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Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Presidenta Honoraria del Consejo Nacional de Coordinacin de Polticas Sociales
Dra. Alicia Margarita Kirchner
Ministro de Salud de la Nacin
Dr. Juan Luis Manzur
Secretario de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias
Dr. Eduardo Mario Bustos Villar
Coordinador del Programa Mdicos Comunitarios
Equipos de Salud del Primer Nivel de Atencin
Dr. Gustavo Orsi
Catlica de Crdoba
de Buenos Aires
de Morn
del Aconcagua
del Salvador
Maimnides
Nacional de Crdoba
Nacional de Cuyo
Nacional de Entre Ros
Nacional de La Plata
Nacional de La Rioja
Nacional de Lujn
Nacional de Rosario
Nacional de San Juan
Nacional de Tucumn
Nacional del Comahue
Nacional del Nordeste
Nacional del Sur
a mejor estrategia de salud es transformar los estilos de vida de las personas. Desde
hace ms de un cuarto de siglo que se viene repitiendo en todos los eventos acadmicos
nacionales e internacionales que la mejor manera de aumentar la esperanza y la calidad de
vida es a travs de la Atencin Primaria de la Salud. Pero, en la prctica, muy poco se haba
hecho para reformar el sistema centrado en los grandes hospitales. Hoy lo estamos haciendo:
el Programa Remediar, el Nacer Argentina y el Mdicos Comunitarios, entre otros, son el resultado del creciente acuerdo entre las provincias y la Nacin en torno a la relevancia de la
Atencin Primaria, ya concretado en el Plan Federal de Salud 20042007.
El Plan articula un conjunto de polticas que promueven la equidad en el acceso y en el financiamiento, el fortalecimiento de la Atencin Primaria y la ampliacin de un esquema regulado de seguros de salud. La estrategia de salud ms eficiente es la que pone nfasis en la
equidad. Por ello promueve la construccin de redes de atencin y designa explcitamente a
la estrategia de la Atencin Primaria de la Salud como principio organizador del sistema,
pues "concibe integralmente los problemas de saludenfermedadatencin de las personas y
del conjunto social", en tanto es el enfoque ms efectivo "en el mejoramiento de la salud de
la poblacin y en el logro de una cobertura ms uniforme". El Plan claramente establece que
"la atencin primaria ser la prioridad absoluta y las acciones de promocin y prevencin
obtendrn una asignacin creciente de recursos". Constituye indudablemente una oportunidad que hace pocos aos hubiera sido considerada impensable.
Pero, adems, para que las polticas puedan promover la equidad, se necesita el compromiso
decidido de todos los actores. En el sistema de salud no intervienen nicamente los establecimientos sanitarios. La universidad proporciona ms de las dos terceras partes de las personas que trabajan en el sector. Universidad y salud constituyen uno de los ms antiguos maritajes de la historia. Desde tiempos remotos, esas mezclas raras de sacerdotes, filsofos, profetas y brujos que eran los mdicos, fueron seleccionados y entrenados con todo cuidado. La
aparicin de las bases cientficas de la profesin mdica reafirm los mecanismos de seleccin y aprendizaje, y as surgieron las primeras universidades. Con el tiempo, al hacerse masivas, fueron un mbito privilegiado para la reforma poltica y social.
Un mayor conocimiento agrega cantidad y calidad a la vida saludable. Salud es un excelente
camino para disminuir las desigualdades y el ms potente instrumento para el crecimiento
econmico y la integracin social. Pero la capacitacin no tiene nicamente como objetivo el
de promover el ascenso social de quienes la reciben sino que, a la vez, debe procurarse que
el conocimiento que stos obtienen pueda ser una herramienta de desarrollo que promueva la
equidad social.
Por ello la reforma del sistema de salud requiere un cambio en las prioridades institucionales. Una vez superada la crisis iniciada en el 2001, podemos mirar hacia el futuro con optimismo. La crisis ha dejado oportunidades y ventajas, entre ellas el convencimiento de que lo
ms importante del sector son las personas que trabajan en l. En el pasado se ha dedicado
excesiva atencin a los aspectos tcnicos y financieros de las reformas y no se ha prestado
suficiente atencin a los actores. La salud es una de las escasas actividades donde las personas no pueden ser reemplazadas por mquinas, es "mano de obra intensiva", pero tambin
"conocimiento intensivo". Es un sistema conformado esencialmente por personas que brindan
atencin a personas. El Plan Federal alcanzar sus objetivos slo si logra que el sistema se
sustente en la habilidad y en la voluntad de los trabajadores de la salud.
En la actualidad, la desigualdad socioeconmica se ve crecientemente reflejada en el sistema
de salud: una amplia mayora de los mdicos son especialistas y estn concentrados en los
mejores barrios de las grandes ciudades. Ninguna calle llevar sus nombres. Nuestra propuesta es que vuelvan a ser protagonistas de sus comunidades. Queremos mejorar juntos la
vida de cada uno de los argentinos para que la salud sea verdaderamente un proyecto de
construccin colectiva, y que diariamente les recuerden a los estratos dirigenciales que la Argentina existe y tiene domicilio en todos los rincones de nuestra geografa.
No slo pretendemos que aprendan mejores maneras de unir sus sueos de estudiantes con el
ejercicio de su profesin. Queremos mucho ms: que compartan sus conocimientos con las
personas que atienden, que aporten a millones de familias nuevas formas de salir de la pobreza desde la salud, que abran las puertas y salgan de sus consultorios para volver a ser
profetas en la calle, en el barrio, all donde palpita la vida y donde millones de argentinos
que cotidianamente modelan el futuro colectivo con sus manos, estn a la espera de que les
enseemos a no enfermarse y a mejorar su calidad de vida. Por eso, para que esos millones
de compatriotas dejen de ser aquel "hombre que est solo y espera", pretendemos de nuestros
jvenes profesionales y trabajadores de la salud mucho ms: que lideren la reforma ms anhelada del sistema de salud.
Afectuosamente
GinsGonzlezGarca
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o c i a l
o m u n i t a r i a
Consideraciones Generales
Presentacin general del Posgrado ......................................................................................................
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....................................................................................................................................................
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Unidad 1
La Salud y los determinantes del proceso salud-enfermedad.
Pobreza y condiciones de vida. .................................................................................................................. 19
Unidad 2
Equidad y tica en Salud.
Desigualdades e inequidades. ...................................................................................................................... 53
Unidad 3
Cultura y Culturas.
Barreras en Salud. .......................................................................................................................................................... 99
Unidad 4
Hacia la estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS). ........................ 141
Evaluacin
..................................................................................................................................................................................
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Anexo
Guas metodolgicas y actividades de campo. .................................................................. 193
........................................................................................
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Prlogo
n el anlisis del complejo proceso salud-enfermedad, resulta fundamental conocer el escenario donde se desarrollan los acontecimientos. Ello resulta vlido, tanto en el caso de la
salud individual como familiar, comunitaria y poblacional, ya que ellas conforman un espectro
nico y se encuentran ntimamente interrelacionadas.
Este escenario est constituido por la sociedad y los factores que interjuegan en ella a los que
habitualmente conocemos como los determinantes de la salud.
Entre dichos factores encontramos los ambientales, econmicos, sociales, educativos, y culturales
que condicionan la salud y la enfermedad, como lo demuestran los estudios realizados desde los comienzos de la Salud Pblica y en esencia, han dado origen y consistencia a su concepcin actual.
Los estudios de los ltimos aos han alcanzado extensin y profundidad paralelamente con la
preocupacin por el agravamiento del cuadro de pobreza, exclusin y marginalidad extendido a
grandes sectores de la poblacin mundial.
Nuestro pas, tal como lo demuestran las estadsticas, no ha quedado al margen de este proceso,
lo cual explica la necesidad de un enrgico programa, como el Programa de Mdicos Comunitarios, que tenga como objetivo enfrentar las graves consecuencias que este panorama conlleva
para la salud, la pobreza y la marginacin.
El sector salud, en consecuencia, si bien slo puede contribuir en mnima parte a solucionar el
fenmeno global de la inequidad y la exclusin socio-econmica y cultural, minimiza sus efectos
sobre la salud de la poblacin menos favorecida, mediante programas que amplan la cobertura
y posibilitan la accesibilidad, removiendo as las barreras que impiden el acceso a la salud y reflexionando sobre la ideologa subyacente a las prcticas habituales y los modelos de pensamiento en los que se sustentan, haciendo hincapi en los imperativos ticos de nuestro tiempo.
De esta forma, es posible caracterizar a cada comunidad en particular, identificando las barreras que traban la atencin de la totalidad de su poblacin, planificando y ejecutando las estrategias de correccin. Estas estrategias, como lo exponen estudios que vienen de la dcada del 60 y
que han sido retomados en los ltimos aos por los ms destacadas mbitos universitarios y por
la OMS demuestran que, la salud constituye una importante inversin coadyuvante al desarrollo
socio-econmico y a la superacin del crculo vicioso enfermedad-pobreza. Asimismo se supera
la marginacin y exclusin de los ncleos poblacionales sumergidos, dando cumplimiento a los
imperativos ticos y valores que sustenta nuestra sociedad, as como las caractersticas culturales de cada regin.
La estrategia para lograr xito en el terreno de la salud debe basarse en la atencin primaria,
asignatura pendiente de correcta aplicacin que configura promocin, prevencin y asistencia a
la enfermedad como actividades simultneas, comprometiendo la participacin de todos los estratos sociales.
Valga como muestra de este futuro auspicioso, la intervencin activa de la casi la totalidad de
las Escuelas de Medicina del pas que han hecho suyo este Posgrado, aceptando la invitacin
del Ministerio, asegurando su jerarqua profesional, concretando anhelos de colaboracin de
vieja data y cumplimentando su responsabilidad social.
acad.abraamsonis
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
Recuerde que
el sistema de
asistencia
incluye:
En este espacio de formacin Ud. tendr que realizar las siguientes actividades:
Cumplir con el programa de formacin del posgrado en Salud Social y Comunitaria
participando de las reuniones de tutora y los encuentros presenciales coordinados por
las Universidades.
75 % de asistencia
a las reuniones
presenciales
mensuales.
75 % de asistencia
a las reuniones de
seguimiento y
apoyo con el equipo
tutorial.
Asistencia a sus
actividades en el
Centro de Salud.
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
Para contribuir con su lectura y estudio, el material se organiza en cuatro Unidades de estudio
- trabajo, en las que se desarrollarn los conceptos clave y otros relacionados de manera progresiva, a saber:
unidad1: La salud y los determinantes del proceso salud - enfermedad.
Pobreza y condiciones de vida.
unidad2: Equidad y tica en salud. Desigualdades e inequidades.
unidad3: Cultura y culturas. Barreras a la accesibilidad en Salud.
unidad4: Hacia la estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS).
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Los resultados de estas actividades sern motivo de intercambio - discusin en las reuniones
con el Equipo tutorial.
Un cuestionario de autoevaluacin para que compruebe el grado de apropiacin y
aprovechamiento de los contenidos.
Un anexo en el que se adjuntan las guas metodolgicas y propuestas de actividades
para la realizacin de los trabajos de campo en la comunidad.
Orientaciones para la evaluacin final del mdulo que usted estar en condiciones de
realizar una vez que haya completado las actividades aqu propuestas.
Una lista de bibliografa utilizada en el desarrollo del mdulo y de profundizacin de las
distintas temticas.
A su vez, el desarrollo de los contenidos estarn acompaados por iconos que permitirn
identificar distintos tipos de informacin:
Actividades
Recomendaciones
Definiciones
Ms informacin complementaria
Importante / Destacado
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
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Analizar desde el punto de vista tico las intervenciones profesionales en salud y definir
una visin de sus potenciales contribuciones en el marco del derecho de las personas a
la salud.
Analizar las estrategias de accin profesional para promover la salud de la comunidad y
fortalecer la prevencin, cuidado y recuperacin de la salud desde una perspectiva de
APS.
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Unidad 1
Introduccin
La salud es considerada en todas las culturas como un bien cuya conservacin y recuperacin
aparece como una de las ms importantes necesidades, tanto desde la perspectiva de los individuos como de la sociedad misma.
Sin embargo, no existe el mismo tipo de consenso a la hora de definir qu se entiende por salud, dado que en ello intervienen conocimientos, creencias, normas, tradiciones y valores. De
hecho, la salud no es un concepto unvoco sino una construccin sociocultural relativa a cada
momento histrico. Con independencia de la poca en que se generaron, en la actualidad estas
concepciones conviven contradictoriamente, orientando toda la gama de prcticas sociales, sanitarias y de los equipos de salud.
En otros trminos, es necesario reconocer que:
Las prcticas de atencin de la salud se asientan de modo consciente o inconsciente
en determinados supuestos sobre qu es la salud y suponen opciones acerca de los modos de recuperarla;
Las formas de organizacin de las instituciones de salud reflejan de modo explcito o
implcito una concepcin acerca de la salud y de sus formas de intervencin;
Toda prctica de salud produce efectos en las poblaciones y en los individuos, algunos
explcitamente buscados, otros, muchas veces ni siquiera previstos o deseados.
Tambin es necesario reconocer que, la mayor parte de las veces, la prctica profesional que
se realiza en los servicios de salud deja muy poco o ningn tiempo libre para pensar en estos
supuestos, opciones y efectos de lo que se hace. Sin embargo, esta reflexin es de fundamental importancia a la hora de definir nuestro quehacer y nuestra propia identidad como profesionales de la salud.
Texto del
Plan Federal
"Sabemos que no
podemos modificar el
pasado, pero si
modelar nuestro
futuro(...) La salud es
un bien jurdico
colectivo. Su respeto
se logra, por un lado,
a travs de un
accionar preventivo
que el Estado debe
desarrollar, y por el
otro, garantizando el
acceso a las
prestaciones y
servicios necesarios"
Pg. 8
En esta direccin, esta primera Unidad de estudio nos llevar a pensar en torno de estos
ncleosproblemticos:
Compartimos la misma concepcin de salud y de enfermedad en los equipos de Salud?
Cules son las concepciones de salud que influyeron e influyen en las interacciones
con la poblacin y en el desarrollo de los procesos de trabajo?
Objetivos especficos
A lo largo del proceso de estudio- trabajo en esta Unidad, Ud. podr:
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
En este proceso de
recoleccin de informacin y de reconstruccin de determinantes del proceso de salud-enfermedad le sugerimos
que, si no lo ha realizado, planifique
con su equipo del
Centro de Salud el
proceso de reflexin
sobre la prctica.
Actividad Inicial
Le proponemos que:
Elabore un informe sobre determinantes de la salud y una caracterizacin del barrio,
a partir de lo observado y registrado en el desarrollo de la presente actividad .
