GESTIN DE LA MATRONA EN METRORRAGIAS

Metrorragia se designa a cualquier sangrado genital proveniente del tero y que no tiene relacin
con el ciclo menstrual. En el embarazo, se debe diferenciar el momento de su ocurrencia:

Primera mitad: cuando se presenta en las primeras 22 semanas de gestacin

Segunda mitad: cuando se presenta despus de las 22 semanas de gestacin.

Independiente de la causa y el momento de ocurrencia, toda metrorragia durante la gestacin, es

anormal y requiere un diagnstico oportuno y preciso, para as lograr un manejo adecuado.
Metrorragia de la Primera Mitad del Embarazo
El sangrado genital es un evento frecuente durante la primera mitad de la gestacin (ocurre en
aproximadamente un 20-40%), y aquellas gestantes que la presentan tienen un pronstico ms
adverso a lo largo del embarazo:

Riesgo 4 veces mayor de aborto

Riesgo 2 veces mayor de Prematurez o RPM
Riesgo 1.6 veces mayor de tener RN BPN.

En el grupo de las metrorragias de la primera mitad de la gestacin encontramos las siguientes

entidades clnicas:
Aborto
Enfermedad del trofoblasto (mola hidatidiforme)
Embarazo ectpico
Otras (laceraciones, plipos, cervicitis)
Para establecer el diagnstico de alguno de estos cuadros clnicos, es necesario realizar una
evaluacin clnica completa, segn los antecedentes y los signos y sntomas que presente la
gestante, sin olvidar la evaluacin emocional, garantizando la privacidad.
En caso de observar elementos que sugieran posible compromiso inmediato de la vida materna, se
debe actuar y realizar manejo de urgencia.

Matrona docente: Claudia Bravo T.

Obstetricia II. 2014

Aborto
Se denomina aborto a la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un feto inmaduro,
no viable (OMS), entendindose no viable como:
Peso menor de 500 grs.
EG menor de 22 semanas
Se puede clasificar en:
1. Aborto Espontneo: es aquel que se produce sin mediar ninguna intervencin externa, solo
por causa de la evolucin propia de un embarazo no viable, diferencindose 2 tipos:
Temprano: producido antes de las 12 sem. de gestacin.
Tardo: producido posterior a las 12 sem. de gestacin.
2. Aborto Provocado: es aquel que se produce como causa de maniobras
destinadas a poner fin a una gestacin.

externas

Aborto Espontneo
Es la complicacin ms frecuente en las primeras semanas de gestacin y su frecuencia disminuye
a medida que progresa la gestacin, registrndose aproximadamente un 80% de los casos antes de
las 12 semanas.
Dentro de los factores de riesgo que encontramos para la produccin del aborto espontneo
podemos destacar:

Edad materna > a 31 aos.

Antecedentes de aborto espontneo (aumentando el riesgo a medida que aumenta el
nmero de abortos previos, llegando este a cerca del 50% con 3 o ms abortos)
Tabaco(>10 un/da)
AINES periconcepcional
Fiebre (> a 37.8 C)
IMC <18.5 o > 25

El 50% de los abortos se produce principalmente por anomalas cromosmicas, el otro 50%
corresponde a otras causas como: anomalas congnitas, trauma (AMCT, biopsia) y factores
maternos (anomalas uterinas, patologa endocrina, infeccin, incompetencia cervical, entre otros).

Matrona docente: Claudia Bravo T.

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El aborto espontneo se puede clasificar en:

Amenaza de Aborto
Aborto Inevitable
Aborto Retenido
Aborto Incompleto
Aborto Completo
Aborto Sptico
Amenaza de Aborto

Anamnesis

Examen Fsico

Especuloscopa

Examen Plvico
Bimanual

Exmenes de
Laboratorio

Amenaza de Aborto
Sangrado genital de cuanta variable
Con o sin dolor clico hipogastrico y sacro
Paciente no refiere eliminacin de tejido ovular/fetal
o LA.
Paciente en BEG
Afebril
Palpacin abdominal sin hallazgos significativos

Crvix sano
OCE cerrado
Sangrado proveniente de OCE
Vagina sin laceraciones/ulceraciones
Crvix cerrado
tero aumentado de tamao
Sensibilidad a la palpacin uterina escasa o ausente

Sub unidad BHCG (embarazo no diagnosticado o

sospecha ectpico)
Ultrasonografa (bsqueda de desprendimiento y
LCF)
Grupo Rh
Medidas generales (reposo en cama, abstinencia
sexual)
Progesterona (fase ltea defectuosa diagnosticada)
Antiespasmdicos (uso discutido)
Pacientes Rh(-) administrar inmunoglobulina anti Rh
IM (7-12 sem: 150ug />12 sem: 300ug)
Control ecogrfico a las 2 semanas

