manual de sobrevivncia

vertigem
joo lemos

primeiro, excluir todas as outras causas de desequilbrio, em que o doente

normalmente no tem a queixa clssica de ver as coisas a andar roda;
raramente se queixar de nuseas ou vmitos e frequentemente dir que
parecia que ia desmaiar.
hipotenso ortosttica
os episdios so constantemente na transio para o ortostatismo
pr sncope neurocardiognica
por exemplo, factor emocional desencadeante
pr sncope de origem cardaca
por exemplo, durante o esforo ou em repouso
hiperventilao e ansiedade
por exemplo, pnico como desencadeante
hipoglicmia
frmacos e drogas
poucos frmacos causam vertigemcausam sim ataxia ou depresso do SNC
neuronopatia sensitiva
apraxia da marcha

depois, confirmar o diagnstico de vertigem, ou seja, a iluso de movimento, ou

melhor ainda, ver as coisas a andar roda; neste caso frequente a
associao com nuseas ou vmitos.
vertigem paroxstica benigna posicional
menos de 1 minuto, vertigem posicionalexame neurolgico sem alteraes
isqumia vertebrobasilar transitria
vrios minutos, vertigem espontnea, associam-se quase sempre na histria
diplopia, ataxia, disartria, dfice motor e/ou sensitivo ou defeito de campoo
exame neurolgico no apresenta alteraes

doena de menire
histria de acufenos e possvel surdez flutuante no passado, agravamento dos
acufenos e/ou surdez antes do ataque, vertigem espontnea, horas de
evoluoo exame neurolgico no apresenta alteraes
nevrite vestibular
dias de evoluo, vertigem espontnea, sem sintomas auditivoso exame
neurolgico no apresenta alteraes
isqumia vertebrobasilar
dias de evoluo, vertigem espontnea, , associam-se diplopia, ataxia,
disartria, dfice motor ou sensitivo, defeito de campoo exame neurolgico
apresenta alteraes

sobre a orientao do doente:

vertigem de posicionamento
nistagmo posicional rotatrio upbeat geotrpico ( no sentido da gravidade ) na
manobra desencadeadora, histria compatvel, exame neurolgico
normalprovvel vertigem paroxstica benigna posicional do canal posterior
o melhor tratamento sero as manobras libertadoras, podendo-se usar ou no
antivertiginoso e/ou antiemtico nos primeiros trs dias de doena, de acordo
com a necessidade do doente

vertigem espontnea
nistagmo espontneo horizonto rotatrio unidireccional com lateropulso
contralateral, histria compatvel, exame neurolgico sem outras
alteraes...dois diagnsticos mais prevalentes surgiro, nomeadamente a
nevrite vestibular e a doena de menire ( muitas vezes sero a histria prvia
e a progresso natural da doena que favorecero um ou outro diagnstico,
sendo a apresentao clnica relativamente semelhante )
o melhor tratamento ser o uso de antivertiginoso e / ou antiemtico,
referenciando em seguida respectiva especialidade mdica ORL 5241
nistagmo espontneo horizonto rotatrio multidireccional ou nistagmo upbeat
ou nistagmo downbeat, histria compatvel e/ou exame neurolgico com
outras alteraes, nomeadamente sinais de tronco enceflicoprovavelmente
corresponder a isqumia vertebrobasilar
pedir TAC CE ( tendo em conta a dimenso das leses, o resultado mais
frequente ser a no evidncia de leses agudas ) e proceder ao internamento

quanto ao tratamento do doente:

antivertiginosos
diazepam 5-10mg 2-4 po ou 5/10mg 4/4h ev
lorazepam 1-2mg 3id po
clonazepam 0.5mg 3id po
difenidramina 25-50mg 4/4h po
antiemticos
metoclopramida 5-10mg 4id ou 10mg 4/4h ev
clorpromazina 10-25mg 6/6h po ou 25mg 4/4h im

manobra desencadeadora
vppb posterior
desencadeando nistagmo posicional
rotatrio upbeat, quando decbito
lateral para o lado da leso irritativa

isqumia
vertebro
basilar
demonstrando
nistagmo horizonto
rotatrio e upbeat
( multidireccional )
e alargamento da
base da marcha
com eventual ataxia
dos membros

neurite vestibular
ou

doena de
menire
demonstrando
nistagmo horizonto
rotatrio contralateral
e lateropulso
ipsilateral leso
hipofuncionante

manobra desencadeadora
vppb lateral
desencadeando nistagmo posicional
horizontal, quando rotao da cabea
para o lado contrrio leso
irritativa

