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Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Institutos Nacionales de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
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Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C.
Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.
Pg.
INTRODUCCIN
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Conferencia de Apertura
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Revisin de Documentos
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Seguimiento de Paciente
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Evaluacin de Procesos
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Sesin de Realimentacin
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ANEXO 1: Evaluacin del Desempeo del Equipo Auditor por el Director la Unidad de Hemodilisis
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ANEXO 2: Denuncia
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El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas, que constituyen al
Sistema Nacional de Salud, y a todas aquellas que estn relacionadas con ste, incluyendo las autoridades
administrativas federales, estatales y municipales.
El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de
salubridad general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el pas. Entre las funciones definidas
en su Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentra el promover y
desarrollar las acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica.
Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual deba ser cubierto
en un 50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de Salubridad General. La aceptacin de la
certificacin fue muy importante, se presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, esto es 343
hospitales.
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En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad General se hizo cargo
del proceso de certificacin, lo cual se asent en dos documentos publicados en el Diario Oficial de la
Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron:
Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de
Certificacin de Unidades de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002.
Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud,
el 22 de octubre de 2003.
Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de Establecimientos
de Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica, se acord fortalecer la Certificacin, mejorar su eficiencia y efectividad. Aunado a lo
anterior, en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 publicado en octubre de 2007, se propuso
reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificacin de calidad de establecimientos de servicios
de salud para convertirlo en el estndar nacional de calidad en salud y ser competitivo internacionalmente.
Bajo el contexto antes descrito, el Consejo de Salubridad General public, el 13 de Junio de 2008, en el
Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); de esta manera se cont con el
fundamento jurdico necesario para fortalecer la Certificacin a travs de la articulacin eficaz de las
instituciones, la integracin de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una
perspectiva sistmica y as coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin
mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes
a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.
Los subsistemas que conforman el SiNaCEAM son:
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
Investigacin y Desarrollo de Indicadores, Mtodos y Estndares de Evaluacin de la Calidad.
Fortalecimiento permanente de los Auditores.
Articulacin del SiNaCEAM con otras Instituciones y Organizaciones.
Informacin, Transparencia, Difusin y Promocin.
Entre otras funciones, se le asign al SiNaCEAM, la de investigar las mejores prcticas y la aplicacin de
indicadores, estndares y mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener
vigente el Modelo de Certificacin.
En este tenor, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica encomend a la
Direccin General Adjunta de Articulacin que elaborara una propuesta de actualizacin de los Estndares
para la Certificacin de Unidades de Hemodilisis, ya que los que estaban vigentes hasta 2011 no tenan
el enfoque de seguridad del paciente ni de las instalaciones, por lo anterior, se realiz una investigacin
basada en:
El anlisis de los incumplimientos de dichos establecimientos en los ltimos dos aos
Las mejores prcticas de atencin mdica
La actualizacin de la normatividad vigente
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El proceso para certificar Unidades de Hemodilisis est compuesto de 3 fases, a travs de las cuales el
Consejo de Salubridad General evala la implementacin del Modelo para la Atencin en salud con calidad
y Seguridad. Dichas fases son:
Inscripcin y Autoevaluacin.
Auditora.
Dictamen.
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de sus facultades, verifique el cumplimiento, por parte del establecimiento de que se trate,
de las disposiciones establecidas en la Ley General de Salud y su Reglamento, as como las
Normas Oficiales Mexicanas aplicables. Lo anterior deber formar parte del expediente de
contratacin respectivo.
Ahora bien, la Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un Unidades de
Hemodilisis en funcin de lo dispuesto en la Ley General de Salud, sus Reglamentos y en las Normas
Oficiales Mexicanas; en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican los requisitos de
personal, estructura, equipamiento y sistemas de informacin que son obligatorios para las Unidades de
Hemodilisis que incursionen en el proceso de certificacin. Los estndares considerados en la
Autoevaluacin incluyen los mnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin.
Los estndares de la Autoevaluacin se ponderan en tres niveles: Indispensables, Necesarios y
Convenientes. Para que los accedan a la fase de Auditora, deben haber cumplido el 100% de los
estndares ponderados como Indispensables, el 80% o ms de los Necesarios y el 50% o ms de los
Convenientes.
