CUIDADOS DE

ENFERMERA EN EL
PACIENTE GRAN
QUEMADO

Equipo Docente ENF 349 / 2015

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Objetivos de la Clase

Conocer la magnitud del problema.

Conocer e identificar los signos y sntomas del paciente
gran quemado.
Conocer e integrar los aspectos fisiopatolgicos del
paciente gran quemado.
Conocer el manejo y tratamiento de estos pacientes.
Identificar los cuidados de enfermera para el paciente
gran quemado.

Conceptos

Quemaduras .

Gran Quemado
Persona que sufre quemaduras que pueden
comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales
graves permanentes.

Minsal (2007)

Magnitud del Problema

En Chile cada ao sufren quemaduras 50.000 personas de estas el
10% requiere hospitalizacin y un 1% muere.
Ocurren ms frecuentemente entre personas de estrato
socioeconmico bajo , producto del hacinamiento.
Tambin hay mayor incidencia entre los: alcohlicos, toxicmaniacos y
tabaquismo importante.
El grupo mayor de quemados son nios menores de 6 aos
(especialmente hombres).
Minsal, (2007)

Magnitud del Problema

Tasa de quemaduras elctricas ha aumentado principalmente a costa

del grupo laboralmente activo (20 a 59 aos). Este tipo de lesin se
asocia a mayores trastornos neuromusculares, amputaciones y
alteraciones funcionales.
Tasas de mortalidad especfica por quemaduras en descenso excepto
en los mayores de 60 aos.
Los daos derivados de las quemaduras representan la tercera causa
de hospitalizacin y muerte por trauma en los nios chilenos.
Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de
salud, son el shock hipovolmico y el compromiso agudo respiratorio
originado por inhalacin de humo
Minsal (2007)

Magnitud del Problema

Qu ha cambiado en Chile los ltimos aos?
2005 2013

Fuente: Dr. Jorge Villegas Avances en la atencin del paciente quemado Octubre 2013

Criterios para realizar diagnstico

En el diagnstico del paciente gran quemado se debe

considerar:
La extensin de las quemaduras:
Regla de los 9 de Wallace y la regla del 1 o palma de la mano, en adultos
mayores de 15 aos
La Grfica de Lund y Browder, en nios.

La profundidad de las quemaduras (Benaim).

La localizacin de las quemaduras. (reas funcionales, pliegues)
La edad del paciente.
La gravedad.

Extensin

Regla de los nueve

Regla del 1% o palma de la mano

Grfica de Lund y Browder

Profundidad
Clasificacin de Profundidad Segn Benaim
Profundidad

Superficial TIPO A

Intermedia TIPO AB

Profunda TIPO B

Caracterstica
Dolor intenso
Eritema
Ampollas
Hipoalgesia
Superficie algo plida

Indolora
Blanquecina, marrn
Correosa al tacto

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Localizacin
Se consideran reas especiales, por su
connotacin esttica y/o funcional:
cara
cuello
manos y pies
pliegues articulares
genitales y perin
mamas

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Edad
El pronstico del paciente quemado es
menos favorable en los extremos de edad:
Pacientes < 2 aos
Pacientes > 60 aos

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ndice de Gravedad

Relacionando la edad del paciente con la extensin y

profundidad de las quemaduras se logra tener una
evaluacin pronostica de la gravedad y posibilidad de
sobrevida
I.G.= (% Q Ax1) + (% Q ABx2) + (% Q Bx3) + Edad (Mnimo
20 aos)

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NDICE
21-40
41-70
71-100
101-150
> 150

PRONSTICO
Leve: sin riesgo vital
Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad <
30% (Ges)
Crtico: Mortalidad 30-50%
Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%
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Valoracin y manejo inicial

ABC del quemado

A Va area con control de columna cervical.
B Ventilacin.
C Circulacin
D Dficit neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitacin con fluidos.

