Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Escoliose Idioptica no Adolescente:

Utilizao de Auto-enxerto
e Homoenxerto no Tratamento
Cirrgico Posterior
Autoria: Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia
Sociedade Brasileira de Reumatologia
Elaborao Final: 19 de junho de 2008
Participantes: Faanha Filho FAM, Defino H, Gonzaga MC,
Zylbersztejn S, Meves R, Canto FT, Cecin HA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Reviso bibliogrfica de artigos cientficos nas bases de dados MEDLINE
e Cochrane. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicos reais e
utilizou os descritores MeSH: Comparative Study, Prospective Studies,
Retrospective Studies, Scoliosis, Adolescent, Spinal column,
Allograft, Transplantation, Homologous, Transplants e Outcome
Assessment. Os artigos foram selecionados aps avaliao crtica da
fora de evidncia.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,
estudos fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Orientar a melhor opo de utilizao de enxertia ssea, homoenxerto
ou auto-enxerto, nos portadores de escoliose idioptica do adolescente com curva tpica flexvel submetida a correo cirrgica posterior.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO
Um dos princpios do tratamento cirrgico dos portadores de
escoliose idioptica do adolescente (EIA) a realizao da artrodese
da coluna, mediante cruentizao das articulaes facetrias e
instrumentao metlica posterior. Aps o advento da instrumentao metlica com hastes de Harrington associada a fios
sublaminares, na dcada de 60, e segmentar, na dcada de 70, a
falta de consolidao, ou pseudo-artrose, e conseqente falha da
instrumentao com perda da correo, diminuiu drasticamente,
justificando a indicao cirrgica de rotina para as deformidades
graves, acima de 40, e progressivas. Na dcada de 80, a instrumentao segmentar de terceira gerao com mltiplos pontos de
fixao com ganchos e parafusos, preconizada por Cotrel-Dubousset,
permitiu montagem mais rgida para melhor correo da deformidade e alta precoce sem utilizao de imobilizao gessada ou rtese.
A despeito da evoluo da instrumentao, a grande maioria dos autores preconiza a colocao de enxertia ssea autloga,
com osso ilaco ou elementos sseos posteriores da cruentizao,
ou homloga, proveniente de banco de osso de cadver, a fim de
aumentar a taxa de artrodese. Os desfechos so analisados conforme a consolidao ssea, que geralmente ocorre aps quatro
a seis meses de cirurgia, observada por meio de radiografias
ntero-posteriores e oblquas, e perda da correo cirrgica.
As vantagens e desvantagens de cada enxerto, como a possibilidade
de morbidade no local de retirada do enxerto autlogo da crista ilaca
ou de transmisso de doenas infecto-contagiosas inerentes do enxerto
homlogo, devem ser pesadas no momento da indicao de rotina no
trato da EIA. Vale lembrar que poucos estudos, at hoje, questionam
a necessidade do uso destes enxertos na realizao da artrodese.
QUAL

A POSSIBILIDADE DE PSEUDO-ARTROSE E PERDA DA

CORREO COM O USO DE ENXERTO AUTLOGO?

Estudos retrospectivos observacionais demonstram 2,7% de

pseudo-artrose e 5,9% de perda da correo cirrgica aps
instrumentao segmentar com uso de enxerto autlogo, valores estes similares aos encontrados na literatura em pacientes
submetidos ao enxerto homlogo1(C).

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QUANTO

FALHA DE CONSOLIDAO

APS UTILIZAO DE MATERIAL DE TERCEIRA

GERAO, H DIFERENA ENTRE OS
DESFECHOS RADIOGRFICOS COM OU SEM
USO DE ENXERTO AUTLOGO?

Estudo prospectivo e randomizado, com seguimento mnimo de dois anos, entre dois grupos de pacientes submetidos a instrumentao
de terceira gerao - um submetido a enxerto
autlogo e outro, a nenhum tipo de enxertia
(todos os elementos sseos da decorticao posterior e toracoplastia foram descartados) , sugere no haver diferena nos desfechos no que
concerne falha de consolidao (pseudoartrose)2(A).
A avaliao de srie de casos tratados por
meio da instrumentao de Cotrel-Dubousset e
enxerto local da cruentizao posterior dos
elementos sseos posteriores e das costelas
mostra resultados satisfatrios, sem perda
significante da correo cirrgica ou pseudoartrose, aps seguimento que variou de 5 a 9
anos3(C).
H

PERDA SIGNIFICANTE DE CORREO

CIRRGICA NOS PACIENTES SUBMETIDOS A

A eficcia do uso de enxertia autloga foi

muito debatida no passado para o tratamento
da escoliose idioptica, mas sries de casos mostram, aps seguimento mdio de 34 meses,
artrodese com massa ssea satisfatria aps a
instrumentao segmentar posterior5(C).
QUAIS

SO AS VANTAGENS OU

DESVANTAGENS A SEREM CONSIDERADAS

NA ESCOLHA PELA OPO DE ENXERTIA
SSEA (AUTLOGA OU HOMLOGA)?

A explorao cirrgica para confirmao de

pseudo-artrose, aps utilizao de instrumental de Harrington, no mostra diferena
significante entre os pacientes submetidos ao
auto-enxerto e homoenxerto (4,4% vs. 5,3%),
entretanto h menor perda de sangue, complicaes inerentes da regio da retirada do enxerto e tempo operatrio nos pacientes submetidos ao homoenxerto6(B).
Advoga-se a favor do uso de auto-enxerto
em razo do menor tempo cirrgico, menor
sangramento e ausncia de risco de morbidade
da regio da retirada do enxerto autlogo. Ademais, os desfechos radiogrficos em termos de
massa ssea de consolidao foram similares
aps seis meses7(B).

IMPLANTE METLICO POSTERIOR E ENXERTIA

AUTLOGA?

No obstante observao de resultados

insatisfatrios com o uso de enxertia autloga
na coluna adulta lombar, no se verifica pseudoartrose ou perda de correo cirrgica significante
(3,7) em srie de portadores de escoliose
idioptica tratados cirurgicamente submetidos a
implante metlico posterior com o uso de enxertia
autloga, aps seguimento mnimo de trs
anos4(C).

Aps ajuste estatstico de variveis para anlise de diferena de desfechos clnicos e

radiogrficos em grupos similares de comparao, reporta-se tempo cirrgico menor, menor
sangramento e menor desconforto na regio do
ilaco nos adolescentes submetidos ao
homoenxerto8(B).
Srie de casos submetidos ao homoenxerto
com maior seguimento mnimo de cinco anos
e mdio de 72 meses - ainda demonstra taxas

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de pseudo-artrose (2,7%) e de perda da correo (5,9%) similares aos pacientes submetidos

ao auto-enxerto1(C).
Em outra srie de casos submetidos ao
enxerto homlogo descreve-se perda da correo de 10% na coluna torcica e 19% na
lombar, taxas estas similares a outras sries

de casos operados com enxerto autlogo. Do

total de 87 pacientes, houve um caso de
pseudo-artrose e outro de infeco. Os riscos potenciais do uso do enxerto homlogo,
como doenas transmissveis infecto-contagiosas, devem pesar na deciso mdica antes
da indicao de rotina do uso do
homoenxerto9(C).

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