El formato de Solicitud de inscripcin y la Autoevaluacin pueden obtenerse de la pgina de internet
del Consejo de Salubridad General, en la Seccin de Certificacin: www.csg. gob.mx
Una vez que el Consejo de Salubridad General comunica al Director de la Unidad de Hemodilisis que ha
aprobado esta primera fase, se considera que el Unidades de Hemodilisis se encuentra en proceso de
certificacin, en cuyo caso se puede expedir en el momento en que as sea solicitada una constancia. En
caso de cancelar o diferir la auditora que programe el Consejo de Salubridad General, se le eliminar del
listado de establecimientos en proceso de certificacin que se publica en la pgina web de este organismo;
asimismo, en los casos que apliquen se cancelar la constancia otorgada, no siendo posible reinscribirse
en los siguientes seis meses; si la solicitud de cancelacin o diferimiento ocurre dentro de las tres semanas
previas a la auditora, se considerar como agravante y no podr reinscribirse al proceso hasta despus de
haber transcurrido un ao a partir de la fecha de cancelacin o diferimiento.
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Para que la Auditora cumpla con el principio de transparencia que exige el SiNaCEAM, es necesario que:
Durante la auditora, los auditores sean acompaados por una persona que labore en Unidades
de Hemodilisis (Secretario), quien tomar nota del desarrollo del proceso de evaluacin. De esta
funcin quedan excluidos asesores, consultores o cualquier persona que no labore en las Unidades
de Hemodilisis.
Durante el desarrollo de la evaluacin el auditor explicar las observaciones de auditora que
realice, de tal modo que el personal evaluado identificar claramente sus reas de oportunidad.
Todos los das que dure la Auditora, exceptuando el primero de ellos, el equipo auditor llevar a
cabo una breve Sesin de Realimentacin donde se sealarn las observaciones de auditora y
hallazgos que comprometen la seguridad del paciente. Si la organizacin implementa medidas
correctivas inmediatas durante el transcurso de la auditora, no cambiarn las observaciones ni las
calificaciones asentadas en los elementos medibles.
Al finalizar la auditora se entregar un Reporte Preliminar que contendr las observaciones ms
relevantes encontradas durante la auditora.
2.
3.
Las Unidades de Hemodilisis que obtengan una calificacin general aprobatoria pero incumplan
estndares ponderados como indispensables y/o con observaciones de auditora relevantes
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(situaciones que ponen en riesgo la vida y seguridad de los pacientes, familiares y/o trabajadores
del Unidades de Hemodilisis o que representan alguna transgresin a la normatividad vigente),
se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos.
4.
Las Unidades de Hemodilisis que obtengan una calificacin general aprobatoria menor a 9
pero incumplan la regla 2.1 y/o 2.2, se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para
cumplirlos.
5.
Una vez que la Unidad de Hemodilisis notifique el cumplimiento requerido, segn corresponda a
la regla 3 y/o 4, se programar una visita de verificacin y se presentar el resultado ante la
Comisin para que dictamine el caso. Si el Unidades de Hemodilisis rebasa dicho plazo sin
demostrar el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado. Si el
Unidades de Hemodilisis cumple con lo requerido por la Comisin, se recalcular la calificacin
general aprobatoria.
6.
Las Unidades de Hemodilisis que obtengan una calificacin general aprobatoria mayor o igual
a 9 e incumplan la regla descrita en el inciso 2.1, se les otorgar el Certificado sealndoles
que, despus de un ao, se les realizar una Auditora de Seguimiento para constatar su
cumplimiento, el resultado se presentar ante la Comisin para que dictamine el caso. Si el
Unidades de Hemodilisis no demuestra cumplir el o los estndares sealados, se suspender la
vigencia de su Certificado.
La vigencia del Certificado que, en su caso, dictamine la Comisin seguir las siguientes reglas:
1.
Si la Unidad de Hemodilisis obtiene una calificacin general aprobatoria entre 6.0 y 8.9, la
vigencia del Certificado ser de 2 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia
deber recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 8.9, de lo contrario, la
Comisin le otorgar un plazo perentorio de 6 meses al Unidades de Hemodilisis para que
demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el
cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado.
2.
