FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

Dr. AGUS SUPRAPTO

19730812 200212 1 004
Penata TK-1, III/d
KUPT Puskesmas Banjarejo
UPTD Puskesmas Banjarejo

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
ELYSTA WAHYUNINGRUM, Amd.Kep
NIP
19850408 201001 2 041
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur , II / c
Jabatan
Perawat Pelaksana
Unit Kerja
UPTD Puskesmas Banjarejo
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga

0.003

1.56

520

Pasien

100

12

bln

Melakukan Analisis Data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis

sederhana kepada individu

0.001

0.52

520

Laporan

100

12

bln

Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada individu

0.001

0.52

520

Laporan

100

12

bln

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I

0.001

0.165

165

Tindakan

100

12

bln

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II

0.001

0.15

150

Tindakan

100

12

bln

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III

0.002

0.36

180

Tindakan

100

12

bln

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I

0.001

0.38

380

Tindakan

100

12

bln

Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana

0.01

0.5

50

Kegiatan

100

12

bln

Melakukan Penyuluhan kepada keluarga

0.003

0.15

50

Kegiatan

100

12

bln

10

Melakukan evaluasi keperawatan sederhana kepada individu

0.001

0.4

400

Laporan

100

12

bln

11
12

Melaksanakan tugas jaga sore

Melaksanakan tugas jaga malam

0.012
0.02

0.216
0.32

18
16

Kegiatan
Kegiatan

100
100

12
12

bln
bln

NIP.

Pejabat Penilai,

Tulungagung, 2 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr. AGUS SUPRAPTO

19730812 200212 1 004

ELYSTA WAHYUNINGRUM, Amd.Kep

19850408 201001 2 041
NIP.

NIP.

NIP.

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014..
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

REALISASI
AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN

NILAI CAPAIAN
SKP

13

14

Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga

1.56

520

Pasien

100

12

bln

1.53

510

Pasien

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

Melakukan Analisis Data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana

kepada individu

0.52

520

Laporan

100

12

bln

0.51

510

Laporan

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada individu

0.52

520

Laporan

100

12

bln

0.45

450

Laporan

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I

0.165

165

Tindakan

100

12

bln

0.16

160

Tindakan

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II

0.15

150

Tindakan

100

12

bln

0.151

151

Tindakan

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III

0.36

180

Tindakan

100

12

bln

0.356

178

Tindakan

95

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I

0.38

380

Tindakan

100

12

bln

0.36

360

Tindakan

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana

0.5

50

Kegiatan

100

12

bln

0.49

49

Kegiatan

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

Melakukan Penyuluhan kepada keluarga

0.15

50

Kegiatan

100

12

bln

0.147

49

Kegiatan

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

10

Melakukan evaluasi keperawatan sederhana kepada individu

0.4

400

Laporan

100

12

bln

0.39

390

Laporan

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

11

Melaksanakan tugas jaga sore

0.216

18

Kegiatan

100

12

bln

0.216

18

Kegiatan

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

Melaksanakan tugas jaga malam

0.32

16

Kegiatan

100

12

bln

0.32

16

Kegiatan

90

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

Tulungagung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

NIP.

Dr. AGUS SUPRAPTO

19730812 200212 1 004

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

77.07

60%

1. Orientasi Pelayanan

80

(Baik)

2. Integritas

80

(Baik)

3. Komitmen

80

(Baik)

4. Disiplin

80

(Baik)

5. Kerjasama

80

(Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

46.24

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

400

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

80.00
80.00

(Baik)
x

40%

32.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

78.24
NILAI PRESTASI KERJA

(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TULUNGAGUNG
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

Dr. AGUS SUPRAPTO

19730812 200212 1 004

2.

10. DITERIMA TANGGAL,02 Januari 2015.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ELYSTA WAHYUNINGRUM,AMD KEP

19850408 201001 2 041
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015.
ATASAN PEJABAT PENILAI

SUHARMANI, S.Sos, MAP.

19650319 198603 1 011

3.

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN :2 Januari s/d 31 Desember 2014

YANG DINILAI
a. N a m a

ELYSTA WAHYUNINGRUM,AMD KEP

b. N I P

19850408 201001 2 041

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pengatur , II / c

d. Jabatan/Pekerjaan

Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi

UPTD Puskesmas Banjarejo

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

Dr. AGUS SUPRAPTO

b. N I P

19730812 200212 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata TK-1, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan

KUPT Puskesmas Banjarejo

e. Unit Organisasi

UPTD Puskesmas Banjarejo

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

SUHARMANI, S.Sos, MAP.

b. N I P

19650319 198603 1 011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Tk.1 , IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan

Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi

Dinas Kesehatan