Psicopatologa Infanto-Juvenil

ANALISIS DE UN CASO CLNICO

Trastornos Ansiosos:
Anlisis de un Caso Clnico

Camila Aguirre B.
Alejandra Garriga S.
Marcela De La Fuente
Claudia Morales V.

Universidad UNIACC

Resumen
En el presente trabajo se analiza el caso Sofa, una nia de 8 aos que no
quiere ir al colegio, en el cul se distingue un tipo de trastorno ansioso. Distincin
que tiene relacin con la elaboracin de la hiptesis diagnstica del caso,

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justificando y apoyando este diagnstico a travs de los sntomas identificados. Se

realiza un diagnstico diferencial del caso y se elabora una hiptesis psicolgica,
considerando las explicaciones etiolgicas.

Introduccin
En los trastornos ansiosos, la respuesta de ansiedad ante un estmulo es de
intensidad patolgica, se escapa de de lo esperado para la etapa de desarrollo del
nio o adolescente, hacindose persistente, intensa y autnoma una vez

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desaparecida la amenaza, por lo que interfiere en el normal desarrollo de las

etapas evolutivas del nio o adolescente.
Dentro de los variados tipos de trastornos ansiosos, que se encuentran en
la clnica infantojuvenil, podemos mencionar: Los Trastornos por Ansiedad de
Separacin, Trastornos Fbicos o Fobias, Mutismo Selectivo, Trastorno Obsesivo
compulsivo y Trastorno por estrs post traumtico.
Profundizaremos en el Trastorno por Ansiedad de Separacin, que se
caracteriza principalmente por la observacin de la conducta una ansiosa
exacerbada del nio (a) frente a la separacin de figuras significativas como la
madre y/o el padre.
Por lo general, este cuadro se asocia a una situacin estresante, y por las
caractersticas de sus sntomas, pudiese provocar deterioro en el entorno social
del nio.
"Respecto de su etiologa, se postula una dificultad en el proceso de
separacin-individuacin (Garca, 2003), desarrollo de un tipo de apego poco
seguro (Pacheco y Ventura, 2009) o estilos de crianza sobreprotectores (WiksNelson e Israel, 1997)"(UNIACC.2013.LEP.Semana7)

Desarrollo
1.- Hiptesis Diagnstica

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Estamos de acuerdo con que nuestra Hiptesis Diagnstica en el caso de

Sofa, corresponde a un Trastorno por Ansiedad de Separacin (TAS) que
consiste en una manifestacin de ansiedad excesiva e intensa que muestra o
experimenta el nio frente a la separacin (inmediata o futura) de sus figuras
significativas, siendo ms frecuente y evidente frente a la separacin de la madre
(UNIACC, 2013), o tambin por separacin de su hogar. Esta ansiedad puede
manifestarse en sntomas psicosomticos, conductuales (pataletas, rabietas),
llanto, entre otros. Podemos observar dentro de la sintomatologa de Sofa que
reacciona con una ansiedad excesiva ante la separacin de la madre, esta
ansiedad disminuye slo con ella o alguna figura cercana como su abuela o nana,
le dan ataques de histeria y llora, otros sntomas asociados seran el que no quiere
ir al colegio, su tristeza al comentar lo que le sucede.
En su relato son decidoras las siguientes expresiones:

Slo quiero que esto se me pase () Cuando mi mam se va a trabajar

me viene toda la pena y no me puedo controlar () Slo ella me sabe
calmar, o mi abuela materna.

No quiero estar sola en el colegio, o sea sin ningn adulto de mi familia, o

con mi nana.

