ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. ANALISA DATA
Nama

: Tn. M

Umur

: 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa/ Indonesia

Pekerjaan

: Buruh bangunan

Pendidikan

: SD

Status

: Kawin

Alamat

: Jl. Jakarta-Malang

Tanggal MRS : 20 Oktober 2014

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama: Nyeri hebat pada punggungnya
b. Riwayat penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sakit punggung yang hebat dan mendadak saat melakukan
aktifitas maupun tidak sehingga saat ini untuk melakukan mobilisasi pasien
dibantu oleh keluarga, pasien juga mengeluh susah BAB.
c. Riwayat Penyakit Dulu
Pasie tidak mempunyai riwayat penyakit yang berat.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga. Menikah dan mempunyai 3
orang anak. Penderita bekerja sebagai buruh bangunan sehingga sering
mengangkat beban yang berat.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital :
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Kepala :

: Cukup
: E4V5M6
: 110/70 mmhg.
: 84 x/menit.
: 22 x/menit
:37 o celcius

Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor kiri =
kanan, refleks cahaya +/+ normal.
Leher
: Kelenjar getah bening tidak membesar.
Thoraks : Inspeksi
: Pergerakan nafas simetris kiri = kanan
Auskultasi
:Suara pernapasan kiri = kanan
Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Abdomen : Inspeksi : Datar
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Palpasi
: Lemas, nyeri tekan (+)
Perkusi
: Timpani, pekak hepar (+)
Inguinalis :
Inspeksi : Benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : Tes invaginasi : impuls pada ujung jari
Tes Ziemenn : teraba pulsasi di anulus inferior
Tulang belakang : Tak ada kelaina
Extremitas : Superior et Inferior : Tak ada kelainan
Neurologi : Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/Rectal Toucher : Tonus sfingther ani cekat, ampula kosong, mukosa licin, prostat
kesan normal.
Genitalia : Tak ada kelainan

ANALISA DATA
Nama Pasien
Umur
No. Registrasi

: Tn. M
: 63 th
:

DATA PENUNJANG

MASALAH

KEMUNGKINAN
PENYEBAB

DS : Pasien mengatakan sakit

punggung yang hebat
dan mendadak.
DO : Pasien tampak meringis
kesakitan.

Nyeri

DS : Pasien mengataka sulit

untuk berjalan dan
bekerja.

Gangguan mobilitas fisik

penjepitan saraf pada

diskus intervetebralis

hemiparese/hemiplegia

DO : Pasien menggunakan
kursi roda

DS: pasien mengatakan takut

saat akan dioperasi.

Cemas

DO: Pasien tampat pucat

bingung dan cemas.

prosedur
diagnosis,

operasi,
prognosis,

anestesi, nyeri, hilangnya

fungsi.

DS: Pasien mengatakan sulit

BAB
DO: Perut Pasien terlihat
buncit

DS: Pasien mengatakan saat

mandi dibantu orang
lain.
DO: penampilan pasien
kurang rapi

Perubahan eliminasi alvi

(konstipasi)

Kurangnya pemenuhan
perawatan diri

imobilisasi, intake cairan

yang tidak adekuat

hemiparese/hemiplegia

tirah baring lama

DS: DO: pasien sulit untuk
melakukan mobilisasi

Resiko gangguan integritas

kulit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ruang
Nama Pasien

: Mawar
: Tn. M

1.

Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

3. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi,
nyeri, hilangnya fungsi.

4. Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake

cairan yang tidak adekuat
5. Kurangnya

pemenuhan

perawatan

diri

yang

berhubungan

hemiparese/hemiplegia
6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama

C. PERECANAAN
1. PRIORITAS MASALAH

DAFTAR MASALAH
Ruang
Nama Pasien
No. Registrasi

: Mawar
: Tn.M
:

dengan

No.
DX
1.

TANGGAL
MUNCUL

TANGGAL
TERATASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri

berhubungan

penjepitan

saraf

dengan

pada

diskus

intervetebralis.
2.

Gangguan

mobilitas

berhubungan

fisik
dengan

hemiparese/hemiplegia.
3

Cemas

berhubuangan

prosedur

dengan

operasi,

diagnosis,

prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya

fungsi

Kurangnya
diri

yang

pemenuhan

perawatan

berhubungan

dengan

hemiparese/hemiplegia.
5

Perubahan eliminasi alvi (konstipasi)

berhubungan

dengan

imobilisasi,

intake cairan yang tidak adekuat.

