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Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes
en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos
lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones
como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre,
endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valiosa, en
el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera
vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cmo
se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto
y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen
fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una
gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es muy
posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes aspectos.
El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace
solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo
como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar
preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta
informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo
acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay
sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena
iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar.
Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda
escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la ropa
en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que est
ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de
efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van
descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se
escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.
En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.
Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y
untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena
dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la
vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo
que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectan
frecuentemente en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se
podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos;
para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc.
La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco
desencadenar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn
bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce
dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas.
Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est
enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la
vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la
mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene
ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente
lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a
esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y por
lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta
virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar
estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones
(lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es
el lavado de las manos.
Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que
son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia
o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms
agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido.
Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia.
Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos.
La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente
no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes
para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se
percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin es
importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del trax con el otro) y
hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos
distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un
ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y
tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms
arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de
los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms
opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los tejidos
en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el contenido del
aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se
desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido
sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad
normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre
pulmn normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por
ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax.
Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al
percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida
gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se
escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, o al percutir sobre el muslo de
una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o
ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir
Auscultacin.
Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos
producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las vlvulas
aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las
vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se
escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y bronquios durante la
inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible auscultar otros
ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos
intestinales o ruidos hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden
auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria
cartida).
Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de
pacientes en hemodilisis).
Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor
le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso,
distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse
primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los
agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo
cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su
disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un
aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.
En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.
Precauciones Universales para prevenir infecciones.
Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a cada enfermo, y por
lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabn o una
solucin desinfectante. Tambin puede ser un gel de alcohol diseado para este fin. Si
el examinador no se lava las manos despus de examinar, puede ocurrir que l mismo
se contagie (por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que
transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococo
aureus de un enfermo a otro).
Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla,
segn est indicado.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo para
el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se hace en
las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la
medida que no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las
personas, se deben lavar las manos
Preguntas y sugerencias:
1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la conversacin con el
paciente.
2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la palpacin en forma
integrada.
3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin?
4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se deben tener al
efectuarla?
5. Cmo se efecta una percusin indirecta?
6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?
7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de infecciones de un
paciente a otro?
Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las
patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies.
Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos,
de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de
edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.
2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se
desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que
presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto que
desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de
sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre
una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos
aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los
movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio,
fuerzas, etc.
A
continuacin
se
presentan
algunos
ejemplos
de
marchas
alteradas:
Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una hipertona
de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus
caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la
mdula espinal, asociadas a espasticidad.
Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes
con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la
estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce comofestinacino
marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen
dificultad para iniciar los primeros pasos.
Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada
por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un
exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se
asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada
el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del
ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de
Graefe.
Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez ciantica.
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se
pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o
desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en
lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es
necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde
hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo,
hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos
pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el
esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de
conciencia:
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
escribir un idea.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las
palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una
incapacidad para escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva
informacin.
Otros trastornos:
- somnolencia,
conciencia,
obnubilacin,
que
sopor o
ya
coma (compromido
fueron
cuantitativo de
descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las
fobias
sociales,
los
trastornos
obsesivos
compulsivo,
etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que existe
alternancia
entre
estados
manacos
y
depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).
EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.
Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status
Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que
se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores.
Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata,
Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once
pruebas.
Mini Mental Test
A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos)
Puntuacin
Orientacin en el tiempo:
Qu fecha es hoy?
En qu mes estamos?
En qu ao estamos?
En qu pas estamos?
En qu ciudad estamos?
En qu piso estamos?
Orientacin de lugar:
Auto
Reloj
C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 - 7 = 93
93 -7 = 86
86 - 7 = 79
79 - 7 = 72
72 - 7 = 65
Auto
Reloj
Reloj
Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instrucciones: (3
puntos)
Tome el papel con la mano derecha
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est bien
estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se
entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable
Puntaje mximo:
Orientacin
10 puntos
Fijacin
Concentracin y clculo
Memoria
Comprensin de lenguaje
Total
30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre
24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su
puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar
este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel
cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar demencia).
Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de
compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor:
Puntaje
Rigidez de decorticacin
Rigidez de descerebracin
Sin respuesta
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa
Desorientado y conversa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
Apertura de ojos:
Apertura espontnea
Al comando verbal
Al dolor
Sin respuesta
Puntaje Mximo:
15
Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe
tener una persona respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios
poblacionales, en gran medida desarrollados por compaas de seguros, que
mostraron cul era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se
compara con su peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona
debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso ideal. Cuando este
valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es
inferior a 90% podra existir una desnutricin proteico-calrica (pero esto no se aplica
necesariamente a personas jvenes que por contextura y hbitos deportivos, son
delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms del doble del peso ideal. El peso debe
medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa. Un aspecto importante en la
confiabilidad de los datos obtenidos es la calibracin del instrumento usado para
pesar (balanza) y medir (escalmetro).
Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la
talla (en metros) elevada al cuadrado:
Estado Nutricional
20 - 25
Normal
25 - 28
Sobrepeso
> 28
Obeso
> 40
Obeso Mrbido
< 20
Delgado
Una aplicacin interesante de la frmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea
aproximada de cunto debera ser el peso mximo normal de una persona. Despejando la
frmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m]) 2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7
metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC mximo de normalidad), se
obtienen 72,2 kilos (peso mximo normal). Ahora si se usa la Tabla Peso Talla se puede
precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.
Apndice:
Tabla Peso - Talla.
