NDICE

Pg.
Valoracin de enfermera ...2
Diagnstico de enfermera.10
Reflexin sobre la ejecucin y evaluacin ..22
Alta de enfermera .25

VALORACIN DE ENFERMERA
A) DATOS PREVIOS
RECIN NACIDO (RN) NEONATO:
Nombre del RN: T. B. M.

MADRE:
Nombre de la madre: S. S. A.

Fecha de Nacimiento: 09/05/2015

Edad de la madre: 42 aos

Hora de Nacimiento: 20:01h

Fecha y hora de ingreso: 09/05/2015,

Fecha de ingreso: 09/05/15 20:59h

18:20h

Servicio/unidad: Uci Neonatologa

Tipo de parto: Cesrea

Motivo de ingreso: Prematuridad

Cesrea electiva: Si

Sexo: Masculino

Tipo de anestesia: Raqudea

Test de APGAR: 7/8/9 - 1/5/10

TPAL: 0 0 0 0 (Primpara)

Peso al nacer: 1930 gramos.

Diabetes gestacional: No

Talla al nacer: 42 cm.

Gestacin de riesgo: Gemelaridad,

Permetro ceflico: 29,5 cm

Edad materna superior a 40 aos

Grupo sanguneo y RH: O Rh-

Gemelos: Bicorial biamnitica

Semanas de gestacin: 32 y 4 das

Motivo de ingreso: Amniorexis

Presentacin: Ceflica

Lquido amnitico: Claro

Screening Sndrome de Down:

Induccin: No

normal

Horas RPM: >18h (15 das)

Screening Sndrome de Edwards:

Cultivo EGB: Negativo

normal

Episiotoma: No

Nacimiento: espontaneo

Desgarros: No

Vitamina k: Si

Seguimiento durante el embarazo:

Profilaxis Ocular: Si

Gestacin bien controlada, ecografas

Reanimacin: No

normales y concordantes, test OSullivan

normal,
salvo

serologas vricas negativas

Rubeola

inmune.

Presenta

amenaza de aborto pre-trmino por

rotura de bolsa del primer gemelo de 15
das de evolucin, maduracin pulmonar
y

neuroproteccin

magnesio.

con

sulfato

de

B) ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES

Antecedentes mdicos: no presenta
Antecedentes quirrgicos: no presenta
Alergias: no consta ni medicamentosa ni alimenticia
Grupo sanguneo y RH: A RhEnfermedades trasmisibles: Rubeola inmune, Lues negativo,
Toxoplasmosis negativo, VHC negativo, HBsAg negativo, VIH negativo, chagas
desconocido
Patologa fetal: No
Patologa obsttrica: Amenaza de aborto pre-trmino

C) SIGNOS VITALES Y EXPLORACIONES ESPECFICAS (en el momento

de la valoracin 09/05/2015)
Tensin Arterial Media (TAM): 43 mmHg
FC: 162 lpm
T: 36,7C
FR: 60 rpm
SatO2: 94%
Glucemia: 72 mg/dl

D) PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1) Patrn de percepcin y manejo de la salud:

Estado de salud del nio desde su nacimiento: El RN prematuro de sexo

masculino, producto de un parto por cesrea, con un APGAR de 9 a los

10 minutos, con llanto inmediato, que presenta un buen tono muscular,

piel y mucosas hidratadas aunque coloracin ictrica de la piel, receptivo
ante estmulos, aunque se detecta un carencia del reflejo de succin y

deglucin, as como acoplamiento ineficaz ante el pecho de la madre.

Estado general de salud de los padres: los padres no tienen problemas
de salud destacables, ambos se encuentran en buen estado de salud,
sin hbitos txicos, la madre se recupera de la cesara, pese a estar en
reposo absoluto, la evolucin es equiparada a la normalidad, sin
complicacin adherente.

2) Patrn nutricional y metablico:

Tipo de lactancia: lactancia materna y lactancia artificial (Alprem clinic

para bebs prematuros).

Suplemento nutricional: Gluconato clcico,

Nestl (Protenas).
No presenta reflejo de succin y deglucin.
Peso en el momento de la valoracin: 1830 gramos.
Termorregulacin: ineficaz debido a la prematuridad.
Valoracin de produccin de leche/calostro de la madre: buena

Frmula Materna 85 de

produccin.

3) Patrn de eliminacin:

Eliminacin intestinal: meconio efectivo durante la primera noche de

ingreso en la unidad, que se aprovecha para realizar hemoFEC de

resultado negativo.
Eliminacin urinaria: primera miccin al nacer.

4) Patrn de actividad y ejercicio:

Nivel general de actividad y tolerancia del RN: el neonato presenta

actividad espontanea, con movimiento de extremidades superiores
normales e inferiores, manteniendo su posicin semiflexionada, con

buenos reflejos ante estmulos normales.

Actividad respiratoria: presenta leve taquipnea con tiraje subcostal y
aleteo nasal, con buena entrada de aire simtrica, sin presencia de tos

ni secreciones.
Actividad cardiaca: el neonato presenta llenado capilar de 2 segundos,
no hay presencia de soplos, es rtmica, extremidades superiores e

inferiores normales con pulsos palpables,

Rutinas de higiene y vestimenta: La higiene completa del neonato no se
realiza hasta la cada del cordn, por lo que la higiene se realiza por
partes y la higiene del cordn se realiza cada da con gasa y alcohol de
70.

