UTILIZACIN DE

MEDICAMENTOS EN
PACIENTE
ANCIANO CON
ALZHEIMER

Utilizacin de medicamentos en
poblaciones especiales
Semestre 6 UPNA
Margoth Churo Churo
Rosa Gil Pelarda
M Paz Campos

Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

NDICE:

1. Introduccin3 4
2. Caractersticas especficas de utilizacin de medicamentos en los
ancianos ... 5
3. Clasificacin de frmacos utilizados en el Alzheimer y en patologas
coexistentes con el Alzheimer....6
4. Descripcin de cada uno de los frmacos utilizados en el
Alzheimer.. 7 21
5. Medicamentos

que

se

utilizan

en

patologas

derivadas

del

Alzheimer21
6. Consideraciones de Enfermera (Generales)..22 -23
7. Educacin para el paciente.23
8. Bibliografa.24

Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

1. INTRODUCCIN
Datos Generales (1,5):
La enfermedad de Alzheimer (EA) es un tipo de demencia, entendiendo por tal el
deterioro de las funciones intelectuales debido a una afectacin orgnica cerebral, pero
que no se asocia a alteracin de la conciencia. Se trata de un proceso degenerativo, lento
e irreversible, con una duracin media de 7 a 10 aos.
Fue descrita por primera vez por Alois Alzheimer que observ en la autopsia cerebral de
una paciente signos de prdida neuronal y presencia de degeneracin neurofibrilar, en
forma de ovillos.
Las actividades sociales, laborales, o recreativas del paciente se ven afectadas, e incluso
determina la imposibilidad del automantenimiento del paciente. En ocasiones se hace
imposible realizar actividades bsicas para la supervivencia como comer, vestirse,
asearse, etc.
Etiologa (1,5):
Causa Fisiopatolgica Directa- DEGENERATIVA Aunque se desconoce el
verdadero origen del Alzheimer, se postula que es de tipo degenerativo y
relacionado con el envejecimiento neuronal.
A nivel histolgico, son caractersticos dos hechos:
1. Placas seniles (neurticas) o depsito de sustancia amiloide: Este depsito
proteico es clave en la patogenia de la demencia, ya que estimula la respuesta
inflamatoria Y altera la liberacin de neurotransmisores.
2. Formacin de ovillos de neurofibrillas: Son agregados de protenas Tau
formando filamentos helicoidales que precipitan en el interior de las neuronas y
causan su muerte. Las lesiones suelen comenzar en las zonas implicadas en la
memoria y el lenguaje (hipocampo y corteza cerebral).
Factores predisponible de primer nivel- GENETICA La mayor parte de los
pacientes con EA carecen de antecedentes familiares. En aproximadamente un
10% de los casos, la enfermedad tiene carcter hereditario, autosmico
dominante, y origina un cuadro de aparicin precoz.
La opinin ms general es que la enfermedad de Alzheimer tiene un origen
multifactorial, con predisposicin gentica e influencia de factores ambientales.
Factores predisponible de tercer nivel TRAUMATISMO Se cree que podra
influir haber sufrido un traumatismo cerebral con prdida de conciencia de ms de
una hora de duracin.

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Epidemiologa(1,3,5):
Ancianos (65-80aos) La prevalencia es del 5-10 % entre las personas mayores
de 65 aos. Este ndice se duplica en la poblacin si se estudia en grupos de edad
con intervalos de cinco en cinco aos: 2% en la poblacin de 65 a 69 aos y 32 % o
ms en los mayores de 85 aos.
Bajo nivel socioeconmicoSegn algunos autores, la enfermedad es ms
prevalente en personas de bajo nivel de escolaridad y de bajo coeficiente
intelectual.
Predomina ms en las mujeresSobre todo despus de los 80 aos, debido a que
las mujeres generalmente viven ms que los hombres, por lo que tienen mayor
probabilidad de desarrollar la enfermedad.
Sntomas(1,5):
Afasia (patognomnico) Es el dficit del lenguaje. El paciente olvida el nombre
de las cosas. Al principio tiene problemas para decir lo que quiere y sus frases van
siendo cada vez ms pobres y carentes de sentido hasta que deja de hablar.
Tampoco entiende lo que se le dice o pregunta.
Amnesia (patognomnico) Los fallos de memoria van limitando al paciente, de
manera progresiva. Al principio, la prdida de memoria se refiere, sobre todo, a
hechos recientes. En esa fase llama la atencin que el paciente recuerde
perfectamente su infancia y sea incapaz de recordar el nombre de sus familiares.
Apraxia (patognomnico) Dificultad para realizar movimientos voluntarios
conforme a la intencin que se persigue. Se pierde primero la capacidad de uso de
instrumentos (telfono, electrodomsticos, manejo de dinero,) y ms tarde lo
que es ms bsico en la vida individual (aseo, vestido y la propia alimentacin).
Todo ello determina una discapacidad progresiva del enfermo y su dependencia
creciente de un cuidador apropiado.
Agitacin, inquietud o nerviosismo.
Agresividad, inquieto tenso.
Confusin y desorientacin en el tiempo y el espacio.
Diagnstico (1,5):
Las tcnicas de eleccin son la anamnesis, la exploracin fsica y la entrevista psiquitrica.
Existen otros diagnsticos alternativos o de apoyo como el anlisis LCR, RMN, TAC
(scanner) o la tomografa por emisin de positrones (PET).
Especialidad Mdica: NEUROLOGA (1)
CIE- 10: G 30 (1)

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2. CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS en los

ancianos.
En el anciano hay un deterioro progresivo de la capacidad funcional de los principales
sistemas orgnicos. Como consecuencia, todas las fases de la farmacocintica se ven
afectadas y es necesario ajustar adecuadamente el tratamiento. Aunque la mayora de los
cambios farmacocinticas se deben ala disminucin de la eliminacin renal y heptica,
algunos se originan en otros sistemas. Los cambios fisiolgicos normales que afectan en la
farmacoterapia en el anciano son los siguientes (8):
-

Absorcin: Por lo general la absorcin de los frmacos es ms lenta en el anciano,

debido a la disminucin de la motilidad gstrica y del aporte sanguneo a los
rganos digestivos. El aumento del pH gstrico puede retrasar la absorcin de los
medicamentos que requieren una alta acidez para disolverse (8).