VERTIGEM ESPONTNEA
nistagmo
multidireccional
sinais
neurolgicos
focais

nistagmo
unidireccional
sem sintomas
auditivos
sem sinais
neurolgicos
focais

nistagmo
unidireccional
com sintomas
auditivos
sem sinais
neurolgicos
focais

TAC CE / RMN CE
OBSERVAR 48h
enfarte
cerebeloso
enfarte do tronco
enceflico
esclerose
mltipla

melhorou

nevrite vestibular

VS, VDRL, HEMOGRAMA

labirintite vrica
otomastoidite
doena
autoimune
enfarte labirntico
sfilis
menire

no melhorou

VERTIGEM DE POSICIONAMENTO
nistagmo
puramente
vertical
no fatigvel
sinais
neurolgicos
focais
TAC CE / RMN CE

arnold chiari
tumor cerebeloso
atrofia
cerebelosa
esclerose

nistagmo vertical
torsional
fatigvel
sem sinais
neurolgicos
focais

nistagmo
puramente
horizontal
bidireccional
sem sinais
neurolgicos
focais

MANOBRAS LIBERTADORAS
vertigem
paroxstica
benigna de
posicionamento
canal posterior

vertigem
paroxstica
benigna de
posicionamento
canal lateral

avc
rui andr, gustavo cordeiro

suporte bsico e avanado de vida (ABCDE)

airway: necessidade de proteco da via area? (indicao formal para
intubao oro-traqueal se escala de coma de glasgow 8)
breath: (ver; ouvir; sentir). necessidade de suporte ventilatrio?
circulation: verificar pulsos. necessidade de compresso torcica?
disability: neurological disability
exposure/environmental control

determinar tempo de evoluo, anamnse, antecedentes pessoais,

medicao crnica
se 4,5 horas de evoluo:
activao da via verde AVC intra-hospitalar
conduzir paciente para sala de emergncia
contactar UAVC (ext: 12166/7 ou 967610756 ou 239484120)

monitorizao de parmetros vitais

tenso arterial (de preferncia no membro superior no partico)
frequncia cardaca
frequncia respiratria
temperatura (ouvido mdio ou axilar)
saturao de O2 por oximetria de pulso
glicmia capilar

exame fsico e neurolgico

requisio de meios complementares de diagnstico

anlises
(colher antes da ida TAC sempre que possvel, colar autocolantes via verde
se for caso disso e envio imediato para laboratrios por tubo de vcuo)
hemograma com plaquetas + INR + TP + APTT
glicmia + ionograma + perfil funo heptica + perfil funo renal + PCR
enzimologia
de
isqumia
miocrdica
(se
suspeita
clnica
ou
electrocardiogrfica)
gasometria (se SPO2 95%)

TAC-CE (contacto prvio com ext:13028)

a neuro-radiologia aceita realizar ANGIO-TAC cerebral e cervical com estudo
de perfuso e de permeabilidade capilar em eventos com 6 horas de
evoluo (acordo prvio)
ECG (ext:5218)
no deve atrasar ida TAC ou colheita de anlises em caso de via verde
RX trax PA
se suspeita de patologia prvia ou concomitante
no deve atrasar ida TAC ou colheita de anlises em caso de via verde

atitudes teraputicas
um AIT deve ser encarado da mesma maneira que um AVC constitudo!
acesso venoso perifrico, com soluo cristalide isotnica (de preferncia
NACL 0,9% ou em alternativa, se valores de TA elevados, polielectroltico
simples) evitar solues glicosadas ou outras hipotnicas, pelo risco de agravamento de
gliclise anaerbia, acidose metablica e edema cerebral citotxico

tratar HTA inicialmente com captopril, 25 mg, p.o. ou labetalol, 10-20 mg e.v.
durante 1-2 minutos se:
ta 220/120 mmhg em avc isqumico no candidato a tromblise
ta 185/110 mmhg em avc isqumico candidato a tromblise/ avc
hemorrgico
vigiar DISRRITMIAS cardacas, com monitorizao contnua se necessrio
O2 por sonda nasal, 2-4 l/min, se SPO2 95%
tratar FEBRE (tax 37,5c) com paracetamol, 1 g, e.v. + arrefecimento
perifrico
a deteco de febre deve imediatamente tentar detectar um foco infeccioso, ++ frequentemente
respiratrio ou urinrio.