5) Patrn del sueo, descanso y relajacin:

El neonato duerme en una incubadora cuya temperatura se mantiene

entre 29 31,5 C, las horas de descanso son de un mnimo de 2-3
horas continuas, pero el sueo es interrumpido por el propio personal
sanitario debido a procedimientos que la madre no puede ofrecer por el
estado del neonato, adems del estado de la madre, como sera la
alimentacin, el peso, el control de constantes, el cambio postural, el

cambio de paal, la cura del cordn, etc.

La vivencia del propio neonato resulta ser incapaz de producir pesadillas
o sueos de miedo, tan solo puede reproducir vivencias como el interior
del vientre materno muy ligado a un reflejo como si estuviera cayendo al
vaco.

6) Patrn cognitivo y perceptual:

Actitud general de neonato: el neonato se encuentra en la fase sensorial

o motora, con ejercicios reflejos y movimientos espontneos, su
apariencia es tranquila, solo se muestra activo/irritable cuando tiene
hambre o se ha manchado de sus propios fluidos, ya sea en el paal o el

empapador.
El neonato muestra reflejos ante estmulos como el tacto, el sonido, los
estmulos visuales, as como la presin palmar y plantar, pero todava no
presenta reflejos de bsqueda, de deglucin, de succin.

7) Patrn de autopercepcin y autoconcepto:

Valorar la percepcin de los padres en la manera de ser y comportarse

del neonato: Los padres se muestran contentos por el mantenimiento de
la ptima salud del neonato quin se muestra ms tranquilo cuando
est con ellos. En algunos momentos, se detecta cierta intranquilidad
por la nueva situacin en la que se encuentran, siendo la preocupacin
de cunta leche materna sacarse, cmo, y cundo podr darle el pecho
al neonato.

8) Patrn rol relaciones:

Valorar la relacin madre-padre-beb: es un vnculo materno-paterno-

filial afectivo, los padres se muestran cariosos con el recin nacido.

Contacto fsico con el beb: el padre viene a las tomas de alimentacin,
trayendo la leche materna de la madre que se encuentra en reposo,
aprovecha para verle, tocarle, poder cambiar el paal, y preguntar sobre

su estado de salud y sacarle fotos y videos para mostrarle a la madre.

Estructura familiar: organizada, los padres estn recientemente

casados.
Relaciones e interacciones entre los diferentes miembros de la familia:
tienen buena relacin familiar por la parte de las dos bandas, segn
verbaliza y se puede observar en las visitas en horario abierto.

9) Patrn de sexualidad y reproduccin:

Genograma:

rganos genitales: sexo claramente definido, masculino. Escroto

pendular con arrugas que cubren el saco, testculos descendidos,
prepucio adherido al glande. Meato sin ninguna anormalidad. El ano del

neonato est permeable.

Historia reproductiva de la madre: frmula de paridad de 0-0-0-0,
Gravidez de primera gestacin, 32 semanas y 4 das de gestacin,
gestacin por fecundacin in vitro, tipo de parto por cesrea, tipo de
anestesia radicular. Adems de no presentar enfermedades de
transmisin sexual. Como problema de fertilidad refiere el marido que su
mujer le era difcil quedarse embarazada despus de 2 aos
intentndolo.

10) Patrn de adaptacin y tolerancia al estrs:

La actitud del neonato delante de tcnicas agresivas producidas por los

profesionales de salud es la esperada, tranquila y activa, con llanto en
respuesta al dolor que con chupete cede, no se muestra irritable. De
igual forma, con sus padres la conducta es la esperada, tranquilo,

despierto o dormido.
Adaptacin y respuestas habituales (comportamientos) ante situaciones
estresantes:

El

comportamiento

del

neonato

ante

situaciones

estresantes como el control de glicemia, el cambio de paal o la higiene

del cordn umbilical se caracteriza por el llanto como respuesta a dicho

estrs.

11) Patrn de creencias y valores:

Trasmisin por parte de los padres de valores ticos y/o religiosos: no he

considerado pertinente este patrn debido a que no he tocado el tema
con los padres, ni tampoco ellos me han referido sobre esto, adems de

no aparecer anotado por ningn documento virtual o escrito.

Trasmisin y vivencia de valores; desarrollo tico y moral, deseo de
futuro de los padres: verbaliza que le gustara transmitir a su hijo todo
ese esfuerzo que ellos han hecho para que pueda estar ah, adems del
esfuerzo de todo el personal sanitario en el mantenimiento de su salud,
le sirva algn da de leccin para que l mismo, consiga lo que quiera
con el esfuerzo que requiere cada asunto.