Lo invitamos a que retome sus registros realizados durante las Actividades Preliminares
para el becario de este Posgrado, bajo el ttulo "El barrio y su gente".
Si usted no realiz las Actividades Preliminares, podr acceder a ese material, solicitndolo al equipo tutorial. Tambin se encuentra disponible en la pgina web del Programa
Mdicos Comunitarios:
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-pre.php
Podr realizar una impresin de la copia del material en pdf que all se encuentra.
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Unidad 1
Aspectos
Pregunta gua
Ahora, adems, le sugerimosque el informe que Ud. preparar incluya los siguientes aspectos:
infraestructura bsica
del sector
Es importante que
planifique con su
Equipo Tutorial
la metodologa de
bsqueda y ordenamiento de los
datos e informacin de la poblacin. Recuerde
que puede recurrir a informantes
claves (agentes
sanitarios, lideres
comunitarios),
fuentes escritas y
documentos de
trabajo de la localidad en que
Ud. desarrolla su
actividad.
Prepare instrumentos de registro.
telefnica, etc.?
Tipo de construccin de
la vivienda
Gruposfamiliares
saneamiento
trabajo
escolarizacin
alimentacin
seguridadsocial
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
Le acercamos guas metodolgicas N: 1 y 3 incluidas al final de este material, con tcnicas adecuadas, (observacin, entrevistas, acceso a informantes clave del barrio) para
repensar esta actividad con su equipo tutorial.
Ud. puede complementar esta informacin con el relevamiento hecho en las
Actividades Preliminares.
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Unidad 1
1. Determinantes del
proceso de salud-enfermedad:
Lmites y alcances en la prctica profesional
En su actividad diaria, Ud. realiza la importante tarea de trabajar por la salud de
individuos. Cuando lo hace, interviene a partir de explicaciones de las causas,
comnmente expresadas en trminos de diagnstico, a partir de sntomas, signos o
informaciones de estudios clnicos.
De lo que se trata ahora es de analizar esas explicaciones, y an ms, los modelos de
pensamiento en los que se asientan. Asumimos que dichas explicaciones, basadas en
supuestos, se asientan en el mtodo cientfico o bio-mdico y que nos dan las
respuestas necesarias para actuar. Sin embargo, este modelo puede, muchas veces,
constituirse en un obstculo para el conocimiento del proceso de salud- enfermedad
colectivo y an del individual. En este sentido, se suele hablar de la crisis del
modelo mdico ante las respuestas urgentes a los problemas cotidianos.
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
el Proceso salud-enfermedad
alcancesylimitacionesdelmodelobiolgico:propuestassuperadoras.circulacinytransferenciasocialdelasfuncionesysuejercicio.
Nos permitimos, en este Capitulo, trazar un esquema descriptivo muy simplificado, y
hasta caricaturizado, para resaltar los aspectos nodales intervinientes en el proceso
enunciatorio de la enfermedad y su proyeccin histrica, segn el modo en que lo fuimos exponiendo en el curso del presente trabajo.
En virtud de los aspectos desarrollados en los Captulos precedentes, hemos querido
mostrar la concepcin predominante de la enfermedad a partir del pensamiento post renacentista hasta la actualidad: la enfermedad considerada como la resultante de la colonizacin de un ser extrao en el cuerpo del individuo, con existencia real, con categora de ser, externa al organismo, que podra relatar su propia historia natural. Es decir que, inscripta en un atlas mdico, tendra silueta propia y dara as cuenta de todos
sus aspectos especficos y legitimadores de su estatuto nosogrfico.
Adems, la exploracin y la reflexin que hemos llevado a cabo tuvo por objeto -sin
pretender haber agotado el tema- rastrear y presentar los aspectos nodales de una lnea
de pensamiento que se propone fundamentar y dar coherencia a la interpretacin de la
enfermedad como un hecho constituido socialmente.
Creemos pertinente realizar las siguientes consideraciones: En la actualidad, en los
centros urbanos desarrollados, alrededor del 75% de las muertes ocurren sin que la accin mdica pueda alcanzar la eficiencia que obtuvo en el terreno de las enfermedades
infecciosas. En este 75% -que incluye las enfermedades del aparato circulatorio, el
cncer y las muertes violentas (accidentes, homicidios y suicidios)- el arsenal tericoprctico del biologismo no es suficiente para elaborar una respuesta contundente y es
probable que no lo sea en el futuro tampoco.
De manera que puede afirmarse que, si los patrones de consumo alimentarios de la actualidad fueran adecuados para este momento histrico, la expectativa de vida crecera.
como crecera tambin si se alcanzara una conducta vial tolerante y ordenada, en la cada vez ms compleja organizacin urbanstica. La consecuencia debera ser la disminucin considerable de la morbi-mortalidad y la discapacidad producida por los accidentes de trnsito. Lo mismo sucedera si se diera ms importancia a los fenmenos psquicos y al sufrimiento mental. Todo esto proveera al ser humano no slo de mayor
expectativa de vida sino de mejor calidad de la misma.
De ello se desprende la necesidad de ampliar el campo de las prcticas a otras esferas
del conocimiento que puedan aportar al tema de la salud y el bienestar humano, a los
fines de intentar romper el cepo que constituye el reduccionismo causa-efecto, en el
cual a toda accin le corresponde una reaccin-respuesta.
El campo de lo social y lo psicolgico pueden, a la luz de los avances biolgicos, apor-
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Unidad 1
tar a una comprensin ms clara y completa de la problemtica salud-enfermedad proveyendo soluciones ms eficaces y menos onerosas.
Cabe recordar que en cada etapa del desarrollo, el conocimiento humano hizo sus
aportes y su construccin social de los problemas que le aquejaban, elaborando el conjunto de premisas gnoseolgicas que subyacen enunciadas o no- a cada discurso, tenga ste carcter individual o colectivo, sea cientfico o de otra especie.
Todas las sociedades en todos los tiempos participaron de un molde y de un modelo
que les sirvieron de base cognitiva desde donde fueron elaboradas sus creencias. Tambin a todas las sociedades les result una ardua tarea desprenderse de estas bases de
pensamiento, que si bien haban adquirido el estado de dogma, a su vez se mostraban
insuficientes para responder a las nuevas preguntas que les estaba formulando el desarrollo social.
Una cosa, una situacin, un acontecimiento, pueden ser interpretados de manera diferente si son observados y abordados desde otros tantos ngulos tericos (la Luna, mirada desde la teora ptolomeica, era un planeta, sin embargo, para la teora copernicana
es un satlite del planeta tierra.).
Los hechos fsicos no dicen lo mismo a la luz de la mecnica de Newton que desde la
relatividad einsteiniana o desde las teoras modernas de las partculas elementales.
El problema social de la salud del hombre no puede reducirse por medio del anlisis
simplista. La biologa ve solo algunos aspectos de la salud y de la enfermedad; el hombre tiene todas las posibilidades de darse los instrumentos para alcanzar un modo de
vida saludable en bienestar. Para ello, y desde el lugar de la prctica cientfica, en el
anlisis interpretativo deberan confluir todos los rdenes del saber: el biolgico, el
psicolgico y el socio-cultural, para configurar un ngulo de observacin integral, total, complejo y dialctico.
Es as que el campo complejo actual de los problemas de la salud humana, en el cual
se multiplican las esferas conflictivas del quehacer del hombre, constituye un desafo
para los profesionales e investigadores de la salud y para los cientistas sociales, llamados a innovar en los conceptos y formas de abordaje de la prctica en salud.
A pesar de las series de xitos y soluciones obtenidas, los esfuerzos de las prcticas ante la enfermedad, no deberan centralizarse en las tareas reparadoras, restauradoras de
la salud perdida. El esfuerzo social para alcanzar la salud no debe circunscribirse a la
accin y vigilancia sistemticas (que consisten en prevenir o rechazar el agente agresor
colonizador del cuerpo). Este conjunto de acciones individuales ha generado un campo
de desigualdades sociales en las polticas pblicas.
Una sociedad conflictuada, presa del autoritarismo, castigada por la inequidad en la
cual se promocionan hbitos dainos como el tabaco o el alcohol, se acepta la discriminacin de cualquier tipo, que no atiende los patrones de consumo, que no planifica
su recreacin, no comprende a sus ancianos o sus adolescentes no puede tener individuos saludables. Pero mucho menos an la medicina reparadora tendr posibilidades
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
de subsanarlo.
El reto consiste en conocer y actuar sobre las variables bio-psico-socioculturales capaces de acompaar un estilo de vida saludable para el hombre. Es el modo de vida el
determinante del bienestar humano.
Sealamos una consecuencia importante de la concepcin biologista: la delimitacin
de dos instancias, el hombre y el medio externo al hombre, como polos enfrentados entre los que se producira el fenmeno. En dicho medio externo acechara la enfermedad
esperando el momento oportuno para el ataque. El semblante que es la enfermedad
constituira la mscara con la que sera identificado el enfermo.
Descrita y entendida de este modo la enfermedad, resulta entonces, que la tarea de la
medicina como arte mdico consiste en detectar, a travs de indicadores precisos consignados en un atlas normativo, el momento que esta agresin se produce para combatirla o dotar al cuerpo de defensas suficientes y capaces de repeler la accin incursionista de la enfermedad.
Estos indicadores de la enfermedad en el organismo denominados signos y sntomas
han de estar minuciosamente descritos en el plano terico, de manera tal, que sean el
soporte de la identificacin del morbo; es as que el diagnstico deviene uno de los
principales objetivos de la clnica. El otro soporte es el tratamiento, por el cual se ponen en marcha los mecanismos teraputicos que combatan a la enfermedad, alejndola
del cuerpo agredido.
Hacia finales del siglo XIX, en una suerte de sntesis histrica, el problema apareca
como resuelto, pues se haban consolidado los criterios que requeran una nica causa
como factor suficiente para provocar la enfermedad en el mundo de lo viviente. El
microorganismo deba hallarse siempre en el animal enfermo y no en los sanos deca
el primer postulado de Koch y lo encontramos elocuentemente expresado en la siguiente cita: Toda enfermedad infecciosa resulta del proceso conflictivo entre el organismo agresor y el husped agredido.
La edad de oro de la infectologa se articulaba en virtud de dos vertientes que se potenciaban: por un lado los criterios mecnico-cartesianos de la causalidad en los cuales
la biologa encontraba su espacio de desarrollo. Y, por otro lado, la secuencia de los
xitos, pues sucesivamente se haban identificado los agentes causales microbianos
responsables del efecto-enfermedad en el hombre de la tuberculosis, el clera, el ntrax, la difteria, la gangrena gaseosa, el ttano, la fiebre tifoidea, la gonorrea, la disentera, la sfilis entre otras.
Este pensamiento mecnico, lineal y demasiado simple, a poco de andar se mostr
marcadamente insuficiente para comprender y explicar la complejidad del problema.
La conjuncin del agente causal microbiano o fsico- no era suficiente para producir
la patologa. Otro u otros factores deban confluir para que el proceso de enfermedad
cristalizara en el cuerpo vivo.
Es as que, aplacada la euforia triunfalista de finales del siglo XIX y principios del
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Unidad 1
XX, se empez a tratar de completar el pensamiento biolgico incorporando otro elemento que, sumado al agente y al husped, explicara por qu la convivencia de estos
dos factores algunas veces produca la enfermedad y otras no.
Este esquema conceptual de la enfermedad es lo que haba definido el papel del mdico: ste se encontraba cercado entre dos soportes cognitivos, que deba cultivar, a saber: la hermenutica y la semiologa. Por la primera deba adquirir los conocimientos y
tcnicas capaces de interpretar los signos que son indicadores de la enfermedad; por la
segunda la tarea consista en incorporar la sabidura y la techn adecuadas para detectar en el individuo transformado en paciente- los signos identificatorios de lo patolgico.
Pero el saber mdico incrustado en el saber biolgico, debi incorporar otros factores a
su grilla analtica, tratando de tener una comprensin ms cabal del hombre y sus ocurrencias. Para ello debi trasladar sus incumbencias a campos distantes: ya la fsica y
la biologa no eran suficientes para dar explicacin a todo ese acontecer humano; el individuo entendido nicamente como ser biolgico no daba satisfacciones a las nuevas
preguntas que se originaban en el crisol de respuestas insuficientes.
Otras dolencias haban desembarcado en las arenas de la vida del hombre y se haca
necesaria otra medicina: la que se dio el nombre de medicina social. (En otras ocasiones esta denominacin a tenido carcter peyorativo). Lo cierto es que las cosas demandaban un cambio, se haca imprescindible la incorporacin de las ciencias sociales al
campo explicativo y discursivo de la interpretacin de los morbos humanos.
Esta descripcin que a primera vista parece una apretada y simplificada sntesis del
obrar de la medicina, en una segunda instancia suena denostadora y hasta falaz o ingenua. No creemos que sea necesario ninguno de estos dos calificativos. Dos razones nos
encaminan a ello: la primera es que se ha intentado definir con el objeto de realzar las
limitaciones- una ciencia del hombre que va de la mano de un esquema reduccionista y
mecnico del cual la medicina no pocas veces hace ostentacin; la segunda es que queda patentizado como en una caricatura que el problema de la enfermedad es un problema social inscrito en lo biolgico.
Sera incorrecto pretender comprimir los haceres de la medicina al esquema reparador
(aun cuando en innumerables ocasiones se interpreta a la medicina acurrucada dentro
de estos estrechos moldes). Diagnstico preciso y tratamiento eficaz no pueden ser los
objetos nicos de una ciencia que quiere atender al hombre en su integridad.
Es por ello que trataremos de describir algunos de los elementos que empezaron a cobrar peso en el discurso de la enfermedad.
el medio ambiente:un nuevo factor exPlicativo
Tratando de integrar una explicacin ms general y ms satisfactoria, el discurso mdico incorpor otro factor a los existentes: el medio ambiente, elemento que intervendra
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
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Unidad 1
Lamarck. El trmino fue introducido para explicar la interaccin de dos cuerpos fsicos
separados. Lo que circulaba entre ambos permitiendo la conduccin de la accin recproca era el medio. Es decir que se comportara como vehculo de comunicacin.
Para Newton el medio tena naturaleza fluida como el ter, que actuara como intermediario entre dos cuerpos ...es la accin de un medio la que asegura la relacin de
dependencia entre el resplandor de la fuente luminosa percibida y el movimiento de los
msculos por los cuales el hombre reacciona ante esta sensacin; afirma Cangilhem
en su intento de interpretacin de la nocin newtoniana sobre el tema.
Con anterioridad a Newton, Descartes sostena que la accin fsica de los cuerpos poda realizarse mediante el choque por contacto. Se trata de una interpretacin mecnica, mantenida por Lamarck, quien llamaba medios fluidos a aquellos como la luz, el
agua o el aire, y lo que hoy se entiende por medio es lo que l denominaba circunstancias influyentes.
