Professional Documents
Culture Documents
A PERSOANELOR VRSTNICE
Psiholog principal Dr. Rozeta Drghici
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
I.
I.
de cea patologic, senescena fiziologic se instaleaz fr seisme prea evidente, dat fiind
faptul c organismul n general i psihicul n special, antreneaz rezerve compensatorii i
echilibrri specifice deosebit de complexe.
n baza celor subliniate, psihologia senescenei
este caracterizat de
II.
abilitile vizuo-spaiale;
atenia;
nsi i o atitudine mai distant, chiar agresiv fa de anturaj. Are loc o exacerbare
a emoionalitii, a nervozitii, a strilor de irascibilitate, a fenomenelor de dominare i
refulare. Pe acest plan mbtrnirea aduce dup sine diminuarea mobilitii, reactivitii i
impresionabilitii, conturnd un temperament cu note mai colorat flegmatice.
n general, emoiile devin mai primitive, aprnd i tulburri ale unor funcii
psihice: slab cooperare, anxietate, capricii, dependene de moment. Vrstnicul evit
cheltuielile de energie, risipirile de afectivitate, riscurile de orice fel i eforturile
intelectuale i fizice. El caut s beneficieze ct mai mult de perioada pe care o mai are
de trit fiind ntr-o criz de timp contientizat.
Aspectul particular psihotraumatizant al statutului de vrstnic, este legat de
faptul c n aceast perioad a vieii, fiecare eec apare ca definitiv, fiecare renunare
ca irevocabil, iar diminuarea sau ncetarea unei funcii (funcia sexual, de exemplu)
duce cu gndul la oprirea tuturor funciilor, adic la sfritul destinului individual.
Biologia morii este strns legat de biologia senescenei, senescena i moartea sunt
fenomene ineluctabile. Sentimentul de team n faa morii este iminent naturii umane,
ns acesta poate mbrca diferite aspecte, n funcie de puterea i maturitatea
personalitii i de o serie de aspecte socio-culturale.
Involuia psihologic trebuie neleas ca un proces de scdere a energiei,
intensitii, eficienei, complexitii, flexibilitii i adaptabilitii proceselor psihice.
Acest proces de involuie psihologic este inevitabil, debutnd insidios de la o vrst
cronologic destul de timpurie. Involuia psihologic nu este generat numai de involuia
organo-fiziologic cerebral. n determinismul ei intervin o serie de factori psihologici i
sociali, care au acionat asupra personalitii de-a lungul existenei individului, pentru c
fiecare mbtrnete aa cum a trit (On vieillit comme on a veu - Ajuriaguera).
III.
10
IV.
11
12
susinut cu ajutorul unor baterii de teste care combin test de nvare i tem motorie.
n mod obinuit, examinarea psihologic se realizeaz n cteve ore, pe parcursul
unei singure edine sau a mai multor edine. Testarea psihologic are un rol limitat, dar
important la vrstnic i poate fi limitat i de condiiile de boal.
La ora actual, sunt multe teste folosite de cercettori, medici, psihologi i,
n general, de un personal variat din asistena medical primar i de specialitate, care
testeaz diferite aspecte ale cogniiei. Sunt folosite teste tip screening, dar i teste mai
cuprinztoare, de diagnostic i de evaluare global complex, unele mai dificil de folosit
i care uneori necesit personal calificat n mnuirea acestora i care testeaz mai multe
aspecte cognitive, de multe ori ntreptrunse cu cele de comportament i/sau de afect.
Scalele standardizate de evaluare a comportamentului sunt printre cele mai utile
aplicaii ale principiilor psihometrice n practica clinic de zi cu zi
Pentru pacienii cu demen o descriere atent a comportamentului lor poate
contribui la evaluarea deficitului i a ndemnrilor restante. Importana diagnosticrii
depresiei la persoanele cu demen este evident, din perspectiva recunoaterii corecte i
la timp a unei tulburri tratabile i deci a ameliorrii prognosticului.
