Reduo de Danos e Tratamento de Substituio

Posicionamento da Reduc1
(Rede Brasileira de Reduo de Danos)2
Edward MacRae e Mnica Gorgulho

Edward MacRae, vice-presidente da Rede Brasileira de Reduo de

Danos,

doutor em antropologia social, professor adjunto na

Faculdade de

Filosofia e Cincias Humanas da Universidade

Federal da Bahia, pesquisador associado do Centro de Estudos e

Terapia do Abuso de Drogas-CETAD/UFBa.
Mnica Gorgulho mestre em psicologia e diretora da Associao
Internacional de Reduo de Danos- IHRA.

Publicado em: Jornal Brasileiro de Psiquiatria. vol. 52, set-out 2003, pp. 371-374.

Reduo de Danos e Tratamento de Substituio

Posicionamento da Reduc
(Rede Brasileira de Reduo de Danos)
Edward MacRae e Mnica Gorgulho

A Reduc- Rede Brasileira de Reduo de Danos acredita que a questo das drogas deve
ser entendida de maneira ampla, que inclua os aspectos sociais, polticos e econmicos,
ao lado daqueles que enfocam a sade em sentido estrito. Similarmente, riscos e danos
devem tambm ser entendidos de maneira ampla, cuidando-se para no impor definies
demasiadamente estritas sobre o que seja reduo de danos. A reduo de danos deve ser
baseada em uma abordagem simptica, isenta de moralismo e centrada num trabalho
comunitrio que, embora possa propor novos padres e modos de uso, reconhea a
importncia da escala de valores do usurio e de seu saber sobre drogas.
Embora favorvel em princpio a tratamentos de

substituio e de manuteno,

consideramos que na ausncia de um uso de herona porte significativo no Brasil, restam

ainda neste pas muitas questes a serem abordadas sobre o tema. Quanto ao tratamento
de substituio, o presente estado de ilegalidade e intolerncia legal e cultural em relao
ao uso da

Cannabis vem impossibilitando a

continuao de estudos sobre sua

aplicabilidade como substituto de crack.

Uma das medidas mais importantes a serem tomadas seria a descriminalizao do uso de
drogas e a discusso ampla, informada e democrtica de medidas alternativas de controle da
oferta dessas substncias.

Texto com 7 pginas

Unitermos: reduo de danos, tratamento de substituio, tratamento de manuteno,

descriminalizao, crack, Cannabis, herona, metadona.

Harm Reduction and Substitution Treatment- The Position of Reduc- Brazilian Harm
Reduction Network
Edward MacRae,Ph.D. and Monica Gorgulho, M.A.
Abstract
Reduc- Rede Brasileira de Reduo de Danos believes that the drug question must be
understood in all its breadth, including the cultural, social, political, economic concerns
alongside those strictly focused on health. Similarly, risks and damages must also be
understood broadly and care must be taken not to impose too restrictive a definition on
Harm Reduction. Harm reduction must be based on a sympathetic, nonjugemental
approach, centred around community work that although it may propose new patterns and
modes of use, recognises the importance of the users values and knowledge about drugs.
Although sympathetic in principle to substitution and maintenance treatments, we consider
that in the absence of a sizeable heroin problem in Brazil, many questions on the subject
are yet to be further discused in this country. As for substitution tratment for other
substances, the present state of legal and cultural intolerance towards the use of Cannabis
has been rendering it impossible to carry out further research on its use as a substitute to
crack.
One of the most important measures yet to be taken would be the decriminalization of
drug use and widespread informed democratic discussions on alternative measures of
control over drug supply.

Key

words:

harm

reductioon,

subtitution

treatment,

maintenance

treatment,

decriminalisation, crack cocaine,Cannabis, heroin, methadone,

A discusso sobre tratamento de substituio ainda incipiente no Brasil, dificultando o
debate at mesmo dentro da instituio que, por natureza, muito se interessa por ele, a
Reduc. No temos ainda um posicionamento sobre detalhes especficos referentes a essa
prtica, mas somos claramente favorveis ao tratamento de substituio ser considerado,
quando relevante, como alternativa de atendimento toxicomania, em sua proposta ampla.
Nestas condies, temos algumas reflexes a oferecer para a discusso do tema.
Primeiramente, consideramos que a reduo de danos um conceito em aberto, ao qual
podem ser atribudos diversos significados.Ilustra isso o fato de diferentes autores
identificarem suas origens nas mais diferentes pocas, oscilando entre a Antiguidade, as
dcadas de 1920 ou 1980. A Reduc entende o conceito menos como uma srie de diretrizes
especficas para condutas