E) VALORACIN GLOBAL
La Sra. S. de 42 aos de edad ingresa el 9 de Mayo del 2015 a las
18:20h en el quirfano para una cesrea electiva por amenaza de aborto pretrmino. No tiene antecedentes mdicos personales de inters, ni alergias
conocidas. Ese mismo da, a las 20:01h mediante un parto por cesrea da a luz
a gemelos, el recin nacido T. de sexo masculino pesa 1930 gramos, talla 42
cm y tiene un P.C. de 29,5 cm.
El nacimiento de los gemelos se ha adelantado alrededor de unos 2
meses segn el periodo previsto de parto que era en el mes de Julio,
pronosticado unas semanas antes por estar embarazada de gemelos. La
madre est de 32,4 semanas, TPAL 0-0-0-0, es su primera gestacin por
fecundacin in vitro, se trata de una gestacin de riesgo por gemelaridad y una
edad materna superior a 40 aos. La cesrea ha sido con anestesia radicular.
Las constantes del neonato T. son estables, con una FC: 160lpm, una T:
36,7C, una FR: 60rpm, una SatO2: 94% basal y una glucemia: 72 mg/dl.

El grupo sanguneo y RH de la madre es A (-), mediante una puncin en

el cordn umbilical se identifica el grupo y RH del neonato para descartar si es
positivo, el resultado de la puncin es O (-).
T. ingresa en la uci peditrica neonatologa, por prematuridad el mismo
da a las 20:59h, con un APGAR de 9 a los 10 minutos de su nacimiento.
Presenta buen tono muscular, piel y mucosas hidratadas aunque leve
coloracin ictrica fisiolgica y una termorregulacin ineficaz debido a su
prematuridad, por lo que duermen una incubadora cuya temperatura se
mantiene entre 29 31,5C.
La madre va a hacer lactancia materna, con buena produccin de
calostro pese a no estar estimulada, adems de complementarla con lactancia
artificial y suplementos por orden mdica (Alprem Clinic, suplementos
nutricionales) para cubrir las necesidades del neonato. Durante la primera
noche de ingreso en la unidad realiza meconio efectivo, que se aprovecha para
efectuar un hemoFEC negativo, y su primera miccin fue al nacer.
El neonato presenta actividad espontanea, con posicin semiflexionada,
buenos reflejos ante estmulos, excepto los reflejos de succin y deglucin, es
decir, reflejos de bsqueda que derivaran un acoplamiento ineficaz del pecho
materno. Adems est con una leve taquipnea con tiraje subcostal y aleteo
nasal, con buena entrada de aire, sin presencia de tos ni secreciones. Con
pulsos palpables, una actividad cardiaca rtmica. Descansa un mnimo de 2-3
horas continuas, pese a las interrupciones intencionadas de los facultativos y
padres.
Su apariencia es tranquila, excepto en momentos que se muestra ms
activo por tener hambre o estar sucio, mostrndose ms tranquilo cuando est
con los padres. La actitud delante de tcnicas agresivas es la esperada, con
llanto en respuesta al dolor o dicho estrs que con chupete cede.
Los padres estn casados recientemente, no presentan antecedentes
patolgicos de inters ni hbitos txicos. La relacin familiar es buena y el
vnculo materno-paterno-filial es afectivo, se muestran muy cariosos con el
neonato.

Una de las preocupaciones de los padres es cunta leche materna

sacarse, cmo y cundo podra darle el pecho al neonato. Por otra parte,
verbaliza que le gustara transmitir a su hijo el esfuerzo que todos estn
haciendo para mantenerlos en vida y en un futuro sea de leccin para que
consiga las metas que desee con el esfuerzo que cada asunto requiere.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Una vez explorado y valorados los datos de nuestro paciente, que en este caso
se trata de un neonato cuyo motivo de ingreso fue la prematuridad y la ruptura
prematura de membranas (RPM). Los problemas de enfermera que se

10

plantean a continuacin se clasificarn en aquellos cuyas intervenciones se

darn mediante un rol autnomo y otros problemas de rol interdisciplinar.
Cabe destacar que los problemas planteados surgen por una parte debido a la
prevencin de complicaciones que pueden surgir en neonatos con RPM.

Diagnsticos de rol autnomo

Termorregulacin ineficaz R/C inmadurez M/P fluctuaciones de la
temperatura corporal
Esto se debe a que el recin nacido pretrmino es particularmente
susceptible a mantener una temperatura estable, que est derivado de
perder ms calor que el que produce, ya sea a la elevada relacin entre
superficie corporal y peso, bajos depsitos de grasa parda para producir
reacciones qumicas exotrmicas y/o escaso glucgeno.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica,

aumento de excrecin urinaria y fecal.
En los neonatos, el cuidado de la piel es importante ya que sta es la
primera lnea de defensa frente a las infecciones, por tanto una mnima
lesin

puede

generar

problemas

de

termorregulacin,

balance

electroltico e infeccin.

Problemas interdisciplinares o de colaboracin

Riesgo de infeccin S/A Ruptura Prematura de la Membrana
La infeccin neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM. As
pues la RPM es una va potencial de infeccin y es aquella que se
presenta antes de las 37 semanas de gestacin. Est caracterizada por

11

el estado en que el individuo est en riesgo de ser invadido por un

agente oportunista o patognico. Se manifiesta a travs de neumona,
bronconeumona, meningitis y/o sepsis. Normalmente el tratamiento
puede ser encarado mediante diferentes conductas intervencionistas,
junto con extraccin fetal y madurez pulmonar.

Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto S/A desorganizacin

entre succin, deglucin y respiracin del prematuro
Los bebs aprenden este proceso dentro del tero de las madres, al
succionar y deglutir lquido amnitico. Este aprendizaje es iniciado a las
16 semanas de gestacin, con la aparicin del reflejo de deglucin y se
completa ms tarde, hacia las 20 semanas, con la aparicin del reflejo
de succin. Pero la coordinacin de ambos reflejos se produce superior
a las 32 semanas de gestacin, por lo que nios prematuros no tienen la
capacidad de alimentarse por s mismos. Una succin inmadura
caracterizada por 3 a 5 succiones, seguido de una pausa de la misma
duracin, en la que el beb respira, ya que no es capaz de succionar y
respirar al mismo tiempo de forma coordinada. Muchas veces requieren
ser alimentados por sonda nasogstrica, aunque si se consigue instaurar
la alimentacin oral se tiene que cumplir todas las tomas y cantidades ya
que los prematuros necesitan un aporte nutricional especial.

Hiperbilirrubinemia S/A inmadurez del hgado M/P ictericia y niveles altos

de bilirrubina.
Los

prematuros

tienen

mayor

frecuencia

de

desarrollar

hiperbilirrubinemia que los recin nacidos a trmino. Los niveles ms

altos de bilirrubina de los prematuros puede deberse en parte al
desarrollo insuficiente de los mecanismos hepticos de excrecin de
12

bilirrubina debido a que en el vientre materno haba sido la placenta

quien eliminaba la bilirrubina de cuerpo y despus del nacimiento el
hgado del neonato es quien realiza este trabajo.

Problema 1: Termorregulacin ineficaz R/C inmadurez M/P fluctuaciones de la

temperatura corporal.
Criterios de resultado

Objetivo general: T. presentar los valores de temperatura corporal entre

36 37C durante su estancia en la unidad.

Objetivo especfico: El neonato conservar una temperatura ambiente
constante a lo largo de toda su estancia dentro y fuera de la incubadora.

Planificacin de actividades

Valorar la temperatura axilar del neonato cada 4h mediante termmetro

axilar.
Valorar el correcto funcionamiento de la incubadora y ajustar la
temperatura, en funcin de la termorregulacin del neonato, cada vez
que lo precise y en cada toma de constante, a travs de los parmetros

de la incubadora.
Valorar el correcto funcionamiento de los monitores de signos vitales, as
como tambin valorar que las alarmas de dichos monitores estn

programadas con los valores mnimos y mximos correspondientes.

Valorar la temperatura ambiental a travs de los sistemas de aire

acondicionado de la unidad.
Mantener la cabeza del neonato cubierta con un gorro conservador del

calor.
Envolverlo en una sbana para que no pierda calor a la hora de sacarlo
de la incubadora. Conservar temperatura ambiental aproximadamente
de 25C, mantener ventanas y puertas cerradas para evitar corrientes de

aire.
Monitorizacin de constantes vitales las 24 horas del da.
Comprobar cada 3 horas que el neonato mantiene la temperatura
adecuada entre 36 y 37C.

13

Vigilar que no se presenten signos de estrs por fro, como puede ser
escalofros, disminucin de la frecuencia respiratoria, disminucin de la

circulacin perifrica, mediante la observacin clnica.

Calentar las soluciones y objetos utilizados en la piel del neonato para
evitar la prdida de calor, a travs de calentadores al bao mara, frotis

para calentar mediantes friccin u calentadores trmicos.

Entorno:
Mantener puertas de la incubadora abiertas el menor tiempo posible a la

hora de llevar a cabo algn procedimiento.

Favorecer el entorno mediante iluminacin tenue o evitacin de ruidos

fuertes.
Cubrir la incubadora cuando duerman para que descanse sin molestias

de la luz.
Colocar al neonato en una posicin adecuada para mantener su confort

despus de cada toma.

Dentro de la incubadora simular un nido de contencin con una toalla y
poner al neonato en medio, as pues evitaremos producirle estrs,

simulando el vientre materno.

Promover el contacto fsico de los padres con el neonato durante las

visitas.
Evaluacin:
Evaluaremos la eficacia de nuestras intervenciones, valorando de nuevo
la temperatura axilar del neonato y verificando que se mantenga en los
valores 36 37C.

Problema 2: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin

fsica, aumento de excrecin urinaria y fecal.
Criterio de resultado

Objetivo general: El neonato presentar la piel integra hasta el da de su

alta hospitalaria.
Objetivo especfico: El neonato disminuir los puntos de presin
despus de los cambios posturales al acabar cada toma de
alimentacin.

Planificacin de actividades

14

Valorar la ausencia de cualquier lesin o enrojecimiento en la piel del

neonato a travs de la observacin en cada cambio de paal.

Valorar la coloracin y textura de la piel, sobretodo en la parte del

perineo y la piel que est en contacto con el paal.

Valorar el aspecto y coloracin de la zona umbilical.
Valorar el buen riego sanguneo a travs de la comprobacin del

rellenado capilar, en cada turno de enfermera.

Realizar cambios posturales frecuentes, normalmente cada 3 horas

aprovechando la hora de la toma para no interrumpir su descanso.

