar el nmero de personas en tratamiento
ayudar en el corto y mediano plazo a disminuir la carga
de enfermedad causada por el alcohol, ya que ello
incrementa la proporcin de personas en recuperacin por
dichos problemas, lo que impactar adems en reducir la
desinformacin y el estigma hacia este tipo de problemas
de manera gradual en la poblacin.
Trabajo financiado por DEVIDA y la Cooperacin Tcnica

Belga.
Los autores declaran no tener conflictos de inters

relacionados al presente estudio.
1. Rehm J, Room R, Graham K, Monteiro M, Gmel G,
Sempos CT. The relationship of average volume of alcohol
consumption and patterns of drinking to burden of disease:
an overview. Addiction. 2003; 98(9):1209-28.
60
Fiestas F et al.
2. Nutt DJ, King LA, Phillips LD. Drug harms in the

UK: a multicriteria decision analysis. Lancet. 2010;
376(9752):1558-65
3. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamizon DT, Murray
CJ. Global Burden of Disease and Risk Factors. Washington
D.C.: The World Bank and Oxford University Press; 2006.
4. World Health Organization. World Health Report 2001Mental Health: new understanding, new hope. Geneva:
World Health Organization; 2001.
5. Velsquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru
y las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento
universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;
26(2):222-31.
6. Cherpitel CJ, Bond J, Ye Y, Borges G, Macdonald S,
Giesbrecht N. A cross-national meta-analysis of alcohol
and injury: data from the Emergency Room Collaborative
Alcohol Analysis Project (ERCAAP). Addiction. 2003;
98(9):1277-86.
7. Cherpitel CJ, Ye Y, Bond J. Attributable risk of injury
associated with alcohol use: cross-national data from the
emergency room collaborative alcohol analysis project. Am
J Public Health. 2005; 95(2):266-72.
8. Cherpitel CJ, Bond J, Ye Y, Borges G, Room R, Poznyak
V, et al. Multi-level analysis of causal attribution of injury to
alcohol and modifying effects: Data from two international
emergency room projects. Drug Alcohol Depend. 2006;
82(3):258-68.
9. Cherpitel CJ. Alcohol and injuries: a review of international
emergency room studies since 1995. Drug Alcohol Rev.
2007; 26(2):201-14.
10. Cherpitel CJ, Ye Y, Bond J, Borges G. The causal
attribution of injury to alcohol consumption: a cross-national
meta-analysis from the emergency room collaborative
alcohol analysis project. Alcohol Clin Exp Res. 2003;
27(11):1805-12.
11. Borges G, Cherpitel CJ, Medina-Mora ME, Mondragon
L. Violence related injuries in the emergency room: alcohol,
depression, and conduct problems. Subst Use Misuse.
2004; 39(6):911-30.
12. Macdonald S, Cherpitel CJ, Borges G, Desouza A,
Giesbrecht N, Stockwell T. The criteria for causation of
alcohol in violent injuries based on emergency room data
from six countries. Addict Behav. 2005;30(1):103-13.
13. Cherpitel CJ, Ye Y. Alcohol and Violence-Related Injuries
among Emergency Room Patients in an International Perspective. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2010; 16(4):227-35.
14. Macdonald S, Cherpitel CJ, DeSouza A, Stockwell T,
Borges G, Giesbrecht N. Variations of alcohol impairment
in different types, causes and contexts of injuries: results
of emergency room studies from 16 countries. Accid Anal
Prev. 2006;38(6):1107-12.
15. Galvez-Buccollini JA, Paz-Soldan V, Herrera P, DeLea
S, Gilman RH, Anthony JC. Links between sex-related
expectations about alcohol, heavy episodic drinking and
sexual risk among young men in a shantytown in Lima,
Peru. Int Fam Plan Perspect. 2008;34(1):15-20.
16. Galvez-Buccollini JA, Paz-Soldan VA, Herrera PM, DeLea
S, Gilman RH. Gender differences in sex-related alcohol
expectancies in young adults from a peri-urban area in Lima,
Peru. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(6):499-505.
17. Kohn R, Levav I, de Almeida JM, Vicente B, Andrade

L, Caraveo-Anduaga JJ, et al. [Mental disorders in Latin
America and the Caribbean: a public health priority]. Rev
Panam Salud Publica. 2005; 18(4-5):229-40.
18. Instituto Nacional de Salud Mental. Estudio epidemiolgico metropolitano en salud mental 2002. Anales Salud
Mental. 2002; 18(1, 2):13-81.
19. Instituto Nacional de Salud Mental. Estudio epidemiolgico
de salud mental en la sierra peruana 2003. Anales Salud
Mental. 2003; 19(1,2):25-102.
20. Instituto Nacional de Salud Mental. Estudio epidemiolgico
de salud mental en la selva peruana 2004. Anales Salud
Mental. 2004;21(1,2):25-98.
21. Cherpitel CJ. Emergency room and primary care services
utilization and associated alcohol and drug use in the
United States general population. Alcohol Alcohol. 1999;
34(4):581-9.
22. Cherpitel CJ, Ye Y. Drug use and problem drinking
associated with primary care and emergency room utilization
in the US general population: data from the 2005 national
alcohol survey. Drug Alcohol Depend. 2008; 97(3):226-30.
26. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente

JR, Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project
on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol
Consumption--II. Addiction. 1993; 88(6):791-804.
27. Rubio G, Bermejo J, Caballero MC, Santo-Domingo J.
Validacin de la prueba de identificacin de trastornos por
uso de alcohol (AUDIT) en atencin primaria. Rev Clin Esp.
1998;198:11-4.
28. Bohn MJ, Babor TF, Kranzler HR. The Alcohol Use
Disorders Identification Test (AUDIT): validation of a
screening instrument for use in medical settings. J Stud
Alcohol. 1995;56(4):423-32.
29. Aertgeerts B, Buntinx F, Ansoms S, Fevery J. Screening
properties of questionnaires and laboratory tests for the
detection of alcohol abuse or dependence in a general
practice population. Br J Gen Pract. 2001; 51(464):206-17.
30. StataCorp. Stata statistical software: Release 10.0. College
Station, TX: Stata Corporation; 2007.
23. Mazzotti G, Ordez C, Bustamante I, Acosta R,

Contreras C, Gallo C, et al. Consumo de alcohol y otras
sustancias psico-activas en pacientes atendidos en un
servicio de emergencia en Lima, Peru. Revista Peruana de
Drogodependencias. 2006; 4(1):115-35.
24. Monti PM, Colby SM, Barnett NP, Spirito A, Rohsenow
DJ, Myers M, et al. Brief intervention for harm reduction with
alcohol-positive older adolescents in a hospital emergency
department. J Consult Clin Psychol. 1999;67(6):989-94.
25. Observatorio Argentino de Drogas (OAD). El uso
indebido de drogas y la consulta de emergencia. Tercer
estudio nacional. Tucumn: OAD; 2008.
Correspondencia: Fabian Fiestas, M.D., PhD(c).

Direccin: Av. Honorio Delgado 430, San Martn de Porres,
Lima, Per.
Telfono: (+511) 985-765743.
Correo electrnico: ffiestas@epi.msu.edu
Consulte la versin electrnica de la

Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica en
www.pubmed.gov
61
artculo original
CORRELACIN Y CONCORDANCIA ENTRE EL EXAMEN NACIONAL DE

MEDICINA Y EL PROMEDIO PONDERADO UNIVERSITARIO: ANLISIS
DE LA EXPERIENCIA PERUANA EN EL PERIODO 2007 - 2009
Charles Huaman 1,2,a, Csar Gutirrez 1,2,3,b, Edward Mezones-Holgun 2,4,5,6,c
RESUMEN
Objetivos. Evaluar la correlacin y concordancia entre el Examen Nacional de Medicina de Per (ENAM) y el
Promedio Ponderado Universitario (PPU) en estudiantes egresados del pregrado de medicina en el periodo 2007 a
2009. Materiales y Mtodos. Se llev a cabo un anlisis secundario de datos, empleando el registro de inscritos
en las convocatorias a los procesos del Servicio Rural Urbano Marginal en Salud de Per (SERUMS) de los aos
2008 a 2010, obtenindose las calificaciones en el ENAM y el PPU. Se efectu un anlisis descriptivo por medio de
medianas y percentiles 25 y 75 (p25/p75); la correlacin entre ambas calificaciones se realiz por medio del coeficiente
de correlacin de Spearman; asimismo, se efectu un anlisis de regresin lineal y la concordancia fue medida a travs
del coeficiente de correlacin y concordancia de Bland y Altman. Resultados. Se incluyeron 6 117 mdicos, la mediana
global del PPU fue 13,4 (12,7/14,2) y del ENAM fue 11,6 (10,2/13,0); del total de egresados el 36,8% reprob el examen.
Se observ un incremento anual de la mediana del ENAM, con la consecuente disminucin de la diferencia entre ambas
calificaciones. La correlacin entre los puntajes es directa y moderada (0,582), independiente del ao, ubicacin o del
tipo de gestin de la universidad (pblica o privada). Sin embargo, la concordancia entre ambas calificaciones es regular;
con un coeficiente global de 0,272 (IC 95%: 0,260 a 0,284). Conclusiones. Independiente del ao, ubicacin o tipo de
gestin de la universidad, existe una moderada correlacin entre la calificacin del ENAM y el promedio ponderado del
alumno, no obstante se evidencia solo una regular concordancia entre ambos puntajes.
Palabras clave: Evaluacin Educacional; Educacin de Pregrado en Medicina; Per (fuente: DeCS BIREME).
CORRELATION AND CONCORDANCE BETWEEN THE NATIONAL

TEST OF MEDICINE (ENAM) AND THE GRADE POINT AVERAGE (GPA):
ANALYSIS OF THE PERUVIAN EXPERIENCE
IN THE PERIOD 2007 - 2009
ABSTRACT
Objectives: To evaluate the correlation and concordance between the Peruvian National Exam of Medicine (ENAM) and
the Mean Grade Point Average(GPA) in recently graduated medical students in the period 2007 to 2009. Materials and
Methods: We carried out a secondary data analysis, using the records of the physicians applying to the Rural and Urban
Marginal Service in Health of Peru (SERUMS) processes for the years 2008 to 2010. We extracted from these registers, the
grades obtained in the ENAM and GPA. We performed a descriptive analysis using medians and 1st and 3rd quartiles (q1/q3);
we calculated the correlation between both scores using the Spearman correlation coefficient, additionally, we conducted
a lineal regression analysis, and the concordance was measured using the Bland and Altman coefficient. Results: A total
of 6 117 physicians were included, the overall median for the GPA was 13.4 (12.7/14.2) and for the ENAM was 11.6
(10.2/13.0).Ofthe totalassessed,36.8%failedthe TEST. We observedan increase inannualmedianof ENAM scores, with
theconsequentdecrease inthe differencebetween both grades. The correlation between ENAM and PPU is direct and
moderate (0.582), independent from the year, type of university management (Public or Private) and location. However,
the concordance between both ratings is regular, with a global coefficient of 0.272 (CI 95%: 0.260 to 0.284). Conclusions:
Independently of the year, location or type of university management, there is a moderate correlation between the ENAM
and the PPU; however, there is only a regular concordance between both grades.
Key words: Educational Measurement; Education, Medical, Undergraduate; Peru(source: MESH NLM).
Sociedad Cientfica de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Sociedad Cientfica Mdico Estudiantil Peruana. Per.
3
Seccin de Epidemiologa, Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrin, Facultad de Medicina de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Lima, Per.
4
Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
5
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per.
6
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional de Piura. Piura, Per.
a
Mdico Cirujano; b Mdico, Magster en Epidemiologa; c Mdico, Magster en Epidemiologa Clnica. Postgrado en Docencia Universitaria en Ciencias
de la Salud.
1
2
Recibido: 10-01-11
62
Aprobado: 09-03-11
INTRODUCCIN
Similar a lo acontecido en varios pases latinoamericanos (1,2), en Per, durante la dcada de 1990 existi
una proliferacin poco regulada del nmero de Escuelas
o Facultades de Medicina, las cuales no contaban con
una adecuada supervisin del proceso de formacin;
ello oblig a generar mecanismos de control (3,4).
Se considera que el control de calidad de la educacin mdica en Per se rige, principalmente, por dos
procesos. El primero es la acreditacin de Escuelas o
Facultades de Medicina (5), llevado a cabo durante los
aos 2002 a 2007 por la Comisin de Acreditacin de
Facultades o Escuelas de Medicina Humana (CAFME),
y que actualmente es responsabilidad del Consejo de
Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad
de la Educacin Superior Universitaria (CONEAU) (6);
el cual busca asegurar la adecuada formacin del estudiante, quien debe adquirir una serie de competencias
comunes en el mbito nacional (7).
El segundo, evala al alumno de manera individual
al final de la formacin mdica, a travs del Examen
Nacional de Medicina (ENAM); el cual busca medir de
forma objetiva los conocimientos de los estudiantes de
medicina en su ltimo ao de formacin profesional (8,9).
Este examen se inici como una evaluacin piloto en
2003, organizada por la Comisin de Educacin Mdica
de la Asociacin Peruana de Facultades de Medicina
(ASPEFAM - www.aspefam.org.pe).
Dada las caractersticas de la evaluacin mdica en el
Per (7), los resultados del ENAM no fueron publicados
sino hasta 2008, con lo que se obtuvo un indicador objetivo sobre los conocimientos de los futuros mdicos,
hecho que, potencialmente, permitira a las universidades generar mecanismos para mejorar la calidad en la
formacin de sus estudiantes.
A pesar de que la formacin integral del mdico no puede
ser evaluada solamente a travs de un examen escrito,
sino que debe incluir evaluaciones procedimentales y
actitudinales (7,10-12), la importancia que ha cobrado el
ENAM durante estos aos ha sido tal que, desde el 2006
es un requisito para ser postulante a los programas de
segunda especializacin (residentado mdico) en Per,
y desde el 2008 tiene un valor del 70% en la ponderacin
total para la distribucin de plazas del Servicio Rural
Urbano Marginal en Salud (SERUMS) (9), este ltimo
debe ser realizado de forma obligatoria para poder
ejercer la profesin en instituciones pblicas u optar por
los programas de segunda especializacin.
Un reciente estudio realizado por Cieza et al. (8) evalu
la consistencia del ENAM de 2008 a 2009, partiendo
de la premisa que si es un examen que mide de forma
confiable la formacin mdica, sus resultados a nivel
de universidades -entendidos como media porcentual
Concordancia entre el ENAM y el promedio universitario
por universidad en cada categora del examen y su

totalidad- no deben variar de forma importante entre
esos aos. No obstante, tras el conocimiento pblico de
los resultados del ENAM, varias entidades, universitarias
o externas, han orientado los cursos de reforzamiento o
simulacros para los exmenes de residentado mdico a
los internos de medicina con la intencin de incrementar
las puntuaciones en ese examen. En ese sentido, es
lgico esperar que los estudiantes que participen de
estos cursos, presenten mejores calificaciones.
A pesar de ello, el ENAM evala de forma individual al
alumno, por lo que puede suponerse que si los procesos de
formacin y calificacin de los estudiantes de medicina son
objetivos, entonces la calificacin universitaria debe tener
un valor predictivo del resultado de este examen, por lo
que existira una potencial correlacin entre el desempeo
acadmico del estudiante durante su formacin con
el puntaje en el ENAM. Por otro lado, si el proceso de
acreditacin busca asegurar una formacin con contenidos
similares, medidos a travs del examen, es muy probable
que exista una concordancia en ambos procesos, a pesar
de la variabilidad de formacin acadmica y de la forma
de evaluacin en cada universidad. Esta investigacin
se desarroll con el objetivo de evaluar la correlacin y
concordancia del ENAM con el promedio ponderado
universitario en estudiantes egresados del pregrado de
medicina en las convocatorias de SERUMS durante los
aos 2008 al 2010 en Per.
MATERIALES Y MTODOS
TIPO DE ESTUDIO Y POBLACIN
Se realiz un estudio analtico observacional sobre la
base de un anlisis secundario de datos, empleando el
registro de inscritos en la convocatoria de SERUMS en
los procesos 2008-I y II, 2009-I y II, y 2010-I (el Proceso
I se da en abril, mientras el Proceso II en septiembre);
dado que rene a la mayor cantidad de mdicos recin
egresados que rindieron el ENAM el ao previo. Los
datos fueron extrados de la pgina web del Ministerio de
Salud de Per (MINSA) (Apndice 1), la cual es una base
de libre descarga que incluye aspectos relacionados
a la universidad de procedencia, promedio ponderado
universitario (PPU), calificacin en el ENAM, entre otros.
No se incluy el proceso 2010-II pues no figuran los datos
de procedencia universitaria de forma pblica.
En el caso que un mdico se hubiera presentado a ms
de un proceso SERUMS se consider los datos de su
primera postulacin.
DEFINICIONES
El PPU se obtiene al ponderar las calificaciones
semestrales obtenidas en todas las asignaturas
llevadas hasta el semestre acadmico previo al ao
63
que corresponde al internado mdico (ltimo ao de

la formacin mdica que consiste en una formacin
netamente prctica), cada asignatura puede tener
distinto nmero de crditos (fundamentalmente en
funcin al nmero de horas acadmicas requeridas
en el periodo lectivo), por el cual es multiplicado;
posteriormente, se realiza la suma total de estos y se
divide entre el nmero total de crditos llevados. La
forma de ponderar la calificacin de cada asignatura
tambin vara, pues incluye una valoracin escrita,
prctica, entre otras; dando mayor importancia, por lo
general, a la calificacin terica.
El ENAM se aplica los ltimos meses del internado mdico, pueden participar los mdicos titulados en el extranjero o aquellos que no rindieron este examen debido a
que se graduaron cuando no era obligatorio (3). El examen
consiste en 200 preguntas de seleccin mltiple, de distinto grado de dificultad; del total, al menos dos de cada
tres se presentan en forma de casos clnicos. El examen
busca evaluar los conocimientos en las reas de Medicina (30%), Ciruga (15%), Pediatra (18%), Ginecologa y
Obstetricia (17%), Salud Pblica y Gestin (10%) y Ciencias Bsicas (10%) (13). La calificacin es automatizada en
una base vigesimal con puntuaciones mnima y mxima
posibles de 0 y 20, respectivamente; se considera como
desaprobado cuando la puntuacin es menor a 11.
PROCEDIMIENTOS
Se gener una base de datos en Microsoft Excel
2007, eliminando las variables que pueden identificar
al mdico, adems se codific las universidades,
diferencindolas si su gerencia es de tipo estatal o
privada, si son peruanas o extranjeras, en el caso de
las universidades peruanas se tom en cuenta si su
sede principal est en Lima o en otra regin (a la fecha,
no hay universidad con egresados formados en una
sede alterna). Si bien es un requisito para realizar el
SERUMS haber rendido el ENAM, no todos los inscritos
tenan notas en el ENAM por lo que fueron excluidos.
Las calificaciones en el PPU y en el ENAM se presentan
en escalas vigesimales con un decimal. En la base de
datos se gener una codificacin numrica que no inclua
ningn tipo de indicio de la universidad de procedencia y
de las otras variables para su respectivo anlisis.
ANLISIS ESTADSTICO
Fue realizado de modo ciego por un miembro del
equipo que no tena conocimiento de la codificacin.
Se evalu la normalidad de la distribucin de
puntuaciones en cada uno de los subgrupos por medio
de la pruebas Shapiro Wilk y Shapiro Francia. En la
parte descriptiva se us la mediana como medida de
tendencia central acompaada de los percentiles 25 y
75 para las calificaciones del ENAM y del PPU, que se
presentan por ao, de acuerdo a universidad, si era
peruana o no, y si era estatal o privada. Adems, se
64
Huaman Ch et al.
estableci la mediana de la diferencia individual entre

las calificaciones del ENAM y del PPU, y se calcul la
frecuencias absoluta y relativa de desaprobados en el
ENAM.
Se evalu la correlacin entre la calificacin del ENAM
y el PPU a nivel global, por ao y segn universidad
usando el coeficiente de correlacin de Spearman y el
anlisis de regresin lineal. Posteriormente, se evalu
la concordancia a travs del coeficiente de correlacin
y concordancia de Bland y Altman, realizando la grfica
respectiva. Se emple el programa estadstico STATA
(STATA Corp, TX, USA) versin 9.0.
RESULTADOS
En los tres aos hubo 6556 inscripciones de mdicos
egresados de 30 universidades peruanas y 42
extranjeras, con un incremento en los Procesos I de
cada ao, de 1736 el ao 2008 hasta 2079 el ao 2010.
De los inscritos, 103 (1,6%) participaron en ms de un
proceso. En total, participaron 6453 mdicos en los
tres aos, de los cuales, 6117 (94,8%) presentaban la
calificacin correspondiente al ENAM. La participacin
anual y por proceso se muestra en la Tabla 1.
La participacin extranjera fue similar cada ao
(variando de 4,0 a 5,1% del total), sin embargo, al ver la
participacin extranjera que contena la puntuacin del
ENAM, esta fue ascendiendo (de 1,2 a 4,1% del total de
inscritos). En el mismo sentido, la proporcin de mdicos
de universidades peruanas privadas increment de 50,3
a 60,7% de 2008 a 2009.
El porcentaje de desaprobados por ao vari en las
universidades estatales de 47,5% el ao 2008 a 23,6% el
ao 2010; mientras que para las universidades privadas
vari de 65,9 a 34,6% respectivamente. Al analizar
solo a las universidades peruanas, la proporcin de
desaprobados de las estatales disminuy de 47,2 a 21,5%
respectivamente, mientras que en las privadas fue de
65,7 a 33,6%. En el caso de las universidades extranjeras
estatales, la frecuencia relativa de desaprobados
disminuy de 77,8 a 54,8% respectivamente de 2008 a
2010, mientras que en las privadas fue de 78,6 a 76,7%.
Las universidades estatales incrementaron su mediana
en el ENAM, pasando de 11,1 (9,7 / 12,3) el ao 2008
a 12,4 (11,0 / 13,8) el ao 2010. Mientras, las privadas
incrementaron de 10,1 (9,0 / 11,5) a 11,6(10,8 / 12,8)
respectivamente. Las medianas de las universidades
estatales o privadas segn si son peruanas o extranjeras
se muestran en el Tabla 2.
Las diferencias individuales de las calificaciones en el
ENAM frente al PPU siempre fueron negativas, con mayor
diferencia el 2008 cuando la mediana fue -2,8 (-3,9 / -1,8).
En el caso de las universidades extranjeras la diferencia
Tabla 1. Participacin anual en las convocatorias para

el Servicio Rural Urbano Marginal en Salud (SERUMS),
segn procedencia.
global fue de -3,8 (-5,8 / -2,5). En las peruanas, existe

una menor diferencia cuando se trata de universidades
estatales y de regiones distintas a Lima.
2008
n (%)
Las calificaciones en el ENAM y el PPU segn

universidad se muestran en la Tabla 3 y la Tabla 4.Se
observa que 27 de las 30 universidades peruanas que
actualmente cuentan con una Escuela o Facultad de
Medicina, participaron en los tres procesos SERUMS.
En la Tabla 3 se observan los resultados por ao, si bien
la misma universidad obtuvo la mediana ms alta los
tres aos para el ENAM, todas las dems universidades
tuvieron variaciones en los puestos segn los valores
de las medianas, en algunos casos estas variaciones
fueron importantes; como el ascenso de 10 puestos
para la universidad 4 del 2008 al 2009; o el descenso de
la posicin 3 en 2008 a la 12 en 2009 y vuelta a la 5 en
2010 para la universidad 6.
2009
n (%)
2010
n (%)
Total de Proceso I
1736 (83,6) 1962 (81,8) 2079 (100)
inscripcioProceso
II
341 (16,4) 438 (18,2)
-nes
Ambos
2077 (100) 2400 (100) 2079 (100)
Procesos
Repetidos
24 (1,2)
63 (2,6)
16 (0,8)
Total de
Proceso I
1736
1952
2063
inscritos*
Proceso II
317
385
-U. Peruanas
1971(96,0) 2202 (94,2) 1980 (95,9)
U. Extranjeras
82 (4,0)
135 (5,8)
83 (4,1)
Ambos
2053 (100) 2337 (100) 2063 (100)
Procesos
U. Peruanas
1821 (92,4) 2157 (98,0) 1980 (100,0)
Con ENAM
Estatales
905 (49,7) 904 (41,9) 777 (39,2)
Privadas
916 (50,3) 1253 (58,1) 1203 (60,7)
U. Extranjeras
23(28,0)
53(39,3)
83(100,0)
Estatales
9 (39,1)
27 (50,9)
53 (63,9)
Privadas
14 (60,9)
26 (49,1)
30 (36,1)
1844 (89,8) 2210 (94,6) 2063 (100)
TOTAL
(30,2)
(36,1)
(33,7)
* Se considera el total excluyendo los registros repetidos, por lo que se
diferencia de la suma anual de inscritos.
Porcentaje referente al Total *
Porcentaje referente al total acumulado
En el anlisis ao por ao se ve que las diferencias

entre las calificaciones del ENAM y el PPU para cada
universidad fueron mayoritariamente negativas, mientras
que en el consolidado global por universidad siempre
fue negativa. Sin embargo, en el 2010 se aprecia que
las diferencias son menores en comparacin con las de
2008, con mayor tendencia hacia el cero.
Tabla 2. Promedio ponderado universitario (PPU) y calificacin obtenida en el Examen Nacional de Medicina (ENAM)
segn ao, procedencia y tipo de universidad.
Universidades
PERUANAS
Ao SERUMS
2008
2009
2010
Tipo
Estatal
Privada
Regin
Lima
Otras regiones
EXTRANJERAS
Ao SERUMS
2008
2009
2010
Tipo
Estatal
Privada
TOTAL
Ao SERUMS
2008
2009
2010
Tipo
Estatal
Privada
5958
11,7 (10,3 / 13,0)
13,4 (12,7 / 14,1)
Diferencia individual:
ENAM-PPU
-1,8 (-2,9 / -0,7)
1821
2157
1980
10,6 (9,3 / 12,0)

12,2 (10,9 / 13,4)
12,0 (10,7 / 13,3)
13,5 (12,8 / 14,1)

13,4 (12,7 / 14,1)
13,4 (12,7 / 14,2)
-2,8 (-3,8 / -1,8)

-1,2 (-2,2 / -0,3)
-1,5 (-2,4 / -0,5)
56,5
25,4
28,9
2586
3372
12,0 (10,6 / 13,4)

11,4 (10,0 / 12,8)
13,5 (12,9 / 14,2)

13,3 (12,6 / 14,1)
-1,5 (-2,7 / -0,4)

-2,0 (-3,0 / -1,0)
30,6
40,2
2584
3374
159
12,1 (10,7 / 13,4)

11,4 (10,0 / 12,7)
10,2 (8,8 / 11,4)
14,0 (13,3 / 14,6)

13,1 (12,5 / 13,7)
13,7 (12,6 / 16,0)
-1,9 (-2,9 / -0,9)

-1,7 (-2,8 / -0,6)
-3,8 (-5,8 / -2,5)
29,0
41,4
63,5
23
53
83
9,5 (8,1 / 10,3)

10,3 (9,5 / 11,7)
10,4 (8,8 / 11,6)
13,7 (12,6 / 15,4)

13,5 (12,5 / 15,9)
13,8 (12,6 / 16,6)
-4,2 (-5,7 / -3,3)

-3,6 (-5,8 / -2,3)
-3,8 (-5,8 / -2,5)
78,3
58,5
62,7
99
60
6117
10,1 (9,0 / 11,7)

10,3 (8,8 / 11,3)
11,6 (10,2 / 13,0)
14,5 (12,6 / 17,1)

13,0 (12,5 / 14,5)
13,4 (12,7 / 14,2)
-4,2 (-6,5 / -2,7)

-3,3 (-4,5 / -2,1)
-1,8 (-2,9 / -0,7)
60,6
68,3
36,8
1844
2210
2063
10,6 (9,3 / 12,0)

12,1 (10,9 / 13,4)
12,0 (10,6 / 13,2)
13,5 (12,8 / 14,1)

13,4 (12,7 / 14,1)
13,4 (12,7 / 14,2)
-2,8 (-3,9 / -1,8)

-1,3 (-2,3 / -0,3)
-1,5 (-2,5 / -0,5)
56,7
26,2
30,2
2675
3442
12,0 (10,5 / 13,4)

11,4 (10,0 / 12,8)
13,5 (12,9 / 14,2)

13,3 (12,6 / 14,1)
-1,5 (-2,8 / -0,4)

-2,0 (-3,0 / -1,0)
31,4
40,9
ENAM
PPU
% Desaprobados en
ENAM
36,0
Nota: Se consideran solo a los inscritos con calificaciones en el ENAM, siendo desaprobados los que obtuvieron una calificacin menor a 11.

Mediana (percentil 25/percentil 75).
65
Huaman Ch et al.
Tabla 3. Medianas del Promedio ponderado universitario (PPU) y calificacin obtenida en el Examen Nacional de
Medicina (ENAM) segn ao de SERUMS por universidad peruana.
Universid.
Participantes
2008 2009 2010
Univ. 1
225
139
131
Univ. 2
81
99
84
Univ. 3
87
90
85
Univ. 4
15
11
Univ. 5
52
54
55
Univ. 6
38
47
35
Univ. 7
77
89
51
Univ. 8
61
43
42
Univ. 9
10
13
Univ. 10
98
99
107
Univ. 11
205
293
286
Univ. 12
12
14
Univ. 13
43
35
55
Univ. 14
24
35
42
Univ. 15
134
145
123
Univ. 16
28
43
24
Univ. 17
126
198
176
Univ. 18
38
45
26
Univ. 19
100
115
133
Univ. 20
22
37
41
Univ. 21
50
46
71
Univ. 22
27
49
15
Univ. 23
29
60
50
Univ. 24
87
106
90
Univ. 25
22
68
52
Univ. 26
30
33
16
Univ. 27
111
133
141
Univ. 28
Univ. 29
16
22
Univ. 30
2008
14,5
(14,0/15,0)
14,4
(13,9/15,0)
13,1
(12,6/13,8)
12,7
(12,1/13,4)
13,3
(12,7/13,6)
13, 5
(13,1/13,7)
13,5
(12,9/13,9)
13,3
(13,0/13,7)
-13,6
(13,1/14,1)
13,6
(13,2/14,1)
13,2
(12,9/13,4)
13,3
(13,0/13,9)
13,7
(12,4/14,6)
13,1
(12,6/13,7)
14,6
(13,9/15,5)
13,2
(12,4/13,8)
13,6
(13,3/13,8)
12,8
(12,0/13,3)
12,5
(11,3/13,9)
13,2
(12,7/13,9)
13,0
(12,2/13,5)
13,0
(11,9/13,8)
13,6
(12,9/14,2)
13,1
(12,5/14,7)
12,4
(12,0/12,8)
12,5
(12,2/12,9)
-13,8
(13,6/14,1)
13,4
PPU
2009
14,5
(14,0/14,7)
14,8
(14,3/15,5)
13,3
(12,6/13,7)
13,1
(12,8/13,9)
13,4
(13,0/13,8)
13,2
(12,9/13,5)
13,6
(13,2/14,0)
13,0
(12,3/13,7)
13,4
(13,0/14,2)
13,4
(12,9/14,0)
13,8
(13,4/14,6)
12,9
(12,3/13,0)
13,1
(12,7/13,6)
13,2
(13,0/13,5)
13,3
(12,7/13,7)
14,6
(14,0/15,2)
13,1
(12,6/13,7)
13,4
(13,2/13,9)
12,6
(11,8/13,4)
13,2
(12,9/14,1)
13,3
(13,0/13,8)
12,4
(12,1/12,8)
12,7
(12,0/13,6)
13,3
(12,4/13,9)
13,1
(12,4/13,9)
12,2
(12,0/12,4)
12,6
(12,2/13,1)
13,2
13,1
(12,4/13,6)
--
2010
14,4
(14,0/14,9)
15,0
(14,6/15,6)
13,1
(12,4/13,9)
13,1
(12,6/14,4)
13,7
(13,4/14,1)
13,7
(13,3/14,2)
13,3
(12,8/13,7)
13,5
(13,1/13,8)
14,2
(14,2/14,5)
13,9
(13,3/14,5)
14,1
(13,7/14,6)
12,5
(12,3/13,1)
13,1
(12,8/13,7)
13,2
(12,6/13,8)
13,2
(12,5/13,8)
14,8
(14,2/15,5)
13,0
(12,3/13,6)
13,8
(13,2/14,4)
12,4
(11,8/12,8)
12,3
(11,9/12,9)
13,4
(12,8/13,9)
13,0
(12,4/13,1)
12,6
(12,2/13,2)
12,9
(12,4/13,4)
13,3
(12,6/13,8)
12,3
(12,1/12,5)
12,5
(12,2/12,9)
-13,6
(13,0/14,2)
--
2008
12,4
(11,3/13,5)
12,2
(11,2/13,3)
11,6
(10,3/12,4)
10,4
(9,8/11,3)
10,8
(9,6/11,5)
11,6
(10,3/12,7)
10,8
(9,9/11,7)
11,2
(10,3/11,9)
-10,5
(9,0/11,4)
10,4
(9,2/11,8)
10,3
(9,6/10,5)
11,0
(9,9/12)
10,9
(9,7/11,5)
10,2
(9,2/11,7)
9,9
(9,1/11,4)
10,2
(9,0/11,4)
9,9
(8,9/12,2)
9,8
(8,7/11,1)
10,0
(8,4/11,8)
9,6
(8,5/11,1)
10,2
(8,6/11,5)
9,8
(8,6/11,2)
9,6
(8,4/11,0)
9,1
(7,0/10,7)
9,9
(9,2/10,8)
9,4
(8,4/10,3)
-9,1
(7,8/10,3)
4
ENAM
2009
13,8
(12,8/14,7)
13,3
(12,2/14,6)
13,4
(12,0/14,4)
13,5
(11,4/13,9)
13,4
(11,8/14,5)
12,3
(11,3/13,0)
13,0
(12,1/13,9)
12,9
(11,8/14,1)
12,7
(12,2/13,4)
12,2
(10,7/13,3)
12,4
(11,2/13,5)
12,2
(11,6/12,6)
12,0
(10,3/13,5)
12,0
(11,4/13,3)
12,5
(11,2/13,6)
12,8
(11,3/13,6)
11,9
(10,9/13,0)
11,9
(11,4/12,8)
12,0
(10,7/13,1)
11,5
(10,9/12,0)
11,7
(10,2/12,6)
10,9
(10,0/11,9)
11,3
(10,4/12,6)
11,2
(9,7/12,3)
11,2
(9,4/12,4)
10,2
(9,2/11,5)
10,9
(9,8/11,9)
10
10,6
(9,1/11,9)
--
2010
13,9
(12,6/14,9)
13,3
(12,3/14,3)
13,1
(11,4/14,0)
13,5
(11,0/15,0)
12,9
(11,9/14,2)
13,2
(12,9/14,5)
12,6
(11,6/13,3)
12,4
(10,7/13,6)
13,7
(12,4/14,6)
12,7
(11,4/14,0)
12,5
(11,2/13,5)
12,8
(12,2/13,3)
11,9
(10,8/12,7)
12,0
(10,8/13,9)
11,9
(10,8/13,1)
12,5
(11,7/13,5)
11,6
(10,4/12,8)
11,8
(10,2/12,8)
11,6
(10,6/12,6)
11,2
(10,1/12,0)
11,2
(10,0/12,5)
10,6
(9,8/12,6)
11,2
(10,4/12,0)
11,1
(9,4/12,7)
10,7
(9,9/11,6)
10,5
(9,8/11,7)
10,6
(9,6/11,8)
-10,4
(9,5/11,6)
--
Diferencia entre calificaciones

2008
2009
2010
-2,1
-0,7
-0,6
(-3,0/-1,3) (-1,6/0,2) (-1,5/0,1)
-2,1
-1,5
-1,9
(-1,4/-3,0) (-2,4/-0,7) (-2,6/-1,0)
-1,5
0,1
-0,2
(-2,8/-0,6) (-0,9/0,9) (-1,2/0,5)
-1,9
-0,8
0,4
(-3,0/-0,5) (-1,7/0,7) (-1,7/1,1)
-2,6
-0,2
-1,1
(-3,5/-1,5) (-1,1/0,6) (-1,8/0,3)
-1,6
-0,9
-0,5
(-3,1/-0,7) (-1,8/-0,1) (-0,9/0,3)
-2,5
-0,6
-0,8
(-3,4/-1,6) (-1,4/0,2) (-1,6/-0,1)
-2,2
0
-1,3
(-3,0/-1,5) (-1,1/1,0) (-2,2/-0,4)
-0,8
-0,7
-(-1,0/0)
(-2,0/0,2)
-3,2
-1,4
-1,3
(-4,3/-2,4) (-2,6/-0,5) (-2,4/-0,3)
-3,3
-1,5
-1,9
(-4,1/-2,2) (-2,5/-0,8) (-2,7/-1,1)
-2,8
-0,8
0,2
(-3,5/-2,3) (-1,3/0,1) (-0,1/0,3)
-2,6
-1,1
-1,2
(-3,3/-1,4)
(-2,0/0)
(-2,3/-0,5)
-2,9
-1,0
-1,3
(-3,5/-1,7)
(-2,1/0)
(-2,1/0,4)
-2,8
-0,9
-1,2
(-3,7/-2,0) (-1,9/-0,1) (-2,4/-0,4)
-4,3
-2,2
-2,4
(-5,2-3,6) (-3,0/-1,2) (-3,4/-1,6)
-2,9
-1,2
-1,4
(-4,0/-1,9) (-2,0/-0,3) (-2,3/-0,5)
-3,5
-1,4
-2,1
(-4,6/-1,6) (-2,2/-0,8) (-3,0/-1,1)
-2,9
-0,5
-0,9
(-3,8/-2,1) (-1,8/-0,4)
(-1,6/0)
-2,4
-2,1
-1,2
(-3,5/-2,0) (-2,4/-1,6) (-2,0/-0,5)
-3,5
-1,9
-2,1
(-4,6/-2,6) (-2,8/-1,0) (-3,3/-1,6)
-2,7
-1,2
-1,4
(-3,6/-1,6) (-2,4/-0,5) (-2,8/-0,6)
-3,2
-1,3
-1,6
(-3,9/-2,2) (-2,5/-0,6) (-2,3/-0,9)
-3,8
-2,1
-1,8
(-4,4/-2,9) (-3,3/-1,3) (-3,1/-0,6)
-4,4
-2,2
-2,8
(-6,2/-3,6) (-3,0/-1,4) (-3,3/-2,0)
-2,3
-2,2
-1,8
(-3,2/-1,7) (-3,3/-0,6) (-2,4/-0,9)
-3,1
-1,7
-1,9
(-3,9/-2,4) (-2,6/-1,0) (-2,8/-1,1)
--3,2
--4,7
-2,9
-2,9
(-5,8/-4,1) (-3,4/-1,5) (-3,5/-2,6)
-9,4
---
Mediana (percentil 25/percentil 75).
En las Tablas 3 y 4 se observa, adems, que la participacin estudiantil por universidad fue muy variada,
en algunos casos presentando solo un alumno en algn
proceso, mientras otras tuvieron una participacin ms
constante y numerosa. El 54% de los alumnos provinieron de siete universidades, mientras que otras 11 univer-
66
sidades contribuyeron con el 10% de alumnos. La Tabla

4 se presenta ordenada segn puntaje del ENAM.
En el consolidado mostrado en la Tabla 4, se ve que
tres universidades tienen una mediana igual o superior
al percentil 75 del total, tanto en las calificaciones en el
Tabla 4. Consolidado de la calificacin obtenida en el Examen Nacional de Medicina (ENAM) y Promedio ponderado
universitario (PPU) por universidad peruana, SERUMS 2008-2010.
Universidad
Univ. 1
Univ. 9**
Univ. 2
Univ. 6
Univ. 3
Univ. 4
Univ. 7
Univ. 5
Univ. 11
Univ. 16
Univ. 8
Univ. 14
Univ. 15
Univ. 10
Univ. 12
Univ. 13
Univ. 18
Univ. 20
Univ. 17
Univ. 19
Univ. 23
Univ. 21
Univ. 22
Univ. 24
Univ. 25
Univ. 27
Univ. 29
Univ. 26
Univ. 28*
Univ. 30*
TOTAL
Alumnos
495
23
264
120
262
32
217
161
784
95
146
101
402
304
29
133
109
100
500
348
139
167
91
283
142
385
45
79
1
1
5958
ENAM
PPU
13,1 (12,0 / 14,3)

13,0 (12,2 / 14,4)
13,0 (11,8 / 14,2)
12,6 (11,4 / 13,3)
12,5 (11,2 / 13,8)
12,5 (10,9 / 14,1)
12,2 (10,9 / 13,5)
12,2 (10,9 / 13,7)
11,9 (10,6 / 13,2)
11,9 (10,6 / 13,1)
11,8 (10,7 / 13,2)
11,7 (10,7 / 13,1)
11,7 (10,1 / 12,8)
11,7 (10,0 / 13,0)
11,6 (10,3 / 12,4)
11,6 (10,4 / 12,6)
11,6 (9,9 / 12,6)
11,2 (10,0 / 12,0)
11,5 (10,2 / 12,7)
11,3 (9,9 / 12,6)
11,0 (10,0 / 12,0)
10,9 (9,6 / 12,0)
10,6 (9,5 / 11,9)
10,6 (9,3 / 12,1)
10,6 (9,4 / 11,9)
10,3 (9,3 / 11,5)
10,3 (9,1 / 11,6)
10,0 (9,2 / 11,3)
10
4
11,7 (10,3/ 13,0)
14,5 (14,0 / 14,9)

14,2 (13,4 / 14,5)
14,8 (14,3 / 15,4)
13,4 (13,1 / 13,8)
13,2 (12,5 / 13,8)
13,1 (12,7 / 13,9)
13,5 (13,0 / 14,0)
13,4 (12,9 / 13,8)
13,9 (13,4 / 14,5)
14,6 (14,1 / 15,5)
13,3 (12,9 / 13,7)
13,3 (12,8 / 13,8)
13,2 (12,6 / 13,8)
13,6 (13,1 / 14,2)
12,9 (12,5 / 13,3)
13,2 (12,8 / 13,7)
13,5 (13,3 / 13,9)
12,8 (11,9 / 13,7)
13,1 (12,4 / 13,7)
12,6 (11,9 / 13,2)
12,7 (12,0 / 13,5)
13,3 (12,8 / 13,9)
12,6 (12,1 / 13,1)
13,3 (12,5 / 13,8)
13,2 (12,5 / 13,9)
12,5 (12,2 / 13,0)
13,6 (12,9 / 14,1)
12,3 (12,0 / 12,6)
13,2
13,4
13,4 (12,7/ 14,1)
Diferencia entre
calificaciones
-1,3 (-2,4 / -0,3)
-0,7 (-1,7 / 0,2)
-1,9 (-2,7 / -1,0)
-0,9 (-1,9 / -0,2)
-0,5 (-1,8 / 0,4)
-0,7 (-1,8 / 0,7)
-1,2 (-2,5 / -0,3)
-1,2 (-2,3 / 0,2)
-2,1 (-3,1 / -1,2)
-3,0 (-4,2 / -1,7)
-1,4 (-2,5 / -0,1)
-1,5 (-2,7 / -0,3)
-1,7 (-2,7 / -0,7)
-2,1 (-3,1 / -0,8)
-1,3 (-2,7 / -0,1)
-1,7 (-2,7 / -0,6)
-2,1 (-3,5 / -1,2)
-2,0 (-2,5 / -1,1)
-1,6 (-2,6 / -0,6)
-1,2 (-2,6 / -0,2)
-1,8 (-2,8 / -0,8)
-2,5 (-3,6 / -1,6)
-1,8 (-2,8 / -0,7)
-2,5 (-3,9 / -1,3)
-2,7 (-3,5 / -1,7)
-2,3 (-3,1 / -1,3)
-3,1 (-4,0 / -2,3)
-2,0 (-3,1 / -1,0)
-3,2
-9,4
-1,8 (-2,9 / -0,7)
Desaprobados (%)
56 (11,3)
2 (8,7)
29 (11,0)
23 (19,2)
54 (20,6)
8 (25,0)
57 (26,3)
43 (26,7)
236 (30,1)
28 (29,5)
45 (30,8)
31 (30,7)
149 (37,1)
116 (38,2)
13 (44,8)
47 (35,3)
41 (37,6)
44 (44,0)
202 (40,4)
156 (44,8)
64 (46,0)
84 (50,3)
50 (54,9)
151 (53,4)
82 (57,7)
252 (65,5)
29 (64,4)
53 (67,1)
1 (100,0)
1 (100,0)
2147 (36,0)
Nota: Ordenado segn calificacin en el ENAM, en caso de empate se considera la menor diferencia de calificaciones.

Mediana (percentil 25/percentil 75), * participaron en solo un proceso, ** participaron en dos procesos.
ENAM como en el PPU. Adems, las universidades con

mayor mediana en el ENAM tienen mayores puntajes
en sus PPU, lo que sugiere cierta asociacin. Esto se
comprueba al realizar el anlisis de correlacin, donde
los valores de los coeficientes muestran que existe
una correlacin directa y moderada; esta correlacin
es independiente del ao o del tipo de gestin de la
universidad; la excepcin es la correlacin obtenida
para las universidades extranjeras que cae a 0,278. La
correlacin global es de 0,582 (p <0,001), el resto de la
informacin se observa en la Tabla 5.
Esta correlacin se mantiene al realizar el modelo de
regresin lineal (R2 ajustado: 0,344), lo que seala
que independientemente del ao, del tipo de gestin
y de la ubicacin de la universidad, la calificacin del
ENAM sigue estando correlacionada de forma directa y
moderadacon el promedio ponderado. Sin embargo, la
variabilidad se explica en solo un 34,4%, lo que sugiere
que pueden existir otros factores implicados que no han
sido medidos en este estudio.
En la Figura 1 se observa la asociacin existente entre el

promedio aritmtico obtenido del ENAM y el PPU frente
a la diferencia entre ambos. Cuando las calificaciones en
el ENAM y el PPU son similares, la diferencia tiende al
cero, lo que nos dice de la concordancia existente entre
ambas; diferencias positivas sealan que los alumnos
obtuvieron notas en el ENAM mayores a las que se
esperara segn su PPU. Al observar la figura se aprecia
una tendencia a que a mayor promedio las diferencias
son positivas. La lnea cero es intersectada por lo que
son pocos los valores concordantes. El promedio de las
diferencias entre el ENAM y el PPU es de -1,89, con
lmites de la concordancia entre 1,46 a -5,26.
Las diferencias entre las calificaciones en el ENAM
y el PPU mostradas hasta aqu, sugieren que la
concordancia entre ambas calificaciones es baja; al
calcular el coeficiente de correlacin concordancia de
Bland y Altman se obtiene 0,272 IC (95%) (0,260 a 0,284)
siendo una concordancia regular. Lo mismo sucede al
realizar el anlisis por aos, tipo de universidad y en el
67
Huaman Ch et al.
5,0
Diferencia entre ENAM y PPU
1,46
0,0
-1,89
-5,26
-10,0
-15,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
Promedio entre ENAM y PPU

Figura 1. Grfico de Bland y Altman; concordancia del promedio obtenido del ENAM y el PPU frente a la diferencia entre ambos, en
egresados de universidades peruanas que participaron de los procesos SERUMS 2008-2010.
caso de las universidades peruanas, adems es pobre

para las universidades extranjeras (Tabla 5).
DISCUSIN
La existencia de una moderada correlacin entre la
calificacin del ENAM y el PPU, denota que los alumnos
con mejor rendimiento acadmico durante su formacin
en el pregrado (cuyo indicador objetivo sera el promedio
ponderado) obtienen las calificaciones ms altas en el
ENAM. Sin embargo, se evidencia una concordancia
regular entre ambas calificaciones. Todo ello sugerira que
la calificacin global del ENAM, si bien puede ser confiable,
no sera totalmente vlida como calificador del proceso
de formacin universitaria o viceversa - si tomramos el
examen como un patrn de evaluacin de consenso ms
estandarizado (10)- en esta relacin cumplira una funcin
importante la gran variabilidad interobservador existente
entre las universidades y el hecho de que la prueba
evala fundamentalmente conocimientos.
Esta correlacin positiva reflejara tambin, que ambos
procesos, el de formacin y la evaluacin final, se corresponden; entonces, durante la formacin universitaria s se puede calificar a los alumnos con mayores o
menores capacidades cognitivas a travs de las evaluaciones que permiten establecer sus promedios univer-
68
sitarios (10,14). Este indicador, adems, se ve menos afectado por la intervencin de cursos de reforzamiento en
el alumno, pero s lo est por sobrevaloraciones o infravaloraciones en las calificaciones universitarias, esto se
enmarca en la variabilidad intraobservador para el PPU.
El que exista una correlacin positiva y moderada sugiere
que este proceso de calificacin no es perfecto, aunque
no podemos decir cul (si la formacin universitaria o el
ENAM). No obstante, la correlacin sera una medida til
para las universidades pues les permite conocer si sus
procesos de formacin van de la mano con un estndar
nacional en materia de conocimientos.
Por otro lado, la concordancia va ms all y busca determinar el grado de similitud entre diferentes mediciones;
una concordancia substancial (cercana a 1), en este caso
puntual, nos dira que las pruebas califican en la misma
magnitud a las mismas personas independientemente
del tiempo. Dado que la construccin del ENAM incluye
un conjunto de tpicos que el proceso de acreditacin,
debe vigilar que se impartan de forma regular (5-7), aquellas universidades donde no se sigue un programa curricular que los incluya tendran una mayor probabilidad de
tener una menor concordancia. Si la situacin es contraria y las universidades s imparten los cursos de forma
similar y sus evaluaciones van acorde con ello, entonces
potencialmente se tendra una mayor concordancia.
Tabla 5. Anlisis de correlacin y concordancia de la

calificacin obtenida en el Examen Nacional de Medicina
(ENAM) y Promedio ponderado universitario (PPU)
segn categora, 2008-2010.
Variable
Correlacin
Concordancia
AO SERUMS
2008
2009
2010
REGIN
Universidades de Lima
Otras regiones del Per
Universidades extranjeras
TIPO
Estatal
Privada
TOTAL
0,626
0,616
0,619
0,648
0,559
0,278
0,548
0,599
0,582
0,187 (0,173 a 0,202)

0,353 (0,331 a 0,376)
0,334 (0,311 a 0,358)
0,288 (0,271 a 0,304)
0,255 (0,240 a 0,270)
0,090 (0,040 a 0,139)
0,246 (0,227 a 0,265)
0,287 (0,271 a 0,302)
0,272 (0,260 a 0,284)
Coeficiente de correlacin de Spearman y Coeficiente de concordancia

de Bland y Altman (IC 95%).
Correlacin muy baja o concordancia pobre: 0,01 a 0,20; correlacin
baja o concordancia regular: 0,21 a 0,40; correlacin o concordancia
moderada: 0,41 a 0,60; correlacin alta o concordancia substancial: 0,61
a 0,80; correlacin o concordancia casi perfecta: mayor a 0,80.
En ese sentido, la concordancia se ve ms afectada

por los cursos de reforzamiento, pues ellos inciden en
tpicos que son evaluados en el ENAM. Adems, y
considerando lo anterior, son muchos los factores que
influyen en un estudiante para definir la adquisicin
de sus competencias, lo que hace que la formacin
acadmica pueda no ser suficiente para l y perfilar la
adquisicin de conocimientos especficos en algunas
reas, con el posible descuido de otras (15); esta situacin
afectara la concordancia dentro de una institucin con
alumnos de perfiles heterogneos, lo que podramos
denominarle una variabilidad intrasujeto importante que
afectara tanto al PPU como al ENAM.
En el estudio, la concordancia global es regular, sin
embargo, es mayor en 2009 y 2010, lo que podra
reflejar el incremento de cursos de reforzamiento o el
direccionamiento curricular hacia los contenidos del
examen; esto es ligeramente mayor en las universidades
privadas frente a las estatales y en las de Lima frente
a las de otras regiones. El conocimiento del nivel de
concordancia sera de una importante utilidad para las
entidades encargadas del proceso de acreditacin.
Al realizar el anlisis estratificado, es importante resaltar
que tanto la correlacin como la concordancia son bajas
para las universidades extranjeras, independiente del ao
o tipo de universidad, a pesar que sus PPU son similares
o mayores a las de universidades peruanas, adems, tienen un mayor porcentaje de desaprobados en el ENAM.
Esta informacin merece una discusin aparte; primero, porque los sistemas de calificacin son distintos en
la mayora de pases, por lo que al realizar la validacin
correspondiente, puede generarse un sesgo de medicin
al asignar las equivalencias. Otro factor y no menos rele-
vante, es que los programas curriculares peruanos pueden diferenciarse de los extranjeros en muchos aspectos,
tanto por la epidemiologa y el consecuente conocimiento
en tpicos especficos o por priorizar actividades de atencin primaria, diferencias que pueden ser importantes
dado que el ENAM tiene un alto componente clnico.
Tambin es preciso diferenciar el tipo de gestin universitaria, dado que existe la creencia de diferencias cardinales
en la formacin mdica en el pregrado entre universidades estatales y privadas(16), no obstante, las calificaciones
en el ENAM no muestran diferencias entre ambos tipos
de universidades, observndose similar diferencia, correlacin y concordancia entre PPU y ENAM. Aunque existe
una menor proporcin de desaprobados en el ENAM en
las universidades estatales.
Por otro lado, inclusive en las universidades con ms
bajas calificaciones en el ENAM se observan alumnos
que pueden superar la mediana global, lo que nos
sugiere que independiente del centro de estudios, hay
estudiantes con un nivel de conocimientos adecuados,
esto es una muestra de la variabilidad intrasujeto como
se ha mencionado previamente. Al respecto, el nivel
de exigencia para el ingreso a la universidad es una
condicin importante a considerar, pues ha demostrado
tener un valor predictivo para evaluaciones futuras(17);
no obstante, en nuestro pas, si bien es cierto que el
proceso de seleccin universitaria en la mayora de
los casos solo evala conocimientos, existe importante
heterogeneidad entre las universidades, inclusive
existen nuevos mtodos de seleccin ms integrales.
La discusin caera entonces en qu medidas correctivas
se pueden tomar con aquellos que no superan el ENAM;
en ese sentido, en varios pases las evaluaciones
finales tienen como objetivo seleccionar a aquellos
mdicos competentes (1,18) y, en el caso de los mdicos
extranjeros, seleccionar a aquellos que convalidan su
formacin universitaria (2,19), debiendo en algunos casos
complementar su formacin con determinados tpicos
para asegurar el cumplimiento curricular.
Si bien, dadas las calificaciones obtenidas en el ENAM,
las entidades peruanas encargadas de regularizar
el ejercicio de profesionales formados en el exterior,
consideren complementar la formacin extranjera antes
de poder ejercer en Per entre aquellos que no puedan
superar determinadas evaluaciones; que eventualmente
podra extenderse a los mdicos con formacin en el Per,
como mecanismo de control de calidad del egresado; se
requerira idealmente una aproximacin ms integral.
Debemos comprender que los procesos de acreditacin
y evaluacin buscan que, independientemente de dnde
se estudie, la formacin contenga estndares mnimos
de calidad requeridos (1,3-5). Si tanto la correlacin como
la concordancia son adecuadas, el siguiente paso sera
hacer uso del ENAM como prueba discriminante de
69
aquellos mdicos con conocimientos suficientes para

ejercer la medicina de los que no. Con los resultados
obtenidos an es prematuro considerar esa posibilidad;
sin embargo, el porcentaje de desaprobados en el ENAM
es superior al tercio de egresados, lo que nos puede
sugerir que los procesos iniciales no tienen muy buenos
resultados para asegurar una adecuada formacin
acadmica del estudiante a nivel cognitivo o que la
formulacin del test ha mejorado substancialmente y
existe una mejor preparacin para rendirlo.
Asimismo, este tipo de procesos de evaluacin, no
discriminan adecuadamente entre aquellos que conocen
determinadas actividades de los que son capaces
de realizarlas de forma independiente y adecuada:
conocer frente a saber hacer lo que se denominara
evaluacin procedimental-, asimismo, no predicen el
comportamiento del mdico ante un paciente o en la
realizacin de otras actividades enmarcadas en la esfera
social lo que se llamara evaluacin actitudinal -(13,20),
ni ponderan adecuadamente la ventana temporal ya
que es de esperar que en determinados tpicos (como
ciencias bsicas) la calificacin obtenida refleje procesos
de aprendizaje de mayor antigedad, a diferencia de
las ciencias clnicas(10). Sin embargo, los exmenes de
conocimientos son medidas diagnsticas que requieren
una menor inversin de recursos que aquellas ms
integrales (que incluyan aspectos procedimentales y
actitudinales), por lo que un anlisis de costo efectividad
nos dara una visin ms completa del asunto.
Debemos considerar tambin que el ENAM y el PPU
son calificaciones que miden preferentemente el nivel
de conocimientos en medicina, mientras que la actividad
mdica no es solo diagnosticar o tratar una enfermedad
sino ayudar a una persona, si bien el acto mdico es de
significado complejo debe ser de prctica sencilla, siempre que el mdico tenga adems de conocimientos, una
actitud y prctica que reflejen su calidez(21) y calidad(4,22).
Aunque los procesos de seleccin o las calificaciones
universitarias pueden tener un valor predictivo para otros
exmenes como el de ingreso a la especialidad (11,17, 23) o
la capacidad profesional del egresado (14,22); las universidades no deberan considerar estos como nicos indicadores ni descuidar la formacin integral del mdico,
por tanto, deben evaluar tambin otros aspectos de su
formacin, como son la investigacin y proyeccin comunitaria. Considerando estas limitaciones intrnsecas
de los procesos de evaluacin, son varios los esfuerzos
por asegurar una formacin mdica de calidad (7).
La principal limitacin del estudio es que la base de
datos es aproximada, pues si bien es una exigencia
realizar el SERUMS para ejercer la profesin en algn
establecimiento estatal o acceder a una especialidad
mdica, tambin existe la posibilidad de no inscribirse
y emigrar; de inscribirse en un proceso, renunciar y
participar luego de otro proceso SERUMS o, en menor
medida, dedicarse exclusivamente a la prctica privada,
70
Huaman Ch et al.
lo cual significara un sesgo de seleccin. Teniendo

presente estas consideraciones y dada las diversas
exigencias para que las universidades faciliten los
trmites de titulacin en los plazos determinados para
que sus egresados puedan inscribirse en el Proceso I de
cada ao y aquellos que se titulan luego, participar en
el Proceso II; se acepta que la data proveniente de los
procesos SERUMS contenga principalmente los datos
de los mdicos recientemente egresados.
La evaluacin mdica en el mundo an est en perfeccionamiento (1,4), en ese sentido, la presentacin de los resultados de exmenes en medicina debe ser cuidada para
evitar aproximaciones sobre calidad acadmica, ms aun
cuando ests son de dominio pblico (12).
En diciembre de 2010, ASPEFAM solo public la media
aritmtica por universidad del ENAM de ese ao. Ello
se acompaa de una inadecuada presentacin de
los resultados, siendo cada vez ms escuetos, sin
considerar que las medidas de tendencia central deben
ser elegidas segn la distribucin de las calificaciones,
pues en poblaciones pequeas los valores extremos
pueden tener un efecto importante sobre el promedio,
sobre todo, en poblaciones pequeas.
En ese sentido, recomendamos el uso de la mediana mas aun cuando no se conoce si la distribucin de las
calificaciones es normal - acompaada del nmero de
alumnos por universidad, inclusive considerando los
rangos o percentiles de la calificacin, y si fuese posible,
al menos de forma global, se debera presentar la
correlacin y la concordancia anual de todo el proceso
con las calificaciones universitarias como indicadores de
formacin acadmica. Y para el caso de las universidades,
ms all que el ENAM es un evento objetivo y universal
en Per, deberan tambin motivar y sealar sus xitos
en otras reas como logros universitarios que denoten la
formacin integral propia de una universidad.
Adems, se recomienda ampliar los estudios en educacin mdica, permitiendo que bases tan amplias y de gran
valor como el ENAM puedan ser analizadas por investigadores independientes, pudiendo ampliar el tiempo de
estudio o el tipo de anlisis, incluyendo adems variables
demogrficas (14), del estudiante o caractersticas especficas de las universidades (17), sin descuidar los aspectos
de confidencialidad, al igual que en el presente trabajo.
En conclusin, independiente del ao o ubicacin de
la universidad, existe una moderada correlacin entre
la calificacin del ENAM y el promedio ponderado del
alumno, pero evidencia una regular concordancia entre
estas calificaciones. En los aos estudiados, ms de un
tercio de los egresados desaprob el examen. Adems,
se recomienda mejorar la presentacin de resultados
sobre el ENAM, aadir los resultados de las correlaciones
y concordancias anuales, e incluir otros indicadores de
calidad de la formacin mdica integral.
10. Van der Vleuten C. Validity of final examinations in

undergraduate medical training. British Medical Journal.
2000;321(7270):1217-19.
11. Acosta Arregun E, Corts Gutirrez MT, Font Lpez K,

Morn lvarez C, Cravioto A. Desempeo en el examen
nacional de ingreso a residencias mdicas. Facultad de
Medicina, UNAM. Revista de la Facultad de Medicina,
UNAM. 2004;47(6):231-37.
Autofinanciado
Charles Huaman es egresado de la Universidad

Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Csar
Gutirrez es egresado y actualmente es profesor de
la UNMSM. Edward Mezones-Holgun es egresado de
la Universidad Nacional de Piura (UNP) y actualmente
es profesor de la Universidad Peruana de Ciencias
Aplicadas (UPC).
Apndice: Direcciones electrnicas de las bases de
datos consultadas.
2008-I:
2009-I:
2009-II:
2010-I:
www.minsa.gob.pe/portal/servicios/serums/
Archivos/ListadoMedicos.xls
www.minsa.gob.pe/servicios/
serums/2009/Archivos/listados/
ListadoMedicosComplemAdicional.xls
www.minsa.gob.pe/servicios/serums/2009/
Archivos/listados/2/ListaMedicosAptos.xls
www.minsa.gob.pe/servicios/
serums/2010/archivos/ListaAptos/OM_
MedicinaSERUMS_210410.xls
1. De la Garza-Aguilar J. Reflexiones sobre la calidad
de la carrera de medicina en Mxico. Gac Md Mx.
2005;141(2):129-41.
2. Goic A. Proliferacin de escuelas de medicina en
Latinoamrica: causas y consecuencias. Rev Med Chile.
2002;130(8):917-24.
3. Barn Maldonado M. La razn de ser de la acreditacin de
las facultades de medicina. Educ md. 2003;6(3):12-13.
4. Flores ER, Snchez FA, Coronado HM, Amador CJC. La
formacin mdica en Mxico y los procesos en bsqueda
de garantizar la calidad de los egresados. Rev Fac Med
UNAM. 2001;44(2):75-80.
5. Piscoya J. Acreditacin de Facultades de Medicina y su
Impacto en la Formacin de Recursos Humanos en Salud.
An Fac Med. 1998;59(3):232-43.
6. Consejo de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin
de la Calidad de la Educacin Superior Universitaria.
Certificacin DEC. Funciones. [Pgina en Internet]. Lima,
Per: CONEAU. [Fecha de acceso: 30 de diciembre de
2010]. Disponible en: http://www.coneau.gob.pe/
7. Torres-Noriega J. Los exmenes nacionales de medicina
(ENAM) en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008;25(3):316-18.
8. Cieza Zevallos JA, Len Rabanal CP, Huapaya Carrera
JA, Miyahira Arakaki JM. Examen nacional de medicina
en Per 2008 - 2009: anlisis y sostenibilidad de los
resultados. Acta Md Per. 2010;27(2):99-104.
9. Asociacin Peruana de Facultades de Medicina. Bases
para el examen nacional de medicina 2009. [Documento en
Internet]. Lima, Per: ASPEFAM. [Fecha de acceso: 20 de
octubre de 2010]. Disponible en: http://www.aspefam.org.
pe/enam/enam2008/bases.pdf.
12. Espinoza R. Examen mdico nacional y mdica en Chile.