Tratamiento

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Aborto Inevitable

Anamnesis

Examen Fsico

Especuloscopa

Examen Plvico
Bimanual
Diagnstico
Diferencial
Exmenes de
Laboratorio

Tratamiento

Aborto Inevitable
Sangrado genital de cuanta variable
Con o sin dolor clico hipogastrico y sacro
Paciente no refiere eliminacin de tejido ovular/fetal o
LA.
Paciente en BEG
Afebril
Palpacin abdominal sin hallazgos significativos

Crvix sano
Cervix dilatado
Sangrado proveniente de OCE
Vagina sin laceraciones/ulceraciones
Crvix dilatado
tero aumentado de tamao
Sensibilidad a la palpacin uterina escasa o ausente

Incompetencia Cervical (ausencia de CU)

Expulsin de un gemelo

Sub unidad BHCG (embarazo no diagnosticado o

sospecha ectpico)
Ultrasonografa
Perfil hematolgico, Pruebas de coagulacin, grupo Rh, VDRL.
Hospitalizacin
Hidratacin EV
Frmacos analgsicos y sedantes SOS
Esperar la expulsin fetal (si condicin hemodinmica lo
permite)
Legrado uterino una vez expulsado el feto.
Pacientes Rh(-) administrar inmunoglobulina anti Rh IM

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Aborto Incompleto

Anamnesis

Aborto Incompleto
Paciente refiere expulsin de restos de tejido ovular y/o partes fetales y
LA.
Sangrado genital abundante
Dolor clico hipogastrico y sacro

Compromiso variable del estado general

Signos clnicos de hipovolemia podran estar presentes (taquicardia,
hipotensin, palidez de piel y mucosas, llene capilar lento, sudoracin)
Afebril
Palpacin abdominal con sensibilidad leve a nivel uterino

Especuloscopa

Crvix sano
OCE abierto
Sangrado proveniente de OCE
Material ovular y/o fetal en canal vaginal
Vagina sin laceraciones/ulceraciones

Examen Plvico
Bimanual

Crvix permeable
tero aumentado de tamao menor a lo que corresponde a EG.
Sensibilidad a la palpacin uterina escasa o ausente

Aborto completo

Sub unidad BHCG (embarazo no diagnosticado o sospecha ectpico)

Ultrasonografa (grosor endometrial)
Grupo Rh
Perfil hematolgico, pruebas de coagulacin, grupo Rh, VDRL.

Hospitalizacin
Hidratacin EV, mantener VVP.
Estabilizacin hemodinmica si es necesario.
Analgsicos SOS
Si paciente HDM estable: diferir legrado hasta completar horas de
ayuno
Si paciente HDM inestable: legrado de inmediato.
Enviar tejido extrado a estudio anatomopatolgico.
Pacientes Rh(-) administrar inmunoglobulina anti Rh IM (7-12 sem:
150ug />12 sem: 300ug).
Refirir a APS para inicio de MAC (iniciar lo ms pronto posible).
Control en 15 das con resultado de biopsia (consejo gentico

Examen Fsico

Diagnstico
Diferencial
Exmenes de
Laboratorio

Tratamiento

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Aborto Completo

Anamnesis

Aborto Completo
Paciente refiere eliminacin de tejido ovular/fetal y LA.
Sangrado genital abundante que disminuye posterior a la expulsin
fetal.
Dolor clico hipogastrico y sacro que desaparece posterior a expulsin
fetal.

Examen Fsico

Paciente en BEG
Afebril
Palpacin abdominal con sensibilidad leve a nivel uterino

Especuloscopa

Crvix sano
OCE cerrado
Sangrado escaso proveniente de OCE
Vagina sin laceraciones/ulceraciones

Examen Plvico
Bimanual

Crvix cerrado
tero de tamao normal
Sensibilidad a la palpacin uterina escasa o ausente

Diagnstico
Diferencial

Aborto incompleto

Exmenes de
Laboratorio

Sub unidad BHCG (embarazo no diagnosticado o sospecha ectpico)

Ultrasonografa
Perfil hematolgico, pruebas de coagulacin, grupo Rh, VDRL.