Distribucin: El aumento de la grasa corporal en el anciano favorece el acmulo de

frmacos liposolubles y vitaminas, cuyas concentraciones plasmticas y respuesta
teraputica se reduce. Los ancianos tienen menos agua corporal, lo que agrava los
efectos de la deshidratacin y aumenta el riesgo de la toxicidad farmacolgica. La
disminucin de masa corporal magra y de agua corporal total lleva a una mayor
concentracin de los frmacos hidrosolubles, ya que esto se distribuyen en un
menor volumen de agua. El hgado anciano produce menos albumina, lo que lleva
a una reduccin de la unin a las protenas plasmticas y a un incremento de los
niveles de la fraccin libre del frmaco en el torrente circulatorio, lo que
incrementa la posibilidad de interacciones entre frmacos. A nivel cardiovascular,
el gasto cardaco del anciano es menor y la circulacin sangunea menos eficaz, por
lo que la distribucin del frmaco es ms lento (8).

Metabolismo: la produccin de enzimas hepticas disminuye al igual que el tejido

heptico y el aporte sanguneo a las vsceras. Como consecuencia el metabolismo
heptico de los frmacos se reduce con lo que prolonga e intensifica la respuesta
farmacolgica. El deterioro de la funcin heptica reduce el metabolismo de
primer paso. Por lo tanto, las concentraciones plasmticas y las concentraciones
tisulares del frmaco se elevan (8).

Eliminacin: En los ancianos disminuye el flujo sanguneo renal, la tasa de filtracin

glomerular, la secrecin tubular activa y la funcin de la nefrona. Como resultado,
hay una menor eliminacin de los frmacos que se elimina por va renal. Cuando la
eliminacin se reduce, las concentraciones plasmticas del frmaco y su potencial
de toxicidad aumentan de manera notable. La mayora de las reacciones
farmacolgicas adversas en el anciano se deben a la acumulacin de cantidades
txicas del frmaco, secundario a un deterioro de la eliminacin renal (8).
5

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3. CLASIFICACIN DE FRMACOS EMPLEADOS EN LA PATOLOGA PLANTEADA:

MEDICAMENTOS INDICADO EN EL ALZHEIMER :

Donepezilo
Tacrina
Rivastigmina
Galantamina
Memantina

Inhibidores de la Acetil
Colinesterasa

Enzima encargada de
la hidrlisis de la
acetil-colina

MEDICAMENTOS INDICADOS EN PATOLOGIAS DERIVADAS DEL ALZHEIMER (7)

Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Haloperidol

Lorazepam
Oxazepam

Fluoxetina
Paroxetina

Clometiazol
Zolpidem

Neurolpticos o Antipsicticos

Benzodiacepinas

Inhibidores selectivos de la recaptacin de

serotonina

Hipnticos

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4. DESCRIPCIN DE CADA GRUPO de frmacos

DONEZEPILO {Nombre Comercial (N.C.): Aricep}(1)
MECANISMO Y ACCIN:
Colinrgico derivado piperidnico, inhibidor central reversible y no competitivo de
la acetilcolinesterasa que incrementa los niveles de acetilcolina en diversas
regiones cerebrales, los cuales estn disminuidos en la enfermedad de Alzheimer.
FARMACOCINETICA :
- Absorcin: Su biodisponibilidad oral es prcticamente del 100%, alcanzando una
concentracin srica mxima al cabo de 3-4 h. Los alimentos no modifican la
biodisponibilidad.
- Distribucin: El estado estable se alcanza a las 3 semanas. Su volumen aparente
de distribuci es de 17.1 l/kg (ancianos). El grado de unin a protenas plasmticas
es del 95%.
- Metabolismo: Es metabolizado ampliamente en el hgado dando lugar a
metabolitos como 6-O-desmetildonepezilo (11% del total), con actividad
farmacolgica similar al donepezilo.
- Eliminacin: Es eliminado en un 57% con la orina, el 17% inalterado, y un 14.5%
por las heces. Su semivida de eliminacin es de 70 horas aproximadamente. El
donepezilo y/o sus metabolitos pueden permanecer en el organismo durante ms
de 10 das.
REACCIONES ADVERSAS :
-

Los ms frecuentes son diarrea, calambres musculares, fatiga, nuseas, vmitos e

insomnio.
Cardiovasculares: bradicardia, sincope, bloqueo cardiaco.
Digestivas: nuseas y/o vmitos, diarrea o estreimiento, distensin abdominal y
anorexia. Son dosis-dependiente y suelen remitir con el tratamiento continuado.
Genitourinarias: incontinencia urinaria.
Neurolgicas: astenia, insomnio; con menor frecuencia cefalea, vrtigo, debilidad,
somnolencia, agitacin. Las alucinaciones, agitacin y conducta agresiva se han
resuelto al reducir la dosis o interrumpir el tratamiento.
Osteomusculares: mialgia, artralgia
Sanguneas: anemia, trombopenia, eosinofilia.
Piel: exceso de sudoracin.
Generales: prdida de peso.
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CONTRAINDICACIONES: Alergia al medicamento.

INTERACCIONES :
.
Farmacocintias:
- El itraconazol, la eritromicina o la fluoxetina podran inhibir el
metabolismo de donepezilo. Se aconseja vigilancia clnica.
- Ketoconazol, quinidina: posible inhibicin del metabolismo
heptico.
- Colinrgicos (betanecol, etc): riesgo de toxicidad aditiva.
Farmacodinmicas:
- Los inductores de enzimticos como rifampicina, fenitona,
carbamazepina y alcohol pueden reducir los niveles de hidrocloruro
de donepezilo. Se aconseja vigilancia clnica.
- Suxametonio: posible aumento de los efectos relajantes
musculares.
PRECAUCIONES :
-

Alteraciones cardiovasculares: Tal como ocurre con otros colinomimticos, se

recomienda precaucin cuando se utilice en pacientes con sndrome de
bradicardia-taquicardia o trastornos de la conduccin (bloqueo cardiaco
sinoauricular o bloqueo auriculoventricular).
Alteraciones gastrointestinales: lcera pptica o los tratados con AINE. Donepezilo
puede provocar un aumento en las secreciones gstricas cidas. Debe tenerse
precaucin en el tratamiento de pacientes con lceras gstrica o duodenal activas
o en pacientes predispuestos a estas enfermedades.
Anestesia: posible aumento de la relajacin muscular tipo succinilcolina durante la
anestesia.
Asma o EPOC: puede agravarla debido a sus efectos colinomimticos
Epilepsia: riesgo potencial de convulsiones. Considerar que las convulsiones
pueden ser tambin una manifestacin de la Enfermedad de Alzheimer.
Enfermedad de Parkinson: Como otros colinomimticos, puede exacerbar o inducir
sntomas extrapiramidales. En pacientes con demencia asociada a la enfermedad
de Parkinson se ha observado un empeoramiento (incluyendo bradicinesia,
discinesia, trastorno de la marcha) y un aumento de la incidencia o gravedad del
temblor.
Hipertrofia prosttica u uropata obstructiva: los colinomimticos pueden causar la
obstruccin del flujo de salida de la vejiga.