Si la Unidad de Hemodilisis obtiene una calificacin general aprobatoria igual o mayor a 9.0, la
vigencia del Certificado ser de 3 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia
deber recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 9.0, de lo contrario, la
Comisin le otorgar un plazo perentorio de 6 meses al Unidades de Hemodilisis para que
demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el
cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado.
3.
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4.
Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado por la Comisin, la Unidad
de Hemodilisis, segn aplique, deber:
10.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de Certificacin
o Recertificacin, el cual deber demostrarlo en las Auditoras que aleatoriamente
programe el Consejo de Salubridad General.
10.2 Concluir Procedimientos Administrativos con las instancias de regulacin sanitaria
estatales o federales, dentro del plazo que seale la Comisin.
10.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de arbitraje mdico, estatales
o federales, dictaminen quejas Con evidencia de mala prctica y/o Con responsabilidad
institucional.
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Con la finalidad de mejorar y transparentar los lineamientos operativos del Proceso de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica, as como de informar en forma ms eficaz y dar certidumbre en los
diferentes procesos que pueden seguir los Establecimientos de Atencin Mdica ante el Consejo de
Salubridad General, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica aprob, en
su 3ra. Sesin Ordinaria 2012, celebrada el 25 de septiembre de 2012, las siguientes polticas que debern
observarse y cumplirse a cabalidad en los procesos de certificacin de las Unidades de Hemodilisis que
se inscriban a partir del da 26 de septiembre de 2012:
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de calidad observado en los resultados del proceso de Certificacin o Recertificacin; los resultados de la
visita de seguimiento se presentarn a dictamen de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos
de Atencin Mdica.
POLTICA: Denuncia
Si el personal del Unidades de Hemodilisis de Atencin Mdica considera que durante el desarrollo de la
fase de auditora, el equipo auditor o uno de sus integrantes comete alguna falta grave o contraria a
derecho, es importante que de aviso de forma inmediata, mediante el llenado del ANEXO 2 DENUNCIA
del Manual del Proceso para la Certificacin de Unidades de Hemodilisis, a la Direccin General Adjunta
de Articulacin al Tel: 01(55) 5263-9270 o al correo electrnico rafael.santana@salud.gob.mx, quien
deber confirmar la recepcin del mismo va telefnica, para que, en su caso, se interrumpa la evaluacin
correspondiente y se inicie, nuevamente y de forma inmediata, una segunda evaluacin con un equipo
diferente de auditores, preferentemente conformado por personal de la Direccin General Adjunta de
Articulacin del Consejo de Salubridad General.
Con lo anterior, se salvaguarda el proceso y el resultado de la auditora para que la Unidad de Hemodilisis
sea dictaminado con objetividad por parte de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.
Ahora bien, con el llenado y presentacin del ANEXO 2 DENUNCIA, el personal del Unidades de
Hemodilisis de atencin mdica formaliza su inconformidad ante el Consejo de Salubridad General; para
que dicha denuncia tenga validez, es indispensable que este anexo debidamente cumplimentado sea
entregado dentro de los 5 das laborales posteriores a la ocurrencia del hecho denunciado.
Es importante hacer mencin que, en caso de llenar el ANEXO 2 DENUNCIA, el Consejo de Salubridad
General realizar la correspondiente investigacin de lo que ah se asiente. En caso de encontrar
elementos constitutivos de algn delito, se dar parte a las autoridades competentes. Por lo que se les
apercibe a los Establecimientos de Atencin Mdica a conducirse con verdad, toda vez que lo que se
registre en dicho ANEXO 2, se hace bajo protesta de decir verdad, y en caso de declarar falsamente, se
estar incurriendo en responsabilidades penales y se informar a la autoridad ministerial para que proceda
segn lo establecido en los artculos 247 y 248 Bis del Cdigo Penal Federal.
Cabe resaltar que, de ninguna manera, la presentacin de la denuncia predispondr al Consejo de
Salubridad General sobre el Proceso de Certificacin del respectivo Unidades de Hemodilisis de Atencin
Mdica; asimismo, respetar la confidencialidad de la informacin asentada en el formato de denuncia y
ser respetuoso de las dems acciones que el Unidades de Hemodilisis considere pertinentes.