Posterior a ultrasonografa paciente puede ser manejada de forma

ambulatoria
Analgsicos SOS
Referencia a APS para iniciar MAC.
Pacientes Rh(-) administrar inmunoglobulina anti Rh IM (7-12 sem:
150ug />12 sem: 300ug)

Tratamiento

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Aborto Retenido

Aborto Retenido
Paciente no refiere expulsin de restos de tejido ovular y/o partes
fetales y LA.
Regresin de signos y sntomas de embarazo (AU, LCF)
Sangrado genital abundante
Dolor clico hipogastrico

Examen Fsico

Paciente en BEG
Con o sin signos de infeccin.
Palpacin abdominal con o sin sensibilidad a nivel uterino

Especuloscopa

Crvix sano
OCE cerrado
Con o sin sangrado proveniente de OCE
Vagina sin laceraciones/ulceraciones

Examen Plvico
Bimanual

Crvix cerrado
tero aumentado de tamao menor o igual a lo que corresponde a EG.
Sensibilidad a la palpacin uterina escasa o ausente

Diagnstico
Diferencial

Aborto incompleto

Sub unidad BHCG (embarazo no diagnosticado o sospecha ectpico)

Ultrasonografa (grosor endometrial)
Grupo Rh
Perfil hematolgico, pruebas de coagulacin, grupo Rh, VDRL

Manejo Expectante:
- EG< a 13 semanas, HDM estable, sin signos de infeccin.
Manejo Mdico:
- Misoprostol (reblandece y dilata el cervix)
- Pacientes HDM estable
- Dosis se repite c/6-12 hrs.
Manejo Quirrgico (legrado uterino):
- EG> a 13 semanas
- En pacientes HDM inestable o con signos clnicos de infeccin es el
tto de eleccin como primera lnea)
Posterior a legrado proceder como en aborto incompleto.

Anamnesis

Exmenes de
Laboratorio

Tratamiento

Matrona docente: Claudia Bravo T.

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Aborto Sptico

Anamnesis

Aborto Sptico
Asociado en la mayora de los casos a maniobras abortivas
Puede ser secundario a RPM de larga data, DIU.
Paciente puede o no referir expulsin de restos de tejido ovular y/o
partes fetales y LA.
Sangrado genital abundante y de mal olor
Dolor clico hipogastrico intenso

Paciente con compromiso de estado general variable

Fiebre sobre 38C.
Flujo genital de mal olor
Palpacin abdominal con sensibilidad a nivel uterino
Podran asociarse signos de irritacin peritoneal.
Signos clnicos de compromiso hemodinmico (taquicardia, hipotensin,
palidez de piel y mucosas, llene capilar lento, sudoracin)

Especuloscopa

Crvix sano o con traumatismo

OCE abierto
Con sangrado proveniente de OCE
Vagina con o sin laceraciones/ulceraciones

Examen Plvico
Bimanual

Crvix abierto
tero aumentado de tamao menor o igual a lo que corresponde a EG.
Sensibilidad a la palpacin uterina y movilizacin cervical

Diagnstico
Diferencial

Exmenes de
Laboratorio

Aborto incompleto
Aborto retenido
Embarazo Ectpico
Sub unidad BHCG (embarazo no diagnosticado o sospecha ectpico)
Ultrasonografa (grosor endometrial)
Grupo Rh
Perfil hematolgico, pruebas de coagulacin, PCR, grupo Rh, VDRL,
hemocultivos.

Tratamiento

Hospitalizacin
Estabilizacin hemodinmica
ATB EV de amplio espectro
(Clindamicina + Gentamicina+Ampicilina /Ampicilina, Gentamicina,
MTZ) mantener por 48 hrs afebril y luego traslape a VO hasta completar
14 das.
Legrado uterino una vez estabilizada la paciente y con inicio de ATB.

Examen Fsico

Matrona docente: Claudia Bravo T.

Obstetricia II. 2014

Posterior a la ocurrencia de un aborto se pueden presentar las siguientes complicaciones:

Hemorragia
Perforacin uterina
Desgarro Cervical
Hematometra
Coagulopata
Infeccin
Embarazo Ectpico
Infertilidad (adherencias y sinequias)
Las principales recomendaciones posterior a un aborto son:
Administracin de inmunoglobulina anti Rh a todas las pacientes Rh (-).
Abstinencia sexual por 15 das.
Inicio de MAC de forma inmediata si no desea nuevo embarazo (no se recomienda DIU de
forma inmediata).
No existe contraindicacin de intentar un nuevo embarazo en prximo ciclo ovulatorio.
Normalmente ovulacin reinicia a las 6 semanas.
Controlar con BHCG en ausencia prolongada de ciclo menstrual.

Matrona docente: Claudia Bravo T.