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Valoracin y manejo inicial

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Criterios de ingreso a Unidades

de Paciente Crtico

1. ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC

2. Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B
3. Paciente con injuria inhalatoria.
4. Quemaduras por electricidad de alta tensin.
5. Quemado politraumatizado o con traumatismo encfalocraneano.
6. Falla en la reanimacin.
7. Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria.
8. Patologas graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal,
patologas cardacas y respiratorias, deficiencias inmunolgicas,
diabetes)
GES 2007

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Objetivos Generales del Cuidado de

Enfermera
Proteger rganos y funciones vitales.
Reducir stress neurolgico y metablico.
Disminuir riesgo de complicaciones.
Proporcionar bienestar o confort personal.

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Para la consecucin de estos

objetivos
Conocer la fisiopatologa de las quemaduras.
Determinar la gravedad.
Mantener va area permeable y estabilizada.
Estabilizar equilibrio hdrico.
Evaluar dolor y ansiedad.

Evaluar y estabilizar lesiones y traumas.

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Revista Ciencias Biomdicas 2011

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Alteraciones Sistmicas

HEMODINAMICAS
Hipovolemia
RESPIRATORIAS
Obstruccin de la va area (edema)
RENALES
Disminucin del flujo renal
HEMATOLGICAS
Trombocitopenia ( 72 hrs.)
Trombocitosis
Alto riesgo de tromboembolismo
La hemlisis depende de la extensin de la lesin ( 20% SCQ = 15% GR destruidos )

SIRS Sndrome Inflamatorio Sistmico

temperatura > 38 C o < 36 C;
frecuencia cardaca > 90 latidos/minuto;
frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO2 < 32 mm Hg;
leucocitos > 12.000/l o < 4.000/l.
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Exmenes de Laboratorio

Hemograma (incluyendo plaquetas)

Lactato
Gases Arteriales
Electrolitos plasmticos
Creatinina y nitrgeno ureico
Proteinemia, albuminemia
Pruebas de coagulacin: Protrombina, TTPK
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Exmenes de Laboratorio
Recuento de plaquetas
Glicemia
PCR
pH urinario seriado, mioglobinuria (en caso de
quemadura elctrica)
Calcio, fsforo, magnesio
Enzimas cardiacas
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Tratamiento
Aporte de volumen en primeras 24 hrs
Frmula de Parkland:
Adulto
Ringer Lactato o Fisiolgico 4 ml x % SCQ x kg. El 50% del
volumen las primeras 8 hrs. Y el 50% restante en las 16 hrs. restantes.
Con injuria inhalatoria
5.6 ml
DISTRIBUCIN DEL VOLUMEN CALCULADO SEGN
LA REGLA DE PARKLAND PARA LAS PRIMERAS 24 HORAS
1 - 8 horas 1/2 del volumen calculado
8 - 16 horas 1/4 del volumen calculado
16 - 24 horas 1/4 del volumen calculado

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En Pediatra
Frmula de Parkland para resucitacin
quemaduras en nios:
4ml x % SCQ x Kg

+
Requerimientos basales:
100 ml por kilo peso primeros 10 kilos
50 ml por kilo peso segundos 10 kilos
20 ml por kilo peso > 20 kilos
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Tratamiento
MEDIDAS DE MONITORIZACIN DE LA REANIMACIN DEL QUEMADO
Monitorizacin continua:
ECG/ Presin arterial/ Pulsioximetra/ PVC/ Temperatura
Diuresis
Monitorizacin intermitente:
Hemoglobina y hematocrito.
Electrolitos
Creatinina y urea
Estudio de coagulacin
Radiografa
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Accesos Venosos
Primera opcin: vena perifrica, rea no quemada
Segunda opcin: vena central, rea no quemada
Tercera opcin: vena perifrica, rea quemada
Peor opcin: vena central, rea quemada

En caso de utilizarse, los accesos centrales debieran ser

removidos lo antes posible.