no atendimento a toxicmanos e mais como postura de

princpios em relao aos

inmeros problemas relacionados maneira como nossa

sociedade vem abordando a questo das

drogas. Concebemos que as noes de risco e

dano devam ser entendidas em sua relatividade. As cincias sociais, que j vm tratando
exaustivamente desses temas tm mostrado com a hierarquizao de riscos em geral
sempre depende do ponto de

vista de quem os est avaliando e, mais importante de

tudo, que se deve ter em vista a impossibilidade de se prever com certeza os resultados a
mdio e longo prazo tanto de prticas individuais quanto polticas. Assim, autores como a
antroploga Mary Douglas, consideram que mais do que tentar prever todos os desfechos
para determinadas

aes, a estratgia mais sensata

seria reforar a resilincia da

sociedade, ou seja, a maneira de se manter a sua natureza original atravs da adaptao a

novas situaes (Douglas e Wildavsky 1982). Portanto, consideramos da maior importncia
manter uma postura que preserve uma diversidade de concepes sobre a questo, seus
problemas e possveis solues. Preocupam-nos os esforos de

alguns setores que,

respaldados no prestgio social adquirido pelo discurso mdico, buscam definir de maneira
categrica, a partir de um ponto de vista estrito quais os riscos apresentados pelo uso de
drogas e quais as maneiras de enfrenta-las que possam com legitimidade vir a ser adotadas.

A Reduc chama ateno para a

importncia da

acumulada pelo movimento social de

ampla experincia que vem sendo

Reduo de Danos. Este, alm da crescente

importncia que vem adquirindo em nvel internacional, j congrega no Brasil vrios

milhares de colaboradores, dos mais diversos estratos sociais e profissionais, agrupados ao
redor de duas associaes nacionais, dezessete redes regionais e mais de cem Programas de
Reduo de Danos espalhados por todo o pas. Chama ateno tambm para o fato do
trabalho que vem sendo realizado por este movimento ser

atualmente um dos mais

estudados e avaliados no campo de sade pblica. Consolidam-se, assim, as suas posies

nos debates que vem travando com outras categorias, muitas das quais, alm de carecerem
de

maiores experincias nessa rea

especficas, at recentemente se posicionavam

contrrios a ela, chegando em certos casos a at tentar desqualificar a aes e discursos de

seus proponentes.
A Reduc considera que as questes referentes ao uso de drogas no podem ser restritas a
discusses sobre condutas a serem adotadas em relao a indivduos que apresentam
quadros de toxicomania ou o risco de contrarem o HIV e outras doenas sexualmente
transmissveis. Atualmente os graves problemas de segurana pblica, entre os quais as
crises que vm sofrendo o Rio de Janeiro, assim como outras cidades brasileiras, nos
fornecem uma lembrana constante da variedade de danos necessitando de reduo ou
minimizao. Revela tambm o imbricamento dos seus vrios aspectos, o que torna fteis
as tentativas de aborda-los como se fossem estanques.
Consideramos que a humanidade sempre usou substncias psicoativas com as mais variadas
e importantes finalidades, e que no seria vivel, ou at desejvel que seu uso fosse
descartado, como preconizam alguns segmentos mais radicais da sociedade (lembremos
que vinho, caf e anestsicos, por exemplo, so substncias psicoativas essenciais nossa
vida fsica, social ou cultural). Partimos do posicionamento de que a abordagem mais
indicada para a questo das drogas seja aquela que prioriza a reduo dos danos decorrentes
desse uso que acreditamos ser inevitvel para a maioria das pessoas. Entendemos que o
bom senso dita que, a reduo dos danos, concebidos de forma ampla incluindo aspectos