Rev chil pediatr. 2008;79(1):9-12.
13. Asociacin Peruana de Facultades de Medicina. Examen
nacional de medicina: Tabla de especificaciones. II Taller
de anlisis y revisin de la tabla de especificaciones del
ENAM. Lima-Per, 2008. [Documento en Internet]. Lima,
Per: ASPEFAM. [Fecha de acceso: 20 de octubre de 2010].
Disponible en: http://www.aspefam.org.pe/enam/tabla.pdf
14. Greenburg DL, Durning SJ, Cohen DL, Cruess D,
Jackson JL. Identifying medical students likely to exhibit
poor professionalism and knowledge during internship. J
Med Intern Med. 2007;22(12):1711-7.
15. McManus IC. Medical school differences: beneficial
diversity or harmful deviations? Qual Saf Health Care.
2003;12:324-25.
16. Galli A, De Gregorio MJ. Competencias adquiridas en
la carrera de Medicina. Comparacin entre egresados de
dos universidades, una pblica y otra privada. Educacin
Mdica. 2006;9(1):21-26.
17. McManus IC, Elder AT, De Champlain A, Dacre JE, Mollon
J, Chis L. Graduates of different UK medical schools show
substantial differences in performance on MRCP(UK) Part
1, Part 2 and PACES examinations. BMC Medicine. 2008;
6:5 doi:10.1186/1741-7015-6-5.
18. Tamblyn R, Abrahamowicz M, Dauphinee D, Wenghofer
E, Jacques A, Klass D, et al. Physician scores on a national
clinical skills examination as predictors of complaints to
medical regulatory authorities. JAMA. 2007;298(9):993-1001.
19. Sancho H, Mata S. Reconocimiento y equiparacin de
ttulos profesionales mdicos: el caso de Costa Rica. Acta
md costarric. 2000;42(2):66-70.
20. Wilkinson TJ, Frampton CM. Assessing performance
in final year medical students; Can a postgraduate
measure be used in an undergraduate setting? Med Educ
2003;37(2):233-40.
21. Ortiz P. Bases ticas de la formacin profesional en medicina.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(3):267-68.
22. Holmboe E, Wang Y, Meehan T, Tate J, Ho SY, Starkey
KS, et al. Association between maintenance of certification
examination scores and quality of care for medicare
beneficiaries. Arch Intern Med.2008;168(13):1396-403.
23. De Virgilio C, Yaghoubian A, Kaji A, Collins JC, Deveney
K, Dolich M, et al. Predicting performance on the american
board of surgery qualifying and certifying examinations.
Arch Surg. 2010;145(9):852-6.
Correspondencia: Charles Huaman Saldaa.

Direccin: Av. Arriba Per 1154, Lima 42, Per.
Telfono: (511) 992-814710.
Correo electrnico: huamani_ca@hotmail.com
71
original breve
CIRCULACIN DE UN LINAJE DIFERENTE DEL VIRUS DENGUE 2

GENOTIPO AMERICA / ASIA EN LA REGIN
AMAZNICA DE PER, 2010
Enrique Mamani1,a, Carlos lvarez 2,b, Mara Garca M.1, c, Dana Figueroa1,a, Milady Gatti2,a,
Heinner Guio3,b, Susy Merino1,c, Pedro Valencia4,b, Carlos Calampa2,b , Leticia Franco5,d, Csar Cabezas6,b
RESUMEN
El objetivo del estudio fue determinar el genotipo del virus dengue tipo 2 (DENV-2) que circul en la regin Amaznica de
Per entre noviembre de 2010 y enero de 2011. Se analizaron ocho muestras de pacientes captados durante la vigilancia
para dengue en las ciudades de Iquitos, Yurimaguas, Trujillo, Tarapoto y Lima entre noviembre de 2010 y enero de 2011 que
fueron remitidas al Instituto Nacional de Salud. Se realiz el aislamiento viral en la lnea C6/36 HT y la extraccin del ARN
viral. Se aplicaron tcnicas de biologa molecular para establecer el serotipo (RT PCR mltiple) y genotipo (RT-Nested
PCR de la regin E/NS1) seguidas de secuenciacin y anlisis filogentico. El anlisis filogentico revel la introduccin
de un linaje diferente que ingres a Per a finales del 2010. Estos aislamientos encontrados en Iquitos y otras ciudades
de Per estn muy relacionados con aislamientos de DENV-2 que circularon en Brasil durante el 2007 y 2008 asociados
con casos de dengue grave y muertes. En conclusin se detect la introduccin de un linaje diferente del DENV-2 genotipo
Amrica/Asia en Per que podra estar asociado con la presencia de casos ms graves de dengue.
Palabras clave: Dengue, Genotipo, Per (fuente: DeCS BIREME).
CIRCULATION OF A DIFFERENT LINEAGE OF DENGUE VIRUS SEROTYPE

2 AMERICAN / ASIAN GENOTYPE IN THE PERUVIAN AMAZON, 2010
ABSTRACT
Our objective was to determine the genotype of the dengue virus type 2 (DENV-2) that circulated in the Amazon region
of Peru between November 2010 and January 2011. We analyzed eight samples collected during dengue surveillance
activities in the cities of Iquitos, Yurimaguas, Trujillo, Tarapoto and Lima between November 2010 and January 2011 that
were sent to Insitituto Nacional de Salud. The viruses were isolated in C6/36 HT cell line. Viral RNA was extracted and
the serotype (RT - PCR multiplex) and genotype (RT-Nested PCR of the region E/NS1) were determined. Finally, the E/
NS1 amplicons were sequenced and analyzed by phylogeny. The phylogenetic analysis revealed the introduction of a
different lineage which entered in Peru by the end of 2010. These isolates found in Iquitos and other cities in Peru are
closely related to DENV-2 isolates that circulated in Brazil during 2007 and 2008, associated with severe dengue cases
and deaths. In conclusion, we detected the introduction of a different lineage of DENV-2 America / Asia genotype in Peru
that could be associated with the presence of more severe cases.
Keywords: Dengue Virus Type 2, Genotype, Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
El dengue sigue siendo un problema para la salud
pblica en las Amricas. Est causado por el virus
dengue (DENV), perteneciente a la familia flaviviridae,
gnero flavivirus. La distribucin de la enfermedad es
predominante en las reas urbanas de zonas tropicales y
subtropicales en todo el mundo. Existen cuatro serotipos
de virus dengue (DENV-1, 2, 3, y 4) mantenindose en
la naturaleza tanto en ciclos endmicos, a travs del
mosquito Ae. aegypti principalmente, y en ciclos selvticos

enzoticos entre primates no humanos y varias especies
de mosquitos Aedes. La infeccin con cualquiera de los
cuatro serotipos del DENV produce una sintomatologa
clnica variada que va desde una infeccin inaparente,
pasando por el dengue clsico (DC) hasta formas ms
graves como el dengue hemorrgico (DH) y el sndrome
de shock por dengue (SCD), este ltimo puede producir la
muerte del paciente (1). Actualmente, con la aparicin de
manifestaciones atpicas de la enfermedad incluyendo

3

4

Laboratorio de Arbovirus Instituto Nacional de Salud, Per.

Direccin Regional de Salud Loreto.
Laboratorio de Biologa Molecular y Biotecnologa Instituto Nacional de Salud.
Centro Nacional de Salud Pblica - Instituto Nacional de Salud, Per.
5
Laboratorio de Arbovirus y virus importados. Centro Nacional de Microbiologa. Instituto de Salud Carlos III Madrid-Espaa.
6
Instituto Nacional de Salud, Per.
a
Bilogo; b Mdico; c Tecnlogo Mdico; d Bioqumica.
1
2
Recibido: 17-01-11
72
Aprobado: 09-03-11
Circulacin de nuevo linaje de virus dengue
presentaciones neurolgicas, gastrointestinales o

cardiacas sin signos hemorrgicos, la Organizacin
Mundial de la Salud OMS junto con el TDR (Programa
Especial de Entrenamiento en Enfermedades Tropicales),
ha actualizado la clasificacin clnica del dengue
segn la presencia o ausencia de signos de alarma y
formas graves. Esta ltima categora, adems de los
casos hemorrgicos incluye aquellas manifestaciones
no usuales (2). Las formas graves de dengue (dengue
hemorrgico y sndrome de shock) reconocidas desde
la dcada de 1950 siguen siendo consideradas como
principal causa de muerte infantil en varios pases (1,2).
En Per, la reemergencia del dengue fue detectada en

la ciudad de Iquitos en 1990 con el hallazgo del DENV-1.
Para el ao 2000, los cuatro serotipos de DENV estaban
circulando en el noroeste de Per, as como en otras
regiones tropicales, se informaron miles de casos de
DC y casos de DH/SCD, se aislaron los cuatro serotipos
del virus dengue y se determin la circulacin de dos
genotipos del DENV-2, el americano nativo y el genotipo
Amrica - Asia (3-10).
El DENV-2 genotipo Amrica ingres a Iquitos en el
ao 1995, causando un brote sin presencia de casos
graves, pese a que cinco aos antes se tuvo un brote
con muchos casos asociados el DENV-1 (11,12). El ingreso
del DENV-3 fue en el ao 2001 (13), el DENV-2 genotipo
asitico ingres en el 2002 y el DENV-4 en el 2008 (5).
En lo que va del ao 2011 se tiene el reporte de la
circulacin de los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-4
(Tabla 1).
Lugar
AO
2006
2007
2008
1, 3, 4,
3
3,4
Iquitos
Yurimaguas
2009 2010
3,4
4
2*,4
1
2011
1, 2, 4
* Notificado en noviembre de 2010

Fuente: Laboratorio de Metaxenicas Virales - INS
alarma (dos fueron confirmados) y siete casos de dengue

grave (tres confirmados). Dadas las caractersticas del
brote descrito, consideramos importante la tipificacin del
virus circulante siendo por tanto el objetivo del presente
estudio determinar el genotipo del virus dengue tipo 2
(DENV-2) que circul en la regin Amaznica de Per
entre noviembre de 2010 y enero de 2011.
EL ESTUDIO
MUESTRAS
Ocho sueros de pacientes febriles con inicio de
sntomas menor a cinco das, que fueron atendidos
en los establecimientos del Ministerio de Salud durante
la vigilancia de dengue que se realiza a nivel nacional
con la participacin del rea de Epidemiologa y los
Laboratorios de Salud Pblica de cada regin. Las ocho
muestras en estudio fueron obtenidas, adems de Iquitos
(3), en las ciudades de Yurimaguas (1) y Tarapoto (1),
ubicadas en la Amazona peruana; las restantes fueron
obtenidas en las ciudades costeras de Trujillo (1) y Lima
(2). Los pacientes procedentes de las ltimas cuatro
ciudades indicaron que haban viajado a la ciudad de
Iquitos antes de presentar los signos y sntomas de la
enfermedad. Las muestras fueron enviadas en cadena
de fro y procesadas en el Laboratorio de Arbovirus y
Biologa Molecular del INS.
AISLAMIENTO VIRAL
Se aisl DENV-2 en lnea celular de Aedes albopictus
C6/36 HT.
DENV-4
EXTRACCIN DE CIDOS NUCLEICOS
2008
DENV-2
2002
Genotipo Amrica/Asia
DENV-3
2001
DENV-2
Genotipo Amrica
1995
Ao
DENV-1
Serotipo
1990
Durante el 2010, la Oficina de Epidemiologa de la regin

Loreto, notific 2135 casos de dengue sin seales de
alarma; 799 (37,42%) confirmados y 1336 (62,58%)
permanecen como probables. En el canal endmico se
observ (14) incremento de casos a partir de la semana
epidemiolgica (SE) 42, llegando a notificarse 138 casos
en la SE 51, considerado valor mximo hasta la SE 2 del
2011, donde se ubica en la zona de epidemia. Durante este
periodo se notificaron 59 casos de dengue con seales de
Tabla 1. Serotipos circulantes del virus dengue en la

regin Loreto, 2006 2011(Enero).
Figura 1. Cronologa del ingreso de los cuatro serotipos del virus

dengue en la ciudad de Iquitos, Per desde el ao 1990 al 2008.
La extraccin del RNA viral fue realizada siguiendo el protocolo del QIAamp Viral RNA Mini Kit (Qiagen, Alemania)
RT-PCR MLTIPLEX
Se realiz RT-PCR mltiplex (9). Cinco L del ARN viral
extrado fue adicionado en 20 L de una mezcla RTPCR constituido de cloruro de potasio 50mM, Tris 10mM
73
Mamani E et al.
(pH 8,5), gelatina 0,01%, 200 mM de cada deoxinucletidos trifosfato, cloruro de magnesio 1,5 mM, tetrametil
amonio clroruro 30mM, betaina 0,5 M, ditriotreitol l5 mM,
primers 5D1 y 3TS1 1mM cada uno, primers 3 TS2, TS3
y DENV-4 0,5 mM cada uno, transcriptasa reversa 1U/
mL MMLV (Invitrogen), Taq DNA polimerasa 0,025 U/mL
(Invitrogen). La transcripcin reversa se realiz a 42 C por
60 minutos, seguido por 40 ciclos de amplificacin a 94 C
por 30 s, 55 C por 1 min, y 72 C por 2 min, una extensin
final a 72 C por 5 min. La RT-PCR fue realizada en tubos
0,2 mL en un termociclador JM Research. 10L de cada
producto amplificado fue analizado en electroforesis en
gel de agarosa al 1.5% en buffer TAE (tris-acetato 2M,
EDTA 0,05 M pH 8,3). El tamao de los productos esperados fueron: 482 pb para DENV-1, 119 bp para DENV-2,
290 bp para DENV-3, y 389 bp para DENV-4. EL control
positivo para la RT-PCR incluy el extrado de ARN de
las cepas referenciales de los cuatro serotipos.
amplificacin utilizados fueron los descritos en el protocolo del fabricante. El producto de reaccin fue purificado
en columna (Macherey-Nagel) y el ADN fue secado en
centrifuga al vaco por 20 min. El pellet fue resuspendido
en 10 L de formamida, calentado a 95 C por 2 min y
mantenido en hielo hasta el cargado en el secuenciador
Prism 310 (Applied Biosystems) utilizando un capilar de
47 cm por 50 m con POP-6 (Applied Biosystems).
RT-NESTED PCR DE LA REGIN E/NS1
HALLAZGOS
Se realiz la RT-Nested PCR en la regin E/NS1 del

genoma del virus dengue aplicado para la genotipificacin
del virus a partir de muestras clnicas. Cinco L del ARN
viral se adicionaron a 45 L del kit (OneStep RT-PCR
Qiagen).La mezcla maestra del kit contiene buffer, 400
mM de cada dNTP, 20 pmol de cada primer degenerado
sentido y antisentido para DENV-2, (S1871DEN2,
AS2622DEN2) y enzimas. Se realiz una transcripcin
reversa inicial a 41 C por 45 min seguido de una
desnaturalizacin y activacin de la Taq polimerasa
(94 C, 15 min) y 40 ciclos de desnaturalizacin (94 C,
30 s), hibridacin (55 C, 1 min), y extensin (72 C,
30 s), se realiz una extensin final a 72 C por 5 min.
Una segunda amplificacin (Nested PCR) fue realizada
adicionando 1 L del producto de amplificacin inicial.
La mezcla de reaccin contiene buffer (60 mM TrisHCl pH 8.5, 2 mM) MgCl2, 15 mM (NH4)2SO4; 2,5 U
de Taq DNA polimerasa (Invitrogen) y 40 pmol de cada
primer sense y antisense para DENV-2 (S2176DEN2,
AS2504DEN). Se realiz una desnaturalizacin
activacin de la Taq polimerasa (94 C, 2 min) y 40
ciclos de desnaturalizacin (94 C, 30 s), hibridacin
(57 C, 4 min), y extensin (72 C, 30 s). Se realiz una
extensin final a 72 C por 5 min.
Las muestras analizadas mediante RT-PCR multiplex

y electroforesis en gel de agarosa presentaron un
producto de amplificacin de 119 pb que corresponde
al DENV-2 (Figura 2).
SECUENCIACIN DE LA REGIN E/NS1
200bp
Los productos amplificados fueron purificados (QIAquick

PCR Purification Kit, Qiagen.) y secuenciados con el mtodo Big dye terminator (kit Big Dye Terminator v. 3.1,
Applied Biosystems). Para cada reaccin de secuenciacin se utiliz entre 50a 100ng de ADN con 32 pmol
de primer y la mezcla de la reaccin conteniendo cuatro
dideoxinucletidos terminadores marcados. Los ciclos de
74
Las secuencias sentido y antisentido de cada muestra

fueron editadas usando el software SeqMan Pro (Dnastar
Inc., Wisconsin, E.U.A.). La secuencia consenso de 306 bp
fue alineada y comparada con otras reportadas en el Genbank que incluye los genotipos America/Asia , Asia y Amrica, respectivamente utilizando el programa CLUSTAL X,
versin 1,83 (15). El anlisis filogentico se realiz con el
programa MEGA v. 4.0 (16), mediante el mtodo Neighbor
Joining, modelo Tamura-Nei con 1000 repeticiones.
100bp
110768810
Ctrl. sistema
Muestras
negativas
DENV-4
DENV-3
DENV-2
DENV-1
Marcador
Posteriormente, las secuencias de DENV-2 resultantes

de la amplificacin de la regin E/NS1 (306 pb) de las
ocho muestras analizadas fueron comparadas mediante
anlisis filogentico, junto con otras secuencias obtenidas de GenBank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/
GenbankSearch.html), agrupndose dentro del genotipo America/Asia. Dentro de este genotipo, las ocho
119bp
Figura 2. Corrida electrofortica de productos RT-PCR dengue en

muestras de suero de pacientes febriles de la ciudad de Iquitos,
Per, 2010. Carriles 1, 2, 3, 4, corresponden a controles positivos
de los cuatro serotipos; carriles 5, 6, corresponde a muestras de
pacientes febriles negativos para dengue; carril 7, control sistema,
carril 8, muestra 110768810 positivo a DENV-2; MP, ladder 100pb.
clado distinto. Interesantemente la secuencia de DENV-2

de la muestra 10442 de Per detectada en el ao 2001
se agrup en una rama diferente a las muestras en estudio.
muestras analizadas en este estudio forman un grupo

definido con las secuencias reportadas de Brasil del
2007 (FJ850091.1) y 2008 (HM181971.1, GQ868551.1,
GU131882.1) (21), con un valor de bootstrap mayor a
80%. Mientras que las secuencias reportadas de otros
pases como Repblica Dominicana (AB122022.1), Mxico (GQ199893.1), Venezuela (J464307.1) y Puerto Rico
(EU687217.1, EU482726.1, EU596491.1) formaron un
Dentro del anlisis filogentico tambin se consider ocho

secuencias de Per que corresponden a cepas DENV-2
de diferentes reas geogrficas: Iquitos (1995), costa
2010/IQUITOST/PERU/121776410
2010/YUR/PERU/121906810
2011/LIBERTAD/PERU/010787111
2011/LIMA/PERU/010236711
2010/IQUITOS/PERU/121776510
2008/BR/GQ868551.1
86
2010/IQT/PERU/110768810
2011/LIMA/PERU/010724011
2011/SMARTIN/PERU/011236611
2008/BR/GU131882.1
75
2008/BR/HM181971.1
2007/BR/FJ850091.1
GENOTIPO AMRICA / ASIA
59 VIsland/FJ898453.1
2001/RDomin/AB122022.1
60
88 2007/PR/EU596491.1
2006/PR/EU482726.1
28 23
2005/PR/EU687217.1
29
99
2006/VEN/FJ464307.1
2007/BR/FJ850121.1
53
69
2002/MX/GQ199893.1
2001/PERU/10442
1994/PR/GQ398274.1
34 1993/ThNH-p36/AF022441.1
58
1993/ThNH-7/AF022434.1
44
1999/ThD20055/DQ181800.1
1998/CO390/AF100462.1
42
44
99
98
1994/Th/EU726767.1
GENOTIPO ASIA
1974/ThD2 0038/DQ181806.1
DENCMMEMS/M84727.1
1999/ThD2 0055/DQ181798.1
1987/VE/GQ868599.1
83
99
2001/Lambay/PERU/21115
1998/Piura/PIURA/14675
63
1995/IQT/PERU/EU056811.1
53
0.01
1998/Ucayali/PERU/1158
68
2001/SanMartn/PERU/13664
15
10
18
1998/PERU/7099
GENOTIPO AMRICA
1999/PERU/13015
2001/Lambay/PERU/21095
Figura 3. rbol filogentico mediante Neighbor-joining de 39 secuencias genticas de la regin E/NS1 del virus dengue serotipo
2 (DENV-2). 17 secuencias de virus dengue aislados en Per en diferentes brotes del ao 1995 al 2011 fueron comparadas con
secuencias de DENV depositadas en el GenBank (www.ncbi.nlm.nih.gov). Se consider como grupo externo secuencias del genotipo
Amrica. Las secuencias fueron alineadas con ClustalX (www.ebi.ac.uk/clustalw), y el anlisis filogentico fue realizada utilizando
MEGA 4.0 (www.megasoftware.net) modelo Tamura-Nei con bootstrap de 1000 repeticiones. Las secuencias generadas en este
estudio corresponden a los aos 2010, 2011 ( ) y 2001( ). Otras secuencias ( ) corresponden al cepas de Per del DENV-2 genotipo
Amrica de los aos 1995 al 2001. Las secuencias referidas del GenBank indican ao de aislamiento, pas (BR, Brasil; R Domin, Rep.
Dominicana; PR, Puerto Rico; Th, Tailandia; VEN) y nmero de acceso.
75
norte (Piura, 1998; Lambayeque, 2001), Ucayali (1998),

San Martn (2001), adems de una secuencia de Venezuela (GQ868599.1) del ao 1987. Todas las secuencias
mencionadas se agruparon en una rama diferente y caracterstica del Genotipo Amrica (Figura 3).
DISCUSIN
El DENV-1 se detect en Iquitos el ao 1990 observndose los primeros casos de dengue (3). En 1995 se report en esta ciudad la circulacin del DENV-2, muchos
de los pacientes cursaron una infeccin secundaria pero
no se presentaron casos de dengue hemorrgico o grave (11). DENV-3 y DENV-4 ingresaron a Iquitos el 2001 y
2004, respectivamente (13).
El DENV-2 es el nico serotipo que present dos
genotipos circulantes en Per, el genotipo Amrica que
ingreso en 1995 en Iquitos y el genotipo Amrica/Asia
que ingres el 2000-2001 en la costa norte del pas y
luego se dispers por otras reas geogrficas incluido
Iquitos donde circul el ao 2002 (17).
El ingreso del genotipo Amrica/Asia en el 2000-2001
en la costa norte de Per estuvo asociado con un brote
donde se report los primeros casos de dengue hemorrgico con casos fatales. Este brote, adems, se caracteriz por la circulacin de los cuatro serotipos; el
DENV-2 present los dos genotipos mencionados (5).
Los factores como cocirculacin de diferentes serotipos, presencia de casos de dengue durante todo el
ao, ndices adicos altos, entre otros, condicionaron
la presencia de los casos graves y la mayor cantidad
de diferencias del DENV-2 respecto a los otros serotipos y la mayor proporcin de pacientes con prueba de
lazo positivo (manifestacin hemorrgica ms frecuentemente encontrada en la mayora de epidemias) por lo
que se sealara a este serotipo como el responsable
de mayor sintomatologa y gravedad en el Per, independientemente de la condicin de infeccin primaria
y secundaria (8).
En el presente trabajo se pudo determinar que un linaje
diferente de DENV-2 est circulando en la ciudad de
Iquitos y que esta cepa viral est siendo importada
desde Iquitos hacia al menos otras cuatro ciudades de
Per (Yurimaguas, Tarapoto, Trujillo y Lima).
La reintroduccin de este linaje diferente del DENV-2 genotipo Amrica/Asia en la ciudad de Iquitos a finales del
2010 estara asociado con un brote de dengue con casos
graves y muertes, y su secuencia presenta alta homologa con la secuencia de aislados de Brasil (18) del 2007
y 2008 asociada con casos graves y muertes, formando
76
Mamani E et al.
un linaje muy diferente respecto a los virus circulantes

reportados en otros pases de centro y Sudamrica. Por
otro lado, queda claramente definido que el DENV-2 genotipo Amrica/Asia que circul en el ao 2001 en Per
es genticamente distinto al del 2010 y no est asociado
con casos graves (7). Sin embargo, es necesario indicar
que varios factores cumplen un papel importante en el
desarrollo de la patogenia de del dengue, como infeccin
secundaria, edad, inculo viral, entre otros.
Por la aparente importacin de casos de DENV-2
pertenecientes a este linaje, es necesario fortalecer la
vigilancia del sndrome febril en esta y otras poblaciones
de la Amazona peruana, as como tambin en brotes
de dengue en otras reas del pas. Tambin se debera
hacer un seguimiento de la situacin acontecida en pases
fronterizos para conocer la presencia de este linaje y su
relacin con la presentacin clnica. Las futuras vigilancias
de brotes en Per deberan de ser conducidas con una
nueva perspectiva para el entendimiento virolgico y
riesgo clnico epidemiolgico de las infecciones por virus
asociados con gravedad de la enfermedad.
AGRADECIMIENTOS
Antonio Tenorio del ISCIII Espaa por su colaboracin
con los cebadores utilizados para la secuenciacin de la
regin E/NS1, Rosa Palacios y Miguel Farfn por realizar
el aislamiento del virus dengue en el Laboratorio de
Metaxnicas virales del INS, Carlos Padilla por realizar
la secuenciacin en el Laboratorio de Biologa Molecular
y Biotecnologa del INS.
Instituto Nacional de Salud.

publicacin del presente estudio.
1. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Cin
Microbiol Rev. 1998; 11(3):480-96.
2. World Health Organization. Dengue Guidelines
for Diagnosis, Treatment and Control. Geneva:
WHO; 2009 Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/
publications/2009/9789241547871_eng.pdf
3. Giraldo A. Primer brote de Dengue documentado en la
regin Amaznica del Per. Bol Of Sanit Panam. 1993;
114(6):513-19.
4. Cabezas C. Dengue en el Per: aportes para su diagnstico
y control. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005;22(3):
212-28.
5. Forshey BM, Morrison AC, Cruz C, Rocha C, Vilcarromero

S, Guevara C, et al. Dengue virus serotype 4, northeastern
Peru, 2008. Emerg Infect Dis. 2009;15(11):1815-8.
13. Kochel T, Aguilar P, Felices V, Comach G, Cruz C, et al. Molecular epidemiology of dengue virus type 3 in Northern South
America: 20002005. Infect Genet Evol. 2008;8:682688.
6. Chowell G, Torre CA, Munayco-Escate C, Surez-Ognio

L, Lpez-Cruz RHyman JM, et al. Spatial and temporal
dynamics of dengue fever in Peru: 1994-2006. Epidemiol
Infect. 2008;136(12):1667-77.
14. Ministerio de Salud del Per, DIRESA Loreto, Oficina

de Epidemiologa. Informe tcnico: situacin del brote de
dengue en Iquitos, al 11 de enero del 2011. Lima: MINSA;
2011.
7. Mostorino R, Rosas A, Gutirrez V, Anaya E, Cobos M,

Garca M. Manifestaciones clnicas y distribucin geogrfica
de los serotipos del dengue en el Per, ao 2001. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2002;19(4):171-80.
15. Thompson JD, Gibson TJ, Plewniak F, Jeanmougin

F, Higgins DG. The Clustal_X windows interface: flexible
strategies for multiple sequence alignment aided by quality
analysis tools. Nucleic Acids Res. 1997;25(24):4876-82.
8. Cobos M, Gutirrez V, Garca M, Mamani E, Fernndez

R, Rimarachn R et al. Estudio serolgico y virolgico del
brote de dengue en la provincia de Coronel Portillo Ucayali,
Per (2000-2001). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2004;
21(3):139-45.
16. Tamura K, Dudley J, Nei M, Kumar S MEGA4: Molecular

Evolutionary Genetics Analysis (MEGA) software version
4.0. Mol Biol Evol. 2007; 24(8):1596-9.
9. Mamani E, Garca M, Gutirrez V, Cabezas C, Harris E.

Tipificacin molecular del virus dengue 3 durante el brote
epidmico de dengue clsico en Lima, Per, 2005. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2005;22(3):161-4.
10. Mamani E, Figueroa D, Garcia M. Garaycochea M, Pozo
E. Infecciones concurrentes por dos serotipos del virus
dengue durante un brote en el noroeste de Per, 2008. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1):16-21.
11. Watts DM, Porter KR, Putvatana P, Vasquez B, Calampa
C, Hayes CG, Halstead SB. Failure of secondary infection
with American genotype dengue 2 to cause dengue
haemorrhagic fever. Lancet. 1999;354(9188):1431-4.
12. Hayes CG, Phillips IA, Callahan JD, Griebenow WF,
Hyams KC, et al. The epidemiology of dengue virus infection
among urban, jungle, and rural populations in the Amazon
region of Peru. Am J Trop Med Hyg. 1996;55:459463.
17. Morrison A, Minnick S, Rocha C, Forshey B, Stoddard

S, Getis A, Focks D, et al. Epidemiology of dengue virus
in Iquitos, Peru 1999 to 2005: interepidemic and epidemic
patterns of transmission. PLoS Negl Trop Dis. 2010 May;
4(5):e670.
18. Michelli Faria Oliveira MF, Galvo Arajo JM, Ferreira
OC Jr., Ferreira DF, Lima DB, Santos FB. Two Lineages
of Dengue Virus Type 2, Brazil. Emerg Infect Dis. 2010;
16(3):576-578.
Correspondencia: Blgo. Enrique Mamani Zapana.

Direccin: Av. Defensores del Morro 2268 Chorrillos, Lima 9, Per.
Telfono: (511) 617-6200; Anexo 1545; (511) 995-903830.
Correo electrnico: emamani@ins.gob.pe;
e_mamani@hotmail.com
www.scielosp.org
77
original breve
CARACTERSTICAS CLNICAS DE PACIENTES INTERNADOS EN

EL HOSPITAL DE APOYO DE IQUITOS CSAR GARAYAR GARCA
DURANTE LA EPIDEMIA DE DENGUE, ENERO-FEBRERO DE 2011
Vctor Fiestas Solrzano 1,a , Moiss Sihuincha Maldonado 2,a , Fernando Donaires Toscano 1,a ,
Salomn Durand Velazco 3,a, Mara Garca M. 1,b , Enrique Mamani 4,c,
Juan Gmez de la Torre Pretell 5,d
RESUMEN
Se realiz una descripcin clnica de pacientes con dengue confirmado internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos Csar
Garayar Garca desde el 25 de enero al 05 de febrero de 2011. Segn la actual clasificacin de la OMS, los principales
signos de alarma que motivaron hospitalizacin fueron: dolor abdominal (28/28) y vmitos persistentes (15/28); las causas
de gravedad fueron: hipotensin (9/13), sangrado grave (6/13) y extravasacin de plasma con dificultad respiratoria
(4/13). La mediana de edad de los pacientes fue 22 aos, sin embargo, 8/13 pacientes clasificados como dengue grave
fueron menores de 16 aos. En conclusin, se evidencia una mayor afectacin de la poblacin joven y gravedad en la
presentacin clnica a diferencia de epidemias anteriores, predominando el shock (hipotensin) por extravasacin vascular,
lo cual podra estar relacionado con la circulacin de una variante emergente del DENV-2 con mayor virulencia.
Palabras clave: Dengue; Virus del Dengue; Dengue Grave; Per (fuente: DeCS BIREME).
CLINICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS ADMITTED TO HOSPITAL

CESAR GARAYAR GARCA, IQUITOS DURING THE DENGUE EPIDEMIC,
JANUARY-FEBRUARY 2011
ABSTRACT
We conducted a clinical description of confirmed dengue cases admitted to the Hospital Csar Garayar Garca in Iquitos
from January 25 to February 5, 2011. According to current WHO classification, major warning signs leading to hospitalization
were: abdominal pain (28/28) and persistent vomiting (15/28), the causes of severity were: hypotension (9 / 13), severe
bleeding (6 / 13) and plasma extravasation with respiratory distress (4 / 13). The median patient age was 22 years, however,
8 / 13 patients classified as severe dengue were under 16 years. In conclusion, unlike previous epidemics, we found a high
involvement of young people and severity in the clinical presentation predominating a high frequency of shock (hypotension)
and vascular leakage, which could be related to the circulation of an emerging variant DENV-2 which is more virulent.
Key words: Dengue; Dengue Virus; Severe Dengue; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
En el Per se ha identificado la circulacin de los cuatro
serotipos de dengue. En 1990 se introdujo el virus
dengue serotipo 1 (DENV-1) (1-3) a partir de la ciudad de
Iquitos, en 1995 se introdujo la cepa americana serotipo
2 (DENV-2)(3), en el 2001 el virus dengue serotipo
3 (DENV-3)(4) y en el 2008 el virus dengue serotipo 4
(DENV-4)(5).
En diciembre de 2010 se inici en Loreto una epidemia
de dengue con circulacin de un nuevo linaje del DENV-2
genotipo americano/asitico, confirmado por el Instituto

Nacional de Salud cuya transmisin se concentr en
la ciudad de Iquitos (distritos San Juan, Beln, Iquitos
y Punchana) que tiene una poblacin de 400 000
habitantes aproximadamente.
Frente a otras epidemias de dengue ocurridas en
Iquitos, en esta epidemia con circulacin de un nuevo
linaje del DENV-2 se evidenci un mayor porcentaje de
hospitalizacin de pacientes con probable dengue, por
lo cual consideramos necesario realizar un reporte de
los principales hallazgos clnicos en estos pacientes.
Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales Maxime Kuczynski- Instituto Nacional de Salud, Per.
Hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca - Regin Loreto, Per.
Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales de la Marina de los EEUU (NAMRU-6), Per.
Laboratorio de Arbovirus Instituto Nacional de Salud, Per.
5
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
a
Mdico Infectlogo b Tecnlogo Mdico c Bilogo d Mdico Patlogo Clnico y Residente del III ao en la Especialidad de Medicina de Enfermedades
Infecciosas y Tropicales de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
1
2
3
Recibido: 17-01-11
78
Aprobado: 09-03-11
Caractersticas de pacientes hospitalizados por dengue
EL ESTUDIO
Desde el 23 de enero hasta el 05 de febrero de 2011,
mdicos residentes y especialistas en enfermedades
infecciosas y tropicales recolectaron en forma
retrospectiva por anamnesis y prospectiva mediante
una ficha clnica estandarizada, los signos y sntomas,
as como los resultados de plaquetas y hematocrito de
los pacientes, internados en el Hospital de Apoyo de
Iquitos Csar Garayar Garca con probable dengue
con signos de alarma caracterizado por dolor abdminal
intenso y continuo, vmitos persistentes, sangrado de
mucosas, letargia o irritabilidad, hepatomegalia, signos
de derrame pleural o ascitis o dengue grave definido por
shock debido a extravasacin de plasma (hipotensin)
o sangrado grave segn la ltima clasificacin de la
OMS(6), y quienes tenan un tiempo de enfermedad
menor o igual a cinco das.
Se realiz un anlisis de las variables clnicas
seleccionadas mediante el paquete estadstico SPSS
versin 13.0, en aquellos pacientes que tuvieron
diagnstico de dengue confirmado por ELISA antgeno
NS1, ELISA IgM o RT-PCR en tiempo real, realizado en el
Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales
Maxime Kuczynski del Instituto Nacional de Salud; se
excluy aquellos pacientes que adicionalmente tuvieran
otros diagnsticos como malaria o leptospirosis.
Asimismo, se analizaron las principales variables
clnicas consignadas en la historia clnica de tres
pacientes internadas en el Hospital de Apoyo de Iquitos
Trastorno del sensorio

Hematuria
Melena
Edema facial
Signos de ascitis
Hematemesis
Vmito persistente
Ginecorragia
Petequias
Adenopatas
Hipotensin
Gingivorragia
Hepatomegalia
Diarrea
Rash
Vmitos
Dolor abdominal
Dolor muscular
Cefalea
Fiebre
Csar Garayar Garca que fallecieron con diagnstico

confirmado de dengue. Durante el periodo de estudio
no se produjo ningn fallecimiento.
HALLAZGOS
Se analizaron las variables clnicas de 41 pacientes
hospitalizados con diagnstico de dengue confirmado.
De ellos, 28 (69%) fueron clasificados como dengue
con signos con signos de alarma y 13 (31%) como
dengue grave al alta de la hospitalizacin.
Los principales signos de alarma que motivaron hospitalizacin fueron: dolor abdominal (28/28) y vmitos persistentes (15/28). Las principales causas de gravedad
fueron: hipotensin (9/13), sangrado grave (6/13) y extravasacin de plasma con dificultad respiratoria (4/13).
La mediana del tiempo de enfermedad al momento de
la hospitalizacin fue de tres das (rango: 0-5 das).
El promedio de edad fue de 28,4 aos y la mediana
de edad fue 22 aos (rango: 7-57 aos); sin embargo,
destaca el hecho de que ocho de los trece pacientes
clasificados como dengue grave fueran menores de 16
aos. El 65,8% fueron de sexo femenino.
Los signos y sntomas ms frecuentes reportados
en la anamnesis y hallados durante la evolucin de
los pacientes se muestran en la Figura 1, siendo los
ms comunes fiebre (90,2%), cefalea (80,5%), dolor
muscular (75,6%), dolor abdominal, nauseas (70,7%),
2,4%
2,4%
4,9%
4,9%
4,9%
7,3%
7,3%
12,2%
12,2%
14,6%
22,0%
22,0%
36,6%
41,5%
46,3%
61,0%
75,6%
75,6%
80,5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
% signos y sntomas
70%
80%
90,2%
90%
100%
Figura 1. Principales signos y sntomas de pacientes hospitalizados con diagnstico de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos
Csar Garayar Garca, enero-febrero 2011.
79
Fiestas V et al.
20
18
16
N. de casos
14
12
10
8
6
4
2
0
1
Fiebre
2
Cefalea
5
6
Das de enfermedad
Dolor muscular
Dolor abdominal
7
Vmitos
9
Rash
10
Diarrea
Figura 2. Evolucin de los signos y sntomas por da de enfermedad en pacientes hospitalizados con diagnstico de dengue en el
Hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca, enero-febrero 2011.
prurito (63,4%), vmitos (61%), rash (46,3%), lumbalgia

(43,9%) y diarrea (41,5%).
La fiebre, cefalea y dolor muscular fueron los sntomas
ms frecuentes en los primeros tres das de enfermedad.
En el 68,7% de los pacientes en quienes se present
diarrea, esta se inici en los primeros dos das de
enfermedad. El rash con prurito fue ms frecuente a
partir del sexto da de enfermedad (Figura 2).
En el examen clnico los hallazgos ms frecuentes
fueron:
hepatomegalia
(24%),
ascitis
(12%),
esplenomegalia (7%), adenopatas cervicales (7%)
y edema facial (5%); la ascitis y el edema facial solo
fueron registrados si se hallaban antes del inicio del
tratamiento, ya que se consider que estos signos
podan encontrarse tambin por complicaciones del
manejo (sobrehidratacin).
En 30 pacientes (73%) se determin trombocitopenia
(rango: 13 000-149 000), que se presentaba desde el
segundo da de enfermedad, pero ms frecuentemente
desde el 4. al 6. da de enfermedad (figura 3).
Todos los pacientes con sangrado grave cursaron
con trombocitopenia, sin embargo solo el 40% de los
pacientes que tuvieron trombocitopenia presentaron
sangrado de mucosas.
En 33 pacientes (80,5%) se determin IgG por ELISA en
los primeros cinco das, lo cual estara relacionado con
infecciones secundarias por virus dengue. Asimismo, mediante RT-PCR en tiempo real se evidenci DENV-2 en el
41% (17/41) y DENV-4 en el 5% (2/41) de los pacientes.
80
Con relacin a los tres casos fatales con diagnstico

de dengue grave, confirmado mediante ELISA IgM,
la Tabla 1 presenta los principales datos clnicos. Los
tres casos tenan una condicin de riesgo: gestante,
antecedente de diabetes mellitus y cncer de colon;
el primero present sangrado grave postparto y los
otros casos presentaron sepsis de origen urinario y
pulmonar, respectivamente.
DISCUSIN
El dengue es una de las arbovirosis mas prevalentes en
las regiones tropicales y subtropicales del mundo, que
se ha incrementado notablemente en la regin de las
amricas en los ltimos aos.
En el ao 2009 se confirmaron ms de 6 000 casos de
dengue clsico y 11 casos de dengue hemorrgico en
el pas (7) segn la clasificacin anterior de la OMS, la
cual ha demostrado tener alta especificidad pero baja
sensibilidad para la identificacin de los casos que
requieren intervencin (8). En el 2010 con la utilizacin de
la nueva clasificacin de la OMS se confirmaron ms de
11 000 casos de dengue sin signos de alarma y desde la
semana epidemiolgica 44 se comenzaron a confirmar
casos de dengue con signos de alarma y dengue grave
en el pas (9).
En diciembre de 2010 se inici en Loreto una epidemia
de dengue con circulacin de un nuevo linaje del DENV-2
genotipo americano/asitico que hasta la semana
epidemiolgica siete confirmaron ms de 1 000 casos
Caractersticas de pacientes hospitalizados por dengue
600 000
Recuento de plaquetas/l
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
0
1
Das de enfermedad
Figura 3. Evolucin del recuento plaquetario en los primeros das de enfermedad de los pacientes hospitalizados con diagnstico de
dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca, enero-febrero 2011.
y 12 fallecidos (10). Esta epidemia afect principalmente

a la poblacin joven y se evidenci una mayor tasa de
hospitalizacin y letalidad que en las epidemias ocurridas
en la ciudad de Iquitos en los ltimos aos.
mos que factores virales e inmunolgicos del husped

contribuyen en la patogenicidad, la inmunidad inducida
por la infeccin provee proteccin especfica contra un
serotipo pero una infeccin secundaria por otro serotipo puede incrementar el riesgo de presentar dengue
grave (11).
En este estudio se evidencia una mayor severidad de

los hallazgos clnicos en los pacientes hospitalizados
que en epidemias anteriores, predominando el shock
(hipotensin) por extravasacin vascular, lo cual podra
estar relacionado a la circulacin de una variante
emergente del DENV-2 con mayor virulencia; sin
embargo, sern necesario estudios adicionales que
permitan corroborar esta afirmacin.
Por otro lado, no hay evidencia de una rpida evolucin

y seleccin del virus dengue a diferencia de otros virus
(VIH, influenza), por lo cual algunos investigadores
opinan que la severidad clnica del dengue est en
funcin de las caractersticas inmunolgicas y genticas
de las poblaciones en el mundo(12).
Los mecanismos por los cuales el virus dengue causa

enfermedad severa an no han sido aclarados completamente, debido a que es una enfermedad que solo
se desarrolla en humanos y no contamos con modelos
animales que permitan estudiar adecuadamente la virulencia de cada serotipo y genotipo del virus. Sabe-
Consideramos relevante este primer reporte de la

evolucin clnica de pacientes hospitalizados con
dengue durante esta epidemia en Iquitos, pues en lo
sucesivo podrn verse afectadas otras regiones del
pas donde circule este virus emergente y el vector se
encuentre presente.
Tabla 1. Caractersticas clnicas de pacientes fallecidos por dengue grave en Hospital de Apoyo de Iquitos Csar
Garayar Garca, enero 2011.
81
Fiestas V et al.
6. World Health Organization. Dengue. Guidelines for

diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva;
WHO; 2009. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/
Instituto Nacional de Salud.
Los autores declaran no tener conflictos de inters en

la publicacin del presente artculo.
7. Ministerio de Salud del Per. Situacin del dengue en el

Per. Boletn Epidemiolgico. 2009;18(52):984-6.
8. Srikiatkhachorn A, Gibbons R, Green S, Libraty D,
Thomas S, Endy T, et al. Dengue Hemorrhagic Fever: The
Sensitivity and Specificity of the World Health Organization
Definition for Identification of Severe Cases of Dengue in
Thailand, 19942005. CID. 2010;50:1135-43.
1. CDC. Dengue epidemic--Peru, 1990. MMWR Morb Mortal

Wkly Rep. 1991;8;40(9):145-7.
9. Ministerio de Salud del Per. Situacin del dengue en el

Per. Boletn Epidemiolgico. 2010;19(52):1101-3.
2. Phillips I, Need J, Escamilla J, Colan E, Sanchez S,

Rodriguez M, et al. First documented outbreak of dengue
in the Peruvian Amazon region. Bull Pan Am Health Organ.
1992;26(3):201-7.
10. Ministerio de Salud del

Epidemiolgico. 2011;20(7).

Hyams KC, Wu SJ, et al. The epidemiology of dengue
virus infection among urban, jungle, and rural populations
in the Amazon region of Peru. Am J Trop Med Hyg. 1996
Oct;55(4):459-63.
4. Kochel TJ, Aguilar P, Felices V, Comach G, Cruz
C. Molecular epidemiology of dengue virus type 3 in
Northern South America: 2000-2005. Infect Genet Evol.
2008;8:682-8.
Peru, 2008. Emerg Infect Dis. 2009 Nov;15(11):1815-8.
Per.
Dengue.
11. Halstead SB. Dengue. Lancet. 2007;370:1644-52.

12. Rico-Hesse R. Dengue Virus Virulence and Transmission
Determinants. Current Topics in Microbiology and
Immunology. 2010;338:46-53.
Correspondencia: Victor Fiestas Solorzano.

Direccin: Instituto Nacional de Salud. Cpac Yupanqui 1400,
Lima 11, Per.
Telfono: (511)-617-6200.
Correo electrnico: vicfiso@yahoo.es

www.scopus.com
82
Boletn
original breve
Asociacin de la Neuropata Autonmica CardiOVASCULAR

y el Intervalo QT prolongado con la Morbimortalidad
Cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Ray Ticse Aguirre1,2,a, Jaime E. Villena 1,2,b,c
RESUMEN
Con el objetivo de evaluar la relacin entre la neuropata autonmica cardiovascular (NACV) y el intervalo QT corregido
(QTc) con la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se realiz el seguimiento a
5 aos de 67 pacientes que acudieron a consulta externa del Servicio de Endocrinologa. Se presentaron eventos
cardiovasculares en 16 pacientes; el 82% complet el seguimiento y se encontr que el intervalo QTc prolongado fue la
nica variable que se asoci de forma significativa a morbimortalidad cardiovascular en el anlisis de regresin logstica
mltiple (RR: 13,56; IC 95%: 2,0191,36) (p=0,0074).
Palabras clave: Diabetes Mellitus Tipo 2, Neuropatas Diabticas, Sndrome de QT Prolongado (fuente: DeCS BIREME)
ASSOCIATION OF CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY AND

PROLONGED QT INTERVAL WITH CARDIOVASCULAR MORBIdity and
MORTALITY IN patients with TYPE 2 DIABETES MELLITUS
ABSTRACT
In order to evaluate the relationship between cardiovascular autonomic neuropathy and corrected QT interval (QTc) with
cardiovascular morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus, we followed up for 5 years 67 patients
attending the outpatient Endocrinology Service. 82% completed follow-up and cardiovascular events occurred in 16
patients. We found that long QTc interval was the only variable significantly associated with cardiovascular morbidity and
mortality in the multiple logistic regression analysis (RR: 13.56, 95% CI: 2.01-91.36) (p = 0.0074).
Key words: Diabetes Mellitus Type 2, Diabetic Neuropathies, Long QT Syndrome (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
clnico de la prolongacin del intervalo QTc, se le asocia

con arritmias y muerte sbita (2-5).
En pacientes diabticos, la prolongacin del intervalo

QTc se produce por enfermedad isqumica miocrdica y
dao de fibras nerviosas del sistema autonmico cardiovascular. Estas complicaciones, sumadas a la nefropata diabtica, son las que ms influyen en la morbilidad
y mortalidad de estos pacientes (1). En el Per no existe
ningn estudio de tipo cohorte sobre factores de riesgo
para morbilidad y mortalidad cardiovascular; tampoco
se ha evaluado el rol de la neuropata autonmica y la
prolongacin del intervalo QTc en la sobrevida de pacientes con diabetes mellitus.
Con el propsito de conocer la importancia de la
neuropata autonmica cardiaca en la morbimortalidad
de poblacin peruana, se realiz un seguimiento por
cinco aos a un grupo de pacientes, donde se encontr
que el factor ms importante para la morbimortalidad
cardiovascular fue la prolongacin del intervalo QT
corregido (QTc). Aunque se desconoce el significado
1
2
a
EL ESTUDIO
Poblacin de estudio. A partir de un estudio basal del
ao 2002, en el que se determin la frecuencia de neuropata autonmica cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudan regularmente al consultorio
externo del Servicio de Endocrinologa, se realiz el seguimiento a cinco aos de 67 pacientes, entre 25 y 75 aos
de edad, enrolados por conveniencia. Los criterios de inclusin y exclusin se publicaron en el estudio basal (6).
El seguimiento fue anual a travs de la consulta externa
y la revisin de la historia clnica.
Definicin de neuropata autonmica cardiovascular
(NACV). Presencia de dos ms respuestas anormales a
las siguientes pruebas:
Departamento de Medicina. Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Mdico Internista; b Mdico Endocrinlogo; c Profesor Principal de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Recibido: 04-10-10
Aprobado: 09-03-11
83
a. Variabilidad de la frecuencia cardiaca: con una frecuencia de cinco respiraciones/minuto se calcul el

promedio de la frecuencia cardiaca ms alta durante
la inspiracin y la ms baja durante la espiracin en
tres ciclos consecutivos. Se consider anormal si la
diferencia entre los promedios fuera 10 latidos/minuto.
b. Maniobra de Valsalva: cada paciente sopl
mediante un conector acoplado a un tensimetro
de mercurio hasta 40mmHg durante 15 segundos.
Se calcul el promedio del intervalo RR ms largo
despus del procedimiento y el ms corto durante el
procedimiento, en tres ciclos consecutivos y luego
se obtiene la razn. Se consider anormal 1,10.
c. Razn 30/15: con el paciente en posicin supina se
calcul el intervalo RR ms largo alrededor del latido
cardiaco 30, luego el ms corto alrededor del latido
15 en posicin de pie. Se consider anormal si la
razn fue 1,00.
d. Hipotensin ortosttica: se consider anormal la
cada de la presin arterial sistlica > 20 mmHg,
despus de uno, tres y cinco minutos de pasar de la
posicin decbito dorsal a la de pie.
Definicin de morbimortalidad cardiaca. Desenlace
compuesto de:
a. Evento cardiovascular no fatal: hospitalizacin por
infarto del miocardio, sndrome isqumico coronario
e insuficiencia cardiaca.
b. Evento cardiovascular fatal: muerte sbita o por
infarto del miocardio o sndrome isqumico coronario.
Definicin del Intervalo QT corregido. Valor obtenido mediante la siguiente formula: QTc=QT/(RR)1/2. Se
tom el promedio de la medicin de tres intervalos QT
consecutivos y sus respectivos RR, obtenidos por registro electrocardiogrfico, a velocidad de 50mm/s en
segunda derivada. Se consider prolongado un valor de
QTc>0,44s.
Procedimientos. Se registr la edad, sexo, tiempo de
enfermedad (diabetes mellitus 2), ndice de masa corporal, relacin cintura/cadera, presin arterial sistlica,
diastlica y media, creatinina, perfil de lpidos sanguneos, glicemia en ayunas y hemoglobina glicosilada.
Las pruebas sricas de laboratorio fueron tomadas y
procesadas en la Clnica Mdica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Las pruebas para neuropata
autonmica cardiaca y la medicin del intervalo QTc
fueron realizadas cada una por un solo evaluador, de
manera independiente.
84
Ticse R & Villena J
Aspectos ticos. El estudio basal fue aprobado por el comit de tica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (6).
Anlisis de datos. Para comparar proporciones se
utiliz la prueba de Chi cuadrado considerando significativo p<0,05. Las variables presentaron distribucin
no normal por lo que se us la prueba de Mann-Whitney. Se realiz el anlisis de regresin logstica mltiple entre las variables con significado estadstico para
determinar las variables asociadas en forma independiente a la morbimortalidad cardiovascular. El anlisis
estadstico se realiz con el programa STATA 10.0 con
asesoramiento del Departamento de Estadstica de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Hallazgos
El 82% (55 pacientes) complet el seguimiento. Seis pacientes no completaron el seguimiento por cambio domiciliario, seis pacientes por cambio de nmero telefnico
y un paciente por negacin a continuar participando. La
comparacin entre ambos grupos no revel diferencias
estadsticas respecto a la edad, tiempo de enfermedad,
ndice de masa corporal, presin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia de NACV (datos no mostrados).
Se presentaron eventos cardiovasculares en 16 pacientes:
cinco fueron fatales (dos por accidente cerebrovascular;
uno por infarto de miocardio y uno por muerte sbita) y 11
no fatales (seis con sndromes coronarios; dos con insuficiencia cardiaca y tres con enfermedad cerebrovascular).
En la Tabla 1 se muestra la comparacin de las variables
clnicas entre los pacientes con o sin morbimortalidad
Tabla 1.Comparacin de las variables clnicas entre los
pacientes con y sin morbi-mortalidad cardiovascular.
Sin morbi-mor- Morbi-mortalitalidad cardio- dad cardiovasvascular
cular
Nmero de pacientes
Sexo masculino (%)
Edad (aos)
Tiempo de enfermedad
(aos)
ndice de masa corporal
Relacin cintura/cadera
Frecuencia cardiaca al
reposo
Presin arterial sistlica
39
80
55,97+/-9,05
16
30
61,63+/-9.8
0,51
0,045
7,25+/-6,49
11,39+/-6,67
0,037
28,95+/-5,12
0,91+/-0, 05
28,64+/-4,25
0,92+/-0,049
0,83
0,61
76,84+/-13,53
81,12+/-11,19
0,26
122,07+/-16,4 131,06+/-21,21
0,09
Presin arterial diastlica
70,89+/-7,4
75,31+/- 10,4
0,8
Variabilidad anormal de la
frecuencia cardiaca (%)
59,2
93,8
0,043
0,41+/-0,034
0,45+/-0,039
0,00014
35,9
81,3
0,0029
Duracin del intervalo

QTc (seg)
Neuropata autonmica
cardiaca (%)
Neuropata autonmica cardiovascular y mortalidad en diabetes
Tabla 2. Comparacin de las variables de laboratorio de

los pacientes con y sin morbi-mortalidad cardiovascular.
Sin morbimortalidad
cardiovascular
Creatinina (mg/dl)
Colesterol total (mg/dl)
0,9+/- 0,18
186,61+/-37,31
Con morbimortalidad
cardiovascular
1,02+/-0,25
0,105
204,45+/-37,34 0,113
HDL colesterol (mg/dl)
42,68+/-8,64
LDL colesterol (mg/dl)
111,02+/-37,47
126,48+/-30,42 0,15
Triglicridos (mg/dl)
188,92+/-75,55
178,27+/-55,31 0,613
Glucosa (mg/dl)
Hemoglobina
glicosilada (%)
142,05+/-55,82
149,93+/-55,95 0,636
9,67+/-2,28
40,90+/-8,00
10,06+/-2,56
0,485
Tabla 3. Riesgo relativo de morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Resultado de la regresin logstica.
RR
Intervalo de
confianza 95%
Edad
1,05
(0,96-1,16)
0,31
Tiempo de enfermedad
1,05
(0,93-1,19)
0,42
Variabilidad anormal de la
frecuencia cardiaca
3,59
(0,21-60,57)
0,38
Neuropata autonmica cardiaca
1,67
(0,24-11,84)
0,61
Intervalo QTc (>0,44 vs 0,44)
13,56
(2,01-91,36)
0,0074
0,581
cardiovascular. No se encontr diferencias estadsticas

en la comparacin de variables de laboratorio (Tabla 2).
En el anlisis de regresin logstica mltiple se consideraron las variables que mostraron diferencias estadsticas en los anlisis previos (edad, tiempo de enfermedad, intervalo RR, frecuencias de neuropata autonmica cardiaca e intervalo QTc prolongado). nicamente el
intervalo QTc prolongado present riesgo relativo (RR)
con valor estadstico relevante (Tabla 3).
DISCUSIN
Se conoce que la NACV incrementa la frecuencia de
eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2(7-10) y que la frecuencia de esta enfermedad es
elevada en pacientes peruanos. Durante el seguimiento
a 5 aos de 67 pacientes se descubri que el factor ms
importante para morbimortalidad fue la prolongacin del
intervalo QT corregido. Tanto la NACV como la medicin
del intervalo QTc usualmente no son tomados en consideracin en la evaluacin de los pacientes.
El intervalo QT refleja la duracin de la despolarizacin
y repolarizacin del miocardio ventricular. Se desconoce
la patognesis de la prolongacin de este intervalo, pero
se sabe que en pacientes diabticos tipo 2 est asociado
con ciertos factores tales como: tiempo de enfermedad,
cardiopata isqumica, hipertensin arterial, insuficiencia
renal y neuropata autonmica cardiovascular (11-13).
Es un fuerte predictor de eventos cardiovasculares
mayores. Su asociacin a la neuropata autonmica
cardiaca es tan alta que anteriormente se le consider
como un criterio diagnstico (14-16).
En el presente trabajo se encontr que la prolongacin
del intervalo QTc es predictor independiente de morbimortalidad. El hallazgo es controversial ya que es frecuente que se presente junto con otras complicaciones
microvasculares como nefropata y neuropata. En la
literatura cientfica se han encontrado otras investigaciones, realizadas con mayor nmero de pacientes y
tiempo de seguimiento, que coinciden con los resultados presentados. En el estudio poblacional MONICA/
KORA Augsburg Cohort Study se realiz el seguimiento
a nueve aos de pacientes entre 55-74 aos de edad,
con y sin diabetes. Cuando se ajustaron los datos para
factores cardiovasculares y variables demogrficas, se
encontr que la prolongacin del intervalo QTc es un
predictor independiente e incrementaba la mortalidad
entre dos a tres veces en personas no diabticas y
diabticas respectivamente. Esta asociacin no fue
hallada con la medida de la dispersin del intervalo
QT (17,18).
El estudio multicntrico WHO Multinacional Study Of
Vascular Disease, con 23 aos de seguimiento, revel
que la prolongacin del QTc se asocia con mortalidad
en diabticos tipo 1 y el incremento de la frecuencia
cardiaca al reposo en diabticos tipo 2. Esto ltimo
refleja enfermedad de las vas nerviosas autonmicas
cardiacas (19). En otra cohorte, de cinco aos de
seguimiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 1,
se hall un riesgo relativo elevado (RR de 24,6) (20). La
fuerza de asociacin entre la prolongacin del intervalo
QTc y mortalidad se puede considerar entre las ms
altas reportadas en la literatura.
En el ensayo clnico ACCORD (Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes) se hall una alta
mortalidad en el grupo de pacientes que estaban en
control intensivo de la glicemia comparado con el grupo
control (21). En un anlisis posterior se evidenci que la
prolongacin del intervalo QTc actu como un factor
independiente de mortalidad (22).
La investigacin presenta la limitacin de contar con un
nmero reducido de pacientes y una cantidad importante
de pacientes perdidos durante el seguimiento. Tambin
se considera una limitacin el utilizar un desenlace
cardiovascular compuesto, lo cual se us justamente
por el nmero pequeo de participantes.
85
Los hallazgos de este trabajo sirven para mostrar que

el uso de una prueba sencilla como es la medicin del
intervalo QT corregido, tiene un buen nivel de prediccin
de morbimortalidad cardiovascular. Se sugiere usarlo
de forma rutinaria en la evaluacin ambulatoria de los
pacientes diabticos.
Ticse R & Villena J
11. Suys B, Heuten S, De Wolf D, Verherstraeten M, de

Beeck LO, Matthys D, et al. Glycemia and corrected QT
interval prolongation in young type 1 diabetic patients: what
is the relation? Diabetes Care. 2006;29(2):427-9.
12. Veglio M, Chinaglia A, Cavallo-Perin P. QT interval,
cardiovascular risk factors and risk of death in diabetes. J
Endocrinol Invest. 2004;27(2):175-81.
13. Chiang CE, Roden DM. The long QT syndromes:

genetic basis and clinical implications. J Am Coll Cardiol.
2000;36(1):112.
14. Rana BS, Lim PO, Naas AA, Ogston SA, Newton RW,
Jung RT, et al. QT interval abnormalities are often present
at diagnosis in diabetes and are better predictors of cardiac
death than ankle brachial pressure index and autonomic
function tests. Heart. 2005;91(1):44-50.
Hospital Nacional Cayetano Heredia y Universidad

Peruana Cayetano Heredia.