A) En Mujeres (peso en kg):
Talla
Contextura
(cm)
Pequea
Mediana
Grande
148
46,4 - 50,5
49,6 - 55,1
53,7 - 59,8
149
46,6 - 51,0
50,0 - 55,5
54,1 - 60,3
150
46,7 - 51,3
50,3 - 55,9
54,4 - 60,9
151
46,9 - 51,7
50,7 - 56,4
54,6 - 61,4
152
47,1 - 52,1
51,1 - 57,0
55,2 - 61,9
153
47,4 - 52,5
51,5 - 57,5
55,6 - 62,4
154
47,8 - 53,0
51,9 - 58,0
56,2 - 63,0
155
48,1 - 53,6
52,2 - 58,6
56,8 - 63,6
156
48,5 - 54,1
52,7 - 59,1
57,3 - 64,1
157
48,8 - 54,6
53,2 - 59,6
57,8 - 64,6
158
49,3 - 55,2
53,8 - 60,2
58,4 - 65,3
159
49,8 - 55,7
54,3 - 60,7
58,9 - 66,0
160
50,3 - 56,2
54,9 - 61,2
59,4 - 66,7
161
50,8 - 56,7
55,4 - 61,7
59,9 - 67,4
162
51,4 - 57,3
55,9 - 62,3
60,5 - 68,1
163
51,9 - 57,8
56,4 - 62,8
61,0 - 68,8
164
52,5 - 58,4
57,0 - 63,4
61,5 - 69,5
165
53,0 - 58,9
57,5 - 63,9
62,0 - 70,2
166
53,6 - 59,5
58,1 - 64,5
62,6 - 70,9
167
54,1 - 60,0
58,7 - 65,0
63,2 - 71,7
168
54,6 - 60,5
59,2 - 65,5
63,7 - 72,4
169
55,2 - 61,1
59,7 - 66,1
64,3 - 73,1
170
55,7 - 61,6
60,2 - 66,6
64,8 - 73,8
171
56,2 - 62,1
60,7 - 67,1
65,3 - 74,5
172
56,8 - 62,6
61,3 - 67,6
65,8 - 75,2
173
57,3 - 63,2
61,8 - 68,2
66,4 - 75,9
174
57,8 - 63,7
62,3 - 68,7
66,9 - 76,4
175
58,3 - 64,2
62,8 - 69,2
67,4 - 76,9
176
58,9 - 64,8
63,4 - 69,8
68,0 - 77,5
177
59,5 - 65,4
64,0 - 70,4
68,5 - 78,1
178
60,0 - 65,9
64,5 - 70,9
69,0 - 78,6
179
60,5 - 66,4
65,1 - 71,4
69,6 - 79,1
180
61,0 - 66,9
65,6 - 71,9
70,1 - 79,6
181
61,6 - 67,5
66,1 - 72,5
70,7 - 80,2
182
62,1 - 68,0
66,6 - 73,0
71,2 - 80,7
183
62,6 - 68,5
67,1 - 73,5
71,7 - 81,2
Contextura
Pequea
Mediana
Grande
158
58,3 - 61,0
59,6 - 64,2
62,8 - 68,3
159
58,6 - 61,3
59,9 - 64,5
63,1 - 68,8
160
59,0 - 61,7
60,3 - 64,9
63,5 - 69,4
161
59,3 - 62,0
60,6 - 65,2
63,8 - 69,9
162
59,7 - 62,4
61,0 - 65,6
64,2 - 70,5
163
60,0 - 62,7
61,3 - 66,0
64,5 - 71,1
164
60,4 - 63,1
61,7 - 66,5
64,9 - 71,8
165
60,8 - 63,5
62,1 - 67,0
65,3 - 72,5
166
61,1 - 63,8
62,4 - 67,6
65,6 - 73,2
167
61,5 - 64,2
62,8 - 68,2
66,0 - 74,0
168
61,8 - 64,6
63,2 - 68,7
66,4 - 74,7
169
62,2 - 65,2
63,8 - 69,3
67,0 - 75,4
170
62,5 - 65,7
64,3 - 69,8
67,5 - 76,1
171
62,9 - 66,2
64,8 - 70,3
68,0 - 76,8
172
63,2 - 66,7
65,4 - 70,8
68,5 - 77,5
173
63,6 - 67,3
65,9 - 71,4
69,1 - 78,2
174
63,9 - 67,8
66,4 - 71,9
69,6 - 78,9
175
64,3 - 68,3
66,9 - 72,4
70,1 - 79,6
176
64,7 - 68,9
67,5 - 73,0
70,7 - 80,3
177
65,0 - 69,5
68,1 - 73,5
71,3 - 81,0
178
65,4 - 70,0
68,6 - 74,0
71,8 - 81,8
179
65,7 - 70,5
69,2 - 74,6
72,3 - 82,5
180
66,1 - 71,0
69,7 - 75,1
72,8 - 83,3
181
66,6 - 71,6
70,2 - 75,8
73,4 - 84,0
182
67,1 - 72,1
70,7 - 76,5
73,9 - 84,7
183
67,7 - 72,7
71,3 - 77,2
74,5 - 85,4
184
68,2 - 73,4
71,8 - 77,9
75,2 - 86,1
185
68,7 - 74,1
72,4 - 78,6
75,9 - 86,8
186
69,2 - 74,8
73,0 - 79,3
76,6 - 87,6
187
69,8 - 75,5
73,7 - 80,0
77,3 - 88,5
188
70,3 - 76,2
74,4 - 80,7
78,0 - 89,4
189
70,9 - 76,9
74,9 - 81,5
78,7 - 90,3
190
71,4 - 77,6
75,4 - 82,2
79,4 - 91,2
191
72,1 - 78,4
76,1 - 83,0
80,3 - 92,1
192
72,8 - 79,1
76,8 - 83,9
81,2 - 93,0
193
73,5 - 79,8
77,6 - 84,8
82,1 - 93,9
Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, segn contextura y edades entre
25 y 59 aos. El peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en promedio
pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg en mujeres). La talla se obtuvo estando las personas con
zapatos (lo que contribua en 2,5 cm, a nivel del taln). Build Study, 1979. Society of
La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar
los siguientes aspectos:
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxgeno),
rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian
mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las
mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a
hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a ambiente
fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las orejas y las
manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de
perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstriccin cutnea,
la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.
de
fierro).
Addison).
heptica.
Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentacin
reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular como cabritillas).
-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento
melnico).
-cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces
tambin de la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a embarazos o la
ingesta
de
estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con lupus
eritematoso
sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes con
estenosis
mitral
cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin rosada de
la nariz y las mejillas.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector
determinado:
- fiebre: aumento
sistmico
de
la
temperatura,
sobre
37
C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de normalidad
(habitualmente
bajo
36
C
o
35
C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemplo,
mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada).
Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los
siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas,
etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
-nicas
o
mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan
todo el
cuerpo,
como
la
varicela
o
peste
cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el
sarampin)
o
centrfuga
(predominan
en
las
extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos,
como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un aspecto
cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn, como en
el herpes zoster).
1.
3.
4.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras,
cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma difusa
en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.
Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las
regiones fronto-parietales.
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de
extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en la
que se encuentran reas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a
factores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la
regin del labio superior, barba, pecho y espalda).
Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos
signos son importantes en clnica.
pulmonar.
pulmonar.
cianticas.
bronquiectasias.
bacterianas.
heptica.
Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y
posteriormente se ve un surco transversal en ella.
Preguntas:
axilas
regiones inguinales
En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares
en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios
anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a
procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:
escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.
Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los
tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos
infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia
ms blanda.
4. Sensibilidad a la palpacin
5.
Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en el
linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios
ganglios).
6.
7.
8.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los
siguientes:
pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se
conoce tambin como pulso humeral.
pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del
msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.
pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente
en decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual.
pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo
mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos,
puede facilitar ubicar el pulso
pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.
Pulso Poplteo
Pulso Pedio
la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar:
normal
aumentada
(p.ej.,
el pulso
cler de
la
insuficiencia
artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)
Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca
amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
la frecuencia de
los
normal:
entre
60
taquicardia:
- bradicardia: < 60 lpm
latidos.
85
latidos
>
Puede
por
minuto
90
ser:
(lpm)
lpm
Arritmia Completa
(-)
Se palpan disminuidos
(+)
Se palpan normales
(++)
Se palpan aumentados
(+++)
(++++)
Pulso
Braquial
Pulso
Radial
Pulso
Femoral
Pulso
Poplteo
Derecha
++
++
++
++
++
++
++
Izquierda
++
++
++
++
(-)
(-)
Con un dibujo:
Otras imgenes:
Pulso Paradjico
Arritmia Respiratoria
Pulso Bigeminado
9. RESPIRACIN.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para
esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin : espiracin = 5 : 6).
Frecuencia respiratoria:
Alteraciones de la respiracin:
Tipos de respiracin:
10. TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango
estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la
temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la
madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la
axila, oscila en el paciente sano entre 36,2C y 37C.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las
axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a
la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden
de 0,3C a 0,5C).
Lugar del registro
Lmite de lo normal
Boca
hasta 37,3 C
Axila
hasta 37,0 C
Ingle
hasta 37 C
Recto
hasta 37,6 C
Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la
temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estn
interferidas por accin de antipirticos y tratamientos.
Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona
con fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar
de un estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnsticos
que puede evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones
por grmenes difciles de aislar.
Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al
mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin
secundaria (ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El
mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la
temperatura o delegar en personal de confianza.
Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia,
hipertermia, hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.
Preguntas.
superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor
que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy
avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo
(el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y
no suelto (ya que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar
desnudo, sin ropas que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo est
apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe
quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella est sobre la arteria braquial. Adems,
el manguito debe quedar a la altura del corazn. Si se ubica ms abajo, se registran presiones
falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms frecuencia cuando se usan manmetros
digitales que comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el manguito est a la altura
del
corazn
durante
la
medicin).
Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa
el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el manguito
lentamente. La presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la
presin sistlica (por mtodo palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar
el manguito ms de los necesario.
Registro
de
la
Colacin del manguito
Presin
Arterial:
Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio deben ser
parecidos. De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado.
Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue
desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a
la presin diastlica. En ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desaparecen. En
general se considera como la presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen.
Si ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el
manguito desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se
atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenan los ruidos
y cuando desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una
presin de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de
80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo se
tom la presin y en qu posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg
significara que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de
escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de haber
escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de silencio y
luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente
(presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de
Korotkoff. La existencia de este fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la
presin sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el mtodo
auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del manguito, se puede tomar como la
presin sistlica el momento que viene a continuacin del agujero auscultatorio de
Korotkoff y haber errado la verdadera presin sistlica.
Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el
procedimiento palpatorio, podra ocurrir:
OJOS
Aspectos anatmicos:
Conjuntiva:
membrana
que
cubre
la
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
-
bulbar:
esclera.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,
transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V
par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va
aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte
ms alta y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el
ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y
luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y
que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata
las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su
dimetro modifica la cantidad de luz que penetra en el
ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est
anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una
formacin biconvexa, es transparente y puede modificar
su curvatura por accin del msculo ciliar. Esta funcin
es muy importante para enfocar las imgenes en la
retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la
anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa
la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina.
En los prpados:
alergias
enfermedades
Pupilas.
Se debe examinar:
el tamao
la forma
Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se
iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando
directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico y se
desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por los nervios oculomotores,
hasta los msculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que
se percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o
indirecto, que se produce simultneamente en el otro ojo.
simptica),
atropnico.
colirios
(ej:
atropina),
medicamentos
con
efecto
humor
acuoso)
estn
limpios y
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades
(cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las
imgenes en la retina.
Otros signos oculares:
Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la
lnea media de los ojos:
hacia arriba: 50
hacia abajo: 70
en sentido nasal: 60
en sentido temporal: 90
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las
regiones ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco
lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.
Evaluacin del campo visual por confrontacin
Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se
coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo
mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si
existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir los
movimientos en el lado comprometido.
Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En este
caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo
derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe recorrer el
campo visual en toda la periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.
Alteraciones del campo visual.
Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el lado
de la retina comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de modo que si el lado
nasal de la retina de un ojo est comprometido, el dficit de visin es en el hemicampo
lateral.
Entre las alteraciones, destacan:
recto interno
recto externo
recto superior
recto inferior
oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin
de hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este
msculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia
abajo.
oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin
de hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)
recto
recto
recto
interno
superior
inferior
Estrabismos no paralticos.