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ADVERTENCIAS/CONSEJOS :
-

Donepezilo no est autorizado para su uso en pacientes con deterioro cognitivo u

otras alteraciones cognitivas diferentes a la demencia de tipo Alzheimer (ej;
alteracin cognitica leve), por lo que no debe de ser utilizado como tratamiento en
este tipo de pacientes.
Realizar un seguimiento regular del paciente con objeto de evaluar la eficacia del
tratamiento y la aparicin de posibles reacciones adversas.
Las naseas, vmitos y diarrea son ms frecuentes con dosis de 10 mg que con la
de 5 mg. Suelen remitir a lo largo del tratamiento.
ANCIANO: No se han encontrado otras especificaciones de importancia para este
medicamento en el tratamiento con ancianos en la bibliografa consultada.

TACRINA (N.C.: Cognex) (1)

MECANISMO Y ACCION :
Colinrgico derivado de la acridina. Se trata de un potente inhibidor central de la
acetilcolinesterasa que incrementa los niveles de acetilcolina en diversas regiones
cerebrales, as como en el lquido cfalo-raqudeo. Adems, la tacrina parece
actuar tambin como bloqueante de los canales inicos de potasio, lo que podra
incrementar la liberacin de nuevas cantidades de acetilcolina por parte de las
neuronas colinrgicas funcionales y, en general, facilitar la neurotransmisicin
colinrgica.
FARMACOCINETICA :
-Absorcin: su biodisponibilidad es del 20-30% (existe metabolismo de primer
paso), aunque es dos veces mayor en las mujeres que en los hombres alcanzando
una concentracin srica mxima de 6-20 g/ml (dosis oral de 50 mg) al cabo de 12 h. Los alimentos reducen la biodisponibilidad en un 30-40%.
- Distribucin: su volumen aparente de distribucin (Vd) es de 3,7-5 l/kg. Difunde
fcilmente a travs de la barrera hemato-enceflica, alcanzando concentraciones
en el lquido cfalo-raqudeo equivalentes al 75% de las sricas. El grado de unin a
protenas plasmticas es del 55%.
-Metabolismo: Es metabolizado ampliamente en el hgado, dando lugar a varios
metabolitos hidroxilados con actividad biolgica significativa.
-Eliminacin: Es eliminado en un 55% con la orina, mayoritariamente (2/3) como
metabolitos. Su semivida de eliminacin es de 1-2 h.

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REACCIONES ADVERSAS :
Ms del 50% de los pacientes experimentan algn tipo de efecto adverso. El 10-25% de los
pacientes tratados con este medicamento suspenden el tratamiento como consecuencia
de la incidencia de efectos adversos. Los ms frecuentes son:
-

Cardiovasculares: hipotensin o hipertensin arterial.

Digestivas: muy frecuentes nuseas y/o vmitos; frecuentemente diarrea
distension abdominal y anorexia.
Genitourinarias: incontinencia urinaria.
Hepatobiliares: muy frecuentemente incremento de los valores de transaminasas.
Neurolgicas: frecuentemente mareo, confusin, ataxia e insomnio.
Oculares:diplopia.
Osteomusculares: mialgia, artralgia, artritis.
Otorrinolaringolgicas: prdida de audicin y alteraciones del odo interno.
Psicolgicas/psiquitricas: depresin, ansiedad, alucinaciones.
Respiratorias: faringitis, disnea.
Sanguneas: prpura, anemia, linfadenopatia.
CONTRAINDICACIONES :

Alergia al medicamento y en general a los derivados acridnicos.

Alteraciones cardiovasculares (arrtimia cardaca, bradicardia)
Asma o EPOC: puede empeorar debido a sus efectos colinrgicos.
Hipertiroidismo: puede empeorar la sintomatologa cardiovascular.
Hipertrofia prosttica o uropatia obstructiva: los colinomimticos pueden causar la
obstruccin del flujo de salida de la vejiga.
Insuficiencia heptica, ictericia u otra hepatopata activa: puede provocar
incrementos en los niveles de transaminasas. Debe realizarse un riguroso control
clnico de los niveles de transaminasas y si sus niveles superan en tres veces los
valores normales, deber suspenderse el tratamiento.
lcera pptica: puede incrementar la secrecin cida gstrica, por sus efectos
colinrgicos.
INTERACCIONES :
Farmacocinticas:
- Cimetidina: aumento de la biodisponibilidad y de los niveles
plasmticos mximos de tacrina, con posible potenciacin de su
accin y/o toxicidad, por inhibicin de su metabolismo heptico.

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Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

Fluvoxamina: aumento del rea bajo la curva y de las

concentraciones plasmticas de tacrina, con posible potenciacin de
su accin y/o toxicidad, por inhibicin de su metabolismo heptico.
Haloperidol: potenciacin de la toxicidad, con aparicin de sntomas
de parkinsonismo, por posible potenciacin de la actividad de la
acetilcolina.
Ibuprofeno: potenciacin de la toxicidad de tacrina (delirio), por
posible desplazamiento de su unin a protenas plasmticas.
Tabaco: disminucin de los niveles plasmticos de tacrina, por
posible induccin de su metabolismo heptico debido a la presencia
de hidrocarburos policclicos en el tabaco.
Teofilina: aumento de la semivida de eliminacin y de los niveles
plasmticos mximos de teofilina, con posible potenciacin de su
accin y/o toxicidad, por inhibicin de su metabolismo heptico.