Profilul gerontopsihologic surprinde aspecte clare legate de starea de contien,
motricitate, inut i comportament expresiv, comunicare, cooperare, orientare temporospaial, atenie, percepie i cenestezie, memorie, gndire i ideaie, stri afective,
autoapreciere, adaptare social, voin. Se bazeaz pe observaia i interviul psihologic,
examenul funciilor psihice bazale, examenul psihometric i examinarea personalitii i
afectivitii (prezena depresiei). Realizarea unui profil gerontopsihologic necesit de cele
mai multe ori o examinare neuropsihologic complementar care se poate repeta n timp.
13
V.
Aceast etap este foarte important, deoarece capacitatea unui individ de a face
fa solicitrilor vieii cotidiene este tributar integritii funciilor sale intelectuale.
O simpl evaluare a funciilor cognitive se poate realiza n cadrul consultaiei
iniiale. Este necesar ca n evaluare s se in cont de nivelul intelectual i colar al
individului. n egal msur trebuie s apreciem o oboseal excesiv, posibilele critici
ale subiectului fa de performanele sale.
Examinarea strii mentale a pacientului vrstnic se bazeaz pe probe care au
marele avantaj de a fi rapide i obiective, dar care impun de multe ori completarea cu
o serie de teste care permit depistatea eventualelor deficite mai puin sensibile la acest
nivel, permind o monitorizare adecvat a evoluiei ulterioare.
Evaluarea elementar a funciilor cognitive include:
Orientarea temporo-spaial:
- anul, anotimpul, luna, ziua din saptamna, data, ora;
- locul unde are loc consultaia, oraul, regiunea, ara.
14
15
P.R., 1975) este la momentul actual cel mai folosit instrument cantitativ de evaluare a
statusului cognitiv al pacienilor vrstnici. MMSE este bine adaptat practicii cotidiene,
dat fiind uurina sa de aplicare i validitatea demonstrat a rezultatelor obinute,
realizarea lui practic necesitnd aproximativ 10 minute. Scala conine 30 de itemi
grupai n cinci categorii. MMSE este tip screening i exploreaz orientarea temporospaial, nregistrarea datelor i memoria de scurt durat, atenia i calculul mental,
limbajul i praxia vizuo-constructiv. Cele mai sensibile componente ale MMSE sunt
sarcinile de atenie i evocarea elementelor memorate. Etalonarea ine cont de dou
variabile: vrsta i nivelul de studii. Un scor inferior etalonului ne indic deteriorare
intelectual
conform
unui
sindrom
demenial
incipient
necesit
evaluare
neuropsihologic aprofundat.
Examinatorii cu experien suplimenteaza de obicei MMSE cu anumite
teste de memorie mai sensibile, sarcini constructive cum ar fi Testul ceasului
(The Clock drawing Test Brodaty H., Moore C.M., 1997) care are sensibilitate
mai mare n decelarea afeciunilor organice cerebrale i teste ale funciei executive
(ex: fluena verbal, Verbal Fluency Test ); acestea mresc sensibilitatea testrii
strii mentale n demena incipient.
Cnd antecedentele sugereaz deteriorare cognitiv cert, dar MMSE este normal,
este nevoie de testare psihometric mai amnunit pentru a rezolva aceast discrepan
pentru c exist demene confirmate cu un scor normal MMSE.
16
neuropsihologic
asigur
mijloace
sistematice
de
evaluare
17
1974)) este standardizat pentru uz clinic. WMS este o metod rapid i simpl de
investigare a memoriei. Necesitatea acestei scale se leag de nevoia evalurii funciilor
restante ale memoriei. WMS cuprinde 7 dimensiuni:
subiecii normali i patologici, subtest introdus pentru examinarea afazicilor sau senililor;
18
materialului logic;
Memorie vizual subtest de reproducere vizual, dou din figuri sunt cele
deficitul de fixare.
