Trastornos de ansiedad en nios y adolescentes.

Qu entendemos por ansiedad?

La ansiedad es inherente al desarrollo normal del sujeto. Su aparicin pone de manifiesto el
conflicto adaptativo y la falta de recursos para conseguir una respuesta adecuada a las
tensiones internas (necesidades del nio) y externas (ambiente que le rodea).
En ocasiones es difcil distinguir la angustia del miedo. Reconoceremos que la angustia es
patolgica si sus manifestaciones son persistentes, intensas e incapacitan al nio para
enfrentarse a ella o a la situacin que supuestamente la desencadena. A lo largo de su
desarrollo, el nio tendr que enfrentarse a condiciones que comportan un conflicto de
adaptacin. La familia favorece la superacin de las situaciones ms angustiantes, y el nio,
gracias a estas vivencias de ansiedad se familiarizar con las experiencias humanas bsicas y
fundamentales.
Describimos la angustia como un sentimiento que se expresa de forma global en el sujeto. Es
una reaccin de alarma, difusa y sin objeto especfico, que seala y advierte al individuo de la
presencia de un peligro potencial.
Los trastornos de ansiedad en nios a menudo no aparecen solos, sino que forman parte de un
amplio cuadro de sntomas y rasgos de mala adaptacin incluyendo, pero no limitndose a
ellos, la renuncia social, la inseguridad, disforia y la hipersensibilidad. Esta diversidad de
sntomas es un reflejo de la etiologa (factores genticos, psicolgicos, familiares, sociales) as
como una muestra de las consecuencias debilitadoras de la ansiedad sobre el desarrollo.
Las manifestaciones clnicas de la ansiedad son varias:
o

En el trastorno de ansiedad por separacin se da ansiedad en exceso ante la

separacin de figuras de apego. Cuando se separa, la ansiedad puede aproximarse al nivel
de pnico. La reaccin va ms all de lo esperado para el nivel de desarrollo del nio.

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una excesiva preocupacin

sobre los sucesos futuros y ansiedad difcil de controlar. Los sntomas asociados incluyen
la falta de descanso, fatiga, dificultad de concentracin, irritabilidad, tensin muscular y
molestias en el sueo. Slo uno de los seis sntomas es necesario para los nios.

La fobia especfica se caracteriza por un temor excesivo, especfico y persistente ante un

estmulo, con un comportamiento de evitacin ante el mismo. A diferencia de los adultos,
los nios a veces no reconocen que su miedo es excesivo e irracional. Los nios con fobias
especficas refieren miedo o temor acusado, reacciones fisiolgicas, y evitacin o
anticipacin ansiosa al exponerse al estmulo fbico

La fobia social es descrita como un temor marcado y persistente o situaciones en las que
la persona se expone a gente no familiar. En nios, es necesario haber demostrado que
son capaces de relacionarse normalmente con sus familiares segn su edad y que la
ansiedad aparece con individuos de su misma edad.

El mutismo selectivo se caracteriza por la negativa a hablar en situaciones sociales

especficas. Existe un punto de vista emergente que dice que el mutismo selectivo es un
tipo de fobia social.

El trastorno de pnico se caracteriza por episodios espontneos recurrentes de pnico

que estn asociados con sntomas fisiolgicos y psicolgicos.

La agorafobia es descrita como un temor a los lugares abiertos, a las multitudes y a la

dificultad para escapar de lugares en los que el individuo pueda experimentar una crisis de
angustia o donde no se pueda disponer de ayuda si sta aparece.

Cul es su prevalencia?
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Numerosos estudios indican que los trastornos de ansiedad son una de las categoras que ms
permanece de la psicopatologa de la infancia y la juventud. As mismo, los estudios
epidemiolgicos indican una elevada prevalencia de trastornos de ansiedad en nios que no
consultan.
Los estudios muestran unas tasas de prevalencia de trastornos de ansiedad de entre el 8,9% y
el 15,4%, basndose en la combinacin de diagnsticos. La fobia simple, el trastorno de
ansiedad por separacin y el trastorno de ansiedad generalizada son los trastornos ms
frecuentes, con tasas de prevalencia del 9,2%, 4,1% y 4,6%, respectivamente. Respecto a la
fobia social, su prevalencia es del 1%.