1. Veglio M, Sivieri R, Chinaglia A, Scaglione L, CavalloPerin P. QT interval prolongation and mortality in type
1 diabetic patients: a 5-year cohort prospective study.
Neuropathy Study Group of the Italian Society of the
Study of Diabetes, Piemonte Affiliate. Diabetes Care.
2000;23:13811383.
2. Vinik A, Ziegler D. Diabetic Cardiovascular Autonomic
Neuropathy. Circulation. 2007;115:387-397.
3. Okin PM, Devereux RB, Lee ET, Galloway JM, Howard BV.
Electrocardiographic repolarization complexity and abnormality predict all-cause and cardiovascular mortality in diabetes:
the Strong Heart Study. Diabetes. 2004;53:434440,
4. Salles GF, Bloch KV, Cardoso CR: Mortality and predictors
of mortality in a cohort of Brazilian type 2 diabetic patients.
Diabetes Care. 2004; 27:2991305
5. Rossing P, Breum L, Major-Pedersen A, Sato A, Winding
H, Pietersen A, et al. Prolonged QTc interval predicts
mortality in patie nts with type 1 diabetes mellitus. Diabet
Med. 2001;18:199 205
6. Ticse R, Villena J, Pimentel R. Prevalencia de neuropata
autonmica cardiovascular en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 de un hospital general. Rev Med Hered.
2007;18(3):129-135.
7. Ewing DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF. The value
of cardiovascular function tests: 10 years experience in
diabetes. Diabetes Care. 1985;8(5):491-8.
8. Orchard TJ, Lloyd CE, Maser RE, Kuller LH. Why
does diabetic autonomic neuropathy predict IDDM
mortality? An analysis from the Pittsburgh Epidemiology
of Diabetes Complications Study. Diabetes Res Clin Pract.
1996;34Suppl1:S165-71.
15. Benoit SR, Mendelsohn AB, Nourjah P, Staffa JA,

Graham DJ. Risk factors for prolonged QTc among US
adults: third National Health and Nutrition Examination
Survey. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12(4): 363-8.
16. Veglio M, Borra M, Stevens LK, Fuller JH, Perin PC. The
relation between QTc interval prolongation and diabetic
complications: the EURODIAB IDDM Complication Study
Group. Diabetologia. 1999,42(1):68-75.
17. Beijers HJ, Ferreira I, Bravenboer B, Dekker JM, Nijpels
G, Heine RJ, et al. Microalbuminuria and Cardiovascular
Autonomic Dysfunction Are Independently Associated With
Cardiovascular Mortality: Evidence for Distnct Pathways.
Diabetes Care. 2009;32(9):1698-703.
18. Ziegler D, Zentai CP, Perz S, Rathmann W, Haastert B,
Dring A, et al. Prediction of Mortality Using Measures
of Cardiac Autonomic Dysfunction in the Diabetic and
Nondiabetic Population: The MONICA/KORA Augsburg
Cohort Study. Diabetes Care. 2008;31(3):556-61
19. Stettler C, Bearth A, Allemann S, Zwahlen M, Zanchin
L, Deplazes M, et al. QTc interval and resting heart rate
as long-term predictors of mortality in type 1 and type 2
diabetes mellitus: a 23-year follow-up. Diabetologia.
2007;50(1):186-94.
20. Veglio M, Sivieri R, Chinaglia A, Scaglione L, CavalloPerin P. QT Interval Prolongation and Mortality in Type
1 Diabetic Patients. A 5-year cohort prospective study.
Diabetes Care. 2000;(9):1381-3
21. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger
JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in
type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358:2545-59
22. Pop-Busui R, Evans G, Gerstein H, Fonseca V, Fleg
J, Hoogwerf B, et al. Effects of Cardiac Autonomic
Dysfunction on Mortality Risk in the Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial. Diabetes
Care. 2010;33(7):1578-1584.
9. Astrup AS, Tarnow L, Rossing P, Hansen BV, Hilsted

J, Parving HH. Cardiac autonomic neuropathy predicts
cardiovascular morbidity and mortality in type 1 diabetic
patients with diabetic nephropathy. Diabetes Care.
2006;29(2):334-9.
10. Valensi P, Sachs RN, Harfouche B, Lormeau B, Paries
J, Cosson E, et al. Predictive value of cardiac autonomic
neuropathy in diabetic patients with or without silent
myocardial ischemia. Diabetes Care. 2001;24:339343.
86
Correspondencia: Ray Ticse Aguirre.

Direccin: Av. Jos Santos Chocano 1210, Urbanizacin
Panamericana Norte, Los Olivos, Lima-Per.
Correo electrnico: ray.ticse@upch.pe
original breve
MALOCLUSIONES EN NIOS Y ADOLESCENTES DE CASEROS Y

COMUNIDADES NATIVAS DE LA AMAZONA DE UCAYALI, PER
Arn Aliaga-Del Castillo1,a, Manuel Antonio Mattos-Vela2,a,b, Rosalinda Aliaga-Del Castillo3,a,c,
Claudia Del Castillo-Mendoza4,a
RESUMEN
Se realiz un estudio descriptivo transversal para evaluar la prevalencia de maloclusiones en nios y adolescentes
de 2 a 18 aos de edad de caseros y comunidades nativas de la selva de Ucayali, Per. Se evalu la presencia de
maloclusiones usando la clasificacin de Angle as como alteraciones ortodnticas. Se incluyeron 201 sujetos, 106
(52,7%) fueron mujeres, la mayora (54,7%) tuvieron entre 6 y 12 aos. Se encontr una prevalencia de maloclusiones
del 85,6%; la ms prevalente segn la clasificacin de Angle fue la clase I (59,6%). Se evidenciaron alteraciones
ortodnticas en el 67,2% de casos. Las alteraciones ortodnticas encontradas ms frecuentes fueron apiamiento
dentario (28,4%), mordida cruzada anterior (17,4%), sobresalte exagerado (8,5%), sobremordida exagerada (5,0%)
y mordida abierta anterior (5,0%). Se evidencia una alta prevalencia de maloclusiones y alteraciones ortodnticas en
las comunidades nativas evaluadas, por lo que es necesario implementar programas preventivos para mejorar la salud
bucal de estas poblaciones marginadas.
Palabras clave: Maloclusin; Salud bucal; Poblacin indgena; Nio; Adolescente; Per (fuente: DeCS BIREME).
MALOCCLUSIONS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS FROM VILLAGES

AND NATIVE COMMUNITIES IN THE UCAYALI AMAZON REGION IN PERU
ABSTRACT
We conducted a cross-sectional descriptive study to assess the prevalence of malocclusions in children and adolescents
aged 2 to 18 years of villages and native communities of the Ucayali jungle of Peru. We assessed the presence of
malocclusions using Angles classification and orthodontic changes. We evaluated 201 individuals, 106 (52.7%) were
women, most of them (54.7%) had between 6 and 12 years. The prevalence of malocclusions was 85.6%, the most
prevalent according to Angles classification was class I (59.6%). Orthodontic alterations were present in 67.2% of cases.
The most frequent were dental crowding (28.4%), anterior crossbite (17.4%), exaggerated overjet (8.5%), excessive
overbite (5.0%) and anterior open bite (5.0%). We found a high prevalence of malocclusion and orthodontic changes in
the evaluated native communities, highlighting the need to implement preventive programs to improve the oral health of
these negleted populations.
Keywords: Malocclusion; Oral health; population groups; Chid; Adolescent; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Las maloclusiones o problemas de oclusin dental,
son el resultado de la adaptacin de la regin orofacial
a varios factores etiolgicos, resultando en diversas
implicaciones que varan desde la insatisfaccin esttica
hasta alteraciones en el habla, masticacin, deglucin,
disfunciones temporomandibulares y dolor orofacial (1-4).
En la mayora de los casos no hay un solo factor causal,
sino que hay muchos interactuando y sobreponindose
unos sobre otros. Sin embargo, se pueden definir dos

componentes principales en su etiologa, que son la
predisposicin gentica y los factores exgenos o
ambientales, que incluyen todos los elementos capaces
de condicionar una maloclusin durante el desarrollo
craneofacial (1,5-7).
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, las
maloclusiones constituyen la tercera mayor prevalencia
entre las enfremedades bucales, despus de caries
Facultad de Odontologa, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.

Departamento de Estomatologa Preventiva y Social, Facultad de Odontologa Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
3
Facultad de Estomatologa, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
4
Facultad de Odontologa, Universidad Inca Garcilaso de la Vega, Lima, Per.
a
Cirujano Dentista; b Magster en Estomatologa, Doctorando en Estomatologa; c Especialista en Estomatologa Peditrica.
* El resumen de esta investigacin fue presentado en la XVII Reunin Anual de la International Association for Dental Research (IADR) Divisin Per
y IX Reunin Anual de la Asociacin de Investigacin Odontolgica del Per (AIOP), el 22 de octubre de 2010.
1
2
Recibido: 11-11-10
Aprobado: 09-03-11
87
y enfermedad periodontal. En el Per, tienen una

prevalencia del 70% (8,9). El conocimiento de la situacin
epidemiolgica de la poblacin peruana es esencial
para la implementacin de programas que contemplen
acciones preventivas, interceptivas y de tratamiento.
En el Per se vienen realizando estudios epidemiolgicos
sobre maloclusiones desde 1954 (6,10,11), sobre todo
en la capital peruana, existiendo algunos estudios en
regiones de la costa, sierra y selva, con una prevalencia
de 81,9%, 79,1% y 78,5% respectivamente. Siendo esta
ltima regin la que menos datos reportados presenta (1014)
. Casi todos los estudios muestran datos de poblacin
urbana, especialmente aquellas de fcil acceso, pero
existen muy pocos reportes de poblacin rural y de
comunidades nativas (13,14).
Considerando que Per es un pas con una amplia
diversidad racial, existen poblaciones excluidas y
dispersas con caractersticas particulares que an no
han sido estudiadas. Por tal motivo, el objetivo de este
estudio fue determinar la prevalencia de maloclusiones
en nios y adolescentes de poblaciones excluidas
y dispersas pertenecientes a diversos caseros y
comunidades nativas de la Amazona de Ucayali, segn
sexo y edad.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio descriptivo transversal con 201 nios
y adolescentes de 2 a 18 aos de edad, sin antecedentes
de tratamiento ortodntico previo, seleccionados de
un total de 372 nios y adolescentes de 2 a 18 aos,
pertenecientes a 18 caseros y comunidades nativas
(Purn, Seor de los Milagros, Nueva Generacin,
Buenos Aires, Bella Flor, Nuevo Putaya, Perlas del
Imiria, Pacfico, Unin Vecinal, Nohaya, Nueva Yarina,
Vinoncuro, Esperanza, Nazareth, Maha, Tomahao,
Jacaya y Putaya) del distrito de Masisea, Ucayali - Per,
a las cuales solo se tuvo acceso por va fluvial. Las
personas examinadas fueron todos los que acudieron
a la atencin integral de salud, realizada en cada uno
de los caseros y de las comunidades nativas, como
parte del Programa AISPED-Masisea (Atencin Integral
de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas). En
su mayora la poblacin estudiada, no contaba con
establecimientos de salud, y los pocos lugares que s
lo tenan no contaban con un odontlogo. Es por esto
que la nica atencin odontolgica que reciben es por
medio de este programa. El nivel socioeconmico era
bajo y las condiciones de vida variaban de muy pobre a
extrema pobreza. La alimentacin provena de vegetales
y animales producidos en sus tierras, ya que el consumo
de productos importados era muy costoso. La educacin
88
Aliaga-Del Castillo A et al.
que tenan con respecto a salud bucal era mnima, hasta

a veces nula, por ello los problemas dentales, en su
mayora, terminaban en extraccin dental.
Previo al estudio, se obtuvo la aprobacin del Jefe del
Programa, quien diriga el viaje, adems se obtuvo la
autorizacin de los padres de los nios involucrados en
el estudio. La evaluacin fue realizada por un mismo
cirujano dentista en los distintos lugares, bajo luz natural,
con visin directa y con la ayuda de un bajalenguas en el
rea comn de atencin dental. Se registr: edad, sexo,
maloclusin segn la clasificacin de Angle y maloclusin
segn la presencia de las siguientes alteraciones
ortodnticas: apiamiento dentario (desplazamiento > 1
mm entre los puntos de contacto de los dientes), mordida
cruzada anterior y mordida cruzada posterior (dientes
con relacin vestbulo lingual anormal), sobresalte
exagerado (> 3,5 mm), sobremordida exagerada (> 3,5
mm) y mordida abierta anterior (> 1mm) (2).
Para la determinacin de la maloclusin segn Angle,
fueron adoptados sus criterios. Oclusin normal: cuando
existe relacin normal entre molares, dientes alineados
y una lnea de oclusin con una leve curvatura.
Maloclusin clase I: relaciones molares normales,
pero lnea de oclusin incorrecta por malposicin
dentaria, rotaciones u otras causas. Maloclusin clase
II: molar inferior posicionada distalmente en relacin
a la molar superior, lnea de oclusin inespecfica.
Maloclusin clase III: molar inferior posicionada
mesialmente en relacin a la molar superior, lnea de
oclusin inespecfica (1,4,15). Para la determinacin de
las alteraciones ortodnticas fueron adoptados los
criterios del Componente de Salud Dental (Dental
Health Component DHC) del ndice de Necesidad
de Tratamiento Ortodntico (Index of Orthodontic
Treatment Need IONT) (2,16).
Los datos recolectados fueron analizados en el
programa SPSS 15.0. Los resultados se presentaron de
forma descriptiva, a partir de sus frecuencias absolutas
y relativas.
HALLAZGOS
De los 372 nios y adolescentes entre 2 y 18 aos
moradores de los distintos lugares visitados, solo 201
(54,0%) acudieron a la atencin brindada por AISPED,
106 (52,7%) fueron mujeres, segn grupo etario, la
mayora (110) tuvieron entre 6 y 12 aos, seguido por
el grupo de 2 a 5 aos (55) y fueron menos los de 13 a
18 aos (36).
Al evaluar la clasificacin de Angle (Tabla 1) solo se
consider los grupos etarios de 6-12 aos y de 13-
Maloclusiones en nios y adolescentes de comunidades nativas
Tabla 1. Maloclusin de Angle segn sexo y grupo etario en nios y adolescentes de 6 a 18 aos de comunidades
nativas de la Amazona peruana.
Total
(n=146)
Clasificacin de Angle
Oclusin normal
Maloclusin clase I
Maloclusin clase II
Maloclusin clase III
n
21
87
27
11
(%)
(14,4)
(59,6)
(18,5)
(7,5)
n
6
42
18
4
Gnero
Masculino
Femenino
(n=70)
(n=76)
(%)
n
(%)
(8,6)
15
(19,7)
(60,0)
45
(59,2)
(25,7)
9
(11,8)
(5,7)
7
(9,2)
18 aos de edad encontrndose que la mayor parte

de individuos (125 - 85,6%), present algn tipo de
maloclusin, siendo la ms frecuente la maloclusin clase
I con 87 individuos (59,6%), seguida por la maloclusin
clase II con 27 individuos (18,5%). La maloclusin clase
I fue ms frecuente tanto en el sexo masculino como
en el femenino con 42 (60,0%) y 45 individuos (59,2%)
respectivamente. La clase III de Angle fue la que se
encontr con menor frecuencia en ambos sexos con
4 (5,7%) y 7 individuos (9,2%) para el sexo masculino
y femenino respectivamente. Segn el grupo etario, la
clase I de Angle fue ms prevalente en ambos grupos
con 64 (58,2%) y 23 (63,9%) individuos para el grupo
de 6-12 aos y 13-18 aos respectivamente. La menos
frecuente fue la clase III de Angle con 11 (10%) y ningn
(0%) individuos para los grupos de 6-12 aos y 13-18
aos respectivamente.
La Tabla 2 presenta la prevalencia de alteraciones ortodnticas evaluadas, adems de la distribucin segn
sexo y grupo etario. Las alteraciones ortodnticas ms
frecuentes fueron apiamiento dentario, mordida cruzada anterior y sobresalte exagerado. En ambos sexos
fue ms frecuente la presencia de apiamiento dentario. En el grupo etario de 2 a 5 aos fue ms frecuente
la mordida cruzada anterior mientras que en los grupos
de 6 a 12 aos y de 13 a 18 aos fue el apiamiento
dentario.
Grupo etario
6-12 aos
13-18 aos
(n=110)
(n=36)
n
(%)
n
(%)
11
(10,0)
10
(27,8)
64
(58,2)
23
(63,9)
24
(21,8)
3
(8,3)
11
(10,0)
0
(0,0)
DISCUSIN
Existe una evidente falta de informacin sobre
la prevalencia de maloclusiones en poblaciones
alejadas, debido a que las investigaciones se han
preocupado principalmente de la situacin de salud
de reas metropolitanas. Estudios de prevalencia de
maloclusiones, como el presente, son poco comunes por
la dificultad para el acceso a estas zonas. Sin embargo,
son de vital importancia ya que nos brindan datos de
poblaciones no estudiadas hasta la actualidad. Si bien es
cierto, el tipo de muestreo realizado fue no probabilstico
y se trata de una muestra no representativa, no obstante,
es amplia con respecto a la poblacin, lo que la convierte
en un estudio epidemiolgico de inters y relevancia.
La prevalencia de maloclusiones (85,6%) en este estudio
fue mayor a la encontrada anteriormente (78,5%) para
zonas geogrficas similares (12-14), as como para otras
zonas geogrficas como costa y sierra (7,12). Segn la
clasifica Angle, la maloclusin clase I sigue siendo la
que tiene mayor prevalencia (59,6%) as como lo indican
estudios anteriores en poblacin peruana; sin embargo,
se observa una disminucin de este porcentaje en
los ltimos 10 aos (6,7,10-14). Las maloclusiones segn
alteracin ortodntica con mayor prevalencia fueron:
apiamiento dentario, mordida cruzada anterior y
sobresalte exagerado, encontrndose el apiamiento
Tabla 2. Alteraciones ortodnticas segn sexo y grupo etario en nios y adolescentes de 2 a 18 aos de comunidades
nativas de la Amazona peruana.
Alteraciones ortodnticas
Apiamiento dentario
Mordida cruzada anterior
Mordida cruzada posterior
Sobresalte exagerado
Sobremordida exagerada
Mordida abierta anterior
Sin alteraciones
Total
(N=201)
n
57
35
6
17
10
10
66
(%)
(28,4)
(17,4)
(3,0)
(8.5)
(5,0)
(5,0)
(32,8)
Sexo
Masculino
Femenino
(n=95)
(n=106)
n
(%)
n
(%)
26
(27,4)
31 (29,2)
21
(22,1)
14 (13,2)
3
(3,2)
3
(2,8)
13
(13,7)
4
(3,8)
5
(5,3)
5
(4,8)
3
(3,2)
7
(6,6)
24
(25,3)
42 (39,6)
2-5 aos
(n=55)
n
(%)
0
(0)
9
(16,4)
1
(1,8)
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
45
(81,2)
Grupo etario
6-12 aos
(n=110)
n
(%)
38 (34,5)
25 (22,7)
4
(3,6)
15 (13,6)
9
(8,2)
8
(7,3)
11
(10)
13-18 aos
(n=36)
n
(%)
19
(52,8)
1
(2,8)
1
(2,8)
2
(5,6)
1
(2,8)
2
(5,6)
10
(27,8)
89
Aliaga-Del Castillo A et al.
dentario y el sobresalte exagerado con mayor frecuencia

en el sexo masculino y en el grupo etario de 6 a 12 aos
y la mordida cruzada anterior en el sexo femenino y en el
grupo etario de 2 a 5 aos. La indicacin del tratamiento
temprano para algunas de las maloclusiones evaluadas,
resalta la importancia de haber evaluado individuos con
un amplio rango etario (2-18 aos).
Cuando existe un desequilibrio entre el desgate
dentario interproximal fisiolgico (dado por el tipo de
alimentacin) y el componente anterior de fuerzas de la
oclusin, el crecimiento de los maxilares se ve limitado.
La alta prevalencia de alteraciones ortodnticas puede
deberse a la alimentacin basada en comidas blandas,
no pudiendo contrarrestarse el efecto del componente
anterior de fuerzas apareciendo as apiamiento dentario
y protrusin dentaria, entre otras alteraciones.
La mayora de estudios de prevalencia de maloclusiones
muestran altos porcentajes como se observa en la Tabla
3. Debido a que un gran nmero de nios presentan
algn tipo de maloclusin, es importante resaltar que no
implica necesariamente una necesidad de tratamiento
ortodntico. Una misma maloclusin puede presentar
diferentes niveles de gravedad las cuales reciben
diferentes prioridades de tratamiento, especialmente en
salud pblica, donde la demanda de servicios es mayor
que la oferta (17).
En Per, existen muchas poblaciones excluidas y
dispersas para las cuales el Sistema de Salud Pblica
no asiste problemas de oclusin y como todas estas
poblaciones dependen exclusivamente de este sistema,
se entiende que muchos pacientes portadores de
maloclusiones no estn siendo atendidos. Cabe resaltar
la importancia de levantamientos epidemiolgicos como
el presente, que colocan a las maloclusiones como
un problema importante de salud bucal, buscando
promover la oferta de servicios ortodnticos preventivos
e interceptivos, para esta parte de poblacin peruana
no asistida.
Tabla 3. Algunos
maloclusin.
estudios
de
Autor
Pas
Muestra
Ciuffolo et al. (18)

Thilander et al. (19)
Behbehani et al. (20)
Mills (21)
Brito et al. (2)
Nganga et al. (22)
Saleh (23)
Drummond (24)
Italia
Colombia
Kuwait
EEUU
Brasil
Kenya
Lbano
Sudfrica
810
4 724
1 299
1 455
407
919
851
6 918
90
prevalencia
de
Edad Maloclusin
(aos)
(%)
11 - 14
93,0
5 - 17
88,0
13 - 14
86,3
8 - 18
82,5
9 - 12
80,8
13 - 15
72,0
9 - 15
59,7
12
52,3
Se concluye que los nios y adolescentes de 2 a 18

aos de edad de caseros y comunidades nativas de la
selva de Ucayali evaluados en este estudio presentan
una elevada prevalencia de maloclusiones, siendo la
ms frecuente la clase I, en algo ms de la mitad de la
muestra en ambos sexos y en ambos grupos etarios de
6-12 aos y de 13-18 aos; las alteraciones ortodnticas
frecuentes fueron: el apiamiento dentario, la mordida
cruzada anterior y el sobresalte exagerado. En ambos
sexos y en los grupos etarios de 6-12 aos y de 1318 aos fue ms frecuente el apiamiento dentario,
en el grupo etario de 2-5 aos fue ms prevalente la
mordida cruzada anterior. Debido a la gran presencia de
maloclusiones se hace necesario este tipo de estudios,
para que el Ministerio de Salud pueda planear y ejecutar
tratamientos ortodnticos preventivos e interceptivos as
como otros procedimientos con el objetivo de obtener
un ambiente bucal favorable para el desarrollo normal
de la oclusin.
Autofinanciado.

1. Proffit WR. Ortodoncia contempornea: teora y prctica.
3ra ed. Madrid: Elsevier; 2001.
2. Brito DI, Dias PF, Gleiser R. Prevalncia de ms ocluses
em crianas de 9 a 12 anos de idade da cidade de Nova
Friburgo (Rio de Janeiro). R Dental Press Ortodon Ortop
Facial. 2009;14(6):50-7.
3. Albuquerque SSL, Duarte RC, Cavalcanti AL, Beltro
EM. Prevalncia de ms ocluses em crianas com 12 a
36 meses de idade em Joo Pessoa, Paraba. R Dental
Press Ortodon Ortop Facial. 2009;14(6):118-24.
4. Vellini F. Ortodoncia: diagnstico y planificacin clnica.
Sao Paulo: Editorial Las Artes Mdicas; 2002.
5. Almeida RR, Almeida PRR, Almeida MR, Garib DG,
Almeida PC, Pinzan A. Etiologia das ms ocluses:
causas hereditrias e congnitas, adquiridas gerais, locais
e proximais (hbitos bucais). Rev Dent Press Ortodon
Ortop Maxilar. 2000;5(6):107-29.
6. Menndez LV. Clasificacin de la maloclusin segn Angle
en el Per. anlisis de 27 trabajos de investigacin. Odontol
Sanmarquina. 1998;1(2):e10.
7. Salazar NP. Prevalencia de maloclusiones en nios
escolares del departamento de Tumbes. [Tesis bachiller].
Lima: Facultad de Odontologa, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos; 2003.
8. Pan American Health Organization. Health in the
Americas. Washington DC: PAHO; 1998. p. 413-27.
Maloclusiones en nios y adolescentes de comunidades nativas
9. Pan American Health Organization. Ten-year evaluation

of regional core health data initiative. Epidemiol Bull PAHO.
2004;25(3):1-16.
10. Koenig A. Estudio de la prevalencia de las maloclusiones
en 100 escolares de la ciudad de Iquitos. [Tesis bachiller].
11. Orellana O, Mendoza J, Perales S, Marengo H. Estudio
descriptivo de todas las investigaciones sobre maloclusiones
realizadas en las universidades de Lima, Ica y Arequipa.
Odontol Sanmarquina. 2000;1(5):e8.
12. Montalvan H. Frecuencia de maloclusiones dentarias en
los escolares del oriente peruano, Iquitos. [Tesis bachiller].
13. Chu C. Prevalencia de maloclusiones en individuos de
12 a 18 aos en la comunidad nativa de San Antonio
de Sonomoro, provincia Satipo. [Tesis bachiller]. Lima:
Universidad Peruana de Cayetano Heredia; 1988.
14. Kohatsu D. Prevalencia de maloclusiones en individuos de
12 a 18 aos de edad pertenecientes a la poblacin rural
de la provincia de Satipo, Junn. [Tesis bachiller]. Lima:
Universidad Peruana de Cayetano Heredia; 1988.
18. Ciuffolo F, Manzoli L, Dattilio M, Tecco S, Muratore F,

Festa F, et al. Prevalence and distribution by gender of
occlusal characteristics in a sample of Italian secondary
school students: A cross-sectional study. Eur J Orthod.
2005;27(6):601-6.
19. Thilander B, Pena L, Infante C, Parada SS, de Mayorga
C. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment
need in children and adolescents in Bogota, Colombia. An
epidemiological study related to different stages of dental
development. Eur J Orthod. 2001;23(2):153-67.
20. Behbehani F, Artun J, Al-Jame B, Kerosu H. Prevalence
and severity of malocclusion in adolescent Kuwaitis. Med
Princ Pract. 2005;14(6):390-5.
21. Mills LF. Epidemiologic studies of occlusion. IV. The
prevalence of malocclusion in a population of 1,455 school
children. J Dent Res. 1966;45(2):332-36.
22. Nganga, PM, Ohito F, Ogaard B, Valderhaug J. The
prevalence of malocclusion in 13 to 15-year-old children in
Nairobi, Kenya. Acta Odontol Scand. 1996;54(2):126-30.
23. Saleh FK. Prevalence of malocclusion in a sample of
Lebanese schoolchildren: An epidemiological study. East
Mediterr Health J. 1999;5(2):337-43.
16. Brook PH, Shaw WC. The development of an index of orthodontic treatment priority. Eur J Orthod. 1989;11(3):309-20.
24. Drummond RJ. Orthodontic status and treatment need

of 12-year-old children in South Africa: An epidemiological
study using the Dental Aesthetic Index. 2003. [Tesis
Maestra]. Pretoria: School of Dentistry, University of
Pretoria; 2003.
17. Marques LS, Barbosa CC, Ramos-Jorge ML, Pordeus

IA, Paiva SM. Prevalncia da m ocluso e necessidade
de tratamento ortodntico em escolares de 10 a 14 anos
de idade em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil: enfoque
psicossocial. Cad Saude Publica. 2005;21(4):1099-106.
Correspondencia: Arn Aliaga- Del Castillo.

Direccin: Jr. J.J. Pasos 490 Int. 401, Lima 21, Per.
Telfono: 332-4318; 996-845677.
Correo electrnico: a_aliaga@hotmail.com
15. Angle EH. Classification of malocclusion. Dental Cosmos.

1899;41(3):248-64.
FE DE ERRATAS:
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(2): 233
Dice:
Cabe mencionar que esta restriccin, podra, en cierto grado, explicar el descenso de las agresiones, homicidios y
suicidios, lo que correlacion con la fraccin de da de expendio de licores observados en La Victoria (18).
Debe decir:
Cabe mencionar que esta restriccin, podra, en cierto grado, explicar el descenso de las agresiones, homicidios y
suicidios, lo que correlacion con la fraccin de da de expendio de licores observados en La Victoria (17).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(4): 613
Dice:
Pedro E. Huapaya2
2
Direccin Regional de Salud, Ministerio de Salud, Lima, Per.
Debe decir:
Pedro E. Huapaya2
2
Direccin Regional de Salud-Lima, Gobierno Regional de Lima, Per.
91
artculo de revisin
HEMOGLOBINA Y TESTOSTERONA: IMPORTANCIA EN LA

ACLIMATACIN Y ADAPTACIN A LA ALTURA
Gustavo F. Gonzales1,a
RESUMEN
Los diferentes tipos de mecanismos que emplea el organismo cuando se enfrenta a una situacin de hipoxia incluyen la
acomodacin, la aclimatacin y la adaptacin. La acomodacin es la respuesta inicial a la exposicin aguda a la hipoxia
de altura y se caracteriza por aumento de la ventilacin y de la frecuencia cardiaca. La aclimatacin se presenta en los
individuos que estn temporalmente expuestos a la altura y, que en cierto grado, les permite tolerar la altura. En esta
fase hay un incremento en la eritropoyesis, se incrementa la concentracin de hemoglobina y mejora la capacidad de
transporte de oxgeno. La adaptacin es el proceso de aclimatacin natural donde entra en juego las variaciones genticas
y la aclimatacin que les permiten a los individuos vivir sin dificultad en la altura. La testosterona es una hormona que
regula la eritropoyesis y la ventilacin, podra estar asociada con los procesos de aclimatacin y adaptacin a la altura.
La eritrocitosis excesiva que conduce al mal de montaa crnico es causada por una baja saturacin arterial de oxgeno,
una ineficiencia ventilatoria y reducida respuesta ventilatoria a la hipoxia. La testosterona se incrementa en la exposicin
aguda en la altura y en los nativos de altura con eritrocitosis excesiva. Los resultados de las investigaciones actuales
permitiran concluir que el incremento de la testosterona y de la hemoglobina son buenas para la aclimatacin adquirida
pues mejoran el transporte de oxgeno pero no para la adaptacin a la altura, dado que valores altos de testosterona en
suero se asocian con eritrocitosis excesiva.
Palabras clave: Testosterona, Eritropoyesis, Altitud, Aclimatacin, Adaptacin Fisiolgica (fuente: DeCS BIREME).
HEMOGLOBIN AND TESTOSTERONE: IMPORTANCE ON HIGH ALTITUDE

ACCLIMATIZATION AND ADAPTATION
ABSTRACT
The different types of response mechanisms that the organism uses when exposed to hypoxia include accommodation,
acclimatization and adaptation. Accommodation is the initial response to acute exposure to high altitude hypoxia and
is characterized by an increase in ventilation and heart rate. Acclimatization is observed in individuals temporarily
exposed to high altitude, and to some extent, it enables them to tolerate the high altitudes. In this phase, erythropoiesis
is increased, resulting in higher hemoglobin and hematocrit levels to improve oxygen delivery capacity. Adaptation is the
process of natural acclimatization where genetical variations and acclimatization play a role in allowing subjects to live
without any difficulties at high altitudes. Testosterone is a hormone that regulates erythropoiesis and ventilation and could
be associated to the processes of acclimatization and adaptation to high altitude. Excessive erythrocytosis, which leads
to chronic mountain sickness, is caused by low arterial oxygen saturation, ventilatory inefficiency and reduced ventilatory
response to hypoxia. Testosterone increases during acute exposure to high altitude and also in natives at high altitude
with excessive erythrocytosis. Results of current research allow us to conclude that increase in serum testosterone and
hemoglobin is adequate for acclimatization, as they improve oxygen transport, but not for high altitude adaptation, since
high serum testosterone levels are associated to excessive erythrocytosis.
Key words: Testosterone, Erythropoiesis, Altitude, Acclimatization, Physiological Adaptation (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
En el mundo, ms de 140 millones de personas habitan
permanentemente en zonas por encima de los 2500
metros de altura (1) en condiciones de hipoxia debido
a la baja presin parcial de oxgeno, que determina
importantes cambios en el organismo en la que destaca
el incremento en la produccin de glbulos rojos (2).
1
Esta exposicin permanente a la altura contrasta con la

observada por aquella poblacin que residiendo a nivel
del mar debe ascender a diferentes alturas ya sea por
trabajo, deporte o turismo.
Ambas exposiciones a la baja presin baromtrica - la
del nativo de altura y la exposicin aguda a la altura representan situaciones diferentes con enfermedades
Jefe de la Unidad de Reproduccin, Instituto de Investigaciones de la Altura y Jefe del Laboratorio de Endocrinologa y Reproduccin, Facultad
de Ciencias y Filosofa, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Doctor en Medicina y Doctor en Ciencias. Especialista en Endocrinologa.
Recibido: 21-12-10
92
Aprobado: 02-02-11
diferentes aunque con muy grandes homologas, entre

ellas, el incremento en la produccin de los glbulos
rojos. Entre las diferencias podemos anotar que el sujeto
expuesto agudamente a la altura se caracteriza por un
aumento inmediato en la ventilacin (3) en tanto que la
caracterstica del nativo de altura es la hipoventilacin,
lo cual conduce a hipoxemia, eritrocitosis excesiva y
finalmente en mal de montaa crnico (4). En Amrica
muchas poblaciones de ciudades y capitales importantes
se ubican en zonas de altitud como en el caso de
Leadville (3045 m) y Denver (1584 m) en Colorado,
Estados Unidos; Mxico DF (2240 m) y Toluca (2680 m)
en Mxico; San Jos de Costa Rica (1160 m); Bogot
(2640 m) en Colombia; Quito (2850 m) en Ecuador; La
Paz (3600 m) y Sucre (2904 m) en Bolivia.
En Per, el 30% de la poblacin, unos nueve millones
de personas, reside en altitudes por encima de 2000
metros. Muchos departamentos cuyas capitales se
asientan en zonas de altura superan el milln de
habitantes como Junn con su capital Huancayo (3280
m); Cusco con su capital Cusco (3400 m); Puno con su
capital Puno (3800 m); Arequipa con su capital Arequipa
(2335 m); Cajamarca (2750 m); Ancash con su capital
Huaraz (3000 m).
Los diferentes tipos de mecanismos que emplea el
organismo cuando se enfrenta a una situacin de
hipoxia incluyen la acomodacin, la aclimatacin y la
adaptacin. La acomodacin es la respuesta inicial a la
exposicin aguda a la hipoxia de altura y se caracteriza
por aumento de la ventilacin y de la frecuencia
cardiaca. La aclimatacin se presenta en los individuos
que estn temporalmente expuestos a la altura y, que en
cierto grado, les permite tolerar la altura. En esta fase
hay un incremento en la eritropoyesis, se incrementa la
concentracin de hemoglobina y mejora la capacidad
de transporte de oxgeno, se le conoce tambin como
aclimatacin adquirida. La adaptacin es el proceso
de aclimatacin natural donde entran en juego las
variaciones genticas y la aclimatacin que les permiten
a los individuos nacer, crecer y reproducirse en la altura
en forma natural y normal. Para conseguir la adaptacin
se requiere el paso de muchas generaciones (5).
La eritrocitosis excesiva que es causada por una
baja saturacin arterial de oxgeno, una ineficiencia
ventilatoria y reducida respuesta ventilatoria a la
hipoxia, es el signo cardinal del mal de montaa
crnico; en tanto que la hipertrofia ventricular derecha,
la hipertensin pulmonar y el remodelamiento de las
arteriolas pulmonares contribuyen a la hipertensin
pulmonar inducido por la altura. En la patognesis de
estas afecciones parecen confluir factores genticos
que determinaran que algunas personas que nacen y
viven en la altura desarrollen estas enfermedades en

tanto que otras no (6).
Desde la descripcin inicial de Viault en 1890 (7) de un
incremento en el nmero de glbulos rojos en los nativos
de los Andes Centrales del Per, se ha planteado la
hiptesis si la mayor eritropoyesis es un mecanismo
adaptativo a la altura. Cien aos despus, datos de
diferentes autores han sido analizados y verificados por
Len-Velarde en 1990 (8) quien en su artculo Evolucin
de las ideas sobre la policitemia como mecanismo
adaptativo a la altura confronta esta hiptesis y ,ms
bien, propone que la eritrocitosis normal o excesiva es
una desventaja para la adaptacin a la altura.
Monge y Whittembury (9) desarrollan un modelo
matemtico donde demuestran que el hombre en la altura
no necesita de un alto hematocrito para el transporte de
oxgeno mximo, y que por el contrario la eritrocitosis
debe considerarse como una adaptacin limitada a
moderadas altitudes (2), pero una mala adaptacin a
mayores alturas. Winslow y Monge (10) concluyen que la
eritrocitosis excesiva en los nativos de la altura no tiene
ninguna utilidad.
Teniendo en cuenta que tanto en la exposicin aguda a
la altura como en el nativo de altura se observan niveles
elevados de hemoglobina/hematocrito y que cuando
los valores son muy altos, constituyen una enfermedad
denominada eritrocitosis excesiva, que conduce al
mal de montaa crnico, es importante conocer cmo
se regula la aparicin de esta eritrocitosis excesiva.
En esta bsqueda se ha estudiado a la eritropoyetina,
hormona producida en el rin, que acta favoreciendo
la eritropoyesis. Efectivamente, en la altura, los niveles
de eritropoyetina se encuentran incrementados; sin
embargo, en los casos de eritrocitosis excesiva los
niveles de eritropoyetina no son diferentes a los de
aquellos individuos nativos de altura que no tienen este
exceso (11,12). Existe otra hormona, la testosterona (12,13)
que acta sobre la eritropoyesis y cuya elevacin en
la pubertad determina las diferencias en los niveles de
hemoglobina entre hombre y mujeres y cuya funcin
regulatoria de la eritropoyesis en la altura no ha sido
an completamente analizado.
La presente revisin trata de enfocar la funcin de la
testosterona, una hormona con importante efecto
eritropoytico (13) en los procesos de aclimatacin y
adaptacin a la altura.
HORMONAS Y ADAPTACIN A LA ALTURA
El Texto de Endocrinologa de 1985, un clsico para la
especialidad, estableca que la respiracin no tiene un
93
Las hormonas cumplen una funcin importante en los

procesos de adaptacin a cambios ambientales, por
lo que no es raro pensar que tambin cumplan una
funcin en el proceso de adaptacin a la altura. Los
datos relacionados al mal de montaa crnico (MMC),
una enfermedad de falta de adaptacin a vivir en la
altura, revelan su menor frecuencia en mujeres durante
edades premenopusicas (17), pero aumenta luego de
la menopausia (18). Esto indicara que las hormonas
sexuales tendran un papel en la adaptacin a la altura
en forma diferencial entre hombres y mujeres.
Una caracterstica del mal de montaa crnico (MMC)
es la eritrocitosis excesiva evaluada por un nivel alto del
hematocrito o de la hemoglobina (19), que para la zona de
Cerro de Pasco (4340 m) se ha definido como valores
de hemoglobina >21 g/dL o de hematocrito >63% en
varones (20) y >19 g/dL en mujeres (21).
Se reconoce que la principal causa del MMC es la
hipoventilacin que genera una disminucin en la
saturacin arterial de oxgeno. Esta se asocia con
una elevacin de los niveles de hemoglobina como
mecanismo de compensacin de la menor presin
parcial de oxgeno y tratando de compensar la llegada
de oxigeno a los tejidos. Esta mayor eritrocitosis puede
llegar a niveles muy altos que afecta el flujo de sangre a
los tejidos produciendo los sntomas y signos observados
en el MMC (4,21).
En las Figura 1 se observan datos obtenidos en nuestro
laboratorio donde se aprecia el nivel de asociacin entre la
saturacin arterial de oxgeno y el hematocrito en varones
adultos de Lima (150 m) y Cerro de Pasco (4340 m).
La mejor correlacin entre saturacin arterial de oxigeno
y hematocrito es polinomial donde la saturacin arterial
de oxgeno est en valores altos en el grupo con
bajos valores de hematocrito, luego, ante una cada
de la saturacin arterial de oxgeno hay una elevacin
importante del hematocrito.
La eritropoyesis es un proceso regulado hormonalmente.
Al menos dos hormonas tienen las propiedades de
inducir la produccin de eritrocitos, la eritropoyetina
(Epo) (22) y la testosterona (13,23).
94
105
y = -0.0001x 4 + 0.0296x 3 - 2.4629x 2 + 88.919x - 1075.5
R2 = 0.73; r=0.86
100
SpO2 %
elemento significativo de control endocrino (14). En los

siguientes 15 aos se acumul tal cantidad de evidencia
sobre la interaccin de la respiracin y las hormonas,
con lo cual dicha aseveracin fue eliminada en la edicin
del mismo texto en 1998 (15). Hoy en da se acepta
que el control de la respiracin tiene mecanismos de
control voluntario (corteza) e involuntario (componentes
emocionales, metablicos, neural y endocrino) (16).
Gonzales G
95
90
85
80
75
35
40
45
50
55
60
Hematocrito %
65
70
75
Figura 1. Asociacin de saturacin arterial de oxgeno por

pulsometra con el hematocrito en varones adultos de Lima y
Cerro de Pasco (Gonzales y col, no publicado).
La eritropoyetina es la hormona principal que regula la

eritropoyesis. La eritropoyetina es una glicoprotena de
30,4 KDa producida principalmente por el rin (22). La
eritropoyetina estimula la proliferacin y diferenciacin
de los precursores eritroides en la mdula sea (24).
En los nativos de los Andes hay una gran variabilidad en
los niveles de Epo y la respuesta eritroctica a la altura;
sin embargo, no hay correlacin entre los niveles de Epo
sricos en nativos de la altura con eritrocitosis excesiva
y aquellos viviendo en la altura sin esta condicin
patolgica (11,12).
El hipotiroidismo es otro cuadro clnico asociado con
hipoventilacin (25). Sin embargo, no se observan
diferencias en los niveles de tiroxina o tri-iodotironina en
los nativos de Cerro de Pasco, con o sin eritrocitosis
excesiva (12).
Si la eritropoyetina no cumple una funcin principal en
el MMC, es posible que la otra hormona eritropoytica,
la testosterona tenga un papel preponderante. La
testosterona probablemente acte directamente en la
mdula sea a nivel de los eritroblastos policromatoflicos
y mejore la sntesis de RNA ribosomal o sus precursores y
estimule una ribonucleasa nuclear (23). La administracin
de testosterona estimula la produccin de glbulos
rojos en varones en forma dependiente de la dosis
especialmente en la tercera edad (26), y es responsable
del aumento de la hemoglobina que ocurre en varones
con la pubertad (27).
La testosterona no solo tiene un efecto estimulador de
la eritropoyesis sino tambin inhibe la ventilacin (28),
mientras que el estradiol inhibe la eritropoyesis y estimula
la ventilacin (29,30). En ese sentido, un incremento en los
niveles de estrgenos circulantes se asocia con mayores
valores de saturacin arterial de oxgeno (31). A pesar de
estos hallazgos, no est an claramente demostrado de

manera directa en humanos, que el estradiol inhiba la
eritropoyesis, por lo que se requieren de nuevos estudios
para clarificar el papel de esta hormona.
La exposicin de varones adultos mayores a altas dosis
de testosterona se asocia con un menor tiempo total de
sueo, mayores episodios hipxicos y aumento en el
ndice de trastornos respiratorios (el nmero de apneas
e hippneas por hora) (32). Estos resultados indican
efectivamente que una de las acciones de los andrgenos
es producir hipoventilacin. Esto no es discordante
con el efecto eritropoytico de la testosterona, pues,
en resumen la accin de la testosterona sobre la
eritropoyesis sera doble: 1) a travs de hipoventilacin
que conduce a reduccin en la saturacin arterial de
oxgeno, hipoxemia y estmulo a la eritropoyesis y 2)
efecto directo de la testosterona sobre la eritropoyesis.
TESTOSTERONA Y ERITROPOYESIS
La testosterona regula la eritropoyesis en diversas
especies de mamferos incluyendo a los humanos de
ambos sexos (13). La eritrocitosis excesiva es el principal
problema asociado con la administracin de testosterona
en varones adultos mayores (33). La testosterona parece
actuar directa e indirectamente para estimular la
eritropoyesis (13,23), tambin incrementa los niveles de
hemoglobina y hematocrito de manera dosis dependiente
sin un aumento asociado en los niveles de eritropoyetina
(26)
. Si bien se ha demostrado un efecto de testosterona
sobre las clulas progenitoras eritroides, recientes
estudios demuestran que la testosterona tambin tiene
la capacidad de regular la disponibilidad de hierro en el
organismo (34). El hierro es un importante componente de
la hemoglobina, y su deficiencia conduce a anemia.
La hepcidina, un polipptido producido en el hgado, es
la principal hormona reguladora del hierro que media
la homeostasis de las concentraciones extracelulares
de hierro (35). La hepcidina acta regulando la entrada
de hierro al plasma a partir de los tejidos: enterocitos
duodenales que absorben hierro de la dieta, hepatocitos
que almacenan hierro y de los macrfagos que reciclan
hierro de los eritrocitos seniles (36). La hepcidina se
liga y degrada el transportador en el canal de hierro,
ferroportina (37). La elevacin de hepcidina resulta
en menor absorcin intestinal de hierro y con ella
menor disponibilidad de hierro para la eritropoyesis.
Recientemente se ha demostrado que la testosterona en
humanos inhibe los niveles de hepcidina, incrementando
con ello la absorcin intestinal de hierro (34).
La eritrocitosis es el efecto adverso ms frecuente de
la administracin de testosterona por lo que se supone
que la supresin de hepcidina por la testosterona podra

cumplir una funcin importante en esta enfermedad. La
mayora de varones que responden a la testosterona
aumentando los niveles de hematocrito y hemoglobina
y estables niveles de eritropoyetina, estaran asociados
con una disminucin en los niveles de hepcidina (34).
ACLIMATACIN A LA ALTURA
Durante la exposicin aguda a la altura hay un incremento
inmediato de la ventilacin y de la frecuencia cardiaca
tratando de compensar la menor presin parcial de
oxgeno; el aumento de la ventilacin se acompaa con
una prdida de CO2 que, a su vez, se traduce en una
alcalosis respiratoria.
La ventilacin tiene regulacin perifrica y central. Las
principales estructuras envueltas en el control neural de
la ventilacin incluyen los quimiorreceptores del cuerpo
carotdeo, el ncleo del tracto solitario, la columna
respiratoria ventral, el ncleo hipogloso en el tallo
cerebral, el ncleo motor frnico en la mdula espinal y
las entradas neuromoduladoras a estas regiones (38).
La serotonina cumple una funcin importante en la
regulacin de la ventilacin (39,40). Estudios en nuestro
laboratorio han demostrado un incremento en los
niveles de serotonina durante la exposicin aguda a la
altura. A nivel central se ha asociado una interrelacin
entre serotonina y testosterona en la regulacin de la
ventilacin (39). Una evidencia adicional de la relacin
entre la testosterona y la funcin respiratoria es la
presencia de receptores de andrgenos en el pulmn
(41)
. A nivel perifrico, la testosterona inhibe la funcin de
los cuerpos carotdeos (42).
La exposicin a la altura aumenta los niveles de
testosterona srica y de serotonina sangunea (43,44).
Al parecer la elevacin de la testosterona puede ser
explicada, en parte, por una regulacin serotoninrgica
debido a que el uso de un antagonista de la serotonina
como la ciproheptadina previene el incremento de la
testosterona por la exposicin aguda a la altura (43). Es
posible que esta elevacin de la testosterona contribuya
a regular la hiperventilacin que se produce por la
exposicin aguda en la altura. Dado que la testosterona
es una hormona hipoventiladora, su elevacin durante la
exposicin aguda a la altura permitira ejercer un efecto
de retroalimentacin evitando que la hiperventilacin
sea excesiva y la alcalosis respiratoria que ella produce
genere los sntomas de mal de montaa agudo o
soroche. Esto se comprueba cuando se estudian varones
expuestos agudamente a la altura de Cerro de Pasco
(4340 m). Aquellos que con mayor saturacin arterial
de oxgeno tienen mayores niveles de testosterona que
aquellos con bajos valores de saturacin arterial de
95
Gonzales G
14
12
10
(p<0,01)
8
6
4
Saturan
normalmente
Insaturan
2
0
Figura 2. Niveles de testosterona srica en varones expuestos

durante 24 horas a la altura de Cerro de Pasco (4340 m).
(Fuente: Gonzales GF, no publicado)*.
* La columna de la izquierda representa a varones con mayores valores
de saturacin arterial de oxgeno que los de la columna de la derecha
(P<0,01). Los datos son medias error estndar.
Los nmeros dentro de las barras indican el nmero de sujetos.
oxgeno (Figura 2). La mayor saturacin es evidencia de

mayor ventilacin en el primer grupo de sujetos.
El aumento en los niveles de testosterona srica durante la exposicin aguda a la altura tambin favorecera el
aumento de la eritropoyesis evidenciado en mayor hematocrito (44). En resumen, durante la exposicin aguda a la
altura hay una respuesta inicial de hiperventilacin que
busca compensar la menor presin parcial de oxgeno.
Con la hiperventilacin ocurre una mayor eliminacin de
CO2 conducente a una alcalosis respiratoria, que al ocurrir,
genera sintomatologa propia del mal de montaa agudo.
Se postula que como mecanismo de regulacin la hiperventilacin favorece la elevacin de testosterona. El incremento de testosterona a su vez reducira la ventilacin;
esta elevacin de la testosterona tambin estimulara la
produccin de glbulos rojos y con ello mejora el transporte de oxgeno facilitando el proceso de aclimatacin.
Estos resultados indicaran que la elevacin tanto de la
testosterona como de la hemoglobina/hematocrito sera
buena para aclimatacin a la altura.
ADAPTACIN A LA ALTURA
En un estudio comparativo en Bolivia a 3600 m, varones
de zonas urbanas presentaron niveles ms altos de
testosterona y de hemoglobina que los Aymaras de zonas
rurales con mayor antigedad generacional en la zona
altitudinal (45). Esto sugiere que valores de testosterona
en el rango normal alto puede comprometer el proceso
de adaptacin a la altura.
Del mismo modo, en varones de Cerro de Pasco, Per
a 4340 m se ha observado mayor biodisponibilidad
de testosterona, lo que sugerira que esta poblacin
96
Hematocrito (%)
Testosterona en suero (ng/ml)
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
0.1019
y = 34,007x
2
R = 0,20; r=0,45
100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
Testosterona srica (ng/dl)
Figura 3. Asociacin entre los niveles de testosterona

srica y el hematocrito en varones adultos de Cerro de
Pasco (4340 m).
residente en los Andes centrales pueda no haber

completado su proceso de adaptacin (46). Por lo tanto,
la hiptesis que se origina es que la testosterona podra
estar relacionada con la eritrocitosis excesiva y, esta a
su vez, a la etiopatogenia del mal de montaa crnico.
Se sugiere que la eritrocitosis es debida a una mayor
concentracin plasmtica de la relacin testosterona/
estradiol, tanto en varones como en mujeres (46-48). La
testosterona disminuye la ventilacin durante el sueo
y favorece la eritropoyesis, en tanto que el estradiol
estimula la ventilacin e inhibe la eritropoyesis.
Recientemente se ha demostrado que los varones de
Cerro de Pasco con eritrocitosis excesiva tienen mayores
niveles sricos de testosterona que aquellos viviendo
en la misma altitud pero sin eritrocitosis excesiva (12).
En la Figura 3 se puede apreciar que efectivamente hay
una relacin directa entre los niveles de testosterona
srica y el hematocrito. A mayor testosterona hay mayor
hematocrito.
En Cerro de Pasco, pero no en Cusco, se ha demostrado
una mayor respuesta de testosterona srica a la hCG
(49)
, tal como se observa en la Figura 4, que indicara
que la zona de Cerro de Pasco es ms propensa a
la eritrocitosis excesiva que Cusco. La antigedad
generacional es mayor en Cusco que en Cerro de Pasco
y ello puede contribuir a que en Cerro de Pasco se
presente con mayor frecuencia la eritrocitosis excesiva,
o en otras palabras que la poblacin de Cusco se
encuentre mejor adaptada que la de Cerro de Pasco a
vivir en la altura (50).
Esto tambin ha sido corroborado en cerca de 6000
residentes en los Himalayas (Tibetanos y Han) donde
se demuestra que la mayor eritrocitosis se observa en
varones Han y que este efecto se produce despus de
la pubertad (51). Los Han tienen un poco ms de 60 aos
habitando el Tibet en tanto que los Tibetanos tienen una
antigedad generacional mayor de 25 000 aos.
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
52
150 m
3400 m
4340 m
Hematocrito (%)
Testosterona (%)
48.1
48
46
45.2
44
42
0h
24 h
48 h
Horas post 5000 UI de hCG
Figura 4. Respuesta de varones de Lima (150 m), Cuzco (3400 m)

y Cerro de Pasco (4340 m) al estmulo con 5000 UI de hormona
corinica gonadotropa (hCG) intramuscular (49).
En la Figura 5 se observa que a medida que el puntaje

del cuestionario de mal de montaa crnico en varones
de Cerro de Pasco (4340 m) es mayor, el valor de
testosterona srica es mayor (52). En este mismo estudio
se demuestra que la testosterona elevada en la altura
independiente del nivel de hemoglobina se asocia
con algunos signos y sntomas de mal de montaa
crnico. Ello evidencia la necesidad de no solo corregir
los niveles altos de hemoglobina sino ms bien los
niveles elevados de testosterona con lo que no solo se
disminuyen los signos y sntomas dependientes de esta
elevacin sino aquellos dependientes de la elevacin de
la hemoglobina.
Ms recientemente se ha demostrado que los niveles
elevados de testosterona en varones con eritrocitosis
excesiva se deberan a un rpido metabolismo
de dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) a
androstenediona y de este a testosterona debido a una
mayor actividad de la enzima 17 beta hidroxiesteroide
deshidrogenasa (12). Esto tambin parece ocurrir en
mujeres, donde los mayores niveles de hematocrito se
asocia con niveles elevados de testosterona (48) asociados
a valores bajos de DHEAS (Figura 6), que revela la
rpida transformacin de DHEAS a androstenediona y
luego a testosterona.
40
Alto-Bajo
Alto-Alto
Bajo-Alto
Figura 6. Niveles de hematocrito en mujeres de Cerro de Pasco

(4340 m) segn niveles de dehidroepiandrosterona sulfato
(DHEAS) y dehidroepiandrosterona (DHEA) (Fuente: Gonzales
GF, no publicados)
Los datos analizados sugieren que la eritrocitosis sera un

buen mecanismo de aclimatacin pero no de adaptacin
a la altura. El aumento de la hemoglobina en los sujetos
de nivel del mar expuestos agudamente a la altura
compensara la menor saturacin arterial de oxgeno
y facilitara una aclimatacin adquirida. La situacin en
el nativo de altura es diferente, pues se caracteriza por
una menor ventilacin y una respuesta atenuada de la
ventilacin al estmulo hipxico (4) ello conlleva a estimular
la eritropoyesis mediado inicialmente por la eritropoyetina
sin que ello implique a llegar a valores de eritrocitosis
excesiva (Hb>21 g/dL en Cerro de Pasco); si el nativo
de altura se caracteriza por tener niveles normales altos
a valores altos de testosterona en suero, el riesgo de
eritrocitosis excesiva es ms alta (Figura 7).
Tanto la testosterona como la hemoglobina incrementada
se asocian con signos y sntomas de mal de montaa
crnico (52). Esto implicara que la testosterona, siendo
buena para aclimatacin adquirida a la altura, no lo es
para adaptacin a la altura (aclimatacin natural). De esto
se puede decir que la aclimatacin adquirida se beneficia
del aumento en los glbulos rojos, en tanto que un
individuo adaptado no puede permitirse tener un aumento
Hemoglobina (ug/dl)
700
600
500
400
300
200
100
0
Score 1-5
Score 6-11
Score >12
Figura 5. Niveles de testosterona srica (ng/dL) segn puntaje

(score) del cuestionario de signos y sntomas de mal de
montaa crnico en varones de Cerro de Pasco (4340 m) (52).*
Bajo-Bajo
Niveles de DHEAS-DHEA
24
Niveles de Testosterona
Basal (ng/dl)
50.4
50
50
22
Testosterona
20
18
Epo
16
14
{
{
12
10
Lima
Cerro de Pasco
Hb<21 g/dl
Cerro de Pasco
Hb>21 g/dl
Figura 7. Niveles de hemoglobina en varones de Lima (150 m) y

de Cerro de Pasco con Hb21 g/dL y con Hb>21 g/dL. (Fuente:
Gonzales GF, no publicado)*.
97
marcado de glbulos rojos, pues pasado cierto lmite

produce sintomatologa de mal de montaa crnico. De
esto se deduce que los varones son ms propensos a la
eritrocitosis excesiva y al mal de montaa crnico que las
mujeres, lo cual ha sido fehacientemente comprobado (4).
Los niveles basales de testosterona en suero o plasma
han sido estudiados por diversos investigadores. En
diversos estudios donde se incluyen varones que
no presentan eritrocitosis excesiva, los niveles de
testosterona fueron similares a los observados en Lima
(150 m). As, no se han observado diferencias en los
niveles de testosterona srica entre varones de Lima
(150 m) y aquellos sin eritrocitosis excesiva de Cusco
(3400 m) (53,54), Cerro de Pasco (4340 m) (12, 55-57) y
Morococha (4540 m) (57).

CONCLUSIONES
Gonzales G
Safety and Health, y Agency for Toxic Substances and

Disease Registry.
El autor declara no tener conflictos de inters en la
1. Moore LG. Human genetic adaptation at high altitude. High
Alt Med Biol 2001;2: 257-79.
2. Monge CC. Regulacin de la concentracin de hemoglobina
en la policitemia de altura: modelo matemtico. Bull Inst Fr
Etud Andines (Lima) 1990;19:455-67.
3. Palmer BF. Physiology and pathophysiology with ascent to
altitude. Am J Med Sci. 2010;340(1):69-77.
4. Pealoza D, Arias-Stella J. The heart and pulmonary
circulation at high altitudes: healthy highlanders and chronic
mountain sickness. Circulation 2007;115:113246.
La hiperventilacin es un fenmeno que se observa en

todos los sujetos que ascienden a la altura (exposicin
aguda). En el nativo de altura lo que se observa es
un fenmeno de hipoventilacin. Son dos situaciones
diferentes con dos procesos o resultados diferentes.
Lo que se postula en la exposicin aguda a la altura
es que con la hiperventilacin hay mayor eliminacin
de CO2 que conlleva a una alcalosis respiratoria. Si este
fenmeno no es regulado la persona tiene sntomas.
Se postula que en la exposicin aguda a la altura, la
hiperventilacin genera como respuesta una elevacin
de testosterona. La testosterona cumple su papel de
reducir la ventilacin y con ello regular este proceso;
adems, la testosterona favorece la eritropoyesis y con
ello mejora el transporte de oxgeno, lo que conlleva a
un proceso de aclimatacin.
5. Gonzales GF, Villena A. Aclimatacin y adaptacin. En: El

futbol y la aclimatacin a la altura. IIAD:Lima. 1998:23-46.
La situacin en el nativo de la altura es otra. Al estar

permanentemente estimulado con mayores niveles de
testosterona, por ejemplo entre hombres y mujeres,
se produce una hipoventilacin permanente y este es
un estmulo para eritropoyesis que asociado al propio
estmulo eritropoytico de la testosterona conduce a
la eritrocitosis excesiva y al mal de montaa crnico.
Por ello, si bien en situaciones de exposicin aguda, la
testosterona es til, no lo es para el nativo de la altura
que tiene valores altos de testosterona. Por ello se
concluye que la testosterona es buena para aclimatacin
pero mala para adaptacin a la altura.
11. Len-Velarde F, Monge CC, Vidal A, Carcagno M, Criscuolo

M, Bozzini CE. Serum immunoreactive erythropoietin in high
altitude natives with and without excessive erythrocytosis.
Exp Hematol. 1991;19(4):257-60.
NIH Research Grant # 5-D43TW005746-04 del Fogarty
International Center, National Institutes on Environmental
Health Services, National Institute for Occupational
98
6. Len-Velarde F, Meja O. Gene expression in chronic high

altitude diseases. High Alt Med Biol. 2008;9(2):130-9.
7. Viault FG. Physiologie experimntale: sur augmentation
considrable du nombre des globules rouges dans le sang
chez les habitants des hauts plateaux de lAmrique du
Sud. CR Sances Acad Sci 1890;111:917-8.
8. Len-Velarde F. Evolucin de la ideas sobre la policitemia
como mecanismo adaptativo a la altura. Bull Inst Fr Etud
Andines. 1990; 19:443-53.
9. Monge CC, Whittemburry J. Chronic mountain sickness
and the physiopathology of hypoxemic polycythemia. En:
Sutton JR, Jones NL, Houston CS (eds), Hypoxia: man at
altitude. New York:Thieme Stratton, 1982:51-6.
10. Winslow RM, Monge CC. Hypoxia, polycythemia, and
chronic mountain sickness. Baltimore, Md: John Hopkins,
1987: 255 p.
12. Gonzales GF, Gasco M, Tapia V, Gonzales-Castaeda C.