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Soporte Ventilatorio
Dentro de los cuidados iniciales se debe verificar la permeabilidad de la
va area y ventilacin, se debe administrar O2 humidificado al 100% con
mascarilla de recirculacin
INDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE INTUBACIN
Indicaciones absolutas:
Ventilacin rpida y superficial de 35-40 rpm
Ventilacin inadecuada de 8-10 rpm
Obstruccin mecnica de la va area por traumatismo, edema o laringoespasmo
Gasometra arterial con pH < 7,20 - pO2 < 60 mmHg - pCO2 > 50 mmHg

Indicaciones relativas
Antecedentes de explosin o fuego en lugar cerrado
Pelos nasales o mucosa oral chamuscada
Eritema en paladar
Holln en boca, laringe o esputo
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Control del dolor

El manejo del dolor en los pacientes quemados, debe incluir sus dos
componentes:
el dolor basal
el dolor asociado a los procedimientos.

Paracetamol ms un opiceo ms un antiinflamatorio no esteroidal

Las dosis se ajustan de acuerdo a la edad, peso, y respuesta teraputica.
El manejo del dolor asociado a procedimientos debe ser agresivo,
utilizando potentes opiceos endovenosos.
Puede requerirse tambin sedacin profunda o anestesia general, segn
sea el caso

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Control de la temperatura

Prdida de calor

Conduccin
Evaporacin

Aumento de la hipoperfusin

vasoconstriccin

Aumento del consumo de oxgeno

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Soporte Nutricional
Alimentacin enteral precoz

SNY SNG

La alimentacin enteral precoz se asocia a mejores

pronsticos, iniciar dentro de las primeras 6 horas
La nutricin parenteral es de excepcin; usar en
caso de no lograr adecuado aporte calrico y
proteico por va enteral.
Requerimientos
Para el clculo calrico se recomienda utilizar la frmula
de Curreri o calorimetra.
Frmula de Curreri: 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ)
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Tratamiento Quirrgico

El objetivo principal o la finalidad en el

tratamiento de un paciente quemado es la
sustitucin de la piel quemada por piel sana lo
ms rpidamente posible y con los mejores
resultados estticos y funcionales.

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Tratamiento Quirrgico
Todos los aseos quirrgicos y curaciones realizados en pabelln
Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas
Prevenir hipotermia
Se recomienda aprovechar la instancia de la anestesia general para
realizar procedimientos invasivos (catter venoso central, Sonda
Foley, sonda nasoyeyunal)

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34

 El aseo quirrgico inicial del paciente quemado debe

realizarse una vez estabilizado el paciente desde el punto de
vista hemodinmico (etapa de shock superada, reposicin
efectiva de fluidos), con evacuacin vesical funcionante, y
dolor abolido. Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros
contaminantes.
Lavado con suero fisiolgico abundante.
Escarotoma o Fasciotomia, desbridamiento compartimentos
musculares cuando est indicado.

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Fasciotoma

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Vendajes:
Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera
firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los
ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado.
Posicin: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones.
Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para
favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.
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Escarectoma
Se aplica a la extirpacin de tejido quemado. Se le llama precoz
cuando se realiza dentro de la primera semana de evolucin tan
pronto como se ha conseguido estabilizar al paciente.

Puede ser:
Inmediata: en las primeras 24-48 hrs ( no es usual en grandes
quemados debido a su inestabilidad hemodinmica)
Precoz: entre 3 y 5 da
Tarda: posterior al 5 da
En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades
est indicado realizar escarectoma ms fasciotomia con el fin de
evitar la isquemia distal.

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Cobertura Cutnea

En las quemaduras que requieren de injerto se debe realizar

escarectoma precoz y curaciones adecuadas.
Deben tener un tejido granulatorio limpio y regular.
La cobertura puede ser inicialmente transitoria y su uso
depende de las condiciones locales y generales del paciente, del
porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie
dadora. Posterior a esta se utiliza la cobertura definitiva.