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En caso de que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, haya emitido el
dictamen de no certificar a la Unidad de Hemodilisis, ste podr ejercer el derecho de rplica, conforme
lo dispone el artculo 15 del Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos
de Atencin Mdica, y ser de la forma siguiente:
1. Elaboracin del escrito de rplica, el cual deber contener:
Lugar y fecha de emisin.
Nombre, denominacin o razn social de quien o quienes promuevan la solicitud, o en su caso
de su representante legal o apoderado, en este ltimo caso, acompaar el poder notarial que
acredite dicha personalidad.
Domicilio para recibir notificaciones y nombre de la persona o personas autorizadas para
recibirlas.
Exposicin clara y debidamente argumentada de los hechos y razones que motivan y justifican
la solicitud. Se podrn anexar documentos y fotografas o cualquier otra prueba que se estime
pertinente, fijando los puntos sobre los que versen y que apoyen sus argumentos.
2. La rplica deber presentarse ante el Consejo de Salubridad General dentro de los cinco das
hbiles siguientes a la notificacin del dictamen de la Comisin para la Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica.
3. El Consejo de Salubridad General acordar dentro de los tres das hbiles siguientes a la fecha de
presentacin, respecto de la admisibilidad de la rplica, y en su caso de las pruebas ofrecidas. Slo
podrn desecharse las pruebas propuestas por los interesados cuando no tengan relacin con el
fondo del asunto, sean innecesarias o contrarias a la moral y al derecho. Tal resolucin se notificar
al interesado debidamente fundada y motivada.
4. El desahogo de las pruebas admitidas se realizar dentro de un plazo no mayor a quince das
hbiles, contado a partir de su admisin. Si las pruebas ameritan su desahogo en el Unidades de
Hemodilisis de atencin mdica, sta se realizar un plazo no mayor a quince das hbiles.
5. La prctica de las actuaciones necesarias para el desahogo de las pruebas que hayan sido
admitidas, lo notificar formalmente el Consejo de Salubridad General a los interesados, con una
anticipacin de tres das hbiles.
6. Para tener informacin ms detallada sobre el Unidades de Hemodilisis de atencin mdica en
el que se est llevando a cabo una revisin de dictamen, el Consejo de Salubridad General podr
solicitar un informe u opinin a los miembros del equipo auditor involucrados el respectivo
"Informe de Auditora".
7. Una vez desahogadas las pruebas admitidas, se pondrn las actuaciones a disposicin de los
interesados, para que en su caso, formulen alegatos por escrito, en un plazo no mayor a diez das
hbiles, los que sern tomados en cuenta por el Secretario del Consejo de Salubridad General al
dictar la resolucin.
8. A partir de lo anterior, el Consejo de Salubridad General resolver lo que corresponda, en un plazo
no mayor a tres meses.
El trmite y resolucin de toda rplica se har de conocimiento en Sesin Ordinaria de la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
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Cualquier escrito por parte del personal del establecimiento de atencin mdica manifestado en estas
polticas, deber ser presentado en la oficiala de partes del Consejo de Salubridad General, dirigido a:
DR. LEOBARDO C. RUIZ PREZ
SECRETARIO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Lieja No. 7, Piso 2, Colonia Jurez, C.P. 06600
Delegacin Cuauhtmoc, Mxico D.F.
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El Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General se enfoca en la atencin
centrada en el paciente, en su familia, en la comunidad y el contexto sociocultural al que pertenece; se
enfoca en una atencin multidisciplinaria, integrada que d prioridad a la prevencin y a la continuidad
de la atencin.
Los pilares fundamentales del Modelo se basan en la identificacin y la priorizacin de los riesgos y
problemas, con el objetivo de anticiparse a las necesidades de los pacientes, sus familias, del personal y
de la propia organizacin.
Cada uno de los Estndares que conforman el Modelo de Calidad y Seguridad del Consejo de Salubridad
General est basado en las mejores prcticas internacionales, en la normatividad vigente y en la
experiencia nacional dando como resultado barreras de seguridad para reducir la probabilidad de que se
presenten eventos adversos y eventos centinela, siendo estos ltimos los ms trascendentes para la
organizacin ya que implican la prdida permanente de un rgano, una funcin o inclusive la muerte del
paciente.
Durante el proceso de certificacin, el Consejo de Salubridad General evala que las Unidades de
Hemodilisis:
1. Asuman la responsabilidad de la Seguridad del Paciente como parte de su misin
organizacional.