High serum testosterone levels are associated with excessive erythrocytosis of chronic mountain sickness in men.
Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009;296:E1319-25.
13. Shahani S, Braga-Basaria M, Maggio M, Basaria
S. Androgens and erythropoiesis: past and present. J
Endocrinol Invest 2009,32:704-16.
14. Wilson JD, Foster DW. Introduction. In: Wilson JD, Foster
DW, eds. Williams textbook of endocrinology. 7th ed.
Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company,1985; 18
15. Wilson JD, Foster DW, Kronenberg H. Principles of
endocrinology. In: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg
HM, et al, eds. Williams textbook of endocrinology. 9th ed.
Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 1998; 110
16. Saaresranta T, Polo O. Hormones and breathing. Chest
2002;122:2165-82.
17. Whittembury J, Monge C. High altitude, hematocrit and

age. Nature. 1972;238:278-9.
18. Leon-Velarde F, Ramos MA, Hernandez JA. The role
of menopause in the development of chronic mountain
sickness. Am J Physiol. 1997;272(1 Pt 2):R90-4.
19. Monge-C C, Leon-Velarde F, Arregui A. Increasing
prevalence of excessive erythrocytosis with age among
healthy high-altitude miners (Letter). New Engl. J.
Med.1989;321:1271.
20. Reeves JT, Len-Velarde F. Chronic mountain sickness:
recent studies of the relationship between hemoglobin
concentration and oxygen transport. High Alt Med Biol.
2004 5:147-55.
21. Len- Velarde, F, Maggiorini M, Reeves JT, Aldashev
A, Asmus I, Bernardi L, Ge RL, Hackett P, Kobayashi
T, Moore LG, Pealoza D, Richalet JP, Roach R, Wu
T, Vargas E, Zubieta-Castillo G, Zubieta-Calleja G.
Consensus statement on chronic and subacute high altitude
diseases. High Alt Med Biol. 2005;6(2):147-57.
22. Richmond TD, Chohan M, Barber DL. Turning cells red:
signal transduction mediated by erythropoietin. Trends Cell
Biol 2005;15:146-55.
23. Zitsmann M. Effects of testosterone replacement and
its pharmacogenetics on physical performance and
metabolism. Asian J Androl 2008;10:364-72.
24. Delanghe JR, Bollen M, Beullens M. Testing for recombinant
erythropoietin. Am J Hematol 2008;83:237-41.
25. Misiolek M, Marek B, Namyslowski G, Scierski
W, Zwirska-Korczala K, Kazmierczak-Zagorska Z,
Kajdaniuk D, Misiolek H. Sleep apnea syndrome and
snoring in patients with hypothyroidism with relation to
overweight. J Physiol Pharmacol 2007;58 Suppl 1:77-85.
26. Coviello AD, Kaplan B, Lakshman KM, Chen T, Singh
AB, Bhasin S. Effects of graded doses of testosterone
on erythropoiesis in healthy young and older men. J Clin
Endocrinol Metab 2008;93:914-9.
27. Gonzales GF, Reynafarje C. Cambios del hematocrito con
la pubertad. Diagnstico. 1982;9:161-78.
28. Favier R, Spielvogel H, Caceres E, Rodriguez A,
Sempore B, Pequignot J. Differential effects of ventilatory
stimulation by sex hormones and almitrine on hypoxic
erythrocytosis. Pflugers Arch 1996;434:97-103.
29. Cristancho E, Reyes O, Serrato M, Mora MM, Rojas JA,
Robinson Y, Boning D. Arterial oxygen saturation and
hemoglobin mass in postmenopausal untrained and trained
altitude residents. High Alt Med Biol 2007;8:296-306.
30. Horiguchi H, Oguma E, Kayama F. The effects of iron
deficiency on estradiol-induced suppression of erythropoietin
induction in rats: implications of pregnancy-related anemia.
Blood 2005;106:67-74.
31. Saaresranta T, Polo-Kantola P, Virtanen I, Vahlberg T,
Irjala K, Polo O. Menopausal estrogen therapy predicts
better nocturnal oxyhemoglobin saturation. Maturitas
2006;55:255-63.
32. Liu PY, Yee B, Wishart SM, Jimenez M, Jung DG,
Grunstein RR, Handelsman DJ. The short-term effects of
high-dose testosterone on sleep, breathing, and function in
older men. J Clin Endocrinol Metab 2003;88;3605-13.
33. Calof OM, Singh AB, Lee ML, Kenny AM, Urban RJ,
Tenover JL, Bhasin S. Adverse events associated
with testosterone replacement in older men: a metaanalysis of placebo-controlled trials. J Gerontol Med Sci
2005;11:14517.
34. Bachman E, Feng R, Travison T, Li M, Olbina G, Ostland
V, Ulloor J, Zhang A, Basaria S, Ganz T, Westerman M,
Bhasin S. Testosterone suppresses hepcidin in men: a
potential mechanism for testosterone-induced erythrocytosis.
J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(10):4743-7
35. Ganz T, Nemeth E. Iron imports: IV. Hepcidin and regulation
of body iron metabolism. Am J Physiol Gastrointest Liver
Physiol. 2006;290:G199-203.
36. Ganz T, Olbina G, Girelli D, Nemeth E, Westerman
M. Immunoassay for human serum hepcidin. Blood.
2008;112(10):4292-7.
37. Fleming MD. The regulation of hepcidin and its effects on
systemic and cellular iron metabolism. Hematology Am Soc
Hematol Educ Program 2008:1518.
38. Feldman JL, McCrimmon DR. Neural Control of Breathing.
In: Squire, LR.; Bloom, FE.; McConnell, SK.; Roberts,
JL.; Spitzer, NC.; Zigmond, MJ., editors. Fundamental
Neuroscience. Vol. 2nd ed. San Diego: Elsevier, Academic
Press; 2003:967-990.
39. Behan M, Zabka AG, Thomas CF, Mitchell GS. Sex
steroid hormones and the neural control of breathing.
Respir Physiol Neurobiol. 2003;136(2-3):249-63.
40. Behan M, Wenninger JM. Sex steroidal hormones
and respiratory control. Respir Physiol Neurobiol.
2008;164(1-2):213-21.
41. Mikkonen L, Pihlajamaa P, Sahu B, Zhang FP, Jnne OA.
Androgen receptor and androgen-dependent gene expression
in lung. Mol Cell Endocrinol. 2010;317(1-2):14-24.
42. Bairam A, Montandon G, Joseph V, Lajeunesse Y,
Kinkead R. Enhancement of the breathing frequency
response to hypoxia by neonatal caffeine treatment in adult
male rats: the role of testosterone. Respir Physiol Neurobiol.
2009;165(2-3):261-5.
43. Gonzales GF, Rodriguez L, Valera J, Sandoval E, and
Garcia MA. Prevention of high altitude-induced testicular
disturbances by previous treatment with cyproheptadine in
male rats. Archives of Andrology. 1990;24:201-5.
44. Gonzales GF, Chung FA, Miranda S, Valdez LB,
Zaobornyj T, Boveris A. Heart mitochondrial nitric oxide
synthase in rats at high altitude. American Journal of
Physiology 2005; 288: H2568-73.
45. Beall CM, Worthman CM, Stallings J, Strohl KP,
Brittenham GM, Barragan M. salivary testosterone
concentration of Aymara men native to 3600 m. Ann. Hum.
Biol. 1992; 19: 67-78.
46. Gonzales GF. Endocrine testicular function and adaptation
to high altitude. Newsletter ISMM. 1998; 8: 5-7.
47. Gonzales GF. Hematocrit values in women at high altitude
and its relationship with sex hormone levels. Journal of
Qinghai Medical College. 2004,25:267-72.
48. Gonzales GF, Villena A. Low pulse oxygen saturation in
post-menopausal women at high altitude is related to a high
serum testosterone/estradiol ratio. Int J Gynaecol Obstet.
2000 71:147-54.
49. Gonzales GF, Villena A, Llaque W, Kaneku L, Coyotupa
J, Guerra-Garca R. Funcin endocrina testicular en la
99
exposicin aguda a la altura y en el nativo andino. Rev Per.

Endocrin. Metab. 1997;3:62-76.
50. Gonzales GF. Peruvian contributions to the study on human
reproduction at high altitude: from the chronicles of the
Spanish conquest to the present. Respiratory Physiology &
Neurobiology. 2007; 158:172-9.
51. Wu T, Wang X, wei C, Cheng H, Wang X, Li Y, Dong
G, Zhao H, Young P, Li G, Wang Z. Hemoglobin levels
in Qinghai-Tibet: different effects of gender for Tibetans vs
Han. J Appl Physiol. 2005;98:598-604.
52. Gonzales GF, Tapia V, Gasco M, Gonzales-Castaeda C.
Serum Testosterone levels and score of Chronic Mountain
Sickness in Peruvian men natives at 4340 m. Andrologia
2011. en prensa.
53. Garmendia F, Valdivia H, Castillo O, Ugarte N, Garmendia
A. Funcin endocrina en el hombre normal de mediana
altitud. I Jorn Medicina y Ciruga de Altura. La Oroya: Per.
Resumen 1:1978.
54. Gonzales GF. Fisiologa reproductiva en la altura. En:
Reproduccin Humana en la Altura. Ed. Gustavo F.
Gonzales. Ediciones IIA: Lima, Per. 1993:3-24.
Gonzales G
55. Coyotupa J. Maduracin sexual en Cerro de Pasco (4340

m) y Lima (150 m). [Tesis Doctoral] Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Per. 1986.
56. Kaneku L. Respuesta testicular a la hCG en varones
jvenes y ancianos a nivel del mar y en la altura. [Tesis de
maestra]. Universidad Peruana Cayetano Heredia: Lima.
1989
57. Llaque W. Estudio del eje hipotlamo-hipofisiario-gonadal
en hombres normales a nivel del mar y en la altura. [Tesis
Doctoral]. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima,
Per. 1974.
Correspondencia: Gustavo Gonzales Rengifo.

Direccin: Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad
de Ciencias y Filosofa, Av. Honorio Delgado 430, San Martn
Porras, Lima, Per.
Telfono: 999-98072.
Correo electrnico: gustavo.gonzales@upch.pe
Suscrbase en forma electrnica y gratuita a los contenidos de la

Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica,
ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el cono de la revista y
envenos sus datos.
100
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1):101-108.
artculo de revisin
TRANSMISIN VERTICAL DE HTLV-1 EN EL PER

Jorge Alarcn Villaverde 1,2,a, Franco Roman Roman 2,b, Silvia Montano Torres 3,c,
Joseph R. Zunt 4,c
RESUMEN
La infeccin por el virus linfotrpico humano de clulas T tipo 1 (HTLV-1) ha sido descrita en muchas reas del mundo,
como en los pases del Caribe, Japn, frica, Oceana y en Sudamrica. En la presente revisin definimos la endemicidad
del HTLV-1 en el pas, planteando cuatro criterios epidemiolgicos. Luego discutimos el tema central de la revisin: la
transmisin vertical del HTLV-1, que en nuestro pas sera uno de los principales mecanismos de transmisin. Dentro del
desarrollo de este aspecto en particular, presentamos una estimacin de la tasa de transmisin vertical y los factores de
riesgo asociados con la transmisin vertical sobre la base de una revisin exhaustiva de estudios nacionales y extranjeros.
Con esta revisin pretendemos dar una primera aproximacin al estudio de la trasmisin vertical de HTLV-1, un aspecto
poco estudiado en nuestro medio.
Palabras clave: Virus Linfotrpico T Humano Tipo 1; HTLV-1; Transmisin Vertical; Per (fuente: DeCS BIREME).
VERTICAL TRANSMISSION OF HTLV-1 IN PERU

ABSTRACT
Human type 1 T-cell lymphotropic virus (HTLV-1) infection has been described in many areas of the world, including
Caribbean countries, Japan, Africa, Oceania and South America. In this review we define the endemicity of HTLV-1 in
the country proposing four epidemiological criteria. Then we discuss the core subject of the review, which is the vertical
transmission of HTLV-1. This mechanism is one of the main forms of transmission in our country. Within the development
of this particular topic, we present an estimated rate of vertical transmission and the risk factors associated to vertical
transmission based on an exhaustive review of the national and international literature. This review pretends to provide
a first approach to the vertical transmission of HTLV-1, an aspect poorly studied in our country.
Keys words: Human T-Lymphotropic Virus 1 (HTLV-1); Vertical Transmission; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
El virus linfotrpico humano de clulas T (HTLV-1) ha
sido ampliamente estudiado. A pesar de ello, an no
se tiene una cifra aproximada del nmero de individuos
infectados en el mundo, pues la mayora de datos
de prevalencia provienen de estudios realizados en
donantes de sangre de bajo riesgo o en grupos de
poblacin seleccionados (gestantes, pacientes con
enfermedades neurolgicas o hematolgicas, grupos
nativos, usuarios de drogas endovenosas, trabajadores
sexuales y homosexuales), no representativos de la
poblacin general (1-4). No obstante esta limitacin,
un estudio del ao 1996 estim que en el mundo hay
entre 15 a 20 millones de personas que viven con esta
infeccin (1), con variaciones geogrficas dependientes
de la composicin demogrfica y de los comportamientos
de riesgo (1,2).

3

4

a

1
2
En Amrica del sur, que tiene cerca de 350 millones

de habitantes en 13 pases, la infeccin por HTLV-1 ha
sido reportada en la mayora de ellos. En el ao 2002
en pases del Caribe (Centro Amrica) como Jamaica
y Trinidad, la prevalencia fue de 5% en la poblacin
general (2). En el Per, la prevalencia de la infeccin entre
donantes de sangre, gestantes y trabajadoras sexuales
en varias partes del pas vara de 1 a 7% (5-14).
En reas endmicas la infeccin por HTLV-1 tiende a
presentarse en grupos familiares y vecinos, caracterstica
que se asocia con la transmisin vertical. Sin embargo,
se ha observado que en generaciones subsecuentes de
personas que migran de un rea endmica hacia reas
no endmicas, la prevalencia tiende a disminuir (1,15),
lo que sugiere que, adems de la trasmisin vertical
existen cofactores biolgicos y sociales que influyen en
la trasmisin de HTLV-1 (1). Un factor importante de la
Departamento Acadmico de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Seccin de Epidemiologa, Instituto de Medicina Tropical, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales de la Marina de los EEUU (NAMRU-6), Per.
Departamentos de Medicina, Salud Global y Neurologa. Escuela de Medicina. Universidad de Washington (Seattle).
Mdico, MPH, Doctor en medicina; b Mdico Cirujano; c Mdico Neurlogo, MPH.
Recibido: 29-11-10
Aprobado: 09-03-11
101
Alarcn J et al.
; pero ha
varones y varones privados de libertad en varias partes

del pas se encuentra entre 1 a 7% (5-16,17).
La presente revisin tuvo como objetivo mostrar el

carcter endmico de HTLV-1 en el Per, estimar la tasa
de transmisin vertical, identificar los factores de riesgo
de transmisin vertical y comparar estos aspectos con
otros pases endmicos.
Los estudios de prevalencia de HTLV-1 en el Per han

sido realizados en grupos seleccionados y en muestras
no representativas de la poblacin general. En todos
los estudios publicados (5,-13,17,18), excepto dos (16,17), la
prevalencia encontrada ha sido mayor al 1%. Uno de
ellos, realizado en 370 pobladores quechuas voluntarios
residentes en Cusco y Quillabamba, encontr una
prevalencia total del 5,1%; en este estudio la prevalencia
en gestantes sanas es de 2,3% (5 de 211 gestantes) (5).
Otro, en 568 mujeres sanas de ms de 20 aos en tres
regiones del Per, encontr una prevalencia general del
2,5%, correspondiendo 1,3% a Huanta (Ayacucho) 3,8%
a El Carmen (Ica) y 3,8% a Lima. (9) Los dos estudios en
que la prevalencia fue menor de 1% fueron realizados en
donantes de sangre de Arequipa (0,9%) (16) y de Puente
Piedra, distrito perifrico de Lima (0,75%) (17).
transmisin vertical es la lactancia materna

sido poco estudiada en nuestro medio.
(5,9)
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz una bsqueda bibliogrfica exhaustiva en las
bases de datos PubMed y LILACS en junio del ao 2009;
para este fin se us como palabras clave Transmisin
vertical, HTLV-1, HTLV-1 en gestantes y Per. Se
seleccionaron artculos relacionados con los siguientes
temas: prevalencia de HTLV-1 en gestantes, epidemiologa
de HTLV-1 y estudios de transmisin vertical de HTLV-1.
ENDEMICIDAD EN EL PER
El carcter endmico de la infeccin por HTLV-1
en el Per, se infiere a partir de la presencia de las
siguientes caractersticas epidemiolgicas descritas en
la literatura:
Prevalencia mayor del 1% en grupos de la poblacin
general;
Prevalencia elevada en grupos expuestos a
infecciones de trasmisin sexual;
Incremento de la prevalencia con la edad;
Prevalencia en poblacin emigrante.
PREVALENCIA DE HTLV-1
Proietti et al. proponen que pases con prevalencia de 1
a 5% en algunas poblaciones deben ser considerados
endmicos (1), Gotuzzo et al. sugieren que un rea sera
endmica si la prevalencia de HTLV-1 en poblacin
general adulta sana est entre 2 y 10% (14). De acuerdo
con estos autores, el Per es un rea endmica de
HTLV-1, dado que la prevalencia entre donantes de
sangre, gestantes, trabajadoras sexuales, homosexuales
Los estudios de prevalencia en gestantes podran

dar una mejor idea de la prevalencia en la poblacin
general. (1,19). En el caso del Per se han realizados tres
estudios en gestantes residentes en Lima, Huamanga
(Ayacucho), Quillabamba y Cusco (Tabla 1). La menor
prevalencia se observ en Huamanga (0,5%); en las
otras ciudades la prevalencia fue superior a 1%. El
estudio de Lima, realizado en un centro de referencia
nacional, fue el que tuvo mayor muestra (8).
De otro lado, estos valores son prximos a los referidos por
estudios realizados en pases considerados endmicos,
como Japn, pases del Caribe y frica (Tabla 2).
Un hecho que debe destacarse es que en los estudios
nacionales se observan diferencias entre las prevalencias encontradas en gestantes y donantes. Esta diferencia tambin ha sido reportada en otros lugares, como
Europa (28), Brasil (23) y Argentina (19); donde Taylor et al.,
Ribeiro et al. y Trenchi et al. (19) reportan que la prevalencia es seis, cuatro y diez veces mayor en gestantes
que en donantes respectivamente. En el caso del Per,
se puede estimar que la razn de la prevalencia de gestantes con la de donantes es de 2,3 (8,17). Una explicacin
Tabla 1. Prevalencia de infeccin por HTLV-1 en gestantes en el Per.

Poblacin
Tamao
muestral
Prevalencia
Ao
Gestantes de Lima
2492
1,7%
(HTLV-1)
1996-1997
Gestantes de Huamanga
(Ayacucho)
602
0,5%
(HTLV-1)
2002-2003
Gestantes de
Quillabamba y Cusco
(Cusco)
211
2,3%
(HTLV-1)
1996
102
Observacin
Estudio transversal en 2492
gestantes
gestantes en ciudad del trapecio
andino
gestantes en ciudad del trapecio
andino
Referencia
8
6
5
Transmisin vertical de HTLV-1 en el Per
Tabla 2: Prevalencia de HTLV-1 en gestantes

Pas
Argentina
Espaa
Brasil
Brasil
Brasil
Inglaterra
Guyana
Francesa
Ghana
Japn
Prevalencia
0,19%
(HTLV-1/2)
0,064%
(HTLV-1/2)
0,24%
(HTLV-1/2)
0,1%
(HTLV-1/2)
0,076%
(HTLV-1/2)
0,04%
(HTLV-1)
0,001
(HTLV-2)
4,4%
(HTLV-1)
2,1%
(HTLV-1)
5,6%
(HTLV-1 entre
1989 y 1992)
3,7%
(HTLV-1 entre
1997 y 2000)
Ao
Poblacin
Observacin
2000
Gestantes de Crdova
19961999
Gestantes de 12 ciudades espaolas
2006
20022003
Purperas de ciudad de Cuiab, Mato

Grosso.
Gestantes del estado de Mato Grosso
Referencia
Estudio retrospectivo en 3143

gestantes
gestantes
purperas
Estudio transversal en
32512 gestantes
Estudio transversal en 55 923
neonatos (programa tamizaje
neonatal)
19
20
21
22
2007
Purperas del Estado de Minas Gerais
19971998
Gestantes de la regin sur este de

Inglaterra
Estudio transversal en 126 010

gestantes
19911993
Gestantes de Guyana Francesa,

departamento francs en Sudamrica
Gestantes de la ciudad de Accra,
Ghana
Estudio retrospectivo en 1727

gestantes
Estudio transversal multicntrico
en 960 gestantes
Isla de Ishigaki, Okinawa.

gestantes
2003
1989 2000
de esta diferencia, es que en los estudios en donantes

se excluye a las personas que presentan algn factor
de riesgo; en cambio en los estudios en gestantes no
se hace esta exclusin, lo cual hace que sea un grupo
ms heterogneo que los donantes y, consecuentemente, ms representativo de la poblacin general. (1,11) Este
hecho refuerza la idea de que la prevalencia en gestantes es un buen indicador de endemicidad.
PREVALENCIA ELEVADA EN GRUPOS EXPUESTOS A
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)
En la Tabla 3 se muestra la prevalencia en grupos de mayor
exposicin a ITS. Excepto los estudios en Ayacucho, en
todos los dems la prevalencia es mayor al 1%.
23
24
25
26
27
INCREMENTO DE LA PREVALENCIA CON LA EDAD

Varios estudios nacionales muestran que la prevalencia
de HTLV-1 se incrementa a partir de los 20 aos. Alarcn
et al. encontraron que la prevalencia en gestantes fue
de 0,6% en menores de 20 aos, 1,6% de 20 a 30 aos
y 3,2% en mayores de 30 aos. Esta tendencia se repite
en el anlisis de regresin ajustada, en el que el riesgo de
las gestantes de 20 a 30 aos y las mayores de 30 aos
fue 2,7 y 5,4 veces mayor que las menores de 20 aos
(8)
. Otro estudio realizado en el trapecio andino muestra
la misma relacin en pobladores asintomticos, en la
que la prevalencia de HTLV-1 en menores de 20 aos
fue de 11,1%, mientras que en mayores de 40 aos la
prevalencia subi hasta 18,5%. En este mismo estudio,
Tabla 3. Prevalencias de HTLV-1 en grupos de alto riesgo de transmisin de ITS en el Per

Poblacin
Trabajadoras sexuales (Ayacucho)
HSH (Ayacucho)
Trabajadoras sexuales (Cusco)
HSH o bisexuales (Cusco)
Pacientes con ITS (Cusco)
HSH (Pisco, Ica)
Trabajadoras sexuales (Pisco, Ica)
Trabajadoras sexuales (Callao)
Trabajadoras sexuales (Iquitos)
Usuarios de drogas no endovenosas (Lima)
Trabajadoras sexuales (Lima)
Varones en rgimen privado de libertad (Lima)
Pacientes varones con VIH
Tamao muestral
85
74
51
48
47
54
32
395
72
298
158
400
111
Prevalencia
0%
0%
13,7%
6,2%
8,5%
1,9%
10,4%
25,1%
4,2%
2,3%
3,8%
1,5%
18%
Referencia
6
6
5
5
5
10
10
11
11
12
13
17
29
HSH: Hombres que tienen sexo con hombres
103
se observ que en el grupo de trabajadoras sexuales la

prevalencia fue de 0% en menores de 30 aos y 28% en
mayores de 30 aos (5). Estas observaciones tambin se
han descrito en otras reas endmicas.
El incremento de la prevalencia con la edad tiene varias
explicaciones, como: la acumulacin de seroconversin
para HTLV-1 en el curso de la vida de los individuos
estudiados, el retraso de la seroconversin a la infeccin
adquirida tempranamente en la vida, el efecto edadcohorte debido a la disminucin de la seroprevalencia
de HTLV-1 en las ltimas dcadas y la edad de inicio
de las relaciones sexuales (1). Esta ltima sumada al
mayor nmero de parejas sexuales incrementa el riesgo
de transmisin de HTLV-1 (1,30) , sobre todo de varn a
mujer donde la transmisin de la infeccin se supone
ms eficiente (1); sin embargo, un reciente estudio de
cohorte revela que la trasmisin de varn a mujer no fue
estadsticamente diferente a la de mujer a varn (31).
PREVALENCIA EN EMIGRANTES PERUANOS
No hay estudios especficos de esta infeccin en poblacin emigrante peruana, sin embargo, hay dos estudios publicados recientemente que investigan la procedencia de los casos prevalentes en pases de baja
endemicidad de infeccin por HTLV-1. Uno, realizado
en Espaa en 20 366 gestantes, que encontr una prevalencia de HTLV de 0,064%, de los cuales solo una
gestante tuvo infeccin por HTLV-1, la cual provena
de Per; el resto de casos eran de HTLV-2, todas provenientes de Espaa y con fuerte relacin con el uso
de drogas inyectables (20). Otro fue realizado en Italia
en 393 inmigrantes recientes, 167 fueron trabajadoras
sexuales (transexuales) VIH-1 positivos y 226 fueron
gestantes VIH-1 negativas. Este estudio incluy a 34
personas procedentes del Per, 19 VIH-1 positivas y
15 VIH negativas; entre las primeras, se encontr cinco
personas HTLV-1 positivas (5/19) y entre las segundas,
una persona infectada (1/15). Los autores tambin realizaron un anlisis filogentico y concluyeron que los
subtipos de HTLV-1 encontrados en inmigrantes estn relacionados al virus prevalente en sus lugares de
origen. No se encontr ningn caso de infeccin por
HTLV-2 en inmigrantes procedentes del Per (32).
Alarcn J et al.
determinar si la infeccin por HTLV-1 estaba asociada

con retraso en el desarrollo neurolgico en nios
expuestos al HTLV-1 durante el periodo de lactancia;
para este fin, entre 1996 y el 2000, identificaron 87
gestantes seropositivas para HTLV-1 de las cuales
se incluy a 67 madres infectadas y sus respectivos
hijos, se encontr 12 casos de nios con infeccin por
HTLV-1, que representa una tasa de transmisin de
18% (15), tasa similar a lo encontrado en varios estudios
en Jamaica (33 ), y a lo encontrado en Japn entre 1986
y 1991 antes de implementar polticas de acortamiento
de la duracin del periodo de lactancia en ese pas (27).
Un reciente estudio de Gotuzzo y Col., que investig
la prevalencia de HTLV-1 en descendencia de madres
peruanas infectadas por HTLV-1, encontr que el
porcentaje de infectados en hijos de madres portadoras
asintomticas fue de 6%, mientras que en hijos de
madres con paraparesia espstica tropical fue 19% y en
los hijos de madres con coinfeccin con estrongiloidiasis
fue 31% (34).
Considerando estos estudios, podemos observar que la
tasa de transmisin vertical de HTLV-1 en el pas vara
entre de 6 y 18% en el caso de madres portadoras asintomticas y llega a alcanzar un 31% en el caso de madres
con coinfeccin con estrongiloidiasis (15,34). Estudios realizados en otros pases endmicos han encontrado que la
tasa de transmisin vertical de HTLV-1 en nios nacidos
de madres seropositivas para HTLV-1 vara de 3,9 a 22%
dependiendo del estudio, los cuales principalmente han
sido realizados en Jamaica y Japn (27,33-37). En la Tabla 4
se muestran los detalles de los estudios.
FACTORES
VERTICAL
DE
RIESGO
PARA
TRANSMISIN
La trasmisin vertical de HTLV-1 ocurre comnmente

a travs de la lactancia materna, mientras que la infeccin transplacentaria e intraparto ha sido raramente
reportada (1,14, 34,38,39). Los factores de riesgo que favoreceran la trasmisin vertical de HTLV-1 se pueden clasificar de la siguiente manera:
1) Factores asociados con la lactancia materna:
a) Duracin del periodo de lactancia (27,34-41).
b) Carga proviral en leche materna (37,41).
TRANSMISIN VERTICAL DE HTLV-I

TASA DE TRANSMISIN VERTICAL
No se han realizado estudios especficos para determinar
la tasa de transmisin vertical del HTLV-1 en el Per.
Sin embargo, hay algunos estudios que dan indicios de
su magnitud. Montano et al. realizaron un estudio para
104
2) Factores asociados con la infeccin por HTLV-1 en

la madre
a) Condicin clnica de la madre (34).
b) Carga proviral en sangre perifrica (27,34,35,36).
c) Ttulos elevados de anticuerpos anti- HTLV-1 en
madres (27,33,36).
3) Otros factores asociados (15,23,27,33,36).
Tabla 4. Prevalencia de infeccin HTLV-1 por transmisin vertical

N. de nios nacidos N. de nios infectados
N. de gestantes seroTasa de transmisin
de madres seropositi- con HTLV-1 hijos de maReferencia
positivas HTLV-1
vertical (%)
vas de HTLV-1
dres seropositivas
Guyana Francesa
81
216
21
9,7
36
Jamaica
150
154
28
18
33
Jamaica
101
104
23
22
35
Japn
76
175
28
16
1986-1991
27
36
76
3
3,9
1995-1999
18
Jamaica
222
181
28
(Incidencia estimada
37
acumulada)
Pas
FACTORES ASOCIADOS CON LA LACTANCIA

MATERNA
DURACIN DEL PERIODO DE LACTANCIA MATERNA
Respecto a los factores asociados con la lactancia
materna, Gotuzzo et al., en un estudio clnico sobre
paraparesia espstica por HTLV-1, encontr que de 143
pacientes con dicha condicin, 139 (97,2%) refirieron
haber recibido lactancia materna. De estos pacientes,
77 proporcionaron informacin acerca de la duracin
de la lactancia, entre estos ltimos 72 (93,5%) refirieron
haber lactado ms de 6 meses (40). En otro estudio, el
mismo autor observ que el riesgo de transmisin para
los que lactaron de 6 a 12 meses fue 5,7 veces respecto
a los que lactaron menos de 6 meses, 15,1 veces para
los que lactaron de 12 a 24 meses y 18,8 veces para los
que lactaron ms de 24 meses (34).
Recientemente Kendall et al. reportaron que entre nios
peruanos infectados con HTLV-1, el promedio de lactancia fue mayor que el de nios no infectados hijos de madres seropositivas (22,4 meses y 15,5 meses respectivamente), sin embargo, en este estudio, no se menciona
un punto de corte a partir del cual se podra recomendar
evitar la lactancia materna (42). En otro estudio nacional de
Montano et al., realizado en 48 nios hijos de madres con
HTLV-1, y que no se propuso estudiar la duracin de la
lactancia materna, no encontr diferencias significativas
entre la media de la duracin de la lactancia de los nios
seropositivos (21,3 semanas) y los nios seronegativos
(20,3 semanas) (15), es importante considerar que este
resultado no es concluyente por la falta de potencia del
estudio. Otro estudio colombiano no encuentra relacin
entre la duracin de la lactancia materna con la trasmisin madre nio (43). Adems de estos hallazgos es importante sealar que la lactancia materna es una prctica
extendida en el Per. El 95% de nios peruanos reciben
lactancia materna y casi 50% de ellos contina la lactancia durante su segundo ao de vida (44).
La importancia de la lactancia materna en la transmisin

vertical del HTLV-1 tambin ha sido establecida en estudios en otras reas endmicas. En Japn, entre el periodo
de 1986-1991 la prevalencia de HTLV-1 en el grupo de no
lactantes fue de 12,8%, mientras que en los que recibieron lactancia materna este porcentaje fue de 18,6%. Para
el periodo entre 1995 a 1999, la prevalencia de HTLV-1
en no lactantes disminuy hasta un 3,2%, mientras que
en el grupo de lactantes tambin se observ una franca
disminucin de la prevalencia llegando a un 4,4%; esta
disminucin se atribuye a la disminucin en el nmero de
madres que practicaba la lactancia materna y a un acortamiento del periodo de la lactancia (27). Un hallazgo similar se ha observado en la Guyana Francesa, donde no
se encontr ningn caso entre los hijos de madres seropositivas de HTLV-1 que no recibieron lactancia materna;
mientras que en los que la recibieron, la prevalencia de
infeccin de HTLV-1 fue de 10,6%. Adems, tambin se
encontr que la tasa de infeccin disminuye con la menor
duracin del periodo de lactancia, siendo significativa si
esta se reduce a menos de 6 meses (36). Estos hallazgos
son congruentes con lo encontrado por Hisada et al. en
Jamaica, quien encontr asociacin significativa entre la
infeccin por HTLV-1 y la duracin de la lactancia; sus resultados muestran que los que lactaron de 6 a 12 meses
y los que lactaron ms de 12 meses tuvieron respectivamente 4,4 y 10,2 veces el riesgo de infeccin respecto a
los que lactaron menos de 6 meses (33).
CARGA PROVIRAL EN LECHE MATERNA
Este factor de riesgo no ha sido estudiado en el Per,
sin embargo, se han realizado estudios en otros
pases endmicos. Un estudio prospectivo realizado en
Jamaica en 101 parejas de madre-nio, encontr que la
carga proviral en leche materna fue significativamente
mayor en madres que trasmitieron HTLV-1 a sus
nios que en aquellas que no ocurri la transmisin,
independientemente de la duracin de lactancia materna.
La incidencia de infeccin se increment con la carga
proviral en leche materna; as, con una carga proviral
105
de menos de 0,18% se tuvo una incidencia de 4,7/1000

personas-meses, mientras que con una carga proviral
de ms de 1,5% la incidencia aument a 28,7/1000
personas-meses (35). La mayor replicacin del virus en la
leche materna ha sido relacionada con la presencia de
la protena lactoferrina; en un estudio se ha encontrado
que puede inducir la replicacin de HTLV-1, activando la
transcripcin del promotor LTR HTLV-1, mecanismo que
al parecer es especfico para el HTLV-1, pues no se ha
observado lo mismo para el VIH (45).
FACTORES ASOCIADOS A LA INFECCIN POR

HTLV-1 EN LA MADRE
CONDICIN CLNICA DE LA MADRE
Gotuzzo et al. estudiaron la asociacin entre algunas
condiciones clnicas de la madre y la tasa de infeccin;
encontr que los hijos de madre seropositivas y con infeccin con estrongiloidiasis tuvieron 11,5 veces ms
riesgo de infeccin que los hijos de madres seropositivas
asintomticas y que los hijos de madre con paraparesia
espstica tropical tuvieron 8,3 veces ms riesgo de infeccin que los hijos de madres asintomticas (34). No hemos
encontrado otros estudios que exploren esta asociacin.
CARGA PROVIRAL EN SANGRE PERIFRICA
Este factor de riesgo no ha sido estudiado en nuestro
medio, sin embargo, varios estudios en pases
endmicos han encontrado asociacin entre el
incremento del riesgo de transmisin vertical de HTLV-1
y la carga proviral materna en sangre perifrica (27,33,35,36).
Un estudio realizado en la Guyana Francesa, encontr
que una carga proviral de 500 copias por 0,7 g de
DNA de clulas mononucleares de sangre perifrica
aumenta en 8,1 veces el riesgo de transmisin de
HTLV-1, independientemente de la duracin de la
lactancia materna y del sexo del nio. (36) Otro estudio
realizado en Jamaica, muestra que la carga proviral
(expresada en logaritmo base 10 de las copias/105
clulas) aumenta el riesgo de trasmisin vertical, as,
una carga de menos de 2,0 log10 copias/105 clulas o
0,1%, produce un riesgo insignificante, en cambio el
riesgo aumenta exponencialmente cuando la carga es
3,0 log10 copias/105 clulas o 1% (33).
TTULOS ELEVADOS DE ANTICUERPOS ANTI HTLV-1
EN MADRES
Similarmente a lo que ocurre con la carga proviral en
leche materna, el riesgo de transmisin es insignificante
cuando la madre tiene ttulos de anticuerpo HTLV-1 de <
2,0 log10, pero el riesgo se incrementa exponencialmente
106
Alarcn J et al.
cuando el ttulo es 2,0 log10. Los niveles de anticuerpos

maternos de la transferencia pasiva disminuyen a los 11
meses en promedio, de modo que la lactancia materna
de ms de 12 meses produce incremento en el riesgo de
transmisin a travs de la leche materna. Esto se confirma
en el estudio de Hisada et al. (33), que encontr que
cada cuartil de incremento en los ttulos de anticuerpos
maternos estuvo asociado con un retraso significativo
en la infeccin de HTLV-1 entre nios que lactaron
por menos de 12 meses, pero no entre los nios que
lactaron por ms de 12 meses. Estos hallazgos apoyan
la hiptesis de que la exposicin a provirus HTLV-1 tiene
menos probabilidades de producir infeccin en el nio
durante el tiempo en que hay transferencia pasiva de los
anticuerpos maternos (27,33,36).
OTROS FACTORES ASOCIADOS
En el pas no se han publicado estudios diseados para
establecer otros factores relacionados con la transmisin
vertical. Sin embargo, Montano et al. (15) encontraron que
la tasa de seropositividad en hijos de madres portadoras
de HTLV-1 fue mayor en varones que en mujeres, tambin
encontraron que tres de seis nios con desnutricin crnica
tuvieron infeccin por HTLV-1 (15). Con relacin al sexo,
en Jamaica se han observado hechos contradictorios;
en un estudio se encontr una mayor incidencia entre
nias, con un Odds ratio (OR) ajustado para ttulos de
anticuerpo anti HTLV-1 de 3,6 y OR ajustado para carga
proviral materna de 4,1 (35); en otros estudios se encontr
que el riesgo de trasmisin vertical de HTLV-1 fue similar
en nios y nias (34,36,43). Un estudio realizado en el Japn
tampoco encontr diferencias por sexo (27).
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Como hemos podido observar en esta revisin, la
infeccin por HTLV-1 tiene un comportamiento endmico
en el Per, favorecido por condiciones que facilitan su
transmisin. Estas condiciones pueden ser divididas en
factores biolgicos y epidemiolgicos. Entre los primeros,
hay que destacar las caractersticas en la composicin
de la leche materna que favorece la replicacin del virus
(35,45)
; entre los epidemiolgicos destacan la costumbre
ampliamente difundida de la lactancia materna
prolongada (37), la elevada prevalencia en gestantes (5,8) y
el incremento de la prevalencia con la edad (5,6,8).
La tasa de transmisin vertical en el Per se encuentra
entre 6% (34) y 18 % (15) si se considera solo a la poblacin
asintomtica, pudiendo llegar hasta 31% en poblacin
sintomtica (34). Esta tasa es semejante a la encontrada
en otros pases endmicos, sin embargo, es necesario
hacer estudios ms especficos para precisar este riesgo
en nuestro medio. En este mecanismo de transmisin,
los estudios sugieren que la duracin de la lactancia

materna cumple una funcin importante. Un estudio
nacional y en otros pases endmicos (Jamaica, Japn)
indica que la lactancia materna de ms de 6 meses
es un factor de riesgo importante para la transmisin
vertical de HTLV-1.
Aunque los datos no son concluyentes, por la poca potencia
de los estudios realizados, existen caractersticas de los
nios expuestos a la infeccin por HTLV-1 relacionadas
con la transmisin vertical que deberan estudiarse ms,
como el sexo, edad y estado nutricional.
Finalmente, en funcin de estas evidencias, es
importante establecer algunas medidas de control y
prevencin en forma urgente. Entre ellas, es importante
considerar las siguientes:
Implementar el tamizaje de HTLV-1 durante el control
prenatal de las gestantes en reas endmicas;
Aconsejar la reduccin de la duracin de la lactancia
materna en gestantes infectadas con HTLV-1,
debidamente confirmadas. De acuerdo con las
orientaciones actuales, esta recomendacin no
afectara la norma nacional de mantener la lactancia
materna exclusiva hasta los seis meses.
El autor declara no tener conflictos de inters.
Descargo de Resposabilidad
Las opiniones y afirmaciones contenidas aqui son propias

de los autores y no deben interpretarse como posicin
oficial o que reflejan la opinin del Departamento de la
Marina o del Servicio Naval de los Estados Unidos.
1. Proietti F, Carneiro-Proietti A, Catalan B, Murphy E.
Global epidemiology of HTLV-1 infection and associated
diseases. Oncogene 2005; 24:60586068.
2. Carneiro-Proetti A, Cataln B, Proeitti F, GIPH.
Human T Cell Lymphotropic Viruses (HTLV-1/II) in South
America:Should It Be a Public Health Concern?. J Biorned
Sci 2002; 9:587-595.
3. Gotuzzo E, Arango C, de Queiros-Campos A, Isturiz R.
Human T-cell lymphotropic virus-I in Latin America. Infect
Dis Clin North Am 2000; 14:21139.
4. Hlela C, Shepperd S, Khumalo N, Taylor G. The Prevalence
of Human T-Cell Lymphotropic Virus Type 1 in the General
Population is Unknown. AIDS Rev 2009; 11:205-14.
5. Zurita S, Costa C, Watts D, Indacochea S, Campos P,
Sanchez J, et al. Prevalence of human retroviral infection
in Quillabamba and Cuzco, Peru: a new endemic area for
human T-cell lymphotropic virus type I. Am J Trop Med Hyg

1997; 56:5615.
6. Juscamaita Z, Torrealva M, Cairampoma R, Gotuzzo
E. Seroprevalencia del Virus Linfotropo T humano tipo 1
(HTLV-1) en gestantes y grupos de elevada prevalencia para
enfermedades de transmisin sexual de Ayacucho, Per. Rev
Peru Med Exp Salud Pblica 2004; 21(4): 269-272.
7. Gotuzzo E, Snchez J, Escamilla J, Carrillo C, Phillips
IA,Moreyra L, et al. Human T-cell lymphotropic virus type
I infection among female sex workers in Peru. J Infect Dis
1994; 169:54-59.
8. Alarcn J, Friedman H, Montano S, Zunt JR, Holmes KK,
Quinnan G. High endemicity of Human T-cell Lymphotropic
Virus Type 1 among pregnant women in Per. J Acquir Inmune Defic Syndr 2006. 15;42(5): 604-609.
9. Sanchez C, Gotuzzo E, Vandamme A, Maldonado
Y. Seroprevalence and risk factors for human T-cell
lymphotropic virus (HTLV 1) infection among ethnically and
geographically diverse Peruvian women. Int J Infect Dis
2003; 7(2):132-137.
10. Garrido P, Anicama R, Gotuzzo E, Chauca G, Watts D.
HTLV-1 en poblacin de alto riesgo sexual de Pisco- Ica,
Per. Rev Med Hered 1997; 8(3): 104-107.
11. Wignall F, Hyams K, Phillips I, Escamilla J, Tejada A, Li
O,et al. Sexual transmission of human T-lymphotropic type I
in peruvian prostitutes. J Med Virol 1992; 38: 44-48.
12. Muoz D, Trujillo L, Gotuzzo E, Nizama M, Watts
D. Prcticas sexuales de riesgo y seroprevalencia de
infeccin por VIH-1. HTLV-1, sfilis y hepatitis B en varones
drogadictos no endovenosos de Lima. Rev Med Hered
1997; 8:92-104.
13. Trujillo L, Muoz D, Gotuzzo E, Nizama M, Watts D.
Prcticas sexuales y seroprevalencia de infeccin por VIH,
HTLV-1 sfilis en meretrices clandestinas de Lima. Rev Med
Hered 1996; 7(4): 162-171.
14. Gotuzzo E, Verdonck K, Gonzlez E, Cabada M. Virus
Linfotrpico Humano de clulas T tipo 1 (HTLV-1): una
infeccin endmica en el Per. Rev Per Med Exp Salud
Publica 2004; 21(4):253-260.
15. Montano S, Zunt J, Rodriguez L, Quispe I, Rodriguez
C, Altamirano J, et al. Human T Cell Lymphotropic Virus
Type 1 Infection and Early Neurologic Development: A Pilot
Study of 48 Children. Clinical Infectious Diseases 2004;
39(1): 107982.
16. Quispe N, Feria E, Santos E, Caterino A. Confirming the
presence of HTLV-1 infection and the absence of HTLV-2 in
blood donors from Arequipa, Peru. Rev. Inst. Med. trop. S.
Paulo 2009;51(1): 25-29.
17. Garcia J, Jimenez G. Estudio comparativo sobre la
seroprevalencia de HTLV-1 en una poblacin de adultos en
rgimen privado de libertad y una poblacin urbano marginal
de Lima. 2002. Tesis para optar titulo de especialidad en
dermatologa. UNMSM.
18. Gotuzzo E, Yamamoto V, Kanna M, Chauca G, Watts
D. Human T-cell lymphotropic virus type I infection among
Japanese immigrants in Peru. Int J Infec Dis 1996; 1(2):7577.
19. Trenchi A, Gastaldello R, Balangero M, Irizar M, Cudola
A , Gallego S. Retrospective Study of the Prevalence of
Human T-Cell Lymphotropic Virus-Type 1/2, HIV, and
107
Alarcn J et al.
HBV in Pregnant Women in Argentina. Journal of Medical

Virology 2007; 79:19741978.
Type 1 in Jamaica. Clinical Infectious Diseases 2002;

34:15517.
20. Machuca A, Tuset C, Soriano V, Caballero E, Aguilera

A, Ortiz de Lejarazu R. Prevalence of HTLV infection in
pregnant women in Spain. Sex Transm Inf 2000; 76:366
370.
34. Gotuzzo E, Moody J, Verdonck K, Cabada M, Gonzlez

M, Van Dooren S, et al. Frequent HTLV-1 infection in
the offspring of Peruvian women with HTLV-1associated
myelopathy/tropical spastic paraparesis or strongyloidiasis.
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2007;
22(4): 223-230.
21. Ribeiro R, Ferreira D, Dutra J, Fernandes C. Prevalence of

human T-cell lymphotropic virus (HTLV-1/2) infection among
puerperae in Cuiab, Mato Grosso, 2006. Revista da Sociedad
Brasileira de Medicina Tropical 2009; 42(1):28-32.
22. Figueir E, Antunes A, de Almeida F, Gonalves de
Souza S, Botelho C, Duarte G. T-cell leukemia virus
infection in pregnant women in a Central-Western state of
Brazil. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27(12): 719-25.
23. Ribeiro M, Proietti F, Martins M, Janurio J, Puglia Ladeira R, Oliveira M et al. Geographic distribution of human
T-lymphotropic virus types 1 and 2 among mothers of newborns tested during neonatal screening, Minas Gerais, Brazil. Rev Panam Salud Publica 2010; 27(5):3307.
24. Ades A, Parker S, Walker J, Edginton E, Taylor G, Weber
J. Human T cell leukaemia/lymphoma virus infection in
pregnant women in the United Kingdom: population study.
BMJ 2000; 320:1497-1501
25. Carles G, Tortevoye P, Tuppin P, Ureta A. Infection par
le rtrovirus HTLV-1 et grossesse. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2004; 33 (1): 14-20.
26. Armah H, Narter E, Adjei A, Asomaning K, Gyasi R,
Tettey Y. Seroprevalence of human T-cell lymphotropic
virus type I among pregnant women in Accra, Ghana.
Journal of Medical Microbiology 2006; 55:765770.
27. Kashiwagi K, Furusyo N, Nakashima H, Kubo N,
Kinukawa N, Kashiwagi S, et al. A decrease in motherto-child transmission of Human T Lymphotropic virus Type I
(HTLV-1) in Okinawa, Japan. Am. J. Trop. Med. Hyg 2004;
70(2):158163.
28. Taylor G, Bodeus M, Courtois F, Pauli G, Del Mistro
A, Machuca A, et al. The seroepidemiology of human
T-lymphotropic viruses: types I and II in Europe: a
prospective study of pregnant womenJ. Acq. Immun. Def.
Synd 2005;38, 104109.
29. Gotuzzo E, Escamilla J, Phillips IA, Sanchez J, Wignall
FS, Antigoni J. The Impact of Human T-Lymphotrophic
Virus Type I/II Infection on the Prognosis of Sexually
Acquired Cases of Acquired Immunodeficiency Syndrome.
Arch Intern Med 1992; 152: 1429-1432.
30. Goncalves D, Proietti F, Ramos J, Grossi M, Pinheiro S,
Guedes A, et al. Epidemiology, Treatment, and Prevention of
Human T-Cell Leukemia Virus Type 1-Associated Diseases.
Clin Microb review 2010; 23(3): 577589.
31. Roucoux D, Wang B, Smith D, Nass C, Smith J, Hutching
S, et al. A Prospective Study of Sexual Transmission of
Human T Lymphotropic Virus (HTLV)I and HTLV-II. JID
2005:191: 1490-7.
32. Zehender G, Colasante Ch, De Maddalena Ch, Bernini
F, Savasi V, Persico T et al. High Prevalence of Human
T-Lymphotropic Virus Type 1 (HTLV-1) in Immigrant Maleto-Female Transsexual Sex Workers With HIV-1 Infection.
Journal of Medical Virology 2004; 74:207215.
33. Hisada H, Maloney E, Sawada T, Miley W, Palmer
P, Hanchard B, et al. Virus Markers Associated with
Vertical Transmission of Human T Lymphotropic Virus
108
35. Li H, Biggar R, Miley W, Maloney E, Cranston B,

Hanchard B, et al. Provirus Load in Breast Milk and Risk
of Mother-to-Child Transmission of Human T Lymphotropic
Virus Type I. The Journal of Infectious Diseases 2004;
190:1275-8.
36. Ureta A, Angelin C, Tortevoye P, Murphy E, Lepere. J,
Buigues. R, et al. Mother-to-child transmission of human
T-cell-leukemia/lymphoma virus type I: implication of high
antiviral antibody titer and high proviral load in carrier
mothers. Int. J. Cancer 1999; 82, 832836.
37. Wiktor S , Pate E , Rosenberg P , Barnett M, Palmer P,
Medeiros D, et al. Mother-to-child transmission of human
T-cell lymphotropic virus type I associated with prolonged
breast-feeding. J Hum Virol. 1997;1(1):37-44.
38. Fujino T, Nagata Y. HTLV-1 transmission from mother to
child. J Reprod Immunol. 2000;47(2):197206.
39. Bittencourt A, Sabino E, Costa M, Pedroso C, Moreira L.
No evidence of vertical transmission of HTLV-1 in bottle-fed
children. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2002;44(2):635.
40. Gotuzzo E, Cabrera J. Clinical Characteristics of
Patients in Peru with Human T Cell Lymphotropic Virus
Type 1Associated Tropical Spastic Paraparesis. CID
2004;39:939-944.
41. Furnia A, Lal R, Maloney E, Wiktor E, Pate E, Rudolph
D, et al. Estimating the Time of HTLV-1 Infection Following
Mother-to-Child Transmission in a Breast-Feeding
Population in Jamaica. Journal of Medical Virology 1999;
59:541-546.
42. Kendall E, Gonzales E, Espinoza I, Tipismana M,
Verdonck K, Clark D, et al. Early Neurologic abnormalities
associated with Human T Cell Lymphotropic virus type 1
Infection in a cohort of Peruvian children. J pediatr 2009;
155:700-6.
43. Arango C, Rugeles MT, Concha M, Borrero I I, Lai
H, Lai S, et al. Risk factors for HTLV-I mother to child
transmission: influence of genetic markers. Braz J Infect
Dis 1998; 2(3):135-42.
44. Rice S, Coombs D, Fish L, Leeper J. Breastfeeding
and contraception in Peru. J Health Popul Nutr.
2002;20(1):518.
45. Moriuchi M, Moriuchi H. A Milk Protein Lactoferrin
Enhances Human T Cell Leukemia Virus Type I and
Suppresses HIV-1 Infection. The Journal of Immunology
2001;166: 4231-4236.
Correspondencia: Jorge Alarcn Villaverde.

Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrin
Facultad de Medicina, UNMSM.
Jr. Jos Santos Chocano 199. 4to. piso.
Urb. San Joaqun - Bellavista
Callao 2, Per.
Correo electrnico: jalarconv@epiredperu.net
simposio: diarrea
Factores ambientales vinculados con la aparicin y

dispersin de las epidemias de Vibrio en Amrica del Sur
Ronnie G. Gaviln1,a, Jaime Martnez-Urtaza1,b
Resumen
El Vibrio cholerae y el V. parahaemolyticus son las principales especies de Vibrio que ocasionan infecciones en seres
humanos. Las infecciones causadas por estos dos patgenos estn teniendo una creciente importancia debido a su
imparable expansin a nivel mundial. En el presente artculo se resumen los aspectos ecolgicos asociados con la
llegada y dispersin de las epidemias por V. parahaemolyticus y V. cholera en Per desde una perspectiva sudamericana.
De igual forma, se discute las similitudes en la aparicin del clera en 1991 y las infecciones por V. parahaemolyticus
en 1997 en Per, que sirvieron como experimentos nicos para analizar la relacin entre las epidemias de Vibrio y los
cambios en el medio ambiente. Estas dos radiaciones epidmicas constituyen unos claros ejemplos que apoyan la teora
de la dispersin ocenica de vibrios patgenos y permiten identificar a los episodios de El Nio como un mecanismo
potencial de transmisin de enfermedades a travs del ocano.
Palabras Clave: Vibrio Cholerae, Vibrio Parahaemolyticus, Epidemiologa Ambiental, Fenmeno de El Nio, Vibriosis
(fuente: DeCS BIREME)
ENVIRONMENTAL DRIVERS OF EMERGENCE AND SPREADING

OF Vibrio EPIDEMICS IN SOUTH AMERICA
ABSTRACT
Vibrio cholerae and V. parahaemolyticus are the two Vibrio species with a major impact on human health. Diseases
caused by both pathogens are acquiring increasing relevance due to their expansion at global scale. In this paper, we
resume the ecological aspects associated with the arrival and spreading of infections caused by V. parahaemolyticus
and V. cholerae in Peru from a South American perspective. Moreover, we discuss the similarities in the emergence in
Peru of cholera cases in 1991 and V. parahaemolyticus infections in 1997. These constituted exceptional experiments to
evaluate the relationships between the Vibrio epidemics and changes in the environment. The epidemic radiations of V.
cholerae and V. parahaemolyticus constitute to clear examples supporting the oceanic dispersion of pathogenic vibrios
and have enabled the identification of El Nio events as a potential mechanism for the spreading of diseases through
the ocean.
Keywords: Vibrio Cholerae, Vibrio Parahaemolyticus, Epidemiology, El Nio Phenomenon, Vibrio infections (source:
MeSH NLM).
Introduccin
Los vibrios son bacterias que habitan en el medio
acutico que incluye especies que ocupan distintos
nichos ecolgicos dentro de estos ecosistemas (1). El
rango de distribucin y las preferencias por un hbitat
entre las distintas especies va a estar asociado por las
caractersticas ambientales dominantes en la zona y, en
especial, con los niveles de salinidad y las variaciones
de temperatura que van a modular su ciclo de vida en
estos sistemas naturales. De todas las especies del
gnero Vibrio, Vibrio cholerae y V. parahaemolyticus son
los principales organismos causantes de infecciones en
humanos. Las infecciones causadas por estos patgenos
tienen una creciente importancia en salud pblica
1
a
debido a que han sufrido un imparable incremento en su

incidencia a nivel mundial durante las ltimas dcadas.
Ambas especies son consideradas emergentes y
presentan una distribucin mundial (2,3).
El Vibrio cholerae est presente de forma natural
en ambientes acuticos de moderada salinidad y es
considerado un patgeno facultativo para el hombre.
Esta bacteria es la causante del clera, enfermedad
caracterizada por una diarrea acuosa intensa ocasionada
por una variante productora de toxina colrica una vez
que coloniza el intestino delgado del hombre (4). Estas
cepas toxgenas estn asociadas principalmente con el
serotipo O1, de distribucin mundial y causante de la
sptima pandemia de esta enfermedad y con el serotipo
Instituto de Acuicultura, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Espaa.

