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ANATOMIA
Existem espaos que esto envolvidos na deglutio e na respirao. So eles: nariz,
cavidade oral, faringe, laringe e esfago. Ar e alimentos passam por um, ou outro, e s
vezes, ambos compartilham o mesmo espao. O alimento vai ser direcionado para o
estmago e o ar para os pulmes. Neste captulo vamos nos deter s estruturas que
participam da deglutio.
Cavidade Oral
As estruturas da cavidade oral que devem ser observadas em um exame de
deglutio so as seguintes: lbios, frnulo do lbio superior e inferior, tnica mucosa da
boca, gengiva, assoalho da boca, dentes, bochechas, palato duro e mole, vula, mandbula,
articulao temporomandibular, amgdalas (quando presentes), arco palatoglosso e
palatofarngeo (pilares anterior e posterior), lngua e seu frnulo. Existem tambm os
espaos, chamados de vestbulos. Vestbulos anteriores, espao entre os maxilares e os
msculos do lbio. Vestbulos laterais, espaos entre os maxilares e as bochechas.
Os msculos importantes que formam a cavidade oral e que devero ser avaliados
so os que se seguem: orbicular da boca, bucinador, msculos da lngua e msculos suprahiideos (digstrico, estilo-hiideo, milo-hiideo e genio-hiideo).
Faringe
A faringe se estende desde a base do crnio at a sexta vrtebra cervical. Mede em
torno de 12cm. A faringe dividida em trs: parte nasal da faringe (nasofaringe), parte oral
da faringe (orofaringe) e parte larngea da faringe (hipofaringe). As paredes da faringe so
constitudas de trs msculos: os constritores da faringe superior, mdio e inferior. As fibras
musculares destes msculos so estriadas e originam-se na rafe mediana no meio da parede
posterior da faringe. Estas fibras se estendem lateralmente e se inserem ao osso e s
estruturas do tecido mole localizadas anteriormente. A origem dos constritores da faringe
incluem o esfenide, a mandbula, as conexes tendinosas com o bucinador, fibras da poro
superior da musculatura da lngua, poro mdia do osso hiide e poro inferior das
cartilagens cricidea e tireidea (Wolf e Glass, 1992).
Nasofaringe
A nasofaringe a poro da faringe entre as coanas nasais e o palato mole. A tuba
auditiva se origina na nasofaringe. A nasofaringe liga a cavidade nasal com a orofaringe
servindo como um conduto de ar, rea de drenagem para o nariz, para os seios paranasais e
para a tuba auditiva e por ltimo como um ressonador para a produo da voz. Alm da
abertura da tuba auditiva esta parte da faringe contm lateralmente, o recesso farngeo e na
parede posterior a tonsila farngea. A nasofaringe comunica-se com a cavidade nasal atravs
das aberturas nasais posteriores (coanas). Anteriormente limitada pela coana nasal
posterior, antero-inferiormente pelo palato mole, posteriormente pela base do crnio e
inferiormente pela orofaringe. Tem um papel limitado no ato de deglutir e fica fechada em
relao ao resto da faringe durante a deglutio. A adenide fica no teto da nasofaringe.
Embora a adenide no tenha relao direta com a deglutio, quando hipertrofia pode
obstruir parcial ou totalmente, o fluxo areo e interferir na deglutio.
Orofaringe
A orofaringe vai desde os pilares anteriores (arcos palatoglosso) at a parede da
faringe. As tonsilas palatinas (amgdalas) ficam entre os pilares anteriores e posteriores.
Quando aumentadas tambm interferem no processo da deglutio (Marchesan, 1999). No
final da lngua podemos observar uma depresso que chamada de valcula. Fica entre a
base da lngua e a epiglote. As paredes lateral e posterior da orofaringe so formados pela
parte mediana e inferior dos msculos constritores da faringe. A maior parte do osso hiide
est contida na parede lateral da faringe (Donner, Bosma e Robertson, 1985), o corpo do
osso hiide est inserido na base da lngua. A base da lngua e a laringe descem durante os 4
primeiros anos de vida. A partir dos 4 anos a base da lngua forma parte da parede anterior
da orofaringe (Caruso e Sauerland, 1990). Algumas das fibras mais superiores do constritor
superior e do palato farngeo formam uma faixa muscular que, durante a deglutio, elevam
uma crista transversa (crista de Passavant) na parede posterior da faringe que, junto com a
elevao do palato mole, separa a parte nasal da faringe da parte oral.