Cmo se distribuye?
Los estudios clnicos, referidos a poblaciones de nios tratados, no generan diferencias
significativas en el ratio de genero hasta la adolescencia, momento en el cual los trastornos de
ansiedad predominan en las chicas.

Cmo se manifiesta?
Existen diferencias en la manifestacin clnica de los trastornos de ansiedad en funcin del
nivel de desarrollo. Determinados sntomas son normales y ejercen un efecto positivo en el
desarrollo del nio en determinada edad. Asimismo, se dan, en la poblacin infantil general y
de forma comn, sntomas aislados de ansiedad subclnica, entre los cuales se incluyen temor
a sufrir dao uno mismo o a las figuras de apego, preocupaciones excesivas, sntomas de
ansiedad por separacin, o pequeas fobias u obsesiones. Tales sntomas pueden ser la
causa de alteraciones significativas o de deterioro, incluso cuando el individuo no muestra
criterios para un diagnostico de ansiedad especifico, y por ello son merecedores, en algunos
casos, de evaluacin o intervencin. Por ejemplo, los sntomas de ansiedad asociados a
dificultades en la lectura y las matemticas garantizan la evaluacin y la intervencin como
parte de un esfuerzo para mejorar el xito.
La ansiedad crnica en el nio y el adolescente adopta una expresin idntica a la del adulto:
palpitaciones, opresin precordial o torcica, dificultad para respirar, ahogo, sudoracin y
sensacin de debilidad o fatiga. Al igual que en el adulto se puede presentar en forma de
crisis.

Cul es su manifestacin en la infancia y en nios de preescolar?

Las manifestaciones de ansiedad en la infancia estn relacionadas bsicamente con dos
aspectos: el temperamento y el vnculo.

Cmo puede afectar el temperamento?

Los rasgos de temperamento estn relacionados con las posteriores manifestaciones de
ansiedad tanto en nios como en nias. Los estudios realizados en relacin a los rasgos
tempranos de temperamento y la predisposicin al desarrollo de la exteriorizacin e
interiorizacin de sntomas muestran que los nios caracterizados de confiados y con
tendencia a explorar situaciones nuevas tienden a presentar significativamente menor ansiedad
en la niez y en la adolescencia. Las nias que son pasivas, tmidas, miedosas y que evitan las
situaciones nuevas, presentan significativamente una mayor probabilidad de manifestar
ansiedad en edades posteriores.

La inhibicin conductual se define como la tendencia a una timidez extraordinaria o a presentar

miedo y aislamiento en situaciones nuevas y/o desconocidas. Recientes investigaciones
muestran que los nios caracterizados por presentar inhibicin conductual presentan
significativamente ms trastornos psiquitricos mltiples o reciben el diagnstico de dos o ms
trastornos de ansiedad, al compararlos con nios no considerados conductualmente inhibidos.
Por tanto, la inhibicin conductual se manifiesta como un factor de riesgo para el desarrollo de
trastornos de ansiedad en nios. Un estudio de 3 aos de seguimiento demostr que en el
grupo con inhibicin conductual, eran significativamente ms frecuentes el trastorno por
evitacin, el trastorno de ansiedad por separacin y la agorafobia. Las tasas de todos los
trastornos de ansiedad en los nios inhibidos aumentaban considerablemente desde la lnea
base hasta el seguimiento.

Por qu es importante el vnculo?

La inseguridad en el vnculo constituye otro factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de
ansiedad en la niez.
Los bebs con un tipo de vnculo ambivalente presentan ms diagnsticos de ansiedad en la
niez y en la adolescencia
Ni la teora temperamental ni la teora del vnculo por s solas pueden explicar el desarrollo de
los trastornos de ansiedad

Cul es su manifestacin en nios de edad escolar?