Bilogo, Magster en Biologa Molecular; b Doctor en Ciencias Biolgicas.
Recibido: 01-02-11
Aprobado: 09-03-11
109
O139, que hasta la fecha solo se ha detectado en zonas

de sureste asitico (5).
El Vibrio parahaemolyticus es una bacteria marina
halfila que se encuentra presente en zonas esturicas
de regiones templadas y tropicales a nivel mundial. Esta
bacteria al igual que el V. cholerae es considerado un
patgeno facultativo que es asociado con el consumo de
alimentos marinos crudos. Mientras la mayora de cepas de
V. parahaemolyticus causantes de infecciones muestran
la presencia de hemolisinas (tdh y trh), solo una pequea
fraccin de las cepas presentes en el medio ambiente
marino poseen estos factores de virulencia. El reciente
surgimiento de nuevos genotipos patgenos, como es el
caso del denominado clon pandmico, que han sufrido
un dispersin a nivel global durante los ltimos aos, ha
incrementado la atencin de las autoridades sanitarias de
diferentes pases del mundo y han impulsado una mayor
vigilancia de este patgeno (3,6).
Debido a la importancia que tienen estos dos patgenos
en la salud pblica, en este artculo se resume los
recientes avances sobre la influencia de los factores
ambientales y patrones oceanogrficas en la aparicin
de los grandes brotes epidmicos de V. cholerae y V.
parahaemolyticus en Sudamrica y particularmente en
Per. De igual forma, se analizan los factores que han
podido favorecer el declive de estas enfermedades en la
zona, ya que estas condiciones pueden ser claves para
entender la dinmica infecciosa de estos patgenos
y cmo debemos enfrentarnos a ellos para conseguir
contener su expansin.
Los factores ambientales y las infecciones por
Vibrio
La dinmica epidmica de los patgenos asociados
con las enfermedades transmitidas por el agua, como
es el caso de las infecciones por Vibrio tienen una
gran dependencia de los factores fsicos-qumicos
y biolgicos del medio ambiente que van a modular
su presencia y su abundancia mediante un equilibrio
entre crecimiento y depredacin. Variaciones en las
condiciones ambientales y ecolgicas del medio van
a repercutir sobre la dinmica biolgica de estos
microorganismos favoreciendo o limitando su abundancia
y promoviendo la aparicin de infecciones cuando las
condiciones ambientales permiten alcanzar altas cargas
de organismos en alimentos marinos de consumo.
Actualmente, se viene estudiando la compleja relacin
entre las condiciones ecolgicas del medio y la dinmica
poblacional de estos patgenos, con el fin de poder
conocer qu variables son las crticas en el surgimiento
de un proceso infectivo o una epidemia. Se ha podido
110
Gaviln R & Martinez-Urtaza J
demostrar que cambios en los niveles de temperatura

y salinidad del agua de mar tienen una asociacin
directa con la aparicin de brotes infecciosos causados
por patgenos de origen acutico en diferentes partes
del mundo. La salinidad es un factor crtico que regula
la distribucin de las distintas especies de Vibrio en
funcin de su afinidad u ptimo osmtico. De esta
forma, se conoce que V. cholerae tiene afinidad por
aguas ms salobres que V. parahaemolyticus, lo
que hace que su distribucin a lo largo de las zonas
costeras y estuarios est en funcin de los gradientes
de salinidad existentes (7).
De igual forma, se conoce que la temperatura es
un factor fundamental para entender la dinmica
poblacional de los vibrios, ya que aumentos estacionales
de temperatura del agua de mar inducen de forma
directa la proliferacin de estos organismos en el medio,
alcanzando generalmente mayores densidades en las
pocas de mayor temperatura, siempre y cuando los
niveles de salinidad en esas pocas sean los ptimos
para su expansin demogrfica. Estos factores sern
fundamentales para entender la dinmica epidmica
y el riesgo de infeccin por Vibrio. V. cholerae y
V. parahaemolyticus. Estos patgenos son dosisdependientes en su transmisin ambiente-hombre, lo
que significa que deben estar presentes en altos niveles
en el medio para ser capaces de causar infeccin. En
este sentido, el estudio y la vigilancia de las condiciones
ambientales en una zona pueden ser aplicados para
inferir el riesgo de la presencia de estos microorganismo
y, finalmente, para poder predecir el riesgo de aparicin
de infecciones en el rea. El manejo de esta informacin
y la elaboracin de modelos de riesgo es hoy un punto
clave en las estrategias para la mitigacin de estas
enfermedades en varias zonas del mundo (8).
Esta estrecha relacin, entre el medio ambiente y las
epidemias de Vibrio, va a hacer que estos patgenos
y sus enfermedades sean uno de los ms sensibles a
los cambios asociados con el calentamiento global. El
patrn de calentamiento observado tiene un impacto
directo y de gran magnitud en las zonas costeras,
causando un calentamiento de las aguas a nivel local
y un descenso de salinidad debido al drstico cambio
del rgimen de lluvias. Aguas ms templadas y menos
salinas generadas por un incremento en las lluvias,
proporcionar un medio ambiente ms propicio para
la expansin de las poblaciones de Vibrio en zonas
costeras. Pero este fenmeno tambin permitir ampliar
el rango geogrfico de distribucin de estos organismos
mediante el calentamiento de las aguas de zonas que
hasta la fecha permanecan demasiado fras para que
existieran niveles de Vibrio suficientes para causar
infecciones (8).
Factores vinculados a epidemias por Vibrio
Pero el cambio climtico no solo est afectando a las zonas costeras. Se est observado durante los ltimos aos
un cambio en los patrones oceanogrficos de circulacin
ocenica que pueden estar repercutiendo en el clima a
nivel global. Las principales corrientes marinas y los patrones de circulacin ocenica existentes en los grandes
ocanos del planeta son actualmente los responsables
de la distribucin climtica tal y como la conocemos en la
actualidad. Cualquier mnimo cambio en estos patrones
de circulacin producir un serio impacto sobre las zonas
afectadas, haciendo variar las condiciones oceanogrficas y climticas en el rea. Un claro ejemplo de estas
variaciones en los patrones de circulacin ocenica es la
inversin de las corrientes en la zona ecuatorial durante
el fenmeno de El Nio, con su correspondiente impacto
biolgico en la zona costera del Pacfico de Sudamrica y
en el clima a nivel local y mundial, afectando a zonas tan
distantes como frica, en aspectos a priori no relacionados, como la distribucin de vectores de transmisin de
enfermedades. Este es el caso del fenmeno de El Nio
que recientemente ha sido relacionado directamente con
la dispersin y aparicin de enfermedades infecciosas
como el clera y la gastroenteritis causada por V. parahaemolyticus (7,8) (Figura 1).
De esta manera, cualquier cambio en el equilibrio

ecolgico del medio marino, bien causado por
fenmenos naturales o debidos a la accin del hombre,
van a tener un impacto de dimensiones desconocidas en
la dinmica poblacional de los vibrios patgenos y en la
epidemiologa de las enfermedades causadas por estos
microorganismos. Conocer las conexiones entre el medio
marino y la aparicin de enfermedades nos va a permitir
predecir el impacto de estos cambios y anticiparnos a
la aparicin de los casos de infeccin, minimizando el
impacto epidemiolgico de estos importantes patgenos
humanos en las poblaciones.
PROPAGACIN DE LA SPTIMA PANDEMIA DEL
CLERA EN AMRICA DEL SUR: LA CONEXIN
OCEANOGRFICA.
Los casos de clera que padecen hoy personas de
muchos pases de casi todos los continentes son parte
de la expansin epidmica de la ltima pandemia de
clera que se inici en Indonesia en 1961 y todava sigue
expandindose. Durante los diez primeros aos, los
brotes de infeccin estuvieron confinados al continente
asitico. En 1970, casos asociados con esta pandemia
SST
V. parahaemolyticus
V. cholerae
MAY 1997
SET 1997
650
JUL-97 Chiclayo
Cajamarca
AGO-97
23-Dic-90
Trujillo
SET-97
Chimbote 11-Dic-90
Huaraz
OCT-97
Chancay 26 Dic-90
Lima
13-Ene-91
DIC 1997
Moquegua
1,500
Nov -97
Figura 1. Similitudes entre la aparicin y progresin de las epidemias de V. cholera en 1991 y V. parahaemolyticus en 1997 en
Per con la llegada y el movimiento de las aguas de El Nio durante 1997. El movimiento de las masas de agua de El Nio en 1997
fueron graficados utilizando los valores de la temperatura superficial de mar (SST) obtenidos por satlite (Mapas de la izquierda). La
dispersin de los brotes de V. parahaemolyticus fue representada de color azul y fueron obtenidas a partir de los registros de cepas
referidas al INS durante 1997. La deteccin de los primeros casos del clera durante la epidemia de 1991 fueron graficados de color
rojo de acuerdo con los datos aportados por Seas et al. (11) (Mapa de la derecha).
111
fueron detectados en la costa oeste de frica, la costa

sur de Europa y las islas del oeste del Pacfico. En 1991,
casos de clera se detectaron en la costa de Per dando
inicio a una epidemia de dimensiones dramticas. Los
casos de clera fueron inicialmente detectados en el
norte del pas, pero en pocas semanas se extendieron
haca el sur. (Figura 1) En las primeras seis semanas
de la epidemia peruana, el Ministerio de Salud del Per
registr 65 198 casos de sospecha de clera y 363
muertes. Desde Per, la pandemia sigui su expansin
y en 1993 ya haba alcanzado casi todo el continente
americano. El origen y las vas de llegada del agente
etiolgico causante de la expansin americana de esta
pandemia haban permanecido desconocidos.
Para explicar la aparicin de este organismo en Per,
se propusieron diferentes mecanismos, entre ellos, la
dispersin mediante el agua de lastre de los barcos y
la transmisin humana fue la ms aceptada, aunque
ninguna de estas dos teoras se haba podido demostrar
fehacientemente. Otra propuesta propona que el agente
infeccioso ya estaba presente en el medio ambiente
peruano, y que el calentamiento de las aguas producido
por la llegada del fenmeno de El Nio en 1991 provoc
el aumento de este organismo en el medio ambiente
alcanzando dosis infectivas y causando infecciones por
consumo de moluscos o transmitido por el agua (9).
Esta bacteria es no-halfila, es decir, no requiere un

ambiente salino para sobrevivir. Esta caracterstica le
permite una rpida transmisin a travs del agua dulce
promoviendo la transmisin mediante los alimentos o
agua contaminada. Una de las principales caractersticas
de las epidemias de clera es la explosin epidmica:
una vez que surgen las infecciones, los casos se
propagan de forma explosiva a travs de la poblacin en
un periodo muy corto. Recientemente, se ha propuesto
una explicacin a este modelo de transmisin de clera,
de forma que las cepas de V. cholerae eliminadas por
personas infectadas permanecen en un estado de
hiperinfectividad que reduce 700 veces la dosis infectiva
para causar la enfermedad, estado que se mantiene
durante 18 horas desde la excrecin de la bacteria al
medio (12). Este modelo propone la importancia relativa
de la transmisin fecal-oral en relacin a la transmisin
ambiente-persona durante la propagacin explosiva de
los casos de clera. Segn este modelo, las poblaciones
patgenas de V. cholerae al llegar a las costas peruanas
inicialmente, produjeron pequeos brotes epidmicos
por el consumo de productos marinos contaminados con
cepas toxgenas (contaminacin ambiente-persona). La
contaminacin de aguas y alimentos con restos fecales
de las personas infectadas, promovi la infeccin de
forma directa (humano-humano) mediante cepas en
estado infectivo, inicindose la vertiginosa dispersin de
la enfermedad.
Una hiptesis novedosa fue propuesta por Mourio-Perez

en 1998 (10), por la cual el movimiento de aguas de Asia
a Per durante el fenmeno de El Nio pudo provocar el
transporte de las poblaciones patgenas de V. cholerae
que atrapadas en estas aguas llegaron a Per durante
El Nio de 1991, causando el inicio de la epidemia. La
revisin de los factores ambientales y la diseminacin de
infecciones durante la epidemia de 1991 han puesto de
nuevo en evidencia la conexin con El Nio. Los primeros
casos de clera se detectaron en el norte del pas, y de
ah se propag norte-sur (11) en paralelo a la llegada y
recorrido de las aguas tropicales transportadas por El
Nio. (Figura 1) Estos nuevos anlisis apoyan la teora
ocenica de la dispersin de las infecciones de clera
que surgieron en Per en la dcada de 1990.
Desde la aparicin del clera en 1991 las infecciones

causadas por V. cholerae fueron incrementndose de
forma explosiva llegando a producir 322 562 casos en
ese ao; se mantuvieron tasas altas los primeros aos
y luego fueron disminuyendo progresivamente. En 1998
se observ un rebrote de los casos de clera que fue
asociado con el fenmeno de El Nio que se inici en
el invierno de 1997 extendindose hasta el verano de
1998 (Figura 2). Estos casos fueron reportados hasta el
2002 cuando se reportaron los ltimos casos y hasta la
fecha no se han reportado nuevos casos de clera en
Per (13).
DISEMINACIN CONTINENTAL DEL CLERA Y LA

HIPTESIS DE LA HIPERINFECTIVIDAD
APARICIN DEL CLON PANDMICO DE Vibrio

Parahaemolyticus EN PER
Los casos de infecciones de clera en Per aparecieron

repentinamente en diferentes ciudades costeras y,
posteriormente, se dispersaron rpidamente, alcanzando
en dos semanas a ciudades del interior, llegando a
dispersarse por la mayora del territorio peruano durante
el primer mes. La rpida diseminacin de V. cholerae
en reas continentales de Per es favorecida por las
particulares caractersticas biolgicas del V. cholerae.
La aparicin de la epidemia de clera en Per sensibiliz

a las autoridades sanitarias del pas en materia de
infecciones asociadas a Vibrio. La aparicin de un
brote epidmico de V. parahaemolyticus en el sur de
Chile en 2004, caus gran impacto en la comunidad,
promoviendo el estudio de la situacin epidemiolgica
de este patgeno en muchas zonas. En este sentido,
el Instituto Nacional de Salud de Per (INS) promovi
112
DESAPARICIN DE LAS INFECCIONES DE CLERA
un estudio para conocer la relevancia epidemiolgica de

este microorganismo en el pas.
Durante el transcurso de la epidemia del clera en Per en
los aos 90, se inici la investigacin rutinaria de Vibrio en
muestras clnicas en el pas. La implantacin del estudio
rutinario de la presencia de vibrios en muestras de heces
en hospitales y laboratorios referenciales a lo largo del
Per permiti detectar casos de infeccin asociados con
otra especie de Vibrio, V. parahaemolyticus. Los casos
detectados fueron espordicos, en su mayora asociados
al clon O4:K8, y normalmente debidos al consumo de
productos marinos crudos durante los meses de calor.
Esta dinmica epidmica cambi abruptamente en 1997,
cuando se detect de forma repentina un gran aumento
de casos durante el invierno austral. Este incremento de
casos de V. parahaemolyticus fue asociado con la aparicin
del un clon pandmico asitico de V. parahaemolyticus
en Per. El anlisis de las cepas y de la dinmica
epidmica de los casos de los datos almacenados en el
INS, permiti identificar la llegada de este clon al norte
del pas antes de agosto de 1997, y de ah se propag
secuencialmente hacia el sur hasta llegar a Lima. Las
infecciones estuvieron confinadas a esta zona hasta
noviembre, cuando las infecciones fueron extendindose
en direccin sur alcanzando el departamento de
Moquegua y cruzando la frontera con Chile alcanzando
Antofagasta (Figura 1). Una vez ms, la distribucin de
los casos y la dinmica de la epidemia coincidan con la
detectada en la epidemia de clera de 1991. El estudio
de las condiciones oceanogrficas existentes en la costa
de Per durante El Nio de 1997 evidenci que las aguas
clidas asociadas a este episodio llegaron al norte del pas
alrededor de mayo de 1997, coincidiendo con la llegada
de infecciones, afectando en esta primera fase la zona
norte del pas. En noviembre de ese ao, se detect una
segunda anomala oceanogrfica todava ms fuerte que
alcanz la frontera sur de Per en noviembre y alcanz
Antofagasta (Figura 1). Una vez ms, la aparicin de
casos y su expansin geogrfica a lo largo de la costa
de Per sigui el patrn del movimiento de las masas de
agua tropicales transportadas por El Nio (7, 8).
Complementariamente, se procedi a analizar y
caracterizar las cepas del clon pandmico detectadas en
Per durante 1997 y se pudo mostrar que eran fenotpica
y genticamente indistinguibles a las aparecidas en la
India e Indonesia en 1996 que originaron la aparicin de
la pandemia asociada al clon O3:K6 (7). Paralelamente, un
estudio retrospectivo de cepas de V. parahaemolyticus
obtenidas en varios hospitales de Per identific una
cepa asilada en 1996 que perteneca al clon pandmico
que era indistinguible genticamente de las reportadas
en Asia, aunque el origen de la infeccin no pudo ser
consistentemente determinado (14).
Este descubrimiento supuso un nuevo apoyo a la teora

de dispersin transocenica de las infecciones por
Vibrio. De acuerdo con nuevas evidencias, las aguas
ecuatoriales transportadas por el fenmeno de El
Nio habran sido las responsables del transporte del
clon pandmico de V. parahaemolyticus desde Asia
a Amrica en 1997, un viaje de ms de 14000 km (7).
La diseminacin de este patgeno estara relacionada
con el transporte de zooplancton por las aguas de El
Nio, ya que se ha detectado la llegada de zooplancton
tropical en asociacin con esta agua clida. Estas
observaciones coinciden con los resultados obtenidos en
estudios previos que demostraron que la supervivencia
y crecimiento de V. parahaemolyticus en el medio
marino est estrechamente ligada a su asociacin con
zooplancton (9,15). El zooplancton le proporcionara a los
vibrios una plataforma para desplazarse por el ocano,
proveyndole de proteccin en este medio ambiente
hostil para estos organismos, adems de ser una fuente
de nutrientes durante el viaje.
DISPERSIN OCENICA DE Vibrio Parahaemolyticus
EN EL PACIFICO SUDAMERICANO
La dispersin de las aguas de El Nio de 1997 tuvo su
lmite al sur en Antofagasta. De forma similar, el brote
epidmico de V. parahaemolyticus en Per se extendi
hasta Antofagasta, donde los primeros casos fueron
detectados en los ltimos das de 1997 (16). Las cepas
aisladas en Antofagasta fueron indistinguibles de las de
Per, lo que refuerza su conexin epidmica.
Desde 1997, los casos de V. parahaemolyticus tuvieron
un notable retroceso hasta casi desaparecer de todo
el pas. Sin embargo, en 2004 se produjo un nuevo
brote de infeccin de dimensiones desconocidas hasta
la fecha en Sudamrica. Se detectaron ms de 3600
casos en el 2004 y 10 984 en el 2005 (17), todos ellos
relacionados con el clon pandmico. El origen de estas
cepas permaneci desconocido hasta el ao pasado,
cuando una nueva investigacin proporcion nuevos
datos sobre este caso (18). Segn los resultados del
estudio gentico y poblacional de las cepas pandmicas
aisladas en Per y Chile desde 1997, se pudo establecer
que en 1997 aparecieron dos subpoblaciones de este
clon pandmico en Per, una de ellas claramente
dominante sobre la otra. Esta subpoblacin dominante
se extendi por toda la costa de Per y lleg hasta
Antofagasta, mientras que la segunda poblacin, muy
minoritaria, estuvo confinada a las zonas ms al norte
de Per. La retirada de las aguas de El Nio, tambin
origin una regresin de la subpoblacin dominante,
quedando tambin restringida a las zonas del norte de
Per. El equilibrio entre estas dos poblaciones cambi
a partir del ao 2000, cuando la poblacin minoritaria
113
2
1
80
3e+5
2e+5
1e+5
60
40
-1
20
-2
-3
V. parahaemolyticus
Anomalas SST y MEI
4e+5
Casos de
V. parahaemolyticus
V. Cholerae
MEI
Anomalas SST
Casos de clera
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
Ao
Figura 2. Relacin del nmero de casos de V. cholerae y V. parahaemolyticus durante la aparicin de las epidemias de 1991 y 1997 en
Per en relacin con dos de los marcadores oceanogrficos del fenmeno de El Nio. El nmero de casos fueron obtenidos de la base de
datos del Instituto Nacional de Salud durante el periodo 1991-2006. Los datos de anomala de la temperatura superficial de mar (SST) y el
ndice multivariado del ENSO (MEI) fueron obtenidos de la NOAA-CIRES Climate Diagnostic Center website (http://www.cdc.noaa.gov/).
empez a aumentar su presencia mientras que la otra

mostraba un claro declive.
En 2004, cepas identificadas como pertenecientes a la
poblacin existente en el norte de Per aparecieron en el
sur de Chile, causando los brotes de infeccin en Puerto
Montt. El anlisis de las condiciones oceanogrficas
dominantes en la zona, previamente a la aparicin de los
casos, revel que una anomala oceanogrfica surgi
en la zona contrarrestando la corriente de Humboldt
dominante en la zona. Esta anomala desplaz aguas
calientes desde el norte de Per hasta el sur de Chile, y
su progresin estuvo correlacionada con la aparicin de
casos a lo largo del pas (18).
SITUACIN ACTUAL DE LAS INFECCIONES POR
VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS EN PER
Posteriormente a la aparicin del clon pandmico en
Per, las infecciones causadas por V. parahaemolyticus
sufrieron un paulatino declive. Durante este periodo,
cepas del clon pandmico fueron detectados
conjuntamente con cepas de otros serotipos. Esta
tendencia continu hasta el ao 2003, cuando los casos
fueron gradualmente disminuyendo hasta retomar los
patrones estacionales que existan antes de la llegada
del clon pandmico (Figura 2).
Durante el verano de 2009, se detect un nuevo brote
de V. parahaemolyticus en el norte del Per causado
por una cepa de V. parahaemolyticus con caractersticas
genticas distintas al clon pandmico y a las cepas
previamente identificadas en Per. Estas infecciones
fueron asociadas al consumo de productos marinos
y, al igual que otros brotes estacionales anteriores, su
incidencia se limit a la poca estival (19).
114
A pesar del brote epidmico de 2009, la incidencia

de infecciones por V. parahaemolyticus en Per ha
disminuido considerablemente desde la aparicin del
clon pandmico, retornando a su dinmica estacional
y a cepas principalmente endmicas, como el clon del
serotipo O4:K8.
Conclusiones
Los mecanismos por los cuales se produce la repentina
aparicin y transmisin explosiva de los patgenos de
origen acutico del gnero Vibrio ha sido un tema sin
resolver durante aos. Sin embargo, nuevos estudios
que integran la investigacin epidemiolgica, clnica y
ambiental, estn proporcionando nuevas evidencias
que demuestran el papel trascendental que el clima y
las condiciones ambientales cumplen en la dispersin
de epidemias causadas por Vibrio. De igual forma,
la dinmica epidmica asociada con la aparicin de
infecciones causadas por V. cholerae en 1991 y V.
parahaemolyticus en 1997 en Per apoya la teora de
dispersin transocenica de las infecciones por Vibrio.
Estudios que se encuentran en curso actualmente
buscan identificar los procesos que favorecen estos
viajes ocenicos y, sobre todo, como pueden estos
microorganismos desplazarse y sobrevivir durante
largos periodos en un ambiente tan desfavorable como
es el mar abierto. En todo caso, estos hallazgos ya se
emplean para desarrollar nuevas estrategias para la
contencin de enfermedades, diseando herramientas
para la prediccin del riesgo de presencia de patgenos
en tiempo real. De esta forma, ser posible anticiparse
y establecer medidas para la mitigacin del riesgo
antes de que las infecciones adquieran una dimensin
epidmica, salvaguardando la salud de la poblacin.
Agradecimientos
9. Colwell R. Global Climate and Infectious Disease: The

Cholera Paradigm. Science. 1996; 274(5295):2025-31.
Al personal del Laboratorio de Enteropatgenos del

Instituto Nacional de Salud de Per por proporcionar los
datos epidemiolgicos y cepas investigadas de Per. Al
profesor Romilio Espejo (Universidad de Chile) por el
envo de cepas y los datos sobre las infecciones de V.
parahaemolyticus en Chile. Al profesor Joaqun Trianes
(Universidad de Santiago de Compostela) por suministrar
los datos ambientales e imgenes satelitales.
10. Mourio-Perez RR. Oceanography and the 7th cholera

pandemic. Epidemiology. 1998;9(3):355-7.

Referencias bibliogrficas
1. Thompson F, Iida T, Swings J. Biodiversity of vibrios.
Microbiol Mol Biol Rev. 2004;68(3):403-31
2. Morris JG. Cholera and other types of vibriosis: a story of
human pandemics and oysters on the half shell. Clin Infect
Dis. 2003;37(2):272-80.
3. Nair, GB, Ramamurthy T, Bhattacharya SK, Dutta
B, Takeda Y, Sack DA. Global dissemination of Vibrio
parahaemolyticus serotype O3:K6 and its serovariants. Clin
Microbiol Rev. 2007;20(1):39-48.
4. Kaper J, Morris JG, Levine M. Cholera. Clin Microbiol
Rev. 1995;8(1):48-86.
5. Faruque SM, Albert MJ, Mekalanos JJ. Epidemiology,
genetics, and ecology of toxigenic Vibrio cholerae. Microbiol.
Microbiol Mol Biol Rev. 1998;62(4):1301-14.
6. Baker-Austin C, Stockley L, Rangdale R, MartinezUrtaza J. Environmental occurrence and clinical impact of
Vibrio vulnificus and Vibrio parahaemolyticus: a European
perspective.
Environmental
Microbiology
Reports.
2010;2(1):7-18.
7. Martinez-Urtaza J, Huapaya B, Gavilan RG, BlancoAbad V, Ansede-Bermejo J, Cadarso-Suarez C et al.
Emergence of Asiatic Vibrio diseases in South America in
phase with El Nio. Epidemiology 2008;19(6):829-37.
8. Martinez-Urtaza J, Bowers J, Trinanes J, DePaola
A. Climate anomalies and the increasing risk of Vibrio
parahaemolyticus and Vibrio vulnificus illnesses. Food
Research International. 2010;43(7):1780-90.
11. Seas C, Miranda J, Gil AI, Leon-Bara R, Patz J, Huq

A et al. New insights on the emergence of cholera in Latin
America during 1991: the Peruvian experience. Am J Trop
Med Hyg. 2000; 62(4):513-7.
12. Hartley DM, Morris JG Jr, Smith DL. Hyperinfectivity:
A critical element in the ability of V. cholerae to cause
epidemics? PLoS Med. 2006; 3(1):e7.
13. Organizacin Mundial de la Salud. Cholera, 2003. Weekly
Epidemiological Record. 2004;79 (31): 281-288.
14. Gil AI, Miranda H, Lanata CF, Prada A, Hall ER, Barreno
CM et al. O3:K6 serotype of Vibrio parahaemolyticus
identical to the global pandemic clone associated with
diarrhea in Peru. Int J Infect Dis. 2007;11(4):324-8.
15. Lipp EK, Huq A, Colwell RR. Effects of global climate on
infectious disease: the cholera model. Clin Microbiol Rev.
2002;15(4):757-70.
16. Crdova JL, Astorga J, Silva W, Riquelme C.
Characterization by PCR of Vibrio parahaemolyticus
isolates collected during the 19971998 Chilean outbreak.
Biol Res. 2002;35(3-4):433-40.
17. Fuenzalida L, Armijo L, Zabala B, Hernndez C, Rioseco
ML, Riquelme C. et al. Vibrio parahaemolyticus strains
isolated during investigation of the summer 2006 seafood
related diarrhea outbreaks in two regions of Chile. Int J
Food Microbiol. 2007;117(3):270-5.
18. Ansede-Bermejo J, Gavilan RG, Trianes J, Espejo
RT, Martinez-Urtaza J. Origins and colonization history of
pandemic Vibrio parahaemolyticus in South America. Mol
Ecol 2010;19(18):3924-37.
19. Direccin General de Epidemiologa - Ministerio de
Salud. Brotes y otras emergencias sanitarias SE 10.
Boletn Epidemiolgico. 2009;18(9):171-2.
Correspondencia: Dr. Jaime Martinez-Urtaza

Direccin: Instituto de Acuicultura, Universidad de Santiago de
Compostela Campus Sur S/N, 15782, Santiago de Compostela,
Espaa.
Telfono: +34 881 81 60 60 / Fax: +34 981 54 71 65
Correo electrnico: jaime.martinez.urtaza@usc.es
115
simposio: diarrea
RETOS Y PROBLEMAS EN EL DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

EN DIARREA
Alfredo Guilln 1,2, Johnny Lucho 3,b
RESUMEN
Los laboratorios de Microbiologa Clnica en el Per cumplen con la labor de diagnosticar los agentes infecciosos
presentes en las muestras clnicas, para lo cual cuentan con diferentes herramientas; su utilizacin depende de contar
con recursos materiales y humanos. El laboratorio microbiolgico puede realizar pruebas simples como complejas
dependiendo del nivel en que se encuentra, la ubicacin geogrfica y los recursos disponibles. Se mencionan los
problemas encontrados con los procedimientos de laboratorio disponibles y su potencial en la ayuda diagnstica. Se
hace hincapi en contar con procedimientos estandarizados, formacin y capacitacin continua del personal, as como
la importancia de la red de laboratorios liderada por el Instituto Nacional de Salud.
CHALLENGES AND PROBLEMS IN THE MICROBIOLOGICAL

DIAGNOSIS IN DIARRHEA
ABSTRACT
Clinical microbiology laboratories in Peru have the task to diagnose the infectious agents present in the clinical samples,
for this, they have different tools available; their use depends on having material and human resources. The microbiological
laboratory can perform simple and complex tests, depending on the level, the geographical location and the available
resources. We mention the problems found with the available laboratory procedures and their potential diagnostic aid.
We emphasize the need of having standardised procedures, the continuous education and training of the staff, and the
importance of the laboratory network led by the Instituto Nacional de Salud.
Los laboratorios de microbiologa clnica cumplen con la

labor de diagnosticar los agentes infecciosos presentes
en las muestras clnicas, sin embargo, su labor transcurre
entre vaivenes de capacidad de recursos materiales y
humanos. Esto se puede apreciar desde actividades
relativamente sencillas como la microscopa hasta
las ms complejas como la identificacin bacteriana
de microorganismos exigentes y la susceptibilidad
antimicrobiana.
El mdico, frente a un paciente que acude por presentar
un cuadro diarreico, debe decidir cul es la posible
etiologa y qu tipo de tratamiento debe dar, por lo que
recurre al laboratorio a fin de obtener un diagnstico
microbiolgico que permita realizar un abordaje
racional de la enfermedad. Se conoce que la mayora
de los cuadros diarreicos son autolimitados y que, si
bien en algunos casos la etiologa es microbiana, en
muchos otros pueden deberse a una toxina qumica,
un cuadro alrgico o algn alimento irritante como el
alcohol. Lamentablemente, existe un abuso en el uso
de antibiticos, a pesar de que la causa ms comn de

cuadros diarreicos no es necesariamente bacteriana, lo
cual puede conducir a problemas como el aumento de
la resistencia bacteriana y a situaciones tan peligrosas
como el desarrollo de colitis pseudomembranosa.
Un interrogatorio y examen fsico apropiados, aunados
al examen de las heces pueden ayudar al mdico a
decidir si se trata de una diarrea secretoria, donde hay
gran prdida de lquido y lo que necesita el paciente
es hidratacin; o una diarrea inflamatoria donde hay
invasin de la mucosa por bacterias como Shigella
flexneri o Campylobacter, y las heces presentan moco,
sangre o ambos, casos en los cuales s es necesario el
uso de antibiticos (Figura 1).
El laboratorio microbiolgico apoya al mdico en
esta decisin, realizando pruebas simples como
un examen de reaccin inflamatoria en heces, y
procedimientos ms complejos como cultivos, pruebas
rpidas, enzimoinmunoanlisis (ELISA) o pruebas
Facultad de Tecnologa Mdica, Universidad Nacional Federico Villarreal.

Laboratorio de Microbiologa, Clnica San Borja.
3
Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud, Lima Per.
a
Mdico Microbilogo; b Tecnlogo Mdico.
1
Recibido: 01-02-11
116
Aprobado: 09-03-11
Retos diagnsticos y diarrea
Figura 1. A. Heces compuestas por moco y rasgos de sangre caractersticas de un cuadro disentrico en el cual se aisl Shigella
flexneri. B. Heces lquidas con presencia de moco y sangre en un paciente menor de 1 ao (cortesa Sonia Guilln B., UPC).
moleculares. Pero si observamos lo que sucede en

muchos laboratorios, encontraremos que no existe
una metodologa uniforme, ni se dispone de todos los
procedimientos necesarios para obtener informacin
tanto de importancia clnica como epidemiolgica.
Entre los mtodos para la investigacin etiolgica de las
enfermedades diarreicas tenemos:
Mtodos moleculares: existen mtodos moleculares
como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para
determinar la presencia de algunos agentes microbianos
y virales causantes de diarrea as como sus factores de
virulencia (1, 2). Las ventajas de estas pruebas son su alta
sensibilidad y especificidad; inclusive, se ha encontrado
que los factores de virulencia presentes en Escherichia
coli enteropatgenas pueden ser determinados con gran
exactitud por PCR, dejando obsoletos a procedimientos
como la serotipia (3-4). Adems, los mtodos moleculares
tienen la ventaja de ser rpidos (5-6). Como desventajas
tenemos que el PCR no puede diferenciar bacterias
vivas de bacterias muertas que podran haber sido
ingeridas con los alimentos, su elevado costo y la gran
demanda de trabajo para su procesamiento. En otro
aspecto, los mtodos moleculares no proveen de una
cepa que pueda ser utilizada para la identificacin final,
el biotipaje u otros procedimientos microbiolgicos. Esto
hace que en este momento en el Per estas pruebas
solo estn disponibles en laboratorios universitarios o de
investigacin. Como contribucin adicional, actualmente
los laboratorios de referencia estn utilizando la
electroforesis de campo pulsado para la subtipificacin
de enteropatgenos permitiendo la identificacin de
brotes asociados con alimentos (7-8).
Mtodos microbiolgicos: los laboratorios clnicos en

hospitales, clnicas y laboratorios en el Per, al no poder
contar con pruebas moleculares ofrecen realizar cultivos
y otras pruebas rpidas para identificar los agentes ms
prevalentes en nuestro medio. Lo ideal sera hacer un
coprocultivo que tenga todos los medios para realizar
el aislamiento de Shigella, Salmonella, Campylobacter,
E. coli enteropatgena (EPEC, EIEC y EHEC), Yersinia,
Vibrio y Aeromonas, adems de contar con las pruebas
bioqumicas, sueros para identificacin necesarios y para
realizar las pruebas de susceptibilidad; adicionalmente
debe contar con pruebas rpidas para la deteccin de
rotavirus y adenovirus. Lo que se espera es que un
coprocultivo se realice como se muestra en la Figura
2, ello permitir una adecuada vigilancia de los agentes
productores de diarrea (9-10).
Otros agentes causantes de diarrea como E. coli
enterotoxignica o Staphylococcus aureus productor de
enterotoxina, no cuentan con pruebas de diagnstico
que puedan ser utilizadas en el trabajo diario de un
laboratorio clnico y existe una gran demanda en la
investigacin y desarrollo de pruebas que puedan cubrir
esta brecha.
Sin embargo, muchos laboratorios no realizan todos
los procedimientos, y de acuerdo con sus posibilidades
econmicas, implementacin o nivel del conocimiento
y experiencia del profesional microbilogo encargado,
solo realizan parte del coprocultivo como se ve en la
Figura 2. Muchas veces uno observa con inquietud que
se hagan grandes esfuerzos para el aislamiento de
Salmonella, cuya incidencia actual es baja, y descuida
la bsqueda de Campylobacter, que es una bacteria
117
Guilln A & Lucho J
Coprocultivo
Vago:
Reaccin
Inflamatoria
Agar
XLD
Shigella
Salmonella
Agar Mac
Conkey
EPEC
EIEC
Campylobacter
Rotavirus
Medio de
Cary y Blair
Agar Mac
Conkey
Sorbitol
EHEC
O157:H7
Agar
Sangre
Ampicilina
Aeromonas
Adenovis
Latex-FL-EIA
A.S. Butzler
Filtro +
Ag. Sangre
Campylobacter
Caldo
peptonado
Caldo
selenito
Agar
TCBS
Agar
SS
V. cholerae
V. parahaemolyticus
Salmonella
Figura 2. Coprocultivo convencional, todo laboratorio debera tener el material necesario para realizar estos procedimientos como
mnimo.
prevalente, sobre todo en nios menores de 6 aos. Por

otro lado, la bsqueda de Vibrio, ha sido dejada de lado
por muchos laboratorios debido a su baja incidencia.
Sin embargo, algunos laboratorios clnicos que siguen
utilizando el agar TCBS han visto que la incidencia de
Vibrio parahaemolyticus es frecuente en los meses de
verano y que de presentarse un brote de Vibrio cholerae
algunos laboratorios nacionales no tendran los medios
necesarios para su aislamiento e identificacin, a pesar
de los esfuerzos del Instituto Nacional de Salud que,
preocupado por un posible brote, sigue capacitando a los
laboratorios y proporcionando sueros para tipificacin de
Vibrio preparados por el Centro Nacional de Productos
Biolgicos del INS. Lamentablemente la falta de recursos
asignados para la realizacin de pruebas de laboratorio
en muchos centros dependientes del Ministerio de Salud,
impide la implementacin de las pruebas descritas en
su totalidad. Evidentemente, la prevencin y deteccin
temprana de brotes epidmicos de diarrea requieren
del compromiso de las autoridades correspondientes
a fin de asegurar la capacidad de deteccin tanto en
hospitales como en centros perifricos.
Pruebas rpidas: existen pruebas rpidas disponibles
para la bsqueda de Campylobacter, Giardia lamblia, toxina A de Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa
asociada con el uso de antimicrobianos), rotavirus y adenovirus. Existen diferentes procedimientos y se utiliza la
aglutinacin con partculas de ltex, pruebas de flujo lateral
(inmunocromatografa) o enzimoinmunoanalisis (ELISA).
Las pruebas ms utilizadas son para la deteccin de virus
en diarreas que se presentan en nios, especialmente
aquellas asociadas con rotavirus (11). Las pruebas rpidas
tienen un costo moderado que puede ser limitante en
118
algunos establecimientos de salud o para algunos grupos

poblacionales, pero la informacin clnica y epidemiolgica
que puedan proveer es importante. Para Campylobacter
y Giardia existen mtodos ms econmicos, como la
coloracin de Vago y el examen directo.
Medios cromognicos: estos medios se estn
utilizando cada vez ms en los laboratorios de
microbiologa y, en el caso de diarreas, se han utilizado
para el aislamiento e identificacin de Vibrio cholerae,
V. parahaemolyticus y E. coli O157. El desarrollo
caracterstico de un color facilita la identificacin en
forma rpida y especfica de los agentes infecciosos;
sin embargo, el costo es una limitante para el uso
generalizado de estos medios.
Los laboratorios de microbiologa clnica deben contar
con personal capacitado, principalmente tecnlogos
mdicos y mdicos patlogos clnicos, que tengan
un entrenamiento especfico en el diagnstico
microbiolgico. A diferencia de otras reas del laboratorio
(bioqumica, hematologa) en las cuales se tiende a la
automatizacin, esta es muy restringida en microbiologa
(por ejemplo en el caso de hemocultivos, identificacin
y pruebas de susceptibilidad), por lo que la competencia
del personal resulta ser particularmente relevante.
Como se expuso previamente, los laboratorios de microbiologa clnica suelen contar con personal capacitado para el diagnstico de enfermedades diarreicas,
siendo la limitante habitual en el diagnstico, el no
contar con medios de cultivo, reactivos, sueros para
la identificacin de los agentes ms frecuentes, entre
otras deficiencias.
Retos diagnsticos y diarrea
Coprocultivo
Reaccin
Inflamatoria
Rotavirus
Latex
Caldo
selenito
Agar
XLD
Shigella
Salmonella
EPEC
EIEC
EHEC
O157:H7
Aeromonas
Campylobacter
Agar
TCBS
Agar
SS
V. cholerae
V. parahaemolyticus
Salmonella
Figura 3. Coprocultivo acortado.
En concordancia, es necesario contar con:

1. Procedimientos estandarizados bajo una norma
tcnica nacional para que los laboratorios puedan
exigir la implementacin adecuada de los laboratorios
con los medios y reactivos necesarios.
2. Formacin en pregrado y capacitacin continua del
personal, a cargo de los laboratorios de referencia
regional y nacional e instituciones educativas (universidades). La educacin a distancia, utilizando
Internet, videoconferencias, correo electrnico e incluso redes sociales son modalidades de enseanza
y aprendizaje en los cuales el personal ya no necesita estar fsicamente en un laboratorio para poder
aprender.
A pesar de las limitaciones expuestas, la red de
laboratorios es una realidad en estos momentos y
el esfuerzo del Instituto Nacional de Salud en crear,
capacitar e implementar los laboratorios ha dado
fruto, cuyos xitos se han visto durante la presencia
de brotes epidmicos y enfermedades relacionadas
como el clera y la tifoidea. Este esfuerzo debe ser
complementado por los decisores locales con la
implementacin de los laboratorios regionales y locales
fin de lograr optimizar el diagnstico de una condicin
de tanta importancia en salud pblica como lo es la
enfermedad diarreica.
En conclusin, el diagnostico etiolgico de las infecciones
diarreicas en el Per, es factible en la mayora de
casos por la variedad de mtodos existentes, as como
por la capacidad del personal. Sin embargo, muchos
laboratorios microbiolgicos no tienen la capacidad

logstica de insumos y reactivos para poder utilizar estos
mtodos. La capacitacin del personal de la red de
laboratorios, tal como la viene desarrollando el Instituto
Nacional de Salud, es primordial para el aseguramiento
de la calidad de los procedimientos; a este esfuerzo deben
sumarse los laboratorios de referencia e instituciones
educativas. Finalmente, Se requiere tener instrumentos
normativos o guas que sirvan de parmetros para la
implementacin adecuada de los laboratorios.
Autofinanciado.

1. De Boer RF, Ott A, Kesztys B, Kooistra-Smid AM.
Improved detection of five major gastrointestinal pathogens
by use of a molecular screening approach. J Clin Microbiol.
2010, 48: 4140-4146.
2. Huguet J, Arias I, Montoya Y. Tipificacin molecular de
Vibrio cholerae O1 en el Per. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2000, 17: 9-13.
3. Ochoa TJ, Mercado EH, Durand D, Rivera FP, Mosquito
S, Contreras C, et al. Escherichia coli diarrognica en
nios peruanos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;
28 (1) [En prensa].
4. Riveros M, Barletta F, Cabello M., Durand D, Mercado
EH, Contreras C, et al. Patrones de adherencia de
119
cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC)

provenientes de nios con y sin diarrea. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2011; 28 (1) [En prensa].
5. Cunningham SA, Sloan LM, Nyre LM, Vetter EA,
Mandrekar J, Patel R. Three-hour molecular detection of
Campylobacter, Salmonella, Yersinia, and Shigella species
in feces with accuracy as high as that of culture. J Clin
Microbiol. 2010; 48:2929-2933.
6. Kulkarni SP, Lever S, Logan JM, Lawson AJ, Stanley
J, Shafi MS. Detection of Campylobacter species: a
comparison of culture and polymerase chain reaction based
methods. J Clin Pathol. 2002; 55:749-753.
7. Boxrud D, Monson T, Stiles T, Besser J. The role,
challenges, and support of pulsenet laboratories in detecting
foodborne disease outbreaks. Public Health Rep. 2010;125
Suppl 2:57-62.
8. Halpin JL, Garrett NM, Ribot EM, Graves LM, Cooper
KL. Re-evaluation, optimization, and multilaboratory validation of the PulseNet-standardized pulsed-field gel electrophoresis protocol for Listeria monocytogenes. Foodborne
Pathog Dis. 2010; 7:293-298.
Guilln A & Lucho J
9. Huapaya B, Huguet J, Suarez M, Torres Y, Montoya Y,

Salazar E, et al. Primer aislamiento de Escherichia coli
O157:H7 enterohemorrgica en el Per. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2001; 18:38-39.
10. Perales M, Camia M, Quiones C. Infeccin por
Campylobacter y Shigella como causa de diarrea aguda
acuosa en nios menores de dos aos en el distrito de La
Victoria, Lima Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2002; 19:186-192.
11. Ayn J, Castro M, Yshi C, Lecca L, Cano C. Enfermedad
diarreica aguda por rotavirus en adultos de un
establecimiento de salud privado de Lima Per. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2004; 21: 183-185.
Correspondencia: Alfredo Guilln.

Direccin: Sor Edecia 130, San Miguel, Lima, Per.
Correo electrnico: alfredo_guillen@yahoo.com

www.scopus.com
120
seccin especial
Campylobacter Y CAMPYLOBACTERIOSIS:
UNA MIRADA DESDE AMRICA DEL SUR
Heriberto Fernndez1,a
RESUMEN
Las especies termotolerantes de Campylobacter han adquirido gran importancia en la salud pblica, por ser considerados
agentes de diarrea infecciosa para el ser humano. En esta breve revisin se presenta informacin sobre aspectos
epidemiolgicos, clnicos y bacteriolgicos de campylobacteriosis en Amrica del Sur. Asimismo, se sealan algunas
diferencias con relacin a su presentacin en pases industrializados.
Palabras clave: Campylobacter, Infecciones por Campylobacter, Diarrea, Epidemiologa, Zoonosis (fuente: DeCS BIREME)
Campylobacter AND CAMPYLOBACTERIOSIS:

A VIEW FROM SOUTH AMERICA
ABSTRACT
The thermotolerant species of Campylobacter have become very important in public health, especially as agents of
infectious diarrhea in human beings. In this brief revision we present part of the available information generated in
South America about epidemiological, clinical and bacteriological aspects of campylobacteriosis and we identify some
differences between the observed and documented campylobacteriosis in South America compared to those described
in industrialized countries.
Key words: Campylobacter, Campylobacter Infections, Diarrhea, Epidemiology, Zoonoses (source: MeSH NLM)
En las ltimas dcadas, las especies termotolerantes

de Campylobacter (C. jejuni, C. coli, C. lari y ms
recientemente C. upsaliensis) han adquirido gran
importancia en salud pblica, particularmente como
agentes de diarrea infecciosa para el ser humano (1).
En esta breve revisin, presentaremos parte de la
informacin que, sobre aspectos epidemiolgicos,
clnicos y bacteriolgicos de Campylobacter ha sido
generada desde Amrica del Sur. Con ello pretendemos
incentivar en nuestra regin la investigacin sobre
Campylobacter, reconocer el trabajo realizado por
cientficos de la regin y sealar algunas diferencias en
las caractersticas de la campylobacteriosis observadas
y documentadas en Amrica del Sur con respecto a
aquellas descritas en pases industrializados.
El Campylobacter jejuni es la especie ms frecuentemente aislada, tanto en los pases en vas de desarrollo
como en los pases industrializados y, en estos ltimos,
C. coli es reconocido como agente de diarrea entre el 5
y el 10% de todos los casos de diarrea por Campylobac-
1
a
ter. Sin embargo, en Sudamrica, Campylobacter coli ha

sido aislado con mayor frecuencia, representando cerca
del 25% de los casos de diarrea producidos por especies del gnero (Tabla 1). En vista que en la regin, C.
coli ha sido aislado a partir de agua de ro, de hgados
de pollo para consumo humano y de diversos reservorios
animales tanto domsticos como silvestres, incluyendo
especies de la fauna amaznica-, materia fecal de pollos,
carne de aves y aguas servidas (Tabla 2), es posible que
exista una vinculacin del medio ambiente y el consumo
de alimentos con la mayor frecuencia de aislamiento de
C. coli como agente de diarrea en esta regin.
Otra diferencia es el hallazgo frecuente de portadores
sanos en pases sudamericanos. En contraposicin, en
pases industrializados, el estado de portador sano es
raro y de muy baja presentacin (Tabla 1).
Probablemente, el estado de portador sano de
Campylobacter en pases de Amrica del Sur se
relaciona con aspectos ligados a bajas condiciones
de saneamiento bsico, las que pueden promover
Instituto de Microbiologa Clnica, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.
Tecnlogo Mdico, Doctor en Ciencias, mencin Microbiologa.
Recibido: 18-11-10
Aprobado: 09-03-11
121
Fernndez H
Tabla 1. Frecuencia de aislamiento (%) de C. jejuni y C. coli en nios con diarrea y en nios normales (controles) en
pases de Amrica del Sur.
Pas
Argentina
Argentina
Argentina
Bolivia
Bolivia
Brasil
Brasil
Chile
Chile
Chile
Colombia
Colombia
Ecuador
Paraguay
Per
Per
Per
Per
Uruguay
Venezuela
Venezuela
C. jejuni
Diarrea
Control
4,6
NE
9,1
NE
30,1
NE
10,5
9,6
4,4
NE
5,8
4,9
9,6
7,2
9,2
4,0
5,7
NE
14,1
4,0
14,4
3,7
2,3
NE
23,0*
NE
18,4
NE
15 - 23
NE
18,2
13,8 13,8
13*
NE
2,9
NE
14,3
NE
13,0*
9*
6,5
C. coli
Diarrea
Control
1,4 [30,4]
NE
NAI
NE
NAI
NE
NAI
NE
7,3 [45,4]
NE
2,2 [37,9]
2,0
6,0 [38,5]
1,2
NAI
NE
NAI
NE
5,4 [27,7]
3,6
2,4 [14,3]
1,2
NAI
NE
NAI
NE
0,6
NE
NAI
NE
NAI
NE
NAI
NE
5,0 [63,3]
NE
NAI
NE
NAI
NE
NAI
NE
Referencia
Notario et al. (59)
Lpez et al. (54)
Giugno y Oderiz (60)
Lpez y Valentina (61)
WHO (1)
Fernndez et al. (62)
da Silva Quetz et al. (63)
Fernndez (64)
Figueroa et al. (65)
WHO (1)
Ordez (66)
Manrique et al. (67)
Guderian et al. (68)
Weiler et al. (69)
Grados et al. (2)
Murga et al (5)
Perales et al. (70)
Castillo et al. (71)
Mota et al. (72)
Urrestarazu et al. (73)
Daz et al. (74)
* Referido como C. jejuni/coli o Campylobacter spp.

NE No estudiado
NAI No aislado o identificado
[ ] Frecuencia de C. coli en relacin a los casos de diarrea por Campylobacter
mayores oportunidades de transmisin de las especies

diarrognicas de Campylobacter, especialmente a nios
de corta edad, desde sus reservorios y fuentes de
contaminacin (2-4).
En general, los sntomas y signos clnicos observados
en los pacientes de pases industrializados y en aquellos
de pases en desarrollo, no difieren. Sin embargo, en
los pases en desarrollo es posible encontrar una alta
frecuencia de deshidratacin, situacin clnica que
probablemente pueda estar asociada con el bajo estado
nutricional diagnosticado en la mayora de los pacientes
incluidos en los ensayos clnicos (5-9).
Esta informacin comienza a ser estructurada a partir de
los primeros aislamientos de Campylobacter en nios
con diarrea, realizados por Ricciardi en Brasil el ao
1979 (10). Posteriormente, estas bacterias han sido aisladas como agentes enteropatgenos en prcticamente
todos los pases del continente sudamericano, en los
cuales Campylobacter aparece como causa importante de cuadros diarreicos, predominantemente en nios
menores de dos aos, disminuyendo su frecuencia a
medida que los nios aumentan en edad. Concomitantemente, van apareciendo portadores asintomticos, en
frecuencias variables (Tabla 1).
122
Con respecto a mtodos diagnsticos, muchos

investigadores sudamericanos se han interesado en la
evaluacin e introduccin de tcnicas y procedimientos
de laboratorio, simples y asequibles, para promover
la investigacin y el diagnstico de Campylobacter
en laboratorios con limitacin de recursos. En Brasil,
Magalhes et al., propusieron un mtodo sencillo para
la obtencin de la atmsfera apropiada para el cultivo
de Campylobacter (11). Fernndez y Trabulsi compararon
el rendimiento de dos medios de cultivo incubados bajos
diferentes condiciones atmosfricas (12). Por su parte,
investigadores de Argentina y Chile (13) han propuesto
un nuevo medio de cultivo adicionado de lisado globular
mientras que cientficos del Per (14) han evaluado el
uso alternativo de sangre de cerdo y de bovino para el
aislamiento de Campylobacter.
El uso de mtodos directos para el diagnstico presuntivo
y la eficiencia de dos tipos de toma de muestras fecales
tambin fueron evaluados en Amrica del Sur. El
mtodo de Gram directo (15), la microscopa de contraste
de fase (12) y las tinciones de Hooker (16) y de Vag (17)
demostraron ser tiles para el diagnstico presuntivo en
la diarrea por Campylobacter, encontrndose un valor
predictivo positivo de 60 y 85,7% en las dos primeras
y una sensibilidad del 37% y especificidad del 100% en
Tabla 2. Frecuencia de aislamiento (%) de C. jejuni y C.

coli de animales, alimentos, aguas superficiales y aguas
servidas en algunos pases de Amrica del Sur.
Pas
Argentina
bovinos
pollos
cerdos
perros
gatos
carne de pollo
carne bovina
Brasil
perros
gatos
bovinos
pollos
carne de pollo
carne de cerdo
monos
aguas servidas
C. jejuni /
C. jejuni C. coli
C coli sp
1,7
5,9
16,96
20,0
3,2
94,0
87,8
Referencias
Piazza et al. (75)

Giacoboni et al. (76)
(75)
Lpez et al. (54)
(76)
(76)
16,6
(75)
7,6
56,2
Fernndez (77)
(77)
Modolo et al (78)
(77)
Kuana et al. (79)
Almeida et al. (80)
6,1 Andrade et al. (81)
25,0 Filgueiras et al. (82)
34,7
22,5
15,0
45,0
66,0
28,4
28,0
11,8
21,7
16,7
7,5
55,0
15,0
7,0
18,3
12,0
11,8
69,6
9,5
24,3
Fernndez (83)
(83)
(83)
(83)
(83)
(83)
(83)
(83)
(83)
Figueroa et al. (84)
(83)
Colombia
leche
4,0
1,0
Ordez (66)
Per
perros
gatos
patos
pollos
monos (mascotas)
monos silvestres
loros
fauna amaznica
25,0
21,0
18,2
61,4
10,6
4,6
4,9
5,5
21,3
16,3
Grados et al. (2)

(2)
(2)
(2)
Tresierra et al. (85)
(85)
35,0
Chile
perros
bovinos
cerdos
pollos
patos
gansos
gorriones
aves acuticas
hgados de pollo
carne de pollo 54,0 - 90,0
agua de ro
35,2
23,8
53,3
66,9
68,8
7,6
7,9
8,4
19,8
8,3
2,1
5,5
Campylobacteriosis en Sudamrica
En Amrica del Sur han sido utilizados prcticamente

todos los medios de cultivo selectivos descritos en la
literatura y, adicionalmente, se ha utilizado el mtodo de
filtracin pasiva sobre agar sangre, lo que ha permitido
el aislamiento, en muestras fecales de animales
(domsticos y silvestres) y de seres humanos, de las
especies tradicionales de Campylobacter y de otras
especies menos comunes como C. upsaliensis, C. fetus,
C. jejuni subsp. doylei y C. insulaenigrae (17,19-26).
Con respecto a los mecanismos de patogenicidad,
tanto la adherencia como la invasin y la produccin de
substancias txicas en cepas de Campylobacter aisladas
de seres humanos, animales y otras fuentes, han sido
demostradas en diferentes pases sudamericanos,
utilizando cultivos celulares o modelos animales (27-36).
El comportamiento de Campylobacter frente a factores
externos tambin ha sido preocupacin de investigadores
sudamericanos, existiendo datos sobre la resistencia a
la desecacin y a otras situaciones ambientales (37,38) y
su sobrevida en suero humano (39), en leche (40,41) y en
medios de transporte sometidos a diferentes condiciones
ambientales (42).
El estudio del comportamiento de Campylobacter a
diferentes antimicrobianos ha sido motivo de inters
de investigadores de varios pases sudamericanos,
quienes han puesto en evidencia la aparicin de cepas
de origen humano y animal, resistentes a eritromicina,
tetraciclina, ampicilina y a quinolonas, encontrndose
que la resistencia a estas ltimas ha sido explosiva,
alcanzando tasas superiores al 60% (Tabla 3) (1,43-53).
El papel de las especies enteropatognicas de
Campylobacter en la etiologa de la enfermedad
entrica humana ha sido bien establecido tanto en los
pases industrializados como en los que se encuentran
en desarrollo. Sin embargo, en estos ltimos todava
no se conocen bien sus vas de transmisin, existiendo
consenso que el medio ambiente y el nivel de saneamiento
bsico tienen importancia en la transmisin de estos
agentes (1). Los trabajos de Grados et al. en Per (2,3)
Tabla 3. Resistencia de Campylobacter (%) a algunos
antimicrobianos en cinco pases de Amrica del Sur
(1,43-53,88, 89)
.
la de Hooker, mientras que con la tincin de Vag fue

posible el diagnstico presuntivo de Campylobacter en
el 3,63% de las muestras estudiadas. Por otra parte,
un estudio realizado en Brasil, demostr que la toma
de muestra mediante hisopado rectal tena la misma
eficiencia en el aislamiento de Campylobacter que la
muestra obtenida por emisin fecal espontnea (18).
Pas
Ampicilina Eritromicina Tetraciclina Quinolonas
Argentina
47,2
Bolivia
NI
Brasil
18 26,9
Chile
4,6 - 25
Per
37
6,3
61,4
9,1 -38,9
5,6 58,6
17
40,8
65,9
9,1 - 43
1,8 15,1
NI
49,1 59,6
47
14 72,2
5,3 - 50
63 -78
NI: no informado
123
Fernndez H
fueron pioneros para Sudamrica en la identificacin

de factores de riesgo y vehculos de transmisin de
estas bacterias, asociando factores ambientales con la
prevalencia de la infeccin. Posteriormente, los trabajos
de Oberhelman et al. (4) y Murga et al. (5), tambin en
Per y Lpez et al. (54) en Argentina, aportan mayores
antecedentes a este respecto, al igual que Araya et
al. (55) en Chile, quienes establecen que la infeccin
por Campylobacter es ms frecuente en preescolares
de estrato socioeconmico bajo que en aquellos de
estratos altos que viven en reas de buenas condiciones
de saneamiento bsico. Un fenmeno similar fue
demostrado en animales (gallinas, perros y bovinos)
por Fernndez et al. (56-58) aislando estas bacterias con
frecuencias significativamente mayores en aquellos
animales que vivan o eran mantenidos en condiciones
de bajo saneamiento bsico.
3. Grados O, Bravo N, Black RE, Butzler JP. Diarrea

peditrica por Campylobacter debida a la exposicin
domstica a pollos vivos en Lima, Per. Bol Of Sanit
Panam. 1989; 106 (3): 205-13.
De esta revisin de la literatura biomdica sudamericana

se concluye que varias especies de Campylobacter
- especialmente las especies termotolerantes - son
agentes importantes de diarrea en esta regin, las que
estn ampliamente diseminados en la naturaleza, con
una extensa gama de reservorios animales, domsticos
y silvestres, constituyendo un problema de salud pblica
que an no ha sido bien dimensionado por las instancias
sanitarias pertinentes, a pesar de la vasta y valiosa
informacin generada en los pases sudamericanos
sobre aspectos bacteriolgicos, patognicos, clnicos y
epidemiolgicos de la campylobacteriosis.
8. Figueroa G, Araya M. Symptomatic and asymptomatic

infections due to Campylobacter jejuni. Rev Chil Pediatr.
1985; 56(6): 486-490.
El intercambio de informacin entre cientficos de Sudamrica sobre los diferentes aspectos de la campylobacteriosis y la ejecucin de estudios colaborativos son elementos de la mayor importancia para entender mejor el
complejo problema que representan, para los pases sudamericanos, las especies de Campylobacter y sus infecciones asociadas y, a la vez, constituiran una contribucin para las autoridades sanitarias a la hora de disear
y enfocar las estrategias de prevencin, control y manejo
del riesgo epidemiolgico de la campylobacteriosis.
El autor declara no tener conflictos de inters en la publicacin del presente artculo.
1. World Health Organization. The increasing incidence of
human Campylobacteriosis. Report and Proceedings of a
WHO Consultation of Experts. Copenhagen. WHO/CDS/
CSR/APH/2000.4; 2001. p.
2. Grados O, Bravo N, Black RE, Butzler JP. Paediatric
Campylobacter diarrhoea from household exposure to live
chickens in Lima, Peru. Bull WHO. 1988; 66 (3): 369-74.
124
4. Oberhelman RA, Gilman RH, Sheen P, Cordova J,

Taylor DN, Zimic M, et al. Campylobacter Transmission in
a Peruvian Shantytown: A Longitudinal Study Using Strain
Typing of Campylobacter Isolates from Chickens and Humans
in Household Clusters. J Infect Dis. 2003; 187(2): 2609.
5. Murga H, Huicho L, Guevara G. Acute Diarrhoea and
Campylobacter in Peruvian Children: a Clinical and
Epidemiologic Approach. J Trop Ped. 1993; 39 (6): 338-41.
6. Cordero P, Araya M, Espinoza J, Figueroa G, Pacheco I,
Brunser O. Efecto de la hidratacin oral y realimentacin
precoz en la evolucin de la diarrea aguda del Lactante.
Rev. Chil. Pediatr. 1985; 56 (6): 411-7.
7. Murga H. Diarrea aguda y Campylobacter fetus. Aspectos
clnicos en 78 nios del Instituto de Salud del Nio [Tesis
Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos; 1988.
9. Soza G, Ossa G, Illesca V, Reydet P, Inostroza J,

Rodriguez J. Infantile acute diarrhea due to Campylobacter
jejuni. Rev Md Chile. 1987; 115(1): 19-23.
10. Ricciardi ID, Ferreira MCS, Otto SS, Oliveira N, Sabra
A, Fontes CF. Thermophilic Campylobacter-associated
diarrhoea in Rio de Janeiro. Rev Bras Pesq Md Biol. 1979;
12(2-3): 189-91.
11. Magalhes M, Andrade MA, Silva GP. Simple and
inexpensive method for culturing Campylobacter fetus
subsp jejuni. Rev Microbiol. 1982; 13(2): 124-5.
12. Fernndez H, Trabulsi LR. Comparison of two culture
media and value of direct microscopic examination for the
diagnosis of the intestinal infection due to Campylobacter
jejuni/coli. Rev Microbiol. 1990; 21: 49-53.
13. Fernndez H, Notario R, Gambande T, Borda N, Rivera
S. Evaluation of a new medium with globular Iysate for the
isolation of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli.
Rev Arg Microbiol. 1990; 22(2): 73-79.
14. Tresierra-Ayala A, Navas M, Flores J, Perea R, Huanaquiri
J, Bendayn M, et al. Growth capacity of thermotolerant
campylobacters in culture media supplemented with pig and
cow blood. Braz Arch Biol Technol. 2010; 53(5): 1087-91.
15. Pavan MFV, Mamizuka EM. Rapid (presumptive) diagnosis
of acute diarrhea caused by thermophilic Campylobacter sp.
Rev Farm Bioquim Univ So Paulo. 1987; 23(2): 152-158
16. Chanqueo L, Garca P, Len E, Blu A. Evaluacin
de la tincin de Hucker para la bsqueda rutinaria de
Campylobacter sp en el estudio de un sndrome diarreico
agudo. Rev Chil Infect. 2005; 22 (3): 242-246.
17. Patio L. Estudio comparativo entre la microscopa
convencional y el mtodo de cultivo con microfiltros para la
identificacin del Campylobacter sp. en muestras fecales de
pacientes del HNGAI durante el 2 semestre del 2002. [Tesis
especialista en patologa clnica]. Lima: Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2002.
18. Canduro PF, Mezzari A, Dias CAG. Stool culture: prevalence
of pathogenic microorganisms in a private laboratory in Porto
Alegre, Brazil. Rev Bras Patol Clin. 1987; 23:152-6.
19. Modolo JR, Fernandes Margato LF, Gottschalk AF,

Magalhes Lopes CA. Incidence of Campylobacter in pigs
with and without diarrhea. Rev Microbiol. 1999; 30(1):19-21.
20. Fernndez H, Rodrguez R, Barudi C, Lobos M. A
case of acute diarrhea due to the emerging pathogen
Campylobacter jejuni subsp. jejuni in Southern Chile. Braz
J Microbiol. 2003; 34: 52-54.
21. Modolo JR, Giuffrida R. Campylobacter upsaliensis
isolated from young dogs with and without diarrea. Rev Soc
Bras Med Trop. 2004; 37(1):72-73.
22. Giuffrida R, Modolo JR, Arajo Junior JP, Duarte JMB.
Campylobacter sp. in feces of marsh deer (Blastocerus
dichotomus). Arq Inst Biol So Paulo, 2004; 71:7-8.
23. Fernndez H, Vera F, Villanueva MP. Especies de
Arcobacter y Campylobacter en aves y mamferos del sur
de Chile. Arch Med Vet. 2007;39(2):163-165.
24. Fernndez H, Vera F, Villanueva MP, Garca A. Occurrence
of Campylobacter species in healthy well-nourished and
malnourished children. Braz J Microbiol. 2008;39:56-8.
25. Gonzlez M, Villanueva MP, Debruyne L, Vandamme P,
Fernndez H. Campylobacter insulaenigrae: first isolation
report from South American Sea Lion (Otaria flavescens,
(Shaw, 1800). Braz J Microbiol. 2011; 42: 261-5
26. Daz C, Vizcaya L, Velasco J. Evaluacin de un medio y la
tcnica de filtracin para el aislamiento de Campylobacter sp.
en un grupo de riesgo. Rev Fac Farm. 2003; 45 (1): 14-18.
27. Fernndez H, Trabulsi L. Invasive and enterotoxic
properties in Campylobacter jejuni and Campylobacter coli
strains isolated from humans and animals. Biol Res. 1995;
28(3):205-10.
28. Andrews E, Fernndez H, Folch H, Eller G, Pollette
M. Evidencias de la participacin de eptopes flagelares
de Campylobacter jejuni en la adhesin celular in vitro.
Medicina (Bs. As.) 1996; 56(5):487-92.
29. Fernndez H,Eller G, Freymuller E, Vivanco T. Detection
of Campylobacter jejuni invasion of HEp-2 cells by acridine
orange-crystal violet staining. Mem Inst Oswaldo Cruz.
1997; 92(4): 509-511.
30. Velasco J, Vizcaya L, Blanco N, Prez I. Adherencia e
invasin de campilobacterias termotolerantes en clulas
HEp-2. Rev Soc Venez Microbiol. 2002; 22 (1):32-36.
31. Fernndez H, Vivanco T, Eller G. Expression of
invasiveness of Campylobacter jejuni ssp. jejuni after
serial intraperitoneal passages in mice. J Vet Med B. 2000;
47(8):635-639.
32. Maggi L, Martnez J, Prado V, Gonzlez L, Riveros V.
Prevalence of Campylobacter jejuni/coli in caretakers and
animals from the Santiago Zoo. Rev Md Chile. 1988;
116(1): 7-12.
33. Fernndez H, Toro J. Enterotoxigenicidad de Campylobacter
jejuni subsp. jejuni y su relacin con aumento de AMPc y
alteracin electroltica en el intestino de ratas. Rev Md
Chile. 1998; 126(8): 919-23.
34. Tresierra-Ayala A, Fernndez H, Zamora J. Enterotoxigenic
capacity of Campylobacter coli strains isolated from humans
and bovines. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1996; 91(5): 619-620.
35. Darc da Silva Thom J. Citotoxinas e hemolisinas
produzidas por Campylobacter jejuni isolados de diferentes
origens. [Tesis de Maestra] Campinas: Mestrado em
Gentica e Biologia Molecular. Universidade Estadual de
Campinas; 2006.
36. De Carvalho AF. Deteco dos genes da toxina citoletal

distensiva (CDT) em estirpes de Campylobacter jejuni
subsp. jejuni isoladas de frangos de corte e hortalias. [Tesis
de Maestra] So Paulo: Programa de Ps-Graduao
Sanidade Animal, Segurana Alimentar e o Ambiente.
Instituto Biolgico; 2009.
37. Fernndez H, Vergara M, Tapia F. Dessication resistance
in thermotolerant Campylobacter species. Infection. 1985;
13(4):197.
38. Tresierra A, Fernndez H, Bendayn ME, Bernuy A,
Espinoza F. Influencia de las condiciones ambientales sobre
la frecuencia de infeccin por especies termotolerantes de
Campylobacter en pollos. Rebiol. 1995; 15: 39-43,.
39. Fernndez H, Giusti G, Bertoglio JC. Effect of the
complement system on the sensitivity of Campylobacter
jejuni and Campylobacter coli to human blood serum. Braz
J Med Biol Res. 1995; 28(2):227-9.
40. Tresierra-Ayala A, Ruiz R, Bendayan M, Fernndez H.
Survival times of Campylobacter coli in sterilized buffalo
milk. J Vet Med B. 1999;46:141-4.
41. Tresierra-Ayala a, Guzmn A, Fernndez H. survival rate
of Campylobacter coli strains in sterile buffalo and bovine
milk. Arch Med Vet. 2001; 33(2): 111-4.
42. Tresierra-Ayala A, Grandez C, Bendayan ME, Fernndez
H. Survival rates of thermotolerant Campylobacter species in a
transport and enrichment medium under different environmental
conditions. Arq Bras Med Vet Zootec. 2006;58: 662-4.
43. Figueroa G, Troncoso M, Galeno H, Soto V, Toledo
MS. Biotypes, serogroups and antibiotic susceptibility of
Campylobacter jejuni and Campylobacter coli in Chile. J.
Infect. 1990; 20(2):123-7.
44. Fernndez H, Mansilla M, Gonzlez V. Antimicrobial
susceptibility of Campylobacter jejuni subsp. jejuni assesed
by E-test and double dilution agar method in Southern
Chile. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2000;95(2):247-9.
45. Giacoboni GI, Cerd R, Lpez C. Emergencia a la resistencia
antibitica en cepas de Campylobacter jejuni aisladas de
carne de pollo. Analecta Veterinaria. 2001;21(1): 63-7.
46. Aquino MHC, Filgueiras, ALL, Ferreira MCS, Oliveira
SSD, Bastos MC, et al. Antimicrobial resistence and
plasmid profiles of Campylobacter jejuni and Campylobacter
coli from human and animal sources. Lett Appl Microbiol.
2002;34 (2):149-53.
47. Kelley CP. Estrategias prcticas para la vigilancia epidemiolgica. En: Universidad de South Florida. La emergencia de patgenos resistentes: Un llamado a la colaboracin
interventiva. PharmaCom Group, Inc; 2002. p.7-12.
48. Modolo JR, Giuffrida R, Lopes C. Antimicrobial
susceptibility of 51 Campylobacter strains isolated fron
diarrheic and diarrhea-free dogs. Arq Inst Biol So Paulo.
2003; 70 (3): 283-6.
49. Rivera N, Fernndez H, Bustos R, Valenzuela ME, Trabal
N, Montenegro S, et al. Susceptibilidad antimicrobiana de
cepas de Campylobacter aisladas de carcasas de aves,
sangre y fecas humanas. Rev Latinoam Actual Biomdi.
2007;1(2):32-7.
50. Miranda KL, Lage AP. Antimicrobial susceptibility of
Campylobacter sp strains isolated from calves with and
without diarrhea in Minas Gerais state, Brazil. Braz J
Microbiol. 2007;38(2):357-362.
125
51. Kuana SL, dos Santos LR, Rodrigues LB, Borsoi A, do

Souza Moraes HL, Salle CT, et al. Antimicrobial resistance
in Campylobacter spp isolated from broiler flocks. Braz J
Microbiol. 2008; 39(4): 738-40.
52. Lopes GV. Campylobacter spp. no abate e no varejo:
ocorrncia em carcaas de bovinos para exportao e em
corte refrigerados de aves e bovinos. [Tesis de Maestra]
So Paulo: Faculdade de Cincias Farmacuticas.
Univeridade de So Paulo; 2009.
53. Pantozzi FL, Moredo FA, Vigo GB, Giacoboni GI.
Resistencia a los antimicrobianos en bacterias indicadoras
y zoonticas aisladas de animales domsticos en Argentina.
Rev Argent Microbiol.2010; 42(1): 49-52.
Fernndez H
67. Manrique F, Billon D, Bello S, Ospina M. Agentes causantes

de diarrea en nios menores de cinco aos en Tunja, Colomia.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006; 8 (1): 88-97.
68. Guderian RH, GR Ordoez, RR Bossano. Acute diarrhea
associated with Campylobacter and other pathogens
in Quito, Ecuador. Bol Of Sanit Panam. 1987; 102(4):
333-9.
69. Weiler N, Franco R, lvarez M, Zrate N, Chamorro
G. Aislamiento y caracterizacin bioqumica de cepas de
Campylobacter spp. en diarreas agudas en Paraguay.
6 Congreso Paraguayo de Infectologa. 2007; 1-3 de
noviembre. Asuncin, Paraguay.
54. Lpez C, Agostini A, Giacoboni G, Cornero F, Tellechea

D, Trinidad JJ. Campilobacteriosis en una comunidad de
bajos recursos de Buenos Aires, Argentina. Rev Sci Tech
Off Int Epiz. 2003; 22 (3):1013-20.
70. Perales M,Camia M, Quiones C. Infeccin por

Campylobacter y Shigella como causa de diarrea aguda
acuosa en nios menores de dos aos en el distrito de La
Victoria, Lima Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2002;19(4):186-92.
55. Araya M, Figueira G, Espinoza J, Zarur X, Brunser O.