Hipofaringe
A hipofaringe tambm chamada de parte larngea da faringe vai da ponta da epiglote
at o msculo cricofarngeo (parte do constritor farngeo inferior). O msculo cricofarngeo
na entrada do esfago no possui rafe mediana, em contraste com os constritores, e em
estado de contrao tnica, funciona como a constrio faringoesofgica (Caruso e
Sauerlander, 1990). As fibras do constritor inferior se inserem nas laterais da cartilagem
tireidea formando um espao entre as fibras musculares e cada lado da cartilagem tireidea.
Esses espaos so conhecidos como seios ou fossas piriformes e eles se estendem para baixo
do msculo cricofarngeo. A parte larngea da faringe (laringofaringe ou hipofaringe)
estende-se da borda superior da epiglote borda inferior da cartilagem cricidea, e se
continua abaixo com o esfago. A laringe projeta-se na hipofaringe dorsalmente, contendo
as fossas piriformes, em ambos os lados da abertura larngea. As fibras obliquas do msculo
constritor inferior terminam onde as fibras horizontais do msculo cricofarngeo comeam.
As paredes lateral e posterior da hipofaringe so sustentadas pelos constritores mdio e
inferior. A parede anterior formada pela laringe e estruturas relacionadas (Logemann,
1983).
Laringe
Na base da lngua a faringe abre na laringe, a qual considerada como uma vlvula
para manter a comida fora da entrada de ar durante a deglutio. A epiglote est no topo da
laringe. A rea posterior e inferior da epiglote conhecida como vestbulo larngeo o qual
termina na superfcie superior das falsas pregas vocais. A laringe constituda de cartilagens,
msculos e ligamentos. As cartilagens incluem a tireidea, cricidea, aritenidea,
cuneiforme, corniculada e epiglote. Os msculos intrnsecos da laringe controlam os
movimentos de abertura e fechamento das pregas durante a respirao, a fonao e
deglutio. O msculo que corresponde ao corpo da prega vocal chamado msculo vocal,
que tambm o msculo das pregas ventriculares (falsas cordas). Os ligamentos tireohiideo e cricotireideo ajudam na suspenso e estabilidade da laringe. A laringe possui trs
funes bsicas, que em ordem de prioridade so: protetora, respiratria e fonatria. A
laringe e a traquia esto suspensas no pescoo pela musculatura supra-hiidea, superior e
anteriormente ao osso hiide. A membrana treo-hiidea e os msculos tireo-hiideos
conectam a laringe ao osso hiide, o que forma a base de sustentao para a lngua. A
poro posterior ou larngea da epiglote forma a parede anterior e o telhado do vestbulo
larngeo. As paredes do lado do vestbulo larngeo so formadas pela cartilagem tireide e
suas demais estruturas, incluindo os msculos tireoepigltico e, em parte, pelos msculos
Esfago
O limite superior do esfago no msculo cricofarngeo, poro mais baixa do
constritor inferior da faringe. Este msculo mantm o fechamento tnico da constrio
cricofarngea (esfncter esofgico superior EES ou constrio faringoesofgica). Quando a
deglutio inicia o esfncter relaxa permitindo a passagem do bolo para o esfago. (Wolf e
Glass, 1992). O esfago um tubo muscular envolto com uma mucosa que propulsiona o
alimento da hipofaringe ao estmago. A mucosa logo acima do msculo cricofarngeo
rarefeita e vulnervel leses e perfuraes por corpos estranhos (Caruso e Sauerlander,
1990). A constrio gastroesofgica ou esfncter esofgico inferior, forma a juno entre o
esfago e o estmago. Estes dois esfncteres conservam o esfago vazio entre as
degluties.
O esfago est em ntima proximidade a outras estruturas do pescoo e do trax. No
pescoo, o esfago est na frente das vrtebras cervicais, atrs da traquia e entre as artrias
cartidas. Os nervos larngeos recorrentes esto localizados de cada lado do esfago na
fissura traqueoesofgica. Outras estruturas importantes relacionadas alimentao e
respirao, as quais esto prximas ao esfago, incluem o principal brnquio-fonte
esquerdo, arco artico, pericrdio, nervos do esfago e veias sangneas. A parede do
esfago composta de trs camadas de tecido: o epitelium, a lmina prpria e a muscularis
mucosae. Os msculos so encontrados em camadas longitudinais externas e em camadas
circulares internas. As pores posterior e lateral do msculo longitudinal circundam as
camadas dos msculos internos em um padro espiral. (Perlman e Schulze-Delrieu, 1997).