Una de las disyuntivas en el estudio de los trastornos de ansiedad, as como en la prctica
clnica, consiste en definir qu constituye un trastorno de ansiedad, en comparacin con la
ansiedad normal. Los sntomas de ansiedad ms frecuentes en la edad escolar son la excesiva
preocupacin por la competencia, la excesiva necesidad de reafirmacin, el miedo a la
oscuridad, miedo a que una de las principales figuras vinculadas sufra algn dao, y los
sntomas somticos.
Los trastornos de ansiedad ms frecuentes durante la etapa media de la infancia incluyen el
trastorno de ansiedad por separacin, el trastorno de ansiedad generalizada, y las fobias
especficas. En menor frecuencia, se da tambin a esta edad el mutismo selectivo.

Cmo se manifiesta en adolescentes?

El origen de la ansiedad en adolescentes normales engloba la consolidacin de la identidad, la
sexualidad, la aceptacin social y los conflictos de independencia. Los sntomas de los
trastornos de ansiedad en adolescentes que refieren con mayor frecuencia son el miedo a las
alturas, a hablar en pblico, a ruborizarse, una preocupacin excesiva por su conducta anterior,
y a la conciencia de s mismos.
Los adolescentes pueden presentar los mismos trastornos de ansiedad que los nios en edad
escolar.
Adems, en el perodo prepuberal, los individuos comienzan a desarrollar
vulnerabilidad a otros trastornos de ansiedad, entre los que se encuentran el trastorno de
angustia, la agorafobia y la fobia social.
El trastorno de angustia es poco frecuente antes del perodo prepuberal. Se inicia
frecuentemente durante la adolescencia o durante las primeras etapas de la edad adulta,
siendo la adolescencia el perodo ms comn de inicio del trastorno.
En los adolescentes que presentan fobia social se presenta igualmente tanto en hombres como
en mujeres. Es frecuente la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y con los trastornos
afectivos.

Cundo se inician los trastornos de ansiedad?

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La edad media de inicio de los trastornos de ansiedad son los 8 aos para el trastorno de
ansiedad por separacin y los 10 aos para el trastorno de ansiedad generalizada.

Cul es el pronstico de este trastorno?

Los estudios prospectivos y longitudinales muestran que en nios con un trastorno de
ansiedad, la tasa de remisin del trastorno de ansiedad en el seguimiento a 4 o 5 aos es de
entre un 77% y un 82%.
Entre los que remite el trastorno, la mayora (68%) lo hacen durante el primer ao de
seguimiento. De los trastornos de ansiedad estudiados, el trastorno de ansiedad por
separacin muestra la tasa de recuperacin ms elevada con un 96%, y el trastorno de
angustia la tasa ms baja de remisiones con un 70%.
Los factores predictores de una recuperacin ms lenta son la edad de inicio temprana y el
ingreso a edades ms tardas. El trastorno por ansiedad generalizada es el que tarda ms en
remitir.
Hay que tener en cuenta que el 30% de los nios con algn trastorno de ansiedad presenta
nuevos trastornos psiquitricos, y la mitad de estos nios desarrollan nuevos trastornos de
ansiedad.
Algunos estudios establecen relacin entre el trastorno de ansiedad por separacin en la niez
y la agorafobia o trastorno de pnico durante la poca adulta. En estudios retrospectivos, el
50% de los pacientes adultos presentaron trastorno de ansiedad por separacin durante la
niez

Cmo se evala la ansiedad?

Deben recogerse el inicio, el curso y el contexto de los sntomas de ansiedad, as como
informacin relativa a los antecedentes del desarrollo, antecedentes mdicos, escolares y
sociales del nio o del adolescente, y una historia psiquitrica familiar. Es esencial el examen
del estado mental y una evaluacin de la actividad en la escuela.
Para la evaluacin de la ansiedad se dispone de entrevistas psiquitricas estructuradas,
escalas clnicas de evaluacin, instrumentos auto-administrados y medidas recogidas a partir
de los padres (Tabla 1). Es til utilizar varios tipos de instrumentos. Debido a la naturaleza
subjetiva de los sntomas de ansiedad, es importante incluir medidas que evalen la ansiedad
desde el punto de vista del nio o del adolescente.
Se ha observado que las madres refieren los sntomas de ansiedad de sus hijos de una
manera exagerada, hecho que se relaciona con un incremento en el nivel de la ansiedad
materna. Esto pone de relieve la importancia que supone para el clnico conocer el nivel de
ansiedad de los padres.
Las escalas de evaluacin clnica son tiles porque integran la experiencia del clnico y la
informacin del nio o el adolescente sobre sus sntomas de ansiedad. Por ltimo, es til
combinar una entrevista psiquitrica estructurada que proporcionar los diagnsticos, con
escalas de la gravedad de los sntomas de ansiedad.
Existen varias entrevistas de diagnostico que evalan el trastorno de ansiedad en los nios y
adolescentes:
o