tratar HIPERGLICMIA 180 mg/dl com insulina aco rpida s.c. segundo
protocolo da endocrinologia huc
a hipoglicmia inferior a 50 mg/dl pode simular eventos cerebro-vasculares agudos e deve ser
tratada com um blus ou infuso de glicose a 10-20%.

dose de carga de CIDO ACETILSALICLICO, 300 mg, p.o., em pacientes com

AVC isqumico no candidatos a tromblise, nas primeiras 48 horas aps o
evento
avaliar risco de aspirao de secrees, com colocao de SONDA
NASOGSTRICA apenas se estritamente necessrio (considerar ainda
metoclopramida, 10 mg, ev, sos at 3 id)
avaliar reteno urinria (++ se grande agitao), com colocao de SONDA
VESICAL apenas se estritamente necessrio
SEDAO apenas se estritamente necessrio

sncope
liliana letra, lus isidoro, ana lusa massano, henrique costa

conceito
perda de conscincia transitria e auto-limitada
incio sbito (s vezes com prdromo)
associada a perda de tnus postural
seguida de recuperao espontnea, rpida e total

avaliar outras causas de alterao transitria da conscincia

convulso
alteraes metablicas
enxaqueca
elevao sbita da presso intracraniana
doena cerebro-vascular
traumatismo
distrbios sono
causas psiquitricas

anamnese
1 episdio? vrios anteriores?
posio
factores precipitantes (exerccio, tosse, mico, lcool, drogas, refeies)
incio (abrupto / gradual)
sintomas prodrmicos
durao da inconscincia / movimentos involuntrios / mordedura da lngua
incontinncia de esfncteres
cor da pele
recuperao completa / confuso
medicao
antecedentes familiares (sncope, doena cardaca, morte sbita)
antecedentes pessoais (dm, patologia cardaca, neoplasia, patologia
neurolgica doena de parkinson, demncia de corpos de lewy, sndrome de
guillain barr, amiloidose, porfira, atrofia multissistmica)

exames complementares de diagnstico

hemograma, glicmia, funo renal, ionograma, PCR
electocardiograma
outros (conforme necessrio):
marcadores de necrose cardaca
SPO2
gasimetria arterial

CARDIOLOGIA 5216

ECG 5218

cefaleia
nuno mendona, snia batista, joo sargento freitas

sinais de alarme
primeira ou a pior cefaleia da vida do doente
cefaleia de inicio sbito/explosivo
cefaleia com incio depois dos 50 anos
alterao na frequncia, intensidade ou caractersticas da cefaleia
cefaleia refractria ao tratamento
cefaleia de novo em doentes com neoplasias, imunodeprimidos
aura atpica e/ou sinais neurolgicos persistentes
cefaleia associada a rigidez da nuca, febre ou sintomas sistmicos
cefaleia associada a sncope ou crise convulsiva
cefaleia que agrava com o exerccio, sexo ou manobra de valsalva

a lembrar
valorizar uma cefaleia de novo ou a alterao do padro/caractersticas de
cefaleia crnica e no apenas a intensidade da dor
cefaleia com incio aps os 50 anos de idade deve ser investigada com exame
imagiolgico e tambm VS para excluir arterite temporal
perante a suspeita clnica de HSA e TAC CE normal, deve ser realizada PL
a grande maioria das crises de enxaqueca tratada eficazmente com
analgsicos simples e AINEs, sumatriptano ou neurolpticos por via parenteral