sociais, culturais, polticos econmicos e sanitrios, deva ser o objetivo principal a ser
atingido por uma poltica sobre drogas. Cremos que os controles da oferta e do consumo
devam ser concebidos somente como possveis estratgias pontuais, a serem aplicados nos
casos em que seja demonstrada de maneira cientfica a real necessidade de se restringir
dessa forma a liberdade do conjunto dos membros da sociedade. Consideramos tambm
arbitrria a diferenciao feita atualmente entre as drogas lcitas e ilcitas e propomos que
todas devam ser contempladas numa poltica para as drogas (e no antidrogas). Esta deve
ser regida por consideraes de cunho estritamente democrtico, assim como devem ser as
medidas implementadas na sua execuo.
Concebemos a questo da toxicomania e de outros problemas decorrentes ou associados ao
uso de substncias como sendo de natureza biopsicosocial, levando-nos a criticar a
expresso dependncia qumica como sendo demasiadamente redutora. Isso, porm no
significa que rejeitemos a noo de que certas dependncias tm seu lado orgnico e que no
caso dos opiides, por exemplo, deve-se enfrentar a questo da tolerncia, e,ainda, que uma
das maneiras de se fazer isso seja atravs do uso de substncias que atuem como
substitutas. No entanto, existem vrias questes a serem ainda debatidas em maior
profundidade no que concerne a tratamento de substituio, como por exemplo:
a) O tratamento de substituio vlido somente para drogas que provocam
dependncia fsica ou podemos considera-lo til tambm para tratar casos onde a
dependncia seja mais de ordem psicolgica ou social?
b) Deve-se pensar em tratamento de manuteno (onde se prev a continuao em
longo prazo do uso de uma substncia causadora de dependncia, talvez at a droga
originalmente usada pelo paciente, herona, por exemplo) ou somente numa
substituio provisria por outra droga da mesma categoria.No se pode deixar sem
resposta a suspeita levantada muitas vezes contra certas drogas de substituio
como a metadona acusadas de fazer mais mal do que as originalmente usadas pelo
paciente.

c) Programas de substituio devem ter alto ou baixo limiar? Consideramos que

caracterizam baixo limiar: facilidade de entrada, orientao reduo dos danos, ter
como objetivo principal o alivio de sintomas e fissura e a melhoria na qualidade de
vida dos pacientes, assim como oferta de uma gama de opes de tratamento.
Programas de alto limiar seriam aqueles mais difceis de ingressar, ou que tenham
critrios de seleo exigentes, orientados para a abstinncia (incluindo abstinncia
de metadona ou outras drogas de substituio), inflexibilidade nas opes de
tratamento, adoo de controles (de urina, etc.) para deteco de uso, poltica de
expulso rgida para recadas, psicoterapia ou aconselhamento compulsrios.
d) Um dos problemas srios com vrios programas de substituio o seu uso como
forma de controle social, chantageando-se o usurio com a ameaa de cortar a sua
prescrio da droga de substituio se ele incorrer em deslizes como recadas,
violncia ou trfico. Isso nos parece agredir a prpria dignidade do ser humano.
e) Que fazer quando as drogas de substituio mais recomendveis so ilcitas como a
Cannabis, por exemplo?
A Reduc considera necessrio questionar a primazia freqentemente atribuda ao saber
mdico. Assim, suas propostas sempre enfatizam, alm da necessidade de combater a
excluso social, a importncia do protagonismo dos usurios de drogas tanto atravs de sua
participao na conceituao e discusso dos problemas quanto na implementao das
aes. Consideramos tambm da maior importncia envolver as comunidades usurias
nesse trabalho, promovendo padres de uso de menor risco. No decorrer dos anos a
experincia de Reduo de Danos vem demonstrando a importncia de se estabelecer um
dilogo verdadeiro com os usurios de drogas, evitando estabelecer uma posio de
confronto com seus valores centrais (ou seja, evitando trazer mensagens puramente
negativas ou repressivas sobre o uso de substncias psicoativas). Devemos, ao invs, buscar
contribuir para modificaes pontuais em certos aspectos das prticas de uso, no deixando
de reconhecer o valor geral do seu conhecimento emprico de questes relacionadas ao
uso, lcito ou ilcito dessas substncias.