Buffon, quien a su vez fue maestro de Lamarck, participaba de este concepto. En 1838,
Auguste Comte extendi el concepto al conjunto total de las circunstancias exteriores
necesarias a la existencia de cada organismo y no solamente al fluido en el cual un
cuerpo se encuentra sumergido. Con esta cita, Canguilhem pretende certificar el origen mecnico del trmino, que se mantiene en Comte, incorporando la idea de la relacin del organismo apropiado y el medio favorable integrantes de un conflicto de
potencias tan familiar en la biologa.
Alejandro von Humboldt (1769-1859), fundador de la biogeografa, entenda la naturaleza como un engranaje relacinando al hombre histrico y al medio en una totalidad,
unida por necesidad en un mecanismo.
Ms tarde, Darwin, al sostener la gnesis de las especies por la transformacin y adaptacin al ambiente de los ms capaces, destac la unidad entre el hombre y el medio
ambiente sosteniendo que resulta que cualquier ser, por poco que vare de un modo
provechoso para l bajo las condiciones complejas y frecuentemente cambiantes de la
vida, tendr mejores probabilidades de pervivir y habr sido as seleccionado naturalmente.
De manera que la nocin de medio en el sentido en que lo emplea la biologa es bastante reciente. La conexin entre medio circundante o medio ambiente y el hombre est constituida por la interaccin recproca y de relacin de igualdad de los dos factores
entre s.
la multicausalidad.concePcin sumatoria e insuficiente.
exclusin de factores
Analizando estas disquisiciones puede advertirse la insuficiencia de las concepciones
multicausales para explicar el por qu de la enfermedad en los seres vivos. Una de las
razones de la crtica a esta concepcin reside en el hecho de que se consideran los fac-
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
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Unidad 1
conciencia de que estos aos deben estar dotados de una mejor calidad.
Es por eso que creemos necesario generar otro espacio que trascienda al del orden mdico, para interpretar, desde una teora social, los complejos procesos sociales de la salud colectiva. Esto no quiere decir de ninguna manera que haya que sustituir el orden
mdico: el campo mdico tiene su teora y su prctica; y cuanto mayor eficiencia logre
para desarrollarla, mayor ser su posibilidad de certificar y legitimar las conquistas adquiridas con esfuerzo. En esa eficiencia debera cooperar una apertura hacia otros saberes, del acervo social, en muchos casos ignorados por el orden mdico y que corren
paralelos a su saber.
Asimismo, creemos que el legtima una crtica tica al orden mdico y su ejercicio de
la autoridad intervencionista, pues ignora por lo general los derechos individuales de
cada hombre sobre su persona: "la medicina se impone al individuo, enfermo o no, como acto de autoridad".
PROPUESTA DE UN NUEVO ESPACIO PARA RESPONDER A LAS DEMANDAS DE LA SOCIEDAD
CONTEMPORNEA
Sostenemos que el nuevo espacio que proponemos puede generarse o acaso est ya en
vas de generarse y debe ocuparse de los grandes problemas sociales que estn demandando urgente solucin en nuestra sociedad contempornea. Por ejemplo: los problemas especficos de los grupos etarios (niez, adolescencia, gnero, ancianidad); los
problemas de comportamiento social autoexcluyente como la abulia, la apata, los sentimientos de no pertenencia; los problemas de la violencia social y la autoviolencia como los homicidios, los suicidios y los accidentes; la expansin de las enfermedades degenerativas, las enfermedades laborales y la exacerbacin de las desigualdades sociales, de los choques culturales, de las diferencias tnicas. Todos ellos se constituyen en
factores que forman parte e intervienen en la cuestin de la salud colectiva.
El bienestar de las comunidades y de los individuos insertos en ellas depende de la capacidad de resolver estas alternativas que tienden a magnificarse a medida que se las
ignora.
Es por ello que suscribimos el planteo de la necesidad de "construir un nuevo objeto
cientfico porque la medicina define el problema de salud en trminos de la enfermedad biolgica del individuo, lo que conlleva a dos tipos de limitaciones respecto al
proceso de generacin de conocimientos sobre salud-enfermedad colectiva:
1. por una parte, le da una especificidad que en el terreno metodolgico corresponde
las ciencias naturales obstaculizando la comprensin de la salud como un proceso
integral de mltiples determinaciones (donde lo biolgico es un componente ms de
dicho proceso), y,
2. por otra parte, lo desarticula de la totalidad social" conservando sus caracteres en la
33
Posgradoensaludsocialycomunitaria
Determinantes
de la Salud:
" circunstancias sociales
y econmicas desfavorables que afectan la
salud a lo largo de la vida. Las personas que
estn ms abajo en la
escala social, usualmente poseen dos veces ms riesgo de contraer enfermedades graves y de fallecer prematuramente. Causas materiales y psicolgicas
contribuyen con estas
diferencias y sus efectos se extienden a casi
todas las causas de enfermedades y muertes.
Las desventajas pueden
manifestarse de forma
absoluta o relativa y la
tendencia a concentrarse entre las mismas
personas, y sus efectos
en la salud se acumulan
durante toda la vida. Si
las polticas no logran
enfrentar esos eventos
no slo ignoran los ms
potentes determinantes
de la salud, sino que
dejan de cumplir uno de
los retos ms importantes de las sociedades
modernas, la justicia social" (OMS, 2003)
34
Unidad 1
OMS (2003)
Social
Determinants of
Health: the solid
facts. Copenhagen,
WHO- Europe. La
Organizacin Mundial
de la Salud, conocida
con la sigla OMS, es
un organismo especializado que
depende de las
Naciones Unidas
cuyas funciones son,
entre otras, brindar
ayuda a los gobiernos para preservar la
salud y auxiliarlos en
emergencias, estimular las investigaciones
relacionadas con la
sanidad, erradicar
enfermedades, prevenir accidentes, evitar el abuso de drogas causantes de
dependencias,
difundir conceptos de
higiene y seguridad,
promover la educacin sanitaria,
patrocinar campaas
mundiales, otorgar
becas y formar personal especializado.
35
Posgradoensaludsocialycomunitaria
Le presentamos diferentes conceptos de salud para que los lea detenidamente y los
compare. Le sern necesarios para completar la actividad:
La salud no es slo la ausencia de la enfermedad, sino que es algo positivo,
una actitud gozosa ante la vida y una aceptacin alegre de las responsabilidades que la vida hace recaer sobre el individuo Sigerist (1941).
2. Rodrguez, Carlos Anbal; Salud y Trabajo. La situacin de los
trabajadores en la Argentina,
Centro Editor de Amrica Latina/
OIT- PIACT, pg. 25-26. 1990.
36
Unidad 1
La intensidad con que las personas solucionan o se adaptan a sus problemas internos y condiciones externas. Ivan Illich(1976)
Salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y de capacidad para la funcin, y no slo la ausencia de enfermedad (en cualquier
grado) o de invalidez.. Milton Terris (1987)
El estado de adaptacin al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones en este medio. R. Dubos (1995)
Estado caracterizado por integridad anatmica, fisiolgica y psicolgica,
con posibilidad para cumplir personalmente las funciones de importancia en
el seno de la familia, del trabajo y de la comunidad; capacidad para enfrentarse al estrs fsico, biolgico, psicolgico y social; sentimiento de bienestar y ausencia de riesgo de enfermedad y, en ltimo trmino, de fallecimiento a consecuencia de aquella. Last (1989) Diccionario
...el hecho social producto de una circunstancia poltica, econmica, cultural y social que se da en una poblacin en un determinado tiempo y lugar.
Es un fenmeno social que refleja el grado de satisfaccin colectiva, de las
necesidades vitales de una poblacin (Instituto Nacional de Epidemiologa.
Jara).
El grado en que una persona o grupo es capaz, por un lado, de llevar a cabo sus aspiraciones y de satisfacer sus necesidades y, por el otro de enfrentarse con el ambiente. En consecuencia, la salud debe considerarse no como
un objetivo en la vida sino como un recurso ms de la vida cotidiana. La salud es un concepto positivo que comprende recursos personales y sociales,
as como de capacidad fsica adecuada OMS Europea (1985)
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
Este concepto contempla la descomposicin del campo de la salud en cuatro amplios componentes: biologa humana, medio ambiente, estilo de vida y organiza-
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Unidad 1
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
enfermedad o la muerte, se puede afirmar que el estilo de vida de la vctima contribuy a ellas.
orGanizacin de la atencin de salud
La cuarta categora del concepto, la organizacin de la atencin de salud, consiste
en la cantidad, calidad, orden, ndole y relaciones entre las personas y los recursos
en la prestacin de la atencin de salud. Incluye la prctica de la medicina y la enfermera, los hospitales, los hogares de ancianos, los medicamentos, los servicios
pblicos comunitarios de atencin de la salud, las ambulancias, el tratamiento dental y otros servicios sanitarios como, por ejemplo, la optometra, la quiroprctica y
la pediatra. Este cuarto componente del campo de la salud se define generalmente
como sistema de atencin de salud.
Hasta ahora, casi todos los esfuerzos de la sociedad encaminados a mejorar la salud, y la mayor parte de los gastos directos en materia de salud, se han concentrado
en la organizacin de la atencin sanitaria. Sin embargo, cuando se identifican las
causas principales de enfermedad y muerte actuales en el Canad, se llega a la conclusin de que su origen est en los otros tres componentes del concepto, es decir,
la biologa humana, el medio ambiente y el estilo de vida. Por consiguiente, es evidente que se estn gastando grandes sumas de dinero en tratar enfermedades que,
desde un principio, podran haberse prevenido. Con el fin de seguir reduciendo la
discapacidad y las defunciones prematuras debe dedicarse mayor atencin a los primeros tres elementos del concepto de campo de la salud.
caractersticas del concePto de camPo de la salud
Este concepto tiene muchas caractersticas que lo constituyen en un potente instrumento para el anlisis de los problemas de salud, la determinacin de las necesidades de salud de los canadienses y la seleccin de los medios para satisfacer esas necesidades.
Una de las consecuencias obvias del concepto fue que se diera a los componentes
de biologa humana, medio ambiente y estilo de vida un grado de importancia comparable al de la organizacin de la atencin de la salud. Ese hecho es, de por s, un
cambio drstico, dada la prioridad absoluta otorgada en los conceptos antiguos del
campo de la salud a la organizacin de la atencin de la salud.
Otro rasgo del concepto es su amplitud, su capacidad de abarcar el todo. Cualquier
problema de salud puede ser causado por uno de sus componentes o por una combinacin de los cuatro. En consecuencia, esta caracterstica del concepto es importante porque garantiza que se considerarn debidamente todos los aspectos de la sa-
40
Unidad 1
lud. Asimismo, exige que todos los que contribuyen a la salud, ya sea individual o
colectivamente pacientes, mdicos, cientficos y gobierno tengan conciencia de
sus funciones y de su influencia en el nivel de salud.
Una tercera caracterstica del concepto es que permite instaurar un sistema de anlisis con el cual es posible examinar cualquier problema con respecto a los cuatro
componentes, a fin de evaluar su importancia relativa y su interaccin. Por ejemplo, puede determinarse que las causas bsicas de las defunciones por accidentes de
trnsito se deben, principalmente, a los riesgos a que se exponen los individuos,
con lo cual se asigna menor importancia al diseo de los automviles y de las carreteras y a la disponibilidad de servicios de urgencia. En este caso, la biologa humana tiene muy poca o ninguna importancia. En consecuencia, el estilo de vida, el
medio ambiente y la organizacin de la atencin de salud contribuyen a la mortalidad por accidentes de trnsito en 75%, 20% y 5%, respectivamente. Este anlisis
permite a los planificadores de programas concentrar su atencin en los factores
contribuyentes de ms peso. En forma similar se puede establecer la importancia
relativa de los factores contribuyentes de muchos problemas de salud.
La cuarta caracterstica del concepto consiste en la posibilidad de desmenuzar, a su
vez, los mismos componentes. Si se retoma el ejemplo de las defunciones por accidentes de trnsito, bajo la categora de estilo de vida, los riesgos a que se exponen
los individuos pueden clasificarse como poca habilidad para conducir, descuido, rechazo del uso del cinturn de seguridad y exceso de velocidad. Se podra decir entonces que, en gran medida, el concepto permite elaborar un mapa que seala las
relaciones ms directas entre los problemas de salud y sus causas bsicas, as como
la importancia relativa de los diversos factores que contribuyen a ellas.
Por ltimo, el concepto de campo de la salud ofrece una nueva visin de la salud, visin que libera la creatividad para reconocer y explorar aspectos que hasta ahora se
han ignorado. Como ejemplo, un resultado que se podra obtener al utilizar el concepto como instrumento analtico es la importancia que los canadienses, individualmente, atribuyan a sus comportamientos y hbitos en relacin con su propia salud.
Uno de los principales obstculos que se presentan para mejorar la salud de los canadienses es que el poder para lograrlo se halla ampliamente disperso entre los individuos, los gobiernos, los profesionales y las instituciones de salud. Esa fragmentacin de la responsabilidad, a veces ha llevado a utilizar enfoques desequilibrados,
en los cuales cada participante en el campo de la salud ha procurado soluciones limitadas a su propia esfera de inters. El concepto de campo de la salud unifica todos los fragmentos y permite a los individuos descubrir la importancia de todos los
componentes, inclusive aquellos bajo la responsabilidad de otros.
Probablemente, una de las contribuciones principales del concepto al mejoramiento
del nivel de salud sea esa visin unificada de campo de la salud.
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
En el anexo de guas metodolgicas le acercamos una propuesta de trabajo con la comunidad sobre la concepcin de salud para orientar, si Ud. lo desea, el desarrollo de esta actividad en el barrio.
Registre sus conclusiones en su cuaderno de trabajo. Llvelo a la reunin con su equipo tutorial.
4. Anlisis de un caso
Retomando las lecturas y actividades anteriores, le proponemos el anlisis del caso que sigue. Al final contar con preguntas de anlisis a desarrollar.
Jsica, de 20 meses de edad, concurre a un control de salud al Centro de Salud de su
barrio.
Su madre es de contextura pequea y su padre de estatura mediana.
En cuanto a la Lactancia materna exclusiva (LME), su madre le dio pecho hasta los 5
meses, todava contina lactando. Jsica ha tenido algunas diarreas en los ltimos meses.
Su padre trabaja espordicamente como changarn, su vivienda es de material y techo
de chapas, sin terminar. No tienen agua corriente ni cloacas.
42
Unidad 1
9.000 grs.
talla(t)
75,5 cm.