tratamento agudo da enxaqueca

crise ligeira a moderada
paracetamol 1gr iv ou aas 1gr iv
metoclopramida 10mg iv
hidroxizina 100mg im (se ansiedade)
crise grave
sumatriptano 6mg sc (mx. 2x/24h, com intervalo mnimo de 1h)
ketorolac 3060 mg im (mximo 120 mg/24 h
prometazina 50mg iv/im (no causa hipotenso ortosttica)
olanzapina 10mg sl
cloropromazina 25-50mg (0.1mg/kg) iv/im
(vigiar ta hipotenso
ortosttica!)
dexametasona 5-10mg iv (repetida 3 a 4x /24h)
cido valprico 3001200 mg iv em blus em 15 min (em doentes com
contraindicao aos triptanos)
sulfato de magnsio 1-2 mg iv (preferencial nas grvidas ou contraindicao
/ineficcia dos anteriores)
estado de mal de enxaqueca (> 72 h durao)
hidratao endovenosa
prometazina 50mg iv/im
cloropromazina 25-50mg (0.1mg/kg) iv/im (vigiar ta>> hipot. ortosttica)
dexametasona 5-10mg iv (repetida 3 a 4x /24h)
cido valprico 3001200 mg iv (blus 15min)
sulfato de magnsio 1-2 mg iv

tratamento agudo da cefaleia tipo tenso

paracetamol 1gr iv ou metamizol magnsio 1000 mg iv ou AAS 1gr iv
hidroxizina 100mg im

tratamento agudo da cefaleia em salvas (cluster)

O2 a 100% 7 l/min mscara durante 15-20 minutos
sumatriptano 6mg sc ( mx. 2x/24h, com intervalo mnimo de 1h)
lidocana, sol. aquosa ou gel a 4% in + descongestionante nasal

tratamento agudo da hemicrania paroxstica

indometacina 150-300mg po ou rectal

tratamento agudo da nevralgia do trigmio

fenitona 1000mg iv em 200cc sf, perfuso 50mg/min (vigiar fc e ta)
olanzapina 10mg sl

contra-indicaes aos triptanos

doena isqumica cardaca
enfarte miocrdico anterior
hipertenso no controlada
doena cerebrovascular
enxaqueca oftalmolplgica, basilar, hemiplgica
disfuno heptica
gravidez e aleitamento

sinais de alarme
primeira ou a pior
cefaleia da vida do
doente
cefaleia de incio
sbito/explosivo
cefaleia com incio
depois dos 50 anos

alterao
na
frequncia, intensidade
ou caractersticas da
cefaleia
cefaleia refractria ao
tratamento
cefaleia de novo em
doentes
com
neoplasias,
imunodeprimidos
aura atpica e/ou
sinais
neurolgicos
persistentes

DOENTE COM QUEIXAS

DE CEFALEIA

primeiros passos:
histria clnica detalhada
exame neurolgico

sinais
de
alarme?

sim

sinais de alarme
cefaleia associada a
rigidez da nuca, febre
ou sintomas sistmicos
cefaleia associada a
sncope
ou
crise
convulsiva
cefaleia que agrava
com o exerccio, sexo
ou
manobra
de
valsalva

neuroimagem
suspeita de
meningite/hsa

no

puno
lombar

critrios para
cefaleia primria

sim

enxaqueca

cefaleia de
tenso

trigmino
autonmica

tratamento

nevralgia do
trigmio

se refractria ao tratamento

ENXAQUECA

categorizar:
gravidade
durao
repercusso funcional

crise ligeira a
moderada

paracetamol 1gr iv
ou aas 1gr iv
metoclopramida
10mg iv
hidroxizina 100mg im
(se ansiedade)

sucesso
teraputico

sim

crise grave

sumatriptano 6mg sc
ketorolac 3060 mg
im
prometazina 50mg
iv/im
olanzapina 10mg sl
cloropromazina 2550mg iv/im
dexametasona 510mg iv
cido valprico 300
1200 mg iv (blus
15min)
sulfato de magnsio
1-2 mg iv

no

ponderar
teraputica
profiltica

contra-indicaes dos
triptanos
doena isqumica
cardaca
enfarte miocrdico anterior
hipertenso no
controlada
doena cerebrovascular
enxaqueca
oftalmolplgica, basilar,
hemiplgica
disfuno heptica
gravidez e aleitamento

estado de mal
de enxaqueca

hidratao
endovenosa
cloropromazina 2550mg iv/im
dexametasona 5-10mg
iv
cido valprico 300
1200 mg iv (blus 15min)
sulfato de magnsio 1-2
mg iv

CEFALEIA EM
SALVAS/ CLUSTER
tratamento preventivo
evico de factores precipitantes
verapamil 240-960mg/dia
no

crise
actual?

