Professional Documents
Culture Documents
DEFINISI
Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan
sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu
menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya
perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada
bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas seluruhnya. Atonia uteri
menyebabkan terjadinya perdarahan yang cepat dan parah dan juga shock hypovolemik. Dari
semua kasus perdarahan postpartum sebesar 70 % disebabkan oleh atonia uteri 6
Kekuatan kontraksi dari miometrium yang efektif sangat penting untuk menghentikan
kehilangan darah setelah persalinan. Kompresi yang dihasilkan dari vaskular uterus adalah
untuk mengganggu aliran darah 800 ml / menit pada bantalan plasenta (placenta bed) 7.
2.2. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah
melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan postpartum
secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi
pembuluh darah yang memvaskularisasikan daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi
apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi.
Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang
terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan postpartum, lapisan tengah
miometrium tersusun sebagai anyaman dan ditembus oleh pembuluh darah. Masing-masing
serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga setiap dua buah serabut kira-kira
membentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot seperti diatas, jika
otot berkontraksi akan menjempit pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk
berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum 6.
Hal-hal yang menyebabkan atonia uteri adalah:7
1. Disfungsi uterus : atonia uteri primer merupakan disfungsi instrinsik uterus.
2. Partus lama : kelemahan akibat partus lama bukan hanya rahim yang lemah, cenderung
berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi juga ibu yang keletihan kurang berthan
terhadap kehilangan darah.
3. Pembesaran uterus yang berlebihan (hidraamnion, hamil ganda, anak besar dengan BB >
4000 gram)
4. Multiparitas : uterus yang lemah banyak melahirkan anak cenderung bekerja tidak efisien
dalam semua kala dalam persalinan.
5. Miomauteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu kontraksi dan retraksi
miometrium.
6. Anastesi yang terlalu dalam dan lama menyebabkan terjadinya relaksasi miometrium yang
berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi menyebabkan atonia uteri dan pendarahan
postpartum.
7. Penatalaksanaan yang salah pada kala plasenta, mencoba mempercepat kala III, dorongan,
dan pemijatan uterus mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta dan dapat
menyebabkan pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan perdarahan.
Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi resiko perdarahan lebih dari
40% dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Manajemen aktif
kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan
transfusi darah.
Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat,
dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin.
Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala
III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10
unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit perliter IV drip 100-150 cc/jam.
2.5. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih
aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat
atau lebih dengan kontraksi yang lembek, perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri
didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500 1000 cc yang sudah
keluar dari pembuluh darah.
2.6. PENATALAKSANAAN
Perdarahan karena atonia uteri yang paling sering dan paling banyak dijumpai dan
dapat ditangani dengan cara:
a. Metode dickinson untuk menghentikan perdarahan uterus diangkat dengan tangan kanan.
Menekan arteria uterina dengan jalan melingkarkan jari tangan disekitar serviks, sementara
itu fundus uterus dipergunakan untuk menekan kolumna vertebralis
b. Bimanual, tekanan bimanual pada uterus uterus ditekan antara kepalan tangan kiri pada
formiks anterior sedangkan tangan kanan melipat uterus melalui dinding abdomen.
uterus tampaknya memiliki beberapa keuntungan dari segi kehilangan darah ibu 9.
2. Kompresi Uterus Bimanual
a. Kompresi Bimanual Eksternal
3
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua
belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar, bila
perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali
berkontraksi. Bila belum berhasil dilakukan kompresi bimanual internal.
Sumber: http://www.aafp.org/afp/2007/0315/p875.html
b. Kompresi Bimanual Internal
Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam
vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme
kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan
berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan
tetap terjadi , coba kompresi aorta abdominalis.
c. Kompresi Aorta Abdominalis
Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut,
genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu
badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau
sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan
perdarahan yang terjadi.
3. Pemberian Uterotonika
a. Oksitosin
Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis.
Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan
4
meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin
menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan
tetani. Oksitosin dapat diberikan secara im atau iv, untuk perdarahan aktif diberikan lewat
infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU
intramiometrikal. Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea
dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan 8.
Dengan menggunakan terapi uterotonika yang sesuai dan tepat waktu, mayoritas wanita
dengan atonia uterus dapat menghindari intervensi bedah. Stimulasi kontraksi uterus biasanya
dicapai dengan pemijatan uterus bimanual dan injeksi oksitosin (baik secara intramuskuler
atau intravena), dengan atau tanpa ergometrine. oksitosin melibatkan stimulasi dari segmen
uterus bagian atas untuk kontraksi secara ritmik. Karena oksitosin mempunyai half-life
dalam plasma pendek (rata-rata 3 menit), infus intravena secara kontinu diperlukan untuk
menjaga uterus berkontraksi . Dosis biasa adalah 20 IU dalam 500 ml larutan kristaloid,
dengan tingkat dosis disesuaikan dengan respon (250 ml / jam). Ketika diberikan secara
intravena, puncak konsentrasi dicapai setelah 30 menit. Sebaliknya, jika diberikan secara
intramuskular mempunyai onset yang lebih lambat (3-7 menit) tetapi efek klinis berlangsung
lama (hingga 60 menit) 10
b. Methyl Ergotamine
Berbeda dengan oksitosin, ergometrine menyebabkan
menerus melalui stimulasi reseptor -adrenergik miometrium terhadap kedua segmen bagian
atas dan bawah uterus dengan demikian dirangsang untuk berkontraksi secara tetanik.
Suntikan intramuskular dosis standar 0,25 mg dalam permulaan aksi 2-5 menit.
Metabolismenya melalui rute
Meskipun demikian, dampak klinis dari ergometrine berlangsung selama sekitar 3 jam.
Respon oksitosin segera dan ergometrine lebih berkelanjutan 10
c. Misoprostol
Misoprostol adalah suatu analog sintetik prostaglandin E1 yang mengikat secara
selektif untuk reseptor prostanoid EP-2/EP-3 miometrium, sehingga meningkatkan
kontraktilitas uterus. Hal ini dimetabolisme melalui jalur hepar. Ini dapat diberikan secara
oral, sublingual, vagina, dubur atau melalui penempatan intrauterin langsung. pemberian
melalui rektal terkait dengan tindakan awal, tingkat puncak yang lebih rendah dan profil efek
samping yang lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan rute oral atau sublingual.
Misoprostol oral sebagai agent profilaksis untuk partus kala III menunjukkan kurang efektif
5
oksitosin parenteral.
Namun, karena kenyataan bahwa interval waktu Misoprostol lebih lama yang diperlukan
untuk mencapai kadar puncak serum dapat membuatnya menjadi agen lebih cocok untuk
perdarahan uterus yang berkepanjangan, dan dalam perannya sebagai terapi bukan agen
profilaksis 10.
2.6.2. Managemen Bedah
1. Tampon Uterus Internal
Pada perdarahan postpartum, dengan memasukkan beberapa jenis tampon uterus untuk
menghentikan aliran darah. Biasanya dalam bentuk satu bungkus kasa atau balon kateter.
prosedur internal uterin tamponade telah digunakan dengan sukses secara tersendiri atau
dalam kombinasi dengan Brace jahitan untuk mengurangi atau menghentikan perdarahan
postpartum.11
Prinsip Tampon Uterus
Prinsip tampon uterin dalam menghentikan perdarahan dengan membuat tekanan
intrauterin. Ini bisa dicapai dengan dua cara:11
1. Dengan masuknya balon yang mengakibatkan distensi dalam rongga uterus dan
menempati seluruh ruang, sehingga menciptakan tekanan intrauterin yang lebih besar
dari pada tekanan arteri sistemik. Dengan tidak adanya lecet, aliran darah ke dalam
uterus akan berhenti saat tekanan di balon tampon lebih besar daripada tekanan arteri
sistemik.