Obstetricia II. 2014

Embarazo Ectpico
Se define como aquel embarazo en el cual el vulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad
endometrial.
Las localizaciones ms frecuentes son:
Trompa: 98%
- Ampular: 80%
- Istmo: 12%
- Fimbria: 6%
- Intersticial: 2%
Abdomen: 1.6%
Ovario: 0.2%
Cervix: 0.2%
Etiologa
1. Factores tubarios
a. Ciruga tubrica
b. Infeccin plvica
c. Endometriosis
2. Factores hormonales
Concentraciones elevadas de estrgenos y progesterona pueden interferir en el transporte
del cigoto hacia la cavidad uterina.
3. Infecciones
Existe mayor predisposicin en aquellas pacientes que presentan o han presentado uno o
ms episodios de ITS, ya que estas aumentaran el riesgo de procesos inflamatorios y
adherenciales en las trompas.
El riesgo tambin aumenta en aquellas pacientes con mltiples parejas sexuales, debido a
una mayor predisposicin de presentar ITS.
Sintomatologa
El embarazo ectpico en sus etapas iniciales, puede presentarse de manera asintomtica.
Se debe sospechar de un embarazo ectpico en toda paciente que presenta amenorrea asociada
a:
Dolor hipogstrico unilateral (agudo o tipo clico)
Sangrado genital (continuo o tipo spotting), debido a involucin de la decidua por
insuficiencia de progesterona.
Omalgia: se observa en los casos de embarazo ectpico complicado con rotura tubrica, en
el cual la acumulacin de sangre peritoneal, desplaza el diafragma y este a su vez comprime
el nervio frnico.
Otros sntomas menos caractersticos: nauseas, sensibilidad mamaria, fatiga y lipotimias.

Matrona docente: Claudia Bravo T.

Obstetricia II. 2014

Al examen fsico destaca:

Dolor anexial
Dolor abdominal con o sin Blumberg (+) en el lado afectado
Masa anexial (al examen plvico bimanual)
tero de tamao menor al correspondiente a las semanas de amenorrea
Hipotensin y signos de shock hipovolmico ( en cuadros de embarazo ectpico complicado
con rotura tubrica)
Diagnstico
El diagnstico se realiza en base a:
Anamnesis e historia clnica: presencia de amenorrea asociada a signos y sntomas
descritos.
Ultrasonografa: ausencia de saco gestacional o embrin en cavidad uterina o presencia de
este en ubicacin ectpica (trompa, ovario, abdomen o crvix), as como tambin presencia
de lquido libre en cavidad abdominal (embarazo ectpico roto)
Medicin de Sub B-HCG: la progresin de esta hormona se observa por debajo de lo
normal para las semanas de amenorrea (las concentraciones no aumentan o lo hacen en
menor proporcin si se compara con un embarazo normotpico).
El diagnstico se debe realizar utilizando en conjunto las tres herramientas mencionadas
anteriormente, ya que cada uno por separado pierde confiabilidad.
Se realiza el diagnstico con concentracin plasmtica de ms de 6500 mU/ml de BHCG y ausencia
de saco gestacional intrauterino.
Diagnstico diferencial
Se debe evaluar detenidamente los signos y sntomas, ya que podran corresponder a diversas
patologas que cursan con cuadro clnico similar, como por ejemplo:
Aborto
Cuerpo lteo hemorrgico
Torsin anexial
ITU
Diverticulitis
Apendicitis
Enfermedad inflamatoria pelviana
Endometriosis
Litiasis ureteral
Manejo
En los casos en los que la condicin clnica de la paciente lo permita se deben exponer las
diferentes opciones teraputicas, para que en conjunto con equipo mdico se decida la ms indicada
segn sea el caso.

Matrona docente: Claudia Bravo T.

Obstetricia II. 2014

El tratamiento tiene 3 opciones:

1. Manejo expectante: se puede optar en pacientes con amenorrea reciente, que cursan con
concentraciones bajas de sub unidad BHCG.
Se espera en estas pacientes que la concentracin disminuya de forma espontnea hasta
hacerse negativa, debido a reabsorcin del embrin implantado de forma ectpica,
acompaando siempre el seguimiento de la evolucin clnica con vigilancia estricta.
2. Tratamiento Mdico: Se utilizan agentes quimioterpicos que inhiben el crecimiento del
trofoblasto debido a una accin antagonista del cido flico, inhibiendo la sntesis de ADN y
la replicacin celular.
El agente ms utilizado es Metotrexato, el cual presenta buena tolerancia y cuenta con
estudios que respaldan su seguridad y eficacia en el tratamiento.
Se puede utilizar en paciente hemodinamicamente estables, con dimetro tubario menor a 3
cm, trompa indemne y en ausencia de actividad cardaca fetal. Si la paciente presenta
insuficiencia heptica o renal o existe evidencia de supresin medular no se puede utilizar el
tratamiento.
La ventaja de este tipo de tratamiento es que no compromete la fertilidad futura de la
paciente as como tambin disminuye los riesgos y los costos asociados a los
procedimientos invasivos.
3. Tratamiento quirrgico: se debe plantear como estrategia teraputica en casos en que
exista dao tubario irreparable y hemorragia que comprometa la condicin clnica de la
paciente, as como en casos de urgencia vital (shock hipovolmico).
La salpingectomia es el procedimiento de eleccin en los casos de urgencia, sin embargo en
aquellas pacientes que presenten compromiso inicial puede plantearse la salpingostomia
como estrategia teraputica, lo que permitir conservar la fertilidad. La va de abordaje
quirrgico propuesta es la laparoscpica.
Independiente del tipo de manejo se debe realizar seguimiento estricto de los niveles de sub
unidad BHCG, para certificar la resolucin del cuadro.