Farmacodinmicas:
- Levodopa: inhibicin del efecto antiparkinsoniano de levodopa, por
posible antagonismo farmacolgico, sobre los niveles de
acetilcolina.
PRECAUCIONES :
-

Epilepsia: puede disminuir el umbral convulsivo.

Actividades especiales: no se aconseja la conduccin de vehculos o el
manejo de maquinaria peligrosa o de precisin durante el tratamiento por
posible aparicin de mareos, somnolencia, etc.

ANCIANO:
No se han encontrado otras especificaciones de importancia para este
medicamento en el tratamiento con ancianos en la bibliografa consultada.
RIVASTIGMINA (N.C.:Exelon)(1)
MECANISMO Y ACCIN :
Agonista colinrgico de accin indirecta, con estructura carbmica, que aumenta la
semivida y los efectos de la acetilcolina al inhibir de forma covalente y reversible a
la acetilcolinesterasa. Tambin inhibe a la butirilcolinesterasa. La mejora de la
transmisin colinrgica ejerce efectos beneficiosos sobre los sntomas cognitivos
ocasionados por el deterioro de neuronas colinrgicas que se da en el Alzheimer.
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FARMACOCINTICA :
-

Absorcin: Rpida por va oral, con biodisponibilidad del 23-49% y Tmax de 1 hora.
Con parches es ms lenta, y el Tmax es de 10-16 h tras la primera dosis. Con dosis
repetidas, el Tmax es de 8 h, producindose luego una disminucin lenta de la Cp
durante unos 40 min. En estado estacionario, la Cvalle es 50% de la Cmax.
Alimentos: retardan absorcin una hora y aumentan 30% AUC.
Distribucin: 40% se une a protenas. Atraviesa fcilmente la BHE. Vd de 1,8-2,7
l/kg.
Metabolismo: Rpido e intenso por la acetilcolinesterasa, dando lugar al
metabolito descarbamilado, sin apenas actividad. Por va transdrmica hay menos
metabolismo posiblemente por menor efecto de primer paso.
Eliminacin: El 90% en forma de metabolitos con la orina en 24 h, y <1% en heces.
No se ha detectado rivastigmina inalterada en orina (con parches slo trazas).
REACCIONES ADVERSAS :

Infecciosas: infecciones del tracto urinario

Metablicas: anorexia y/o prdida de peso
Neurolgicas/psicolgicas: mareo, agitacin, confusin, cefalea, somnolencia,
temblor.
Cardiovasculares: rara angina de pecho.
Digestivas: Muy frecuentes nauseas, vmitos, diarrea. Frecuentes dolor abdominal,
dispepsia.
Hepticas: incremento de los valores de transaminasas
Alrgicas/dermatolgicas: Frecuentes: exceso de sudoracin.
Generales: astenia, malestar general.
CONTRAINDICACIONES :

Hipersensibilidad a la rivastigmina, a otros carbamatos o a cualquier componente

del medicamento.
Insuficiencia heptica grave (Clase C de Child-Pugh). No se ha evaluado la
seguridad y eficacia
INTERACCIONES :
Farmacodinmicas:
- Agonistas colinrgicos. Rivastigmina podra potenciar los efectos de
estos frmacos.
- Antagonistas colinrgicos. Rivastigmina podra oponerse a los
efectos de estos frmacos.
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Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

Suxametonio. La rivastigmina podra aumentar el bloqueo muscular

inducido por leptocurares, frmacos que bloquean el msculo
estriado por despolarizacin sostenida del receptor nicotnico.

No se han encontrado interacciones al asociar rivastigmina con digoxina,

warfarina, diazepam, fluoxetina y otros frmacos como anticidos, antiemticos,
antihipertensivos centrales, beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, intropos,
antianginosos, AINE y analgsicos, estrgenos, benzodiazepinas o antihistamnicos.
PRECAUCIONES :

Insuficiencia heptica: el riesgo de reacciones adversas es mayor en estos

pacientes.
Trastornos cardiovasculares: al potenciar los efectos de la acetilcolina podra
agravar la bradicardia en pacientes con sndrome de bradicardia-taquicardia o
bloqueo cardiaco.
ulcera pptica: podra incrementar la produccin de secreciones gstricas,
agravando el proceso, si bien no se ha apreciado mayor incidencia de lcera
pptica o hemorragia gstrica frente a placebo. Se recomienda precaucin en
pacientes con historial de lcera pptica o utilizacin continua de AINE.
Asma o EPOC: la rivastigmina podra dar lugar a broncoconstriccin y aumento de
la secrecin bronquial, por lo que podra empeorar estos procesos.
Epilepsia: riesgo de disminucin del umbral de convulsiones. Sin embargo, los
pacientes con Alzheimer tambin tienen un riesgo elevado de convulsiones.
Uropata obstructiva o hipertrofia prosttica: la rivastigmina podra agravar la
obstruccin.
Anestesia general: la rivastigmina podra potenciar los efectos bloqueantes de la
succinilcolina, por lo que sera recomendable utilizar otros bloqueantes
musculares.
Sntomas extrapiramidales: la utilizacin de rivastigmina podra agravar los
sntomas de parkinsonismo, exacerbando sntomas extrapiramidales como
bradicinesia, discinesia, trastorno de la marcha y aumento del temblor. Se aconseja
vigilar estrechamente a los pacientes, y si apareciesen estos sntomas podra ser
preciso suspender el tratamiento.
ADVERTENCIAS/CONSEJOS :

Rivastigmina no est autorizada para su uso en pacientes con deterioro cognitivo u

otras alteraciones cognitivas diferentes a la demencia de tipo Alzheimer o
Parkinson.
Como con cualquier tratamiento en pacientes con demencia, slo debe iniciarse el
tratamiento si se dispone de un cuidador que regularmente administre y controle
el tratamiento.
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Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

Si aparecen reacciones adversas, se suspender 1-2 dosis; si no se respondiese, se

disminuir la dosis o se suspender el tratamiento.
No puede predecirse la respuesta individual a rivastigmina. Sin embargo, se ha
observado un mayor efecto del tratamiento en pacientes con enfermedad de
Parkinson con demencia moderada. De manera similar, se ha observado un mayor
efecto en pacientes con enfermedad de Parkinson con alucinaciones visuales.
Realizar un seguimiento regular del paciente con objeto de evaluar la eficacia del
tratamiento y la aparicin de posibles reacciones adversas.
ANCIANOS:
-