Permetroceflico(Pc)
46 cm.
Antecedentes:
6meses
P: 6.300 gr.,
T: 63,5 cm.
12meses
P:7.900 gr.
T: 69,5 cm.
18meses
P: 8.800 gr.
T: 74,5 cm.
Cules son los determinantes de la salud presentes en la situacin descrita? (organizndolos segn los componentes del modelo de Campo de Salud y de la definicin por Ud.
elegida y /o reconstruida)
Cmo impacta la situacin social descripta sobre la atencin que brinda el Centro de
Salud ubicado en la zona geogrfica en la que se sita el presente caso?
Cul, cules acciones podra realizar el Centro de Salud junto con otras instituciones
existentes en la comunidad? Incluya en su propuesta el rol que le cabra al profesional
de la salud con orientacin comunitaria.
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
Como existe una relacin directa entre todas estas circunstancias y la salud de las personas, la
amenaza al patrimonio sanitario de los argentinos es clara y concreta.
Como ejemplo concreto, podemos tomar las diarreas en los menores de 5 aos, donde se observa un incremento en la tasa de ocurrencia en los ltimos aos. Esta patologa, la cual est
absolutamente relacionada con la pobreza y por lo tanto con el nivel de vida de los nios, el
tipo de vivienda, el estado nutricional, su estado inmunolgico, etc. puede mostrar una tendencia, la cual no se ver en los indicadores utilizados generalmente, si conseguimos que las
intervenciones tanto sociales como en salud sean oportunas y adecuadas. 5
Para obtener ms datos, usted puede recurrir en la web a las siguientes direcciones:
http:\www.indec.gov.ar
esimportanteentenderdequestamoshablandocuandonosreferimosapobrezaen
amricalatina.existenrealmenteindicadorescomunesalahorademedirlapobreza
enlaregin?
Hay una gran discusin metodolgica sobre cmo medir exactamente pobreza, pero
hay mediciones consistentes en el tiempo que usan la misma metodologa, como la de la
Cepal (Comisin Econmica Para Amrica Latina de la ONU). Segn la medicin de
este organismo, la pobreza ha aumentado significativamente desde 1980 a la actualidad.
Las mediciones se hacen bsicamente con relacin al costo bsico de vida, que contempla lo que las personas necesitan para vivir (el consumo de los insumos ms elementales), lo que vara segn los pases.
Desafortunadamente, la pobreza ha aumentado y el 50% de la poblacin latinoamericana est debajo de la lnea de pobreza.
Las cifras argentinas son absolutamente slidas. Hay una excelente metodologa de medicin de la pobreza que desarroll el Sistema de Informacin, Monitoreo y Evaluacin
de Programas Sociales (Siempro) y que se viene aplicando desde hace 10 aos en forma
consistente.
Segn esos datos, en Argentina el 53% de la poblacin y el 70% de los chicos estn por
debajo de la lnea de pobreza.
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Unidad 1
culessonesascarasdelapobrezaalasqueustedhacereferenciaensusexposiciones?
La pobreza tiene caras feroces en Amrica Latina. La pobreza mata, acorta la esperanza
de vida y destruye la calidad de la vida.
La primera de esas caras es la de los nios, que son las vctimas ms importantes: seis
de cada 10 nios latinoamericanos estn por debajo de la lnea de pobreza y los cuadros
actuales de privacin de estos chicos son muy duros en la regin. Segn los ltimos datos de la Cepal, el 33% de los ms pequeos (de menos de dos aos de edad) se encuentra en situacin de alto riesgo alimentario. Es decir que en un continente inmensamente rico en materia de posibilidad de produccin de alimento, ms de uno de cada
tres chicos est desnutrido. Segn datos de este ao de la OIT (Organizacin Internacional del Trabajo), 22 millones de jvenes menores de 14 de aos trabajan, por lo tanto
pierden virtualmente el colegio, y aumentan los chicos de la calle, que son la expresin
ms cruda de cmo una sociedad es incapaz de proteger a sus nios. Los chicos de la
calle tienen una esperanza de vida muy corta y estn en situacin de abandono total, librados a las peores posibilidades y entre ellas al exterminio de grupos parapoliciales,
como est sucediendo en Brasil, en Colombia, en Centroamrica... Hace pocos das se
termin una encuesta gigantesca sobre chicos de la calle en Honduras, y los resultados
no son muy distintos a otras realidades: hay 20.000 chicos viviendo en las calles de Tegucigalpa, el 60% est en estado de depresin psquica y 6 de cada diez se suicidan.
La segunda cara de la pobreza son las mujeres pobres. Las madres humildes de las zonas marginales y rurales que, en muchos casos, han visto sus familias destruidas bajo el
impacto de la pobreza. El abandono del cnyuge masculino en el 30% de los hogares
carenciados de la regin tienen slo a la madre al frente. Ellas son, en mi opinin, la
ms importante red de proteccin social ya que se mueven con un coraje tremendo al
tiempo que sus vidas son un infierno ya que deben ganar el sustento y defender a su familia en condiciones muy difciles.
La pobreza tambin tiene cara de indgena. En Latinoamrica hay 40 millones de indgenas y el 95% est en pobreza extrema. Esto afecta a los grandes sectores indgenas de
Bolivia, del Per, de Guatemala...
Tiene, adems, cara de poblacin afroamericana. En los ltimos aos se ha detectado en
Brasil, por ejemplo, que las cifras de presencia de la poblacin de color en la escuela
primaria, secundaria y superior, son inmensamente menores que la de la poblacin blanca. Es decir que en nuestras sociedades opera explcitamente (aunque no legalmente) el
mecanismo de discriminacin.
Tiene cara de jvenes en Amrica Latina: la tasa de desocupacin juvenil es actualmente del 22%, el doble que el promedio de la regin, que es del 11%.
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Unidad 1
cin tienen 12 aos de escolaridad, los del 30% ms pobre tienen slo cinco aos. Esos
siete aos de diferencia van a ser totalmente determinantes a la hora de abrir posibilidades laborales).
En cuanto al acceso a la salud, si bien ha habido avances, las cifras de la regin son inquietantes: una de cada 130 madres muere al dar a luz, lo que representa 28 veces la tasa de mortalidad materna de EEUU. Estas son muertes gratuitas ya que por ao 2,2 millones de madres pobres dan a luz sin ningn tipo de asistencia mdica. Por otra parte,
hay 190.000 chicos que mueren anualmente por enfermedades absolutamente prevenibles, o por falta de vacunacin (82 millones de nios en la regin no tienen todas las
vacunas que debieran tener). La tasa de mortalidad infantil en Bolivia, por ejemplo, es
una de las peores: en 2002, de cada 1.000 chicos, 88 mueren antes de cumplir el ao de
edad. Para dar una idea comparativa, en Canad mueren seis de cada 1.000, es decir, 15
veces la diferencia.
6. La pobreza y la familia:
Estrategias de supervivencia familiares
El mayor impacto de la pobreza, recae sobre las familias, las que deben desarrollar estrategias
de supervivencia. Pero los ms afectados son las mujeres y los nios. Le acercamos una parte
de un artculo del mismo autor, Bernardo Kliksberg 7, en el que analiza el impacto de la pobreza sobre la familia y la salud.
7. Kliksberg, Bernardo La
situacin social de Amrica
Latina, editado por el Centro de
Formacin para la Integracin
Regional, Uruguay.
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Unidad 1
en la regin y surjan otras nuevas. La rpida propagacin e instalacin del clera, tpica enfermedad de los pobres, ligada a la desnutricin y a la falta de agua potable indica la vulnerabilidad actual de la situacin. (...) asimismo se presenta un nuevo proceso:
"Lo nuevo es que la naturaleza de este fenmeno en Amrica Latina ha cambiado, al
aadirse a los sectores tradicionales de pobreza los "nuevos pobres" constituidos por
aquellos grupos que la crisis y las polticas de ajuste desplazaron de sus posiciones
econmicas y sociales".
Los nuevos pobres expresan el deterioro de los niveles de consumo de amplios sectores de clase media en la regin. (...) Y el mismo proceso puede observarse en diversos
pases de la regin; una estimacin conjunta de varias instituciones de investigacin
seala que:
"La clase media, que representa el 13,65% de la poblacin, cada vez posee menos recursos".
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Unidad 1
los nios "afeen sus vidrieras". Ese exterminio, que tiene como marco la ideologa de
"eliminar a los ms dbiles" de clara fuente hitleriana, subsiste a pesar de las denuncias en cuadro vergonzante para los pases en donde se practica.
A las situaciones descritas en cuanto a madres y nios se suma el desempleo juvenil.
Las cifras de desempleo abierto en la regin son "discriminatorias" hacia los jvenes.
La tasa de desempleo juvenil supera hoy el 20% en diversos pases de Amrica Latina.
Las nuevas generaciones tienen dificultades crecientes para integrarse en el mercado
de trabajo.
Estos y otros factores determinan lo que el Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD) denomina en su informe 1993 un "debilitamiento del tejido social". Ascienden los ndices de homicidios, violaciones, delitos relacionados con drogas, suicidios, nmero de presos y porcentaje de jvenes en la poblacin reclusa.
Los impactos de la pobreza sobre los padres de hogar, la feminizacin de la pobreza,
los efectos devastadores sobre los nios, en la prctica, "los ms pobres de los pobres",
conducen a un severo proceso de destruccin de ncleos familiares. La familia se debilita, diluye, y va dejando de cumplir funciones centrales. Pierde las capacidades de
prestar los irremplazables roles de cuidados educativos, morales, de "nido clido de los
nios", ncleo orientador de los adolescentes, base de apoyo de hombres y mujeres,
que slo ella puede cumplir.
Una de las mayores vctimas del proceso de pauperizacin de la regin es esta institucin, pilar de la historia del gnero humano y eje del tramado del tejido social latinoamericano".
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Posgradoensaludsocialycomunitaria
Le acercamos guas metodolgicas N: 4, 5 y 6 incluidas al final de este material, para repensar esta actividad con su equipo tutorial, con el objetivo de caracterizar a las familias
que residen en el mbito en el cual funciona el Centro de Salud.
Esta actividad podr realizarse aplicando entrevista/s a informante/s seleccionados.
En caso de tener oportunidad de acceder a un contacto directo con algn miembro/s de
la/s familias, podra seguir las indicaciones de la gua metodolgica N 6.
Cmo impactan los determinantes de la salud sobre el proceso de salud - enfermedad en relacin con el problema seleccionado?
52
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Unidad 2
Introduccin
En la Unidad anterior procuramos avanzar en el reconocimiento de los supuestos sobre la salud, tanto en sus expresiones histricas como en las prcticas sanitarias actuales. Tambin comenzamos un camino que busc introducirnos en el anlisis de los determinantes del proceso
de salud-enfermedad, sus dimensiones en el campo de la salud.
Esta segunda Unidad no es independiente de estos propsitos, pero se orienta a abordar la nocin de inequidad como uno de los componentes que ms adecuadamente caracterizan a la
realidad socio-sanitaria de la Repblica Argentina, analizada desde una perspectiva centrada
en la vigencia y aplicacin de los derechos humanos, pues pone en evidencia cuestiones y dilemas ticos que deben interpelar/nos a todos los miembros de la sociedad, entre ellos a los
profesionales de la salud y cuyasuperacinrepresentaundesafoparalamejoradelbienestarylasalud.
Nos centraremos en los siguientes ncleosproblemticos:
Cules prcticas profesionales e institucionales favorecen la equidad en salud?
Cul es el posicionamiento tico de los distintos actores?
Texto del
Plan Federal
En lo referente a los resultados en salud, su impacto se expresa, tanto por los diversos factores
determinantes de la situacin de salud como tambin en relacin con la accesibilidad y eficacia
de intervenciones institucionales, tanto individuales como poblacionales.
"Nos proponemos un
sistema ms justo,
que iguale las oportunidades de toda la
poblacin, actuando
con responsabilidad y
sensibilidad frente a
las necesidades de
todos y en especial
de los que tienen mayor riesgo" Pg.23
(...) Un sistema ms
equitativo en el financiamiento y ms igualitario en el acceso es
un desafo que entre
todos debemos construir, logrando la resolucin de estos problemas de atencin
de la salud lo ms
prximo a la residencia de los ciudadanos." Pg.24
Objetivos especficos
Reconocer las desigualdades e inequidades en salud en el contexto de actuacin profesional.
Identificar la vulnerabilidad diferencial en los grupos sociales en materia de salud.
Analizar el papel de los profesionales de la salud desde la perspectiva tica, en torno a los
valores de justicia y equidad.
Reconocer las relaciones entre Derechos Humanos y biotica y su expresin en trminos
normativos y operacionales.
Relacionar la realidad observada con los pactos internacionales sobre Derechos Humanos
incluidos en la Constitucin Nacional.
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Actividad Inicial
Lo invitamos a escribir sus reflexiones, sus preguntas en torno de este trabajo que describe la situacin del pas en trminos de inequidades, con la hiptesis de cmo sera el pas
si en l vivieran 100 personas. Fue realizado por la Consultora Equis1 y publicado en un
Diario Nacional.
(...) Un trabajo realizado por el socilogo Artemio Lpez expone una especie de radiografa sociodemogrfica del pas para el ao 2004.
(...) Para ello, y a los efectos de ponerlo en un plano claramente comprensible, apela a un artificio simple: cmo sera este pas si aqu viviesen solamente 100 personas, segn los datos obtenidos en varias mediciones realizadas por el INDEC (Instituto Nacional de Estadsticas y Censos).
El resultado es el siguiente:
Si en la Argentina vivieran 100 personas...
51 seran mujeres.
49 seran hombres.
2 naceran cada ao.
1 morira cada ao.
30 seran casados y viviran en pareja heterosexual.
3 seran graduados universitarios.
2 seran analfabetos absolutos.
27 viviran con cuatro pesos por da.
10, con dos pesos por da.
7 viviran con un peso por da.
18 habitaran en villas de emergencias o asentamientos precarios.
63 no tendran cloacas.
58 viviran sin gas natural.
33 no dispondran de agua potable.
48 no tendran cobertura de salud por fuera del hospital pblico.
7 seran discapacitados, de los cuales cinco seran pobres. De los siete
habitantes con discapacidad, tres seran jefes de hogar.
30 seran menores de 15 aos, de los cuales 18 seran pobres y siete in-
Anotesus
reflexionesensu
cuadernodenotas.
Luegoloretomar
1. Equis significa Equipos de Investigacin Social. Datos extrados del artculo escrito por Sergio
Moreno. 25-11-04. Diario Pgina
12. Argentina.
56
Unidad 2
digentes.
10 tendran ms de 65 aos y de ellos 4 no tendran ninguna pensin o jubilacin disponible, ni tampoco cobertura alguna de salud,
por fuera del hospital pblico.
