CAPITULO VII

PRONSTICO
La prediccin que parte de la evaluacin del paciente con sangramiento por
vrices esofagogstricas ha sido motivo de investigacin desde los aos 30. Este
episodio de tanta gravedad ha que los cientficos le buscaron una solucin,
mdica o quirrgica, se cuestionaran sobre la posibilidad que tiene su paciente de
sobrevivir, as como si puede o no tolerar un tratamiento quirrgico.

Para lograr este objetivo se han propuesto distintas clasificaciones que se basan
fundamentalmente en el estudio de la funcin heptica, de su expresin clnica y
de su actividad social.

Entre los primeros en emitir criterios de valoracin pronostica estn Blakemore y

Linton por separado.

Blakemore establece como criterios de "buen riesgo" los siguientes:

ESQUEMA DE BLAKEMORE (BUEN RIESGO)

Bilirrubina -------------------------------- 1.5 mg x 100 ml
Retencin de bromo ------------------ 25% o menos
Albmina srica ------------------------ 3.5 gm x 100 ml
T. de protrombina ---------------------- 5 seg de patrn normal
Floculacin de la cefalina ------------ ++ menos
Linton establece indicadores similares, pero incluye un criterio clnico, la ascitis.
ESQUEMA DE LINTON

BUEN PRON.

-Floculacin de la cefalina ------------ < ++

colesterol
-Albmina plasmtica ------------------ > 3 gm
-Ascitis ------------------------------------- Inexistente
Se mantiene con tratamiento mdico
-Tiempo de protrombina -------------- < 4 seg
por encima del patrn
-Retenc. bromosulftalena
5 mg x Kg peso ------------------------ < 10%

PRON. RESERVADO
------

+++ >

-------------

< 3 gm
Desapareci

-------

> 4 seg

-------

> 10%

Child

y Turcotte

clasifican al paciente con sangramiento por vrices

esofagogstricas en tres categoras: A, de buen pronstico, B, regular y C, malo.

Parten de 5 indicadores, 2 de ellos de laboratorio y 3 clnicos.

TABLA 1: CLASIFICACIN DE CHILD Y TURCOTTE

INDICADOR

BILIRRUBINA (gm/dl)

< 2,0

2,0 - 3,0

> 3,0

ALBUMINA (gm/dl)

> 3,5

3,0 - 3,5

< 3,0

ASCITIS

NO

CONTROLABLE

DIFICIL CONTROL.

ENCEFALOPATIA

NO

DISCRETA

AVANZADA

EXCELENTE

MODERADO

POBRE

STATUS NUTRICIONAL

La clasificacin de Child y Turcotte (Tabla 1) ha sido criticada porque se basaba

en indicadores subjetivos tales como la ascitis, encefalopata y status nutricional.
que en la actualidad se miden objetivamente por ultrasonido, tomografa axial
computadorizada, estudios antropomtricos, EEG, pruebas psicomtricas y otros.
Tambin se le ha criticado que la albmina y la bilirrubina pueden influenciarse
por factores que no son hepticos.

Buscando la forma de disear un "SCORE" o tabla de medidas, se ha partido de

la escala de Child y tomado algunos indicadores de la escala de Linton, para
crear otras clasificaciones. En una de ellas se da la puntuacin de 1 al estado
ptimo y 3 al de pronstico grave, se tomaron como elementos a medir la
albmina srica, bilirrubina, encefalopata y ascitis. La suma de estos 4
indicadores oscilar entre 4 y 12. (Tabla 2)
TABLA 2: ESCALA DE CHILD MODIFICADA
PUNTOS