Tienen mayor biodisponibilidad que los jvenes, pero no existen diferencias

en pacientes de 50-92 aos.
Insuficiencia renal: en insuficiencia renal moderada (CLcr: 30-60 ml/min) se
duplicaron Cmax y AUC, pero en grave (CLcr <30 ml/min) no hubo cambios.
Insuficiencia heptica: en leve a moderada (A/B de Child-Pugh) aument la
Cmax un 60% y el AUC se duplic.
Peso: la exposicin de Rivastigmina tras la aplicacin de parches depende
del peso del paciente, pudiendo duplicarse en pacientes de 35 kg y
reducirse a la mitad en pacientes de 100 kg.
Lugar de aplicacin: exposicin es mxima cuando los parches se aplican en
parte superior de espalda, pecho o brazo, y 20-30% menor si se ponen en
abdomen o muslo.

GALANTAMINA (N.C.:Galantamina)(1)
MECANISMO Y ACCIN:
Parasimpaticomimtico, alcaloide terciario inhibidor selectivo, competitivo y
reversible de la acetilcolinesterasa. Adems, la Galantamina estimula la accin
intrnseca de la acetilcolina sobre los receptores nicotnicos. En consecuencia, en
pacientes con demencia tipo Alzheimer se puede conseguir un aumento de la
actividad del sistema colinrgico asociada a una mejora de la funcin cognitiva.
FARMACOCINTICA:
- Absorcin: La absorcin es rpida, con un tiempo mximo aproximado de 1 hora
tanto con los comprimidos como con la solucin oral. La biodisponibilidad absoluta
de la Galantamina es elevada, 88,5%.
Alimentos: La presencia de alimentos retrasa la velocidad de absorcin y reduce la
Concentracin mxima un 25% aproximadamente, sin afectar a la magnitud de la
absorcin.
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Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

- Distribucin: El volumen medio de distribucin es de 175 l. La unin a protenas

plasmticas es baja, 18%.
- Metabolismo: Hasta un 75% de la Galantamina se elimina metabolizada. Ninguno
de los metabolitos activos de la Galantamina (norgalantamina, Odesmetilgalantamina y O-desmetil-norgalantamina) se detecta en su forma no
conjugada en plasma. La norgalantamina fue detectable en plasma de pacientes
despus de administraciones repetidas, pero sin llegar a representar ms del 10%
de los niveles de la Galantamina.
- Eliminacin: Presenta una semivida terminal del orden de 7-8 horas en sujetos
sanos. El aclaramiento, tras administracin oral, en la poblacin estudiada es de
unos 200 ml/min con una variabilidad interindividual del 30%. Despus de la
infusin iv y de la administracin oral, el 18-22% de la dosis se excret en la orina
en forma de galantamina sin modificar en 24 horas, con un aclaramiento renal de
68,4 (22,0 ml/min, lo que representa un 20-25% del aclaramiento plasmtico total.
REACCIONES ADVERSAS :
-

Gastrointestinales: nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, dispepsia,

anorexia. Se comprob que las mujeres eran ms sensibles a las nuseas, los
vmitos y la anorexia. Las nuseas y los vmitos, los acontecimientos adversos ms
frecuentes, tuvieron una duracin inferior a una semana en la mayor parte de los
casos y la mayora de los pacientes slo experimentaron un episodio.
Sistema Nerviosos Central: astenia, mareo, cefalea, somnolencia, confusin,
depresin e insomnio. El temblor relacionado con el tratamiento fue un
acontecimiento poco frecuente.
Metablicas: prdida de peso
Cardiovasculares: se han notificado casos de sncope y bradicardia intensa,
bloqueo cardaco.
Genitourinarias: infecciones del tracto urinario, hematuria.
Musculoesquelticos: calambres musculares en las piernas.
Otros acontecimientos adversos frecuentes fueron cadas o la rinitis
CONTRAINDICACIONES :

Hipersensibilidad conocida al bromhidrato de Galantamina.

Insuficiencia heptica grave, insuficiencia renal grave: Puesto que no se dispone de
datos sobre el uso de Galantamina en pacientes con insuficiencia heptica grave e
insuficiencia renal grave est contraindicada la administracin de Galantamina en
estos pacientes.

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Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

INTERACCIONES:
Farmacocinticas:
- Paroxetina: aumento de la biodisponibilidad de la galantamina en
aproximadamente 40% durante la administracin con paroxetina
(un potente inhibidor de CYP2D6).
- Ketoconazol, eritromicina: aumento de la biodisponibilidad de la
galantamina en aproximadamente un 30% y 12% respectivamente
durante el tratamiento con ketoconazol y eritromicina (ambos
inhibidores CYP3A4).
Farmacodinmicas:
- Anticolinrgicos (atropina, etc): La galantamina antagoniza el efecto
de los frmacos anticolinrgicos.
- Digoxina, beta-bloqueantes: posible efecto aditivo con frmacos
que reducen significativamente la frecuencia cardiaca (p. ej.,
digoxina y betabloqueantes).
- Succinilcolina: La galantamina, como parasimpaticomimtico, es
probable que incremente la relajacin muscular tipo succinilcolina
durante la anestesia.
PRECAUCIONES :
-

Enfermedades cardiovasculares: debido a su actividad farmacolgica, los

parasimpaticomimticos pueden tener efectos vagotnicos sobre la frecuencia
cardiaca (p. ej., bradicardia). Los posibles efectos de esta accin son especialmente
importantes en pacientes con sndrome de bradicardia-taquicardia, bloqueo
cardaco u otras alteraciones de la conduccin cardiaca supraventricular o que
utilizan concomitantemente frmacos que reducen significativamente la
frecuencia cardiaca, como digoxina y betabloqueantes.
Enfermedades gastrointestinales: galantamina puede provocar un aumento en las
secreciones gstricas cidas. Debe tenerse precaucin en el tratamiento de
pacientes con lceras gstrica o duodenal activas o en pacientes predispuestos a
estas enfermedades. No se recomienda el uso de galantamina en pacientes con
obstruccin gastrointestinal o convalecientes de ciruga gastrointestinal.
Epilepsia: se cree que los parasimpaticomimticos pueden llegar a provocar
convulsiones generalizadas. Sin embargo, la actividad convulsiva puede ser
tambin una manifestacin de la enfermedad de Alzheimer. En ensayos clnicos, no
se registr una mayor incidencia de convulsiones con galantamina en comparacin
con placebo.
Enfermedad de Parkinson: como otros colinomimticos, puede exacerbar o inducir
sntomas extrapiramidales. En pacientes con demencia asociada a la enfermedad
de Parkinson se ha observado un empeoramiento (incluyendo bradicinesia,
16

Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

discinesia, trastorno de la marcha) y un aumento de la incidencia o gravedad del

temblor.
Enfermedades pulmonares: los parasimpaticomimticos deben prescribirse con
cautela en pacientes con historia de asma grave o de EPOC.
Genitourinarias: no se recomienda el uso de galantamina en pacientes con
retencin urinaria o que se recuperan de ciruga de la vejiga.
Anestesia general: la galantamina, como parasimpaticomimtico, es probable que
aumente la relajacin muscular tipo succinilcolina durante la anestesia.
ADVERTENCIAS/CONSEJOS :
Galantamina no est autorizada para su uso en pacientes con deterioro cognitivo u
otras alteraciones cognitivas diferentes a la demencia de tipo Alzheimer (ej;
alteracin cognitica leve), por lo que no debe de ser utilizado como tratamiento en
este tipo de pacientes. En dos ensayos clnicos realizados en pacientes con
deterioro cognitivo leve se ha confirmado un incremento significativo de la
mortalidad en los pacientes tratados con galantamina respecto a los que
recibieron placebo (1.4% frente a 0.3%), sin que, por otra parte, se demostrase el
beneficio de galantamina en la mejora del deterioro cognitivo.
Realizar un seguimiento regular del paciente con objeto de evaluar la eficacia del
tratamiento y la aparicin de posibles reacciones adversas.
ANCIANOS:
-

Los datos de ensayos clnicos en pacientes indican que las concentraciones

plasmticas de galantamina en pacientes con enfermedad de Alzheimer son
un 30-40% ms elevadas que en sujetos jvenes sanos.
Sexo: El aclaramiento en las mujeres es un 20% ms bajo en comparacin
con los hombres.
Edad/raza: El aclaramiento de galantamina no se vo afectado de forma
importante por la edad o la raza.
El aclaramiento de la galantamina en metabolizadores lentos es
aproximadamente un 25% ms bajo que en metabolizadores rpidos,
aunque no tiene repercusin en clnica.
Insuficiencia renal: En comparacin con pacientes que padecan
enfermedad de Alzheimer, las concentraciones mxima y valle no estn
aumentadas en pacientes con aclaramiento de creatinina ( 9 ml/min). Por
tanto, no se esperan aumentos de los acontecimientos adversos y no es
necesario realizar ajustes de la dosis.

17

Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

NAMENDA (N.C.: Memantina) (1)

MECANISMO Y ACCIN:
Antagonista N-metil-D-aspartato (NMDA). La memantina es un antagonista no
competitivo, de los receptores NMDA del cido glutmico, y acta previniendo la
excesiva entrada de calcio en el interior neuronal. La existencia de alteraciones en
el proceso intracelular de generacin de energa, a nivel del ciclo de Krebs o
fosforilacin oxidativa, podra provocar una prdida de la capacidad de las
neuronas para mantener su potencial elctrico de membrana. Como consecuencia,
el efecto bloqueante del magnesio (Mg2+) sobre los receptores NMDA, que es
dependiente del voltaje, podra verse deteriorado, haciendo a la neurona
susceptible de la accin txica de una sobrecarga de cido glutmico. La
memantina es capaz de ligarse a la zona de unin del Mg2+ al receptor NMDA de
forma reversible y muy rpida, permitiendo bloquear el exceso de actividad
glutamatrgica, pero sin afectar de forma significativa el nivel fisiolgico de
activacin de este receptor.
FARMACOCINTICA :
- Absorcin: Su biodisponibilidad es cercana al 100%. Tras administrar una dosis de
20 mg se obtienen Cp de 70-150 ng/ml, aunque existen grandes variaciones
interindividuales. La Tmax es de 3-8 h. Los efectos podran comenzar a aparecer en
unos 14 das.
Alimentos: La toma de memantina con alimentos no afecta a su farmacocintica.
- Distribucin: Se une moderadamente a protenas 45%. Su distribucin es amplia
(9-11 l/kg), y se encuentra en altas concentraciones en rin, pulmn y cerebro y
en menor medida en hgado.
- Metabolismo: Se metaboliza en pequea medida en el organismo 20%, por
mecanismos desconocidos. Todos los metabolitos son inactivos.
- Excrecin: Fundamentalmente el 99% por orina con un 50% de la dosis inalterada.
La eliminacin se produce por filtracin glomerular y secrecin tubular. Adems se
ha descrito un proceso de reabsorcin tubular mediada por protenas
transportadoras de cationes. La alcalinizacin de la orina ocasiona una reduccin
de la eliminacin renal de 7-9 veces.
REACCIONES ADVERSAS :

Las reacciones adversas registradas fueron normalmente de intensidad leve a

moderada, siendo las ms comunes: vrtigo, cefalea, somnolencia, estreimiento e
hipertensin arterial.
Digestivas: entre las ms frecuentes se encuentra el estreimiento y un poco
menos los vmitos.
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Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

Cardiovasculares: la ms frecuencia es la Hipertension arterial y un poco menos

trombosis venosa, tromboembolismo, insuficiencia cardiaca.
Neurolgicas/psicolgicas: son muy frecuentes el vrtigo, cefalea, somnolencia un
poco menos frecuentes la confusin, alucinaciones (especialmente en los
pacientes con alzheimer grave), trastornos de la marcha muy raras como
convulsiones. Tambien pueden darse casos de psicosis, depresin, tendencias
suicidas y suicidios, pero estas pueden ser como consecuencia del propio
alzheimer, y no se ha podido establecer una relacin de causalidad con
memantina.
Infecciosas: Micosis Sistmica.
Alrgicas: Reacciones de hipersensibilidad.
Generales: Astenia.
Respiratorias: Frecuentes: Disnea.
CONTRAINDICACIONES :