Rezultatele se cuantific, dup corecia (constanta) specific grupei de vrst
n care intr subiectul, prin coeficientul de memorie (QM). Este cea mai utilizat scal
n evaluarea memoriei la vrstnici deoarece pot fi identificate diferite caliti ale
memoriei, se poate obine un nivel mnezic calitativ echivalent coeficientului de memorie
i o msur a deteriorrii mnezice eventuale.
Intelligence Scale - Revised, WAIS-R Wechsler D., 1981) evalueaz o palet larg
de abiliti cognitive, ceea ce a permis folosirea sa pe o scar extins n practica clinic..
Psihologul clinician poate utiliza proba pentru a obine indicii n oligofrenie, demene,
stri de deteriorare organic cerebral de natur toxic, traumatic, prin uzur de vrst.
W.A.I.S. folosit n clinic d valoarea dispersiei, indicele de deteriorare, profilul
distribuiei psihice (Rcanu R., 2003).
Proba este alctuit din 11 subteste structurate pe principiul verbal-nonverbal.
Dintre acestea mai puin sensibile la deteriorare (testele care se menin cu vrsta) sunt
informaiile, comprehensiunea, vocabularul, completarea de imagini i asamblarea de
obiecte, iar cele mai sensibile (testele care nu se menin cu vrsta) la deteriorare sunt
aritmetica, memoria cifrelor, similitudinile, aranjarea imaginii, codul i cuburile Kohs.
n vederea interpretrii profilului, trebuie s fie utilizate tot timpul scorurile
corectate pentru vrst, pentru WAIS-R vrstele sunt 16-74 de ani.
19
Subtestul Cuburile (Block Design) din bateria Wechsler, care solicit activiti
Matricele Progresive Colorate Raven (Raven J., Court J., Raven J.C., 1986)
constituie varianta care poate fi utilizat la vrstnici (65-85 de ani). Bateria cuprinde
factorul g n saturaie i factorul de grup vizual perceptiv opernd cu depistarea
similitudinilor, organizarea crescut a cmpului perceptiv, capacitatea de a analiza i
organiza mental elemente componente difereniale. Utilizeaz operaii perceptiv-logice i
de analiz abstract privind forma i detaliile.
20
Assessment Scale - Cognitive subscale, ADAS-Cog Rosen W., Mohs R., Davis K.L.,
1984) este o scal de evaluare obiectiv, validat din punct de vedere clinic, format din
11 itemi ai funciei cognitive instrument de evaluare folosit n mod frecvent n trialurile
clinice pentru urmrirea demenei. Examineaz aspecte selectate din domeniile cognitive,
incluznd memoria, limbajul, orientarea i praxia. Scorul ADAS-cog este un scor al
evalurii erorilor care poate varia de la 0 (fr erori) la maxim 70 ce reprezent cel mai
sever nivel de afectare patologic.
Cambridge
Cognitive
Examination
(CAMCOG)
reprezint
partea
de
Hughes C.P., Berg L., Danziger W.L., Coben L.A., Martin L.A.,1982) distinge
cinci stadii de severitate a bolii. Informaiile sunt obinute printr-un interviu
semistructurat cu pacientul i aparintorul.
21
CDR 0,5 (Demena incert): cteva uitri ocazionale uoare, relatarea parial a
materialul supranvat, materialul recent este rapid uitat; dezorientare frecvent n timp,
adesea n spaiu; dificultate sever n a rezolva probleme, n a gsi similitudini i
diferene, judecata social alterat; absena activitii din afara casei, totui nu este
necesar instituionalizarea; meninerea celor mai simple activiti, interes limitat i puin
susinut; necesit ajutor pentru mbrcare, toalet i organizarea bunurilor personale.