Estas pores so ligadas superiormente poro posterior das cartilagens da laringe. O
tero superior do esfago composto de msculo estriado similar ao da faringe, e os dois
teros inferiores so compostos pelas fibras musculares lisas. A faringe e o esfago proximal
so as nicas regies do corpo humano onde a musculatura estriada no est sob o controle
neurolgico voluntrio.
MSCULO
AO BSICA
INERVAO
Masseter
MASTIGAO
Temporal
MASTIGAO
Pterigideo Medial
MASTIGAO
Pterigideo lateral
Trigmeo (ala
mandibular)
Trigmeo (ala
mandibular)
Trigmeo (ala
mandibular)
Trigmeo (ala
mandibular)
Facial
FACE
FACE
FACE
PALATO
PALATO
PALATO
PALATO
PALATO
FARINGE
FARINGE
FARINGE
SUPRAHIIDEOS
SUPRAHIIDEOS
SUPRAHIIDEOS
SUPRAHIIDEOS
Facial
Facial
Vago e acessrio
Trigmeo
Vago e acessrio
Vago e acessrio
Vago e acessrio
Plexo farngeo e
acessrio
Glossofarngeo
Plexo farngeo e
acessrio
Trigmeo
Trigmeo
Cervical (C1 e
C2) atravs do
hipoglosso
Facial
LNGUA
LNGUA
LNGUA
Hioglosso
Genioglosso
Estiloglosso
LNGUA
Palatoglosso
Deprime a lngua
Hipoglosso
Protrui e deprime a lngua
Hipoglosso
Leva a lngua para cima e para
Hipoglosso
trs
Estreita as fauces e eleva a parte Glossofarngeo,
posterior da lngua
vago e acessrio
FASE ORAL
SENSORIAL
V (forma e textura)
VII e IX (paladar)
V (posio da mandbula)
BOCA
Msculos da face e esfncter
do lbio
LNGUA
Msculos intrnsecos
Msculos extrnsecos
Palatoglosso
MANDBULA
MOTOR
VII
VII
XII
XII
Ala cervical C1 C2
X
V
Msculos da mastigao
FASE FARNGEA
SENSORIAL
V e IX
IX
VeX
X
MOTOR
PALATO
LNGUA
FARINGE
LARINGE
CRICOFARNGEO
V, VII, IX e X
V, VII e XII
IX e X
IX e X
X
FASE ESOFAGEAL
SENSORIAL
MOTOR
X
X
X
Trigmeo V
Aferncia
Eferncia
Facial VII
Aferncia
Paladar nos 2/3 anteriores da lngua.
Eferncia
Msculos da expresso facial, estilo-hiideo,
platisma e ventre posterior do digstrico.
Glossofarngeo IX
Aferncia
Eferncia
Vago X
Aferncia
Eferncia
(Sensao geral)
Ramo farngeo: mucosa do vu palatino
elevador e dos constritores superior e mdio
Ramo interno do nervo laringe superior:
mucosa da laringofaringe, da epiglote, da
laringe acima das pregas vocais, dos
receptores localizados na laringe, das pregas
ariepiglticas e da parte posterior da lngua.
Ramo recorrente laringe: mucosa da laringe
abaixo das pregas vocais, do constritor
inferior e do esfago.
Ramo esofgico: mucosa estriada e msculos
do esfago.
Paladar: Epiglote
Traquia e pulmes.
Acessrio XI
Aferncia
Eferncia
Nenhuma
Hipoglosso - XII
Aferncia
Eferncia
Nenhuma
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Fase Esofgica
Segundo Logemann (1983) o tempo de trnsito da fase esofgica pode ser medido
do ponto onde o bolo entra no esfago pela constrio cricofarngea at passar para o
estmago na constrio gastroesofgica. O trnsito normal varia de 8 a 20 segundos. A onda
peristltica que comea na faringe quando o reflexo da deglutio disparado, continua
seqencialmente atravs do esfago. O fechamento superior e inferior reduzem o risco de
refluxo gastroesofgico ou reentrada de material alimentar do esfago para dentro da
faringe. O refluxo gastroesofgico tambm evitado atravs da contrao tnica do
msculo cricofarngeo. O refluxo ocasional em pequenas quantidades considerado normal
em crianas (Wolf e Glass, 1992). O processo de peristaltismo movimenta o bolo atravs do
esfago e termina quando a comida passa pela constrio gastroesofgica. O esfncter
esofgico superior (EES) tambm conhecido como constrio faringoesofgica, uma zona
de alta presso definida manometricamente e est localizada na regio distal em relao a
hipofaringe (Kennedy e Kent, 1988). O esfncter fechado tonicamente no repouso e aberto
durante a deglutio, vomito ou arroto. O comprimento da zona de alta presso nos adultos,
de 2,5 a 4,5 centmetros com a mdia entre 3 cm. Embora o msculo cricofarngeo seja o
maior componente do esfncter superior, seu comprimento de 1 cm e portanto outros
msculos adicionais tais como o constritor da faringe inferior mais as fibras do msculo
esofgico proximal, provavelmente contribuem para manter a zona de alta presso. O perfil
da presso do EES assimtrico com presses mais altas nas direes anterior e posterior.