- divergente:
Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta
distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones normales deberan ser
puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante,
fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.
Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la
direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia
los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema
vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se
tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por
paresia muscular.
EXAMEN DEL FONDO DEL OJO
Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de
distinguir:
la mcula ltea
Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un
juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.
El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con
un colirio midritico.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma
altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata
primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios
refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas
estructuras:
NARIZ
Conceptos de anatoma y fisiologa:
La nariz cumple varias funciones:
Aspectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran
los vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica
la nasofaringe. En el medio de la nariz est el tabique o septo nasal. En el techo, se
encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio
olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son
los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su
respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco
lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior
del septo existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de Kiesselbach,
que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos
medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de
las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los
etmoidales y esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener
una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa,
las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto
de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden
llegar a desarrollar lceras que perforan el tabique.
rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos, estornudos,
obstruccin de las fosas nasales por congestin y secreciones. En el examen fsico la
mucosa se aprecia plida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).
aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se
observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.
en
las
la
rinitis
nariz?
alrgicas?
BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:
deteccin de sabores
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la
faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El
techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del
paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa
en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de
temperatura).
Las glndulas salivales son:
La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre
ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.
Mucosa bucal
aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn
rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales
recurrentes)
Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus
dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene
directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones tmporomandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los
inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento
de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida
pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares.
Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los
dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la
fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias
o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin
crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se encuentra
inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye
fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie
(saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:
Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina
la cavidad oral con una linterna. Con frecuencia es
necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo
entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se
le pide al paciente que relaje la lengua y no la
saque fuera de la boca). Algunas personas son muy
sensibles a estas maniobras y reaccionan con
arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteraciones que se
encuentran, destacan:
Glndulas salivales
Se distinguen las partidas,
alteraciones, destacan:
las submandibulares y
las sublinguales.
Entre
las
5)
Qu
es
una
gingivitis?
6)
Qu
es
una
glositis?
7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado
derecho?
8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio craneal
del lado derecho y se le pide al paciente que diga AAAHH...?
9)
Qu
es
un
10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?
tonsilolito?
Odos.
Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.
Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su
tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms
interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al
momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana
timpnica hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la
nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz
(maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la
del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una
forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto
entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio tambin se
comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.
Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del hueso
temporal. Est formado por:
la
cclea,
que
participa
en
la audicin. Contiene el rgano de Corti que
transmite los impulsos sonoros a travs de la
rama auditiva del VIII par craneal.
Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la
cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti.
En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del
lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por
transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al examinar
la audicin con un diapasn).
Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la cabeza.
Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas correspondientes)
e inestabilidad.
presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo), formados
por cristales de cido rico en pacientes con gota
condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja e
inflamada
por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el sitio
de la perforacin (posible alergia a metales); tambin se pueden presentar infecciones.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el
dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis
media.
Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto auditivo
externo y el tmpano. De acuerdo al aspecto que
pueda tener la membrana timpnica, se puede
obtener informacin respecto al odo medio (ej.: en
una otitis media, el tmpano se ve eritematoso y
abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que
es un instrumento con una fuente de luz y un juego
de conos (o espculos) de distinto dimetro. Antes
del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de
mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve
inclinacin hacia adelante y abajo.
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endereza el
conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del
paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de
cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).
La membrana timpnica, en condiciones normales, se
ve de color gris perlado, algo translcida. Con la
iluminacin del otoscopio se proyecta sobre el tmpano
un reflejo de la luz, en forma de tringulo, desde el
punto medio (donde est el umbo), hacia delante.
Tambin se logra visualizar en forma tenue el mango
del martillo (en el dibujo se muestra la proyeccin del
mango del martillo, el umbo y la proyeccin del cono
de luz, hacia delante, tratndose del odo derecho)
Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar:
un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido
del tmpano, por una inflamacin del odo medio
un abombamiento hacia el canal externo por acumulacin de lquido en el odo medio
si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de dolor (otalgia), podra
escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tmpano, se vera enrojecido,
abombado, deslustrado, y no se distinguiran las referencias anatmicas habituales (el
cono de luz, el mango del martillo)
Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que pensar
que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le hace
escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una informacin ms
completa, habra que recurrir a una audiometra.
La audicin podra estar afectada por:
Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el
diapasn y se apoya sobre el proceso mastoides del
odo que se est evaluando: el sonido se va a
escuchar durante un tiempo (transmisin sea). A
continuacin, mientras el diapasn todava sigue
vibrando (aunque ya vibra ms suave), se evala
cunto tiempo la persona es capaz de seguir
escuchando el sonido al poner el diapasn frente al
odo. Lo normal es que por transmisin area se
escuche un tiempo adicional, ms all de lo que
dur la transmisin sea.
Si existe un defecto de la transmisin area (conducto auditivo externo tapado, dao del
odo medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial
(dao del rgano de Corti o del nervio auditivo), la relacin se mantiene (aunque la persona
escucha menos y los tiempos son ms cortos).
Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir:
hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de
Weber al mismo lado: probable defecto de
transmisin area (en el test de Rinne del odo
enfermo no habra el tiempo adicional de
transmisin area).
hipoacusia de un lado que lateraliza con test de
Weber al lado sano: probable defecto sensorial (en
el test de Rinne del odo enfermo, la persona
escuchara menos, pero se mantendra un tiempo
adicional de transmisin area).
Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:
1)
Cmo
es
la
anatoma
2)
Cmo
se
efecta
3)
Cmo
se
evala
4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve?
Cuello
del
una
la
odo?
otoscopa?
audicin?
Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.:
trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides), trquea,
ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).
Examen del cuello.
Se debe examinar:
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos
y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro
direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una
discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite
el rango de movimientos.
Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero,
consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los
planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del examen
fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si slo en
este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos
partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago
cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia
abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de Adn),
ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de la
glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la
glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra grande. Si
se le pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden, y esto ayuda para
reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda
y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su
superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La
presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a
un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre
ellas:
-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspeccin y la
palpacin. Con una mano se desplaza ligeramente la glndula hacia el lado contrario
y con la otra mano se palpa el lbulo del lado que queda ms prominente.
- el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos
ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamao y la
consistencia, busca si existen ndulos, etc.
Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede
ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un
soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de
las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la
mandbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del
msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados.
la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso pasivo
o contraccinventricular).
Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante
el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda
"a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda
"a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".
En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:
onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar,
estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula derecha
para vaciarse al ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el
sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).
Glosario: bocio.
Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides?
2. Cmo deben describirse las adenopatas?
3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la
arteria cartida comn?
4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide?
En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino:
corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna
vertebral)
por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las
escpulas
por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila.
-lnea axilar media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar
posterior: pasa por detrs de la axila.
Lneas Axilares
corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la lnea escapular de un
determinado lado).
La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados
del tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se
describi.
Pulmones.
Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn, y
la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un
espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las
lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. El sitio en el
que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se llama carina. Esto
ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta vrtebra
dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms expuesto
a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y
despus de sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos. Es a nivel del los
sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire
exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).
Proyeccin
delante
de
lospulmones
por
El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene
dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros.
Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo
superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices pulmonares)
y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo medio se proyecta
hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lbulos
inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda (desde la tercera vrtebra
dorsal, hacia abajo).
Proyeccin Pulmn
Pulmn Izquierdo
Derecho
Proyeccin
Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la
columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas
alteraciones que se pueden encontrar, son:
Percusin.
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea,
usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra
mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de
Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate.
Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea
ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a
mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene.
Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el
paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que
respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate
en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente
sentado o de pi), puede ocurrir:
el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla
con la respiracin
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida
que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios
grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va
aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos
el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared
torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los
ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para
los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo
de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin
tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que
respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida.
En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos
enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso
de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran,
etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:
por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una
neumona)
Transmisin
de
la
voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio
en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se
va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms alejado de la traquea y los grandes
bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la
pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra distinguir en forma ms tnue lo que el
paciente pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:
Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden
escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos basado
en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse una mejor
idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos cuadros
clnicos:
derrame
normal o
pulmonar
hdrica y
las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula tricspide,
ventrculo y vlvula pulmonar.
las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula mitral,
ventrculo, vlvula artica.
el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al
circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades
izquierdas, la aorta y la circulacin sistmica.
En
relacin
aspectos
fisiopatolgicos,
conviene
tener
presente:
dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto; depende de:
- el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada contraccin
- la frecuencia cardiaca
precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la presin venosa
central)
conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las arterias coronarias
derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula artica. La
arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama
lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones
durante su recorrido.
Ciclo cardaco:
Examen cardiaco:
si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea porque est
estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre
refluya). En ocasiones una vlvula puede tener una estenosis y, a la vez, una
insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la vlvula; por ejemplo:
enfermedad mitral o enfermedad de la vlvula artica).
Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no se
escaparn aspectos importantes.
Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:
observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o la persona
est disneica), cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y
las mucosas (si est rosado, ciantico o plido), el estado nutritivo (cardiopatas
avanzadas pueden comprometerlo)
mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y el
choque de la punta del corazn (que habitualmente corresponde al ventrculo
izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas.
Palpacin:
Mediante la palpacin se trata de identificar:
palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que se ubique
en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio clavicular.
Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el
choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia.
Percusin:
la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en alguna
medida, se interpone pulmn.
Auscultacin:
Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner
al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrculo
izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que puede ayudar
para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente y se incline hacia
adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la
campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe
estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la
piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:
que pueden escucharse en el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo
que se ausculta, de qu intensidad es, etc).
Focos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:
foco mitral: en el pex del corazn, en el
5
espacio
intercostal
izquierdo,
ligeramente por fuera de la lnea medio
clavicular. Permite formarse una idea global
del funcionamiento del corazn. Permite
reconocer bien el primer y segundo ruido.
Tambin es de eleccin para reconocer el
funcionamiento de la vlvula mitral. Esta
auscultacin puede mejorar si se gira al
paciente a un decbito lateral izquierdo.
foco tricuspdeo: a la misma altura del foco
mitral, pero ms en contacto con el esternn,
ya sea por el lado izquierdo o el derecho.
Este foco permite identificar mejor ruidos
que se generan en relacin a la vlvula tricspide.
Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en
qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan estos ruidos y en qu
foco se escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente:
parta el foco mitral
identifique el primer y segundo ruido
reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el pulso de una
arteria)
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sstole
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el distole
repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra toda el
rea precordial
integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una
insuficiencia artica)
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente
el primer y segundo ruido:
primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas
mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero
ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo
completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque,
por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando existe
dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya
que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole).
segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las
vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la
respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una
inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la
vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El
segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y
artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar.
En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia
valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones
que no son necesariamente normales, son:
tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la
fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con
vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas
insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en
muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo..
Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una
cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce comogalope ventricular, y se
presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento
de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el
aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin
auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia
cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en
personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido.
Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo
ruido (galope auricular).
Otros ruidos:
luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral
estenosada y engrosada).
existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic
de apertura artico(momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica
habitualmente estenosada y con velos gruesos);clic mesosistlico (puede corresponder
a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se
vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitacin)
en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible
escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el
sstole, o el distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al
paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante.
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente
ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la
sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una
insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la
forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:
soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un mximo y luego
disminuyen)
grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que
no todos los examinadores lo escuchen).
grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se
ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito.
grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana
del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de frmit
Soplos sistlicos:
soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una
estenosis de la vlvula artica o pulmonar, o una
estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado
(como ocurre en estados hiperdinmicos). Estos
soplos aumentan y disminuyen, presentando la
mxima intensidad como en la mitad del sstole. Se
habla de soplos "mesosistlicos". No siempre
implican un dao valvular y entonces se habla de
soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en nios estn presentes y con los
aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relacin a una anemia, fiebre, embarazo, etc.).