Matrona docente: Claudia Bravo T.

Obstetricia II. 2014

Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Es un conjunto de enfermedades tumorales que tienen su origen en un huevo fertilizado en el cual
se produce un crecimiento anormal del trofoblasto. Pueden presentar un crecimiento benigno o
maligno, y todas se caracterizan por secretar cantidades aumentadas de hormona gonadotrofina
corinica.
Se incluyen dentro de estas:

Enfermedad Trofoblstica Gestacional Benigna

Mola Hidatidiforme
Parcial
Completa
Enfermedad Trofoblstica Gestacional Maligna
Mola Invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico de sitio placentario
Tumor Trofoblstico epitelodeo

La incidencia de esta entidad patolgica vara entre las distintas poblaciones estudiadas. En Chile se
estima que el embarazo molar se presenta en 1/1.000 embarazos y el coriocarcinoma en 1/24.000
embarazos.
El trofoblasto cuando presenta un desarrollo normal, produce lquido, el cual es drenado por los
vasos vellositarios. En el embarazo molar, este lquido se concentra por la falta de drenaje velloso.
La muerte embrionaria precoz, el insuficiente desarrollo de los vasos vellositarios y la hiperplasia del
trofoblasto se asocian a edema velloso generalizado (leve o moderado), alcanzando una
sobresaturacin de agua en el sistema velloso.
En la constitucin del cigoto, la contribucin materna es esencial en la formacin y crecimiento
normal del embrin. Por su parte, la contribucin paterna es fundamental en el desarrollo
extraembrionario de la placenta y el trofoblasto.
Debido a que en la enfermedad trofoblstica se produce una secrecin aumentada de gonadotrofina
corinica, la determinacin en sangre de esta hormona, es til como marcador (por su alta
sensibilidad y especificidad), para realizar el diagnstico y controlar la evolucin y el tratamiento del
cuadro.

Matrona docente: Claudia Bravo T.

Obstetricia II. 2014

Factores de Riesgo
Destacan entre los ms importantes:

Antecedente de mola
Edad materna <20 y >40 aos
Antecedente de aborto espontneo
Antecedente familiar de embarazo molar
Grupo sanguneo AII
Edad paterna >45 aos
Induccin de ovulacin
Deficiencia vit A.

Mola Hidatidiforme
Mola Parcial
En este tipo de embarazo, existe la combinacin de un feto y la presencia de degeneracin
placentaria molar localizada, presentndose hiperplasia vellositaria leve, asociada a edema e
infiltracin de los vasos sanguneos vellositarios con eritrocitos fetales, coexistiendo con vellosidades
adyacentes normales.
Este tipo de mola es triploide, presenta dos set de cromosomas paternos y uno materno en el 90%
de los casos y tetraploidias o mosaicos triploides en un 10%. Se producen por la fertilizacin de un
vulo haploide por dos espermios o por un espermio diploide. En otros casos se produce por un
ovocito haploide doble, en el cual fallaron las primeras divisiones meioticas antes de la fertilizacin.
Presentan un genoma:

69 XXX
69 XXY
69 XYY

Signos clnicos

Sangrado genital
Tamao uterino menor al correspondiente para las semanas de amenorrea
Concentracin elevada de sub unidad BHCG (mayor a la correspondiente para las semanas
de amenorrea). Solo 5% de los casos presenta concentraciones superiores a 100.000u/ml.
Ecografa con feto no viable (aborto retenido o incompleto), placenta voluminosa, engrosada
de aspecto heterogneo y multiqustico, con espacios avasculares econegativos.

Matrona docente: Claudia Bravo T.

Obstetricia II. 2014

La orientacin diagnstica se realiza en base a:

Historia clnica y anamnesis

Ultrasonografa
Sub unidad BHCG

El diagnstico definitivo se realiza en base al estudio histolgico del material obtenido en el legrado
uterino.
La triplodia al ser una anormalidad cromosmica, presenta una alta letalidad, finalizando en aborto
temprano (antes de la semana 9), los fetos que alcanzan un mayor desarrollo representan
embarazos de alto riesgo con el fenotipo de triploida.
Mola Completa
Este tipo de mola es diploide, con un origen citogentico en el genoma paterno. Se produce por la
fertilizacin de un ovulo vaco (desprovisto de cromosoma X materno) por un espermatozoide,
presentando por lo tanto un cariotipo 46 XX (95%) o 46 XY (5%) y es homocigoto (todos los
cromosomas son de origen paterno).
Se puede observar en la mola completa, una hiperplasia trofoblstica generalizada y un desarrollo
rpido de edema velloso, con formacin de una cisterna central (aspecto de racimo de uva).
La manifestacin ms frecuente es sangrado genital en las primeras semanas de gestacin,
asociado a contracciones dolorosas y expulsin de tejido molar (vesculas similares a granos de
uva).
Las complicaciones mdicas asociadas a este tipo de embarazo, son las derivadas de las altas
concentraciones de gonadotrofina corinica:

Nauseas persistentes y precoces (25%)

Toxemia precoz (5%)
Hipertiroidismo (2-10%)
Insuficiencia respiratoria (2%)
Anemia de origen dilucional (50%)

Signos clnicos

tero aumentado de tamao mayor en relacin a las semanas de amenorrea

Aumento de volumen ovrico (debido a crecimiento de quistes tecalutenicos)
Hiperemesis de origen precoz
Determinacin de BHCG mayor a la correspondiente a las semanas de amenorrea
Matrona docente: Claudia Bravo T.
Obstetricia II. 2014

Ultrasonido:
Ausencia de embrin
Imagen de panal de abejas

Diagnstico diferencial

Mioma uterino
Embarazo gemelar
Polihidroamnios
Hiperplacentosis
Lesiones placentarias
Aborto con degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales (se confunde fcilmente con
mola antes de las 12 semanas de gestacin)

Diagnstico
La orientacin diagnstica se realiza en base a la combinacin de:

Historia clnica y anamnesis

Ultrasonografa:
Ausencia de embrin y/o LCF
Sub unidad BHCG
Ausencia de saco gestacional con niveles de BHCG de 7500 uU/ml
Ausencia de LCF con niveles de BHCG sobre 71000uU/ml

Manejo
El objetivo teraputico es la evacuacin de la mola. La forma en la que se realice depender de la
edad materna, paridad, tamao uterino y cuadro clnico.
La preparacin para la evacuacin de la mola debe incluir:

Examen fsico completo

Examen pelviano bimanual (tamao uterino)
Caractersticas sangrado genital
Ultrasonografa Ginecolgica
Exmenes de laboratorio
Hemograma-VHS
Determinacin de BHCG
Glicemia
Creatinina
Sedimento de orina
Matrona docente: Claudia Bravo T.
Obstetricia II. 2014

 Pruebas de coagulacin
Pruebas hepticas
Radiografa de trax
Evacuacin molar:

Aspiracin y posterior legrado uterino

Tamao uterino menor al correspondiente a 14 semanas de gestacin
Deseo de preservar fertilidad
Histerectoma
Paridad cumplida
tero de gran tamao
Aspiracin fracasada o con complicaciones

Seguimiento
Se debe realizar el seguimiento a toda paciente posterior a la evacuacin de la mola, con:

Determinacin seriada de BHCG (semanales hasta obtener tres semanas con resultado
negativo y posteriormente una vez al mes por un ao))
Ultrasonografa
Examen fsico
Tamao uterino
Caracterstica de perdidas genitales

Se recomienda asesorar a la paciente en relacin a que la prxima gestacin idealmente debe ser
considerada posterior a un ao del evento del embarazo molar.
Enfermedad Trofoblstica Gestacional Maligna
Es una entidad que se diagnostica por una curva de descenso anormal de la gonadotrofina corinica
posterior al vaciamiento de una mola. Estas pueden estar limitadas solo al tero (no metastizante) o
diseminadas a distancia (metastizante). Su histologa puede corresponder a:

Mola invasora
Coriocarcionoma
Tumor trofoblstico de sitio placentario
Tumor trofoblstico epiteloideo

Con menos frecuencia esta entidad puede ser consecutiva a un embarazo de termino, a un aborto, o
a un embarazo ectpico, en cuyo caso corresponde histolgicamente a un coriocarcinoma.
Matrona docente: Claudia Bravo T.
Obstetricia II. 2014

La enfermedad trofoblstica estacional maligna presenta un buen pronstico futuro para la paciente,
an cuando este diseminada a distancia, y la posibilidad de cura depende de:

Tipo histolgico
Extensin de la enfermedad
Nivel de gonadotrofina corinica
Duracin de la enfermedad hasta el inicio del tratamiento
Sitio especfico de la metstasis
Tipo de evento gestacional previo
Extensin de la enfermedad previo al tratamiento.

Se propone una clasificacin pare definir la extensin anatmica de la enfermedad en:

Etapa I: neoplasia limitada al tero.