Acute diarrhoea and asymptomatic infection in Chilean
preschoolers of low and high socioeconomic strata. Acta
Paediatr Scand. 1986; 75(4): 645-51.
71. Castillo M, Gmez F, Laos M, Salinas M. Campylobacter

spp en pacientes con cuadro diarreico que acudieron a
Hospitales de la ciudad de Ica, Per. Marzo-mayo 1999.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2003;20(3):S6.
56. Fernndez H, Martin R. Campylobacter intestinal carriage

among stray and pet dogs. Rev Sade Pbl (So Paulo).
1991; 25(6):473-5.
72. Mota MI, Gadea MP, Gonzlez S, Gonzlez G, Pardo L,

Sirok A, et al. Bacterial pathogens associated with bloody
diarrhea in Uruguayan children. Rev Arg Microbiol. 2010;
42: 114-117.
57. Fernndez H. Occurrence of thermotolerant species of

Campylobacter in three groups of hens maintained under
different environmental conditions. Rev Microbiol (So
Paulo). 1993; 24: 265-9.
58. Fernndez, H, Hitschfeld M. Occurrence of Campylobacter
jejuni and Campylobacter coli and their biotypes in beef and
dairy cattle from the South of Chile. Braz J Microbiol. 2009;
40: 450-4,
59. Notario R, Borda N, Gamband T, Sutich E. Species and
serovars of enteropathogenic agents associated with acute
diarrheal disese in Rosario, Argentina. Rev Inst Med Trop
So Paulo. 1996: 8 (1): 5-7,
60. Giugno S, Oderiz S. Etiologa bacteriana de la diarrea
aguda en pacientes peditricos. Acta Bioqum Cln
Latinoam. 2010; 44 (1): 63-9.
61. Lpez H, Valentina L. Diarrea aguda por Campylobacter
en La Paz. Rev Boliv Pediatr. 1988; 27(1): 263-70.
62. Fernndez H, Toledo MRF, Fagundes Neto U, Trabulsi
LR. Occurrence of Campylobacter jejuni in diarrhoeic and
non diarrhoeic children in So Paulo, Brazil. Rev Inst Med
Trop So Paulo. 1985; 27(2): 102-4.
63. da Silva Quetz J, Lima IF, Havt A, de Carvalho EB,
Lima NL, Soares AM, Mota RM et al. Campylobacter
jejuni and Campylobacter coli in children from communities
in Northeastern Brazil: molecular detection and relation
to nutritional status. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010; 67
(3):220-7.
64. Fernndez H. Thermophilic species of Campylobacter: II
Clinical, epidemiological and pathogenical aspects. Rev
Chil Tecnol Md. 1985;8: 301-9.
73. Urrestarazu MI, Liprandi F, Prez de Surez E, Gonzlez

R, Prez-Schael I. Caractersticas etiolgicas, clnicas y
sociodemogrficas de la diarrea aguda en Venezuela. Rev
Panam Salud Publica. 1999; 6 (3): 149-56.
74. Daz C, Vizcaya L, Velasco J. Evaluacin de un medio y la
tcnica de filtracin para el aislamiento de Campylobacter sp.
en un grupo de riesgo. Rev Fac Farm. 2003; 45 (1): 13-8.
75. Piazza D, Lasta JA. Presence of zoonotic campylobacters
in cattle and swine for consumption in Argentina. Vet Res
Commun. 1986; 10(1): 303-8.
76. Giacoboni G, Lpez C, Tellechea D, Agostini A.
Campylobacter jejuni en una granja de pollos camperos.
Analecta Veterinaria. 2002;22(2):42-47.
77. Fernandez H. Espcies termfilas de Campylobacter:
Aspectos bacteriolgicos, epidemiolgicos e patognicos.
[Tesis de Maestra]. So Paulo: Mestrado em Microbiologia
e Imunologia. Escola Paulista de Medicina; 1983.
78. Modolo JR, Biping W, Kirpal K. Biochemical characters
of Campylobacter sp isolated from calves with and without
diarrhea. Rev Microbiol. 1988;19(1):1-5.
79. Kuana SL, Santos A, Rodrigues B, Borsoi A, Moraes
C, Salle C et al. Occurrence and Characterization of
Campylobacter in the Brazilian Production and Processing
of Broilers. Avian Diseases. 2008; 52(4): 6804.
80. Almeida PF, Serrano AM. Occurrence of Campylobacter
fetus subsp jejuni in chickens and pigs carcasses. Rev
Microbiol. 1987; 18(3): 279-83.
65. Figueroa G, Araya M, Ibaez S, Clecrc N, Brunser O.

Enteropathogens associated with acute diarrhea in hospitalized
infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1986;5:226-31.
81. Andrade MCR, Lopes DA, Gabeira S.O, Esteves,WTC,

Vilardo MCB, Thom JDS, et al. Presena de
Campylobacter spp. em macacos-de-cheiro (Saimiri spp.)
assintomticos cativos e sua correlao com as condies
de manejo. Arq Bras Med Vet Zootec. 2009; 61(4): 890-5.
66. Ordez SDM. Etiology of bacterial enteritis in humans:

frequency of campylobacteriosis. Rev Colomb Pediatr
Pueric. 1985; 36(2): 78- 93.
82. Filgueiras ALL, Hofer E. Diversity of Campylobacter

isolates from three actived sludge systems. Mem Inst
Oswaldo Cruz. 1998;93(3):295-8.
126
83. Fernndez H. Thermotolerant Campylobacter species

associated with human diarrhea in Latin America. J Braz
Ass Adv Sci. 1002; 44(1):39-43.
84. Figueroa G, Troncoso M, Lpez C, Rivas P, Toro M.
Occurrence and enumeration of Campylobacter spp. during
the processing of Chilean broilers. BMC Microbiology. 2009;
9:94.
85. Tresierra A, Espinoza F, Macedo J, Bendayan ME,
Bernuy A. Distribucin de biovares Campylobacter jejuni
ssp. jejuni y Campylobacter coli en monos de Iquitos (Per).
Arch Med Vet. 1997;29(1):141-3.
88. Olaguibel OL. Monitoreo de la resistencia antimicrobiana

de Campylobacter spp. en cuatro hospitales de la ciudad de
La Paz Bolivia. [Tesis de Licenciatura en Bioqumica]. La
Paz: Facultad de Ciencias Farmacuticas y Bioqumicas,
Universidad Mayor de San Andrs; 2009.
89. Ministerio de Salud, Direccin General de Salud de las
Personas, Per. Estudio de etiologa de la diarrea en las
direcciones de salud Cajamarca, Lambayeque, Loreto y
Lima este. Informe Tcnico. Lima: MINSA; 2001. 21 pp.
86. Tresierra A, Bendayan ME. Thermotolerant Campylobacter

species isolated from psittaciformes in the Peruvian amazon
region. Rev Inst Med Trop S. Paulo. 1998; 40 (4): 263-4.
87. Tresierra A, Espinoza E, Bendayn M, Donayre M,
Fernndez H. La fauna silvestre de la Amazona peruana,
un potencial reservorio de Campylobacter jejuni subsp.
jejuni y Campylobacter coli. Folia Amaznica. 2006; 15
(1-2):117-22.
Correspondencia: Heriberto Fernndez.

Direccin: Instituto de Microbiloga Clnica, Edificio de Ciencias
Biomdicas, 2. piso. Universidad Austral de Chile, Campus
Isla Teja, Valdivia, Chile.
Correo electrnico: hfernand@uach.cl

envenos sus datos.
127
seccin especial
EXPERIENCIAS EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE AGENTES

PATGENOS TRANSMITIDOS POR ALIMENTOS A TRAVS DE
ELECTROFORESIS EN CAMPO PULSADO (PFGE) EN EL PER
Mara Luz Zamudio1,a, Ana Meza1,b, Henri Bailn2,a, Jaime Martinez-Urtaza3,c, Josefina Campos4,d
RESUMEN
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) y otras enfermedades entricas infecciosas ocurren a menudo
como brotes y son causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. En el Per, son un importante problema de
salud pblica y son causados por una gran variedad de agentes infecciosos. Para la investigacin epidemiolgica se
utiliza una variedad de mtodos de tipificacin. Una de las herramientas ms importantes en la subtipificacin molecular
de patgenos bacterianos es la tcnica de la electroforesis en campo pulsado (PFGE), que es un mtodo altamente
resolutivo que permite la discriminacin entre diferentes aislamientos bacterianos epidemiolgicamente relacionados.
El Instituto Nacional de Salud (INS) del Per integra las redes WHO Global Foodborne Infections Network y la Red
PulseNet Amrica Latina y Caribe, con quienes comparte los perfiles genticos de las cepas patgenas aisladas,
permitiendo comparar los genotipos de cepas semejantes halladas en diferentes pases y reconocer la ocurrencia de
brotes epidmicos en la regin, fortaleciendo el sistema de vigilancia epidemiolgica regional y generando una rpida
respuesta conjunta entre pases. Se presenta la experiencia de los dos ltimos aos sobre los avances en la utilizacin
de estas herramientas estratgicas que nos ha permitido caracterizar patrones de genotipo de principales patgenos
implicados en ETA a partir de aislamientos recuperados de la red de laboratorios del Per.
Palabras clave: Vigilancia Epidemiolgica; Enfermedades Transmitidas por Alimentos, Electroforesis en Gel de Campo
Pulsado; Brotes; Per (fuente: DeCS BIREME).
EXPERIENCES IN THE EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE OF

FOODBORNE PATHOGENS BY PULSED FIELD GEL ELECTROPHORESIS
(PFGE) IN PERU
ABSTRACT
Foodborne diseases and other enteric infections often occur as outbreaks and cause morbidity and mortality all over the
world. In Per, they represent a serious public health problem, and are caused by a great variety of infectious agents. For
epidemiological research, a wide array of typification methods are used. One of the most important tools for the molecular
subtyping of bacterial pathogens is the Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE), which is a highly precise method that
allows the discrimination between different bacterial isolates which are epidemiologically related. The Instituto Nacional
de Salud del Per (INS) is part of the WHO Global Foodborne Infections Network (WHO-GFN) and of the PulseNet Latin
American and Caribbean Net (PN-AL & C), with whom it shares the genetic profiles of the isolated pathogenic strains, so
that it is possible to compare de genotypes of similar strains found in different countries and to identify the occurrence
of epidemic outbreaks in the region, strengthening the regional system of epidemiological surveillance and generating a
rapid, coordinated response between the countries. We present the two last years experience including the advances in
the use of these strategic tools that have allowed us to characterize genotype patterns implicated in foodborne diseases
from isolates recovered in the laboratory network of Peru.
Key words: Epidemiologic Surveillance; Foodborne Diseases, Electophoresis, Gel, Pulsed-Field; Outbreaks; Peru
(source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)
son enfermedades producidas por la ingestin de alimentos o agua contaminados con agentes qumicos
o microbiolgicos. La contaminacin puede deberse
a la deficiencia en el proceso de elaboracin, manipulacin, conservacin, transporte, distribucin o comercializacin de alimentos y agua, las cuales pueden
clasificarse en infecciones o intoxicaciones alimentarias sin incluir las reacciones de hipersensibilidad a los
alimentos (1-3).
Laboratorio de Referencia Nacional de Enteropatgenos, Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud, Lima, Per.
Laboratorio de Biotecnologa y Biologa Molecular, Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud, Lima, Per.
3
Instituto de Acuicultura, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Espaa.
4
Servicio de Enterobacteria. ANLIS. Instituto Carlos G. Malbrn, Buenos Aires, Argentina.
a
Biloga; b Tcnico Especializado en Laboratorio; c Doctor en Ciencias Biolgicas; d Bioqumica.
1
2
Recibido: 15-02-11
128
Aprobado: 09-03-11
Electroforesis en campo pulsado para la vigilancia epidemiolgica
Las ETA son una causa importante de morbilidad y

mortalidad en todo el mundo, adems de producir
un gran impacto econmico tanto por los gastos en
salud producidos como en las actividades econmicas
relacionadas con la produccin de alimentos (2-5). Para
el ao 2005 se estim que 1,5 millones de personas
murieron a causa de enfermedades diarreicas a nivel
mundial y el 70% de ellas son atribuidas a las ETA (5).
Meads et al. (6) estimaron que durante el ao 1996 en
Estados Unidos se produjeron 76 millones de casos,
325 mil hospitalizaciones y cinco mil muertes.
En el Per, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica del Ministerio de Salud (MINSA)
tiene como objetivo prevenir, controlar daos y reducir
la carga de morbilidad y mortalidad en el pas. Entre los
aos 2003 y 2007, este sistema detect 134 brotes de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA); 57 (42,5%)
se relacionaron clnicamente con casos agudos de salmonelosis (13). El INS confirm durante ese periodo 1 228
cepas de Shigella spp., 781 Campylobacter spp., 379
Salmonella spp., nueve Vibrio cholerae non O1 non O139
y un caso de Vibrio cholerae O139 no toxignico (13).
En el Per, donde solo el 38% de hogares tiene acceso

a agua libre de coliformes fecales (7) y se ha demostrado
la presencia de patgenos bacterianos y parasitarios
en alimentos tanto en la capital como provincias (8,9), las
ETA son, indudablemente, un importante problema de
salud pblica.
De esta forma, el INS ha usado el PFGE para subtipificar

los aislamientos relacionados con diferentes brotes
acontecidos en el Per. En este artculo se presenta la
experiencia en los dos ltimos aos de los avances en la
utilizacin del PFGE que nos ha permitido caracterizar
patrones de genotipo de principales patgenos
implicados en ETA a partir de aislamientos recuperados
de la Red de Laboratorios del Per.
Las ETA son causadas por una gran variedad de

agentes infecciosos y, a menudo, ocurren como
brotes, por lo que la vigilancia epidemiolgica es de
vital importancia, para ellos se utiliza una variedad de
mtodos de tipificacin (3). Una de las herramientas
ms importantes en la subtipificacin molecular de
patgenos bacterianos es la tcnica de la electroforesis
en campo pulsado (PFGE, por sus siglas en ingls), que
es un mtodo altamente resolutivo que utiliza enzimas
de restriccin que cortan el ADN bacteriano generando
unos patrones de macrorrestriccin genmicos o huellas
digitales que permite establecer el grado de identidad
gentica entre diferentes aislamientos bacterianos
epidemiolgicamente relacionados, de forma que puede
realizar una discriminacin genotpica de las distintas
poblaciones bacterianas de una especie (10-12).
El Instituto Nacional de Salud del Per es la institucin
encargada del diagnstico microbiolgico referencial
de las ETA en nuestro pas, y forma parte de las redes
WHO Global Foodborne Infections Network (WHO-GFN)
y la Red PulseNet Amrica Latina y Caribe (PN-ALyC),
esta ltima es una red regional de subtipificacin molecular para la vigilancia epidemiolgica de los patgenos
transmitidos por alimentos y estudio de brotes por PFGE,
que tiene establecida una Base de Datos Regional (BDR)
con sede en la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS), Centro Regional de Salud Pblica Veterinaria PANAFTOSA (www.panaftosa.org) en Ro de Janeiro Brasil.
En esta BDR se registran los perfiles genticos de las
cepas patgenas que circulan en los pases que integran
la Red PN-ALyC, para comparar los genotipos de cepas
semejantes halladas en diferentes pases, y reconocer la
ocurrencia de brotes epidmicos en la regin, fortaleciendo el sistema de vigilancia epidemiolgica regional y generando una rpida respuesta conjunta entre pases.
BROTE DE Vibrio parahaemolyticus

EN EL NORTE DE PER
La dinmica epidmica de V. parahaemolyticus en Per
ha estado caracterizada por la existencia de casos de
infeccin durante la poca estival cuando las temperaturas
ambientales son ms altas. Este patrn estacional
cambi drsticamente en 1997 cuando en el invierno
austral fue detectado el clon pandmico asitico de V.
parahaemolyticus causando un aumento en el nmero de
infecciones a lo largo de la costa de Per. La aparicin
y dispersin de casos en Per en 1997 sigui el mismo
patrn de dispersin que la epidemia de clera en 1991. La
aparicin de estas dos epidemias de V. parahaemolyticus
y V. cholerae coincidieron con el inicio de los eventos del
Fenmeno del Nio de 1991 y 1997 (14).
En marzo de 2009, el Laboratorio de Referencia
Nacional de Enteropatgenos de Per (INS) confirm
la identificacin de aislamientos clnicos asociados a un
brote de infeccin causado por Vibrio parahaemolyticus
en la provincia de Cajamarca, que estuvo relacionado al
consumo de pescado. El origen del brote se asoci con
el consumo de productos hidrobiolgicos procedentes
del puerto de Santa Rosa en la ciudad de Lambayeque.
De forma paralela, un total de 17 cepas de Vibrio
parahaemolyticus fueron aisladas de casos clnicos
de diarreas acuosas detectados en las provincias de
Lambayeque, Piura y Lima. Un total de 24 cepas fueron
analizadas por la tcnica de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) para la identificacin confirmatoria de
Vibrio parahaemolyticus mediante la deteccin del gen
129
especfico toxR. Adicionalmente, se investig la presencia

de los genes asociados con los dos factores de virulencia
ms importante de esta bacteria: la hemolisina directa
termoestable (TDH) y la hemolisina relacionada con la
TDH (TRH), que estn codificadas respectivamente por
los genes tdh y trh. Todas las cepas identificadas como V.
parahaemolyticus presentaron el gen tdh, que es el factor
de virulencia predominante en esta especie, mientras que
fueron negativas para el gen trh.
En el marco del convenio entre INS-Per y la Universidad
de Santiago de Compostela (Espaa) durante el
desarrollo del proyecto Investigacin ecolgica de las
especies de Vibrio en la costa del Per, se procedi
a la realizacin de las pruebas de serotipificacin
y subtipificacin molecular por PFGE de 16 cepas
obtenidas durante el mes de marzo de 2009 . El protocolo
de PFGE que se utiliz para el anlisis de las cepas del
brote emple la enzima NotI para generar los patrones
de restriccin que se muestran en la figura 1 (15) .
La caracterizacin molecular de las cepas del brote de
Cajamarca y los aislamientos clnicos de Lambayeque
Zamudio ML et al.
y Piura revel que todas las cepas presentaban el

mismo perfil gentico, evidenciando una conexin
epidemiolgica entre los aislamientos del brote y los
aislamientos de las otras ciudades de la costa norte.
Estos resultados sugieren que el pescado contaminado
causante del brote podra haber sido tambin causante
de los casos clnicos en Lambayeque y Piura. Adems,
en al anlisis se incluy un aislamiento procedente de la
ciudad de Lima (Guilln-136) que no present relacin
gentica con las cepas del brote del norte de Per.
La comparacin de los perfiles genticos de la cepa de V.
parahaemoliticus del brote del ao 2009 con otras cepas
causantes de brotes en Per en diferentes aos (19972009) (14) muestra que las cepas de este brote forman
un grupo gentico nico y totalmente diferenciado de
los otros grupos detectados en los casos clnicos de V.
parahaemolyticus en Per durante los ltimos 15 aos
(Figura 1). Las cepas del brote 2009 fueron incluidas
en un cluster diferente del grupo del clon pandmico y
claramente diferenciadas del grupo dominante en los
casos clnicos en Per perteneciente al serotipo O4:K8.
La cepa (Guilln-136) aislada en Lima fue identificada
Brote 2009
Serotipo O4:K8
Clone Pandmico
Cepas no pandmicas
Figura 1. Anlisis de relacin gentica de aislamientos de Vibrio parahaemolyticus.

Se analiz la relacin gentica de aislamientos del brote de Per (2009) y aislamientos del clon pandmico serotipo O4:K8 y otros no
pandmicos. Los patrones genticos fueron obtenidos por PFGE y analizados con el programa Bionumerics v 5.1, los factores de virulencia
tdh, trh y GS fueron analizados por PCR en el Instituto de Acuicultura de la Universidad de Santiago de Compostela Espaa.
130
como perteneciente al clon pandmico. La mayora de

los aislamientos del brote Per 2009 fueron asignadas al
serotipo O3:K59, a excepcin de dos aislamientos cuyo
grupo K no pudo ser determinado y fueron incluidas
dentro del serotipo O3:KUT.
La presencia de la regin especfica del gen toxR

caracterstica del clon pandmico fue analizada en
todas las cepas por la tcnica denominada GS-PCR.
Ninguna de las cepas del brote present este marcador
del clon pandmico. Otras dos cepas (437-07 y 155-05)
presentaron el gen que codifica para el factor de virulencia
trh; siendo ausente adems en la cepa (155-05) el factor
TDH presente en todas las otras cepas (16).
La investigacin epidemiolgica de este brote ha puesto
de relieve el carcter emergente del serotipo 03:K59
entre los casos clnicos de V. parahaemolyticus en Per.
La deteccin de este serotipo en Per es coincidente
con la descripcin de casos asociados a este serotipo en
algunos pases de Sudamrica en los ltimos aos (17),
lo que podra significar la aparicin de un nuevo clon
patgeno de este microorganismo en la zona con una
notable capacidad de expansin.
CASO DE Vibrio cholerae INABA NO TOXIGNICO
En mayo de 2010 la Unidad de Investigacin Mdica
N. 6 de la Marina de los Estados Unidos con sede en
Per (NAMRU-6) remite al INS un aislamiento de Vibrio
cholerae el cual fue codificado como 1.457-2010 siendo
una cepa de Vibrio cholerae serogrupo O1 serotipo Inaba.
Las cepas patognicas de Vibrio cholerae generalmente
tiene en su genoma el gen de toxina colerica ctxA, que
puede ser detectado por tcnicas de biologa molecular
como la PCR, por lo tanto, esta tcnica es muy til en la
identificacin de cepas toxignicas. La cepa no present
el gen ctxA que codifica la toxina colrica, por lo cual no
es productora de la toxina del clera, responsable de la
enfermedad del clera (Figura 2).
El anlisis inicial de tipificacin por PFGE de la cepa
1.457-2010 en el INS no present ningn perfil
gentico, obtenindose nicamente degradacin del
ADN genmico hasta en tres anlisis consecutivos; se
decidi utilizar el compuesto tiourea, que es conocido
por mejorar el anlisis por PFGE de muchas cepas no
tipificables por esta tcnica (POE-PFGE, Tiourea), de
donde se obtuvo una visible mejora del perfil gentico
(Figura 3). Para estas pruebas se aplic los protocolos
estandarizados de la Red PulseNet Internacional (18).
Se envi el archivo de la imagen del gel para ser analizado
por el administrador de la BDR de Vibrio cholerae de la
Red PN AL y C en el Instituto Nacional de Enfermedades
ctxA
564bp
Figura 2. Caracterizacin del perfil de virulencia de la cepa

1.457-2010 por PCR.
Se analiz por PCR la presencia del gen ctxA en aislamientos de V.

choleare. Carril 1: Marcador de peso molecular 100 bp; carril 2: V.
choleare no-O1 (control negativo); carril 3: V. choleare O1 Inaba (control
positivo); carril 4: V. choleare O1 (control negativo); carril 5: V. choleare
Inaba 1.457.10; carril 6: Control negativo (agua).
Infecciosas- ANLIS Carlos G. Malbrn de Argentina. El

anlisis y la comparacin del perfil PFGE del aislamiento
de Per con los patrones correspondientes a aislamientos
de Vibrio cholerae de Amrica Latina evidenci que se
trataba de una cepa con un perfil gentico nuevo y no
Tiourea
(A)
(B)
Figura 3. Anlisis por PFGE de la cepa de V. cholerae 1.4572010. (A) Anlisis inicial por PFGE, carril 1: cepa estndar
Salmonella Braenderup H9812; carriles 2 y 3: V. cholerae
1.457-2010. (B) Anlisis por PFGE empleando el compuesto
tiourea, carriles 1 y 4: Salmonella Braenderup H9812; carriles
2 y 3: V. cholerae 1.457-2010.
El ADN genmico de H9812 fue digerido con la enzima de restriccin
XbaI y el ADN genmico de 1.457-2010 con la enzima NotI.
131
Zamudio ML et al.
Figura 4. Anlisis del patrn gentico del aislamiento de V. cholerae 1.457-2010 de Per en la Base de Datos Regional.
El patrn gentico de PFGE del aislamiento 1.457-2010 (resaltado en rojo) fue comparado con patrones correspondientes de V. cholerae O1, no O1 y noO139 de la BDR Pulse Net Amrica Latina y el Caribe. Los patrones genticos de PFGE de V. cholerae fueron obtenidos con la enzima de restriccin NotI.
present relacin gentica con los aislamientos de Vibrio

cholerae O1 asociados a los casos de clera durante
los brotes epidmicos, ni con los aislamientos ms
recientes de V. choleare toxignico de Argentina (2005)
y Paraguay (2009). Tampoco se observ relacin entre
dicho aislamiento y otros del serogrupo O1 no portadores
del gen ctxA de Argentina (Figura 4).
La cepa 1.457-2010 fue incluida en un grupo juntamente
con los aislamientos de serogrupo no-O1/no-O139 de
Argentina, aunque se identificaron ms de siete bandas
diferentes entre los perfiles electroforticos, por lo que
se considera que los aislamientos correspondientes no
estn relacionados genticamente.
salud de Lima y dos aislamientos de carnes de aves evidenciando en los resultados que existe fuerte relacin
gentica entre los aislamientos de Salmonella enterica
serovar Infantis obtenidos de la vigilancia en el Per (Figura 5).
Se encontr que los dos aislamientos provenientes de
productos crnicos avcolas (192-10 y 196-10) presentaron un mismo patrn gentico que el aislamiento de
1
10
DISEMINACIN CLONAL DE Salmonella entrica

serovar Infantis EN PER
En el ao 2010, a travs de la vigilancia bacteriolgica
con la Red Nacional de Laboratorios en el Per, se detect un inusual aumento de casos de Salmonella en
aislamientos de origen humano, en su mayora peditricos de diversos hospitales de Lima y aislamientos de
alimentos. El INS identific 33 aislamientos como Salmonella enterica serovar Infantis, 24 de casos clnicos
y nueve de alimentos. Es la tercera serovariedad ms
frecuente en el Per. Esta infeccin est asociada con
el consumo de huevos contaminados y a productos crnicos avcolas.
El INS realiz el anlisis por PFGE con la enzima XbaI
aplicando el protocolo estandarizado de la Red Internacional PulseNet (20) en siete aislamientos, cinco de casos
clnicos provenientes de diferentes establecimientos de
132
Figura 5. Anlisis por PFGE de aislamientos de Salmonella

enterica serovar Infantis de Per.
El anlisis fue realizado segn los Procedimientos Operativos Estndar
para PFGE de Salmonella Infantis de la Red PN AL. Carriles 1, 5 y
10: Cepa estandar Salmonella Braenderup H9812; Carril 2: aislamiento
157-10; carril 3: aislamiento 169-10; carril 4: aislamiento 192-10; carril
6: aislamiento 196-10; carril 7: aislamiento 199-10; carril 8: aislamiento
294-10; carril 9: aislamiento 033-10. El ADN genmico de todos los
aislamientos fue digerido con la enzima de restriccin XbaI.
Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]
P F G E -X b aI
100
90
P F G E -X b aI
ARG__SINF1082/02 Argentina
.
Stool
.
.
Stool
.
2005-05-23
2005-06-01
.
Stool
.
2005-05-13
2005-07-05
.
Stool
.
2005-03-08
2005-08-05
ARG__SINF203/08
Argentina
.
Stool
.
2008-01-14
2008-02-20
.
Stool
.
2005-08-01
2005-11-17
ARG__SINF336/02
Argentina
.
Stool
.
ARG__SINF528/05
Argentina
.
Stool
.
2005-02-08
2005-03-02
ARG__SINF53/05
Argentina
.
Stool
.
2004-08-30
2005-01-05
ARG__SINF54/05
Argentina
.
Stool
.
2004-09-02
2005-01-05
ARG__SINF55/05
Argentina
.
Stool
.
2004-08-31
2005-01-05
ARG__SINF997/05
Argentina
.
Stool
.
2005-04-04
2005-04-22
.
Stool
.
2005-05-23
2005-11-11
2009-09-23
.
Stool
.
2009-10-30
.
Stool
.
2002-11-04
.
Stool
.
2002-11-04
ARG__SINF647/02
Argentina
.
Stool
.
ARG__SINF210/06
Argentina
.
Stool
.
SINF 157-2010_1
Per
2010-01-05
.
Stool
.
2006-01-31
2009-11-01
.
Stool
.
2009-11-18
2005-08-31
.
Stool
.
2005-10-05
2005-04-18
.
Stool
.
2005-10-06
ARG__SINF119/05
Argentina
.
Stool
.
2005-01-17
ARG__SINF120/05
Argentina
.
Stool
.
2005-01-17
ARG__SINF135/05
Argentina
.
Stool
.
2005-01-17
ARG__SINF141/05
Argentina
.
Stool
.
2005-01-17
ARG__SINF142/05
Argentina
.
Stool
.
2005-01-17
ARG__SINF204/06
Argentina
.
Blood
.
ARG__SINF205/06
Argentina
.
Stool
.
2006-01-31
.
Stool
.
2005-09-15
.
Stool
.
2005-09-15
ARG__SINF207/06
Argentina
.
Stool
.
2006-01-31
ARG__SINF208/06
Argentina
.
Stool
.
2006-01-31
ARG__SINF223/06
Argentina
.
Stool
.
2006-01-31
ARG__SINF227/06
Argentina
.
Stool
.
2006-01-31
.
Stool
.
2005-09-15
SINF 192-2010_1
Per
2010-02-17
.
SINF 196-2010_1
Per
2010-02-17
.
SINF 199-2010_1
Per
2010-02-21
.
Blood
.
SINF 033-2010_1
Per
2009-12-18
.
Stool
.
SINF 294-2010_1
Per
2010-03-29
.
Stool
.
.
Stool
.
SINF 169-2010_1
2010-02-05
.
Stool
.
Per
.
Stool
.
.
Stool
.
.
Stool
.
.
Stool
.
ARG__SINF117/05
Argentina
.
Stool
.
.
Stool
.
ARG__SINF206/06
.
Stool
.
Argentina
2006-01-31
Figura 6. Anlisis del patrn gentico de aislamientos de Salmonella infantis de Per en la Base de Datos Regional.
Los patrones genticos de PFGE de los aislamientos de Per (enmarcados en rojo) fueron comparados con los patrones correspondientes de
aislamientos de la BDR Pulse Net Amrica Latina y el Caribe. Los patrones genticos de PFGE de Salmonella Infantis fueron obtenidos con la Enzima
de Restriccin XbaI. Se indica adems cdigo de los aislamientos; Pas; Origen (Stool: Heces, Blood: Sangre, Food: Alimentos); fecha de aislamiento
y fecha de envo a la BDR.
133
hemocultivo, evidenciando que se trataba de una misma

cepa presente en tres diferentes distritos de la ciudad de
Lima. Adems estos tres aislamientos presentaron un
mismo patrn de resistencia antimicrobiana, siendo resistentes al cido nalidxico, ciprofloxacina, tetraciclina,
cotrimoxazol y nitrofurantona. As mismo, los aislamientos 033-10 y 294-10 tuvieron el mismo patrn gentico
pero presentaron diferente perfil de resistencia antimicrobiana (Figura 5).
Tambin se observ relacin gentica cercana entre
los aislamientos de Per con respecto a aislamientos
circulantes en Argentina; segn el anlisis realizado por
comparacin de subtipos de la BDR de Salmonella, Red
PulseNet AL y C. En particular uno de los aislamientos
de Per (157-2010) estuvo ms relacionado con
aislamientos argentinos de Salmonella enterica serovar
Infantis que con los de Per (Figura 6).
Estos resultados demuestran que en general tanto en
Per como en Argentina existe poca diversidad gentica
entre los aislamientos clnicos de Salmonella enterica
serovar Infantis que circulan en estos pases. Es
necesario estudiar un nmero mayor de brotes a fin de
confirmar esta hiptesis, como tambin para investigar
posibles nexos en las fuentes de infeccin presentes en
ambos pases.
CONCLUSIONES
El mtodo PFGE es til en la vigilancia epidemiolgica
de diferentes agentes patgenos transmitidos por
alimentos y facilita la investigacin de brotes en un
pas as como en diferentes pases integrados a una
Red Regional de Subtipificacin PulseNet. As mismo,
permite reconocer aislamientos relacionados que se
derivan de la expansin clonal (20,21).
La aplicacin de la tcnica de PFGE en la investigacin
epidemiolgica permite rastrear la dispersin geogrfica
de las poblaciones causantes de enfermedades a un
nivel local y supranacional, as como identificar las
fuentes ambientales implicadas en la aparicin de
casos. Este conocimiento es bsico para la intervencin
en caso de aparicin de brotes de forma que se pueda
conseguir contener las infecciones.
La Red PulseNet en Amrica Latina y el Caribe permite
la consolidacin de la colaboracin entre los laboratorios
referenciales de cada pas entre s, esa accin articulada
permite conocer en la regin de Amrica Latina la
circulacin de cepas genticamente semejantes,
detectar brotes y tomar acciones inmediatas de control
y prevencin.
134
Zamudio ML et al.
AGRADECIMIENTOS
A Enrique Prez, Norma Binsztein y Mariana Pichel
coordinadores de la Red PulseNet ALyC al grupo
administrador de la Base de Datos Regional de la red
por el dendograma del caso Vibrio cholerae Inaba no
toxignico. A los trabajadores de los laboratorios de los
hospitales San Bartolom, Emergencias Peditricas,
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, San
Jos Villa El Salvador (Lima Sur), de los laboratorios
de referencia regional de Lambayeque, Cajamarca
y Piura, a la Direccin General de Salud Ambiental
(DIGESA), Clnica San Borja y el NAMRU-6 por el
envo de aislamientos para confirmacin y tipificacin.
A la Universidad Santiago de Compostela por el
financiamiento del Proyecto Vibrio Per. Finalmente, a
Susana Daz, Oscar Escalante y Alfredo Guilln por su
apoyo a la realizacin del presente artculo.

1. Kooper G, Calderon G, Schneider S, Dominguez W,
Gutierrez G. Enfermedades transmitidas por alimentos y
su impacto econmico. Estudio de caso en Costa Rica, El
Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua. Roma: FAO;
2009.
2. Flint JA, Van Duynhoven YT, Angulo FJ, DeLong
SM, Braun P, Kirk M, et al. Estimating the burden of
acute gastroenteritis, foodborne disease, and pathogens
commonly transmitted by food: a international review. Clin
Infect Dis. 2005;41(5):698-704.
3. Newell DG, Koopmans M, Verhoef L, Duizer E, AidaraKane A, Sprong H, et al. Food-borne diseases the
challenges of 20 years ago still persist while new ones
continue to emerge. Int J Food Microbiol. 2010;139(Suppl
1):S3-15.
4. Pires SM, Evers EG, van Pelt W, Ayers T, Scallan E,
Angulo FJ, et al. Attributing the human disease burden of
foodborne infections to specific sources. Foodborne Pathog
Dis. 2009;6(4):417-24.
5. Buzby JC, Roberts T. The economics of enteric infections:
human foodborne disease costs. Gastroenterology.
2009;136(6):1851-62.
6. Mead PS, Slutsker L, Dietz V, McCaig LF, Breese JS,
Shapiro C, et al. Food-related illness and death in the
United States. Emerg Infect Dis. 1999;5(5):607-25.
7. Miranda M, Aramburu A, Junco J, Campos M. Situacin
de la calidad de agua para consumo en hogares de nios
menores de cinco aos en Per, 2007-2010. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2010;27(4):506-11.
8. Prez-Cordn G, Rosales MJ, Valdez RA, VargasVsquez F, Cordova O. Deteccin de parsitos intestinales
en agua y alimentos de Trujillo, Per. Rev Peru Med Exp

Salud Publica. 2008;25(1):144-8.
9. Quispe JJ, Snchez V. Evaluacin microbiolgica y
sanitaria de puestos de venta ambulatoria de alimentos del
distrito de Comas, Lima Per. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2001;18(1-2):27-32.
10. Goering RV. Pulsed field gel electrophoresis: a review of
application and interpretation in the molecular epidemiology
of infectious disease. Infect Genet Evol. 2010;10(7):866-75.
11. Vernile A, Giammanco G, Massa S. PFGE: importance in
food quality. Recent Pat Food Nutr Agric. 2009;1(3):248-51.
12. Hyytia-Trees EK, Cooper K, Ribot EM, Gerner-Smidt P.
Recents developments and future prospects in subtyping
of foodborne bacterial pathogens. Future Microbiol.
2007;2(2):175-85.
13. Zamudio ML, Arias I, Luna MA, Valenzuela A, Segovia E,
Villanueva E. Vigilancia de enfermedades transmitidas por
alimentos en el Per. Bol Inst Nac Salud (Per). 2008;14(56):103-4.
14. Martinez-Urtaza J, Huapaya B, Gavilan RG, BlancoAbad V, Ansede-Bermejo J, Cadarso-Suarez C, et al.
Emergence of asiatic Vibrio diseases in South America in
phase with El Nio. Epidemiology. 2008;19(6): 829-37.
15. Martinez-Urtaza J, Lozano-Len A, De Paola A, Ishibashi
M, Shimada K, Nishibuchi M, et al. Characterization
of pathogenic Vibrio parahaemolyticus isolates from
clinical sources in Spain and comparison with Asian and
North American pandemic isolates. J Clin Microbiol.
2004;42(10):4672-8.
16. Okuda J, Ishibashi M, Abobott SL, Janda JM, Nishibuchi
M. Analysis of the termoestable direct hemolysin (tdh)
gene and the tdh-related hemolysin (trh) genes in ureasepositive strains of Vibrio parahaemolyticus isolated on
the West Coast of the United States. J Clin Microbiol.
1997;35(8):1965-71.
17. Garcia K, Torres R, Uribe P, Hernandez C, Rioseco ML,

Romero J, et al. Dynamics of clinical and environmental
Vibrio parahaemolyticus strains during seafood related
summer diarrhea outbreaks in southern Chile. Appl Environ
Microbiol. 2009;75(23):7482-7.
18. Cooper KL, Luey CK, Bird M, Terajima J, Nair GB,
Kam KM, et al. Development and validation of a PulseNet
standardized pulsed-field gel electrophoresis protocol
for subtyping of Vibrio cholerae. Foodborne Pathog Dis.
2006;3(1):51-8.
19. Ribot EM, Fair MA, Gautom R, Cameron DN, Hunter SB,
Swaminathan B, et al. Standardization of pulsed-field gel
electrophoresis protocols for the subtyping of Escherichia
coli O157:H7, Salmonella, and Shigella for PulseNet.
Foodborne Pathog Dis. 2006;3(1):59-67.
20. Centers for Disease Control and Prevention.
Standardized molecular subtyping of foodborne bacterial
pathogens by pulsed-field gel electrophoresis: training
manual. Atlanta: CDC; 2000.
21. Swaminathan B, Gerner-Smidt P, Ng LK, Lukinmaa S,
Kam KM, Rolando S, et al. Building PulseNet International:
an interconnected system of laboratory networks to facilitate
timely public health recognition and response to foodborne
disease outbreaks and emerging foodborne diseases.
Foodborne Pathog Dis. 2006;3(1):36-50.
Correspondencia: Mara Luz Zamudio Rojas.

Direccin: Laboratorio de Referencia Nacional de
Entreropatgenos, Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto
Nacional de Salud, Lima, Per.
Cpac Yupanqui 1400 Jess Mara, Lima, Per.
Telfono: (511) 617-6200; Anexo 2117.
Correo electrnico: mzamudio@ins.gob.pe
135
seccin especial
REPORTE HISTRICO: PRIMER AISLAMIENTO DE Vibrio Cholera

SEROGRUPO O1 BIOVAR EL TOR SEROVAR INABA DURANTE LA
EPIDEMIA DE CLERA EN EL PER 1991
Nora Bravo Cruz1,a,b, Alfredo Guilln2,3,c,
RESUMEN
Hace 20 aos apareci una enfermedad diarreica nueva en el Per y el Laboratorio de Referencia de Enteropatgenos
del Instituto Nacional de Salud, cumpli una labor destacada en el aislamiento e identificacin rpida y oportuna del Vibrio
cholerae. La enfermedad del clera no se haba presentado anteriormente, pero en la ltima semana de enero de 1991
se detect un brote epidmico de diarrea aguda con deshidratacin intensa y algunos casos de fallecidos. La epidemia
afect, al comienzo, varias localidades del litoral peruano. Equipos de trabajo de la Oficina General de Epidemiologa y de
los laboratorios del Instituto Nacional de Salud obtuvieron muestras fecales de pacientes con diarrea aguda procedentes
de las ciudades de Chancay, Chimbote, Piura y algunos hospitales de Lima. Las muestras colectadas en el medio de
transporte de Cary y Blair fueron procesadas en el Laboratorio Nacional de Referencia de Enteropatgenos (LANARE)
del Instituto Nacional de Salud. De todas las muestras se aisl e identific Vibrio cholerae serogrupo O1 biovar El Tor
serovar Inaba que mostr ser sensible a la tetraciclina y a otros antibiticos. Esta investigacin confirm el primer brote
epidmico de clera en el Per.
Palabras clave: Vibrio cholerae 01; Epidemias; Per (fuente: DeCS BIREME).
HISTORICAL REPORT: FIRST ISOLATION OF Vibrio Cholera SEROGROUP

O1 BIOVAR EL TOR SEROVAR INABA DURING THE CHOLERAE
EPIDEMIC IN PER 1991
ABSTRACT
20 years ago, a new diarrheal disease was introduced in Peru and the Enteropathogens Reference Laboratory of the
Instituto Nacional de Salud had an outstanding role in the isolation and rapid and timely identification of Vibrio cholerae.
Cholera had not been seen before, but during the last week of January 1991 an outbreak of acute diarrhea was detected,
presenting intense dehydration and some deaths. The epidemic affected, in the beginning, many locations of the peruvian
coast. Some working teams of the General Office of Epidemiology and of the Instituto Nacional de Salud obtained fecal
samples from patients with acute diarrhea coming from the cities of Chancay, Chimbote, Piura and some hospitals
in Lima. The collected samples were transported on Cary and Blair media and processed in the National Reference
Laboratory of Enteropathogens (LANARE) of the Instituto Nacional de Salud. Vibrio cholerae serogroup 01 biovar El
Tor serovar Inaba was isolated from all the samples, it was sensible to tetracyclines and other antibiotics. This research
confirmed the first outbreak of cholera in Peru.
Key words: Vibrio cholerae 01; Outbreaks; Peru (source: MeSH NLM).
El 31 de enero de 1991, representantes del Laboratorio

Nacional de Referencia de Enteropatgenos (LANARE),
del Centro Referencial de Laboratorios de Salud Pblica
del Instituto Nacional de Salud (Per) viajaron a las
ciudades de Chancay y Chimbote integrando los equipos
de trabajo de la Oficina General de Epidemiologa para
obtener muestras de pacientes que presentaban un
cuadro de enfermedad diarreica aguda intensa y de
etiologa an desconocida.
Al mismo tiempo, en la regin Grau, al norte del pas,

se encontraba un representante del Instituto Nacional
de Salud coordinando acciones de la Red Nacional
de Laboratorios de Salud, quien al percatarse de la
aparicin del brote de enfermedad en un centro de
reclusin y un cuartel, centra su actividad en el Hospital
Regional Cayetano Heredia de Piura y procede a seguir
el protocolo de trabajo de laboratorio para el aislamiento
del agente etiolgico.
Facultad de Ciencias Naturales y Matemtica, Universidad Nacional Federico Villarreal.

3
Laboratorio de Microbiologa, Clnica San Borja.
a
Biloga; b Exjefa del Departamento de Bacteriologa, Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud.
1
2
Recibido: 02-02-11
136
Aprobado: 09-03-11
Mdico Microbilogo .
Es as como el LANARE inicia su tarea de bsqueda

del causante de estos cuadros diarreicos agudos; la
sintomatologa de los pacientes indicaba que se trataba
de una infeccin por un germen altamente toxignico,
por lo que se decidi cultivar las muestras en una batera
de medios de cultivo muy amplia, para poder determinar
el agente etiolgico de esta infeccin que hasta ese
momento ya haba producido muertes.
Inicialmente se procesaron cinco muestras procedentes
de Chancay y quince de Chimbote. Las muestras
fueron obtenidas por hisopado rectal y mantenidas,
hasta el momento de su procesamiento, en el medio de
transporte de Cary y Blair (BBL). El cultivo se realiz
en los siguientes medios: agar Mac Conkey (DIFCO),
agar xilosa lisina desoxicolato (XLD; BBL), medio para
aislamiento de Campylobacter usando agar sangre
suplementado con antibiticos segn la frmula de
Butzler (oxoid), agar TCBS (tiosulfato, citrato, sales
biliares y sacarosa), caldo selenito y agar SS (DIFCO).
Los medios se incubaron a 37 C (a excepcin del medio
para el aislamiento de Campylobacter el que se incub
a 42 C por 48 h) y al cabo de 18 h se procedi a la
seleccin de las colonias. Las colonias seleccionadas
fueron repicadas en medios diferenciales TSI (Triple
Sugar Iron Agar; DIFCO) y LIA (Lysine Iron Agar; DIFCO)
al que se coloc una tira de papel filtro impregnada de
reactivo de Kovacs para ver la prueba de Indol. Se
sembr tambin en agar Trypticase Soya (TSA, DIFCO)
para hacer la prueba de oxidasa y la prueba del cordn,
posteriormente, las cepas se sembraron en una batera
de medios diferenciales (1). Se realiz la identificacin
siguiendo las pautas descritas por Farmer y col. (2). El
antibiograma se efectu segn el mtodo de Bauer y
Kirby (3) utilizando discos de tetraciclina, penicilina G,
ampicilina, carbenicilina, cefalotina, cloramfenicol,
estreptomicina, gentamicina y acido nalidxico (DIFCO).
Para la identificacin serolgica se utiliz sueros
inmunes polivalente O1 y monoespecficos Inaba y
Ogawa (DIFCO).
Primer aislamiento de V. cholerae en el Per
serotipia confirm que se trataba del serogrupo O1 y el

serovar Inaba, mientras que las pruebas bioqumicas y
la aglutinacin con glbulos rojos de pollo indicaban que
se trababa del biovar El Tor (2).
La prueba de susceptibilidad antibitica mostr que
las cepas de V. cholerae fueron sensibles a todos los
antibiticos con excepcin de la penicilina G, a la que
fue resistente. Esto permiti que el Dr. Carlos Carrillo
Parodi, Jefe del Instituto Nacional de Salud, informara
al Ministro de Salud que se haba aislado, por primera
vez, una cepa de Vibrio cholerae toxignica en el Per
y Amrica Latina.
Haciendo un anlisis de los resultados obtenidos de las
muestras procedentes de Chancay, Chimbote y Piura se
pudo confirmar en 72 horas el primer brote epidmico de
clera en el Per, causado por Vibrio cholerae serogrupo
O1, biovar El Tor, serovar Inaba; estos resultados fueron
confirmados por el CDC.
En 1985, a travs de la Agencia Internacional de
Cooperacin de Japn (JICA) y el Instituto Nacional de
Salud por gestin del Dr. Oscar Grados Bazalar, el Dr.
Yoshifumi Takeda dict en Lima el curso terico - prctico
Aislamiento e identificacin de Vibrio parahaemolyticus
y determinacin de toxina de Escherichia coli al que
asistieron profesionales microbilogos de los principales
hospitales de Lima y provincias. Esta experiencia
permiti que la identificacin de Vibrio cholerae durante
la epidemia de clera (enero de 1991) se realizara en
forma correcta y temprana as como que los laboratorios
hospitalarios de donde provenan los participantes
rpidamente pudieran implementar los procedimientos
(Figura 1).
En los das siguientes se procesaron muestras

procedentes de Piura y Lima. Los cultivos aislados
fueron enviados para su confirmacin al Centers for
Disease Control (CDC) en Atlanta, Estados Unidos.
El crecimiento en los diferentes medios de cultivo fue
abundante, dando la apariencia de ser un cultivo puro.
En el agar Mac Conkey las colonias fueron incoloras y
de 1 a 2 mm de dimetro, en el agar XLD se observaron
colonias de 2 a 3 mm incoloras o de color ligeramente
amarillo plido, en el agar TCBS se observaron colonias
de 2 a 4 mm de dimetro, amarillas, redondas, ligeramente
convexas y de apariencia cremosa, no hubo crecimiento
en el agar sangre con antibiticos ni en el agar SS. La
Figura 1. Participantes del curso sobre Vibrio parahaemolyticus

y toxinas de Escherichia coli provenientes de hospitales
y laboratorios de Tumbes, Piura, Chiclayo, Trujillo, Lima,
Arequipa, Huamanga y otras ciudades.
137
Si bien se trata del primer aislamiento de una cepa de

V. cholerae serogrupo O1, biovar. El Tor en el Per,
existen reportes previos de aislamientos de V. cholerae no
toxignicos realizados por Black y col. quienes entre 1982
y 1984 aislaron V. cholerae non O1 de un paciente con
diarrea y de un asintomtico. Adems, se le encontr en
dos muestras de alimento y una muestra de agua (4). Guerra
realiz el aislamiento de V. cholerae serogrupo non O1
en Piura (5), Kay y colaboradores aislaron V. cholerae
serogrupo non O1 en cinco pacientes con diarrea (6).
Posteriormente, Batchelor y Wingnal reportaron la
presencia de V. cholerae serogrupo O1 biovar El Tor
serovar Ogawa no toxignico en dos norteamericanos
que visitaban el Per. Dichas cepas no producan toxina
colrica como fue demostrado por la prueba de ELISA
por cultivo en clulas adrenales Y1 (7). Sin embargo,
estos casos no representaron la presencia de un brote
epidmico de las caractersticas actuales, ya que por un
lado el V. cholerae non O1 no produce toxina y el otro
V. cholerae O1 serovar Ogawa, a pesar de presentarse en
un paciente con diarrea aguda, la cepa no fue toxignica.
Cabe mencionar que el diagnstico clnico de clera en su
caso ndice fue realizado por Uribe J, y colaboradores (8).
Benza realiza un estudio en el Hospital Cayetano Heredia
previo a la epidemia de clera de 1991 relacionando la
presencia de Vibrio sp. con la diarrea infantil (9).
Si hacemos una comparacin con lo sucedido en Hait,
donde se ha producido una epidemia desde octubre de
2010, podemos apreciar que en solo cuatro meses, la
morbilidad y mortalidad es superior a lo ocurrido en el Per
durante 1991 (10) y que adems se han reportado casos en
Repblica Dominicana, Venezuela y Estados Unidos. En
este caso han intervenido factores como la presencia de
un terremoto y las deficiencias en saneamiento ambiental
(11)
, similar a lo que ocurra en el Per en 1991 despus de
un episodio del fenmeno El Nio.
A pesar de que el cuadro diarreico, causado por la toxina
colrica, produce primariamente deshidratacin, el uso
de antibiticos en clera se ha recomendado para el
tratamiento de casos agudos y en la prevencin de casos
secundarios, mientras que su abuso ha condicionado la
aparicin de resistencia. En las cepas aisladas durante
la epidemia de 1991 se encontr que eran sensibles a
todos los antibiticos, mientras que en Hait se encontr
que eran sensibles a tetraciclina y azitromicina, y
ya presentaban resistencia al cido nalidxico, el
sulfizoxazole y el trimetroprim-sulfametoxazol (12) pero
como recomienda Kitaoka el uso de antibiticos debe
ser restringido y se debe buscar mtodos alternativos
para el tratamiento (13).
Finalmente, los estudios moleculares y genticos han
demostrado que la cepa de Hait tiene una cercana
138
Bravo N & Guilln A
correlacin con las cepas de Bangladesh y es distante

de las cepas de Amrica del Sur, indicando el posible
origen y capacidad de estas cepas de viajar para producir
brotes epidmicos en lugares inesperados (14) .
AGRADECIMIENTOS
Al personal del Laboratorio Nacional de Referencia de
Enteropatgenos (Biloga Mirtha Espejo Flores, Sra.
Orfelinda Tello, Sres. Adrin Gmez y. Alejandro Churata,
Srtas. Zoila Lpez y Rosario Medrano) Asimismo a los
bilogos: Elena Leo, No Garca Baca, Edda Guerra,
Luisa Lzaro y Carlos Holgun; Al Navy Army Medical
Research Detachment (NAMRID) que proporcion los
sueros para la serotipia.

1. Ewing WH. Edwards and Ewings Identification of Enterobacteriaceae (4th ed). New York: Elsevier Science Publishing Co Inc.; 1986.
2. Farmer JJ III, Hickman Brenner FW, Kelly MT. Vibrio. In:
Lennette EH, Balows A, Hausler WJ Jr, et al, eds. Manual
of clinical microbiology (4th ed). Washington, DC: American
Society for Microbiology; 1985:282301.
3. Barry AL, Thornsberry C. Susceptibility Tests: Diffusion
Test Procedures. In: Lennette EH, Balows A, Hausler
WJ Jr, et al, eds. Manual of clinical microbiology. 4th ed.
Washington, DC: American Society for Microbiology; 1985;
P. 978987.
4. Black RE, Lopez de Romaa G, Brown KH, Bravo N,
Bazalar OG, Kanashiro HC. Incidence and etiology of
infantile diarrhea and major routes of transmission in
Huascar, Peru. Am J Epidemiol. 1989;129(4):78599,
5. Guerra E. Vibrio cholerae non 0:1 en el Per [Tesis
para optar el grado de Magister en Microbiologa]. Lima:
Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1984.
6. Kay BA, Sack RB, Spire WM, Guerra HE, Guerrero CE,
Chaparro E, Yi AE, Salazar-Lindo E, Chea E, Wachsmuth
IK, et al. Vibrio cholerae non-O1 isolated from five people
with diarrhoea in Lima. Lancet. 1984;1(8370):218.
7. Batchelor RA, Wignall FS. Nontoxigenic O1 Vibrio
cholerae in Peru: a report of two cases associated with
diarrhea. Diagn Microbiol Infect Dis. 1988,10(3): 1358.
8. Uribe J, Ortiz H, Pemberton G, Ortiz W. Clera en el Per.
Primer caso diagnosticado clnicamente. Rev Farmacol
Terap. 1991;1(1): 8-9.
9. Benza J. Diarrea infantil asociada a Vibrio sp. antes de
la epidemia del clera en el Hospital Cayetano Heredia
[Tesis para optar el grado de Bachiller en Medicina]. Lima:
Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1992.
10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Update on cholera --- Haiti, Dominican Republic, and
Florida, 2010. MMWR. 2010;59:1637-1641.
Primer aislamiento de V. cholerae en el Per
14. Chin CS, Sorenson J, Harris JB, Robins WP, Charles

RC, Jean-Charles RR et al. The Origin of the Haitian
cholera outbreak strain. N Engl J Med. 2011;364(1):33-42.
11. Walton DA, Ivers LC. Responding to Cholera in Posteartquake Haiti. N Eng J Med. 2011,364:3-5.
12. Nelson EJ, Nelson DS, Salam MA, Sack DA. Antibiotics
for both moderate and severe cholera. N Eng J Med.
2011;364(1):5-7.
13. Kitaoka M, Miyata ST, Unterweger D, Pukatzki S.
Antibiotic Resistance Mechanisms of Vibrio cholerae. J
Med Microbiol. 2011; 60 (Pt 4): 397-407.
Correspondencia: Blgo. Nora Bravo Cruz.

Direccin: Sor Edecia 130, San Miguel, Lima 32 Per.
Telfono: (511) 578-5799.
Correo electrnico: nbbravo@terra.com.pe

envenos sus datos.
139
reporte de caso
DENGUE NEONATAL EN EL PER: REPORTE DE UN CASO

Hermann Silva Delgado 1,2,a, Juan Carlo Ruiz Ros 1,b, Erick Leray Vela Barbarn 1,c, Deicy Rengifo del
Aguila 1,d, Mara Garca M. 3,e, Luis Rodrguez Benavides 4,f, Alberto Mendoza-Ticona 3,g
RESUMEN
Se presenta el caso de un neonato de sexo femenino, a trmino, producto de madre fallecida al sptimo da de su puerperio,
por falla multiorgnica debido a dengue grave confirmado por deteccin de antgeno NS1 e IgM. La recin nacida (RN)
no tuvo complicaciones, pero a partir del cuarto da de vida desarroll fiebre, ictericia, manifestaciones de extravasacin
de plasma, hepatomegalia, ascitis, plaquetopenia y otros signos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Su
evolucin final fue favorable con tratamiento instaurado. Se demuestra con PCR en tiempo real, la presencia del virus
dengue serotipo 2 en sangre de la RN, confirmndose el primer caso de dengue neonatal reportado en el Per.
Palabras clave: Dengue; Recien Nacido; Embarazo; Transmisin Vertical de Enfermedad Infecciosa; Per (fuente:
DeCS BIREME).
NEONATAL DENGUE IN PERU : A CASE REPORT

ABSTRACT
We present the case of a full-term female newborn, whose mother died seven days postpartum from multi-organ failure
due to severe dengue confirmed by NS1 antigen detection and positive IgM. The newborn did not have any complication,
but at the fourth day of life she developed fever, jaundice, signs of plasma leakage, thrombocytopenia, hepatomegaly,
ascitis, and others signs of systemic inflammation response syndrome. She fully recovered with supportive treatment.
The RT-PCR test of a peripheral blood sample revealed a positive result for the dengue virus serotype 2, confirming the
first case of neonatal dengue reported in Peru.
Key words: Dengue; Infant, Newborn; Pregnancy; Infectious Disease Transmission, Vertical; Peru (source: MeSH NLM)
INTRODUCCIN
La regin Loreto se ubica entre los 100 y 150 m.s.n.m.
en la Amazona peruana. Iquitos, su ciudad capital, ha
experimentado epidemias de enfermedad febril causada
por la subsecuente invasin de virus del dengue (DENV):
DENV-1 en 1990 - 1991, una variedad Americana de
DENV-2 en 1995, DENV-3 en el 2001, una variedad Asitica de DENV-2 en el 2002 y DENV-4 en el 2008. (1, 2) La
curva endmica caracterstica de cada ao presenta un
marcado incremento de casos entre la semana epidemiolgica 42 hasta la semana 10 del siguiente ao. (3) En las
ltimas semanas del ao 2010 se declar la epidemia de
dengue en Iquitos al sobrepasar la zona de alerta del canal
endmico. El Instituto Nacional de Salud de Per (INS) evidenci la presencia del genotipo III del DENV-2, variante
asitica-americana (4) lo que se correlacion con el mayor
reporte de casos de dengue grave y muertes que se noti-
ficaron en Iquitos en las primeras semanas de 2011. Esta

variedad de DENV-2 se ha asociado a brotes explosivos
con casos graves en la regin amaznica de Brasil. (5)
En este contexto epidemiolgico, el presente reporte
describe, segn nuestro conocimiento, el primer caso
de dengue neonatal documentado en el Per, lo cual
demuestra la transmisin vertical del DENV-2 tipificada
en el producto de la gestacin, destaca las enseanzas
relevantes para mejorar nuestro enfoque de diagnstico
y manejo de las gestantes y sus productos, con el objeto
de prevenir casos similares durante brotes de dengue.
PRESENTACIN DE CASO
Recin nacida de madre de 21 aos, segundigesta y sin
antecedentes patolgicos de consideracin. Cuatro das
Cuidados Intensivos Neonatales, Servicio de Neonatologa Hospital Apoyo Iquitos.