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

Insuficiencia heptica grave. No se ha evaluado la seguridad y eficacia.
INTERACCIONES :

Alcalinizantes de orina. La utilizacin de frmacos como el bicarbonato sdico y

otros alcalinizantes de orina podran favorecer la acumulacin de la memantina.
Evitar la asociacin.
Antagonistas NMDA. Existe riesgo de psicosis farmacotxica al asociar a otros
antagonistas del receptor NMDA, como amantadina, ketamina o dextrometorfano.
Evitar la asociacin.
Anticoagulantes orales. Se han descrito casos de pacientes tratados con warfarina
que vieron aumentados sus INR al iniciar la memantina. Se aconseja monitorizar el
INR peridicamente.
Antiespasmdicos. La memantina podra alterar los efectos de frmacos como
dantroleno o baclofeno, y hacer necesario un reajuste de la dosis.
Barbitricos, neurolpticos. Debido a su efecto farmacolgico, la memantina
podra reducir los efectos de estos frmacos.
Frmacos que compartan el sistema catinico de transporte con la memantina,
como cimetidina, ranitidina, procainamida, quinidina, quinina y nicotina. Podra
producirse una acumulacin de memantina.
Fenitona. Hay un caso clnico publicado sobre el posible riesgo de la combinacin
de memantina y fenitona.
Hidroclorotiazida. Podran disminuir la Cp de hidroclorotiazida.
L-dopa, agonistas dopaminrgicos y anticolinrgicos. La memantina podra
potenciar la toxicidad de estos frmacos.
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Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

Glimepirida/Metformina, Donepezilo o Galantamina no se han encontrado

interacciones.
PRECAUCIONES :

Insuficiencia renal. Al eliminarse inalterada en orina, en caso de insuficiencia renal

podra producirse una acumulacin de la memantina. En insuficiencia renal leve no
es necesario ajustar la posologa, pero en casos ms graves se recomienda una
dosis mxima de 10 mg/24 h. Esta dosis podra intentar aumentarse en pacientes
con insuficiencia renal moderada hasta 20 mg/24 h si tras 7 das de tratamiento al
menos con la dosis de 10 mg/24 h, el paciente la tolerase bien.
Epilepsia. Debido a sus efectos estimulantes, cabe esperar que pudiera disminuir el
umbral de convulsiones, por lo que se recomienda usar con mucho cuidado en
pacientes epilpticos o con historial de convulsiones.
Situaciones que alcalinicen la orina. La alcalinizacin de la orina podra disminuir
de forma muy significativa la eliminacin de la memantina. Entre estas situaciones
podran destacarse cambios dietticos drsticos (paso de dieta carnvora a
vegetariana), Acidosis tubular renal, Infecciones genitourinarias graves por Proteus
o ingesta masiva de sustancias alcalinizantes.
Pacientes con Infarto agudo de miocardio reciente, Insuficiencia cardiaca grave o
Hipertension arterial no controlada. Estos pacientes se excluyeron de los ensayos
clnicos, por lo que se recomienda utilizar la memantina en ellos con precaucin.
ADVERTENCIAS/CONSEJOS :

Se debe evitar la administracin concomitante de antagonistas del N-metil-Daspartato (NMDA) como la amantadina, la ketamina y el dextrometorfano. Estos
compuestos actan sobre el mismo sistema receptor que memantina y, por lo
tanto, las reacciones adversas sobre el SNC pueden ser ms frecuentes o ms
intensas.
La utilizacin de sustancias alcalinizantes o acidificantes puede modificar la
eliminacin de la memantina.
Se debe controlar el pH urinario y todas aquellas situaciones que puedan producir
un cambio drstico del mismo, ya que la modificacin del pH puede dar lugar a
cambios en la eliminacin de la memantina, por ejemplo cambio de dieta de
carnvora a vegetariana, o una ingesta masiva de tampones gstricos alcalinizantes.
Asimismo, el pH de la orina puede elevarse en estados de acidosis tubular renal
(ATR) o infecciones graves del tracto urinario por bacterias del gnero Proteus.

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Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

ANCIANO:
No se han encontrado otras especificaciones de importancia para este
medicamento en el tratamiento con ancianos en la bibliografa consultada.

5. Medicamentos que se utilizan en patologas derivadas del Alzheimer

Las patologas que ms comnmente se asocian a la enfermedad de Alzheimer pueden ser
(1, 6, 7)
:
-

Agitacin y sntomas psicticos: Se utilizan frmacos neurolpticos como:

o Risperidona: Antipsictico, antagonista selectivo de los receptores de
serotonina y dopamina; sin afinidad por los receptores colinrgicos.
o Olanzapina: Antipsictico, antagonista de multitud de receptores
especialmente de serotonina y menormente de dopamina.
o Quetiapina: Antipsictico, antagonista de los receptores serotoninrgicos,
con afinidad mucho menor por los de la dopamina.
o Haloperidol: Antipsictico tipo butirofenona y antiemtico, antagonista de
receptores centrales y perifricos de dopamina.

Ansiedad: se utilizan las Benzodiacepinas* de vida media corta

o Lorazepam: Ansioltico benzodiazepnico que acta incrementando la
actividad del cido gamma aminobutlico (GABA). Posee actividad
hipntica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnsica. Se
suele utilizar con pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada.
o Oxazepam: Ansioltico benzodiazepnico de accin corta. Acta
incrementando la actividad del cido gamma-aminobutrico (GABA), un
neurotransmisor inhibidor que se encuentra en el cerebro, al facilitar su
unin con el receptor GABArgico. Posee actividad hipntica,
anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnsica.