CDR 3 (Demena sever): tulburare sever de memorie, sunt pstrate doar cteva
22
Ferris S.H., De Leon M.J., Crook T., 1988) scala evalueaz performanele cognitive,
abilitile necesare desfurrii activitilor cotidiene, modificrile de personalitate i
dispoziie. n funcie de caracteristicile acestora la momentul examinrii, pacienii cu BA
sunt ncadrai ntr-unul din cele apte stadii de evoluie a bolii. Exist corelaii ntre
GDS, CDR i MMSE, n acest sens s-au iniiat studii cu rezultate uneori contestate clinic.
acuzele cele mai frecvente sunt reprezentate de tulburrile mnezice, subiectul prezint
o nelinite justificat pentru c uit unde a pus obiectele familiare i numele vechilor
cunotine. Examinarea nu gsete semne obiective. Repercusiunea social este nul.
Acest stadiu este bine corelat cu uitarea benign a senescenei.
pacientul s-a pierdut ntr-un mediu nonfamiliar; randamentul n activitate este diminuat;
are dificulti n a gasi un cuvnt sau un nume propriu; are dificulti n a reine numele
unei persoane care i este prezentat pentru prima dat; a citit un text dintr-o carte i
nu a reinut dect puine lucruri; a putut s piard sau s rtceasc un obiect de valoare;
dificultile de concentrare sunt evidente n timpul evalurii clinice. Diminuarea
funcional este obiectiv i suficient de sever. Performanele sociale sunt alterate mai
cu seama n situaii dificile. Pacientul raionalizeaz dificultile sale.
dovedit. Deficitul intelectual este evident n timpul unui examen riguros: pacientul este
mai puin la curent cu actualitatea; nu-i mai amintete dect anumite evenimente din
viaa sa; concentrarea este alterat n timpul testelor de scdere n serie; pacientul are
dificulti n a cltori singur, n a-i administra bugetul; pacientul este incapabil s
execute lucruri complexe; ncepe sa-i restrng activitile i evit situaiile de
competiie. Negarea afeciunii devine norma.
ajutor; este incapabil s-i aminteasc aspecte importante din viaa sa cum ar fi adresa,
23
poate s uite numele soului/soiei de care este dependent pentru a supravieui; nu are
contiina mediului nconjurtor; are dificulti n a numra invers, de la 10 la 0, adesea i
direct, de la 0 la 10; este dependent de alii pentru activitile de zi cu zi; poate deveni
incontinent; are nevoie de ajutor pentru a se deplasa.
Totui poate s parcurg un traseu familial, i cunoate numele i poate s-i disting
pe
24
VI.
insomnia este foarte frecvent la vrstnic, iar la adult insomnia este mai rar;
25
agitaia mai frecvent i mai sever la vrstnic, pe cnd la adult agitaia este
mai puin intens;
ideile suicidare mai puin frecvent exprimate, dar cu finalizarea suicidului mai
frecvent la vrstnic, iar la adult ideile suicidare mai frecvent exprimate, dar
cu finalizarea suicidului mai rar (Prada G.-I., 2001).
Depresiile tardive sunt cele mai frecvente afeciuni psihice ntlnite la vrstnici.
26
Brink T.L., Rose T.L. i colab., 1983) este un inventar de autoevaluare cu rspunsuri
simple da/nu, care poate fi aplicat de o persoan fr pregtire special, ceea ce o face
s fie uor de utilizat. GDS este metoda cea mai util pentru evaluarea depresiei
persoanei vrstnice. Ea a fost conceput pentru a evita dificultile ivite n urma utilizrii
testelor pentru aduli, acestea din urm innd cont de simptomele somatice i vegetative
care la persoana vrstnic sunt de multe ori consecina patologiei asociate (Yesavage J.A.
i colab., 1983; Burke W.J. i colab., 1992).
GDS. se prezint ca o list de 30 de ntrebri la care se va rspunde dihotomic
Da/Nu, fiecare rspuns simptomatic se noteaz cu un punct, un scor ntre 15 i 22
corespunde unei depresii clinice, iar de la 23 suspectm o depresie sever. Exist i o
form scurt (GDS-15) cu 15 itemi (Shiekh J.L., Yesavage J.A., 1986) la care un scor mai
mare de 6 puncte indic o posibil depresie.