2. Dengan penyisipan dari uterine pack yang terdiri dari gulungan kasa yang dikemas
dimasukkan ke dalam uterus dengan demikian tekanan kapiler langsung pada
perdarahan pembuluh vena atau permukaan dari dalam uterus, sehingga dapat
menghentikan perdarahan uterus 10.
Tindakan Ini harus dilakukan di ruang operasi dengan anestesi dan staf keperawatan
serta persiapan transfusi darah. Wanita itu ditempatkan dalam Davies Lloyd atau posisi
lithotomy dengan kateter. Pemeriksaan dilakukan dibawah pembiusan. kemudian
prosedur tampon dicoba. Uterotonika dan hemostatik disarankan sebagai terapi
tambahan dan dapat diberikan secara simultan 10.
BALON KONDOM KATETER
Tamponade uterus merupakan salah satu upaya mengontrol perdarahan
postpartum karena atonia uteri. Prinsip kerjanya adalah menekan cavum uteri dari sisi
6
dalam ke arah luar dengan kuat sehingga terjadi penekanan pada arteria sistemik serta
memberikan tekanan hidrostatik pada uterina. Saat ini tamponade dapat menggunakan
kondom kateter. Ini dipilih karena efektif (rata-rata 15 menit paska pemasangan maka
perdarahan akan berkurang bahkan berhenti).
1.
2.
3.
4.
5.
Observasi perdarahan jika sudah berkurang cairan dihentikan dan kateter diikat
6.
7.
8.
Diberikan antiboitik
9.
2. Histerektomi Peripartum
Histerektomi emergensi peripartum adalah pilihan terakhir yang diambil bila terjadi
maternal morbiditas yang berat dan juga near miss mortality. Kajian data selama 25 tahun
terakhir menunjukkan insiden yang bervariasi, dari satu kejadian per 3313 persalinan sampai
satu kejadian per 6978 persalinan. Di Negara berkembang kejadiannya mencapai satu per
2000 persalinan12.
Penghambatan utama histerektomi sesarea adalah kekhawatiran akan peningkatan
pengeluaran darah dan kemungkinan kerusakan saluran kemih. Faktor utama angka
komplikasi tampaknya adalah apakah operasi dilakukan secara efektif atau darurat.
Morbiditas yang berkaitan dengan histerektomi darurat secara substantif meningkat.
Pengeluaran darah pada umumnya banyak, dan hal ini berkaitan dengan indikasi operasi. Jika
dilakukan atas indikasi perdarahan, pengeluaran darah hampir selalu besarf. Lebih dari 90
persen wanita yang menjalani histerektomi pascapartum darurat membutuhkan transfusi.2
2.6.3. Jahitan Kompresi
1. Jahitan Kompresi B-Lynch
Jahitan ditujukan untuk menimbulkan kompresi vertikal berkelanjutan pada sistim
vaskuler. Pada kasus perdarahan postpartum karena plasenta previa, jahitan kompresi segmen
transversal lebih efektif 10.
kerusakan
yang
terbuka
memungkinkan
mengeksplorasi
rongga
uterus
untuk
10
jarum lurus Dexon nomor 2, jahitan dilakukan tusukan pada seluruh dinding uterus , di atas
refleksi kandung kemih, dari dinding anterior (3 cm di bawah dan 2 cm medial tepi bawah
rongga uterus) ke posterior dinding uterus 13.
2.8. PROGNOSIS
10
Perdarahan Post Partum adalah perdarahan lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam
setelah anak dan plasenta lahir. Pada kasus perdarahan terutama perdarahan post partum,
Atonia Uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pasca persalinan yang terjadi
dalam 24 jam setelah kelahiran bayi. Prognosis pada klien dengan perdarahan post partum
sebenarnya dapat diselamatkan, namun karena akibat perdarahan yang tidak diketahui
sebabnya dapat menimbulkan prognosis yang buruk bila tidak ditangani dengan segera.
DAFTAR PUSTAKA
11
12