ALBUMINA g%

3,5

3,0 a 3,4

< 3,0

BILIRRUB mg%
1,5
1,6 a 2,5
> 2,5

ENCEFALOPATIA

ASCITIS

NINGUNA

NINGUNA

DISCRETA

PRESENTE

MODER. o SEVERA

A TENSION

A (BUEN RIESGO) 4 a 6 puntos, B (MODERADO RIESGO) 7 a 9,

C (ALTO RIESGO) 10 a 12 puntos

R. Pugh, para buscar objetividad, sustituye en la escala de Child el patrn

nutricional por el tiempo de protrombina, asigna puntos de 1 a 3 a cada
componente, segn la severidad y establece tambin la clasificacin de A, B y C,
de acuerdo con el total de puntos; sta escala es conocida como Child-Pugh
(Tabla 3). Sin embargo hay autores que no dan mucho valor a la albmina y
bilirrubina.
TABLA 3: ESCALA DE CHILD-PUGH PARA EVALUAR LA SEVERIDAD DE
LA ENFERMEDAD HEPATICA.
-----------------------------------------------------------Evaluacin clnica y de laboratorio
Escala de puntuacin
para el incremento anormal
1
2
3
-----------------------------------------------------------* GRADO DE ENCEFALOPATIA
NO
1-2
3-4
ASCITIS
AUSENTE LIGERA MODERADA
BILIRRUBINA (mg/100 ml)
1 a 2
1 a 3
> 3
ALBUMINA (gm/100 ml)
3,5
2,8-3,4
< 2,8
T. DE PROTROMBINA (seg. pat.)
1-4
4-6
> 6
PARA CIRUGIA BILIAR
BILIRRUBINA (mg/100 ml)
1-4
4-6
>10
-----------------------------------------------------------* De acuerdo a la escala de Trey, Burn y Saunders (ver captulo # 4 sobre
encefalopata amoniacal)
Se considera buena funcin heptica la suma de 5 puntos y los pacientes con
pobre funcin heptica hasta 15 puntos.
a - buen riesgo operatorio ----------de 5 a 6 puntos
b - moderado riesgo operatorio ---de 7 a 9 puntos
c - alto riesgo operatorio ------------de 10 a 15 puntos

Partiendo de las clasificaciones descritas anteriormente se puede inferir lo

siguiente:

CLASIFICACIN
OPERABILIDAD
A
-SIN LIMITACIONES
-RESPUESTA NORMAL A TODA OPERACIN
-TENDENCIA NORMAL DEL HIGADO A REGENERAR
B
-ALGUNAS LIMITACIONES
-DISFUNCION HEPATICA
-RESPUESTA ALTERADA A LA CIRUGIA
-BUENA RESPUESTA DE ACUERDO A LA PREPARACION
PREOPERATORIA
-LIMITADA REACCION A REGENERAR.
SE CONTRAINDICAN LAS RESECCIONES HEPATICAS
C
-LIMITACIONES SEERAS DE LA FUNCION HEPATICA
-POBRE RESPUESTA A LAS OPERACIONES, INDEPENDIENTEMENTE DE LA PREPARACION PREOPERATORIA
-CONTRAINDICADAS LAS RESECCIONES HEPATICAS Y
TIEMPO QUIRURGICO PROLONGADO
Di Magno hace una modificacin similar a la de Pugh, mantiene 5 factores
incluido el patrn nutricional, y da al mejor pronstico 5 puntos y al peor 15.

A (enfermedad heptica discreta) de 5 a 7

B (enfermedad heptica moderada) de 8 a 10
C (enfermedad heptica severa) de 11 a 15

Hermans establece su clasificacin pronostica y agrupa a los pacientes en buen

riesgo y mal riesgo.
TABLA 4: CLASIFICACIN DE HERMANS

CRITERIO
BUEN RIESGO
MAL RIESGO
Episodios previos
0
+
de fallo hepatocelular
Estado nutricional
bueno
pobre
encefalopata
No o controlado
+
ascitis
0
+
Albmina srica g/100 ml
> 3.0
<3.0
Bilirrubina srica mg. /100
< 2.0
>2.0
ml
Tiempo de Protrombina
< 40
>40
Tambin existe el esquema de Garrison que toma factores de Child y otros.

Hay autores como Sugiura que toman como elementos con vistas a la
operabilidad, con buen pronstico:
- Bilirrubina < 5 mg
- Ascitis ausente o controlable
Para medir funcin heptica (microsomas del hepatocito) se hizo el test de
aminopirina espirada ABT test ([14C] aminipyrine BREATHTEST). Se realiz un
estudio doble a ciegas comparativo con el de Child y se encontr que este test
predeca la supervivencia a corto trmino, la mejora clnica y la severidad del
dao histolgico mejor que las pruebas hepticas convencionales.