Conservar la piel limpia y seca en la zona perineal despus de cada

cambio de paal.
En caso de enrojecimiento en la zona del perineo, se aplicar una gasa

con pomada regenerativa en la zona afectada.

En caso de lesin, se utilizaran guantes y material estril hasta que la

piel est ntegra.

Realizar los cuidados diarios del cordn umbilical, limpieza con alcohol

de 70 y dejar que la zona se mantenga seca y limpia.

Vigilar el lugar de colocacin del pulsioximetro (en la planta del pie) y
vigilar tambin que el uso del esparadrapo no dae la piel del nio,
adems de utilizar segundas pieles artificiales en los lugares que haga

friccin o presin, como es el caso de sondas orofaringeas.

Vigilar el lagrimeo o secrecin ocular, limpiar cuidadosamente con una

gasa por cada ojo.

Entorno:
Mantener puertas de la incubadora abiertas el menor tiempo posible a la

hora de llevar a cabo algn procedimiento.

Favorecer el entorno mediante iluminacin tenue o evitacin de ruidos

fuertes.
Cubrir la incubadora cuando duerman para que descanse sin molestias

de la luz.
Colocar al neonato en una posicin adecuada para mantener su confort

despus de cada toma.

Dentro de la incubadora simular un nido de contencin con una toalla y
poner al neonato en medio, as pues evitaremos producirle estrs,

simulando el vientre materno.

Evaluacin:
Valorar nuevamente la ausencia de cualquier lesin o enrojecimiento en
la piel del nio, as como su coloracin y textura.

15

Problema 3: Riesgo de infeccin S/A Ruptura Prematura de la Membrana.

Criterios de resultado

Objetivo general: El neonato disminuir el riesgo de infeccin en las

primeras horas posteriores a la administracin de medicamentos.

Objetivo especfico: El neonato no presentar ningn signo de infeccin
derivado de la intervencin del personal de enfermera al alta
hospitalaria.

Planificacin de actividades

Valorar y controlar las constantes vitales como la frecuencia cardiaca, la

frecuencia respiratoria y sobretodo la temperatura, a travs de la

monitorizacin.
Valorar y controlar los signos y sntomas de infeccin como la apata, el
rechazo de tomas, los vmitos o diarreas as como la distencin

abdominal, en cada control de constante cada 3 horas.

Valorar complicaciones como meningitis, como rigidez
hiper/hipotona

muscular, as

como

cervical,

unas fontanelas anormales,

mediante la observacin.
Observar los signos de alarma sobre alguna patologa, como palidez,
hemorragia, cianosis, quejido respiratorio, temblores o convulsiones,
entre otros, mediante el control de signos y sntomas y la observacin

cada 3 horas.
Valorar el tipo de dieta, si es absoluta, con soporte nutricional parenteral,

en conjunto con el equipo mdico.

Realizar un lavado de manos de bioseguridad, evitando proliferacin de
microorganismos patgenos e infecciones cruzadas, antes y despus de

cada contacto con el neonato.

Valorar con la pediatra y proceder la insercin de un catter central

perifrico para la administracin de medicacin por va parenteral.

Administrar la medicacin segn la prescripcin mdica como el inicio de
antibioterapia, ayudando a contrarrestar y que se expanda la infeccin,
como son la ampicilina o la gentamicina.

16

Coordinar el trabajo mutuo con laboratorio, camillero y medicina para

muestras tipo hemocultivos, PCR, PL, entre otras.

Mantener la va salinizada, en caso de tener va umbilical o va central
perifrica, as como un adecuado control y manipulacin para evitar

infecciones nosocomiales.
Asegurar una adecuada higiene del neonato, cada vez que tenga

contacto un propio fluido suyo o despus de cada toma.

Entorno
Mantener puertas de la incubadora abiertas el menor tiempo posible a la

hora de llevar a cabo algn procedimiento.

Favorecer el entorno mediante iluminacin tenue o evitacin de ruidos

fuertes.
Cubrir la incubadora cuando duerman para que descanse sin molestias

de la luz.
Colocar al neonato en una posicin adecuada para mantener su confort

despus de cada toma.

Dentro de la incubadora simular un nido de contencin con una toalla y
poner al neonato en medio, as pues evitaremos producirle estrs,

simulando el vientre materno.

Promover el contacto fsico de los padres con el neonato durante las

visitas.
Explicar y ensear a los padres el control de signos y sntomas de
posible infeccin, as como irritabilidad persistente, cianosis, rechazo de
tomas, quejido respiratorio, palidez, as como la manipulacin asptica

en el contacto con el neonato.

Evaluacin
Evaluaremos la eficacia de nuestras actividades controlando la
temperatura del neonato en cada turno, adems de la sintomatologa de
alarma como una irritabilidad persistente o rechazo de tomas

inexplicable.
Valorar nuevamente la ausencia de cualquier complicacin como rigidez,
convulsiones, cianosis, lesin o enrojecimiento en la piel del nio, as
como su coloracin y textura.

Problema

4:

Riesgo

de

desequilibrio

nutricional

por

defecto

desorganizacin entre succin, deglucin y respiracin del prematuro.