Resiko gangguan integritas kulit yang
berhubungan denga tirah baring lama

TANDA
TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien
No. Registrasi

TANGGAL

NO.
DX

: Tn M
:

TUJUAN
KRITERIA
STANDART
Tujuan :
Nyeri berkurang atau
rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil :
- Klien mengatakan
tidak terasa nyeri.
- Lokasi nyeri minimal
- Keparahan nyeri
berskala 0
- Indikator nyeri verbal
dan noverbal (tidak
menyeringai)

INTERVENSI

1. Kaji keluhan nyeri,

RASIONAL

1. Nyeri

TT

merupakan

lokasi, lamanya

pengalaman

serangan, faktor

subyektif dan harus

pencetus / yang

dijelaskan

memperberat. Tetapkan

pasien. Identifikasi

skala 0 10
2. Pertahankan tirah
baring, posisi semi
fowler dengan tulang
spinal, pinggang dan
lutut dalam keadaan
fleksi, posisi telentang.
3. Gunakan logroll (papan)
selama melakukan
perubahan posisi.
4. Batasi aktifitas selama
fase akut sesuai dengan
kebutuhan.
5. Berikan relaksan otot

oleh

karakteristik

nyeri

dan

yang

faktor

berhubungan
merupakan

suatu

hal

amat

yang

penting

untuk

memilih intervensi
yang

cocok

dan

untuk mengevaluasi
keefektifan
terapi

dari
yang

diberikan.
2. Untuk

yang diresepkan,

menghilangkan

analgesik, dan agen

stres pada otot-otot

antiinflamasi dan
evaluasi keefektifan.
6. Tindakan penghilangan
rasa nyeri noninvasif
dan nonfarmakologis

punggung.
3. Logroll
(Papan)
mempermudah
melakukan
mobilisasi.
4. Untuk menghindari

Tujuan:
Klien mampu
melaksanakan

(posisi, balutan (24-48

jam), distraksi dan
relaksas

adanya cidera.
5. Agen-agen
secara

ini

sistematik

aktivitas fisik sesuai

menghasilkan

dengan

relaksasi umum dan

kemampuannya
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi

menurunkan
inflamasi.
6. Tindakan

kontraktur sendi
- Bertambahnya

memungkinkan
klien

kekuatan otot
- Klien menunjukkan

kontrol

meningkatkan

nyeri.

mobilitas
1. Berikan / bantu pasien
untuk melakukan latihan
rentang gerak pasif dan
aktif.
2. Berikan perawatan kulit
dengan baik, masase
titik yang tertekan
setelah rehap perubahan
posisi. Periksa keadaan
Tujuan:
Rasa cemas klien akan
berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
- Klien mampu
mengungkapkan
ketakutan/kekuatiran
nya.
- Respon klien tampak
tersenyum.

untuk

mendapatkan

tindakan untuk

ini

kulit dibawah brace

dengan periode waktu
tertentu.
3. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
sesuai progran dan
efektivitasnya.
4. Rujuk pasien untuk
konsultasi psikologis
bila kelemahan motorik,

rasa

terhadap

1. Dapat
meningkatkan
kemampuan pasien
untuk

melakukan

rentang gerak pasif

dan aktif.
2. Untuk menghindari
adanya

tekanan

pada

area

penonjolan tulang.
3. Penggunaan
analgetik

yang

berlebihan

dapat

menutupi

gejala,

dan

ini

menyulitykan
defisit

neurologis

lebih lanjut.
4. Pasien

yang

sensorik, dan fungdi

mengalami

seksual terjadi

kehilangan

permanen.
5. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien.

tubuh

fungsi

permanen

akan merasa sedih.

Semakin

besar

makna kehilangan,
semakin

dalam

lama

reaksi

kesedihan

ini

dialami.
5. Menurunkan resiko
terjadinnya iskemia
jaringan

akibat

sirkulasi darah yang

Tujuan:
Kebutuhan perawatan
diri klien terpenuhi.
Kriteria hasil:
- Klien dapat

yang tertekan.
1. Menurunkan
1. Berikan lingkungan yang

stimulasi

yang

berlebihan

dapat

dengan kemampuan

nyaman.
2. Catat derajat ansietas.
3. Libatkan keluarga dalam

klien
- Klien dapat

proses keperawatan.
4. Diskusikan mengenai

melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai
3

jelek pada daerah

mengurangi
kecemasan.
2. Pemahaman bahwa

mengidentifikasi

kemungkinan kemajuan

perasaan

sumber

dari fungsi gerak untuk

dapat

pribadi/komunitas

mempertahankan harapan

klien meningkatkan

untuk memberikan

klien dalam memenuhi

beberapa perasaan

kebutuhan sehari-hari.
5. Berikan support sistem

control emosi.
3. Peran
serta

bantuan sesuai
kebutuhan.

normal
membantu

(perawat, keluarga atau

keluarga

sangat

teman dekat dan

membantu

dalam

pendekatan spiritual).
6. Reinforcement terhadap

menentukan
koping.

potensi dan sumber yang

4. Menunjukkan

dimiliki berhubungan

kepada klien bahwa

dengan penyakit,

dia

perawatan dan tindakan.

berkomunikasi

dapat

dengan

efektif

tanpa menggunakan
alat

khusus,

sehingga

dapat

mengurangi

rasa

cemasnya.
5. Dukungan

dari

bebarapa
yang

Klien tidak

pengalaman

mengalami konstipasi.

sama akan sangat

Kriteria hasil :

sumber

spontan dan lancar

dapat

- Konsistensifses

untuk

berkomunikasi.