ltio 600-1200mg/dia (litmia!)

valproato de sdio 600-2000mg/dia
topiramato 100-200mg/dia
lamotrigina 100-200mg/dia

sim
tratamento agudo
O2 a 100% 7 l/min 15-20 min
sumatriptano 6mg sc ( mx. 2x/24h)
lidocana, sol. aquosa ou gel a 4%
in + descongestionante nasal

profilaxia de transio
prednisona 1mg/kg/dia (2-3
sem)
frovatriptano 1-2cp/dia

CEFALEIA TIPO TENSO

tratamento agudo
paracetamol 1gr iv ou metamizol magnsio 1000 mg iv ou AAS
1gr iv
hidroxizina 100mg im

HEMICRANIA PAROXSTICA
tratamento agudo e preventivo
indometacina 150-300mg/dia
alternativa
por vezes outros AINEs (naproxeno), flunarizina

NEVRALGIA DO TRIGMEO
tratamento agudo
fenitona 1000mg iv em 200cc sf, perfuso 50mg/min (! TA, FC)
alternativa
olanzapina 10mg sl

epilepsia
rute teotnio

estabelecer o diagnstico de estado de mal epilptico

ser capaz de reconhecer os diferentes tipos de status e ser capaz de
reconhecer as situaes de pseudo-status epilepticus

tempo
5 min

crise convulsiva prolongada - estdio premonitrio

(fora do hospital, pessoal no mdico)
medicao
medidas
exames urgentes
gerais
diazepam rectal 10 mg, ou
ABC
glicmia
(se adequado)
midazolan bucal ou nasal
10 mg

crise convulsiva prolongada - estdio premonitrio (fora do hospital, no

mbito da emergncia mdica, pessoal paramdico / mdico)
tempo medicao
medidas
exames
gerais
urgentes
5 min
diazepam rectal 10-20 mg, ou
ABC,
glicmia
linha EV,
midazolan bucal ou nasal 10 mg, ou
lorazepam iv 0.1 mg/kg, ou (indisponvel monitorizar
funo
em portugal)
cardioclonazepam iv 1-2 mg
respiratria
(1 mg/min), ou (1) (2)
diazepam iv 10-20 mg (2-5 mg/min), ou (1) ECG, TA,
midazolam iv 0.1-0.3 mg/kg (4 mg/min), ou SPO2
tratar
(1)
acidose
midazolam im 5-10 mg (1)

(1) pode ser repetido.

(2) o clonazepam no est disponvel nos EUA, pelo que no foi utilizado
como comparador nos diversos estudos randomizados. tem
farmacocintica similar ao lorazepam.
nota:
1. o tratamento pr-hospitalar deve ser estimulado. os familiares de
doentes com epilepsia ou os seus cuidadores, no caso de doentes em
instituies, devero estar familiarizados com a administrao de
diazepam rectal ou midazolan bucal/nasal para uso em casa /
instituies. esta recomendao baseia-se nos estudos que demonstram
a segurana e a eficcia destas medidas, traduzindo-se por menor
necessidade de recorrer aos servios de urgncia. (ref)
2. o tratamento pr-hospitalar inclui tambm a fase seguinte orientada
pelas equipas da emergncia paramdica / mdica. nesta fase o
tratamento de eleio efectuado com a administrao parentrica de
lorazepam (no disponvel no nosso mercado), clonazepam, diazepam
ou midazolam. (ref)

persistncia da(s) crise(s) convulsiva(s): estado de mal precoce - estdio

1 fase (fora do hospital, no mbito da emergncia mdica, pessoal
paramdico / mdico ou intra-hospitalar).
nota: quando da admisso / transferncia do doente para os cuidados do
servio de urgncia deve ficar assegurada qual a teraputica e doses
entretanto j efectuadas pr-hospital
tempo
medicao
medidas
exames urgentes
gerais
5 20 min lorazepam
iv
0.1
mg/kg ABC,
glicmia, na, k,
(indisponvel em portugal), ou
linha EV,
ca, funo
clonazepam
iv
1-2
mg glicose e heptica e renal
tiamina
nveis das drogas
(2mg/min), ou (1) (2)
diazepam iv 10-20 mg (2-5 monitorizar AE
funo
mg/min), ou (1)
cardiomidazolam iv 0.1-0.3 mg/kg
respiratria
(4 mg/min)(1)
ECG, TA,
SPO2
tratar
acidose
(1) pode ser repetido.
(2) o clonazepam no est disponvel nos EUA, pelo que no foi utilizado
como comparador nos diversos estudos randomizados. tem
farmacocintica similar ao lorazepam.