2. Brinden atencin mdica centrada en las necesidades especficas de cada paciente
garantizando la continuidad de la atencin.
3. Respeten en todo momento los derechos de los pacientes y propicien su participacin en los
procesos de atencin.
4. Cuenten con personal en cantidad y competencias idneas para las actividades, funciones y
responsabilidades que tienen a su cargo.
5. Tengan implementados procesos de atencin mdica estandarizados, uniformes y con
criterios de seguridad para los pacientes que atienden.
6. Brinden educacin al paciente y a su familia acorde a su contexto sociocultural.
7. Dispongan de espacios, insumos, equipo e instrumental en ptimas condiciones, que
garanticen un ambiente seguro para el desarrollo de los procesos de atencin.
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Al finalizar la auditora el director del establecimiento deber evaluar el desempeo del equipo auditor
en el formato del Anexo 1, el cual podr entregarlo directamente al Auditor Lder o enviarlo por correo
a sinaceam@salud.gob.mx en un plazo mximo de dos semanas, debiendo confirmar su recepcin va
telefnica al 52639270 o al 20003400 Ext. 59070.
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La Auditora ser llevada a cabo con un enfoque multidisciplinario durante un mnimo tres das con tres
diferentes enfoques:
Medicacin.
Infecciones.
Instalaciones.
El nmero de auditores y das de evaluacin se determinarn segn la complejidad y tamao de la unidad.
El Plan Especfico de Auditora seala las actividades diarias de evaluacin por cada enfoque, el cual ser
enviado al director del establecimiento con un mnimo de 2 semanas de antelacin a la fecha de inicio de
la Auditora; cualquier modificacin en el alcance de la auditora, sea por los horarios, actividades y/o das
de auditora ser sealada oportunamente por el Auditor Lder y tendr como motivo el profundizar la
revisin y anlisis de alguna situacin que comprometa la vida del paciente, familiar y/o trabajador del
establecimiento.
La auditora se llevar a cabo mediante la Metodologa Rastreadora con las siguientes actividades:
Rastreadores de paciente.
Rastreadores de sistemas.
- Manejo y uso de medicamentos.
- Prevencin, control y reduccin de Infecciones.
- Administracin y seguridad de las instalaciones.
- Uso de la informacin para la gestin de calidad.
Rastreadores indeterminados.
Revisin de expedientes del personal.
Revisin de expedientes clnicos cerrados.
Recorrido por las Instalaciones.
Sesin de Liderazgo.
Las actividades antes mencionadas se basarn en la informacin que presente el establecimiento en la
sesin de Revisin de Documentos, ya que durante los rastreadores los auditores evaluarn la
consistencia en la operacin de lo que el establecimiento ha definido en sus polticas, procedimientos,
planes y programas; cabe destacar, que es muy importante que los documentos solicitados describan
cmo se lleva a cabo en el establecimiento lo solicitado en los propsitos de los estndares
correspondientes.
A continuacin se presenta un ejemplo de Plan Especfico de Auditora, lo que no significa que al disear
el correspondiente a cada establecimiento siga los mismos horarios ni los mismos das de evaluacin, ya
que esto depende del tamao y complejidad de la unidad.
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PROPSITO
Que el Auditor Lder transmita las expectativas que tiene el Consejo de Salubridad General del
establecimiento que se audita. Para ello, presentar el objetivo, alcance y mtodo de evaluacin,
enfatizar el principio de transparencia que tiene la auditora y la forma de darle cumplimiento;
posteriormente explicar, conforme se encuentra sealado en el Plan Especfico de Auditora, cada una de
las actividades de la auditora, puntualizando el objetivo de cada una de ellas y los requisitos de logstica
que debern cumplirse.
REQUISITOS
Presencia de personal del establecimiento que el Director de la Unidad de Hemodilisis determine.
Todos los asistentes a la Conferencia de Apertura debern contar con el Plan Especfico de Auditora.
Una opcin para que el establecimiento cumpla con este requisito es que el Plan Especfico de Auditora
sea proyectado en diapositivas, de tal manera que pueda ser observado por todos los asistentes.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la conferencia, de acuerdo al nmero de participantes.