Etapa II: neoplasia que se extiende a la pelvis (ovario, trompa, ligamento ancho) y vagina.
Etapa II: Metstasis a pulmn con o sin compromiso genital.
Etapa IV: Metstasis a distancia en cerebro, hgado, rin o tubo digestivo.

Se definen adems como elementos predictores de riesgo:

Nivel de BHCG mayor a 100 uU/ml.

Tiempo mayor a 6 meses entre el trmino de la gestacin y el diagnstico de enfermedad
trofoblstica maligna.

Evaluacin
La evaluacin debe ser completa, en busca de metstasis a distancia, la cual incluye:

Historia y examen clnico

Radiografa o Tac de trax
Ecotomografa o TAC abdominal
TAC de cerebro o RNM
Sub unidad BHCG
Perfil hematolgico y bioqumico
Ultrasonido transvaginal

Matrona docente: Claudia Bravo T.

Obstetricia II. 2014

Tratamiento

Histerectoma (solo en pacientes con paridad cumplida y/o con compromiso infiltrativo
severo)
Quimioterapia
Radioterapia (en caso de metstasis)

Seguimiento
Se realiza una vez completado el tratamiento de la neoplasia, el cual incluye:

Determinacin BHCG y control clnico mensual durante un ao.

En el caso de enfermedad de mal pronstico el seguimiento debe realizarse cada 2 meses
el segundo ao y hasta cinco aos cada 6 meses.
Ultrasonografa transvaginal, abdominal y radiografa de trax cada 4 meses.

Matrona docente: Claudia Bravo T.

Obstetricia II. 2014

EN RESUMEN
La determinacin del diagnstico (que permita diferenciar cual entidad clnica es la responsable de la
metrorragia), se debe realizar en base a:
Historia Clnica y anamnesis
Examen Fsico
Ultrasonografa
Sub B-HCG
1. Historia Clnica y anamnesis: se debe realizar una evaluacin de los antecedentes generales y
obsttricos, inicio de sintomatologa actual y forma de presentacin. Realizar interrogatorio dirigido a:
Fecha de la ltima menstruacin, uso de mtodo anticonceptivo.
Duracin y cantidad del sangrado (vara segn el cuadro clnico)
Presencia de dolor (caractersticas y ubicacin)
Tejido o flujo genital expulsado (segn sus caractersticas permite realizar diagnstico
diferencial)
Presencia de nauseas y/o vmitos
Dolor en el hombro (omalgia), sugiere la irritacin del nervio frnico por la presencia de
sangre bajo el diafragma, secundaria a un embarazo ectpico roto, que provoca
hemoperitoneo.
Fiebre, escalofros, compromiso del estado general (caractersticos de un cuadro sptico).
2. Examen fsico:
a. Examen fsico general:
Estado general (debilidad o letargo)
Nivel de conciencia (desmayos)
Signos vitales (temperatura, pulso, presin arterial).
Color de la piel y mucosas (anemia o ictericia)
Examen de extremidades (cianosis, signos de violencia)
Palpacin del abdomen: distensin, rigidez/dureza (defensa abdominal), dolor a la
palpacin (signo de rebote o Blumberg positivo), masas u otras anormalidades.
b. Examen con espculo:
Procurar que la paciente tenga la vejiga vaca.
Ubicar en posicin de litotoma
Usar cortinas o sabanas para resguardar la privacidad de la paciente.
Antes de introducir el especulo, inspeccionar los genitales externos y el perin. Observar
si hay lceras o signos de ITS en los genitales externos.
Usar un espculo del tamao adecuado e introducir segn tcnica
Inspeccionar el cuello uterino y el canal vaginal.
Si hay sangrado, determinar origen, cantidad y caractersticas.

Matrona docente: Claudia Bravo T.

Obstetricia II. 2014

Determinar olor del flujo genital.

Si existen restos ovulares visibles, extraer delicadamente, si procede.

c. Examen plvico bimanual:

Determinar altura, consistencia y posicin del tero (anteversin, posicin media,
retroversin , lateralizado)
Examinar los anexos.
Observar dolor a la movilizacin del cuello o del tero, o a la palpacin uterina.
Determinar dilatacin del cuello uterino.
3. Ultrasonografa:
El examen ultrasonogrfico es la herramienta que nos permite, en base a la orientacin de los
signos clnicos, realizar el diagnstico de certeza, a travs de la visualizacin del tero, su contenido,
y de los anexos.
La matrona (n), deber solicitar dicho examen a toda paciente que presente sangrado genital, en la
cual se haya descartado que el sangramiento no provenga desde el OCE y que no est asociado a
alguna condicin erosiva del cuello uterino. Es necesario precisar la fecha de la ltima menstruacin,
para que el profesional mdico que realice el examen, pueda correlacionar los hallazgos
visualizados con lo que se esperara encontrar segn las semanas de amenorrea.
Es de vital importancia, adems para realizar el diagnstico diferencial, conocer el valor de la subunidad B HCG.
4. Sub unidad B HCG:
La gonadotrofina corinica humana (HCG) es una hormona glicoproteica producida durante el
embarazo por el embrin en desarrollo despus de la fecundacin y posteriormente por el
sincitiotrofoblasto.
Es una hormona heterodimrica, con una subunidad proteica (alfa) similar a la de otras hormonas
como la LH, FSH y TSH y una subunidad (beta) que es especfica de ella.
La determinacin srica de los niveles de la sub unidad BHCG es til para realizar el diagnstico de
embarazo y de enfermedad trofoblstica, as como tambin para realizar seguimiento posterior a
aborto y embarazo.
Los niveles de sub unidad BHCG se deben correlacionar con los hallazgos ecogrficos, para orientar
a la determinacin del diagnstico de certeza del cuadro clnico, ya que el embrin se hace visible a
la ecografa con niveles de BHCG iguales o superiores a 1500 mIU/ml. Adems, la curva de
progresin habitual de las concentraciones de esta hormona, determinan un aumento al doble cada
48 hrs. En los casos en los que se evidencie progresin anormal de la curva de concentracin de
sub unidad BHCG (menor o mayor de lo esperado), se debe sospechar de patologa asociada.

Matrona docente: Claudia Bravo T.

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ROL DE LA MATRONA:
1. En amenaza de aborto
En nivel primario de atencin, segn las condiciones de la paciente, indicar
Reposo en cama
Abstinencia sexual
Hospitalizacin en caso de sangrado importante o imposibilidad de realizar reposo en
domicilio
Manejo hospitalario:
Realizar valoracin en base a Historia clnica, anamnesis y examen fsico completo
Vigilar reposo en cama
Tomar exmenes de laboratorio (perfil hematolgico, grupo-Rh y otros segn indicacin)
Explicar sobre su cuadro clnico y procedimientos a realizar
Proporcionar apoyo emocional
2. En sntomas de aborto, aborto inevitable, incompleto, completo:
Manejo en nivel terciario de atencin:
Explicar sobre cuadro clnico y procedimientos a realizar
Realizar valoracin clnica
Tomar exmenes de laboratorio segn condicin de la paciente y/o indicacin medica
Permeabilizar va venosa
Valorar cuanta de la hemorragia
Vigilar cumplimiento del tratamiento mdico
Preparacin fsica y emocional previo a procedimientos mdicos
Realizar consejera para seleccin de MAC, previo al alta.
3. En aborto sptico:
Explicar a la paciente y familiares sobre su condicin clnica y procedimientos a realizar
Valorar con historia clnica y examen fsico completo.
Controlar signos vitales
Tomar exmenes de laboratorio: (hemograma, orina, grupo y Rh, hemocultivo, cultivo de
secreciones vaginales)
Permeabilizar va venosa
Instalar sonda folley y controlar diuresis horaria.
Vigilar cumplimiento de tratamiento mdico
Estabilizacin en caso de shock y manejo de urgencia segn sea el caso.
Dependiendo de la evolucin del cuadro clnico, es importante estar alerta a la presencia de signos
de shock, pues puede desarrollarse en cualquier momento del tratamiento.

Matrona docente: Claudia Bravo T.

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Signos y sntomas de shock:

Pulso dbil, >110 por minuto
Respiracin rpida y superficial (30 o ms resp./ minuto)
Palidez de conjuntivas, palmas, puntas de los dedos
Hipotensin (sistlica < 90 mmHg o diastlica < de 40mmHg)
Piel fra y sudorosa (shock hipovolmico); piel enrojecida, hipertermia (shock sptico)
Confusin o perdida de la conciencia
Oliguria (menos de 30 ml/hr)
Manejo del Shock:
Notificacin inmediata a mdico tratante
Permeabilizar va venosa con brnula 16 o 18 G.
Oxigeno con mscara.
Estabilizacin hemodinmica.
Control estricto de PA, pulso, frecuencia respiratoria.
Control estricto de temperatura (estado de hipo o hipertermia)
Balance hidroelectroltico
Instalar Sonda Folley y control de diuresis horaria
Tomar muestras de exmenes de Laboratorio: hemograma, grupo Rh, pruebas de
coagulacin, funcin heptica y renal, gasometra arterial.
En caso de Shock sptico agregar hemocultivo
Vigilancia estricta de cumplimiento de indicaciones mdicas

Bibliografa
Alto Riesgo Obsttrico, Oyarzun E. Segunda edicin 2013.
Urgencias y Complicaciones en Obstetricia, Garca Huidobro M- Hasbun J. Primera Edicin,
2006.

Matrona docente: Claudia Bravo T.

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