Depresin: Se utiliza frmacos Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de

Serotonina. (ISRS)
o Fluoxetina: Antidepresivo derivado de la fenilpropilamina. Acta inhibiendo
de forma selectiva la recaptacin de serotonina por parte de la membrana
presinaptica neuronal, potenciando la transmisin serotonergica en el SNC.
Tiene una semivida ms prologada que el resto de ISRS responsable de la
21

Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

permanencia del medicamento durante 5 o 6 semanas despus de la

interrupcin del tratamiento. Se suele indicar en las depresiones en los
ancianos.
o Paroxetina: Antidepresivo, acta inhibiendo de forma selectiva la
recaptacin de serotonina, por parte de la membrana presinaptica
neuronal potenciando la transmisin serotonergica del SNC. En trastornos
depresivos, muestra una eficacia comparable a otros depresivos. La
paroxetina tiene similar eficacia que la fluoxetina en depresin, aunque
parece tener un comienzo de accin ms rpido.
-

Trastornos del sueo:

o Clometiazol: Es la fraccin tiazlica de la tiamina con actividad hipntica,
ansioltica y antiepilptica. Aunque no se conoce su mecanismo de accin
exactamente, parece que acta incrementado la actividad del cido gamma
aminobutlico (GABA). Se utiliza en el tratamiento del insomnio en los
ancianos.
o Zolpidem: Hipntico y sedante, del grupo de las imidazopiridinas anlogo
de las benzodiacepinas*. Se ha demostrado en estudios experimentales que
posee efectos sedantes a dosis ms bajas que las requeridas para ejercer
efecto ansioltico, miorrelajante y anticonvulsivante. Se ha postulado que
tiene menor potencial de abuso que las benzodiacepinas y que no altera el
patrn fisiolgico del sueo, por tanto inducen an sueo de ms calidad que
stas.

*Benzodiazepinas: Los pacientes geritricos pueden demostrar mayor sensibilidad a los

efectos adversos de las benzodiacepinas sobre el SNC. Con el tratamiento de
benzodiacepinas de accin corta tienen menor propensin a sufrir cadas y fracturas que
aquellos con tratamiento de benzodiacepinas de accin prolongada. Por lo que se
recomienda limitar la dosificacin a la mnima eficaz y aumentarla gradualmente si es
necesario.
6. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA (GENERALES) (8)
La funcin del profesional de enfermera en el tratamiento con Inhibidores de la Acetil
Colinesterasa para la enfermedad del Alzheimer implica el control cuidadoso del estado
del paciente y proporcionar educacin relacionada con el tratamiento farmacolgico
prescrito. Antes de iniciar el cuidado de estos pacientes, obtenga los antecedentes
patolgicos previos. Todos los Inhibidores de la Acetil Colinesterasa deben utilizarse con
precaucin en pacientes con enfermedades cardiacas, renales, hepticas o respiratorias
graves (asma o EPOC); como antecedentes de crisis comiciales, hemorragias
gastrointestinales y lceras ppticas.
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Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

Obtenga pruebas de laboratorio al inicio y peridicamente, incluido hemograma completo

y pruebas de la funcin heptica y renal. Valore las constantes vitales iniciales y
contrlelas cuidadosamente a lo largo del tratamiento, ya que estos medicamentos
pueden producir hipotensin. Valore el inicio del estado mental y otros signos de la
enfermedad del Alzheimer (EA) para ayudar a determinar la eficacia de la medicacin.
Evale todos los dems medicamentos tomados por el paciente para determinar posibles
interacciones con los Inhibidores de la Acetil Colinesterasa.
Controle en los pacientes efectos o reacciones secundarias, como cambios en el estado
mental, cambios anmicos, mareos, confusin, insomnio, nauseas, vmitos y anorexia.
Adicionalmente controle la frecuencia urinaria, hepatotoxicidad y hemorragia digestiva en
aquellos que estn tomando Tacrina.
Los profesionales de enfermera pueden atender a los pacientes con EA en instalaciones
de atencin aguda y crnica o pueden proporcionar apoyo y educacin a cuidadores a
domicilio. Las familias y los pacientes con la capacidad para entenderlo deben saber que la
medicacin disponible en la actualidad puede ralentizar la progresin de la enfermedad
pero no curarla.
7. EDUCACIN PARA EL PACIENTE
La educacin para el paciente incluir los objetivos del tratamiento, las razones para
obtener datos iniciales y los posibles efectos secundarios del frmaco. Incluya los
siguientes puntos en la educacin del paciente sobre los Inhibidores de la Acetil
Colineterasa (8,1):
- La incidencia de efectos adversos es mayor al comienzo del tratamiento y tras los
incrementos de la dosis.
- Tomar el frmaco con alimentos o leche para disminuir las molestia
gastrointestinales
- Tomar el frmaco estrictamente como se a descrito o pueden aparecer efectos
secundarios graves
- Es aconsejable no modificar los hbitos alimenticios
- Notificar cualquier cambio en el estado mental o anmico
- Notificar mareos, confusin, insomnio, estreimiento, nauseas, frecuencia urinaria,
hemorragia digestiva, vmitos, crisis comiciales o anorexia.
- Mantener las citas programadas con el profesional sanitario
- Para ayudar la sequedad de boca tomar frecuentemente bebidas fras, chupar
caramelos sin azcar o masticar chicles sin azcar
- Aumentar la ingesta de fibra y de lquidos para prevenir el estreimiento
- Reconocer e informar de nuseas y vmitos graves, prdida de peso sudoracin,
salivacin, hipotensin, bradicardia, convulsiones y aumento de la debilidad
muscular (especialmente en los msculos respiratorios)
- En el caso de que la eficacia obtenida sea incierta o la situacin del paciente
empeore, se recomienda suspender el tratamiento.
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Utilizacin de medicamentos en paciente anciano con alzheimer

8. BIBLIOGRAFA:
1. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Catlogo de
Medicamentos. Coleccin Consejo Plus. Consejo General de Colegios Oficiales de
Farmacuticos, 2010

2. Scielo: (muy completo)

o http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421252002000400007
3. GeoSalud:
o http://geosalud.com/alzheimer/medicamentos.htm
4. APEAD:
o http://www.alzheimerperu.org/tratamientos-enfermedad-alzheimer.html
5. Asociacin de Alzheimer de Mexico:
o http://www.apaes.com.mx/documentos/QueEsAz.cfm
6. Prez Martnez, V. T. (2005). Demencia en la enfermedad de Alzheimer: un
enfoque integral. Revista Cubana de Medicina General Integral, 21(3-4), 0-0.
o

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S086421252005000300017&script=sci_arttext
&tlng=en
7. Salud.es
o http://www.salud.es/principio/oxazepam

8. Adams.M, Holland.N, Farmacologa para enfermera. Un enfoque fisiopatolgico,

PEARSON 2 ED. 2009: 86, 271-272

24