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Propiedades ideales de la
cobertura cutnea

Adherencia firme a la herida

Barrera bacteriana
Barrera para evaporacin y perdida de lquidos
Barrera perdida de calor
Disminuya el dolor
Duradera, flexible, no toxica

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Tipos de coberturas cutneas

Transitoria:
Heteroinjerto fresco
Heteroinjerto irradiado criopreservado
Homoinjerto (cadver) irradiado criopreservado
Coberturas sintticas semipermeables
Coberturas sintticas porosas

Definitiva:
Injerto autlogo
Injerto de piel total
Colgajos
Cultivo de queratinocitos
Sustitutos drmicos
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Cuidados de Enfermera
Objetivos especficos de la atencin
Valoracin de la lesin
Asegurar permeabilidad de la va area y funcin
ventilatoria
Estabilizar la Hemodimamia
Evitar la hipotermia
Prevenir infecciones
Disminuir el dolor
Reducir la ansiedad y el temor

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Caso clnico

Preescolar de 2 aos 10 meses de edad, previamente sano,

sufre accidente en el hogar. Se derrama lquido caliente
(cazuela) sobre cabeza, tronco y extremidades inferiores,
resultando con quemadura 47% A, AB y B, lo que constituye
un gran quemado. Se hospitaliza en Unidad de Cuidados
Intensivos. Cursa los primeros das con gran inestabilidad
hemodinmica (hipotensin de difcil manejo), con sndrome
de distrs respiratorio agudo y colonizacin traqueal por
Streptococcus pneumonie. Se conecta a VMI. Recibe
mltiples transfusiones, instalacin de catter venoso
central y de sonda Foley .
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Proceso de Enfermera

DIAGNOSTICO

R/C

CD

Objetivo

Intervenciones

Dficit de volumen
de lquido

Quemadura de
amplia extensin
Fracaso de
mecanismo
regulador

Hipotensin

Mantener el volumen
de liquido adecuado y
el equilibrio
hidroelectroltico

Control de signos
vitales cada 1 hora o
segn condicin del
paciente.
Mantener VVP o CVC
permeable
Administrar volumen
SIM
Administrar DVA SIM
BHE
Peso diario ( dentro
de lo posible)

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Proceso de Enfermera

DIAGNOSTICO

R/C

CD

Objetivo

Intervenciones

Dolor agudo

Destruccin de la
piel y los tejidos y
formacin de
edema

Llanto,
Expresin verbal y
facies de dolor

Disminucin y
control del dolor

Administracin de
analgesia SIM
Mantener
posicin cmoda
Evitar
procedimientos
dolorosos en lo
posible

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Proceso de Enfermera
DIAGNOSTICO

R/C

CD

Objetivo

Intervenciones

Alteracin de la
integridad cutnea
y riesgo de
infeccin

Quemaduras
extensas

Interrupcin de la
continuidad de la
superficie cutnea,
lesiones.

Mantener la lesin
cutnea limpia y
con adecuada
irrigacin para
lograr una buena
cicatrizacin

Valoracin
frecuente de las
lesiones
Mantener piel
limpia y seca
Observar apsitos
Preparacin para
pabelln en caso
de aseo quirrgico
u otro
Administra terapia
Antibitica en caso
que est indicado

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Proceso de Enfermera
DIAGNOSTICO

R/C

CD

Objetivo

Intervenciones

Alteracin del
intercambio
gaseoso

Distress respiratorio

Desaturacin,
Coneccin VMI

Mantener funcin
respiratoria dentro
de parmetros
normales apoyado
con VMI

Posicin
semifowler en lo
posible.
Control de signos
vitales cada 1 hora
Control de
parmetros del
ventilador
Mantener va
area permeable
Toma de GSA
segn indicacin

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Otros posibles problemas de

Enfermera

Alto riesgo de infeccin cutnea

Riesgo de hipotermia
Riesgo de alteracin de la funcin renal
..

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Referencias Bibliogrficas
Minsal ( 2007) Gua Clnica Gran Quemado
Alspach (2000) Cuidados intensivos de enfermera en el adulto. Pg.. 753 768 5 ed. McGraw- Hill Interamericana
Doenges.M (2008) Planes de cuidados de Enfermera 7 ed. McGraw- Hill

Albornoz, Claudia R, Villegas, Jorge, Pea, Vernica, & Whittle, Sandra.

(2013). Epidemiologa del paciente gran quemado adulto en Chile:
experiencia del Servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia
Pblica de Santiago. Revista mdica de Chile, 141(2), 181-186.
Recuperado en 20 de enero de 2014, de
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498872013000200006&lng=es&tlng=es. 10.4067/S003498872013000200006.

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