40 seran activos econmicamente y 15 de ellos estaran desocupados o subocupados.
25 recibiran parte o todo su salario en negro.
De cada 100 pesos existentes, los 20 habitantes ms ricos se quedaran con 54 pesos...
... y los 20 ms pobres con cuatro pesos.
69 estaran habilitados para votar.
52 votaran efectivamente.
Lpez sostiene que este trabajo expone un pas de fuerte desigualdad
en la reparticin de los bienes materiales y de los simblicos. Respecto de los primeros, ejemplifica que el 20 por ciento se queda con 54
pesos de cada cien y el 20 ms pobre, con 4.
Argentina multiplic por dos la brecha existente entre el 20 por ciento
ms rico y el 20 por ciento ms pobre en los ltimos 30 aos, transformndose en uno de los pases ms inequitativos en el continente ms
inequitativo del mundo, que es Latinoamrica.
El estudio muestra otros indicadores que desnudan en otras reas ese
proceso de inequidad. Que el 63 por ciento viva sin cloacas, el 58 no
posea gas natural y el 48 no tenga cobertura sanitaria por fuera del sistema de hospitales pblicos muestra que el proceso de inequidad distributiva en trminos de ingreso impacta fuertemente en otros de la vida
cotidiana, dice Lpez.
El socilogo mencionado resalta algunos de los datos expuestos ms
arriba. A saber:
- Argentina es un pas que se jact de poseer un alto nivel educativo,
comparndose con los pases ms desarrollados del hemisferio y estndares similares a los de las potencias mundiales. Ahora llegamos a la
circunstancia de que cada 100 habitantes tenemos 3 graduados universitarios y tambin dos analfabetos absolutos, casi la misma cantidad de
universitarios que de analfabetos.
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
1. Desigualdades sociales en
Argentina:
Aproximacin en nmeros a los efectos en la salud
de la poblacin
El informe de Situacin de Salud Argentina 2 permite analizar la desigualdad social y sus efectos en la salud de la poblacin, incluyendo alguno de los indicadores ms reveladores acerca
del creciente empobrecimiento de la sociedad y su manifestacin en los indicadores de salud.
Las desigualdades sociales aqu consideradas se expresan en el nivel de ingreso, el nivel de
educacin, el grado de precarizacin laboral y los distintos patrones de comportamiento demogrfico, variables que deben ser identificadas y medidas en toda aproximacin que relacione las condiciones de vida y de salud en los distintos grupos sociales.
En dicho informe se seala que en el 2001, un 40% de la poblacin argentina o bien no tena
ingresos o bien eran tan escasos que la ubicaban por debajo de la lnea de pobreza. Se constata que las provincias con menores ingresos medios son las que registran mayores proporciones de poblacin pobre. Las desigualdades producidas por los ingresos insuficientes dan lugar
a diferencias injustas que se van profundizando con el tiempo, extendiendo sus efectos a las
58
Unidad 2
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
A modo de aproximacin cuantitativa a la contextualizacin de sus prcticas en la situacin de salud provincial y local le proponemos que:
Seleccione al menos un indicador epidemiolgico y/o demogrfico de su provincia, por ejemplo: mortalidad infantil, mortalidad materna, expectativa de vida al
nacer.
Luego seleccione un indicador socioeconmico o de condiciones de vida, por
ejemplo: porcentaje de poblacin en condicin de analfabetismo, porcentaje de poblacin total con desages cloacales.
Qu reflexiones y/o posibles explicaciones encuentra en la relacin entre los indicadores? Qu preguntas puede plantearse?
Estasactividades
sernretomadasen
launidad4yenlos
mdulossiguientes.
Compartasusreflexionesconelequipo
tutorial.
Ahora tome otra provincia con una situacin econmica y demogrfica similar y
resultados en salud diferentes.
Qu preguntas puede plantearse que permitan la interpretacin de dichas disparidades en salud?
2. Inequidades en salud:
Cules son los grupos vulnerables
de su comunidad?
Aunque se estn obteniendo mejores resultados en los indicadores de salud, se retrocede en
la equidad. En trminos mundiales, la distancia entre la vida saludable de ricos y pobres ha
tendido a aumentar. Esto no significa que el aumento de la cobertura y el avance tecnolgico
no hayan mejorado la esperanza de vida al nacer ni la calidad de vida de los ms pobres....
Sin embargo, la capacidad de las camadas superiores de la sociedad para aprovechar los nuevos recursos de salud es siempre muy superior a la de los pobres. Hace algunos aos se podan identificar enfermedades de ricos y enfermedades de pobres. Hoy, con algunas excepciones como el melanoma cncer de piel en las ms frecuentes causas de enfermedad, los
pobres se enferman ms que los ricos (Berlinguer, 1983). La capacidad del sistema sanitario
de producir salud es muy limitada. A casi 50 aos del Sistema Nacional de Salud ingls, las
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Unidad 2
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
riores a la asistencia mdica, tales como la falta de agua potable y saneamiento, de vivienda
adecuada, de educacin y alimentacin. Aun en sistemas de salud equitativos, los resultados
de salud tienden a mantener las desigualdades sociales que caracterizan la sociedad. 3
Pero, ...cules son las bases sociales de las desigualdades en salud?
En un trabajo desarrollado por Diderichsen y otros, se proporciona un marco conceptual que
permite analizar los factores asociados con las diferencias sociales y la inequidad en salud, el
cual incluye:
La estratificacinsocial (pertenencia a grupo o clase social) que determina las oportunidades en salud (ej: acceso a un sistema de asistencia sanitaria).
La exposicindiferencial a factores de riesgo que se constituyen en amenazas para la salud, y que son evidentes en los estratos ms desfavorecidos.
La vulnerabilidaddiferencial, que permitira comprender por qu el impacto sobre la salud de la exposicin a determinados factores de riesgo es dependiente de la existencia de
otros factores de riesgo que le estn asociados,
El impactodiferencial que tienen las consecuencias de la enfermedad sobre los distintos
grupos sociales, ya que la mala salud puede iniciar una espiral creciente de deterioro de la
situacin social: en un principio por los crecientes recursos dedicados a la asistencia sanitaria y luego por la prdida de ingresos asociados con la enfermedad, lo que a su vez induce
un empeoramiento de la propia salud.
Le proponemos que:
Describa cules son los grupos vulnerables en su comunidad, puede retomar los datos relevados en la actividad inicial de la Unidad 1 .
Distinga en ellos la exposicin diferencial el impacto diferencial sobre la salud
de estos grupos.
62
Unidad 2
3. Equidad en salud:
realidad y prospectiva
Qu entendemos por Equidad en Salud? Le acercamos un artculo de Timothy Evans y varios autores 4 que le posibilitar conceptualizar las relaciones entre Pobreza, Equidad y Salud.
Dicho texto se enmarca en una creciente preocupacin acerca del impacto que han tenido los
procesos de globalizacin y transicin socio-econmica que, acontecidos en la mayor parte de
los pases del mundo, han provocado una profundizacin de las desigualdades en salud.
Lesugerimosque
seale:
Lasdiferenciasentreinequidadydesigualdad;
Larelacinentre
determinantessocialesysalud.
Inequidadesque
planteanlosautores;
En tal sentido, constituye una adecuada caracterizacin de los principales factores asociados
con la inequidad en salud: pobreza, marginacin, estratificacin en el empleo, diferenciales en
el nivel educativo, carcter urbano o rural del mbito de residencia, efectividad de las polticas sociales, entre otros.
Al caracterizar dichas formas de asociacin, rene y sintetiza las principales evidencias que
aportan los trabajos contenidos en el volumen, y seala las principales lneas de discusin
planteadas acerca de los mismos.
Leservirnpara
completarestaactividad.
Como aspecto destacable, el texto vincula el concepto de equidad en salud con valores ticos
tales como la justicia y la igualdad, y sintetiza los problemas fundamentales que dificultan
una adecuada medicin del fenmeno.
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
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Unidad 2
comprometido por el grupo social, poltico, tnico o profesional al que uno pueda pertenecer. En la medida en que las disparidades en salud coinciden con las distancias
existentes entre esos grupos, puede evaluarse que son injustas y, por tanto, constituyen
inequidades. Aunque cada uno de los estudios de este volumen enfoca un aspecto distinto de las disparidades en salud (salud de los nios o de los adultos, discapacidad,
morbilidad o mortalidad, desigualdades entre los sexos, grupos laborales, poblaciones
rurales y urbanas, zonas geogrficas) en la mayora de los casos los autores sostienen
que las desigualdades examinadas son evitables e injustas. Estas reclamaciones o juicios de valor pueden articularse discretamente mediante descripciones empricas de las
desigualdades sociales en salud o pueden expresarse en forma ms clara. Ms all de
los anlisis empricos, la credibilidad e integridad de estos valores se refuerza comprometiendo a los ms intensamente afectados en la definicin de las dimensiones de una
inequidad concreta, como sucede en los casos de Tanzania y Kenya.
Adems de las demandas morales sobre la injusticia y la consideracin de que las inequidades en salud son evitables, existen otras dimensiones de las disparidades sanitarias que constituyen razones importantes para la movilizacin y la accin polticas. Entre ellas se destacan los argumentos relacionados con el alivio del dolor y el sufrimiento de los menos sanos, el rechazo que sienten las poblaciones hacia los resultados finales de salud desiguales en grupos particularmente vulnerables como los nios, las amenazas que representan para la salud de la poblacin los reservorios residuales de infecciones epidmicas, por ejemplo, en las barriadas urbanas, y la creciente evidencia de
que las enfermedades graves conducen al empobrecimiento, limitan el crecimiento
econmico o producen ambos efectos.
Bajo las disparidades en salud, a menudo subyacen profundos desequilibrios generados
por la discriminacin y las diferencias de poder. Estas discrepancias de poder tienen
lugar a lo largo de un amplio arco sociopoltico: desde las situaciones de desorden y
corrupcin en las que algunos seores de la guerra controlan el estado y todos sus recursos, hasta el otro extremo representado por las naciones pacficas y democrticas
con jerarquas sociales y laborales bien arraigadas. Aunque las diferencias entre estos
contextos distintos son obvias, tienen en comn el fenmeno de que el contexto social
en sentido amplio influye, sea en forma sutil o franca, en la salud de sus poblaciones.
El objetivo de este volumen no es afirmar que la comunidad sanitaria debera combatir
todos los casos de diferenciales de poder y conflicto; tampoco es nuestra meta el empeo polticamente poco realista de aplanar el gradiente social. Sin embargo, en el
intento de producir una respuesta efectiva no es posible olvidar los determinantes sociales, econmicos y polticos que son ajenos al sector sanitario, pero que afectan profundamente al estado de salud y a su distribucin. De igual forma, un intento bien arti-
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
culado de corregir las inequidades en salud deber operar, inevitablemente, junto con
tentativas ms amplias dirigidas a lograr la justicia social, tales como la provisin de
redes de seguridad, la proteccin contra el empobrecimiento por causas mdicas, la
educacin, la formacin laboral, la reduccin de los riesgos ambientales y todos los esfuerzos destinados a garantizar la paz y la participacin poltica general. La mejor
forma de considerar la equidad en el campo de la salud no es como un objetivo social
en s mismo y aislado sino como algo inherente a la bsqueda ms amplia de justicia
social.
Posiblemente, sera ms fcil garantizar un compromiso con la equidad en salud articulando objetivos que tuvieran en cuenta la distribucin de la salud. En el ltimo captulo
de este volumen se proporcionan ejemplos de dos tipos de metas: simblicas, cuyo
propsito principal consiste en inspirar y motivar, y prcticas, para ayudar a vigilar el
progreso hacia la equidad y mejorar la responsabilidad en el uso de recursos (Whitehead et al. 1998).
Pobreza y marginaCin
En muchos de los pases representados en este volumen, la pobreza y la marginacin
son la causas fundamentales de las inequidades en salud.
Las inequidades en salud se observan en relacin con una amplia variedad de tipos y
causas de enfermedad, de modo que la vulnerabilidad y la exposicin a ellas, as como
sus consecuencias negativas, se concentran inevitablemente en los que ocupan el lugar
ms bajo del rango socioeconmico. En contradiccin con la ortodoxia aceptada, las
enfermedades transmisibles no son la nica carga sanitaria que han de soportar los pobres. Los accidentes, los traumatismos y la violencia, al igual que muchas enfermedades no transmisibles y otros factores de riesgo, se concentran tambin de manera desproporcionada en las poblaciones ms desfavorecidas.
A lo largo de una vida existen efectos sanitarios adversos acumulativos que son consecuencia de vivir en la pobreza persistente (Kuh y Ben-Shlomo 1997). Los efectos de la
pobreza se combinan con mltiples formas superpuestas de discriminacin o marginacin. Por ejemplo, el ser pobre, ser mujer y pertenecer a un grupo tnico discriminado
magnifica el riesgo sanitario resultado de una vulnerabilidad intensificada. Los efectos
acumulativos de la pobreza y la marginacin, que se extienden a lo largo de las generaciones, son observables en el legado del apartheid o racismo institucionalizado. Adems, los ms ricos son los que tienden a apropiarse de las nuevas tecnologas, las intervenciones y las oportunidades de salud (Mechanic 2000). El corolario de estas observaciones es que las intervenciones dedicadas a una enfermedad concreta no reducen
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Unidad 2
necesariamente la carga global de los pobres, ya que su vulnerabilidad subyacente posibilita que el riesgo o la enfermedad erradicados sean rpidamente sustituidos por
otros.
A menudo se equipara marginacin y pobreza pero aqulla puede definirse tambin por
la exclusin de origen geogrfico, tnico o racial, e incluso como la consecuencia de la
incapacidad o la enfermedad. Han de tenerse en cuenta las numerosas formas adoptadas por la marginacin, ya que su importancia relativa como variables de estratificacin difiere segn los contextos. De igual modo, debe admitirse que la pobreza es un
concepto heterogneo, un factor que inhibe el bienestar e influye en mltiples facetas
del modo de vida. Como se seala en los captulos de este libro, parte de la respuesta a
la correccin de las inequidades en salud radica en satisfacer las necesidades bsicas y
eliminar la pobreza estructural. Por tanto, las intervenciones de salud deben responder
a mucho ms que a la mera necesidad expresada en el momento actual y puesta de manifiesto por un sntoma o enfermedad particulares. Es esencial avanzar mucho ms y
corregir los rasgos desproporcionados vinculados con la pobreza y no slo los efectos
asociados a estos riesgos. Como lo demuestra el estudio comparativo entre Gran Bretaa y Suecia, los efectos sanitarios de la pobreza pueden modificarse mediante otras polticas sociales y redes de seguridad. El hecho de que la pobreza y la marginacin estn
tan unidas a la mala salud y que sean factores injustos y modificables hace de ellas una
prioridad de la equidad en salud.
mbitoS urbano y rural
La rpida urbanizacin de muchas partes del mundo crea un terreno progresivamente
ms complejo para el anlisis de las disparidades entre las poblaciones rurales y urbanas. El tradicional sesgo urbano trae consigo una asignacin preferente de los recursos y servicios a las poblaciones de las ciudades, pues son las que protestan ms. Sin
embargo, la ventaja urbana es menos clara en otros casos. En algunos pases (la expresin es nuestra), la crisis de mortalidad que acompa al choque producido por
las reformas econmicas se concentr sobre todo en las zonas urbanas. La creciente
concentracin de los pobres en el mundo en los entornos urbanos constituye un nuevo
campo de estudio para la investigacin e intervencin relacionadas con la equidad en
salud (Stephens 1998).