Acest test nu are dect valoare screening n cele mai multe cazuri, permindu-ne
de a detecta cazurile care ar fi putut trece altfel neobservate. De multe ori este necesar o
investigare psihologic detaliat.
i colab., 1961) a fost aplicat i la persoanele vrstnice. Gallagher D., Brackenridge J.,
Steinmetz J i Thompson L. (1983) aplic BDI la aceast categorie i gsete o
congruen bun cu Research Diagnostic Criteria (RDC - Spitzer R. i colab., 1978).
Inventarul de depresie Beck are 21 itemi. BDI nu a fost conceput pentru vrstnici,
fiind ns mai des utilizat n evaluarea depresiei la cei care ngrijesc pacieni cu demen.
27
HDRS Hamilton M., 1960, 1967) este una dintre primele scale de evaluare pentru
depresie i este nc una dintre scalele cele mai larg utilizate (Vrati R., Eisemann M.,
1996) ca standard de referin neavnd rival n psihiatria general. Anumite definiii ale
itemilor si au fost adaptate i au fost publicate numeroase studii referitoare la validitatea
construciei scalei Hamilton. Forma iniial este cu 17 itemi, la care s-au mai adugat
nc 4 itemi. ntr-o trecere n revist a tuturor studiilor ntreprinse ce au folosit analiza
factorial M. Hamilton (1987) conchide c scala conine un factor de severitate.
Este deseori utilizat n studiile efectuate la persoanele vrstnice, n special ca
referin pentru alte instrumente. Numeroi autori consider c o parte dintre ntrebri
nu sunt adecvate pentru persoanele vrstnice. Aceste discuii se refer n special la
ntrebrile
legate
de
simptomele
somatice,
depresia
putnd
fie
astfel
Rating Scale, MADRS Montgomery S.A., Asberg N., 1979) se axeaz pe zece trsturi
ale depresiei i a fost conceput pentru a fi sensibil la detectarea ameliorrii
pacienii depresivi. La originea sa se afl un instrument de evaluare mai amplu
28
la
DMS Bech P. i colab., 1988) const din 10 itemi dintre care primii 5 msoar
depresia endogen, iar urmtorii 5 itemi msoar depresia reactiv. Majoritatea itemilor
DMS acoper o perioad de evaluare care este ntregul episod curent de depresie.
Evaluarea depresiei vrstnicului n situaii speciale
Evaluarea depresiei la persoanele cu deficit cognitiv este o problem clinic
important. La subiecii cu tulburri cognitive o mai mare acuratee n depistarea
simptomelor depresive poate fi obinut prin informaii indirecte. Exist n prezent mai
multe instrumente de evaluare a psihopatologiei pacienilor bazate pe rapoarte colaterale.
Dementia, CSDD - Alexopoulos G.S., Abrams R.C., Young R.C., Shamoian C.A., 1988)
este cel mai important instrument n evaluarea simptomatologiei depresive la pacienii cu
boal Alzheimer. CSDD este considerat scala standard pentru evaluarea n acest
domeniu. Se aplic de ctre un evaluator cu experien clinic, pentru aplicare fiind
necesare 20 de minute cu aparintorul i 10 minute cu pacientul.
Diferena fa de alte scale de cuantificare a depresiei const n special n metoda
de administrare (pacient i aparintor) i nu n analiza unei fenomenologii diferite a
depresiei n contextul demenei.
29
VII.
30
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
Gelder M., Gath D., Mayou R. Tratat de psihiatrie Oxford (Cap. XVI
Psihiatria Vrstnicului), Ediia a II-a, Asociatia Psihiatrilor liberi din
Romnia, Bucureti, 1994
chiopu U., Verza E. Psihologia vrstelor (Cap. VIII Vrstele adulte, Cap.
IX Vrste de regresie), 1997
31