17

S/A

Criterios de resultado

Objetivo general: El neonato presentar una ganancia de peso semanal

durante la estancia en la unidad de Neonatologa.

Objetivo especfico: El neonato demostrar coordinar los reflejos de
succin, deglucin y respiracin al alta hospitalaria.

Planificacin de actividades

Valorar los reflejos de succin, deglucin y respiracin del neonato a

travs de la comprobacin y observacin clnica.

Valorar el peso del neonato.
Valorar el tipo de lactancia y la necesidad de algn aporte nutricional.
Valorar la temperatura de la leche.
Valorar la distencin abdominal mediante la palpacin abdominal.
Valorar la tolerancia gstrica del neonato mediante los controles de

observacin por si ha vomitado o regurgitado.

Valorar la administracin de una sonda oro-naso-farngea, si las
necesidades nutritivas del neonato estn inferior del nivel que establece

el pediatra.
Ofrecer un chupete para que desarrolle el reflejo de succin.
Administrar la toma de leche cada 3 horas, para no interrumpir su

descanso.
Realizar masajes antes de las tomas, en los mofletes del neonato en
movimientos circulares, posteriormente apretar el maxilar inferior y
superior ligeramente 5 segundos, y finalmente y con la ayuda de
guantes, introducir un dedo en la boca del neonato y proseguir con
masajes al interior de los dos mofletes en movimientos circulares en
sentido de la aguja del reloj y acabando por la parte inferior y superior

del paladar, esto ayuda y estimula al reflejo de succin y deglucin.

Vigilar la temperatura de la leche antes de drsela al neonato, as como
tambin vigilar la integridad de la tetina para que la cantidad de leche
succionada no sea excesiva. Administrar aportes segn prescripcin
mdica, como glucanato clcico o Frmula materna 85 de protenas.

18

Durante la toma, mantenerlo en posicin de fowler, vigilando que el

neonato

vaya

coordinando

el

reflejo

de

succin

deglucin

correctamente, haciendo pausas para evitar la broncoaspiracin.

Despus de cada toma, masajear la parte dorsal y dar golpecitos suaves
en la espalda para favorecer el eructo y as evitar que se acumulen
burbujas de aire en el estmago, que ocupa lugar de alimentacin

adems de incomodar al neonato.

Apuntar y registrar la cantidad de leche ofrecida y la rechazada.
Pesar diariamente al neonato antes de cada toma si utiliza pecho

adems de lactancia materna o artificial, y sino una vez cada 24 horas.

Controlar y apuntar las micciones y deposiciones.
Vigilar presencia de vmitos, diarrea y distencin abdominal mediante la

observacin clnica.
En cuanto a actividades relacionadas con el entorno van a ser las

mismas descritas en los ejemplos anteriores.

Evaluacin:
Evaluaremos la eficacia de nuestras actividades controlando el peso del
neonato diariamente, tanto el aporte de lquidos que entran, como el
aporte de lquidos que salen.

Problema 5: Hiperbilirrubinemia S/A inmadurez del hgado M/P ictericia y

niveles altos de bilirrubina.
Criterios de resultado

Objetivo general: El neonato demostrar mantener los niveles de

bilirrubina estables en relacin a su edad gestacional al finalizar la

fototerapia.
Objetivo especfico: El neonato disminuir progresivamente los niveles
altos de bilirrubina en un plazo de 4 das.

Planificacin de actividades

Valorar la coloracin ictrica de la piel y las mucosas en cada

exploracin del registro de constantes.

19

Valorar el nivel de bilirrubina transcutnea mediante el bilitest y en casos

de duda, valorar la realizacin de analtica para prueba de suero

bilirrubina en sangre.
Valorar el correcto funcionamiento de las lmparas de fototerapia, as

como el tiempo que debe permanecer el neonato en ellas.

Preparar la incubadora con la lmpara de fototerapia, segn la

indicacin mdica ya sea convencional, doble o triple.

Colocar al neonato desnudo, tan solo con el paal que protege los
genitales, y ponerle un antifaz sobre los ojos para proteger la retina de la

luz.
Realizar cambios posturales cada 2 horas para garantizar la correcta

exposicin de la luz alrededor de cada zona corporal.

Vigilar que la lmpara est colocada a unos 40-50 cm del neonato, para

evitar posibles quemaduras y una irradiacin superior a la deseada.

Vigilar las caractersticas y anotar la cantidad de micciones y
deposiciones, ya que la fototerapia causa evacuaciones diarreicas y
perdidas insensibles de agua, adems de su efecto al disminuir la
bilirrubina mediante la fotooxidacin a nivel de la piel para ser excretada,

por bilis, deposiciones u orina.

Vigilar cualquier signo de deshidratacin debido a la fototerapia como la

piel seca, saliva filante, llanto sin lgrima, fontanelas deprimidas.

Entorno:
En cuanto a las actividades relacionadas con el entorno son las mismas
que las descritas anteriormente.
Evaluacin:

Se evaluar la eficacia de las intervenciones, midiendo nuevamente el

nivel de bilirrubina transcutnea, adems se valorar la disminucin de
la coloracin ictrica de la piel del neonato.