Despus de una noche tranquila, el sujeto toma una dosis de 1,5 microcuries de
[14C) aminopirina y 2 horas despus se colecta la respiracin en una va que
atrapa 2 m mol de CO2 espirado, se calcula entonces y se expresa el porcentaje
de dosis espirada en 2 horas. Se encontr que una excrecin de ABT < 2,3% fue
predictivo de mortalidad. Se afirma que este mtodo es superior a las
clasificaciones establecidas.
Se utiliza tambin como pronstico el test de excrecin de verde de indocianina y
capacidad de excrecin de un bolo de galactosa, as como el rango mximo de
urea y niveles de creatinina. Tambin el test de tolerancia de Cloruro de Amonio.
Un elemento de litigio cientfico ha sido la objetividad o subjetividad del grado de
encefalopata hepatoamoniacal, entendido la misma como un episodio de
confusin mental, referido por el paciente o familiares, o detectada la
desorientacin por un facultativo. La confusin o coma previo a la muerte por fallo
heptico, as como el producido por trastornos electrolticos, medicamentos o
sangramiento, se excluyen.
La encefalopata subclnica tiene la siguiente trada: hiperamonemia, EEG
anormal y test psicomtrico con problemas.

TABLA 5:
GRADO Limitacin
funcional

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA ENCEFALOPATA

Restriccin Terapia
EEG
diettica
Neomicina
proteica
Lactulosa

Hiperamonemia Perfil rpido

rpida
de
aminocidos
anormales
Ninguna o
rara
discreta
comn
rara

ninguna

ninguna

ninguna

normal

II

Usualmente
trabaja,
mnimo
trabaja casero
Rara vez
trabaja,
usualmente
funciona en
familia
Incapaz de
funcionar,
cerca de
cuidado total
casero o
institucional

Discreta
(60 g.)

ninguna

Normal
0-A

Moderada
(40 g.)

requiere

Anormal usual
B-C

usual

Severa
(20-30 g.)

requiere

Anormal Inusual si
C
ausente

Inusual si
ausente

III

IV

En cuanto a la prediccin en pacientes sometidos a tratamiento quirrgico de

urgencia, Garden, en sus trabajos, ha utilizado 3 variables que da como tiles: el
tiempo de protrombina, la creatinina en suero y la presencia o ausencia de
encefalopata, lo cual le permite diferenciar un rango de predictibilidad para el alta
a los pacientes de alto riesgo de los de bajo riesgo.

Por su lado, Jacobs ha

demostrado que solo con el tiempo de protrombina tomado inmediatamente al

ingreso de los pacientes le fue posible predecir el egreso en los mismos. (PTR
2,2).

COEFICIENTE DE LEGER PARA ESTIMAR EL PRONSTICO Y EL RIESGO

QUIRURGICO.
PUNTUACIN
1.-Edad superior a los 60 anos......................4
2.-Hemorragias iterativas...........................4
3.-Ascitis de difcil control.......................4
4.-Edema en miembros inferiores.....................2
5.-Ictericia o subictericia.........................4
6.-Coma o precoma...................................6
7.-Anemia persistente por debajo de 3500000.........2
8.-Protrombina baja no corregible...................4
9.-Proacelerina baja. Inferior al 25%...............2
10.-Plaquetas inferiores a 100000...................2
11.-Balance heptico perturbado moderadamente.......2
12.-Balance heptico perturbado severamente.........4
13.-Amoniemia superior a 1 gamma por 1 ml...........2
14.-Seroalbumina inferior a 3 g %...................4

La suma total de los factores encontrados en cada caso indica el coeficiente

hallado. Si es superiora 25, el enfermo es declarado inoperable; si es inferior a 20
el paciente tiene un buen pronstico y de mejor riesgo quirrgico; ndices entre 21
y 24 son de pronstico dudoso.
De todas formas en los pacientes que van a ser intervenidos de urgencia los
valores en ocasiones son poco fiables y deben recogerse los antecedentes tales
como su modo de vida anterior, el volumen de incorporacin social, as como el
grado de deterioro heptico recogido por la clnica.
El autor de este trabajo considera que la clasificacin de Child sigue teniendo
vigencia, a la que se le puede aadir el tiempo de protrombina; pueden hacerse
algunas pruebas ms sofisticadas, pero con esta sola adicin hay elementos
suficientes para establecer un pronstico. La modificacin de Pugh permite tener
una forma de cuantificar numricamente este pronstico. Es decir las mejores
variables de validacin de pronstico adems de las de Child seran creatinina en
suero al ingreso, varices como causa del sangramiento, grado de hematemesis y
sexo.