Facultad de Medicina, Universidad Nacional de la Amazona Peruana.
3
Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud.
4
Direccin Regional de Salud de Loreto.
a
Doctor en Medicina; b Mdico Cirujano; c Interno de Medicina; d Enfermera; e Tecnloga mdica;
epidemilogo.
1
Recibido: 02-02-11
140
Aprobado: 09-03-11
Mdico epidemilogo;
Mdico infectlogo
antes de parto la madre acude al servicio de emergencia

del Hospital de Apoyo de Iquitos por presentar fiebre
de un da de evolucin catalogado como cuadro febril
indiferenciado, siendo dada de alta. Retorna al cuarto da
por rotura prematura de membranas, afebril, se detect
oligohidramnios severo y sufrimiento fetal agudo. Se
decide parto por cesrea de urgencia donde se detecta
lquido serohemtico libre en cavidad peritoneal y
sangrado en napa de lecho y herida operatoria asociada
con plaquetopenia severa. Pasa a unidad de cuidados
intensivos y a los dos das desarrolla falla orgnica
mltiple y coagulacin intravascular diseminada. En
una muestra de sangre al quinto da de puerperio, se le
diagnostica dengue grave confirmado por la deteccin
de antgeno NS1 positivo por prueba ELISA captura,
Panbio dengue (Inverness Medical, Australia) e IgM
e Ig G por prueba de ELISA captura, Tariki-dengue
(INS, Lima Per). El PCR en tiempo real de la misma
muestra fue negativo. La paciente no es referida a un
establecimiento de mayor complejidad del Ministerio de
Salud y fallece al sptimo da de su puerperio.
La recin nacida (RN) tuvo una edad gestacional de
37 semanas por test de Capurro, con puntuacin de
APGAR de 4 al minuto y 8 a los 5 minutos, sin requerir
maniobras de resucitacin. Tuvo bajo peso al nacer con
2 235 g, otras mediciones somatomtricas estuvieron
en rango normal. El examen fsico inicial no revel
anormalidades. Curs asintomtica durante los tres
primeros das. Al cuarto da presenta ictericia y fiebre de
38 C, por lo que es internada en cuidados intermedios,
recibe fototerapia y se diagnostica incompatibilidad ABO
(madre grupo O+, recin nacida grupo A+) y sndrome
de respuesta inflamatoria por probable foco infeccioso,
se inicia tratamiento con ampicilina y amikacina. Los
valores de hematometra y bioqumica iniciales y
Dengue neonatal
sucesivos se presentan en la Tabla 1. Al quinto da

presenta hipoglicemia severa, contina febril (38,4 C)
con episodios de escalofros, piel eritematosa con
acrocianosis, frialdad distal, inicia distensin abdominal
con dolor a la palpacin y hepatomegalia. Una prueba
de protena C reactiva es informada negativa. Se le
observa muy irritable, rechaza la lactancia y presenta
sangrado fcil en sitios de venopuncin y puncin capilar.
Al sexto da present mayor distensin abdominal y la
ecografa de abdomen revel lquido libre en espacio
intraabdominal y lquido libre en cavidad pleural derecha
(Figura 1). El hemograma de control revel leucopenia,
incremento del hematocrito y plaquetopenia. La Prueba
de diagnstico rpido de dengue revel Ag NS1 positivo
(Standard diagnostic NS1 Ag strip, Corea), Ig M: negativo
e Ig G positivo por ELISA captura, Tariki dengue (INS,
Lima Per). Al sptimo da la fiebre cede, pero persiste
distensin abdominal e incremento de la hepatomegalia,
mayor plaquetopenia, mayor hemoconcentracin
reflejada por el incremento del hematocrito y persiste
leucopenia (Tabla 1). Recibe tratamiento de soporte
en la unidad de cuidados crticos neonatales y en los
das sucesivos evoluciona favorablemente, reinicia
alimentacin oral por succin directa y se objetiva
disminucin de derrames serosos por reabsorcin. Al
dcimo da el control ecogrfico revel ausencia de
lquido libre en abdomen y en cavidad pleural, pero
persiste hepatomegalia. La recin nacida se alimenta con
frmula recibiendo 170 mL/kg/da, con buen flujo urinario
y una curva de crecimiento en ascenso. A los 13 das es
dada de alta con lactancia artificial. Posteriormente, el
Laboratorio Maxime Kuczynski del Instituto Nacional de
Salud en la ciudad de Iquitos confirma la presencia de
virus del dengue DEN-2 por tcnica de PCR en tiempo
real en una muestra de sangre perifrica de la RN tomada
al segundo da de enfermedad.
Figura 1. A. Recin nacida que en su quinto da de vida y segundo de enfermedad, cursa febril. Ntese la distensin abdominal con
hepatomegalia de 4 cm. B. Ecografa abdominal donde se destaca el lquido libre en cavidad peritoneal.
141
Silva H et al.
Tabla 1. Resultados de exmenes de laboratorio segn

edad en das del neonato.
Pruebas de
laboratorio
Edad en das
3
45
6
48
7
52
8
53
9
47
Hematocrito (%)
Leucocitos
7 800
4 900 4 200 7 000 10 300
(/mm3)
Neutrfilos (%)
56
67
32
30
60
Linfocitos(%)
44
33
68
70
42
Monocitos (%)
0
0
0
0
0
Plaquetas
120
87
40
50
133
(x 103/ul)
BT (mg/dL)
14,8
4,1
BD (mg/dL)
1,7
0,5
BI (mg/dL)
13
3,6
Glicemia
39
41
(mg/dL)
11
47
6 300
62
34
4
140
63
BT: bilirrubina total, BD: bilirrubina directa, BI: bilirrubina indirecta.
DISCUSIN
En el escenario epidemiolgico de brote de dengue
en la ciudad de Iquitos, durante la temporada 2010
2011, reportamos el primer caso de dengue neonatal
documentado en el Per transmitido de una madre con
dengue grave, confirmado por la deteccin de antgeno
NS1 y de inmunoglobulina M especfica para dengue (6);
el PCR en tiempo real negativo en la madre se explica
porque la toma de muestra se hizo al dcimo da de
enfermedad, cuando la viremia transitoria ya haba
desaparecido.
En la revisin sistemtica de Pouliot y col. (7) sobre
dengue materno y desenlace de los productos de
gestacin, la muerte materna por dengue ocurri en el
2,9% de una serie de casos de 137 madres y en ningn
de 25 casos reportados aisladamente en la literatura, lo
cual demuestra que la muerte materna por dengue es un
evento poco frecuente. En nuestra paciente pudo haber
influido el tiempo de gestacin cuando desarrolla dengue,
no haber sido diagnosticada de dengue previamente
a la cesrea de urgencia, el serotipo probable de
infeccin que puede corresponder al DEN2 genotipo III
(variante asitica-americana) y posiblemente fallas en
el sistema de salud y de referencias para manejar las
complicaciones del sndrome de choque por dengue que
desarroll la madre. Estos autores recomiendan evitar
procedimientos invasivos como cesreas en pacientes
con dengue grave por las complicaciones hemorrgicas
presentadas (7). Algunos reportes discuten la dificultad
para diferenciar dengue grave de preclampsia, eclampsia
y sndrome HELLP (anemia hemoltica, incremento de
enzimas hepticas y plaquetopenia); en estos casos son
142
obligatorias las pruebas rpidas para diferenciar estos

diagnsticos (8, 9).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su
Gua para el diagnstico, tratamiento, prevencin y
control del dengue del ao 2009, afirma que la trasmisin vertical del virus dengue se ha demostrado en el
laboratorio pero casi nunca en el campo (6). Segn una
reciente revisin sistemtica se han descrito alrededor
de 35 casos de transmisin vertical en el mundo (9). Algunos reportes proceden de Venezuela (10) y Mxico (11),
en ambos casos el diagnstico fue con determinacin
de Ig M y los recin nacidos descritos fueron dados
de alta con evolucin satisfactoria a los 12 das de
nacidos. La transmisin vertical, con enfermedad en
el neonato, tambin se ha descrito en las zonas tropicales donde el dengue es endmico como el sudeste asitico, India, Brasil, Ecuador, Colombia, Centro
Amrica y El Caribe (12 17). En el otro extremo, se han
descrito infecciones por dengue en gestantes en diversos periodos de la gestacin, incluso en das cercanos al parto sin afectar al neonato y sin evidencias
de infeccin vertical (18).
Las manifestaciones clnicas en el recin nacido parecen no asociarse con la gravedad de la enfermedad
materna, al tipo de parto o al estado de inmunidad
previa para dengue (7). Sin embargo, el tiempo de infeccin durante la gestacin puede ser importante; la
infeccin de la madre durante el periparto puede incrementar la probabilidad de enfermedad sintomtica
en el recin nacido, como sucedi en nuestro caso.
Petdachai y col. (19) describen la transmisin vertical
de dengue en un neonato de Tailandia, que inicia sus
manifestaciones a las 16 horas de nacido, demostrando, tanto en la madre como en el recin nacido, el
virus del dengue serotipo 1 (DENV-1) mediante PCR.
El inicio precoz de sntomas en este caso, sugerira
que la infeccin habra ocurrido en el tero, lo cual
demuestra la trasmisin vertical. La RN del caso de
Iquitos tuvo inmunoglobulina M negativa y G positiva,
esta ltima probablemente transmitida por la madre,
al sexto da de vida y al segundo da de enfermedad,
lo cual demuestra que la transmisin fue reciente,
probablemente durante la cesrea a travs de la trasmisin de productos sanguneos tanto de una forma
percutnea como por contacto con mucosas durante
las maniobras de parto (7). Sin embargo, no se puede
descartar la transmisin intratero ya que das previos a la cesrea, la madre estaba en fase febril con
elevada viremia, lo cual tambin se ha asociado con
transmisin trasplacentaria (19). Se descarta la transmisin vectorial intrahospitalaria porque los ambientes
de cuidados neonatales son cerrados y no se han presentado otros neonatos afectados.
Las manifestaciones clnicas descritas en dengue

neonatal varan desde las formas asintomticas
hasta
manifestaciones
como
trombocitopenia,
hepatomegalia y formas graves con derrame pleural,
ascitis, hemorragias e insuficiencia circulatoria y
falla multiorgnica (7, 9-16). La mayora de casos de
dengue en fetos y en recin nacidos sobrevivieron sin
secuelas posteriores (7, 12). La recin nacida present
sus primeras manifestaciones al cuarto da de vida.
Inicialmente present ictericia, por lo cual se pens
en un sndrome ictrico secundario a incompatibilidad
ABO por lo que fue expuesta a fototerapia, con una
rpida mejora, pero por desarrollar fiebre recibi
cobertura con antibiticos de amplio espectro; la
ictericia tambin ha sido descrita como sntoma inicial
de dengue neonatal(10). El cuadro febril en la paciente
dur aproximadamente tres das y se asoci con
cianosis, hipoglicemia, hepatomegalia, leucopenia
con linfocitosis, trombocitopenia, protena C reactiva
negativa y extravasacin de lquidos en pleura y
abdomen, lo cual nos permiti alejar la posibilidad de
sepsis por infeccin bacteriana y diagnosticar probable
dengue grave en el neonato, que fue confirmado
con la deteccin de Ag NS1 y posteriormente con
PCR en tiempo real. A pesar de no contar con una
unidad de cuidados intensivos neonatales, la recin
nacida recibi tratamiento de soporte con adecuada
hidratacin y manejo del medio interno y el cuadro se
autolimit a partir del octavo da de vida. La mayora
de los neonatos con transmisin vertical reportados en
la literatura tuvieron una evolucin similar.
Es importante recalcar que en condiciones de un brote
epidmico de dengue, las gestantes tienen mayor
riesgo de desarrollar formas graves y hasta fatales,
ello asociado, probablemente, a su estado transitorio
de inmunosupresin (7,13). En estos casos se debe
sospechar de dengue y proceder al diagnstico con
pruebas rpidas en el mismo sitio de atencin.
En conclusin, la revisin de bibliografa efectuada
es consistente con la existencia de transmisin
vertical de dengue, dependiendo del tiempo cuando
se produce la infeccin materna, la gravedad de
las manifestaciones en la madre y el tipo de parto.
Posiblemente la cesrea contribuy a la transmisin
perinatal del virus dengue a la recin nacida. A partir de
este caso se adopt la poltica que toda gestante con
sospecha de dengue se admitiera en el hospital para
observacin y manejo, a fin de prevenir casos fatales
y la posibilidad de transmisin vertical. Los pediatras,
mdicos emergencistas y mdicos del primer nivel de
atencin deben tener en cuenta las enseanzas de
este caso clnico para prevenir estos desenlaces. El
fortalecimiento de los servicios de salud de las zonas
Dengue neonatal
endmicas de dengue y del sistema de referencias es

una necesidad en el pas.
AGRADECIMIENTOS
Al seor Maximiliano Prez Nez padre del neonato,
quien brind todas las facilidades del caso para el
presente reporte.
Conflictos de Inters.

1. Phillips I, Need J, Escamilla J, Colon E, Sanchez S, et al.
First documented outbreak of dengue in the Peruvian Amazon
region. Bull Pan Am Health Organ 1992; 26: 201207.
2. Morrison AC, Minnick SL, Rocha C, Forshey BM, Stoddard ST, et al. Epidemiology of Dengue Virus in Iquitos, Peru
1999 to 2005: Interepidemic and Epidemic Patterns of Transmission. PLoS Negl Trop Dis 2010; 4(5): e670. doi:10.1371/
journal.pntd.0000670.
Disponible
en:
http://www.
plosntds.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.
pntd.0000670
3. Ministerio de Salud. DIRESA-Loreto. Anlisis de Situacin
de Salud de Loreto, 2007. Lima, MINSA;2008. Disponible en:
http://diresaloreto.gob.pe/portal/index.php?option=com_co
ntent&view=article&id=72&Itemid=28
4. Instituto Nacional de Salud. En el Instituto Nacional de
Salud se confirma la circulacin de un nuevo linaje del virus
dengue en Iquitos. Boletn Semanal Instituto Nacional de
Salud. 2011;(4):1-5. Disponible en: http://www.ins.gob.pe/
insvirtual/images/boletin/pdf/BOLETIN042011.pdf
5. Oliveira M, Galvao Araujo J, Ferreira OJ, Ferreira D,
Lima D, et al. Two lineages of dengue virus type 2, Brazil.
Emerg Infect Dis. 2010;16(3):57678. Disponible en: http://
www.cdc.gov/eid/content/16/3/pdfs/576.pdf
6. World Health Organization. Dengue Guidelines for
diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva:
WHO; 2009. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/
7. Pouliot Sh, Xiong X, Harville E, et al. Maternal Dengue
and Pregnancy Outcomes. A Systematic Review. Obstet
Gynecol Surv. 2010;65:107-18.
8. Chawanpaiboon S, Titapant V, Puthavathan P, et al.
Antiplatelet transfusion in dengue hemorrhagic fever
during pregnancy: a case report. Siriraj Hosp Gazette.
1998;50:964966.
9. Chye JK, Lim CT, Ng KB, et al. Vertical transmission of
dengue. Clin Infect Dis. 1997;25:13741377.
10. Gonzlez G, Guerra A, Malv L y Prez P. Dengue
neonatal, a propsito de un caso. Archivos Venezolanos de
Puericultura y Pediatra. 2001; 64(4): 219-222.
11. Castellanos, J, Hernndez, P, Arellano, B, Newton, O.A.
y Espinoza, F. Reporte de un caso de dengue neonatal.
Bol Med Hosp Infant Mex. 2006; 63:202-206.
143
Silva H et al.
12. Sirinavin S, Nuntnarumit P, Supapannachart S,

Boonkasidecha S, Techasaensiri C, Yoksarn S. Vertical
dengue infection: case report and review. Pediatr Infect Dis.
2004;23: 10421047.
18. Phongsamart W, Yoksan S, Vanaprapa N, and

Chokephaibulkit K. Dengue Virus Infection in Late
Pregnancy and Transmission to the Infants. Pediatr Infect
Dis J. 2008;27:500504.
13. Tan PC, Rajassingam G, Devi S, Omar SZ. Dengue

infection in pregnancy: prevalence, vertical transmission, and
pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2008;111:1111-7.
19. Petdachai W, Silaon J, Nimmannitya S and Nisalak A:

Neonatal Dengue infection. Report of Dengue Fever in a
1-Day-old infant. Southeast Asian J Trop Med Public Health.
2004;35:403-407.
14. Maroun SL, Marliere RC, Barcellus RC, Barbosa CN,

Ramos JR, Moreira ME. Case report: vertical dengue
infection. J Pediatr (Rio J). 2008; 84:556-9.
15. Restrepo BN, Isaza DN, Salazar CL, Ramrez JL, Upegui
GE, Ospina M y Ramirez R. Dengue en el Embarazo.
Efecto en la Madre y en el feto. Epidemiol Infect. 2005;
133,503507.
16. Len RR, Muoz MR, Soler E, Parissi A, Mndez G.
Dengue durante el embarazo. Comunicacin de casos.
Ginecol Obstet Mex. 2007;75:687-90.
17. Fernndez R, Rodrguez T, Borbonet F, Vzquez S,
Guzmn MG, Kouri G. Study of the relationship denguepregnancy in a group of cuban-mothers. Rev Cubana Med
Trop. 1994;46:76-8.
Correspondencia: Hermann Silva Delgado.

Direccin: Brasil 343 Iquitos, Per.
Telfono: 965-613367.
Correo electrnico: silvahermann@hotmail.com
www.scielosp.org
144
reporte de caso
MIOCARDITIS FULMINANTE Y ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

POR COXSACKIE VIRUS B6
Germn Mlaga1,a, Oscar Gayoso1,b, Mara de los Angeles Lazo1,c, Nancy Torres1,c
RESUMEN
Presentamos el caso de una paciente joven que present choque cardiognico por virus Coxsakie B6. La paciente
acudi a una clnica particular con un cuadro clnico compatible con gastroenterocolitis aguda a la que despus de una
hora de estar recibiendo hidratacin y manejo del cuadro diagnosticado, se agreg hipotensin que lleg al estado
de choque, hipoxemia severa y compromiso pulmonar bilateral intersticial por lo que ingres a Unidad de Cuidados
Intensivos, donde recibi manejo de soporte. Debido al cuadro clnico y elevacin de enzimas cardiacas se sospech de
compromiso cardiaco, la ecocardiografa evidenci cambios sugerentes de miocarditis. La evolucin fue favorable y se
le pudo dar de alta despus de una semana. El diagnstico etiolgico del cuadro se hizo en el seguimiento, presentando
serologa con elevacin de ttulos para virus Coxsakie B6.
Palabras clave: Miocarditis,Choque Cardiognico, Infecciones por Coxsackievirus (fuente:DeCS BIREME).
Fulminant myocarditis and acute gastroenteritis

due to Coxsackie virus B6
ABSTRACT
We present the case of a young woman who suffered cardiogenic due to by Coxsackie virus B6. The patient attended
a private clinic with an acute gastroenteritis and after one hour of receiving hydratation,she developed hypotension and
shock, severe hypoxemia and bilateral lung infiltrate. The patient entered the Intensive Care Unit, where she received
hemodynamic support. Due to the clinical picture and cardiac enzymes increase, a cardiac failure was suspected and
the echocardiographic findings suggested myocarditis. The evolution was successful and Coxsackie B6 virus infection
diagnosis was made during the follow up by increase of the levels of antibodies for virus Coxsackie B6.
Key words: Myocarditis, Shock, Cardiogenic, Coxsackievirus Infections (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La miocarditis es una enfermedad no muy conocida que
se puede presentar con una sintomatologa variada que
puede ir desde enfermedad subclnica hasta muerte sbita. Aproximadamente 6-10% de los casos de cardiomiopata dilatada de inicio reciente son secundarios a
miocarditis (1-5). Su etiologa es variada, abarcando causas
infecciosas y no infecciosas. La ms comn es infeccin
viral, entre los cuales el virus Coxsackie destaca como
uno de los agentes identificados con mayor frecuencia (6).
La incidencia exacta de miocarditis es desconocida (5,7).
Sin embargo, se encuentra evidencia histopatolgica de
miocarditis en aproximadamente 10% de los exmenes
post mrtem, a pesar que la mayora de estos pacientes
no hubieran manifestado la enfermedad clnicamente (5).
Adems, se ha observado que cerca del 20% de casos
1
a
de muerte sbita en adultos jvenes y atletas son

a consecuencia de miocarditis (8, 9). Con respecto a
miocarditis fulminante, una investigacin encontr una
prevalencia de 10% en casos comprobados por biopsia
y 0,9% de pacientes con falla cardiaca de reciente inicio (10).
Durante brotes de infeccin por virus Coxsackie se ha
encontrado una incidencia de 3,5-5% de miocarditis (6).
REPORTE DE UN CASO
Paciente mujer de 18 aos de edad, natural y procedente
de Lima. Refera como nico antecedente de importancia
alergia a AINES. Acudi por emergencia de una clnica
particular, con tiempo de enfermedad de cuatro horas,
por presentar en forma brusca, malestar general,
nauseas, vmitos y deposiciones lquidas sin moco, ni
sangre. En el examen de ingreso se constat que sus
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.

Mdico Internista; b Mdico Neumlogo; c Estudiante de Medicina.
Recibido: 10-01-11
Aprobado: 02-02-11
145
funciones vitales estaban dentro de lmites normales. Se

le diagnostic gastroenterocolitis aguda y deshidratacin
leve-moderada; en ese sentido, y de acuerdo con los
diagnsticos planteados, en el manejo inicial se administr
hidratacin endovenosa con cloruro de sodio al 9%,
pargeverina clorhidrato 10mg y dimenhidrinato 50mg.
Una hora despus de la admisin, la paciente desarroll
un cuadro de hipotensin (presin arterial: 70/50 mmHg) y
palidez marcada, recibi tratamiento de soporte, pero ante
el deterioro clnico paulatino la paciente fue conducida a
la unidad de cuidados intensivos. Debido al antecedente
de alergia a antiinflamatorios no esteroideos, el enfoque
diagnstico inicial en UCI fue: estado de choque sptico
vs anafilctico, gastroenterocolitis y reaccin alrgica a
medicamentos. Fue tratada con corticoides y epinefrina,
adems de expansores de volumen, pero al no obtener
respuesta adecuada, se procedi al soporte inotrpico
y al monitoreo hemodinmico. A las ocho horas del
ingreso present mayor deterioro clnico y la paciente
fue catalogada como portadora de: a) choque distributivo
con soporte inotrpico, b) hipoxemia severa, a descartar
tromboembolia pulmonar (TEP) con saturacin de oxgeno
en 65% y pO2 en 35mmHg por lo que ingres a ventilacin
mecnica no invasiva (VMNI), c) compromiso pulmonar
bilateral con componente intersticial y micronodular, con
sospecha de neumona atpica por lo que se administr
antibioticoterapia con ceftriaxona y levofloxacino.
Debido al cuadro ya descrito, a la mala evolucin clnica
con el manejo inicial y a los resultados de enzimas cardiacas (troponina-t, Pro-BNP) (Tabla 1) se sospech de un
compromiso cardiaco, por lo que se le practic un ecocardiograma que fue informado como: Compromiso difuso
de la motilidad del ventrculo izquierdo (VI) con fraccin
de eyeccin en 35% y patrn de llenado del VI restrictivo,
estudio muy sugerente de miocarditis aguda. Con esos
resultados, y dada la evolucin descrita, la paciente fue
diagnosticada como portadora de estado de choque carTabla 1. Resultados generales de laboratorio
Anlisis
Resultados (valores dereferencia)
Da 1
Da 2 Da 3 Da 4
Hemoglobina (g/dl)
10,9
Leucocitos /mm3
11 700
Plaquetas /mm3
205 000
Velocidad de
10
sedimentacin (mm/h)
CPK (U/L)
136 (60 218)
63
CPK MB (ng/ml)
14,7 (0,1 4,9)
6,8
Troponina T (ng/ml)
0,445 (0 0,100) 0,279 0,019 0,010
Protena C reactiva
18,3 ( 0 5 )
<5
(mg/L)
Pro-BNP (pg/ml)
7,662 (0 222)
Dmero D (FEU/ml) 170 (menor de 200)
146
Mlaga G et al.
Tabla 2. Resultados
autoinmune
Anlisis
de
serologa
infecciosa
Resultados Resultados Resultados

(Al ingreso) (Semana 1) (Semana 2)
ANA
Perfil ENA
Negativo
Negativo
Antifosfolpidos
(panel completo)
Negativo
ANCA
6,8 (0- 15)
Factor
Negativo
Reumatoideo
Negativo
Citomegalovirus
Negativo
EbsteinBarr virus
Negativo
Adenovirus
HIV
Negativo
Coxsackie B 6
< 1:8
Coxsackie B1, B3,
< 1:8
B4, B5
Coxsackie B2,
< 1:8
Echovirus
< 1:8
(4,9,11,30)
Micoplasma
Negativo
penumoniae
Clamidia
< 1/20
pneumoniae (IgM)
Influenza A-B
Negativo
Hemocultivo x 2
Negativo
Coprocultivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
1:16
1:8
1:32
<1:8
1:16
<1:8
< 1:8
diognico por miocarditis de etiologa por determinar, por

lo que se le practic una serie de exmenes para descartar causas virales y autoinmunes (Tabla 2).
La evolucin fue favorable lo que hizo posible el retiro
de la VMNI despus de 24 horas y se empez a
disminuir los niveles de inotrpicos hasta retirarlos por
completo a los cuatro das. El seguimiento radiolgico,
de laboratorio (Tabla 1) y ecocardiogrfico fue favorable;
el ltimo ecocardiograma realizado previo al alta fue
informado como: Cavidades normales, funcin del VI
global y segmentaria normal. Comparativamente ha
normalizado funcin sistlica y diastlica.
La paciente fue dada de alta despus de siete das con
tratamiento con cefixime 400mg y levofloxacino 500mg
por cinco das. Acudi a consultorio externo despus de
una semana, se le realiz nuevos anlisis, con resultados
de serologa diagnstica (1:32) para Coxsackie B6
(Tabla 2). Seis meses despus del alta se le practic un
ecocardiograma, que evidenci preservacin y completa
normalidad de la funcin cardiaca.
DISCUSIN
La presentacin clnica de miocarditis fulminante normalmente se caracteriza por la presencia de sntomas de in-
suficiencia cardiaca NYHA clase IV. El cuadro clnico de

infeccin por virus coxsackie suele presentarse con sntomas gripales como fiebre, artralgias y malestar general
durante las 2 a 4 semanas previas y el posterior desarrollo de signos de choque cardiognico como taquicardia,
hipotensin, frialdad distal, compromiso hemodinmico
marcado y ocasionalmente insuficiencia respiratoria. (11).
En el ao 2000, se propuso un sistema de clasificacin,
el cual inclua hallazgos ecocardiogrficos, informacin
hemodinmica obtenida por cateterizacin y el criterio
histolgico de Dallas(11) para diferenciar miocarditis
fulminante de la forma aguda, la cual presenta grave
inflamacin, menor presin arterial media, mayor
frecuencia cardiaca y mayor presin en cua en aurcula
derecha y la pulmonar. Nuestra paciente fue catalogada
como portadora de miocarditis fulminante y, en su caso,
la sola presencia de la clnica, la elevacin de las enzimas
cardiacas y hallazgos ecocardiogrficos sugestivos,
hicieron innecesario el uso de mtodos invasivos.
Usualmente se describen tres fases en la patognesis de
la miocarditis; la primera es dao miocrdico causado directamente por el virus(12), en la segunda fase este dao
es mediado por respuesta inmune humoral y celular y en
la ltima fase tpicamente desarrollan cardiomiopata dilatada (CD) por dao miocrdico extensa. Pero, a pesar de
esto, se ha observado que los pacientes con miocarditis
fulminante que requieren soporte hemodinmico se recuperan en das o pocas semanas con un mejor pronstico
a largo tiempo cuando se comparan con pacientes con
miocarditis aguda (10). Se ha postulado al respecto, que es
la reaccin inflamatoria inicial, que elimina el virus, la que
puede inducir a miocardio atontado y conducir a disfuncin ventricular. Sin embargo, estos pacientes probablemente no entren a la segunda fase ya descrita (13).
Lo interesante de nuestro caso es que se trata de
una paciente joven, con un tiempo de enfermedad
muy corto, sin sntomas gripales, pero s con
sintomatologa gastrointestinal, que en pocas horas
desarroll falla cardiaca y respiratoria, que requiri
soporte inotrpico y ventilacin mecnica no invasiva.
El diagnstico de miocarditis se realiz por la clnica,
los cambios enzimticos y con el apoyo diagnstico
del ecocardiograma, el cual mostr disfuncin sistlica
marcada, con fraccin de eyeccin en 35%. El manejo,
como ha sido descrito, fue de soporte y la evolucin
favorable en corto tiempo (una semana), a pesar de lo
aparatoso del cuadro clnico al inicio.
Respecto a la etiologa de miocarditis, se describen
causas de lo ms variadas entre las que se destacan
las autoinmunes, las asociadas con medicamentos, las
asociadas con metales pesados y las ms frecuentes son
Miocarditis fulminante por Coxsackie virus
las asociadas con infecciones, entre las que prevalece

las de origen viral. El diagnostico diferencial de nuestra
paciente, dada la forma de presentacin descrita incluy
enfermedades infecciosas, fundamentalmente virales y,
por tratarse de una mujer joven, tambin se plante entre
las posibilidades diagnsticas a enfermedades de origen
autoinmune, por lo que se solicit un plan de trabajo que
permiti alejar de primera intencin que se tratara de
enfermedades del tejido conectivo y a algunas infecciones.
No se obtuvo ninguna informacin que permitiera
sospechar en etiologas de origen txico o asociada
con frmacos. Posterior al alta, el diagnstico etiolgico
fue esclarecido cuando los resultados demostraron la
progresiva elevacin de los ttulos de anticuerpos para
enterovirus despus de dos semanas, confirmando el
diagnstico de infeccin por virus Coxsackie B6.
Actualmente gracias al avance de las tcnicas de biologa
molecular, se ha logrado asociar casos de miocarditis y
cardiomiopata dilatada con cerca de 20 virus. Mientras
que la prevalencia de enterovirus disminuy, la de
adenovirus aument(14) y recientemente parvovirus B19
ha sido el genoma viral ms detectado en casos de
miocarditis(15, 16). El citomegalovirus (CMV) tambin ha
sido indicado como causa de miocarditis. Roubille y col.
reportan a este agente como causante de miopericarditis
en un paciente inmunocompetente, indicando, adems,
que la presentacin de miocarditis por CMV se
caracteriza por dolor torcico con anormalidades en el
EKG y elevacin de enzimas cardiacas (17). Teniente y col.
reportan el caso de un paciente que desarroll miocarditis
secundaria a infeccin por virus Epstein Barr, por lo que
sugiere pensar en este agente en cuadros febriles sin
etiologa conocida y con compromiso multiorgnico(18).
Este caso nos demuestra que es importante tener a la
miocarditis como un diagnstico diferencial en pacientes
jvenes que dentro de un cuadro infeccioso inocente
presenten deterioro clnico marcado, deterioro hemodinmico o compromiso oxigenatorio, los que pudieran ser
originados por un compromiso cardiaco no sospechado.
Autofinanciado.

1. Peters NS, Poole-Wilson PA.Myocarditis - continuing clinical and pathologic confusion. Am Heart J. 1991;121:942-7.
147
Mlaga G et al.
2. Nemickas R, Fishman D, Killip T, Dalton W, Brynjolfsson G, Robinson et al. Clinical pathologic conference:
massive myocardial necrosis in a young woman. Am Heart
J. 1978;95:766-74.
12. McManus BM, Chow LH, Wilson JE, Anderson DR, Gulizia JM, Gauntt CJ, et al. Direct myocardial injury by enterovirus: a central role in the evolution of murine myocarditis. Clin Immunol Immunopathol. 1993;68:159169.
3. Sobel B. Shock and death in a 43-year-old woman. Am J

Med. 1985;79: 245-52.
13. Dennert R., Crijns H., Heymans S. Acute viral myocarditis.

Eur Heart J. 2008;29,20732082
4. Fenoglio JJ Jr, Ursell PC, Kellogg CF, Drusin RE, Weiss

MB. Diagnosis and classification of myocarditis by endomyocardial biopsy. N Engl J Med 1983;308:12-8.
14. Bowles NE, Ni J, Kearney DL, Pauschinger M,

Schultheiss HP, McCarthy R, et al. Detection of viruses in
myocardial tissues by polymerase chain reaction: evidence
of adenovirus as a common cause of myocarditis in children
and adults. J Am Coll Cardiol. 2003;42(3):466-472.
5. Cooper LT. Myocarditis. N Engl. J Med. 2009;360:1526-38.

6. OConnell JB. Diagnosis and medical treatment of inflammatory cardiomyopathy. In: Topol et al. Cardiovascular
Medicine. Philadelphia: Lipincott-Raven; 1998. Cap 100.
7. Brady WJ, Ferguson JD, Ullman EA, Perron AD. Myocardtis: emergency department recognition and managementEmergency medicine clinics of North America.Emerg
Med Clin North Am. 2004;22(4):865-85.
8. Quigley PJ, Richardson PJ, Meany BT, Olsen E, Monaghan M, Jackson G et al. Long-term follow-up of acute
myocarditis: correlation of ventricular function and outcome.
Eur Heart J. 1987;8:Suppl J:39-42.
9. Dec GW Jr, Palacios IF, Fallon JT, Aretz HT, Mills J, Lee
DC et al. Active myocarditis in the spectrum of acute dilated
cardiomyopathies: clinical features, histologic correlates,
and clinical outcome. N Engl J Med. 1985;312:885-90.
10. McCarthy RE 3rd, Boehmer JP, Hruban RH, Hutchins
GM, Kasper EK, Hare JM, et al. Long-term outcome of
fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant)
myocarditis. N Engl J Med. 2000;342(10):690-5.
11. Felker GM, Boehmer JP, Hruban RH, Hutchins GM,
Kasper EK, Baughman KL et al. Echocardiographic findings in fulminant and acute myocarditis. J Am Coll Cardiol.
2000;36(1):227232.
15. Khl U, Pauschinger M, Seeberg B, Lassner D, Noutsias

M, Poller W, Schultheiss HP. Viral persistence in the myocardium is associated with progressive cardiac dysfunction.
Circulation. 2005;112(13):1965-1970.
16. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi C, Kispert E, Hager S,
Meinhardt G et al. Presentation, patterns of myocardial
damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation. 2006;114(15):1581-1590.
17. Roublille C, Brunel AS, Gahide G, Vernhet Kovacsik H, Le
Quellec A. Cytomegalovirus (CMV) and acute miocarditis in
an inmunocompetentpatient. Intern Med. 2010;49(2):131-3.
18. Teniente M, Casas J, Ortiz P. Pancreatitis, Miocarditis y
Nefritis Intersticial asociadas a infeccin aguda por el Virus Epstein Barr. Rev Gastroenterol Per. 2009;29(4):367373.
Correspondencia: Germn Mlaga Rodrguez.

Direccin: Calle Chavn 159. CC Monterrico. Lima 33.
Telfono: (511) 992-768300.
Correo electrnico: gmalaga01@gmail.com
148
personalidades destacadas
personalidades destacadas de la
salud pblica en el Per
OSCAR GRADOS BAZALAR (1929 - 2008)
[OSCAR GRADOS BAZALAR (1929 - 2008)]
Nora Bravo Cruz1,a, Alfredo Guilln2,3,b
Oscar Grados Bazalar (1929-2008)
El doctor Oscar Grados Bazalar naci en Puerto Supe,

Provincia de Barranca, departamento de Lima, el 17
de febrero de 1929. Realiz sus estudios escolares en
el Colegio San Jos Maristas del Callao. Ingres a la
Facultad de Medicina de San Fernando (Universidad
Nacional Mayor de San Marcos) de donde se gradu
como Mdico Cirujano en el ao 1958. En 1972 obtuvo el
grado de Doctor en Medicina .
Desde muy joven se inici en la docencia universitaria;
inicialmente fue ayudante y luego jefe de prcticas de
Microbiologa en las Escuelas de Medicina y Odontologa
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Se
traslada a la ciudad de Trujillo donde se desempe como
Profesor Auxiliar y luego como Profesor Asociado en la
ctedra de Microbiologa de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Trujillo. Es considerado profesor
fundador de esta universidad.
Durante su permanencia en la universidad, desarroll
trabajos de investigacin en bacterias y en parsitos
como Fasciola y Paragonimus. Entre los gratos recuerdos
que el Dr. Grados mencionaba en muchas oportunidades,
fue su gran amistad y agradecimiento con el maestro como el lo llamaba el Dr. Jess Garca Alvarado, ilustre
profesor con quien trabaj en el rea de microbiologa

entrica y parasitologa. En 1971, se incorpora como
Profesor Asociado en la asignatura de Microbiologa e
Inmunologa Mdica en el Departamento de Ciencias
Bsicas de la Facultad de Medicina Humana de la
Universidad Nacional Federico Villarreal. En 1983 es
ascendido a Profesor Principal y a partir de 1984, hasta
su retiro de la carrera docente, labor como tal en esa
casa de estudios.
El Dr. Oscar Grados demostr sumo inters por el estudio
en enterobacterias. Realiz cursos de formacin en el
tema, a travs de subvenciones, en instituciones de
renombre mundial. En 1960 trabaj al lado de ilustres
investigadores en el estudio de enterobacterias en
Amrica Latina: los doctores Estenio Hormaeche y Ciro
Peluffo, de la Escuela de Medicina de Montevideo en el
Uruguay. En 1961 estuvo en el Instituto de Bioqumica de
la Universidad de Paran - Curitiba, Brasil y en 1963 en
el Departamento de Patologa del Instituto Nacional de
Salud (NIH) de los Estados Unidos.
A partir del ao 1965, y durante cinco aos, se desempe
como investigador invitado en los laboratorios del Center
for Disease Control (CDC) en Atlanta (Estados Unidos).
Facultad de Ciencias Naturales y Matemticas, Universidad Nacional Federico Villarreal.

3
Clnica San Borja.
a
Bilogo; b Mdico Microbilogo.
1
2
Recibido: 26-01-11
Aprobado: 09-03-11
149
Trabaj gran parte del tiempo de su permanencia en

la Unidad de Enterobacterias al lado de distinguidos
investigadores en este campo como los doctores William
H. Ewing y Phillip R. Edwards. Realiz importantes
trabajos de investigacion en estructuras antignicas en
Escherichia coli y Salmonella. El Dr. Grados siempre
manisfestaba que esos investigadores fueron sus
maestros, que ellos le transmitieron sus experiencias, le
dieron consejos y lo alentaron para que hiciera posible su
incursin en el campo de las enterobacterias.
En 1970 lleg al Per y despus de gestionar ante
las autoridades del Instituto de Salud Pblica (INSP),
integrante de los Institutos Nacionales de Salud, la
creacin de un laboratorio dedicado al estudio especfico
de enterobacterias, en octubre del mismo ao le dan
su nombramiento como miembro del INSP. Fund el
Laboratorio Nacional de Referencia de Enterobacterias
(LANARE) con sus colaboradoras la Sra. Luca Pea
de Samanz y la Biloga Alicia Senz de Barrit. Tiempo
despus se incorporaran al laboratorio la Sra. Mara
Ofelia Tello Reyes, la Biloga Nora Bravo Cruz, el Dr.
Ral Molina Lpez, el Sr. Alejandro Churata Casa y
el Sr. Adrian Gmez Miraval. El posterior desarrollo
de este laboratorio permiti la incorporacin de ms
profesionales y tcnicos de laboratorio convirtindose en
semillero de profesionales muy capacitados, inicialmente
en el campo de las enterobacterias y luego en el tema de
enteropatgenos en general.
Desde el inicio de sus actividades al frente del LANARE, el
Dr. Grados desempe diariamente su labor de maestro,
enseando cada uno de los pasos en la identificacin
bioqumica y serolgica de las enterobacterias. Asimismo,
nos entren con mucha paciencia en la preparacin
de cada uno de los sueros necesarios para realizar la
serotipia de Salmonella, Shigella y Escherichia coli, trabajo
que tom algunos aos hasta completar los esquemas de
serotipia para cada uno de estos patgenos. El crecimiento
permanente del LANARE perimit que ya no solo se
trabaje en enterobacterias sino tambien en patgenos
entricos como Campylobacter, Vibrio cholerae, Vibrio
parahaemolyticus y Aeromonas.
Paralelamente a su dedicacin al conocimiento de
enteropatgenos, el Dr. Grados trabaj en el tema de
Paragonimus. Realiz algunos viajes como integrante
del equipo que lideraron el Dr. Ichiro Miyasaki de la
Universidad de Yukuoka en Japn y la Dra. Norma
Uyema del Instituto Nacional de Salud en 1976. Producto
de esta dedicacin, el parsito Fibricola gradosi lleva su
nombre (1).
Inculc en cada uno de los integrantes del LANARE el
afn de superacin, instituyendo los enteroconversatorios.
150
Bravo N & Guilln A
En estas reuniones tambin participaban como invitados

diferentes profesionales amigos, como los destacados
epidemilogos: Dr. Carlos Gayoso Pantoja, Dr. Galdino
Torres, Dr. Joaqun Cornejo Ubillus, Dr. Arstides Herrer
Alva, Dr. Alfonso Nicho Temoche, Dr. Luis GonzalesMugaburu y muchos otros.
Una de las contribuciones del Dr. Oscar Grados a la salud
pblica es haber iniciado una labor pionera en la vigilancia
epidemiolgica de las enfermedades infecciosas entricas
en el laboratorio. Recorri casi todos los laboratorios del
sistema de salud a nivel nacional enseando y difundiendo
la tcnica que desarroll para la identificacin de
enterobacterias mediante el uso de pruebas bioqumicas
sencillas, fciles de interpretar y con costo mnimo.
La vigilancia epidemiolgica de las enfermedades
transmisibles no se puede realizar sin la participacin
del laboratorio enfatiza el Dr. Grados en su Gua para
el aislamiento y vigilancia de Salmonella y Shigella
publicada en 1982 (2). La idea de tener una estructura
orgnica de laboratorios para la vigilancia epidemiolgica
fue una de las actividades que realiz el LANARE a lo
largo de ms de veinte aos recolectando las cepas de
Salmonella y Shigella; inicialmente en casi todos los
laboratorios hospitalarios de Lima (MINSA, Seguridad
Social y Fuerzas Armadas) y luego a nivel nacional, para
realizar la identificacin de los serotipos circulantes.
Todo ello contribuy a la vigilancia epidemiolgica de los
patgenos entricos.
Durante el tiempo que lider el LANARE logr que
connotados especialistas en diferentes temas sobre
patgenos entricos acudieran para capacitar al
personal de la institucin y a trabajadores de laboratorios
hospitalarios de Lima y del interior del pas. Es as que
nos visitaron personalidades como el Dr. Robert Black de
la Universidad de Maryland (Estados Unidos), el Dr. Jean
Paul Butzler de la Universidad de Bruselas (Blgica),
el Dr. Yoshifumi Takeda y el Dr. Takeshi Honda de la
Universidad de Tokio (Japn), la Dra. Betty Davis del CDC
(Estados Unidos), el Dr. Robert Gilman de la Universidad
Johns Hopkins (Estados Unidos), el Dr. Luiz R. Trabulsi
de la Universidad de Sao Paulo (Brasil) y el Dr. Heriberto
Fernndez de la Universidad Austral de Chile.
Como investigador cientfico tiene una produccin
numerosa de ms de 55 artculos publicados en revistas
tanto nacionales como internacionales en el campo de
la bacteriologa entrica y la parasitologa. Asisti como
invitado a diversos certmenes cientficos internacionales
donde present sendos trabajos cientficos. Particip
como ponente en certmenes cientficos nacionales
con ms de 60 presentaciones. Ha sido miembro de
sociedades cientficas nacionales como la Sociedad
Mdica Daniel A. Carrin, la Sociedad Peruana de

Patologa, la Asociacin Peruana de Microbiologa as
como de instituciones cientficas internacionales como la
Academia Americana de Microbiologa, la Academia de
Ciencias de New York, The Campylobacter International
Society, The American Society for Microbiology yThe
Alliance for the Prudent Use of Antibiotics.
El Dr. Oscar Grados por su reconocida trayectoria
profesional se ha desempeado como consultor en
Bacteriologa Entrica para la Organizacin Mundial
de la Salud OMS/WHO con sede en Ginebra, Suiza.
Igualmente para la Organizacin Panamericana de la
Salud OPS/OMS con sede en Washington DC, (Estados
Unidos). Honrado como Senior Associate por la Escuela
de Salud Pblica e Higiene de la Universidad Johns
Hopkins, (Estados Unidos). Ha sido reconocido como
Profesor Honorario por la Universidad Nacional de Trujillo
y como Profesor Visitante por la Universidad Nacional
de San Cristbal de Huamanga, Ayacucho. Durante los
aos 1992/1993 fue Jefe del Instituto Nacional de Salud,
dando un importante impulso a la investigacin en el
campo de la microbiologa.
Continuando con su labor profesional, se traslad al
Hospital de Apoyo de Huacho como Jefe del Departamento de Ayuda al Diagnstico. Por su profundo cario
Oscar Grados Bazalar
por la vida de campo fij su residencia en la campia

del distrito de Santa Mara en la apacible localidad de
Tomaycalla. Realiz sus labores profesionales hasta el
ao 1998 cuando se retira de la funcin pblica.
El Dr. Oscar Grados, con la profunda fe catlica que
siempre demostr y rodeado de sus hijos, familiares y
entraables amigos, falleci el 20 de enero de 2008,
dejando un recuerdo imperecedero en todos aquellos
que tuvimos la suerte de ser partcipes de su amistad y
de sus enseanzas.
1. Kifune T, Uyema N. Report of Fukuoka University Scientific
Expedition to Peru, 1976. Part 3. Taxonomical studies on
trematodes from marsupials and rodents with records of
two crabs. Med Bull fukuoka Univ. 1982;9: 241-256.
2. Grados O. Gua para el Aislamiento y Vigilancia de
Salmonella y Shigella. Lima: INS;1982.
Correspondencia: Blgo. Nora Bravo Cruz.

Direccin: Sor Edecia 130, San Miguel, Lima 32, Per.
Correo electrnico: nbbravo@terra.com.pe

www.pubmed.gov
151
galera fotogrfica
AGENTES ETIOLGICOS DE DIARREA: BACTERIAS Y PARSITOS

IMPORTANTES EN NIOS Y ADULTOS
[ETIOLOGIC AGENTS OF DIARRHEA: BACTERIA AND PARASITES OF
IMPORTANCE IN CHILDREN AND ADULTS]
Rito Zerpa L.1
En las siguientes microfotografas se presenta bacterias
y parsitos importantes (no se incluye algunas bacterias
enteropatgenas ni virus) que son agentes etiolgicos
de diarrea en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, nios y adultos, en especial de Vibrio
cholerae, causante de la epidemia de clera en el Per y
otros pases en la dcada de 1990 y que en la actualidad
afecta a pases como Hait, El Salvador y Venezuela.
Las imgenes especiales, algunas a ms de 1000
aumentos, bi- y tridimensionales, han sido obtenidas sin
4 m
Figura 1. Vibrio cholerae, agente etiolgico del clera, en
frotis de cultivo puro, con la tincin de Gram. Se observan
bacilos curvados Gram negativos.
3 m
Figura 2. Vibrio cholerae, en frotis de cultivo puro, con la
tincin de Kodaka para visualizar flagelos. Se observa al
bacilo curvado con un flagelo polar.
1
necesidad del microscopio electrnico de transmisin o

de barrido (scanning); estos agentes etiolgicos fueron
hallados en muestras de pacientes con enfermedad
diarreica, que acudieron para su atencin al Instituto
Nacional de Salud del Nio y al Instituto de Medicina
Tropical Daniel A. Carrin (UNMSM).
Las imgenes pueden ser de utilidad para el diagnstico
microbiolgico y parasitolgico en el laboratorio clnico,
en la docencia y en la investigacin.
5 mm
Figura 3. Vibrio cholerae, foto obtenida a partir de cultivo en
medio TCBS; se aprecia el crecimiento de colonias, de color
amarillo.
4 m
Figura 4. Vibrio parahaemolyticus, agente causal de diarrea,
en frotis de cultivo puro, con la tincin de Gram. Se visualizan
bacilos Gram negativos.
Mdico Patlogo Clnico, Servicio de Microbiologa, Instituto Nacional de Salud del Nio, Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrin, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
152
2 m
Figura 5. Campylobacter jejuni, agente de diarreas y factor
asociado con el sndrome de Guillain-Barr. Frotis de cultivo
puro con la tincin de Vago modificada. Se observan bacilos
curvados en forma de C, S, espirilar y con morfologa en vuelo
de gaviota.
2 m
Figura 6. Campylobacter jejuni, en frotis de cultivo puro, con
la tincin de Vago modificada. Se observa morfologa similar al
anterior, a mayor aumento.
2 m
Figura 7. Campylobacter jejuni, se observa al centro con
dos flagelos polares y en la parte inferior con un solo flagelo.
Tincin de Kodaka.
Agentes etiolgicos de diarrea
5 m
Figura 8. Escherichia coli enterotoxignica, agente causal
de diarrea, en frotis de cultivo puro con tincin de Gram. Se
observan bacilos Gram negativos.
4 m
Figura 9. Shigella flexneri, agente causal de diarrea, en
frotis de cultivo puro con tincin de Gram. Se observan bacilos
pequeos Gram negativos.
10 m
Figura 10. Entamoeba histolytica, agente causal de disentera
amebiana, en preparacin en fresco; se visualiza un trofozoito
con numerosos eritrocitos fagocitados.
153
10 m
Figura 11. Entamoeba histolytica, preparacin en fresco,
se aprecia al parsito con eritrocitos fagocitados, en imagen
tridimensional.
10 m
Figura 12. Blastocystis hominis, parsito anaerobio estricto
que se encuentra en heces de pacientes con y sin diarrea, en
imagen tridimensional de una preparacin en fresco, a partir
de cultivo.
2 m
Figura 13. Blastocystis hominis, forma vacuolada o con
cuerpo central en imagen tridimensional.
154
Zerpa R
5 m
Figura 14. Blastocystis hominis, en plena divisin por
plasmotoma, imagen tridimensional.
20 m
Figura 15. Giardia intestinalis (Giardia lamblia), abundantes
trofozotos en muestra fecal de un paciente con diarrea.
Examen directo de una preparacin en fresco. (Cortesa del Dr.
Alfredo Guilln)
5 m
Figura 16. Giardia intestinalis, trofozoto en preparado en
fresco con lugol.
Agentes etiolgicos de diarrea
5 m
Figura 17. Giardia intestinalis, quiste en preparado en fresco
con lugol.
2 m
Figura 20. Cyclospora cayetanensis, ooquiste en muestra de
heces, de un paciente con VIH. Tincin de Kinyoun.
10 m
2 m
Figura 18. Cryptosporidium parvum, ooquistes en frotis
de muestra de heces de un paciente con VIH. Teido con
Kinyoun.
Figura 21. Cystoisospora belli ( Isospora belli), ooquistes en

muestra de heces de un nio con VIH. Teido con Kinyoun.
8 m
2 m
Figura 19. Cyclospora cayetanensis, ooquiste en muestra de
heces de un paciente con VIH. Preparacin en fresco.
Figura 22. Cystoisospora belli, ooquiste en muestra de heces

de un nio con VIH. Teido con Kinyoun, a mayor aumento.
Correspondencia: Rito Zerpa Larrauri.
Correo electrnico: rzerpa43@yahoo.com
155
CARTAS AL EDITOR
Esta seccin esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas,
comentarios o crticas a los artculos que hayan sido publicados en los ltimos nmeros, teniendo en
cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podr aceptarse la comunicacin de
investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicacin en otra revista; as como, algunos comentarios sobre problemas de salud pblica, tica y
educacin mdica. La extensin mxima aceptable es de 1000 palabras, con un mximo de seis referencias
bibliogrficas (incluyendo la referencia del artculo que la motiv, cuando sea el caso) y una tabla o figura.
Esta puede ser enviada a revmedex@ins.gob.pe.
NIVELES DE CLULAS CD4 EN

PACIENTES HOSPITALIZADOS CON
DIAGNSTICO DE DENGUE EN EL
HOSPITAL DE APOYO DE IQUITOS
CSAR GARAYAR GARCA
[LEVELS OF CD4 CELL COUNTS IN
HOSPITALIZED PATIENTS WITH DIAGNOSIS
OF DENGUE IN HOSPITAL CSAR GARAYAR
GARCA, IQUITOS]
Moiss Sihuincha Maldonado1,a, Vctor Fiestas Solrzano2,a,
Salomn Durand Velazco3,a, Mara Garca M.2,b
Milady Gatti4,c
Seor Editor. En diciembre de 2010 se inici en Loreto

una epidemia de dengue con circulacin del serotipo
DENV-2 genotipo Americano/Asitico(1) cuya transmisin
se concentr en la ciudad de Iquitos, siendo una de las
caractersticas de esta epidemia el alto porcentaje de
hospitalizacin de los pacientes por probable dengue
con signos de alarma o dengue grave, segn la ltima
clasificacin de la OMS(2). Una de las caractersticas de
esta epidemia es la frecuente aparicin de complicaciones
infecciosas en la etapa crtica y convalecencia como:
infecciones de vas respiratorias, infecciones de vas
urinarias e infecciones gastrointestinales.
Se hizo una evaluacin de inmunidad celular a travs del
conteo de clulas CD4, de los pacientes hospitalizados
con diagnstico de dengue en el mes de enero de 2011,
que se encontraban en los primeros cinco das de enfermedad. El diagnstico de dengue fue confirmado por ELISA Antgeno NS1, ELISA IgM y RT-PCR en tiempo real
Hospital de Apoyo de Iquitos.

Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales Maxime Kuczinsky, Instituto Nacional de Salud.
3
Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales de la Marina
de los EEUU (NAMRU-6), Per.
4
Laboratorio Referencial de DIRESA Loreto.
a
Mdico Infectlogo; Tecnlogo mdico; Biloga.
1
2
Recibido: 23-02-11 Aprobado: 09-03-11
156
realizado en el Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales Maxime Kuczinsky del Instituto Nacional
de Salud en Iquitos; el conteo de clulas CD4 fue realizado en el Laboratorio Referencial de la DIRESA Loreto.
En 34 pacientes hospitalizados con diagnstico de dengue con signos de alarma y dengue grave, se encontr
que el promedio de conteo de clulas CD4 fue 489 clulas/mm3, la mediana fue 461 clulas/mm3 y el rango de
valores vari entre 190-1317 clulas/mm3; sin embargo,
20/34 (58,8%) tenan un conteo de clulas CD4 menor a
500 clulas/mm3 y 3/25 (8,8%) tenan un conteo de clulas
CD4 menor a 200 clulas/mm3, lo cual indica que durante
la infeccin por virus dengue se puede producir una depresin transitoria importante del sistema inmune celular.
En esta serie 12/34 (35,3%) eran menores de 15 aos
y 18/34 (53%) eran mujeres. Estas proporciones fueron
similares en aquellos con conteo de clulas CD4 menor
a 500 clulas/mm3: 7/20 (35%) eran menores de 15 aos
y 11/20 (55%) eran mujeres. En los pacientes con conteo
de clulas CD4 menor a 500 clulas/mm3 se determin
mediante RT-PCR en tiempo real, DENV-2 en 12/20
(60%), DENV-4 en 2/20 (10%) y DENV-1 en 1/20 (5%);
sin embargo, en los tres pacientes con conteo de clulas
CD4 menor a 200 clulas/mm3 se encontr DENV-2.
Este es un primer reporte en el Per que muestra una
disminucin de la inmunidad celular transitoria en los
pacientes con infeccin por virus dengue que incluso
puede llegar a inmunosupresin severa, el cual podra
estar relacionado con complicaciones de enfermedades
infecciosas observadas en la convalecencia, quedando
como posibilidad que algunos pacientes podran estar
expuestos a infecciones oportunistas, de manera similar
a los pacientes con SIDA, como hiperinfeccin por
Strongyloides stercoralis dada su alta prevalencia en
la Amazona peruana. Sin embargo, se requerirn ms
estudios que permitan corroborar esta afirmacin.
Se ha reportado que los flavivirus con expresin de
protena NS5 disminuyen la expresin gentica del CD4
y producen una respuesta alterada de las citoquinas,
lo cual podra estar relacionada con la gravedad de las
infecciones por virus dengue(3-4). Es necesario realizar

otros estudios que permitan evaluar otros aspectos que
influyen en la inmunidad de los pacientes con dengue.