20

REFLEXIN SOBRE LA EJECUCIN Y EVALUACIN

Las ejecucin de las actividades descritas anteriormente se llevaron a cabo

entre el da 10/05/2014 hasta el da del alta, durante el turno de tarde en la
unidad de neonatologa.
Se

plantearon

dos

diagnsticos

de

enfermera

tres

problemas

interdisciplinares, cuyas actividades se planificaron en funcin de los objetivos

planteados y fueron aplicadas en un 100%.
El primer objetivo T. presentar los valores de temperatura corporal entre 36
37C durante su estancia en la unidad est relacionado con el problema de
termorregulacin ineficaz y se ha conseguido parcialmente, ya que cada tres
horas se iba valorando la temperatura axilar del neonato y aunque muchas de
las veces se mantena entre 36 - 37C, casualmente haba una bajada de la
temperatura como del 5% del total de las veces, revisada un par de veces por
si era fallo del dispositivo, y enseguida se proceda a regular la temperatura de
la incubadora para pasados unos minutos volver a tomar la temperatura
corporal para comprobar si se ha mantenido dentro de los valores establecidos.
La fecha de la ltima evaluacin de este objetivo es el da de su alta
02/06/2015. El objetivo especfico El neonato conservar una temperatura
ambiente constante a lo largo de toda su estancia dentro y fuera de la
incubadora se ha realizado correctamente, gracias a los pasos que se han
seguido como el uso de arrullos, la regulacin trmica atmosfrica de la sala de
Neonatologa, adems de

controlar que

las puertas estn

cerradas

correctamente y explicando a los familiares en sus horarios de visitas que

procedan a realizar los pasos explicados anteriormente.
El segundo objetivo El neonato presentar la piel integra hasta el da de su
alta hospitalaria est relacionado con el problema de Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea, por lo que al tratarse de un riesgo nuestro objetivo se ha

21

alcanzado ya que nuestro paciente recin nacido, no ha presentado ninguna

lesin en la piel durante el tiempo que ha estado en la unidad. Las actividades
que han estado dirigidas para alcanzar este objetivo, cuya funcin es la
prevencin se han aplicado en su totalidad. La evaluacin del plan de
actividades se realizaba en cada cambio de paal, en los cuidados del cordn
umbilical o cuando se realizaba un cambio postural al neonato. La fecha de la
ltima evaluacin de este objetivo tambin corresponde al da de su alta
02/06/2015. El objetivo especfico El neonato disminuir los puntos de presin
despus de los cambios posturales al acabar cada toma de alimentacin
tambin se ha logrado, est dirigido al riesgo de deterioro de la integridad
cutnea que provoca unas largas inmovilizaciones, a travs de estos cambios
de presin pasando de decbito supino decbito lateral izquierdo decbito
lateral derecho decbito prono, evaluando hasta el da del alta.
El tercer objetivo El neonato disminuir el riesgo de infeccin en las primeras
horas posteriores a la administracin de medicamentos est relacionado con el
problema de Riesgo de infeccin, por lo que al tratarse de un riesgo est
presente hasta el da del alta, y se ha podido llevar a cabo, debido a que el
paciente ha estado dado de alta sin infeccin alguna. Las actividades que han
estado dirigidas para alcanzar nuestro objetivo ha sido la prevencin de
medidas invasivas lo ms aspticas posible, las pruebas de deteccin como
PCR en orina o hemocultivos para detectar que no se desarrolle una infeccin,
as como las medidas de higiene y su entorno limpio. El objetivo especfico El
neonato no presentar ningn signo de infeccin derivado de la intervencin
del personal de enfermera al alta hospitalaria, se ha cumplido correctamente,
el labor del personal ha estado avisar e informar a familiares las medidas de
lavado de manos y bata para protegerse de posibles agentes infecciosos, las
tcnicas de enfermera lo ms aspticas posibles, as como la observacin,
reflexin y deteccin de cualquier signo de alarma que pudiera derivar a un
estado infeccioso.
El cuarto objetivo El neonato presentar una ganancia de peso semanal
durante la estancia en la unidad de Neonatologa, se refiere al problema que
deriva del riesgo de desequilibrio nutricional por defecto, que a pesar de ser un
riesgo latente en los nios prematuros, en nuestro caso se ha logrado el
22