Escala para los Trastornos Afectivos y Esquizofrenia para Preescolar. (K-SADS-E-5)

(Orvaschel, 1995): Entrevista psiquitrica semiestructurada en la cual el informante son
los padres y el nio.

o Entrevista estructurada para los Trastornos Afectivos DSM-IV. (Silverman y Albano,

1996): Entrevista psiquitrica estructurada que incluye otros trastornos pero centrada
en los trastornos de ansiedad. Existen versiones para padres y nios.

o Entrevista Diagnstica para Nios y Adolescentes Revisada (Reich, 1997): Entrevista

psiquitrica estructurada con versiones para padres, nios y adolescentes.
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Entre las escalas clnicas se destacan:

o

La Escala de Ansiedad de Hamilton (HARS): Es una escala gradual clnica desarrollada

para el uso con adultos y validada para adolescentes. Evala tanto la ansiedad
psicolgica como la fisiolgica.

La Escala de Ansiedad para Nios Revisada (Bernstein y col., 1996b): una escala
gradual clnica, fue modelada tras el HARS con preguntas adaptadas para nios y
adolescentes. Posee una exactitud altamente comprobada y discrimina entre los nios
con y sin trastorno de ansiedad.

De las medidas de auto-informe (destinadas a evaluar y cuantificar el grado de ansiedad)

destacamos:
o

Escala Multidimensional de Ansiedad para Nios (March et al, 1997): Esta escala tiene
cuatro factores principales de ansiedad, incluyendo los sntomas fsicos, evitacin,
ansiedad social y ansiedad de separacin.

Escala de Ansiedad Manifiesta para Nios Revisada (C-MAS-R): con

Preocupacin/Sensibilidad en exceso, Preocupaciones Sociales, Concentracin, y
subescalas psicolgicas, as como una subescala de mentira.

Escala de Ansiedad Estado-Rasgo para Nios (STAIC), que evala tanto la ansiedad
del estado como rasgo.

Escala Visual Analgica para Ansiedad Revisada (Bernstein y Garfinkel, 1992): evala
la ansiedad relacionada con situaciones especficas en el formato anlogo visual.

La Escala de Miedos para Nios Revisada (RFSSC): mide temores.

Escala de Ansiedad Social para Nios Revisada (LaGreca y Stone, 1993): diseada
para medir la ansiedad social.

Los instrumentos para el informe de los padres con mltiples escalas entre las cuales se
incluye la de ansiedad:
o

Escala de Problemas Conductuales en Nios (CBC).

Con qu otros trastornos puede coexistir?

Al menos una tercera parte de los nios con desordenes de ansiedad cumplen criterios para
dos o mas trastornos de ansiedad.
Los nios con trastornos de ansiedad cumplen criterios diagnsticos de depresin en un 28%.
Estos presentan ms sintomatologa aguda de ansiedad que los que presentan el trastorno de
ansiedad sin depresin.
Entre un 15% y un 24% de los nios con trastornos de ansiedad tambin presentan un
trastorno hipercintico.

En qu consiste el tratamiento?
El abordaje teraputico puede realizarse a travs de diversos medios o combinndolos siendo
la aproximacin multimodal el tratamiento de eleccin.

Cmo abordarlo en nios de preescolar?