"Cuando mi mam se va a trabajar me viene toda la pena y no me puedo

controlar"
Sofa tiene 8 aos, y Ricardo Garca (2012) seala que el TAS es un

trastorno caracterstico de la edad media escolar, entre los 7 y 9 aos. El DSMIV

(2005) en su criterio B, referente a este trastorno indica que el inicio se produce
antes de los 18 aos.
Antes de que Sofa manifestara sus sntomas, demostraba un adecuado
desarrollo socioemocional, adems de presentar un desarrollo adecuado en lo

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relativo a su desarrollo del lenguaje, psicomotor, control de esfnter, y un buen

rendimiento educacional.
Podemos mencionar los criterios sega el DSMIV (2005) para el TAS:
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el desarrollo del sujeto, concerniente a
su separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado,
puesta de manifiesto por tres (o ms) de las siguientes circunstancias:
Aqu mencionamos algunos puntos, referente al Caso:
1.- Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin
respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas: Manifestado en los
ataques de histeria y llanto cuando la madre debe asistir a una reunin y la deja en
casa con su abuela, o cuando debe ingresar al colegio aferrndose a las rejas.
4.- Resistencia o negativa persistente a ir al colegio o a cualquier otro sitio por
miedo a la separacin: En este caso es al colegio.
6.- Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura
vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa: La madre debe acompaarla
cuando se duerme, adems se pasa muy seguido a la cama de sus padres.
7.- Pesadillas repetidas con tema de separacin: Sofa presenta dificultad para
dormir y tiene pesadillas con contenido de rapto, abandono y Soledad,
adems se despierta con frecuencia (4-5 hrs. AM) y no puede volver a dormir.
8.- Quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores abdominales,
nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de figuras
importantes de vinculacin: Sofa se queja de dolor de cabeza (en el colegio) y
dolores abdominales cuando cuenta por qu no quiere ir al colegio.

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B. La duracin del trastorno es de por lo menos 4 semanas: Los sntomas de

Sofia se manifiestan desde hace 8 semanas antes de la primera consulta, primero
con llantos en el colegio y fue en aumento.
C. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social,
acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo:
Sofa esta muy peleadora, sensible y rabiosa con su mam y hermana. Ellas y su
padre estn muy angustiados y preocupados, sealando adems que est
alterada y tira las cosas.

2.- Diagnstico Diferencial con:

-

Ansiedad de Separacin (AS): La AS es una respuesta emocional normal,

esperable y obligada del desarrollo infantil, que comienza a manifestarse de
los 6 u 8 meses de edad, en la cual el nio o nia experimentan angustia al
separarse fsicamente de su madre o quien los cuida. El TAS, en cambio, es
una manifestacin psicopatolgica, caracterizada por la incapacidad del
nios de quedarse y estar a solas, la angustia es excesiva e inesperada
para el nivel de desarrollo (Pacheco y Ventura, 2009). Sofa presenta
ansiedad en forma de quejas somticas, manifiesta ataques de histeria y
llanto, peleas y rabia con su mam y hermana, descartndose una angustia
o ansiedad normativa.

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG): En el TAG existe una

preocupacin excesiva que aparece en mltiples contextos, en ausencia de
una alteracin orgnica que explique los sntomas, con una incapacidad de
controlar el grado de preocupacin (Garca, R., 2012). En el caso de Sofa,

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la ansiedad se relaciona slo con las situaciones que suponen separacin

de la figura de apego (su madre).
-

Fobia Escolar: La Fobia escolar se define como un un rechazo del nio a

asistir al colegio, con una clara identificacin del evento estresor en el
mbito escolar, que es la base etiolgica de la fobia (UNIACC, 2013). En el
caso de Sofa podemos evidenciar ms de un contexto, su hogar (cuando
su mam debi ir a la reunin) y colegio; y vinculado tambin a la
separacin de su madre. Se observan una serie de sntomas caractersticos
de la fobia escolar, como negacin prolongada de ir al establecimiento por
quejas y rechazo hacia la profesora, retraimiento y desgano intenso por ir al
colegio, evitacin, y somatizacin a travs de dolores de cabeza y
estomacales, sin embargo, la aversin al evento debera darse con
caractersticas de irracionalidad. Si bien, no se requiere que el nio
reconozca que su miedo es irracional, cuando Sofa habla del por qu no
quiere ir al colegio, a pesar que lo hace en medio del llanto, da
explicaciones concretas: no le gusta la ta Francisca, quiere estar con su
mam, tiene pena y no deja de llorar, etc.