Existem duas origens para a presso no EES, uma originada de um componente ativo
secundrio da contrao do msculo cricofarngeo e outra de foras passivas atribudas ao
tecido elstico (Perlman e Schulze-Delrieu, 1997). O EES, o qual est fechado no repouso,
relaxa durante a deglutio assim como a laringe se eleva. O esfncter abre por foras de
trao na sua parede anterior exercidas pela contrao dos msculos supra-hiideos e infrahiideos. A durao e dimetro da abertura do esfncter so influenciadas pelo tamanho do
bolo e viscosidade os quais implicam que a resposta do esfncter no estereotipada mas
responsiva ao feedback sensorial. As funes do esfncter esofgico superior incluem
preveno da distenso esofgica durante a respirao normal e a proteo da via area
contra a aspirao seguindo um episdio de refluxo gastroesofgico. (Perlman e SchulzeDelrieu, 1997). Outros modificadores da presso do EES incluem sono, o qual associado
com a presso diminuda do esfncter, e fatores associados com a presso aumentada
incluindo respirao, distenso esofgica e stress. O padro de peristaltismo do esfago
durante a deglutio essencialmente o mesmo nas crianas e nos adultos (Wolf e Glass,
1992). Segundo Groher (1992) a fase esofgica requer um padro organizado que depende
de atividades coordenadas em trs zonas distintas: a entrada, a sada e o corpo do esfago.
A entrada composta por musculatura estriada mantm o esfago fechado e est diretamente
relacionada com a lngua e com a hipofaringe. A sada do esfago tambm se mantm
fechada e portanto separada do estmago.
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REFERNCIAS
ARVEDSON, J. C. e BRODSKY, L. - Pediatric swallowing and feeding assessment and
management. San Diego, California, Singular Publishing Group, Inc., 1993.
CARUSO, V. G. , e SAUERLAND, E. K. - Embryology and anatomy. In. BLUESTONE, C.
D.; STOOL, S. E.; e SCHEETZ, M.D. (Eds.)- Pediatric otolaryngology. 2nd Philadelphia,
W. B. Saunders, 1990. p. 807-15. v.2.
DODDS, W. - The physiology of swallowing. Dysphagia, 3;171-8, 1989.
DODDS, W.J.; STEWART, E. T.; LOGEMANN, J. A. - Physiology and radiology of the
normal oral and pharyngeal phases of swallowing. Am. J. Radiol., 154; 953-63, 1990.
DONNER, M.W.; BOSMA, J.F.; ROBERTSON, D. L. Anatomy and physiology of the
pharynx. Gastrointest. Radiol., 10: 196-212, 1985.
GROHER, M. E. - Dysphagia diagnosis and management. USA, Butterworth-Heinemann.,
1992.
KENNEDY, J. G. e KENT, R. D. - Physiology substrates of normal deglutition. Dysphagia
3:24 37, 1988.
LOGEMANN, J. A. - Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austin, Texas,
Pro-Ed Inc., 1983.
MARCHESAN, I.Q. - Disfagia. In MARCHESAN, I. Q. ; BOLAFFI, C. ; GOMES, I.C.D.;
ZORZI, J.L. - Tpicos em Fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1995. v. 2.
MARCHESAN, I.Q. - Deglutio normalidade. In FURKIM, A. .M. e SANTINI, C. S.Disfagias Orofarngeas. So Paulo, Pr Fono, 1999. p. 3-18.
MILLER, A. J. - Characteristics of the swallowing reflex induced by peripheral nerve and
brain stem stimulation. Experiment. Neurol., 34: 210-22, 1972.
MILLER, A. J. - Neurophysiological basis of swallowing. Dysphagia, 1:91-100, 1986.
PERLMAN, A. L. e SCHULZE-DELRIEU, K. - Deglutition and its disorders anatomy,
physiology, clinical diagnosis, and management. San Diego, London, Singular Publishing
Group, Inc., 1997.
SASAKI, C. T. e ISAACSON, G. - Functional anatomy of the larynx. Otolaryngol. Clin.
North Am., 21:196-9, 1988.
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