1. Mamani E, Alvarez C, Garca M, Figueroa D, Gatty M.
Circulacin de un nuevo linaje del virus dengue 2 genotipo
Amrica/Asia en la Regin Amaznica del Per, 2010. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(1)[En prensa].
Cartas al editor
IMPACTO DE LA EPIDEMIA DE
DENGUE CON UN NUEVO LINAJE
DEL DENV-2 GENOTIPO AMERICANO
/ ASITICO EN LA DEMANDA DE
SERVICIOS DEL HOSPITAL DE APOYO
DE IQUITOS CSAR GARAYAR
GARCA
[IMPACT OF THE DENGUE EPIDEMIC DUE
TO A NEW LINEAGE OF DENV-2 AMERICAN/
ASIAN GENOTYPE IN THE HEALTH SERVICES
DEMAND IN HOSPITAL CESAR GARAYAR
GARCIA, IQUITOS]

diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva:
WHO; 2009. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/
publications/2009/9789241547871_eng.pdf. (fecha de
acceso 28/02/2011.
3. Xiang J, McLinden JH, Rydze RA, Chang Q, Kaufman
TM, Klinzman D, et al. Viruses within the Flaviviridae
decrease CD4 expression and inhibit HIV replication in
human CD4+ cells. J Immunol. 2009;183(12):7860-9.
4. Mangada MM, Rothman AL. Altered cytokine responses of
dengue-specific CD4+ T cells to heterologous serotypes. J
Immunol. 2005;175(4):2676-83.
Correspondencia: Moiss Sihuincha.
Hospital de Apoyo Iquitos .Cornejo Portugal 1710 IquitosLoreto.
Tel: 065-263749; 965-921615; 065-261435.
Email: Sihuincha@hotmail.com
Salomn Durand Velazco1,a , Vctor Fiestas

Solrzano2,a, Moiss Sihuincha Maldonado 3,a ,
Carlos Chvez Lencinas4,d, Vicente Vsquez Vela3,c ,
Ciro Torrejn Flores3 , Hugo Rodrguez Ferruchi5,b,
Csar Cabezas Snchez6,a
Sr Editor. Dada la importancia del dengue como enfermedad reemergente en las amricas, queremos destacar
el impacto de la introduccin de un nuevo genotipo del
DENV-2 en la regin Loreto del Per a fines del ao 2010.
En ese sentido, luego de la reintroduccin del virus dengue
en la ciudad de Iquitos en la dcada de 1990, han ocurrido
sucesivos brotes que han coincido con la emergencia de
un nuevo serotipo(1-4). En diciembre de 2010 se inici el
brote epidmico de dengue asociado con el nuevo genotipo del DENV-2 . Segn comunicacin personal de los
mdicos del Hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar
Garca, ninguno de los brotes anteriores ocasion la necesidad de incrementar el nmero de camas hospitalarias
por la gran demanda de pacientes con signos de alarma
y graves segn la ltima clasificacin de la OMS(5), produciendo el colapso de los servicios de emergencia, hospitalizacin y laboratorio en los primeros das del brote.
La ciudad de Iquitos conformada por los distritos de Iquitos,
San Juan Bautista, Punchana y Beln tiene 406 340
habitantes y tiene dos hospitales pblicos. El Hospital de
Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales de la Marina de
los EEUU (NAMRU-6), Per.
Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales Maxime
Kuczynski - INS, Per.
3
Hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca - Regin Loreto,
Per.
4
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
5
Direccin Regional de Salud Loreto, Per.
6
Instituto Nacional de Salud, Lima, Per.
a
Mdico Infectlogo; b Mdico Epidemilogo; c Bilogo Epidemilogo;
d
Mdico Residente del III ao en la Especialidad de Medicina de
Enfermedades Infecciosas y Tropicales.
1
157
Cartas al editor
Tabla 1. Tasa de hospitalizacin en tres sucesivos brotes

de dengue por diferentes serotipos.
2008
2009
2011
enero
Genotipo
predomi- Febriles
nante
Denv-3
10696
Denv-4
9422
Denv-2*
4347
Casos probables de
dengue
787
429
3575
Hospitalizados
90
40
11,4%
9,3%
654
18,2%
* (Genotipo Americano/Asitico)
Apoyo Iquitos Csar Garayar Garca cuenta con 120

camas presupuestadas, habitualmente tiene una tasa
de ocupacin hospitalaria del 85% y est localizado
en el distrito de Beln en el centro de la ciudad, lugar
con un alto ndice de pobreza y malas condiciones de
saneamiento ambiental. El brote de dengue se inici en
los primeros das de diciembre, pero hacia los primeros
das de enero el crecimiento fue exponencial. De 30
consultas al da por fiebre en los primeros cuatro das
de enero, el da 20 de enero se lleg a 400 febriles en
un solo da. Para fines de enero se tuvo un acumulado
de 4347 febriles atendidos de los cuales 3575 fueron
probables casos de dengue (82%) y se hospitalizaron
654 pacientes (18%) por presentar uno o ms signos
de alarma. El 21% de los casos fueron nios menores
de 10 aos y cuatro pacientes con dengue confirmado
por laboratorio, fallecieron.
Con el objetivo de documentar el impacto de la
introduccin de este nuevo serotipo en la tasa de
hospitalizacin por dengue y la tasa de dengue grave
en los casos hospitalizados, se revis los reportes
de estadstica del Hospital de Apoyo de Iquitos
Csar Garayar Garca de los dos ltimos brotes de
dengue ocurridos en esta ciudad, en el ao 2008 por
DENV-3 y en el 2009 cuando se introdujo el DENV-4,
cuyos resultados se muestran en la Tabla 1. En ella
se aprecia que la circulacin del genotipo de DENV-2
emergente en lo que va de este ao ocasion una
mayor tasa de hospitalizacin en comparacin a los
brotes anteriores.
Asimismo, se encontr que el nmero de
hospitalizaciones se increment en 113% con relacin
al ao anterior, por lo cual se habilit una Unidad de
Dengue que permiti atender esta sobredemanda
y monitorizar mejor a estos pacientes. Asimismo, la
demanda de exmenes de hematocrito y plaquetas,
que se requieren como mnimo para el seguimiento de
los casos de dengue, se incrementaron en 139,9% y
967,5%, respectivamente.
Una limitante de este reporte es que no recoge lo ocurrido
en la red de atencin de toda la ciudad y probablemente
por ser un centro de referencia se estn seleccionando
158
solo los casos ms graves; sin embargo, los datos del

hospital son comparables en los tres brotes y nos sugieren
que este genotipo emergente sera ms virulento que
aquellos que circularon anteriormente en Iquitos.
Otro dato que nos sugiere la mayor virulencia de este
nuevo genotipo circulante, sera la mayor gravedad
de los casos. En el seguimiento de 183 pacientes
hospitalizados entre los das 8 a 15 de febrero se
determin que 34,5 % de ellos tuvieron algn criterio
de gravedad segn la nueva clasificacin de la OMS,
siendo el shock por extravasacin vascular (hipotensin)
el criterio de gravedad ms frecuente (80%).
Sin embargo, es posible que la mayor sensibilidad de
la nueva definicin de gravedad introducida por la OMS
haya contribuido en la mayor tasa de hospitalizacin, no
obstante permiti intervenir tempranamente y evitar as
muchas muertes que hubieran ocurrido si los pacientes
hubieran sido tratados solo ambulatoriamente.
Finalmente, en comparacin a otros brotes ocurridos
en Iquitos por la introduccin de nuevos serotipos del
virus dengue, para este nuevo linaje se observa un corto
periodo de transmisin (amplificacin) y reemplazo,
produciendo en poco tiempo la actual epidemia(6). Este
fenmeno tambin podra deberse a la virulencia y los
altos ndices del vector que haba en la regin en el
momento de la introduccin de este virus.
En conclusin, consideramos que la emergencia de un
nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asitico ocasion un brote con gran impacto en la demanda de atencin, produciendo el colapso de los servicios hospitalarios
y motivando acciones de emergencia para reorganizar los
servicios, lo cual nos sugiere la necesidad de estar preparados para brotes similares en ciudades ms pobladas
con presencia del vector como otras ciudades de la selva,
ciudades del norte e incluso la capital del pas.
Descargo de Resposabilidad
Las opiniones y afirmaciones contenidas aqui son propias

de los autores y no deben interpretarse como posicin
oficial o que reflejan la opinin del Departamento de la
Marina o del Servicio Naval de los Estados Unidos.

1. CDC. Dengue epidemic--Peru, 1990. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep. 1991;40(9):145-7.
Cartas al editor

Hyams KC, Wu SJ, et al. The epidemiology of dengue
virus infection among urban, jungle, and rural populations
in the Amazon region of Peru. Am J Trop Med Hyg.
1996;55(4):459-63.
3. Kochel TJ, Aguilar P, Felices V, Comach G, Cruz
C. Molecular epidemiology of dengue virus type 3 in
Northern South America: 2000-2005. Infect Genet Evol.
2008;8:682-8.
Peru, 2008. Emerg Infect Dis. 2009;15(11):1815-8.
diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.
6. Morrison AC, Minnick SL, Rocha C, Forshey BM, Stoddard
ST, Getis A, et al. Epidemiology of dengue virus in Iquitos,
Peru 1999 to 2005: interepidemic and epidemic patterns of
transmission. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(5):e670.
Correspondencia: Salomn Durand Velazco.
Direccin: Jr. Callao 377 Iquitos Per.
Telfono: 51 965-618018
Correco electrnico: sdurandv@yahoo.com,
salomon.durand@gmail.com
LARVAS DE Strongyloides spp.

EN LECHUGAS OBTENIDAS EN
MERCADOS DE LIMA
[Strongyloides spp. LARVAE IN LETTUCES
OBTAINED IN MARKETS OF LIMA]
Csar Guerrero Barrantes 1 a,
Amparo Garay Bambarn 1,2 b, Alfredo Guilln 1, 3 c
Sr. Editor: La creciente preocupacin acerca de la
transmisin de microorganismos patgenos por los
alimentos, lleva a una necesidad de controlar toda la
cadena alimentaria, desde el producto primario hasta
el consumidor (1). En la industria alimentaria son cada
vez ms conscientes de la posibilidad de contaminacin
de sus productos con protozoos y estadios de helmintos
y platelmintos; estos parsitos se han convertido en
riesgos para la salud pblica y en una preocupacin para
quienes trabajan en la comercializacin de alimentos.
Los productos frescos, en particular la lechuga, son
consumidos con una preparacin mnima y, al ser
empleadas crudas en las ensaladas, son un vehculo
Facultad de Tecnologa Mdica, Universidad Nacional Federico
Villarreal. Lima, Per.
Hospital Central de las Fuerzas Policiales Luis N. Saenz. Lima, Per.
3
Clnica San Borja, Lima, Per.
a
Bilogo-Microbilogo, Profesor Principal FTM-UNFV; b Tecnlogo
Mdico; c Mdico Microbilogo.
1
Figura 1. Larva rabditoidea de Strongyloides spp. parte anterior.

Preparado con Lugol (400x).
potencial de transmisin. El agua de riego contaminada,

en particular, constituye una va importante de
contaminacin para los productos frescos (2). La lechuga,
de elevada demanda de consumo por nuestra poblacin,
es susceptible de contaminacin, ya que es producida,
cosechada y transportada, por lo general, artesanalmente.
La deteccin fiable de organismos patgenos en los
productos alimenticios y el seguimiento de estos ayudar
a la prevencin de brotes de enfermedades parasitarias
asociadas con los alimentos contaminados.
Se evaluaron 60 muestras de lechugas, tomadas al azar
simple desde tres puestos de venta por visita, en los
mercados de La Parada (La Victoria) y Caquet (San
Martn), desde marzo a mayo de 2010 para la bsqueda
de enteroparsitos entre protozoos y helmintos. Usando
guantes, cuidadosamente, deshojamos la cabeza de
lechuga, eliminando las hojas externas marchitas o
maltratadas; las hojas seleccionadas fueron colocadas
en una bolsa plstica estril hasta alcanzar el peso de
50 g, a ello se aadi inmediatamente, poco a poco,
250 mL de solucin salina fisiolgica (0,85%), luego el
contenido se agit por treinta minutos.
Seguidamente, se procedi a filtrar el contenido a travs
de una capa de gasa doble y colador o tamiz, en un
vaso de precipitados de 500 mL. El filtrado obtenido
se centrifug a 3000 r.p.m por 10 min, en tubos de
polipropileno de 50 mL, se repiti el procedimiento
hasta que el sobrenadante qued claro. El sedimento
obtenido fue observado microscpicamente, con
objetivo de 400x; se coloc dos gotas, separadas del
sedimento sobre una lmina portaobjeto y se aadi a
una de ellas una gota de solucin de lugol y a la otra
una gota de azul de metileno, luego se les coloc una
lmina cubreobjetos.
De las 60 muestras de lechuga evaluadas, 38 (63,3%)
presentaron contaminacin con larvas de Strongyloides
159
Cartas al editor
rhabditoides como filariformes, pueden pertenecer a

las formas larvarias de fitoparsitos o de vida libre, sin
embargo, es prudente mantener en consideracin la
posibilidad del riesgo que sean parsitos infectantes
para el hombre.
AGRADECIMIENTOS
Figura 2. Larva Filariforme de Strongyloides spp. Extracto de

lavado de lechuga con SSF (400x).
spp., en fases de larvas filariforme y rabditoide (Figuras

1 y 2), este fue el enteroparsito detectado con ms
frecuencia entre los protozoos y helmintos.
Estos hallazgos, son los primeros reportados en nuestro
medio, y muestran un elevado porcentaje de deteccin
comparado con los estudios realizados en mercados
populares de Venezuela, por Rivero y et al. (3), en
Maracaibo (40%); por Traviezo-Valles (4), en Lara con
el 16% y por Devera y et al. (5), en el Estado de Bolvar
(15,7%); mientras que en los mercados de Corrientes,
Argentina (6), se reporta un nivel sumamente bajo (2%)
de lechugas contaminadas por larvas de Strongyloides.
La elevada contaminacin de este vegetal con
enteroparsitos, obedece a que son regadas con aguas
servidas o aguas contaminadas con restos fecales. A
ello tambin contribuye el hecho que, muchas veces,
los campos de cultivo son abonados con estircol y
materia orgnica de origen fecal (compost y restos de
heces de ganado). La presencia de las larvas, tanto
Agradecemos la colaboracin de los seores: Alarcn

Balden J.J.; Carrillo Yaga M.L.;Gonzales Herrera R.J.;
Juliachs Crdenas M.S.; Pantoja Mendoza M.; Pulido
Colina A.; Rivera Daz I.D. y Soto Valdez M.C. de la
facultad de Tecnologa Mdica UNFV.

la publicacin del presente artculo.
1. Smith HV, Nichols RA. Zoonotic protozoa - food for
thought. Parasitologia 2006, 48:101-104
2. Chaidez C, Soto M, Gortares P, Mena K. Occurrence
of Cryptosporidium and Giardia in irrigation water and
its impact on the fresh produce industry. Int. J. Environ.
Health Res. 2005, 15:339-345.
3. Rivero de Rodrguez Z, Fonseca R, Moreno Y, Oroo
I, Urdaneta M. Deteccin de parsitos en lechugas
distribuidas en mercados populares del municipio de
Maracaibo, Venezuela. Kasmera. 1998, 26:1-21
4. Traviezo-Valles L, Dvila J, Rodrguez R, Perdomo O,
Prez J. Contaminacin enteroparasitaria de lechugas
expendidas en mercados del estado Lara. Venezuela.
Parasitol Latinoam 2004, 59: 167 170.
5. Devera R, Blanco Y, Gonzlez H, Garca L. Parsitos
intestinales en lechugas comercializadas en mercados
populares y supermercados de Ciudad Bolvar, Estado
Bolvar, Venezuela Rev. Soc. Ven. Microbiol.2006, 26(2):
32-38.
6. Rea MJ, Fleitas A, Borda CE. Existencia de parsitos
intestinales en hortalizas que se comercializan en la
ciudad de Corrientes, Argentina. Ciorrientes: Universidad
Nacional del Nord este; 2004.
Correspondencia: Blgo. Cesar Guerrero Barrantes Facultad
de Tecnologa Mdica. -UNFV, El Agustino, Lima.
Telfono:01 362-7477.
Correo electrnico: cesgueba@ec-red.com
Figura 3. Larva Rabditoidea de Strongyloides spp. parte

anterior, ntese el esfago. Extracto de lavado de lechuga con
SSF (400x).
160
NECESIDAD DE CONSENSO EN EL
DIAGNSTICO DE LA TOXOCARIASIS
HUMANA: IMPLICACIONES EN LA
SALUD PBLICA LATINOAMERICANA
[NEED FOR A CONSENSUS IN THE
DIAGNOSIS OF HUMAN TOXOCARIASIS:
IMPLICATIONS FOR THE LATIN AMERICAN
PUBLIC HEALTH]
Alfonso J. Rodrguez-Morales 1,2,a,
Luis Felipe Echeverri-Catao 3,b, Olinda Delgado 2,c
Sr. Editor. Hemos ledo con gran inters el artculo
de revisin que recientemente han publicado Roldn
y cols (1) sobre diagnstico de la toxocariasis humana.
Celebramos el hecho que se haya publicado,
considerando la gran necesidad que existe de
caracterizar epidemiolgicamente una zoonosis
parasitaria que ha sido poco tomada en cuenta a
nivel mundial y en Amrica Latina. De acuerdo con
los limitados estudios hechos en las ltimas dcadas
se puede estimar una seroprevalencia regional que
oscilara entre 1,8 a 66,6% (2).
En toxocariasis existe una clara necesidad de establecer una mayor profundizacin, no solo de investigaciones que estn particularmente orientadas a mejorar el
diagnstico etiolgico, inmunolgico y molecular, sino
tambin de generar espacios para la discusin entre
expertos en el tema y generar consensos diagnsticos
an inexistentes en esta enfermedad. Establecer un
diagnstico certero en toxocariasis se constituye entonces, como un hecho excepcional y, en la mayora
de las oportunidades, se realiza basndose en un buen
juicio clnico y epidemiolgico, aunado a alguna de las
pruebas diagnsticas referidas por Roldn y cols (1) y
por otros autores (2).
Sin embargo, quisiramos comentar sobre la prueba
ELISA-IgG Avidez, internacionalmente referida en la
literatura como utilidad diagnstica para toxocariasis
en el ao 2008 (3), ya empleada en protocolos de investigacin en la Seccin de Inmunoparasitologa del
1
Ctedra de Salud Pblica, Departamento de Medicina Preventiva

y Social, Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina,
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.
Seccin de Inmunoparasitologa, Piso 1, Instituto de Medicina
Tropical, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.
Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
Tecnolgica de Pereira, Pereira, Risaralda, Colombia.
Mdico Tropicalista; b Estudiante de Medicina, c Doctora en
Parasitologa.
Cartas al editor
Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central

de Venezuela (4) desde el ao 2005. Esta prueba ha
empezado a ser usada no solo en investigacin, sino
tambin en el diagnstico rutinario en servicios de salud, como es el caso de su empleo en la seccin mencionada desde el ao 2008 (5).
Celebramos la publicacin de este tipo de artculos
y, al mismo tiempo, queremos hacer hincapi en
la relevancia de establecer la especificidad de la
tcnica nombrada, tal y como se menciona en los
trabajos referidos y la revisin hecha por Roldn y
cols (1). Es por esto, que en eventos como el Congreso
Latinoamericano de Parasitologa, organizado por la
Federacin Latinoamericana de Parasitologa (FLAP),
deberan hacerse reuniones para tales fines: llegar
a un consenso sobre los criterios diagnsticos en la
toxocariasis humana y hacer recomendaciones sobre
la utilidad de las pruebas diagnsticas disponibles,
contando con expertos de diferentes pases trabajando
en el tema. Esta podra ser, adems, una reflexin para
el venidero Congreso FLAP 2011 que se realizar en
Bogot, Colombia.
Todo ello tiene importantes implicaciones en la salud
pblica, no solo latinoamericana sino tambin mundial,
pues como se mencion previamente, existe una gran
variabilidad en las cifras reportadas de seroprevalencia. Ms aun, la toxocariasis humana es una enfermedad que poco se registra o se notifica rutinariamente
ante los estamentos pertinentes en diversos pases,
lo que dificulta establecer su prevalencia, incidencia,
carga de enfermedad, morbilidad en general, e incluso
mortalidad, razn que hace surgir la necesidad de establecer los anteriores descriptores investigativos de la
enfermedad.
Dada la gran existencia de factores de riesgo en las zonas rurales y suburbanas de casi todos los pases latinoamericanos, la presencia de perros y gatos, sumado
a la falta de control veterinario y precarias condiciones
de higiene, es apenas lgico argumentar y esperar que
las cifras en muchos casos correspondan a una realidad poblacional diferente a la que se reporta hasta el
momento.
Considerar la toxocariasis como una enfermedad infrecuente puede llevar al facultativo desprevenido a
ignorar la sintomatologa, obviando lo importante que
pueden llegar a ser tanto las manifestaciones clnicas
(debe recordarse que en muchos ocasiones puede
tambin haber casos asintomticos) y sus consecuencias en la salud a corto, mediano y largo plazo, a veces incluso graves o fatales. Es el caso del sndrome
de larva migrans visceral, especialmente en nios; o
161
Cartas al editor
TRANSMISIN VERTICAL O
CIRCUNSTANCIAL?
la discapacidad visual consecuente en la toxocariasis

ocular, la cual debe siempre considerarse como diagnstico diferencial con tumores de la retina como el retinoblastoma (2).
Como hemos sugerido previamente (2), sera de gran
importancia que las autoridades de salud nacionales
consideraran la relevancia epidemiolgica de su registro
en trminos de morbilidad y mortalidad, ausentes en
los reportes epidemiolgicos correspondientes, con el
fin de mejorar la comprensin de la epidemiologa de
la enfermedad en Amrica Latina y avanzar as en el
diseo de polticas en salud pblica. Conocer mejor
la enfermedad, incluyendo el mejorar su diagnstico,
permite una mejor prevencin y control de esta
importante enfermedad infecciosa en nuestra regin.

1. Roldan W, Espinoza YA, Huapaya PE, Jimenez S.
Diagnstico de toxocarosis humana. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2010; 27(4):613-620.
2. Delgado O, Rodriguez-Morales AJ. Aspectos clnicoepidemiolgicos de la toxocariasis: una enfermedad
desatendida en Venezuela y Amrica Latina. Bol Mal Salud
Amb. 2009;49(1):1-33.
3. Dziemian E, Zarnowska H, Kolodziej-Sobocinska M,
Machnicka B. Determination of the relative avidity of the
specific IgG antibodies in human Toxocariasis. Parasite
Immunol. 2008;30(3):187-190.
4. Coraspe V, Baptista R, Guerra I, Rivas M, Silva S,
Fernandez J, et al. Deteccin de casos activos de
Toxocariosis visceral mediante la prueba de Elisa-AvidezIgG. Parasitol Latinoam 2005; 60: T248-T249. (Resumen
de Congreso).
5. Delgado O, Ortegoza J, Coraspe V, Rodriguez-Morales
AJ. Toxocariasis phase-specific diagnosis in children from
Venezuela rural areas using specific IgG antibodies relative
avidity. Int J Antimicrob Agents. 2009; 34(Supplement
2):S64.
[VERTICAL OR CIRCUMSTANTIAL
TRANSMISSION?]
Jos Luis Sandoval Gutirrez1,a
Sr. Editor. Vsquez Rubn D et al. publican el primer caso
de probable transmisin vertical del virus de Influenza A
(H1N1) (1). Aunque tericamente es posible la transmisin
del virus por esa ruta, haciendo un paralelo con lo
documentado para influenza A H5N1, actualmente no
hay evidencia cientfica de este contagio en la literatura
mundial para H1N1 como bien sealan los autores.
Si bien es una gran limitante el no haber realizado los
exmenes complementarios mencionados (aislamiento viral, los hallazgos histopatolgicos en la placenta),
hubiese sido de gran valor el aislamiento del virus en
aspirado traqueo-bronquial, ya que este es ms especfico (2). El hallazgo de un PCR positivo en un hisopado
nasal dentro del contexto de una pandemia no necesariamente indica que esta sea causa de la infeccin de la
va area inferior.
Es de celebrar que tanto la madre como el nio salieron
avante de esta comprometida situacin, felicitamos
a sus mdicos por su compromiso con la ciencia y la
atencin clnica mostrada.
Los autores declaran no tener conflictos de inters.
1. Vzquez RD, Chvez VM, Gamio IE, Muoz RI, Polar MF,
Montalvo R, Ticona E. Probable Transmisin Vertical del
Virus de la Influenza A (H1N1): A Propsito de un Caso.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3): 466-69.
2. Yuelong Shu, Hongjie Yu, Dexin Li. Lethal Avian Influenza
A (H5N1) Infection in a Pregnant Woman in Anhui Province,
China. N Engl J Med. 2006; 354 (913):14211422.
Correspondencia: Jos Luis Sandoval Gutirrez.

Direccin:Tlalpan 4502, Col. Sec XVI, Del.Tlalpan Mxico D.F.
Mxico. CP 14080.
Telfono: 548-71700; Ext. 5119.
Correo electrnico: sandovalgutierrez@gmail.com
Correspondencia: Alfonso J. Rodrguez-Morales.
Direccin: Seccin de Inmunoparasitologa, Piso 1, Instituto de
Medicina Tropical, UCV, Ciudad Universitaria. Caracas 1050,
Venezuela. E.
Correo electrnico: alfonsorm@ula.ve
162
Departamento de Medicina Crtica, Instituto Nacional de Enfermedades

Respiratorias.
Neumlogo Intensivista.
USANdo Twitter para promover

la educacin continua y
la investigacin en salud
en el Per
[Using Twitter to promote
continuous education and
health research in Peru]
Walter H. Curioso1,2,a,b, Eduardo Alvarado-Vsquez1,c,
Renzo Caldern-Anyosa3,d
Sr Editor. La popularidad de las redes sociales se ha
incrementado en los ltimos aos; sitios web como
Facebook, MySpace, y Twitter permiten a los usuarios
comunicarse, compartir informacin y mantener un sitio
web personal con actualizaciones de datos, fotos, listas
de amigos en lnea y grupos de inters virtuales.
Twitter (www.twitter.com) es un servicio en lnea lanzado
en el 2006, que permite a los usuarios enviar y recibir
mensajes cortos, mximo 140 caracteres, conocidos
como tweets. Estos mensajes se muestran en la pgina
de inicio del usuario y se entregan a todos los seguidores
o followers del autor. Dichas actualizaciones pueden ser
visualizadas en la web o mediante aplicaciones para
computadores y dispositivos mviles.
Cartas al editor
presente carta es presentar algunas de las experiencias

del uso de Twitter en la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (UPCH) para la promocin de la educacin
continua y la investigacin en salud, adems de discutir
usos adicionales de este sitio web en el contexto de la
salud pblica.
Para la promocin de la educacin continua, Twitter
puede ser usada para difundir informacin sobre noticias
de salud, conferencias, cursos, becas y otros recursos
de inters, manteniendo a los usuarios actualizados
y promoviendo la participacin en estos eventos. Se
pueden utilizar hashtags, o etiquetas de metadatos, que
permiten agrupar los tweets por categoras o nombres
especficos, lo cual es til para encontrar de una manera
ms sencilla todos los tweets de un tema relacionado y
participar en discusiones con personas de todo el mundo.
El uso del hashtags permite, adems, transmitir o seguir
en tiempo real eventos como conferencias y cirugas,
con la opcin adicional de resolucin de encuestas en
vivo y preguntas directas a los ponentes.
Adems, Twitter ha demostrado ser til en programas de
educacin superior como herramienta de colaboracin
y discusin entre alumnos y docentes (2), difusin de
noticias e inclusive ha sido utilizado para la evaluacin y
retroalimentacin sobre el desempeo de los docentes
y cursos (3).
El mundo cientfico no es ajeno a esta revolucin de

la informacin, y se evidencia en el creciente nmero
de profesionales, investigadores, revistas cientficas,
universidades, centros de investigacin, asociaciones
cientficas, entre otros, que han encontrado en Twitter una
nueva manera para comunicarse y compartir sus puntos
de vista sobre documentos publicados recientemente,
presentaciones cientficas, debates, as como informacin
sobre becas, carreras y otros artculos de inters.
Por ejemplo, el programa QUIPU (4) de la UPCH utiliza

Twitter para promover las actividades de los miembros
y de la Red QUIPU (@redquipu). En el Diplomado de
Informtica Biomdica de la UPCH se viene utilizando
el hashtag: #ibquipu para actualizar la informacin
relacionada con los cursos, clases y conferencias del
diplomado as como para intercambiar informacin
y temas de discusin generados en el curso y recibir
opiniones o comentarios de los seguidores.
En Per, el uso de Twitter no est muy difundido.

Segn la encuesta nacional de la Pontificia Universidad
Catlica del Per, solo el 10% de los usuarios de
Internet tienen una cuenta en Twitter (1). Por otro lado,
no existen publicaciones sobre su uso en el campo
de salud e investigacin en el Per. El objetivo de la
Otras cuentas de la UPCH para la promocin de

actividades de educacin continua y diseminacin
de eventos son: @CayetanoHeredia (cuenta general
UPCH), @faspaupch (Facultad de Salud Pblica
y Administracin), @DURIN_UPCH (Direccin de
Relaciones Internacionales), y @EDUCACION_UPCH
(Facultad de Educacin).
Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca,

Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
2
Biomedical and Health Informatics, School of Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, USA.
3
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima, Per.
a
Mdico. Magister en Salud Pblica; b. Especialista en Informtica
Biomdica; c. Mdico Cirujano; d. Estudiante de medicina.
1
En el campo de la promocin de la investigacin, cada

vez es ms comn utilizar Twitter para mantenerse alerta
sobre convocatorias de oportunidades de financiamiento
para
trabajos
de
investigacin.
Organismos
internacionales como los Institutos Nacionales de Salud
de los Estados Unidos (NIH), @NIHforFunding, actualiza
convocatorias para becas de estudio, subvenciones, y
disemina comentarios sobre publicaciones recientes.
163
Cartas al editor
Revistas cientficas como The Lancet (@TheLancet),

PLoS ONE (@PLoSONE) o The New England Journal
of Medicine (@NEJM) publican enlaces directos a sus
artculos ms recientes, dando a conocer las ltimas
investigaciones en los diversos campos de la salud.
con temas de ciencia y salud. Adems, consideramos

importante que las instituciones pblicas y acadmicas
desarrollen e implementen polticas en cuanto al uso
del Twitter y otras redes sociales.
A nivel local, la Oficina de Promocin a la Investigacin

de la UPCH ha creado la cuenta @opiupch que permite la diseminacin de oportunidades de financiamiento,
informacin relacionada con promocin a la investigacin y trabajos realizados por investigadores, docentes y alumnos de nuestra institucin. Este es un buen
ejemplo del uso de las nuevas tecnologas como para
promover la investigacin cientfica en estudiantes, investigadores y profesionales de la salud.
AGRADECIMIENTOS
Existen otras aplicaciones de Twitter en salud. As,

instituciones como la Organizacin Mundial de la Salud
(@whonews), mantienen a sus seguidores al tanto de
las ltimas recomendaciones, brotes de enfermedades
y nuevas estrategias de prevencin. Lo mismo ocurre
con el Centro para el Control de Enfermedades de
Estados Unidos (@CDCgov), que informa sobre la
vigilancia de brotes y el estado actual de diversas
enfermedades. Adems, cuenta con diversas cuentas
de Twitter asociadas para temas especficos.

la publicacin de esta carta.
En el 2009, debido al brote de H1N1, se registraron

ms de 2 millones de tweets conteniendo los
trminos: swine flu, (influenza porcina), H1N1, y otras
palabras relacionadas (5). Los tweets se utilizaron
para diseminar informacin de fuentes confiables en
cuanto a prevencin, as como para compartir diversas
experiencias y reportar nuevos brotes (5), lo que sugiere
el uso potencial de este sitio web como herramienta de
vigilancia sindrmica.
En el Per, los esfuerzos aun son escasos, y
organismos como el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplsicas (@Neoplasicasperu), el Instituto Nacional
de Salud del Nio (@insn_online), y el Ministerio de
Salud (@Minsa_Peru), son algunos ejemplos del uso
de Twitter en nuestro medio, para difundir informacin
relacionada con la salud. Sin embargo, segn nuestra
informacin, ninguna institucin pblica o acadmica
posee polticas de comportamiento en este medio
social.
En conclusin, Twitter es actualmente un medio de
informacin til, de rpido crecimiento, fcil de utilizar
y de gran cobertura, que ofrece mltiples oportunidades
para mantener actualizados a los usuarios en temas de
salud, educacin e investigacin. Su uso debera ser
promovido activamente entre los alumnos, docentes e
investigadores, especialmente aquellos relacionados
164
Este trabajo fue realizado parcialmente gracias al

apoyo del Proyecto QUIPU de la UPCH, un programa
auspiciado por el Fogarty International Center/National
Institutes of Health (FIC/NIH), proyecto: D43TW008438
y parcialmente por el proyecto R01TW007896 financiado
por el FIC/NIH.
1. Instituto de Opinin Pblica de la Pontificia Universidad
Catlica del Per. Estado de la Opinin Pblica: El uso de
Internet a nivel Nacional. [Documento en Internet]. Lima;
2010. [Fecha de acceso: 11 febrero 2011]. Disponible en:
http://www.scribd.com/doc/35873486/Uso-de-InternetJunio-2010-Nacional
2. Stieger S, Burger C. Lets go formative: continuous student
ratings with Web 2.0 application Twitter. Cyberpsychol
Behav Soc Netw. 2010;13(2):163-7.
3. Ebnera M, Lienhardtb C, Rohsc M, Meyerd I. Microblogs
in Higher Education A chance to facilitate informal and
process-oriented learning? Comp & Edu. 2010;55(1):92100.
4. Curioso WH, Garcia PJ, Castillo GM, Blas MM, PerezBrumer A, Zimic M, Red QUIPU. Reforzando las
Capacidades en Investigacin en Informtica para la Salud
Global en la Regin Andina a travs de la Colaboracin
Internacional. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2010;27(3):449-57.
5. Chew C, Eysenbach G. Pandemics in the age of Twitter:
content analysis of Tweets during the 2009 H1N1 outbreak.
PLoS One. 2010;5(11):e14118.
Correspondencia: Dr. Walter H. Curioso.

Direccin: Av. Honorio Delgado 430 San Martn de Porres, Lima
31, Per.
Telfono: (511)319-0028.
Correo electrnico: walter.curioso@upch.pe
Cartas al editor
CAMBIO CLIMTICO,
PRECIPITACIONES, SOCIEDAD
Y DESASTRES EN AMRICA
LATINA: RELACIONES Y
NECESIDADES
[CLIMATE CHANGE, RAINFALL,
SOCIETY AND DISASTERS IN LATIN
AMERICA: RELATIONS AND NEEDS]
Alfonso J. Rodrguez-Morales1
Sr. Editor. El comienzo del ao 2010 estuvo marcado
en muchos pases de Amrica Latina por el impacto
de una fuerte anomala climtica, cuantificada
por la National Oceanographic and Atmospheric
Administration (NOAA) de EUA, como un fuerte El Nio
(Strong El Nio), con valores del ONI (Oceanic Nio
Index) (promedio de la anomala de la temperatura
de la superficie del mar en la regin 3,4 del Nio, en
el Ocano Pacfico) (1) que oscilaron entre 1,5 y 1,8
para el perodo noviembre 2009 - marzo 2010, solo
comparables con la temporada 1997-1998 (que oscil
entre 0,5 y 2,5), y que tuvo reconocidos impactos en
Amrica Latina, incluyendo considerables cambios en
el patrn de diversas enfermedades transmisibles (1-3).
Desde 1997-1998 no se registraba una anomala
climtica como la observada en la temporada 20092010.
En muchos pases, tal calentamiento tuvo un
considerable impacto en las sequas, aumento de
los incendios forestales, e incluso en disminucin del
potencial de produccin hidroelctrica, como ocurri
en Venezuela. Lamentablemente las anomalas que
el clima est mostrando se dirigen a ambos extremos,
pues durante el mes de julio de 2010 se inici un
cambio hacia el enfriamiento y lluvias, con valores
de ONI de -1,0 (La Nia), que alcanzaron durante
el mes de noviembre de 2010 -1,4, comparable a lo
que fue clasificado como una La Nia moderada en
la temporada 2007-2008 (con valores del ONI que
alcanzaron tambin -1,4). Todo esto, conllevando a
fuertes precipitaciones en diversos pases de la regin
(Figura 1).
Mdico tropicalista, PhD (c), Departamento de Medicina Preventiva

y Social, Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina,
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.
Figura 1. Imagen del satlite GOES del 30 de noviembre de

2010, mostrando fuerte nubosidad sobre la regin norte de
Venezuela asociada a las precipitaciones ms intensas (color
naranja).
Todas estas anomalas climticas han tenido, y seguirn teniendo, considerables impactos en la sociedad, incluyendo una cantidad relevante de efectos en la salud
pblica 1. El mes de noviembre de 2010 marc la cada
de fuertes precipitaciones en pases como Colombia y
Venezuela, que registraron una gran cantidad de eventos adversos o desastres asociados con dichas anomalas meteorolgicas, con una considerable proporcin
de damnificados como consecuencia de inundaciones
y deslizamientos que inhabilitaron y destruyeron viviendas (Figura 1).
En Colombia dej casi 2 millones de afectados y 130 mil
en Venezuela (entre noviembre y diciembre de 2010), con
246 muertes en el primer pas y 34 en el segundo, hasta
el 13 de diciembre de 2010. Por ejemplo, en Venezuela,
donde la cifra de damnificados es menor, han tenido
que habilitarse 950 albergues en 14 estados del pas,
300 de ellos en el Distrito Capital, con las consecuentes
implicaciones para la salud pblica que ello tiene, por el
riesgo de transmisin de agentes causales de diarreas
e infecciones respiratorias, entre otras.
Previamente se ha descrito el impacto del cambio climtico sobre enfermedades transmisibles y no transmisibles (1-3); sin embargo, mas all de los efectos directos
e indirectos a la salud humana, sus efectos en conllevar
a inundaciones pueden ser socialmente devastadores (4).
Se considera que las inundaciones son el evento de desastre mas comn que puede conllevar a una considerable morbilidad y mortalidad a nivel mundial, con impactos
que estn en relacin directa a la localizacin y topografa
de las reas afectadas, as como las condiciones demogrficas y las caractersticas del medio ambiente (4).
165
Es por ello que se hace necesario, en el plano de la

salud pblica, el generar mapas de vulnerabilidad a
anomalas climticas, ya que ellos no existen en la
gran mayora de los pases de la regin. Por ejemplo,
en Venezuela durante las dos semanas de eventos
naturales asociados a las intensas precipitaciones
(diciembre 2010), las zonas urbanas ms afectadas,
como era de esperar, son las reas marginales de
ciudades como Caracas, donde las condiciones de las
viviendas son precarias e inestables, construidas en
cerros y montaas sin los debidos estudios de suelos
y la correspondiente colocacin de bases que puedan
resistir las lluvias.
Estos eventos, tienen consecuencias directas y
tempranas en la morbimortalidad de la poblacin
afectada, incluida la muerte por la destruccin de
viviendas con sus habitantes adentro, as como otras de
corto y mediano plazo asociadas con las precipitaciones,
como infecciones respiratorias, diarreas, dermatitis y
las consecuentemente generadas por hacinamiento en
los centros de albergue.
El generar mapas de riesgo a partir de las consecuencias y experiencias encontradas en situaciones como
las descritas, puede ayudar a disminuir la vulnerabilidad y aumentar las formas de mitigar sus impactos, al
poder tomar medidas antes del inicio de temporadas
de lluvias, puesto que pueden ser predecidas por los
actuales modelos climatolgicos. Recientemente, en
algunos pases se ha intentado incorporar el uso de
tecnologas geoespaciales, no solo en la prediccin y el
modelaje del comportamiento de enfermedades transmisibles (1-3), sino tambin incorporar estas herramientas en la comunicacin de riesgos a la vida humana en
poblaciones de las zonas marginales de las ciudades
(5)
. De all, que el presente es un llamado de reflexin
a incorporar estas herramientas y su aplicacin en la
salud pblica de Amrica Latina con el fin de disminuir
el impacto del cambio climtico, con sus consecuen-
166
Cartas al editor
tes efectos como las intensas lluvias, que producen

muerte e interrupcin de las actividades de la sociedad
con el consecuente dao social y econmico que estas
anomalas del clima pueden causar en pases menos
preparados para estas situaciones.

1. Rodriguez-Morales AJ, Risquez A, Echezuria L. Impact
of Climate Change on Health and Disease in Latin America.
En: Simar S (Editor). Climate Change and Variability. Croatia:
Sciyo; 2010. p. 463-486.
2. Cabaniel G, Rada L, Blanco JJ, Rodriguez-Morales AJ,
Escalera JP. Impacto de Los Eventos de El Nio Southern
Oscillation (ENSO) sobre la Leishmaniosis Cutnea
en Sucre, Venezuela, a travs del Uso de Informacin
Satelital, 1994 - 2003. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2005;22(1):32-38.
3. Bentez JA, Rodrguez A, Sojo M, Lobo H, Villegas C,
Oviedo L, Brown E. Descripcin de un Brote Epidmico de
Malaria de Altura en un rea originalmente sin Malaria del
Estado Trujillo, Venezuela. Boletn de Malariologa y Salud
Ambiental. 2004; 44(2):93-100.
4. Du W, FitzGerald GJ, Clark M, Hou XY. Health impacts of
floods. Prehosp Disaster Med 2010;25(3):265-72.
5. Mills JW, Curtis A. Geospatial approaches for disease
risk communication in marginalized communities. Prog
Community Health Partnersh. 2008;2(1):61-72.
Correspondencia: Prof. Alfonso J. Rodrguez-Morales, MD,

MSc, DTM&H, FFTM RPCS(Glasg)
Direccin: Seccin de Inmunoparasitologa, Piso 1, Instituto de
Medicina Tropical, UCV, Ciudad Universitaria. Caracas 1050,
Venezuela.
Correo electrnico: alfonsorm@ula.ve
normas para los autores
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIN DE ARTCULOS

A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pblica (RPMESP) rgano oficial de difusin cientfica
del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una
publicacin de periodicidad trimestral y sus artculos son
arbitrados, tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto biomdico-social, especialmente los aportes prcticos, con el fin de contribuir
a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin,
adems, propicia el intercambio con entidades similares
en el pas y en el extranjero, a fin de promover el avance
y la aplicacin de la investigacin y la experiencia cientfica en salud.
Primera pgina. Debe incluir el ttulo en espaol e ingls, un ttulo corto de hasta 60 caracteres, los nombres de los autores como desean que aparezcan en
el artculo, la filiacin institucional, ciudad y pas, profesin y grado acadmico, as como el correo electrnico de todos los autores. La fuente de financiamiento
y declaracin de conflictos de inters. As mismo, se
debe indicar quien es el autor corresponsal, indicando
su direccin, telfono y correo electrnico. En caso el
estudio haya sido presentado como resumen a un congreso o es parte de una tesis debe precisarlo con la
cita correspondiente.
NORMAS GENERALES
Textos interiores. Deben de atenderse los siguientes aspectos:
Todo artculo presentado a la RPMESP debe ser escrito

en espaol, tratar de temas de inters en salud pblica y
no haber sido publicados previamente, ni enviados simultneamente a otras revistas cientficas, los cuales pueden
pertenecer a una de las siguientes categoras:

Editorial;
Artculos Originales;
Originales Breves;
Artculos de Revisin;
Seccin Especial;
Simposio;
Personalidades Destacadas de la Salud Pblica en
el Per;
Reporte de Casos;
Galera Fotogrfica;
Cartas al Editor.
DOCUMENTACIN OBLIGATORIA.
Esta informacin es de cumplimiento obligatorio para cualquier artculo presentado a la RPMESP, la omisin de los
mismos se traducir en un rechazado automtico.
Carta de Presentacin. Debe ser firmada por el autor
corresponsal, precisando el tipo de artculo remitido.
Autorizacin de publicacin. Debe ser firmada por todos
los autores, consignando cual fue su contribucin en la
elaboracin del artculo segn la codificacin propia de
la RPMESP.
Escritos a doble espacio en letra arial 12, en formato

A4 con mrgenes de 3 cm.;
Debe incluir el ttulo del artculo pero no debe contener datos de los autores;
Cada seccin empieza en una nueva pgina, enumerndose de modo consecutiva;
Los textos debern ser redactados en el programa
Word para Windows XP o Vista, las figuras y tablas
pueden ir insertadas al final del texto con sus respectivas leyendas;
Las tablas deben tener slo lneas horizontales para
separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningn caso deben incluirse lneas verticales;
Las figuras (grficos estadsticos) deben ser remitidos en MS-Excel o formato tif o jpg, las imgenes y
mapas deben ser grabados en formato TIFF o JPG
a una resolucin mayor de 600 dpi o 300 pixeles, si
bien pueden ser incluidos en las ltimas pginas del
texto del artculo, deben ser adicionalmente enviadas en el programa original;
Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografas o grficos ordenados con nmeros arbigos;
las leyendas de microfotografas debern indicar
tambin el aumento y el mtodo de coloracin. Los
mapas tambin deben tener una escala. El nmero
de tablas y figuras depende del tipo de artculo enviado. El Comit Editor de la revista se reserva el
derecho de limitar el nmero de stas.
Las referencias bibliogrficas sern nicamente las
que han sido citadas en el texto, se ordenarn correlativamente segn su aparicin y se redactar
siguiendo las normas del Uniform Requirements for
167
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del

Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, en su versin actualizada de octubre de 2008.
Los autores debern ser resaltados en negrita; en
el caso de existir ms de seis autores, deber agregarse et. al. separado por una coma. Asimismo, el
ttulo de la referencia deber de consignar un hipervnculo direccionado al sitio web donde se pueda tener acceso a la referencia, siempre que exista la versin electrnica correspondiente. Algunos ejemplos
a tener en cuenta en la redaccin de esta seccin,
puede encontrarse en www.ins.gob.pe/rpmesp:
Artculos de revistas:
Palomino M, Villaseca P, Crdenas F, Ancca J,
Pinto M. Eficacia y residualidad de dos insecticidas
piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de
vivienda. Evaluacin de campo en Arequipa, Per.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, Garca
M, Anaya E, et al. Etiologa del sndrome febril agudo en la provincia de Jan, Per 2004-2005. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11.
Libro:
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades
transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a
ed. Washington DC: Organizacin Panamericana de
la Salud; 2003.
Captulo de libro:
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and
identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,
Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical
microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442 -58.
Tesis:
Pesce H. La epidemiologa de la lepra en el Per.
[Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
Pgina web:
Brasil, Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade [pgina de Internet]. Braslia: Ministrio da Sade; 2009.
[Citado: Mayo 2009] Disponible en:
http://portal.saude.gov.br/portal/se/area.cfm?id_
area=572
168
Normas para los autores
NORMAS ESPECFICAS POR

TIPO DE ARTCULO
EDITORIALES.
Son a solicitud del Comit Editor de la RPMESP.
ARTCULOS ORIGINALES.
Slo son productos de investigacin, los cuales debern
estar redactados hasta en 3500 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), segn el siguiente
esquema:
Resumen: En espaol e ingls. No debe contener
ms de 250 palabras.

Este resumen es estructurado, debiendo incluir de

manera concisa: Objetivos, Materiales y mtodos,
Resultados y Conclusiones.
Palabras clave (key words): De tres hasta siete, las

cuales deben basarse en descriptores en ciencias de
la salud (DeCS) de BIREME y los Medical Subject
Headings(MesH) de la National Library of Medicine
en ingls.
Introduccin: Exposicin breve (menor al 25% de
la extensin del artculo) de la situacin actual del
problema, antecedentes, justificacin y objetivo del
estudio.
Materiales y mtodos: Se describe la metodologa
usada de tal forma que permita la reproduccin del
estudio y la evaluacin de la calidad de la informacin
por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo
y diseo de la investigacin, las caractersticas de la
poblacin y forma de seleccin de la muestra cuando
sea necesario. En algunos casos, es conveniente
describir el rea de estudio. Cuando se usen
plantas medicinales, describir los procedimientos de
recoleccin e identificacin. Precisar la forma cmo se
midieron o definieron las variables de inters. Detallar
los procedimientos realizados, si han sido previamente
descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los
procedimientos estadsticos empleados. Detallar los
aspectos ticos involucrados en su realizacin, como
la aprobacin por un Comit de tica Institucional, el
uso de consentimiento informado, entre otras.
Resultados: La presentacin de los hallazgos, debe
ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones,
salvo, en las de alcance estadstico. Se pueden
complementar hasta con ocho tablas o figuras, las
cuales no deben repetir la informacin presentada en
el texto.
Discusin: Se interpretan los resultados, comparndolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo
las sugerencias, postulados o conclusiones a las que
llegue el autor. Debe incluirse las limitaciones y sesgos

del estudio.
Agradecimientos: Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma especfica a quin y por
qu tipo de apoyo en la investigacin se realiza el
agradecimiento.
PERSONALIDADES DESTACADAS DE LA SALUD PBLICA EN EL PER
Referencias bibliogrficas: En nmero no mayor de

30 referencias.
En esta seccin se publican los homenajes a las personas que han contribuido con la salud pblica en el Per,
abarcan una nota biogrfica destacando las principales
acciones en la vida acadmica, profesional y cientfica
del personaje, resaltando su contribucin en el rea, as
como una fotografa. No requiere resumen y puede tener o no referencias bibliogrficas, su extensin es de
hasta 1800 palabras.
ORIGINALES BREVES
SECCIN ESPECIAL
Estos artculos son resultados de investigacin, pueden

incluirse tambin reporte de brotes o avances preliminares de investigaciones que por su importancia requieren
una rpida publicacin, estos debern estar redactados
hasta en 2000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en espaol e ingls
es no estructurado y tiene un lmite de 150 palabras con
tres a cinco palabras clave. Contiene una introduccin,
posteriormente la seccin denominada El Estudio- referido a materiales y mtodos -, luego hallazgos centrado en los resultados pudindose incluir hasta cuatro
tablas o figuras, discusin y no ms de 15 referencias
bibliogrficas.
Se incluirn los artculos que no se ajusten a otras secciones de la revista, los cuales incluyen ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de
inters para la salud pblica. La estructura del artculo
queda a criterio del autor, los cuales debern estar redactados hasta en 3000 palabras, sin contar resumen,
referencias, tablas y figuras), las tablas o figuras no sern ms de ocho. Debe incluir un resumen en espaol e
ingls, no estructurado, con un lmite de 150 palabras,
con tres a cinco palabras clave. Podrn utilizar hasta 50
referencias bibliogrficas.
ARTCULOS DE REVISIN
Los casos presentados deben ser de enfermedades o

situaciones de inters en salud pblica, estos debern
estar redactados hasta en 2000 palabras (sin contar
resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en
espaol e ingls es no estructurado y tiene un lmite de
150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene
una introduccin, una seccin denominada reporte de
caso y una discusin en la que se resalta el aporte o enseanza del artculo. Puede incluirse hasta cuatro tablas
o figuras y no ms de 15 referencias bibliogrficas.
Conflictos de inters: Debe mencionarse si existe

algn conflicto de inters.
Puede ser a solicitud del Comit Editor o por iniciativa

de los autores, quienes deben ser expertos en su rea,
deben incluir una exploracin exhaustiva, objetiva y sistematizada de la informacin actual sobre un determinado tema de inters en salud pblica. La estructura del
artculo queda a criterio del autor, deber estar redactados hasta en 5000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), sin contar las tablas o figuras
que no sern ms de diez. Debe incluir un resumen en
espaol e ingls, no estructurado, con un lmite de 150
palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrn utilizar
hasta 150 referencias bibliogrficas.
SIMPOSIO
Son escritos a solicitud del Comit Editor para un tpico
en particular que ser desarrollado en un nmero especfico de la revista, pueden incluir opiniones u ensayos
sobre el tema elegido. La estructura del artculo queda a
criterio del autor, deber estar redactados hasta en 4000
palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). Debe contener un resumen en espaol e ingls, no
estructurado, con un lmite de 150 palabras, con tres a
cinco palabras clave. Podrn utilizar hasta 100 referencias bibliogrficas.
REPORTE DE CASOS
GALERA FOTOGRFICA
Se puede enviar fotos de inters sobre un tema de salud
en particular, acompaado de un breve comentario del
tema y una explicacin del origen de las ilustraciones
presentadas (hasta 800 palabras). Adems, las fotos
debern acompaarse de una leyenda explicativa. El
Comit Editor se reserva el derecho de limitar el nmero
de ilustraciones.
CARTAS AL EDITOR
Esta seccin est abierta para todos los lectores
de la RPMESP, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o crticas a los artculos que hayan
sido publicados en los ltimos nmeros, teniendo
169
en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos

puedan responder. Podr aceptarse la comunicacin
de investigaciones preliminares o de intervenciones
en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicacin en otra revista; as como, algunos comentarios sobre problemas de salud pblica, tica y
educacin mdica. La extensin mxima aceptable
es de 1000 palabras (sin contar referencias, tablas
o figuras), con un mximo de seis referencias bibliogrficas (incluyendo la referencia del artculo que la
motiv, (cuando sea el caso) y una tabla o figura.
ENVO DE ARTCULOS
La presentacin de artculos puede realizarse en forma
impresa remitindose un original y una copia de toda
la documentacin as como los archivos electrnicos
en un CD, al Instituto Nacional de Salud sito en Cpac
Yupanqui 1400, Lima 11, Per, dirigidas al Director de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pblica o por correo electrnico a revmedex@ins.gob.
pe, los formatos electrnicos se encuentran disponibles
en http://www.ins.gob.pe/rpmesp/documentos.asp.
TICA EN PUBLICACIN
En caso sea detectada alguna falta contra la tica en publicacin durante el proceso de revisin o despus de su
publicacin (si es que fuera el caso); la Revista tomar
las medidas que establece el Committe on Publication
Ethics (www.publicationethics.org.uk), que puede incluir
el rechazo o retractacin del artculo, la prohibicin de
publicacin de prximos artculos de todos los autores
en la RPMESP, la notificacin a otras revistas de SciELO Per, as como, la comunicacin a las autoridades
respectivas (institucin de origen, institucin que financi el estudio, colegios profesionales, comits de tica).
PROCESO DE REVISIN
La RPMESP usa el sistema de revisin por pares para garantizar la calidad de los artculos que publica. Los artculos originales y originales breves, son evaluados por dos
o ms revisores, quienes son seleccionados de acuerdo
a su experiencia en la temtica respectiva, basados fundamentalmente en indicadores de publicacin. Asimismo,
170
en la mayora de los casos, se cuenta con el apoyo de

pares expertos en bioestadstica y epidemiologa que se
centrarn en los aspectos metodolgicos de los estudios.
(Ficha de evaluacin para artculos originales)
El tiempo promedio de respuesta entre la recepcin del
artculo y la decisin del comit editor vara entre dos a
seis meses, dependiendo de la celeridad de nuestros
revisores y la respuesta de los autores. Nuestra tasa de
rechazo anual es del 30%.
Los artculos de revisin, artculos de simposio, artculos
de seccin especial y reportes de casos son evaluados por uno o ms revisores. Las editoriales, cartas al
editor, personalidades destacadas de la salud pblica y
artculos solicitados por la Revista (no incluyen los mencionados en los tems previos), son evaluados slo por
el Comit Editor, salvo casos en que por acuerdo se requiera la participacin de un par externo.
Para conocer a los revisores de la RPMESP, puede consultarse el ltimo nmero de cada volumen,
donde se publica la relacin de las personas que
contribuyeron con nosotros en ese ao. En los siguientes enlaces, tiene acceso a los revisores de los
aos2008,2007,2006y2005.
Se recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes aspectos para el seguimiento de sus artculos
enviados a la RPMESP:
Realizar un acuse de recibo ante cada comunicacin.
El autor/a principal del artculo tiene el derecho de
consultarnos en cualquier momento sobre los avances de la revisin de su artculo, para ello debe considerar los tiempos de revisin que le sern comunicados al recibir su artculo;
La respuesta de las observaciones deben darse
dentro de las tres semanas del envo del archivo,
en caso de requerir mayor tiempo debe comunicarlo
previamente;
En caso de que no se tenga una respuesta en las
ocho semanas de enviada la comunicacin con las
observaciones, el artculo ser rechazado;
Ante cualquier duda, puede consultar con nosotros
al correo electrnico revmedex@ins.gob.pe o llamando al +51 +1 617-6200 anexo 2122.
471-72.
DECLARACIN JURADA DE AUTORA Y AUTORIZACIN

PARA LA PUBLICACIN DEL ARTCULO CIENTFICO
Fecha: ...............................
Titulo:
DECLARACIN:
En caso que el artculo fuese aprobado para su publicacin en la Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pblica, cedo mis derechos patrimoniales y autorizo al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD la publicacin y
divulgacin del documento en las condiciones, procedimientos y medios que disponga el INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD.
Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la gnesis y anlisis de sus
datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme pblicamente responsable de l y acepto que mi nombre figure
en la lista de autores.
Garantizo que el artculo es un documento original y no ha sido publicado, total ni parcialmente, en otra revista
cientfica, salvo en forma de resumen o tesis (en cuyo caso adjunto copia del resumen o cartula de la tesis).
No recibir regalas ni ninguna otra compensacin monetaria de parte del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD por
la publicacin del artculo en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica.
No he incurrido en fraude cientfico, plagio o vicios de autora; en caso contrario eximo de toda responsabilidad a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica y al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD; y me declaro
como el nico responsable.
Me comprometo a no presentar este artculo a otra revista para su publicacin, hasta recibir la decisin editorial de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica sobre su publicacin.
Adjunta a mi firma, incluyo cul fue mi participacin en la elaboracin del artculo que presento para publicar a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Segn tabla de cdigos de participacin).
(FIRMA)
(FIRMA)
Nombre :
Nombre :
Cdigo participacin:
Cdigo participacin:
DNI:
DNI:
Fecha:
Fecha:
NO SE OLVIDE DE COLOCAR SUS CDIGOS DE PARTICIPACIN
(FIRMA)
(FIRMA)
Nombre :
Nombre :
Cdigo participacin:
Cdigo participacin:
DNI:
DNI:
Fecha:
Fecha:
(FIRMA)
(FIRMA)
Nombre :
Nombre :
Cdigo participacin:
Cdigo participacin:
DNI:
DNI:
Fecha:
Fecha:
(FIRMA)
(FIRMA)
Nombre :
Nombre :
Cdigo participacin:
Cdigo participacin:
DNI:
DNI:
Fecha:
Fecha:
Tabla: Cdigos de Participacin

a
Concepcin y diseo del trabajo.
Aporte de pacientes o material de estudio.
Recoleccin / obtencin de resultados.
Obtencin de financiamiento.
Anlisis e interpretacin de datos.
Asesora estadstica.
Redaccin del manuscrito.
Asesora tcnica o administrativa.
Revisin crtica del manuscrito.
Otras contribuciones (definir).
Aprobacin de su versin final.
Contenido
Diarrea 7, 116
E. coli 13, 21
Demencia: cribado 29
Calidad de vida 35
Helicobacter pylori 42
Hemoglobina: estimacin 47
Hemoglobina y testosterona 92
Alcoholismo 54
Examen Nacional de Medicina 62
Dengue: epidemiologa 78
ISSN 1726-4634

Dengue: genotipificacin 72
Dengue neonatal 140
HTLV1 101
Vibrio 109, 136
Campylobacteriosis 121
revista peruana de medicina experimental

y salud pblica
volumen 28 nmero 1 enero - marzo 2011
Editorial
Enfermedad diarreica: un problema recurrente de salud pblica..................................................................................................................................... 7
Presentacin pblica de la versin actual y resea histrica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica.................................. 9
Artculos de Investigacin
Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrognica en nios peruanos con y sin diarrea...................................................................................... 13
Patrones de adherencia de cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC) provenientes de nios con y sin diarrea................................ 21
Validacin de la prueba de dibujo del reloj versin de Manos como prueba de cribado para detectar demencia en una poblacin adulta
mayor de Lima, Per...................................................................................................................................................................................................... 29
Calidad de vida vinculada a salud en poblacin migrante rural-urbana y poblacin urbana en Lima, Per.................................................................. 35
Comparacin entre las biopsias gstricas sin fijar 24 horas frente a la biopsia convencional para el diagnstico de Helicobacter pylori en un
hospital de referencia de Per........................................................................................................................................................................................ 42
Diferencias entre la hemoglobina observada y estimada por hematocrito y su importancia en el diagnstico de anemia en poblacin costera
venezolana: anlisis del segundo estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano (SENACREDH).................................................................... 47
Factores predictores de uso problemtico de alcohol en personas atendidas en una sala de emergencia.................................................................. 54
Correlacin y concordancia entre el examen nacional de medicina y el promedio ponderado universitario: anlisis de la experiencia peruana
en el periodo 2007 - 2009............................................................................................................................................................................................... 62
Circulacin de un linaje diferente del virus dengue 2 genotipo Amrica/Asia en la regin amaznica de Per, 2010.................................................. 72
Caractersticas clnicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca durante la epidemia de dengue,
enero febrero de 2011................................................................................................................................................................................................. 78
Asociacin de la neuropata autonmica cardiovascular y el intervalo QT prolongado con la morbimortalidad cardiovascular en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2............................................................................................................................................................................................ 83
Maloclusiones en nios y adolescentes de caseros y comunidades nativas de la Amazona de Ucayali, Per........................................................... 87

revista peruana de
medicina experimental
y salud pblica
Revisin
Hemoglobina y testosterona: importancia en la aclimatacin y adaptacin a la altura.................................................................................................. 92
Transmisin vertical de HTLV-1 en el Per...................................................................................................................................................................101
Seccin Especial
Campylobacter y campylobacteriosis: una mirada desde Amrica del Sur...................................................................................................................121
Experiencias en la vigilancia epidemiolgica de agentes patgenos transmitidos por alimentos a travs de electroforesis en campo pulsado
(PFGE) en el Per.........................................................................................................................................................................................................128
Reporte histrico: Primer Aislamiento de Vibrio cholerae serogrupo O1 biovar El Tor serovar Inaba durante la epidemia de clera en el Per
1991...............................................................................................................................................................................................................................136
Reporte de Caso
Dengue neonatal en el Per: Reporte de un caso...................................................................................................................................................................140
Miocarditis fulminante y enfermedad diarreica aguda por Coxsackie virus B6.............................................................................................................145
Personalidades Destacadas de la Salud Pblica en el Per

Oscar Grados Bazalar (1929 - 2008)............................................................................................................................................................................149
Galera Fotogrfica
Agentes etiolgicos de diarrea: bacterias y parsitos importantes en nios y adultos.................................................................................................152
Cartas al editor
Niveles de clulas CD4 en pacietnes hospitalizados con diagnstico de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca..........156
Impacto de la epidemia de dengue con un nuevo linaje del DENV-2 Genotipo Americano-Asitico en la demanda de servicios del hospital
de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca................................................................................................................................................................157
Larvas de Strongyloides spp.en lechugas obtenidas en mercados de Lima................................................................................................................ 159
Necesidad de consenso en el diagnstico de la toxocariasis humana: implicancias en la salud pblica latinoamericana.. ....................................... 161
Transmisin Vertical o Circunstancial?. ..................................................................................................................................................................... 162
Usando twitter para promover la educacin continua y la investigacin en salud en el Per...................................................................................... 163
Cambio climtico, precipitaciones, sociedad y desastres en Amrica Latina: relaciones y necesidades.................................................................... 165
revista peruana de medicina experimental y salud pblica
Simposio: Diarrea
.
Factores ambientales vinculados con la aparicin y dispersin de las epidemias de Vibrio en Amrica del Sur..........................................................109
.
Retos y Problemas en el diagnstico microbiolgico en diarrea...................................................................................................................................116
Revista indizada en:


Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per
Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179
Correo electrnico: revmedex@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp
LIMA, PER

Articulos Lindos para Leeer PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Articulos Lindos para Leeer PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Contenido

revista peruana de medicina experimental

VOLUMEN 28 Nmero 1 enero - marzo 2011

Personalidades Destacadas de la Salud Pblica en el Per

revista peruana de medicina experimental y salud pblica

Revista indizada en:

Instituto Nacional de Salud

Zarela Sols Vsquez

Entamoeba histolytica, agente

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA

Instituto Nacional de Salud

Universidad Nacional Federico Villarreal

Hospital Nacional Hiplito Unanue

Instituto Nacional de Salud

Oswaldo Salaverry Garca

Edward Mezones Holgun

Lely Solari Zerpa

Fabin Fiestas Saldarriaga

Instituto Nacional de Salud

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Instituto de Investigacin Nutricional

Instituto Nacional de Salud

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Alfredo Guilln Oneeglio

Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas

Javier Vargas Herrera

Universidad Nacional Federico Villarreal

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Eduardo Gotuzzo Herencia

Wilmer Marquio Quezada

Humberto Guerra Allison

Sergio Muoz Navarro

Heinner Guio Chunga

Csar Nquira Velarde

Luis Haro Garca

Oscar Pamo Reyna

Daniel Haro Haro

Bertha Pareja Pareja

Gilberto Henostroza Haro

Sergio Recuenco Cabrera

Uriel Garca Cceres

Anbal Velsquez Valdivia

Gustavo Gonzles Rengifo

Armando Yarlequ Chocas

Academia Nacional de Medicina

Johns Hopkins University

Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Organizacin Panamericana de la Salud

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Center for Control Disease Prevention

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

U.S. Agency for International Development,

Justus Liebig University Giessen

United States Naval Medical Research Center

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Instituto Nacional de Salud

Traduccin: Dra. Lely Solari Zerpa

Direccin: Instituto Nacional de Salud