Trastorno negativista-desafiante: En el Trastorno negativista-desafiante, el

nio o jven, presenta conductas desafiantes en forma de provocaciones, lo
que lo hace enfrentarse y resistir a la autoridad con desobediencia,
utilizando vocabulario grosero. Situacin que afecta significativamente el
desempeo o funcionamiento familiar, social y escolar. Si bien observamos
en el caso de Sofa, la existencia de rabietas en varias ocasiones, y peleas
tambien con su madre y hermana, no se configura una cuadro negativistadesafiante, ya que ste se caracteriza por las actitudes oposicionistas y
hostiles de manera permanente y en todos los ambientes, dificultades con
la autoridad y lenguaje grosero, lo que no es el caso de Sofa.

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3.- Hiptesis Psicolgica o Comprensiva, considerando las explicaciones

etiolgicas:
Observamos en Sofa la presencia de respuestas emocionales cuando debe
separarse de su madre, en las cuales experimenta una angustia intensa, excesiva
para su nivel de desarrollo, con manifestaciones de histeria, llanto, rabia y dolor
abdominal. Adems manifiesta incapacidad de quedarse sola y estar sin la
compaa de la persona que es emocionalmente significativa para ella.
Diferentes factores son los que inciden en la aparicin y desarrollo del
trastorno por ansiedad de separacin que manifiesta Sofa:
Dede una perspectiva psicoanaltica, se postula una dificultad en el proceso
de individuacin-separacin; en los estadios tempranos del desarrollo infantil, la
ansiedad se asocia al temor de perder el afecto o aprobacin de sus padres. Una
fuente de angustia crucial en el desarrollo temprano es experimentar la posibilidad
de perder el afecto de sus padres, la hospitalizacin producto de la dolencia que
aquejaba a Sofa en un perodo temprano pudo haber contribudo a generar la
angustia de separacin del grupo familiar y un quiebre en el proceso de
diferenciacin familiar que Sofa deba vivir para alcanzar mayor autonoma
emocional.
Desde el punto de vista de la influencia gentica, observamos la influencia
del temperamento, el cual incide en la forma caracterstica de respuesta de los
nios, la cual es mayor en nias que nios. Pareciera que Sofa presentara una
disposicin hacia sentir mayor ansiedad, porque si bien presenta un desarrollo
general normal y adecuada integracin previa a la crisis, mostr manifestaciones
de rechazo desde su primera experiencia escolar (aunque dentro de los normal de
los nios en sus primeros das de clases), pero ha continuado con el rechazo a la
profesora, con distintas justificaciones, evidenciando un de cierta manera, un
patrn en su actitud hacia los otros, lo que podra eventualmente indicar un estilo
emocional innato. Un ejemplo es en la entrevista, ante las preguntas del clinico
reacciona con llanto (angustia).

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Referente al tipo de Apego y regulacin de ansiedad, mencionamos que la