Dado que el vnculo inseguro entre los padres y el nio puede ser un factor importante en el
desarrollo de sntomas de ansiedad en bebs y en nios en edad preescolar, el tratamiento
centrado en mejorar la interaccin entre padres e hijo es decisivo.
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Se ha demostrado que el ayudar a los adultos ansiosos a resolver las prdidas y las
experiencias traumticas del pasado mejora la relacin padres-hijo. Trabajar con los padres o
con la dada padres-hijo es una medida preventiva para la ansiedad y los trastornos de
ansiedad ms adecuada que tratar individualmente a los nios en edad preescolar.
Asimismo, prestar atencin a los factores temperamentales es tambin una medida preventiva.

Cul es el tratamiento para nios y adolescentes?

En general, es necesario realizar un abordaje multimodal para tratar a un nio o un adolescente
con un trastorno de ansiedad.

Terapia cognitivo-conductual

Integra un abordaje conductual y las tcnicas cognitivas. Las tcnicas cognitivas se

centran en la reestructuracin de los pensamientos ansiosos de una manera ms
positiva, que darn como resultado conductas ms asertivas y adaptativas.
En el trastorno de ansiedad por separacin, el objetivo del tratamiento es facilitar la
separacin sin que el nio presente sntomas de ansiedad. Los estudios han mostrado
que la exposicin as como la desensibilizacin sistemtica son las intervenciones
conductuales ms efectivas en este tipo de trastorno.
Respecto al trastorno de ansiedad generalizada, la terapia cognitivo-conductual se
muestra efectiva en la mejora del trastorno y se ha demostrado que en los meses de
seguimiento las ganancias del tratamiento siguen presentes.
La desensibilizacin sistemtica ha mostrado su eficacia en el tratamiento de las fobias
especficas en nios.

Psicoanlisis

Los datos clnicos sobre el tratamiento psicoanaltico de la ansiedad infantil consisten

en informes de casos. Aunque la mayora de stos informan sobre resultados
favorables, son cuestionables a causa de la falta de grupos de comparacin, la
ausencia de pre-tratamientos estandarizados y medidas post-tratamiento, y la
descripcin incompleta de las intervenciones.
Existe una escasez de estudios sistemticos relacionados con los meritos relativos del
tratamiento psicoanaltico a largo plazo.

Terapia psicodinmica

La psicoterapia psicodinmica es un derivado del psicoanlisis infantil. Algunas de las

diferencias incluyen citas menos frecuentes, mayor participacin de los padres en el
tratamiento, y una utilizacin mas explicita de apoyo activo, guas prcticas e
intervenciones ambientales.
Este enfoque est centrado en los miedos y ansiedades subyacentes. Los temas
claves del tratamiento de nios con un trastorno de ansiedad incluyen la resolucin de
algunos aspectos de la separacin, independencia y la autoestima.
Los padres deben involucrarse en el tratamiento de forma que aprendan a entender la
necesidad de los pacientes para reasegurarse y animar al nio a ser ms
independiente. Los padres pueden necesitar resolver sus propios factores sobre la
separacin y otras fuentes de la ansiedad, porque pueden exagerar los miedos o
comunicar ambivalencia sobre la seguridad del nio y su autonoma.
Las intervenciones padres-hijo pueden incluir el ayudar a los padres a animar a los
nios a enfrentar nuevas situaciones ms que refrenarlos de criticismo e intrusividad en
exceso, respondiendo a las necesidades del nio, y animndolos a enrolarse en
actividades a pesar de la ansiedad.
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Esta aproximacin teraputica esta ampliamente practicada y aceptada; un gran

numero de informes de casos documentan su utilidad en casos individuales.
Diversos estudios ilustran la utilidad potencial de las tcnicas de la terapia de juego
para prevenir o mejorar los sntomas de ansiedad.

Terapia Familiar

La teora familiar observa los sntomas de ansiedad en los trminos interpersonales, y

postula que los sntomas de la ansiedad reflejan problemas en el sistema familiar. La
investigacin de la terapia familiar se ha centrado en las variables familiares para la
transmisin entre generaciones de los sntomas y en el mantenimiento de la
psicopatologa.
Las ansiedades paternales y las actitudes hacia situaciones potenciales productoras de
temores pueden ser comunicadas al nio de forma explicita o implcita. Uno o ambos
padres puede tener preocupaciones intensas sobre los daos de la separacin. En el
trastorno de ansiedad por separacin, la madre y el nio pueden tener una relacin de
simbiosis, mientras que el padre es declinado emocionalmente.
Algunos autores sugieren que trabajar con el sistema familiar es la mejor manera de
disminuir los sntomas de ansiedad experimentados por el nio. El propsito de la
terapia familiar es interrumpir los modelos interaccionales y disfuncionales de la familia
que promueven la inseguridad familiar y apoyar las reas de competencia familiar.