Con alguna frecuencia, los soplos articos se irradian a la base del cuello.
soplos de regurgitacin (mitral o tricspide): en
estos casos los velos de la vlvula no cierran bien
y permiten que refluya sangre. Se habla de una
insuficiencia mitral o tricspide. Estos soplos
tienden a mantener su intensidad durante todo el
sstole, extendindose, incluso, hasta el segundo
ruido. Se habla de soplos holosistlicos o
pansistlicos.
Soplos diastlicos:
soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar:
son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al
examinador se les escapen. Muchas veces se habla
de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al
ruido que se produce cuando uno aspira aire por la
boca. Estos soplos comienzan intensos en relacin al
mayor gradiente de presin que existe al comenzar
el distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta
desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se
va a escuchar ms claramente en la base del corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn
corresponda, y se puede seguir su irradiacin hacia el mesocardio o el borde izquierdo del
esternn.
soplos por estenosis, especialmente de
mitral: en este caso el paso de la sangre de
aurcula al ventrculo est dificultado por
estrechez valvular. Como ya se mencion,
la
la
la
es
frecuente que despus del segundo ruido, al abrirse la vlvula, se escuche un ruido, que se
llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente de
presiones entre la aurcula y el ventrculo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco
antes de terminar el distole, en pacientes que estn en ritmo sinusal, ocurre la contraccin
de la aurcula que impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrculo y es capaz de
producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con
el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona est en fibrilacin auricular.
Otros
soplos
y
anomalas:
Existen otros soplos, pero que puede ser ms difcil reconocerlos:
ductus arterial persistente: es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar.
Se escucha un soplo continuo, que abarca todo el sstole y gran parte del distole
(soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede
ocultar. Se ausculta en el 2 espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula y
puede acompaarse de frmito.
comunicacin interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de
izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensin
pulmonar podra revertirse). En el sstole se puede auscultar un soplo sistlico de
eyeccin pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el
distole, una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide (3
4 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podra
escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no vara con la respiracin). El paso
de sangre por la comunicacin interauricular en general no produce ruidos.
estenosis
mitral:
Los
hallazgos
se
concentran
en
el
distole:
- despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se
abre
la
vlvula
mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de
llenado
rpido
- a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo
presistlico, que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del
primer
ruido
(se
debe
a
la
contraccin
de
las
aurculas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera que cuando se
comienzan a contraer los ventrculos al comienzo del sstole, los velos de la vlvula
mitral se encuentran en su mxima separacin ya que la aurcula estaba recin
contrayndose, y esto, unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer
ruido sea ms intenso; sera equivalente a un "portazo").
En resumen, en qu fijarse:
el ritmo cardiaco
los tonos cardacos (primer y segundo ruido)
decrecendo,
etc)
- la ubicacin en el sstole o el distole (proto..., meso..., tele...)
- el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia artica es
suave)
- la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la estenosis mitral
comienza inmediatamente despus del chasquido de apertura)
el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin
soplos.
en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el
distole se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de
intensidad III/VI, con un refuerzo presistlico.
en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido
de intensidad; soplo diastlico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco
artico y borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistlico grado II/VI en el foco
artico que se irradia a la base del cuello. (Esto ltimo no siempre est presente.
Recuerde tambin de mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso cler,
etc.).
Preguntas:
1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco?
2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide, artica y pulmonar?
3. Cmo se grada la intensidad de los soplos?
4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiracin?
5. Qu soplos son predominantemente sistlicos?
6. Qu soplos son diastlicos?
7. Qu se encuentra en una estenosis mitral?
8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. Qu se encuentra en una insuficiencia artica?
10. Que se encuentra en una estenosis artica?
11. Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral?
12. Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?
Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide
que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza.
Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del
pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las axilas.
El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido puede
ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o por
cuadrantes.
Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:
la ubicacin
el tamao
la consistencia
si es sensible
Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con las
dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible
palpar algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin las
mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numerosos
nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar mejor la
naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se va
recogiendo informacin.
la edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos, dependiendo tambin de
los antecedentes familiares)
Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al mes).
Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena
oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostumbradas a examinarse,
notarn precozmente una lesin que est apareciendo.
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:
Preguntas:
1. En qu se fija en la inspeccin de las mamas?
2. Cmo se efecta la palpacin de las mamas?
3. Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas?
4. En qu se fija al palpar un ndulo mamario?
examen
general
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede complementar
con el examen rectal y el ginecolgico.
Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:
el ombligo
Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se
delimitan cuatro cuadrantes:
superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo
- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho,
glndula
suprarrenal,
ngulo
heptico
del
colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior
del rin izquierdo, glndula suprarrenal)
en
el
intestino
delgado,
aorta,
tercio
y
vena
del
medio:
colon
cava
ascendente)
inferior
en
el
tercio
inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal)
- hipogastrio (tero,
vejiga,
colon
sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal
inguinal)
del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino delgado producen
dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen
del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio
o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen
dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de
preferencia en la fosa ilaca derecha.
una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren
de cosquillas)
Inspeccin.
Conviene fijarse en lo siguiente:
cicatrices
hernias
lesiones de la piel
latidos
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el
peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de
alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el
intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en
decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia
abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de
pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen
por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio,
ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran
esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una
hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la
piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han
tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se
encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una obesidad de predominio
central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),
pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo
de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los
movimientos peristlticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede
ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se
manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero
tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo
triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera en
algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir
una distribucin ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi. Las
ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la
hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto es
diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a
nivel de la lnea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos
profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se
logran ver las vsceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la introduccin
de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber
reconocer:
de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia;
se observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la que la sangre busca
camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen
un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.
Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices de
cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias
colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo de
exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta uno de los dedos y se ve
la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre
fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de
la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles
soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar
los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los
distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos
intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por
ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido
de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el
intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a
ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabrselo"
en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn ausentes. En estos
casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se acumula
mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto puede ocurrir
en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en parlisis u obstrucciones
intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio
apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un
tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se llama bazuqueo gstrico, cuando
es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal, cuando se relaciona con un leo
(pero en la prctica, la mayora de los mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo).
A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente
una bebida o un vaso de agua. Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea,
como un fenmeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:
otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo, lateral a la lnea
media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a
18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o
mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido
de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es
por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de
volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde todava
hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al estar la persona
hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y en el de arriba se
encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la situacin. Si se tuvo la
precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se ver un
desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable. Si la
diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera significativo
como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula
lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este
caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagnstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se ver ms
adelante).
Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre
el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada
sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms
detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una
molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin con
ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda se puede efectuar
con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya
ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin
necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
localizacin
tamao
forma
consistencia
si es sensible a la palpacin
si tiene latido
es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno est palpando la masa: si es de la
pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos
o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:
Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o por
perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser
contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de
desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a
ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele
ms al retirar la presin que al ejercerla.
su lmite superior
el borde inferior
la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde inferior,
lo
que
da
una
idea
de
su
tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta fundamentalmente
mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los
pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a
mate se ubica el lmite superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el
estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal
(que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que est a nivel
del
quinto
espacio
intercostal
derecho,
en
la
lnea
medio
clavicular.
De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da una
matidez. Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el
hgado y la pared. Tambin se pierde la matidez heptica en cuadros
de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una
perforacin gstrica o intestinal).
Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin.
Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde
inferior al momento que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas
prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en direccin al trax. Otros lo
hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en direccin al abdomen y los
dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centmetros por abajo del
reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hgado fuera
muy grande y no se palp suficientemente bajo, podra no captarse el borde inferior).
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:
en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y
doloroso a la palpacin.
una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que consiste en
una lengeta del lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca.
Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite
superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin
heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Una
consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se
determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el
signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En
estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos
vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal,
dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor
de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a
nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una
palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater por
un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente est
ictrico.
Examen del bazo:
El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la
parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una posicin
oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo
inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se contrae el diafragma y el bazo
desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando
es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas
condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que determina una
congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.:
endocarditis
bacteriana,
fiebre
tifodea),
hemlisis
crnicas,
etc.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea
esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en
la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la lnea
axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el
borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en
decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared
abdominal). En esa posicin (conocida comoposicin de Shuster), y ubicndose por detrs
del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una inspiracin
profunda.
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin
lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir si
se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La
posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la
masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite
hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riones.
Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con
la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin aguda
del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es
ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la aorta
no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa primero la
aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un
borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con
los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de
este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la
aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden
escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan
por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino.
hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared posterior del canal
inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.
en
decbito
lateral,
habitualmente
sobre
el
lado
izquierdo:
_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin
de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas
estando
el
paciente
boca
abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testculos
los epiddimos
Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato uretral
desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el
glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda,
de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas despus de una exposicin a
la enfermedad.
Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe
estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las
causas probables (ej.: infeccin por gonococo)
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que
corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto
se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la
insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho.
Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un
testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar
libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando
los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el
Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy
localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que
aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos.
Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje
y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado
y la palpacin es extremadamente dolorosa.
Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen
de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia
elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los
dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en
la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del
recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos
duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen
anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en
familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la
determinacin del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y,
eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la
glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis,
balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum
contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis,
epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.
Preguntas:
Poliarticular:
ms
articulaciones
comprometidas
2. Tipo de compromiso
Asimtrico
Extremidades
superiores
inferiores
Fiebre
Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula
hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro
Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo
desde la punta del acromio.
Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por
donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar
una
rotacin
externa
del
brazo
Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:
Flexin: 180
Extensin: 50
Rotacin interna : 90
Rotacin externa: 90
Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano
hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo
que vara entre 0 y 15.
Puntos anatmicos de referencia:
epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo externo
y a la extensin de la mueca contra resistencia
epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpar ese
epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia..
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon
Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los
brazos colgando al lado del cuerpo:
flexin: 145
pronacin y supinacin
Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo
palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del tnel
carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y
medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la
noche.
Examen de la mueca
Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la
cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:
Flexin: 60-90
Extensin: 60-90
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP),
interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)
Examen de las manos
Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspecto
de la musculatura (msculos interseos).
Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea:
Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una
mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe
derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido
transversal, y viceversa.
Movimientos:
Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:
Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:
aduccin: hasta 40
rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 (pie
hacia lateral)
rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie
hacia medial)
Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.
Puntos anatmicos de referencia:
Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia
La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial.
La
estabilidad
anteroposterior
est
dada
por
dos ligamentos
cruzados.
Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el
fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del
cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin de
la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los
vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas
se tocan y las piernas se separan, se llamagenu valgo.
Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la
articulacin femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera "flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de
la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.
Movimientos
Flexin: 135
Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10
Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso
Examen de pie y tobillo
Inspeccin: evaluar presencia de:
Flexin: 15
Extensin: 55
Inversin subtalar: 35
Eversin subtalar: 20
Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1
hueso sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar),
y dos convexidades oxifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se
deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la flexin de la
columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas
posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente D1. Una
lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre
principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre
predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados
desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son ms
difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms
contribuye al movimiento es la flexin de la cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier patologa
que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del nivel de
la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar un examen neurolgico
que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
Flexin: 60-90
Extensin:60-90
***Rotacin: 45-75
Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser
mayor a 5 cms.
Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar
ms debajo de la lnea de las rodilla
Flexin lateral: 30
Extensin: 30
*** y rotacin?
Examen neurolgico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay
compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercusiones
son:
C5: motor:
abduccin
Sensibilidad
en
Reflejo: bicipital
brazo
cara
(deltoides)
y
lateral
flexin
del
(bceps)
brazo
C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad
en
cara
lateral
antebrazo
y
lado
radial
mano
Reflejo radial***.