- Tidak teraba masa

permenit )

yang

mendukung

dia

lunak

( 15-30 kali

saja
ada

disekitarnya

obat

- Bising usus normal

apa

yang

tanpa menggunakan

yang

menyadari sumber-

defekasi secara

pada kolon ( scibala

memiliki

membantu klien.
6. Agar
klien

- Klien dapat

orang

Tujuan:

1. Membantu dalam
1. Monitor kemampuan dan

mengantisipasi/mer

tingkat kekurangan dalam

encanakan

melakukan perawatan

pemenuhan

diri.
2. Beri motivasi kepada
klien untuk tetap
melakukan aktivitas dan

kebutuhan secara
individual.
2. Meningkatkan
harga diri dan

beri bantuan dengan

sungguh-sungguh.
3. Hindari melakukan
sesuatu untuk klien yang

Tujuan:
Klien mampu
mempertahankan
keutuhan kulit
Kriteria hasil :
- Klien mau
berpartisipasi
terhadap pencegahan
luka
- Klien mengetahui
penyebab dan cara
pencegahan luka
- Tidak ada tandatanda kemerahan atau
luka.

semangat untuk
berusaha terusmenerus.
3. Klien mungkin

dapat dilakukan klien

menjadi sangat

sendiri, tetapi berikan

ketakutan dan

bantuan sesuai kebutuhan.

4. Berikan umpan balik
yang positif untuk setiap
usaha yang dilakukannya
atau keberhasilannya.
5. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi.

sangat tergantung
meskipun bantuan
yang diberikan
bermanfaat dalam
mencegah frustasi,
adalah penting bagi
klien untuk
melakukan
sebanyak mungkin
untuk diri-sendiri
untuk
mepertahankan
harga diri dan
meningkatkan
pemulihan.
4. Meningkatkan
perasaan makna diri
dan kemandirian
serta mendorong
klien untuk
berusaha secara
kontinyu.
5. Memberikan bantuan
yang mantap untuk
mengembangkan

rencana terapi dan

mengidentifikasi
kebutuhan alat
penyokong khusus.
1. Klien dan keluarga
1. Berikan penjelasan pada
klien dan keluarga
tentang penyebab
konstipasi.
2. Auskultasi bising usus.
3. Anjurkan pada klien
untuk makan maknanan
5

yang mengandung serat.

4. Berikan intake cairan
yang cukup (2 liter
perhari) jika tidak ada
kontraindikasi.
5. Lakukan mobilisasi

akan mengerti
tentang penyebab
obstipasi.
2. Bising usus
menandakan sifat
aktivitas peristaltik.
3. Diit seimbang tinggi
kandungan serat
merangsang
peristaltik dan
eliminasi reguler.
4. Masukan cairan
adekuat membantu

sesuai dengan keadaan

mempertahankan

Klien.
6. Kolaborasi dengan tim

konsistensi feses

dokter dalam pemberian

pelunak feses (laxatif,
suppositoria, enema)

yang sesuai pada

usus dan membantu
eliminasi reguler.
5. Aktivitas fisik
reguler membantu
eliminasi dengan
memperbaiki tonus
otot abdomen dan
merangsang nafsu
makan dan
peristaltik.
6. Pelunak feses

meningkatkan
efisiensi pembasahan
air usus, yang
melunakkan massa
feses dan membantu
eliminasi.
1. Meningkatkan aliran
darah kesemua
1. Anjurkan untuk
melakukan latihan ROM
(range of motion) dan
mobilisasi jika mungkin.
2. Rubah posisi tiap 2 jam.
3. Gunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah
6

yang menonjol.
4. Lakukan massage pada
daerah yang menonjol
yang baru mengalami
tekanan pada waktu
berubah posisi.
5. Observasi terhadap
eritema dan kepucatan
dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap
merubah posisi.
6. Jaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin
hindari trauma, panas
terhadap kulit

daerah.
2. Menghindari tekanan
dan meningkatkan
aliran darah.
3. Menghindari tekanan
yang berlebih pada
daerah yang
menonjol.
4. Menghindari
kerusakan-kerusakan
kapiler-kapiler.
5. Hangat dan
pelunakan adalah
tanda kerusakan
jaringan.
6. Mempertahankan
keutuhan kulit.

http://istanakeperawatan.blogspot.com/2011/11/asuhan-keperawatan-hernianukleus.html