PoSiCin SoCial
Es habitual encontrar paralelismos entre la posicin social ms elevada y la mejor salud. Dicho de otra forma, cada unidad de aumento del nivel educativo o de la jerarqua
profesional trae consigo el correspondiente incremento de los resultados finales de sa-
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Unidad 2
muera a tener un hijo son de 1 por cada 16 partos, mientras que en los ms ricos son
de 1 muerte por cada 2.000 partos. En segundo lugar, las diferencias de salud entre varones y mujeres pueden deberse a construcciones sociales de los gneros y no a diferencias biolgicas entre los sexos. las diferencias en los papeles que las sociedades adjudican a los varones y las mujeres estratifican sus oportunidades para lograr una buena salud.
En la mayora de los casos incluidos en este volumen se observan diferencias en los resultados finales de salud entre los sexos. Quiz los ms llamativos sean los diferenciales de mortalidad o supervivencia. En Rusia, las mujeres viven ahora, como promedio,
13 aos ms que los varones, lo que constituye la mayor diferencia de esperanza de vida entre gneros dentro de un pas jams registrada. Por el contrario, en China, la diferencia entre gneros en cuanto a la tasas de mortalidad infantil (TMI) ha crecido de
manera sostenida desde 1987 debido tanto a la mejora de la TMI masculina como a la
inquietante ausencia de mejora de la femenina. Al hacer comparaciones directas entre
las tasas de mortalidad de varones y mujeres no deben perderse de vista las diferencias
biolgicas subyacentes relativas a la supervivencia. Al ajustar la comparacin de la
mortalidad infantil de Bangladesh segn referencias masculinas y femeninas, se comprob la persistencia de una significativa inequidad entre los gneros, mientras que la
comparacin no ajustada indicaba igualdad entre ellos. El anlisis de las diferencias de
salud entre los gneros proporciona algunos datos reveladores sobre la distincin fundamental entre equidad e igualdad. As, es perfectamente concebible que exista igualdad en resultados finales que no son equitativos y, por el contrario, desigualdad en resultados finales que son equitativos.
Los casos tratados en este volumen indican que los gradientes de salud pueden tener
expresiones muy distintas en los varones y las mujeres. El captulo sobre gnero y
equidad en salud proporciona ejemplos de las caractersticas de la mortalidad de las
mujeres adultas pobres en comparacin con la de los varones adultos pobres y demuestra que las ventajas relacionadas con el gnero varan entre los pases. El anlisis de
Bangladesh revela que las inequidades socioeconmicas en la supervivencia de las nias eran ms pronunciadas que las de los nios a principios del decenio de 1980. Por
el contrario, el anlisis de las desigualdades educativas en Rusia y Chile, de los diferenciales de ingreso y raza en los Estados Unidos, de las desigualdades laborales de
Gran Bretaa y Suecia, y de la marginalidad de los municipios en Mxico, confirma la
observacin de que los gradientes sociales en salud son, en general, ms pronunciados
o abruptos en los varones que en las mujeres (McIntyre 1998). Sin embargo, es importante sealar que la comparacin de estos gradientes sociales entre varones y mujeres
puede verse comprometida por la insensibilidad al gnero del propio sistema de clasificacin utilizado y as, por ejemplo, una comparacin directa de la medidas existentes
de las clases sociales puede no reflejar las diferencias laborales especficas dentro de
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los niveles de una jerarqua de trabajo ni la carga doble de las mujeres que atienden su
hogar (Sacker et al. 2000).
Sobre todo, las pruebas aqu aportadas respaldan la necesidad de diferenciar los datos
de salud segn el sexo. No slo son distintos los patrones de inequidad en salud, sino
que es probable que tambin existan diferencias relacionadas con los gneros entre sus
causas subyacentes, las vas por las que el contexto social estratifica la salud y las enfermedades concretas mediante las cuales se expresan los procesos sociales. Adems,
ha de valorarse el papel desempeado por las polticas explcitas, tanto del sector sanitario como de otros sectores, en cuanto a su efecto de exacerbar la inequidad entre los
gneros.
Ello requiere un nuevo enfoque de los esfuerzos para:
Por tanto, el desafo al que nos enfrentamos no es slo la produccin de salud, sino
tambin que todos tengan las mismas oportunidades de alcanzarla.
Analizando la lectura,
Qu formas de accin en el campo de salud seran necesarias u oportunas para lograr mayor inclusin social y mejorar el derecho a la salud y a la vida de
estas poblaciones?
Qu piensa que podra hacerse en su comunidad a partir del rol que desempea el Centro de Salud?
Describa brevemente (en no ms de 10 renglones) al menos un caso, una situacin
vivida sobre el proceso de salud-enfermedad en la comunidad donde Ud. trabaja (relevando datos de informantes claves, por testimonios de sus pacientes, o bien por su
experiencia) sobre:
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Unidad 2
Busque en los casos anteriores los efectos de estas inequidades en las condiciones de salud de las personas.
Le proponemos que identifique situaciones que vulneren alguna de las obligaciones de
las convenciones, y de los tratados sobre derechos humanos incluidos en nuestra Constitucin.
Noolvidequepuede
retomarlaactividad
1deestaunidady
utilizarlosdatos
paracontextualizar
elrelatodelcaso.
4. Equidad en salud:
la situacin de la mujer
El problema de la mortalidad materna esta asociado, entre otros, tambin a los determinantes
sociales de la salud y a inequidades. Le presentamos un breve texto, a modo de ejemplificacin, sobre la inequidad en el derecho de la mujer:
mortaliDaD materna:
DereChoS humanoS, injuStiCia SoCial y eQuiDaD Sanitaria5
anteCeDenteS
En la conferencia inaugural del X Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de
Ginecologa y Obstetricia Psicosomtica (ISPOG), el Dr. Mahamoud Fathalla afirm
que las mujeres mueren dando a luz porque las sociedades no consideran que sus vidas valen el costo necesario para salvarlas. La esclavitud de las mujeres hacia su rol
reproductivo y domstico es responsable por la forma en que la sociedad subestima su
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
valor (Fathalla, 1992). La reflexin del Dr. Fathalla inspira las bases de este captulo
que identifica las muertes maternas como una violacin de los derechos humanos de
las mujeres y expresin inequvoca de las desventajas econmicas, sociales y culturales que padecen en nuestra sociedad.
En efecto, detrs de cada muerte materna se esconde una tragedia personal que puede
ser entendida de diversas maneras. Se la puede definir como un evento biolgico en el
que intervienen mltiples factores sociales, econmicos y sanitarios. Por ejemplo, las
dificultades de la mujer y su familia para identificar signos de alarma, la falta de capacidad resolutiva del sistema de salud transforman la muerte materna en una injusticia
social de enormes proporciones.
Tal vez uno de los aportes ms trascendentales de Fathalla es la descripcin de todas
las discriminaciones que estn en juego en el largo camino de la muerte materna. Es
el ttulo de un relato verdico del viaje de una mujer de treinta y nueve aos hacia su
muerte por causas maternas, en el que se destacan la necesidad de intervenciones preventivas, como la nutricin o planificacin familiar, a modo de pasos esenciales en un
camino hacia la garanta de una maternidad segura (Fathalla, 1987). Al analizar con
mayor precisin lo que hay detrs de las muertes maternas se evidencia toda clase de
privaciones que afectan la dignidad humana. No slo la vida y la salud de las mujeres
estn devaluadas: en cada muerte materna se conjugan discriminaciones y desequilibrios de poder entre gneros, etnias, clases sociales y grupos de edad tanto dentro de
los hogares como en la comunidad y la sociedad en su conjunto.
mortaliDaD materna y DereChoS humanoS
La mortalidad materna es la expresin extrema de la negacin de derechos que emerge
como la punta de un iceberg. No se trata slo de la violacin de estndares internacionales reconocidos y acordados en la Declaracin Universal de Derechos Humanos y en
otros tratados internacionales, como la Convencin sobre la Eliminacin de Todas las
Formas de Discriminacin contra la Mujer CEDAW (1979), la Convencin Americana de Derechos Humanos (1969), y el Pacto Internacional sobre Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Se trata tambin de violaciones al mandato constitucional,
dado que estos tratados forman parte de la Constitucin de la Argentina desde su reforma en 1994.
La mayora de los pases de Amrica latina y el Caribe tiene normas que protegen ampliamente la maternidad, la Argentina no es una excepcin. Con frecuencia esas disposiciones no se cumplen plenamente, es decir que existen derechos reconocidos para las
mujeres durante el embarazo, el parto y la crianza de los hijos cuyo ejercicio no est
garantizado en forma plena. Resulta paradjico que muchas mujeres se vean obligadas
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Unidad 2
a llevar adelante un embarazo y luego no se las proteja socialmente para poder criar al
hijo en buenas condiciones. Para que este derecho sea efectivamente ejercido por las
mujeres se necesitan servicios sociales de apoyo.
Varios derechos estn vulnerados en cada muerte materna (Cook et al., 2001). En primer lugar, el derecho a la vida, la libertad y la seguridad de la persona. Este derecho es
violado cuando se produce una muerte evitable, pero tambin cuando el riesgo de morir se incrementa sin necesidad y se convierte adems en un hecho constante. En este
sentido, la mortalidad materna es una realidad que desafa el derecho a la vida y la seguridad de muchas mujeres, en su amplia mayora mujeres pobres, jvenes y de reas
rurales y periurbanas.
En segundo lugar, el derecho a conformar una familia y a poder disfrutar de la vida familiar. La mortalidad materna trunca el desarrollo de la vida familiar y pone en riesgo
fsico y psquico a sus miembros, en particular a los hijos e hijas que quedan hurfanos.
En tercer lugar, el derecho a la salud y a los beneficios del progreso cientfico. El desarrollo tecnolgico ha puesto a disposicin los medios para salvar las vidas de mujeres
que sufren complicaciones de un embarazo, parto o puerperio. Sin embargo, el acceso
a los beneficios de los avances tecnolgicos se ve inhibido, por un lado, por las deficiencias en la organizacin de los servicios de salud y la baja calificacin de su personal. Por otro lado, la desinformacin, tanto de las mujeres como de sus familias, junto
con las barreras geogrficas, econmicas y culturales para el acceso a los servicios de
salud, constituye tambin obstculos para la utilizacin de estos avances. Para ejercer
este derecho las mujeres deben tener acceso a servicios de salud sexual y reproductiva
de calidad tcnica y humana, que incluyan la educacin sexual, la asistencia anticonceptiva, el tratamiento de las emergencias obsttricas y el manejo oportuno y de calidad de las complicaciones del aborto inseguro, estrategias cuya eficacia para mejorar
la salud y preservar la vida de las mujeres est ampliamente reconocida.
Por ltimo, el derecho a la igualdad y la no discriminacin. El status social disminuido, as como las desventajas de muchas mujeres en cuanto al menor acceso a la educacin formal, oportunidades laborales y poder de decisin tanto dentro como fuera del
hogar, y, en particular, su menor autonoma en las decisiones acerca de la vida sexual y
la reproduccin conforman el escenario oculto de las muertes maternas. La pobreza y
la condicin tnica acentan estas discriminaciones, que con frecuencia se expresan
con mayor fuerza en las mujeres muy jvenes. Para ejercer este derecho las mujeres
deben disponer de servicios (como educacin para la salud y su atencin) sin obstculos de ningn tipo relacionados con su edad, estado civil, etnia o sector social, y deben
contar con el debido respeto a su autonoma en cuanto a las decisiones reproductivas,
tanto dentro como fuera del hogar.
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injuStiCia SoCial
Las muertes maternas son asimismo una expresin inequvoca de las desventajas econmicas, sociales y culturales que padecen las mujeres. La muerte de una mujer durante el embarazo o el parto es no slo un problema de salud, sino tambin una cuestin
de injusticia social.
Silodesea,puede
retomarsus
reflexionessobre
"feminizacindela
pobreza"dela
actividad6dela
unidad1deeste
mdulo.
La magnitud de la mortalidad materna puede considerarse un indicador de la desventaja social de las mujeres. Como parte de esos desequilibrios, la divisin sexual del trabajo dispone que las tareas a cargo de las mujeres sean frecuentemente peor remuneradas. Al mismo tiempo, la doble jornada laboral (el trabajo fuera de hogar para ganar un
sustento y el trabajo dentro del hogar para asistir las necesidades de alimentacin, higiene y crianza de los hijos) suele exponerlas a muchas horas de esfuerzo, comprometiendo as su salud fsica y psquica, y creando obstculos para que puedan cuidar y
atender su salud en forma apropiada y oportuna (Center for Population and Family
Health, 1992).
Todos estos factores culturales y sociales contribuyen a reproducir situaciones de desigualdad y discriminacin hacia las mujeres e influyen de manera ms o menos directa
sobre los niveles y los determinantes de las muertes maternas.
En esta direccin, le presentamos un breve texto acerca de las dimensiones ticas de la equidad en salud 6, que enmarca dicho problema en las preocupaciones filosficas acerca de la
biotica y la justicia social, as como en los nuevos planteamientos relacionados con la nueva
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Unidad 2
saludpblica. Al hacerlo, caracteriza los factores evitables e inevitables que determinan las
disparidades en salud, e identifica como inaceptables o injustas aquellas diferencias evitables
que tienen un impacto directo en el campo de la asistencia sanitaria.
Lesolicitamosquelea
estetrabajo.Subrayeo
destaquesusconceptos
principales.Estas
anotacionesleservirn
pararealizarlaactividadqueselepropone.
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chas de las cuales no pueden ser alteradas en ese momento. Por ltimo, aunque se ha
logrado aumentar la longevidad, est claro que la esperanza de vida tiene un lmite.