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PROPSITO
El Director de la Unidad de Hemodilisis debe presentar el contexto general del establecimiento al equipo
de auditora, entre otros puntos, deber explicar su historia, misin, visin, estructura organizacional,
poblacin que atiende, estadsticas y otros temas que considere de importancia para que el equipo de
auditora conozca la organizacin. Asimismo, debe presentar de manera general el Plan o Programa de
Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente y tambin debe presentar las polticas y los avances en la
implementacin de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP). Esto le proporcionar al
Equipo Auditor informacin bsica sobre la organizacin y sobre el plan de mejora de la calidad y
seguridad, lo cual ayudar a enfocar las actividades subsecuentes de la Auditora.
REQUISITOS
Presentacin con diapositivas. No est permitido que la presentacin del establecimiento sea solamente
con un discurso.
Presencia al menos del Coordinador de Auditora y del director de la Unidad.
Debe ser la misma rea en donde se lleve a cabo la Conferencia de Apertura.
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PROPSITO
Que el equipo de auditora conozca:
a) Las polticas y procedimientos establecidos por la organizacin para respaldar, estandarizar y
sistematizar la atencin que se brinda en la Unidad.
b) Los planes y programas que tiene la organizacin para gestionar la calidad y seguridad.
Es importante recalcar que las polticas, procedimientos y otros documentos que se solicitan por escrito
deben describir claramente cmo se llevar a cabo lo solicitado en el propsito del estndar
correspondiente.
REQUISITOS
c) Contar con la documentacin (impresa o en electrnico) requerida para la auditora, ordenada por
secciones, la cual forma parte de la Autoevaluacin y es ponderada como INDISPENSABLE). En
caso de que llegara a faltar alguno de estos documentos y sea solicitado por algn miembro del
Equipo Auditor, la organizacin solamente tendr como plazo el primer da de la auditora para
entregarla.
d) Los documentos debern ponerse a disposicin del equipo auditor para su revisin en el rea
privada asignada para ellos y debern permanecer ah durante toda la auditora.
e) Adems de los documentos citados con anterioridad, es necesario contar con:
f)
La documentacin requerida para esta sesin es la mnima indispensable para realizar la auditora,
lo cual no debe entenderse como la nica documentacin que debe presentar la Unidad, ya que
los Auditores pueden solicitar documentos adicionales en diferentes momentos de la auditora
para clarificar algn punto y/o para profundizar en el anlisis de polticas, procedimientos y
desempeo de la organizacin.
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PROPSITO
El SEGUIMIENTO DE PACIENTE es un mtodo de para evaluar la atencin otorgada al paciente, utilizando
al expediente clnico como gua.
Seguir el curso de la atencin, tratamiento y/o servicios brindados al paciente dentro del
establecimiento.
El SEGUIMIENTO DE PACIENTE inicia donde se encuentra el paciente, y guiado por medio del Expediente
Clnico, el auditor puede SEGUIR todo el proceso de atencin.
Es posible que se revisen los Expedientes Clnicos de varios pacientes durante un slo SEGUIMIENTO DE
PACIENTE para verificar la consistencia de algn hallazgo.
REQUISITOS
Por cada seguimiento de paciente que se realice es importante contar con un secretario de
acuerdo a lo descrito en los requisitos generales para el proceso de auditora.
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PROPSITO
Esta sesin tiene como propsito evaluar la integracin de todas las fases que conforman el manejo y uso
de medicamentos como un sistema que garantice la seguridad del paciente y reduzca la probabilidad de
un error de medicacin.
Los procesos vinculados con la medicacin que se evalan abarcan la seleccin, adquisicin,
almacenamiento, prescripcin, transcripcin, dispensacin, preparacin, administracin, desecho y
control de los efectos de los medicamentos, este ltimo, abarcando la Farmacovigilancia, el reporte y
anlisis de los errores y cuasifallas de medicacin. Adems, se evala la continuidad de los procesos de
manejo de medicamentos y su relacin con otros procesos.
La evaluacin del Sistema de manejo y uso de medicamentos ser realizado mediante un anlisis grupal
en donde deben estar presentes en primer lugar, quien o quienes realizan la supervisin del sistema,
adems de todas las personas responsables de cada uno de los procesos que conforman el sistema y
personal operativo; la informacin obtenida en esta discusin grupal se complementar con la informacin
obtenida en otras actividades de la auditora.