Sabemos que j h algum tempo os centros mdicos de maior importncia vem adotando
posturas desse tipo. Assim a UNIFESP, por exemplo, tem realizado pesquisas com
populaes indgenas para aprender com elas as possibilidades de uso medicinal para uma
grande variedade de plantas de suas regies nativas. Outras pesquisas sobre o uso de
cocana e seus derivados tambm se voltaram para o que se poderia chamar a cultura da
coca.
Discordamos das generalizaes que preconizam a abstinncia do uso de drogas como a
meta ideal. Clnicos e pesquisadores tm constatado que freqentemente o uso de drogas
ilcitas consiste numa espcie de automedicao psiquitrica por parte de usurios que
encontram nesse recurso uma maneira de aliviar seu sofrimento, e a sua interrupo pode
levar a agravamentos de sua condio. Consideramos que tal recurso deva ser entendido de
maneira respeitosa e no rejeitadas sumariamente com a imposio de programas de
tratamento voltados unicamente para a abstinncia. Assim, em muitos casos tratamentos de
substituio ou manuteno seriam recomendveis. A Reduc questiona tambm a
classificao automtica do uso de drogas ilcitas como uma patologia per se.
Consideramos que o status legal de muitas substncias psicoativas mais bem entendido a
partir de anlises de cunho histrico e social do que mdicos.
Assim, a clnica no seria um ponto adequado a partir do qual realizar estudos sobre o uso
de drogas. Por isso, a necessidade de se fazer pesquisas sobre o na populao em geral, por
exemplo:

levantamentos

domiciliares

ou

escolares.

Igualmente,

deve-se

evitar

generalizaes e recomendaes sobre polticas de drogas baseadas em premissas

puramente clnicas. So conhecidos os perigos da medicalizao de problemas de ordem
social. A organizao da sociedade no pode ser pautada somente por consideraes de
sade pblica.
Um dos fatores que mais dificulta o trabalho de Reduo de Danos, assim como outras
abordagens de preveno, o status ilegal de diversas drogas. Alm de

fomentar a

arbitrariedade e a violncia, a criminalizao do uso leva a um maior isolamento do

usurio, dificultando o seu encaminhamento a tratamentos de sade, nos casos em que isso
seria necessrio, e o seu acesso a vrios outros direitos que deveriam lhe ser assegurados
como cidado. Tambm torna mais difcil a preveno atravs do dilogo franco e da
promoo de mtodos mais seguros de uso. Em relao a tratamentos de substituio,
dificulta sobremaneira a busca de substncias alternativas ou regimes de uso da droga
original que sejam mais adequadas a suas necessidades sociais ou de sade. Assim, por
exemplo, tem sido muito difcil dar continuidade s indicaes iniciais, vindas tanto da
clnica quanto do trabalho de campo realizado junto a populaes usurias, de que o uso da
Cannabis poderia ser um bom auxiliar no tratamento de algumas drogadependncias. O
nico projeto nesse sentido, montado com respaldo acadmico no Brasil, foi realizado no
PROAD-UNIFESP-EPM (Labigalini:2000) mas, apesar dos estudos apontarem resultados
positivos, tem faltado ousadia tcnica e poltica a outras instituies para replica-los perante
o atual clima de intolerncia.
Acreditamos que o Brasil cometeu grave equivoco ao ceder parte de sua soberania,
submetendo-se a uma conveno mundial que padroniza, de maneira rgida e difcil de
alterar, a abordagem da questo das drogas. Hoje j existe uma forte discusso sobre a
eficcia das Convenes Internacionais para o controle de drogas, em um reconhecimento
de que o modelo de tratamento tailor-made, que j se mostrou o mais eficaz em relao
ao indivduo, usurio de drogas, deve valer tambm para as naes, cada qual com suas
especificidades e problemas; cada qual com suas escolhas e solues. Entendemos, com
isso, que a tratamento de substituio mais um dos problemas que tem sido definido no
por suas caractersticas prprias, mas exclusivamente, por definies e encaminhamentos
generalistas que tanto j provaram sua eficcia discutvel.
Finalmente, consideramos que algumas das medidas mais importantes a serem tomadas
sejam a revogao da criminalizao do uso no-medicamentoso de drogas e a abertura de
amplas discusses sobre formas alternativas de controlar o seu mercado. Possibilitaria-se,
com isso, um verdadeiro e necessrio avano na discusso sobre a real eficcia dos modelos

de ateno dirigidos ao uso e abuso de substncias psicoativas, incluindo-se os tratamentos

de substituio.

Bibliografia
Douglas, M. E Wildavsky, A. Risk and Culture, an essay on the selection of technological
and environmental dangers.Berkley, Los Angeles e Londres: University of California Press,
1982.
Labigalini Junior, E. O uso de Cannabis por dependentes de crack: um exemplo de reduo
de danos. In: Mesquita, F. & Seibel,S.(orgs.)Consumo de drogas, desafios e perspectivas.
Hucitec: So Paulo, 2000, p. 173-184.

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