C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin
dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital
L4:
motor:
Sensibilidad
Reflejo rotuliano
L5:
motor:
***Sensibilidad
Reflejos: no
inversin
en
pie
medial
cara
extensin
S1: motor:
eversin
Sensibilidad
en
Reflejo aquiliano
del
primer
en
del
pie
cara
ortejo
cara
(tibial
del
anterior)
pie
(extensor
hallucis
anterior
(peroneo
lateral
largo
y
del
longus)
pie
brevis)
pie
Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo
la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms
frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raz.
Signos de lumbocitica:
1.
hacia
el
corazn
Examen Fsico
Sistema arterial
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en
donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles en
los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente,
que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una
mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores.
Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se
alivia con el reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y
fro, y se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos
y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal
y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie,
uas gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una
gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una
momificacin). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est
acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio,
cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en
recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto
eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la
circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado,
esclerodermia,
etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas,
trombos
auriculares,
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
etc.
Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente
procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres
son ms proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas
traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el
uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema
en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En el
interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es
bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej:
cuando est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una
embola pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son
evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento
de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso
trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se
nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de
las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn
aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la
pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las venas
profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se
desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa
se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la piel,
especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentacin,
la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En
esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas
manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque
duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara
externa
o
posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor sensibilidad
en los pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se infectan.
(3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente
tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el desarrollo de
lceras o la complicacin ms temida, lagangrena hmeda (combinacin de isquemia e
Preguntas:
1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica?
3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis
o flebotrombosis)?
4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?
5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin?
6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?
7. Qu factores participan en la formacin de edema?
9. Respiracin: 16 rpm.
10.Temperatura: 36,8C, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen fsico segmentario:
Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral
rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual
por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos,
arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos
disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales
permeables. Boca: prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes
en buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la
audicin.
Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a
expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se
auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin
adenopatas.
distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos
hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo
resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se
observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.
Examen neurolgico:
Glosario de trminos.
Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de pigmento biliar
(estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por el
sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.: tocarse el
muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o
mover las manos como "atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede tener una
dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma
verbal o escrita (afasia motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y rodeadas
por eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o muy
embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se presentaran sntomas
sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estmulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por enfermedad de la
retina, nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino para referirse
al dolor torcico de origen coronario).
ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la articulacin
del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla.
Anhidrosis: falta de transpiracin.
Anisocoria: pupilas de diferente tamao.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruccin de la va
area central.
Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede corresponder a un
transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se
acumula sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas.
Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano en
extensin forzada y se produce una oscilacin irregular. Tambin se le conoce como flapping.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la
convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos.
Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos.
Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes,
principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que se observan por lo comn en
lesiones del cuerpo estriado.
Balanitis: inflamacin del glande.
Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio.
Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno de lquido. Cuando el
mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las asas intestinales se llama sucusin
intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el trmino bazuqueo).
Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones,
alergias o enfermedades dermatolgicas.
Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides.
Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos.
Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como si se estuviera
auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaciones pulmonares con
bronquios grandes permeables.
Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin.
Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas y en
personas con sndrome de Down (mongolismo).
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.
Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la
conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
Epfora: lagrimeo constante de un ojo.
Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que se debe a
vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que desaparece momentneamente al ejercer presin.
Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea de lesiones (ej.,
mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las mucosas.
Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden espontneamente de la piel.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que alcanza
hasta planos profundos de la dermis.
Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual.
Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco balanoprepucial en
hombres con fimosis o que no se efectan un buen aseo.
Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado nasal,
mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamao.
Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto brilloso y
dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patolgica de un conducto.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (ej.:
un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se
pierde se habla deastereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va
respiratoria alta.
Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con formacin de
grietas, que habitualmente se conoce como "boquera".
Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden dirigirse
simultneamente a un mismo punto.
Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos intraabdominales a travs de zonas
dbiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel.
Dan origen a hernias incisionales.
Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura
de una laparotoma o a travs de una herida traumtica.
Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular.
Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el
otro ojo est enfocando hacia adelante.
Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento.
Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial.
Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares
secundarios a fenmenos de denervacin.
Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un olor especial
(ej., ftor urmico, ftor heptico).
Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
Flebitis: inflamacin de una vena.
Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas personas. Por
ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados).
Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relacin a un rin que est en una posicin
ms baja).
Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relacin a irritacin
vesical (pujo vesicalen una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el perodo expulsivo del
parto.
Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una mayor
ingurgitacin de la vena yugular externa con la inspiracin, o (2) al pulso arterial, cuando durante la
inspiracin, el pulso perifrico se palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se registra que la presin
sistlica baja ms de 10 mm de Hg durante la inspiracin, o ms de un 10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con la inspiracin
y se acompaa de tos. Se origina de la pleura inflamada.
Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo fotomotor, pero no el
de acomodacin; se encuentra en sfilis del sistema nervioso central (neurosfilis).
Pstulas: vesculas de contenido purulento.
Queilitis: inflamacin de los labios.
Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica.
Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
Queratitis: inflamacin de la crnea.
Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la queratoconjuntivitis sicca
existe falta de lgrimas y el ojo se irrita (se presenta en la enfermedad de Sjgren).
Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca.
Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o faringe, no precedido ni
acompaado de nuseas.
Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que se alternan perodos de
apnea con perodos en que la ventilacin aumenta paulatinamente a un mximo para luego decrecer y
terminar en una nueva apnea.
Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de insuficiencia respiratoria
en que el abdomen se deprime en cada inspiracin debido a que el diafragma no es est contrayendo.
Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales.
Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz.
Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos, habitualmente muy
pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando existe
obstruccin de las vas areas.
Sialorrea: salivacin abundante.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples. Se
producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes
asmticos descompensados.
Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a una
separacin en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimula el borde externo de la planta
desde abajo hacia arriba. Es caracterstico de lesin de la va piramidal.
Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin periumbilical en hemorragias
peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas necrohemorrgicas).
Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar el
paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al
descubierto por sobre el borde superior del iris.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen fsico (p.
ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo por
compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta
es la ptosis y la miosis).
Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se presenta en
los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fro.