Aunque existen limitaciones biolgicas y son muchos los impactos sociales adversos
para la salud, tambin hay un amplio campo de accin para las polticas sociales dirigidas a mejorarla. Los progresos de la nutricin y de las condiciones de vida logrados en
los tres ltimos siglos contribuyeron en gran medida a una mejor salud de la poblacin
(McKeown 1976; Fogel 1994). La educacin universal, en especial la de la mujer, podra ser el factor que, por s solo, contribuy en mayor medida a mejorar la salud a lo
largo del ltimo siglo. El descubrimiento de los antibiticos y las vacunas para combatir las infecciones, las nuevas tecnologas para reducir en forma espectacular los riesgos de muerte asociados al embarazo y al parto, y los nuevos frmacos destinados a reducir los riesgos de enfermedad crnica son solamente algunos de los pasos gigantescos dados por la asistencia mdica que han contribuido de manera significativa a incrementar el potencial sanitario en los ltimos 50 aos. De igual forma, el creciente conocimiento de las conductas de riesgo modificables, por ejemplo, mediante el ejercicio fsico regular y el abandono del tabaco, surgido del estudio de la salud pblica es un
componente en absoluto trivial del mejoramiento de los logros sanitarios. De este modo, la nutricin, las condiciones de vida, la educacin, la asistencia sanitaria y la salud
pblica proporcionan a las sociedades un potente arsenal con el que mejorar la salud
de la poblacin.
La falta de igualdad de oportunidades de los distintos subgrupos de la poblacin para
participar en estos beneficios de salud y en otros beneficios sociales subyace a nuestra
preocupacin por la equidad. Especialmente inquietante es el peligro de los crculos viciosos: la privacin absoluta o relativa como factor causante de mala salud y la mala
salud como causa de empobrecimiento.
Al mismo tiempo, es poco probable que la salud se distribuya por igual entre todos los
individuos. la variacin biolgica individual, determinadas exposiciones ambientales,
la eleccin libre e informada y el puro azar se encuentran entre los factores menos modificables que diferencian los resultados finales de salud de los individuos. Por tanto,
en el mbito individual, la distribucin de la salud ser siempre desigual. Es necesario
reconocer esta variacin inicial al valorar la imparcialidad en la distribucin de la salud entre los individuos. La inevitabilidad de las variaciones de salud en el mbito individual puede ser aceptable en tanto stas se encuentren distribuidas al azar entre los
grupos sociales, por ejemplo, segn el gnero, la profesin o la raza o etnia, y no relacionadas con la educacin, el ingreso o el acceso a la asistencia sanitaria. La comprobacin de desviaciones en la distribucin de la salud en estos u otros estratos sociales
puede plantear cuestiones fundamentales sobre la justicia social.
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Inevitables
Potencialmente evitables
Aceptables
Inaceptables e injustos
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las teoras sobre justicia social existentes proporcionan algunas directrices (Marchand et
al. 1998, Pereira, 1993). A continuacin, se expone la forma en que distintos enfoques filosficos podran considerar la justicia de las desigualdades sociales en salud.
En la literatura sobre las desigualdades sociales en salud y la equidad en salud suele
admitirse que las primeras son injustas porque impiden a la poblacin alcanzar su
mximo potencial de salud. Existe paralelismo entre esta idea y la doctrina filosfica
utilitarista segn la cual debemos potenciar al mximo la suma de bienestares individuales. Si aadimos la admisin adicional de que la capacidad de todas las personas
para disfrutar de salud es igual, el logro de la mxima salud de la poblacin significar
que cada uno de sus componentes debe alcanzar el ms alto nivel posible de salud. Sin
embargo, antes de llegar a este nivel, el enfoque de alcanzar el mximo grado de salud
en la poblacin implica que nos son indiferentes los grupos que logran estos beneficios
de salud, por ejemplo, los pobres o los ricos, siempre que dichos beneficios ejerzan el
mismo impacto sobre la salud global de la poblacin. De hecho, una crtica frecuente
al utilitarismo es su incapacidad para corregir los defectos de la justicia distributiva
(Williams 1975). El problema es incluso ms agudo cuando se comparan las prdidas
de salud con la prdida de ingresos por enfermedad o incapacidad, lo que supone atribuir un mayor valor a la salud de una persona rica que a la de una pobre.
Por el contrario, las teorasigualitarias se centran en consideraciones distributivas, sin
valorar la salud total de la poblacin y, por ello, podran ser ms idneas para dilucidar
los aspectos relacionados con la equidad en salud. Existen muchos tipos distintos de
teoras igualitarias y la defensa que hacen de la obligacin social de garantizar la salud
individual o de proporcionar asistencia sanitaria depende del concepto de igualitarismo
defendido por cada una de ellas. El primer punto para aclarar es, como seala Amartya
Sen (1980), igualdad en relacin con qu?. Algunas teoras igualitarias insisten en
la igualdad de los resultadosfinales que, en el contexto de la salud, se traduciran en
igualdad en el estado de salud. Una aplicacin posible sera argumentar si es ms justo
que todas las personas tengan una esperanza de vida de 60 aos o si lo es que la esperanza de vida media sea de 70 aos, pero que la mitad de la poblacin slo pueda esperar vivir 50 aos mientras que la otra mitad pueda esperar vivir hasta los 90 aos.
Sin embargo, debe sealarse que el igualitarismo no implica necesariamente una igualdad estricta y de hecho muchos no querran llegar tan lejos. As para el biotico Robert
Veatch (1991:83) el igualitarismo en el contexto de la salud requiere que las personas
disfruten de la oportunidad de tener un estadodesaludigual en la medida de lo posible. Veatch y otros (Sen 1980), por tanto, hacen hincapi en la igualdad de oportunidades. Ntese que la igualdad de oportunidades suele exigir esfuerzos desproporcionados a favor de los grupos desfavorecidos para que stos puedan superar las barreras so-
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Unidad 2
de la salud con independencia de los grupos sociales (Gakidou et al. 2000). Dicho de
otra forma, esta perspectiva se centra en los que tienen peor salud y no necesariamente
en el estado de salud de los ms pobres. Por esta razn, la perspectiva de la prioridad
puede tener ms importancia dentro del sistema de asistencia sanitaria, en oposicin a
una perspectiva ms amplia de sociedad y salud.
Lo que los tres enfoques expuestos hasta ahora tienen en comn es que se centran en el
patrn distributivo de los resultados finales sanitarios. Un enfoque alternativo de la
equidad en salud interpreta que lo ticamente equivocado en la inequidad social en salud guarda relacin con las causas de esta falta de equidad. Para responder a la cuestin de qu es lo que constituye una falta de equidad en salud resulta, pues, necesario
ir ms all de la informacin sobre el estado de salud y conocer los procesos sociales
subyacentes y su imparcialidad.
Enraizado en el concepto rawlsiano de justicia (Rawls 1971,1993a), este tipo de enfoque de la equidad en salud nace de un ideal de sociedad como sistemajustodecooperacin. El objetivo de la justicia social consiste en garantizar que las instituciones sociales, econmicas y polticas bsicas (la estructura bsica de la sociedad) funcionen
sin exclusiones. Esta idea fundamental fue bien expresada por Onora ONeill (1995:
315), quien argument que la organizacin social es injusta cuando se basa en la victimizacin de algunos, destruyendo, paralizando o recortando sus capacidades para la
accin durante al menos cierto tiempo y de cierta forma. El resultado de los principios
de justicia de Rawls es que las desigualdades sociales son justificables en tanto las
principales instituciones econmicas, sociales y polticas no exijan sacrificios a los
grupos ms desfavorecidos para el puro beneficio de los grupos ms acomodados. Debido a su nfasis en los procesos por los que se llega a determinados resultados finales,
en lugar de en los resultados finales propiamente dichos, este enfoque de la justicia recibe el nombre de procedimental.
Cmo PueDe aPliCarSe la juStiCia rawlSiana a loS CriterioS Sobre la eQuiDaD
en SaluD?
Este enfoque insiste en el peso particular de las desigualdades sanitarias cuyas causas
pueden rastrearse hasta el funcionamiento de las principales instituciones polticas, sociales y econmicas que funcionan en la sociedad: as, las desigualdades en la salud
seran consecuencia de una organizacin social que no satisface las exigencias de un
sistema justo de cooperacin social. En consecuencia, se identifican como injustas las
desigualdades de clase, gnero, raza, regin o de otro tipo que se originan en la estructura bsica de la sociedad y que parecen ser el resultado de una divisin social del trabajo que beneficia slo a los grupos ms acomodados, a expensas (de la salud) de los
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ms desfavorecidos.
Al mismo tiempo, la investigacin sobre las desigualdades sociales en salud y sus causas subyacentes puede aportar informacin sobre si la organizacin social exige o no
un sistema justo de cooperacin social. El conocimiento de la influencia de las fuerzas
culturales, sociales y econmicas en los resultados finales de salud permite complementar la informacin econmica y sociolgica relativa a los logros de las distintas
formas de organizacin social y sus cambios en funcin del tiempo, as como nuestra
valoracin de la justicia social en su conjunto. En otras palabras, las desigualdades sociales en materia de salud pueden considerarse un barmetro sensible de la justicia del
orden social sobre el que se sustentan. Este aspecto suele pasarse por alto y lo habitual
es preguntarse slo por la forma de aplicar a la salud las valoraciones de la justicia y
no por la manera en que los problemas de salud pueden afectar a nuestras valoraciones
de la justicia. As, por ejemplo, el argumento de Dworkin (1993) pasa por alto el hecho
de que no ser necesario prestar una atencin especial a la salud si se logra igualdad en
los recursos, es decir, igualdad en relacin con bienes como el ingreso y la educacin,
pero no de salud. Debido a la complejidad de la trama de resultados finales individuales de salud y a la influencia de la organizacin social, no es posible valorar la justicia
de dicha organizacin sin tomar en cuenta sus efectos sobre la salud.
Existe, pues, una relacin bidireccional entre los requisitos de la justicia rawlsiana y la
preocupacin por las desigualdades sociales en salud. Por un lado, nuestra valoracin
de la equidad en salud depender del vnculo entre las desigualdades sanitarias y las
injusticias de la sociedad. Por otro, la informacin sobre los logros sanitarios y las desigualdades sociales en salud pueden contribuir a nuestra valoracin de la justicia de la
organizacin social.
Al parecer, este enfoque engloba muchas de nuestras intuiciones sobre lo que est mal
en las desigualdades sociales relacionadas con la salud. Al fin y al cabo, la investigacin emprica sobre las desigualdades sociales en salud no divide a la sociedad en grupos aleatorios sino que, por el contrario, se apoya en la idea preconcebida de las instituciones sociales como entes jerarquizados que imponen desigualdades de distintos tipos. En esto se basa el examen de las desigualdades raciales o entre grupos ocupacionales. El enfoque aqu propuesto intenta hacer que estos criterios sean explcitos. La
premisa fundamental es que las desigualdades sociales en salud son injustas porque se
deben a una divisin del trabajo en la sociedad que coloca a determinados grupos de
personas en desventaja, no slo econmica, social y poltica, sino tambin en lo que se
refiere a sus posibilidades de conservar la salud.
El enfoque rawlsiano tiene importantes consecuencias polticas. Otros enfoques que
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Unidad 2
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mente excluyentes. Pese a sus diferentes puntos de vista, pueden encontrarse consensos sustanciales sobre el momento en que una desigualdad social se convierte en inequidad. Adems, los distintos tipos de criterios sobre la justicia pueden ayudar a identificar lo que est en juego y los aspectos que deben considerarse prioritarios, especialmente porque es muy probable que nuestros conocimientos sobre las causas profundas
de las desigualdades sociales de salud sean incompletos.
En cuanto a la valoracin de la importancia relativa de los problemas de salud y de las
prioridades para la accin, las mediciones de las desigualdades sanitarias permitirn
hacerse una idea de la magnitud de una desigualdad dada, que puede ser uno de los
muchos criterios con los que ordenar la importancia o la prioridad de las inequidades.
Como afirma Sen, un solo enfoque puede ser problemtico y los cuatro enfoques aqu
indicados exigen ordenar la importancia de las inequidades en salud segn sus causas
relativas. Las inequidades derivadas de una discriminacin deliberada pueden juzgarse
como las ms perniciosas y, por tanto, merecedoras de la mxima atencin, en comparacin con las que surgen de la negligencia pasiva (aunque sta pueda enmascarar un
descuido voluntario) (vase tambin Pogge 1999). Otra posibilidad es que se d preferencia a tipos especficos de inequidades sociales en salud, por ejemplo las que afectan
a grupos especialmente vulnerables de nios o madres, en comparacin con las que
ocurren entre otros grupos de edad o sexo. De igual forma, puede suceder que la desigualdades sociales en la distribucin de ciertas enfermedades muy estigmatizadas o
que suponen riesgos epidmicos tiendan a ser etiquetadas como inequidades con menos frecuencia que, por ejemplo, ciertas enfermedades crnicas o no transmisibles que
muestran una distribucin similar. Como la limitacin de los recursos es un problema
general, son necesarios muchos ms esfuerzos para ampliar los conocimientos y proporcionar ciertas directrices.
En este captulo se presta una atencin insuficiente al tema de la identidad del que evala la equidad en salud. Como seala Arthur-Kleinman al examinar las complejidades
del suicidio en China, el discurso tico debe estar iluminado por la realidad local y las
valoraciones etnogrficamente informadas del conocimiento local y de los procesos
morales locales deben ser tan sobresalientes como los temas del discurso tico general (Kleinman 1999: 3). En un anlisis antropolgico de las teoras tibetanas de la medicina, Adams observa el papel central de la libertad cultural en relacin con la salud y
plantea a la comunidad internacional la siguiente pregunta sobre la equidad en salud:
cmo conciliamos con justicia las afirmaciones epistemolgicas no occidentales y no
seculares? (Adams 1999: 27). Este bagaje de principios ticos podra verse facilitado
por medio de una valoracin poltica democrtica, participativa, inclusiva por la toma
de decisiones. En este contexto, puede sealarse que los mtodos de investigacin participativa y de valoracin poltica estn adquiriendo una importancia creciente y po-
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Unidad 2
dran traer a escena problemas que an no han recibido atencin suficiente en la agenda de la equidad en salud. A este respecto, las teoras ticas pueden proporcionar normas amplias; sin embargo, los patrones de referencia y los criterios especficos de la
equidad en salud deben surgir del discurso local.
La necesidad de las evaluaciones democrticas participativas est vinculada a otro aspecto no tratado en este captulo y que constituye un desafo importante para el anlisis
de la equidad en salud. Desde una perspectiva global de la equidad en salud, uno de
los mayores incovenientes de la literatura tica es la escasez de teoras sobre justicia
internacional. Rawls (1993b) propuso la idea de ampliar un sistema de cooperacin
imparcial al contexto internacional. De la misma forma, podemos extender la idea de
que las desiguadades en salud son injustas si se deben a formas de organizacin social
(internacionales) injustas. Thomas Pogge (1993: 3) sugiere un enfoque de este tipo
cuando rechaza el significado moral del connacionalismo pertenencia al mismo
pas en relacin con la prevencin y alivio de los problemas sanitarios en cuya produccin participamos.