REQUISITOS
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de
participantes.
34
PROPSITO
Esta sesin tiene como propsito evaluar cmo se ha conformado un sistema de prevencin y control de
infecciones que abarque a todo el establecimiento, pacientes, familiares, visitantes y personal; y que sea
respaldado por los lderes y por un Plan o Programa efectivo de prevencin y control de infecciones que
est integrado al Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del paciente.
Se evaluar cmo se ha llevado a cabo el desarrollo, implementacin y evaluacin del Plan o Programa de
Prevencin y Control de Infecciones teniendo como prioridad garantizar la seguridad del paciente y del
personal al identificar riesgos y disear estrategias para reducirlos.
La evaluacin del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones ser realizado mediante un anlisis
grupal en donde debe estar presente el personal que es responsable del Plan o Programa, personal
responsable de realizar la vigilancia y personal operativo. El equipo auditor puede solicitar la participacin
de cualquier otro miembro del personal operativo, administrativo o directivo.
La informacin obtenida en esta discusin grupal se complementar con la informacin obtenida en los
rastreadores de paciente y en los rastreadores indeterminados.
REQUISITOS
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de participantes.
Contar con el Plan o Programa de Prevencin y Control de Infecciones y la Evaluacin de Procesos
asociados a riesgo de Infeccin.
35
PROPSITO
Que el auditor realice una inspeccin fsica de las instalaciones para conocer el estado en que se
encuentran y del personal para observar su equipo de proteccin; asimismo, realizar entrevistas a
personal del establecimiento para conocer:
El recorrido inicia en la azotea y termina en la planta baja o stano, segn corresponda. Los seis temas que
se revisan son:
Seguridad y proteccin.
REQUISITOS
Equipo de proteccin personal para el auditor y personal del establecimiento que participen en el
recorrido.
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PROPSITO
La evaluacin del sistema de administracin y seguridad de las instalaciones tiene como propsito evaluar
la precisin que tiene el personal del establecimiento en la identificacin y diagnstico de peligros y riesgos
internos y externos, y con base en ellos evaluar la existencia, avance y cumplimiento de programas que
minimicen la probabilidad de ocurrencia y el impacto de los peligros y riesgos, as como el mantenimiento
y desarrollo de condiciones seguras bajo la premisa de que el personal del establecimiento tenga una
respuesta planificada y efectiva ante los riesgos existentes.
Seguridad y proteccin.
REQUISITOS
Contar con los seis programas de Seguridad de las Instalaciones y con la documentacin que seale
el auditor.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de
participantes.
37
PROPSITO
Evaluar estructura, procesos y/o resultados del establecimiento que el equipo auditor considere
relevantes, por alguna o varias de las siguientes razones:
Son procesos o actividades crticas que no fueron posibles de evaluar durante los rastreadores
de pacientes y de sistemas.
Son estndares en los que falta obtener mayor evidencia para determinar, con objetividad y
justicia, el grado de cumplimiento.
Gestin de quejas.
REQUISITOS
38
PROPSITO
Evaluar la sistematizacin de la documentacin y registros que se solicitan en los Estndares para la
Certificacin de Unidades de Hemodilisis con el objetivo de que el expediente clnico sea una herramienta
de comunicacin entre todos los profesionales que conforman el equipo multidisciplinario de atencin del
paciente. Durante esta revisin tambin se evala el grado de apego a la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico.
REQUISITOS
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la revisin de los expedientes con la participacin
de al menos un miembro del personal de la Unidad.
39
PROPSITO
En esta sesin se analiza el proceso de reclutamiento, orientacin, capacitacin y evaluacin del personal
del establecimiento. Adems, se profundizar en el proceso de evaluacin de acuerdo a su descripcin del
puesto y/o privilegios y su vinculacin con el Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del
Paciente.
REQUISITOS
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la revisin de los expedientes con la participacin
del personal que participe en el proceso de reclutamiento, induccin, asignacin y evaluacin de
cada uno de los grupos de personal: clnico, administrativo y directivo.