seguridad emocional es uno de los principales objetivos del apego, y desde esta
perspectiva, podemos decir, que el ser humano no nace con la capacidad de
regular solo sus reacciones emocionales, sino que necesita de un sistema
regulador, el vnculo. Es decir, la capacidad de regular una reaccin emocional,
como la ansiedad, requiere del establecimiento de un vnculo. En este caso
analizado, la madre es quien aparece como figura vinculada a Sofa,
identificndose mutuamente como protegida y protectora
Consideramos tambin importante el Sistema familiar y estilo de crianza, se
aprecia un estilo de sobreproteccin de los padres, en particular de la madre. El
estilo de crianza ansioso y el control parental estn relacionados
significativamente a TAS en nios escolares (Pacheco y Ventura, 2009). Estilo que
puede haberse formado en el pasado o tambin por situaciones del presente,
puede hacer que Sofa tenga una percepcin de lo externo como algo peligroso,
temor peligroso que puede estar interfiriendo en sus capacidades. Se aprecia un
apego ansioso resistente, ya que Sofa muestra ansiedad a la separacin, pero
cuando se rene con su madre no se tranquiliza totalmente, presenta dificultades
para reponerse de su perturbacin. Los vnculos inseguros tienen mayor
probabilidad de sufrir trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia. As la
situacin de separacin, experimentada por esta familia en el pasado pudo haber
generado en la relacin madre-hija una gran tensin, y con repercusin emocional
y cognitiva. Sofa y la madre estn presentando sntomas de angustia y llanto que
sern considerados como manifestaciones del cuadro clnico. Quizs la madre
pudo haber querido compensar sus problemas en el embarazo, sntomas de
prdida, ausencias en la lactancia y constantes hospitalizaciones de Sofa con
sobreproteccin, generando en esta dada madre-hija la inseguridad
correspondiente. Luego, las conductas de ansiedad de la madre pueden ir
reforzando las respuestas de la hija ante la separacin.

Conclusin

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Pudimos corroborar frente al caso de Sofa que en la base de su trastorno,

se encuentra la angustia patolgica, relacionada a la separacin de la figura
significativa de la madre. Es posible diferenciar la angustia de separacin con la
angustia normal de Sofa, por los sntomas no consecuentes con la etapa evolutiva
de su desarrollo psico-emocional, por ejemplo: a los 8 aos, no es normal llorar
por ir al colegio.
El anlisis de este caso nos permiti comprender los factores que
facilitaron el desarrollo del Trastorno por ansiedad de separacin que padece
Sofa, como las hospitalizaciones tempranas, la sobre proteccin de sus padres y
la ansiedad por re establecer sus vnculos emocionales, entre otros.
La descripcin clara de los sntomas de Sofa, relacionados a la descripcin
de las situaciones por parte de sus padres, facilitaron la elaboracin del
diagnstico diferencial e hiptesis comprensiva.
Destacamos lo prevenidos que fueron los padres al llevarla a una pronta
evaluacin psicolgica, ya que permite tratar y frenar los efectos psicolgicos de
los episodios de ansiedad de Sofa, para que no afecten mayormente en su
desarrollo emocional. Esto ser clave para la estructuracin de su personalidad en
desarrollo.
Referente al tratamiento, resaltamos la importancia de una intervencin
multimodal, que ayude a Sofa y a sus padres a disminuir la ansiedad y recuperar
la confianza. Consideramos importante seguir indagando en el establecimiento
educacional, por las quejas hacia la profesora y por la posibilidad de que se
etiquete a la nia, descartando as el bulling, que pudiese estimular la ansiedad
evitativa y la angustia a la separacin del hogar que padece Sofa.

Citas Bibliogrficas

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American Psychiatric Association. Manual Diagnstico y Estadstico de los

Trastornos Mentales 4o ed. (DSM IV). Ed. Masson, Barcelona 1995.
Universidad UNIACC (2013). Psicopatologa Infanto Juvenil. Lea esto primero,
semana 3: Clasificacin de los Trastornos psiquitricos infanto-juveniles.
Santiago.
Universidad UNIACC (2013). Psicopatologa Infanto Juvenil. Lea esto primero,
semana 4: Sndrome de dficit Atencional y Trastorno de Conducta.
Santiago.
Universidad UNIACC (2013). Psicopatologa Infanto Juvenil. Lea esto primero,
semana 7: Trastornos Ansiosos. Santiago.
Garca, R. (2012) Trastornos Ansiosos en nios y Adolescentes (Captulo 37, pg.
451-459) Santiago: Mediterrneo.
Pacheco, B. & Ventura, T. Trastorno de ansiedad por separacin. Rev. Chilena de
Pediatra. 2009; 80 (2): 109-119. Santiago. Chile.