Tratamiento farmacolgico

Los ansiolticos deben considerarse parte de un plan mltiple de tratamiento. Los

frmacos deben tenerse muy en cuenta en nios ms mayores y en adolescentes y en
aquellos con sintomatologa grave. La comorbilidad diagnstica y el perfil de efectos
secundarios son factores importantes a considerar al seleccionar el tipo de ansioltico.
Actualmente, las medicaciones seleccionadas para tratar los sntomas de la ansiedad
incluyen los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) y los
antidepresivos tricclicos (TCA).
Las benzodiazepinas son utilizadas a corto plazo para los sntomas de ansiedad. En
caso de ansiedad aguda, es eficaz una benzodiazepina combinada con un ISRS o un
TCA durante varias semanas hasta que el antidepresivo comienza a mostrar efectos
beneficiosos, tras lo cual la benzodiazepina puede ser eliminada gradualmente.
Inhibidores selectivos de serotonina. Las ventajas de los ISRS incluyen los bajos
efectos secundarios y la relativa seguridad ante la sobredosis. No existen
prcticamente efectos secundarios cardiacos ni anticolinergicos. La ansiedad puntual y
la agitacin pueden suceder cuando se inicie o se aumente la dosis de ISRS, si bien se
da la tolerancia a estos efectos colaterales. Los efectos beneficiosos en la conducta
incluyen descanso motor y desinhibicin del comportamiento. Otros efectos
secundarios potenciales incluyen insomnio, dolores de cabeza, nauseas y diarrea.
Antidepresivos tricclicos. Aunque estn etiquetados como antidepresivos, los TCA
tambin son utilizados para tratar los trastornos de ansiedad. La experiencia clnica
sugiere que algunos nios y adolescentes con rechazo escolar basado en la ansiedad
mejoran con los TCA. Asimismo, los informes de caso sugieren que los TCA son
efectivos para tratar el trastorno de pnico en nios y adolescentes.

Benzodiazepinas. Diversos estudios indican que esta clase de frmaco puede ser til
para tratar los sntomas de ansiedad en nios y adolescentes. Los ensayos clnicos
indican que las benzodiazepinas son toleradas por los nios con efectos adversos
mnimos. La sedacin y la somnolencia son los efectos secundarios ms comunes.
Aunque la tolerancia y la dependencia de las benzodiazepinas no ha sido estudiada en
nios, estos fenmenos ocurren en adultos. A causa del potencial para la tolerancia y
la dependencia en nios y adolescentes, se recomienda que las benzodiazepinas sean
utilizadas solo para tratamientos de corto plazo. El abuso de sustancias en nios y
adolescentes es una contraindicacin relativa para prescribir las benzodiazepinas
Buspirona. Algunas experiencias clnicas con el buspirona sugieren efectos limitados
antiansiedad
Betabloqueantes. Son conocidos por bloquear los sntomas fisiolgicos de la ansiedad.
Los efectos secundarios pueden incluir la sedacin, fatiga, hipertensin, bradicardia y
sntomas gastrointestinales. Debido a la falta de datos en nios, los betabloqueantes
generalmente no son considerados a menos que otra opcin falle.
Antihistaminicos. La difenhidramina y la hidroxizina han actuado como modificadores
de los sntomas de ansiedad en nios con varios trastornos psiquitricos. Sin embargo,
no existen estudios controlados virtualmente que evalen su eficacia.
Neurolpticos. A causa de los riesgos de un deterioro en el funcionamiento cognitivo y
de la discinesia tarda, esta clase de medicacin no esta recomendada para tratar los
sntomas de ansiedad en nios y adolescentes.