40
PROPSITO
Dar a conocer a los directivos del establecimiento las observaciones de auditora y hallazgos ms
relevantes desde el punto de vista del equipo de auditora, derivadas de las actividades de evaluacin
realizadas el da anterior. Asimismo se reiterarn, para el da que corresponda, las actividades sealadas
en el Plan Especfico de Auditora, puntualizando los requisitos de logstica.
REQUISITOS
Todos los asistentes a la sesin debern contar con el Plan Especfico de Auditora. Una opcin
para que el establecimiento cumpla con este requisito es que el Plan Especfico de Auditora sea
proyectado en diapositivas, de tal manera que pueda ser observado por todos los asistentes.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la sesin, de acuerdo al nmero de participantes.
Puede ser la misma rea asignada para la Conferencia de Apertura.
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PROPSITO
Que la organizacin demuestre la forma en que mejora continuamente la calidad y seguridad de los
pacientes a partir de:
1. La identificacin de riesgos y problemas
2. Los 16 indicadores de Mejora de la Calidad
3. El sistema de reporte y anlisis de eventos adversos centinela y cuasifallas
4. El rediseo de un proceso de riesgo a travs del anlisis con una herramienta proactiva
REQUISITOS
La presentacin de los grficos o tablas deber ser con diapositivas. No est permitido que la
presentacin de los indicadores sea solamente con un discurso.
42
PROPSITO
Conocer la forma en que los lderes participan activamente en la promocin e impulso de una cultura de
calidad y seguridad de los pacientes. Esta sesin se desarrolla mediante una entrevista donde, a raz de
preguntas especficas que formulen los auditores, los lderes expondrn sus avances, logros y retos en
materia de calidad y seguridad, as como la forma en que atienden y resuelven temas relacionados con el
desempeo de la Unidad de Hemodilisis.
REQUISITOS
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la sesin, de acuerdo al nmero de participantes.
43
PROPSITO
Cerrar el proceso de Auditora, haciendo entrega del Reporte Preliminar de Auditora al Director
de la Unidad de Hemodilisis, por parte del Auditor Lder, quien adems informar sobre la Fase
de Dictamen.
REQUISITOS
44
Lea cuidadosamente y anote en el parntesis la calificacin que corresponda al nivel de cumplimiento que
Usted considere corresponde a la actuacin del Auditor Lder durante la visita de auditora.
( 0 ) No cumpli.
( 1 ) Cumpli parcialmente.
( 2 ) Cumpli totalmente
( 3 ). No aplica
45
1. PUNTUALIDAD
1.1 El equipo inici con puntualidad la reunin de apertura de la auditora
1.2 Concluyeron en el tiempo previsto las actividades de auditora
. ( )
.( )
2. ORGANIZACIN
2.1 El auditor lder present el plan de trabajo al inicio de la auditora
2.2 En caso de presentarse modificaciones al plan de trabajo,
el auditor lder le inform al respecto
2.3 Se cumpli con el alcance de la auditora?
2.4 Se realiz la reunin de cierre
. ( )
.
( )
. ( )
. ( )
3. INTERACCIN
3.1 Se presentaron los integrantes del equipo de auditores a las
autoridades de la Unidad
3.2 Los integrantes del equipo se condujeron con respeto
hacia todo el personal de la Unidad
3.3 Usaron Gafete que los identific como Auditores del
Consejo de Salubridad General
. ( )
. ( )
. ( )
5. El equipo auditor extrajo alguna informacin del establecimiento en documentos, medio electrnico o
tomando fotografas?
Si
( )
No
( )
En caso afirmativo describa qu informacin:
46
6. Algn miembro del equipo Auditor inform si la Unidad iba a Certificar o No Certificar?
Si
( )
No
( )
7. Previamente a la visita de auditora, Conoca usted a algn miembro del Equipo de Auditora?
Si
( )
No
( )
En caso afirmativo Por qu lo conoca?
Nombre Completo
____________________________________________
Firma
_____________________
Fecha
47
DENUNCIA
Si considera que el proceder del equipo de auditores o uno de sus integrantes, fue deshonesto, contrario
a derecho o constitutivo de algn delito, exponga aqu detalladamente los acontecimientos en orden
cronolgico, as como el nombre de la persona o personas que lo hayan presenciado.
__________________________________________
Nombre Completo
_________________________
Firma
|
________________
Fecha
48
49
www.csg.gob.mx
50