objetivo planteado. El neonato mediante los masajes estimulantes, fue

mejorando el reflejo de succin y deglucin que mientras no lo haba
desarrollado completamente, estaba suplementado por alimentacin enteral.
Se iba valorando el peso y anotando la ganancia cada da, antes de la ltima
toma del da alrededor de las 00:00h, la primera semana perdi varios gramos
que casi igual el peso al nacer, debido a que normalmente pierden un 10% de
peso en los das posteriores (1910 80 gr), y para el da de su alta hospitalaria
su peso ya era de 2360 gramos. Por lo tanto su ltima fecha de evaluacin de
este objetivo tambin corresponde al da de su alta 02/06/2015. Como objetivo
especfico El neonato demostrar coordinar los reflejos de succin, deglucin y
respiracin al alta hospitalaria este objetivo se ha realizado a la perfeccin,
demostrando tener dichos reflejos el neonato, cogido al pecho de la madre y
haciendo totalmente las tomas completas en el pecho materno, sin necesidad
de ayudarse con el bibern. Por tanto este objetivo se evalu hasta el da del
alta 02/06/2015.
El quinto objetivo es El neonato demostrar mantener los niveles de bilirrubina
estables en relacin a su edad gestacional al finalizar la fototerapia, este
ltimo objetivo se ha podido cumplir a la totalidad, ya que al reevaluar el nivel
de bilirrubina una vez finalizado el tiempo de fototerapia prescrito por la
pediatra, los niveles eran los adecuados a su edad que es menor a 14 mg/dl.
La fecha por lo tanto de la evaluacin de este objetivo fue el da 18/05/2015. El
objetivo especfico El neonato disminuir progresivamente los niveles altos de
bilirrubina en un plazo de 4 das este objetivo se ha realizado correctamente,
mediante la ayuda de diurticos pautados por la pediatra para acelerar esta
prdida, adems de la propia fototerapia. La fecha de evaluacin de este
objetivo fue el da 14/05/2015.

23

ALTA DE ENFERMERA

DOCUMENTO DE ALTA DE ENFERMERA

FECHA: 02/Junio/2015
DESTINATARIO DEL DOCUMENTO:
Enfermero/a de atencin primaria
Enfermero/a de otra unidad
Enfermero/a de otra institucin
Usuario/familia
DATOS DE LA PERSONA:
Iniciales: T. B. M.

Edad:24 das

Sexo: Masculino

Motivo ingreso/atencin: Prematuridad y riesgo de infeccin

Fecha: 02/06/2015
RESUMEN DE LA EVOLUCIN
El paciente entra en la unidad de Uci peditrica/Neonatologa, por prematuridad
(32 semanas 4 das), mediante cesrea electiva. Una vez en la unidad se le
mantiene monitorizado 24 horas, para tener un control continuo de las
constantes, entre ellas frecuencia cardiaca y saturacin de O 2, as como
tambin se le mantiene en una incubadora las 24 horas debido a su
termorregulacin ineficaz.
Desde el primer da de su ingreso recibe lactancia mixta (materna +
suplemento), no se llega a acoplar bien al pecho de su madre, a pesar de
buscar, no coordina el reflejo de succin, deglucin, respiracin. A la semana

24

de nacer ya queda solucionado, con buen acoplo, gracias a estmulos tanto

maternos como masajes reforzadores antes de las tomas.
Desde el nacimiento presenta ictericia mucocutnea fisiolgica que aumenta
los primeros das hasta el dcimo da de vida, que tras fototerapia prescrito por
pediatra se soluciona, y se procede a quitar tras observar nulo rebote posterior.
Su estado general es de tranquilidad, a partir de la primera semana tolerancia
bien la alimentacin oral, va ganando peso y presenta unas constantes vitales
que se van manteniendo dentro de los lmites preestablecidos para un recin
nacido.
Presenta una evolucin muy favorecedora, por lo que a los 24 das de vida
correspondiente a la Edad Relativa Gestacional de 36,1 semanas y un peso de
2360 gramos, se le procede a dar el alta.
PROBLEMAS DE ENFERMERIA DETECTADOS
Termorregulacin ineficaz, riesgo de deterioro de la integridad cutnea, riesgo
de infeccin, riesgo de desequilibrio nutricional, hiperbilirrubinemia
PROBLEMAS DE ENFERMERIA RESUELTOS
Todos los anteriores mencionados.
PROBLEMAS DE ENFERMERIA PENDIENTES DE RESOLUCIN
Ninguno.
RECOMENDACIONES AL ALTA
Sobre la Alimentacin que el neonato tenga una lactancia materna a demanda,
aunque si no despierta es conveniente estimularlo cada 3-4 horas para que
realice la toma y la ganancia de peso normal es de 150-200gr semanales hasta
los 4 meses.
Sobre la higiene del neonato que sea diaria teniendo en cuenta el uso de jabn
neutro, que el agua est a una temperatura de 34 a 37C y una temperatura
ambiental adecuada, evitando corrientes de aire. Adems de no exceder el

25

bao ms de 5 minutos de durada y por ultimo secar bien al beb, sobre todo
en los pliegues.
Sobre las visitas que se eviten los excesos, siendo importante recalcar que
personas resfriadas o pasando un proceso infeccioso no tenga contacto,
adems de estar recomendado en todos los casos lavarse las manos antes de
coger al neonato.
Sobre preguntas de cuando es necesario llevarlo a urgencias o consultar a su
pediatra, se recomienda que estn alerta por si el neonato rechaza la comida o
come poco en dos tomas seguidas, vomita o regurgita a menudo, tose a
menudo, respira ms rpido de lo habitual o dificultoso en movimientos
torcicos, duerme mucho o no se despierta con facilidad, presenta temblores o
convulsiones, episodios de atragantamientos frecuentes o si est muy frio
inferior a 35C.
Que realice un control a las 48 horas del alta en consultas externas de
pediatra, el pediatra programar todas las visitas control de los meses
siguientes sea con el neurlogo, cardilogo.
NOMBRE DE QUIEN REDACTA EL ALTA, FECHA Y FIRMA
Sergio Hernndez Izquierdo
02 de Junio del 2015

26