persistncia da(s) crise(s) convulsiva(s): estado de mal estabelecido estdio 2 fase (intra-hospitalar, no servio de urgncia ou no mbito de
uma enfermaria
nota: deve ficar assegurado nesta ltima circunstncia de que existe a
possibilidade para vigiar / monitorizar o doente / teraputica
tempo medicao (1)
medidas
exames
gerais
urgentes
20-60 fenitoina iv 15-20 mg/kg
monitorizar
TAC para
min
(25- 50 mg/min)
funo cardio- esclarecer
em geral 0.3 mg/kg/min nos idosos, respiratria
etiologia
doena heptica e doentes em
ECG, TA,
LCR se
estado crtico, ou(2)
SPO2
infeco SNC
tratar acidose, EEG se
fosfenitoina iv 15-20 mg/kg pe no
usar pressores pseudostatus
excedendo 150 mg pe/min, ou (3)
se necessrio,
valproato iv 15-45 mg/kg
(3-6 mg/kg/min)seguido de perfuso identificar e
tratar
a 1mg/kg/hora, ou(4)
complicaes
fenobarbital iv 10-20 mg/kg
mdicas
(100 mg/min), ou (5)
levetiracetam iv 1500 mg/15 min (6)
(1) aps estabilizao devem-se administrar as drogas AE que o doente
habitualmente j fazia, no caso de doentes previamente com epilepsia. a
utilizao de qualquer uma destas drogas para tratamento do estado de
mal no implica a sua manuteno como teraputica crnica, se houver
necessidade de recorrer a uma teraputica crnica.
(2) atendendo ao risco de precipitao a sua administrao no deve ser
efectuada na mesma linha de acesso venoso que outras teraputicas e
no devem ser utilizadas solues com glucose.
(3) a incidncia do sndromo da luva roxa de 1.7% e resulta do
extravasamento da fenitoina, aparecendo volta do acesso venoso
cerca de 2 a 12 horas depois da sua administrao, evoluindo para
edema e eventualmente necrose. a fosfenitoina, uma pr-droga aquosolvel da fenitoina, reduz o risco do aparecimento deste efeito.
atendendo baixa incidncia desta situao e ao elevado preo da
fosfenitoina, esta droga pode no estar sempre disponvel no hospital.
(4) o valproato est aprovado para utilizao no estado de mal epilptico na
europa, podendo ser utilizado como uma alternativa de 2 linha em caso
de falncia das benzodiazepinas, fenitoina ou fenobarbital, ou em
doentes com contra-indicao utilizao destas drogas.
(5) o fenobarbital particularmente utilizado nas crianas.
(6) o levetiracetam foi recentemente disponibilizado para administrao EV
no tendo de momento indicao autorizada no tratamento do estado de
mal. a sua utilizao tem sido off-label. o levetiracetam tem sido
utilizado como alternativa de 2 linha em caso de falncia das
benzodiazepinas, fenitoina, fenobarbital ou valproato, ou em doentes
com contra-indicao utilizao destas drogas.

persistncia da(s) crise(s) convulsiva(s): estado de mal refractrio estdio 3 fase (no mbito de uma unidade de cuidados intensivos)
tempo
medicao
medidas
exames
gerais
urgentes
>60 min
anestesia geral
cuidados
monitorizao
intensivos
EEG contnua
tiopental: bolus 3-5 mg/kg,
seguido perfuso de 3-5 mg/kg/h, ventilatrios e
hemodinmico
ou
pentobarbital: bolus 10-15 mg/kg, controlo
presso
seguido de 0.5-1 mg/kg/h, ou
fenobarbital: 15-20 mg/kg a < 100 intracraneana
optimizar as
mg/min, ou
drogas ae de
midazolam: bolus 0.2 mg/kg
manuteno
(mximo 2 mg/kg), seguido de
0.05-2 mg/kg/h, ou
propofol: bolus 1-2 mg/kg
(mximo 10 mg/kg), seguido de
2-10 mg/kg/h