Compartadichas
reflexionescon
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ysifueraposible
consuspares.
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SaluD,etiCayDeSarrollo
No soy de ningn modo un profesional de la tica, en el sentido de que no he tenido
una formacin formal en esa disciplina. Mi experiencia, formacin y prctica estn en
el campo de la salud, habiendo comenzado por la asistencia mdica personal y extendiendo luego mi inters a la salud pblica, o mejor dicho, la salud de la poblacin. Las
diferencias entre el enfoque personal y el de la poblacin se vuelven cada vez ms borrosas y muchos de los conceptos ticos pueden aplicarse a ambos, ya que deben ser
vistos como las dos caras de la salud pblica.
Lleveestasreflexionesalencuentrocon
elEquipotutorial
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Unidad 2
ciente, a determinar cul es el mejor inters del paciente y a la etiqueta que se requiere
que tenga un mdico virtuoso. La tica de la asistencia del paciente individual era crtica y la tica de mantener la calidad de vida, especialmente hacia el final, era y sigue
siendo una preocupacin central. En la actualidad, el campo de la tica mdica o de la
salud se ha ampliado para trasformarse en la biotica, que abarca mucho ms que la
anterior, extendindose hasta incluir virtualmente todos los aspectos de la vida humana. Vemos que se le da cada vez ms atencin a aspectos que tocan a los propios orgenes y a la nocin de vida propiamente dicha, como las consecuencias del mapa del genoma humano, la tica de la investigacin de las clulas humanas y los temas complejos que rodean a la posible clonacin de humanos.
Pero an se siguen valorando los aspectos fundamentales de la tica aplicados a la salud que aprend hace muchos aos, y los tres principios esenciales a los cuales nos
apegamos todava en el campo de la salud son autonoma, beneficencia y justicia.
Cuando originalmente nos concentrbamos en el individuo, la interaccin con el paciente era guiada por la autonoma, la conducta del mdico estaba en cuenta del principio de beneficencia, mientras que la justicia quedaba ms bien en el mbito de la sociedad ms amplia. Cuando uno comienza a tratar con la salud de la poblacin y no de
un individuo, creo que esto todava se aplica. Como veremos, la autonoma del grupo o
de la poblacin sigue siendo todava una consideracin pertinente, aunque el tema de
la beneficencia y de la justicia adquieran quiz ahora mayor importancia. Se debaten
temas como el papel del estado benefactor como proveedor de las medidas sanitarias y
sociales necesarias para la salud, as como las teoras de justicia tal como se aplican a
la provisin y distribucin de esas medidas. Pero si vamos a establecer un vnculo entre salud, tica y desarrollo, primero tenemos que examinar las relaciones entre la salud y el desarrollo.
Durante los ltimos veinte aos, me interes profundamente por la relacin entre salud
y desarrollo. En mi concepto original, ms bien ingenuo, vea al desarrollo como colindante con el crecimiento econmico y examinaba nicamente el impacto potencial que
la salud tena en ese crecimiento, y en menor medida buscaba una mejor comprensin
de su relacin recproca. Pero observ que los conceptos y el pensamiento en este campo avanzan notablemente y existe ahora una visin ms amplia del desarrollo, como lo
han mostrado varios expertos. Pero la visin prstina del desarrollo, como cambio o
progreso, sigue siendo vlida, incluso cuando se la aplica al concepto expandido de desarrollo humano. Ahora me siento cmodo al aceptar la visin del desarrollo humano
como reflejo de esos cambios en la condicin humana que permiten el florecimiento
del espritu humano y la realizacin del potencial humano.
Para que ocurra este progreso o cambio en la condicin humana, tiene que haber cambio o progreso en ciertas capacidades u oportunidades fundamentales, o, como las lla-
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mara el Profesor Amartya Sen, libertades, siendo la salud una de ellas y obviamente
las otras seran cosas como el acceso a los recursos educativos. Nadie piensa ya en la
actualidad en el desarrollo en trminos econmicos, y siempre me gusta mencionar a
Eric Williams, un ex primer ministro de Trinidad y Tobago que tuvo suficiente visin
hace muchos aos para caracterizar al desarrollo como el rostro del hombre.
Ahora ya no se discute que la salud, ya sea a nivel individual o de la poblacin, es importante por derecho propio, por ser algo deseado y apreciado por su valor intrnseco,
pero tambin aceptamos que los cambios en la salud son crticos, y que facilitan o instrumentan el progreso en otras capacidades u oportunidades que constituyen el desarrollo humano. Los que nos deben interesar aqu son los aspectos ticos de esas interrelaciones. Tenemos que considerar los aspectos ticos de la relacin de la salud con
otras capacidades de desarrollo, as como de qu manera estas ltimas a su vez repercuten en la salud de la gente. La reflexin y el dilogo racional, que constituyen buena
parte del discurso tico, aunque tal vez no sostenidos por el empirismo, deben conducirnos a la aceptacin de ciertos principios que, es de esperar, podran ofrecernos informacin para las decisiones sobre procederes o polticas.
Quiz el momento ms definitorio en la tica de la salud pblica moderna ocurri hace
22 aos y ninguno de los que trabajan en este campo puede olvidar el entusiasmo de
ese momento, cuando las naciones del mundo adoptaron lo que se llam Salud para todos, como expresin de la necesidad de justicia social en el campo de la salud. Los especialistas de la tica habrn considerado que esto era como caer en el reino del criterio deontolgico y ejemplificar una obligacin moral de naturaleza general que recaa
en las naciones del mundo. Se consider que las diferencias o desigualdades que existan entre las naciones y dentro de ellas eran ticamente injustas y deban reducirse, y a
medida que fue avanzando la nocin de equidad en la salud, se hicieron esfuerzos para
definirla.
Esta nocin de equidad en la salud y de tica tiene particular importancia para nosotros
en las Amricas, que tienen la mala reputacin de tener la distribucin ms desigual
del ingreso, lo que, como veremos, es un determinante importante para la salud. La definicin de esas desigualdades en la salud y las polticas necesarias para reducirlas se
transformaron para nosotros, en la Organizacin Panamericana de la Salud, en una meta fundamental de nuestras polticas y constituye una parte importante de nuestro trabajo tcnico. Ha habido una aceptacin general de la interpretacin de Whitehead/Dahlgren de la inequidad en la salud, lo que implica las disparidades que son evitables, innecesarias e injustas. El tema crtico es la injusticia de la situacin de la salud y creemos que este criterio se satisface cuando las diferencias son evitables, cuando estn
fuera de la voluntad del individuo o del grupo y es posible identificar a algn agente
responsable.
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Unidad 2
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lo unos pocos aspectos pertinentes. Existe la evidencia histrica, excelentemente elaborada por Fogel, que demuestra que hubo una mejora en la nutricin y la salud que
fue responsable de alrededor de un 30% de crecimiento econmico en Europa oriental
entre 1970 y1980. Muchas veces se ha sealado, refirindose en particular a Africa,
que los pases con mayor carga de enfermedades son los ms pobres. En especial, los
estudios macroeconmicos demuestran que la inversin en salud puede acelerar el crecimiento econmico, aunque con un intervalo de demora. Los factores que intervienen
no han sido todava bien dilucidados, pero aparte de que obviamente una persona saludable tiene mayor capacidad, lo que le permite ser ms productiva, es posible que la
salud juegue un papel de facilitador o instrumentador acrecentando al mximo la inversin en educacin, por ejemplo. En verdad, se ha sugerido que es posible que el mejoramiento de la salud intervenga en buena medida en el impacto que la inversin en
educacin tiene sobre el crecimiento. El dividendo demogrfico derivado del crecimiento del sector productivo de la poblacin, al caer sucesivamente las tasas de mortalidad infantil y de fertilidad, puede tambin cooperar en la intensificacin del crecimiento econmico, siempre que estn presentes otros prerrequisitos de infraestructura.
A la inversa, un pas con una poblacin poco saludable no tiene posibilidad de atraer la
inversin y sin duda su entorno insalubre o el deterioro del medio ambiente le impedirn transformarse en un destino atractivo para el turismo que, como se sabe, ha llegado
a ser actualmente una de las industrias de crecimiento ms rpido en el mundo. En el
nivel nacional agregado, el mejoramiento de la salud aumentar la productividad y al
producir recursos adicionales, stos podrn a su vez contribuir a proporcionar mejor
los determinantes de la salud, permitiendo as que se cree un crculo virtuoso.
No cabe duda de que los servicios de salud contribuyen a los resultados en el campo
de la salud, pero el peso que representa esa contribucin es incierto. Aunque no queremos de ningn modo disminuir la importancia del personal de asistencia mdica, esos
servicios podran tener una importancia limitada en trminos de salud de la poblacin.
As, hay que tener prudencia al fomentar una asistencia de la salud mejorada de tipo
curativo tradicional, abogando que la inversin en salud es un mecanismo que aumenta
el crecimiento. Lamentablemente se trata de un error corriente.
No se puede hablar de salud y de crecimiento econmico sin mencionar la otra cara de
la moneda, que es la pobreza, y el mayor impulso en todos los esfuerzos de desarrollo
se dirigen hoy en da a aliviar la pobreza. La salud contribuye a aliviar la pobreza mediante el aumento del desarrollo econmico, pero en la medida en que la pobreza es
vista actualmente no slo en trminos econmicos reduccionistas, sino como la falta de
las capacidades fundamentales para el desarrollo humano, podemos decir que el mejoramiento de la salud contribuir directamente y por derecho propio a la reduccin de la
pobreza. La falta de asistencia de la salud, o el impacto econmico de una enfermedad
en una familia marginal, puede conducirla a una trampa de pobreza de la cual le ser
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Unidad 2
difcil, si no imposible, escapar. En pocas situaciones se ve tan claramente la vulnerabilidad que caracteriza a la pobreza como en el campo de la salud. La asistencia de la
salud es importante para mantener la autonoma de un pueblo, uno de los principios
ticos fundamentales al que ya aludimos, y su ausencia es la marca distintiva de la pobreza.
El punto tico ms difcil que implica un juicio de valor moral se relaciona con la distribucin de los determinantes de la salud que, como dijimos antes, son prcticamente
idnticos a las otras capacidades del desarrollo humano. Las desigualdades sociales y
econmicas son enemigas de la buena salud, y este tema ha sido incorporado al campo
de la justicia, dentro del marco de la Teora de la Justicia de John Rawls. La primera
vez que le acerca de este concepto fue hace unos 20 aos, pero recientemente ha sido
adoptado con mayor fuerza por Norman Daniels y sus colegas que postulan que la justicia es verdaderamente buena para nuestra salud.
Rawls no aborda especficamente la salud, pero propone que una sociedad justa debera proporcionar iguales libertades bsicas e iguales oportunidades a personas libres e
iguales. El postular que la salud debera figurar de manera prominente entre las libertades bsicas y las oportunidades iguales no es un gran salto. La justicia debera solicitar el acceso universal a los servicios de salud, pero tal vez sera ms importante que
postulara una distribucin justa de los dems determinantes de la salud. En el contexto
de la relacin de la tica con la salud y el desarrollo, afirmar que las desigualdades en
la salud se asociaran a desigualdades en otras capacidades y oportunidades que caracterizan al desarrollo humano. Existe una interrelacin tan estrecha entre esas capacidades, que es imposible concebir que podra existir desigualdad en una y slo hasta cierto grado en otras. As, en una sociedad justa y en una sociedad que se est desarrollando en el sentido de ver un progreso o cambio positivo en las capacidades esenciales,
existir un mnimo de desigualdad.
Algo importante es cul es ese mnimo y cmo se le puede garantizar a la poblacin.
Rawls dice que una sociedad justa slo permitir las desigualdades que trabajen de
manera que los grupos que se encuentren en el final ms bajo de la escala transcurran
lo mejor posible. En una poca se pensaba que la desigualdad era esencial para el crecimiento econmico, pero ahora existen buenas evidencias de que no es as. En realidad, lo esencial para el crecimiento econmico es la igualdad de acceso a los bienes
crticos como la tierra y los ingredientes esenciales del capital humano, como la salud
y la educacin. Por supuesto, nada de esto niega la necesidad absoluta de tener un
marco de crecimiento macroeconmico correcto, pero hemos pasado a una etapa en
que vemos que si bien ese marco es necesario, tiene que ser complementado por otros
factores.
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Unidad 2
tenido siete partos. Cinco de sus hijos estn vivos. Debido a su edad y al nmero
de partos, la seora Juana ya haba expresado su deseo de no tener ms hijos. La
seora Juana nunca tuvo acceso a informacin ni a educacin sobre planificacin
familiar. La conclusin de este estudio fue que la seora Juana habra muerto por
la falta de acceso a la informacin adecuada y oportuna.
Ms tarde, un grupo de demgrafos que buscaba las diferencias socioeconmicas
de la mortalidad en la comunidad, agreg un nuevo elemento. La seora Juana era
un ama de casa analfabeta, su marido era un trabajador rural de muy bajos recursos. Los cientficos descubrieron que la seora Juana tena un riesgo relativo de
morir cinco veces superior al de una mujer de nivel socioeconmico ms alto de su
pas y 100 veces superior al de una mujer del pas industrializado ms cercano. El
estudio concluy que la verdadera causa de la muerte de la seora Juana era su
estatus socioeconmico y la poca valoracin social de su vida. Es decir, la seora
Juana muri por causa de la pobreza y la injusticia social.
Resulta claro que las causas de la mortalidad materna pueden analizarse desde
varias perspectivas. De todas formas, es claro que la seora Juana es uno de los
casos de muertes maternas evitables. Pero es poco frecuente en estos estudios,
agregar las causas culturales.
La causa de que la seora Juana haya tenido siete partos no reside simplemente en
su desconocimiento de los mtodos anticonceptivos, ya que muchas mujeres que
los conocen, incluyendo muchas adolescentes, no los utilizan. Por qu? En gran
medida porque para la mayora de las mujeres pobres tener hijos es la nica
manera de ser socialmente valoradas, lo que significa que su estatus social como
mujer depende de su papel como madre, incluyendo en ello la valoracin frente a
su compaero.
Una mujer como la seora Juana ama de casa, analfabeta, responsable del
cuidado de una familia numerosa y de bajos recursos difcilmente puede ejercer
su autonoma cuando se trata de decidir sobre el tamao de su familia o el cuidado
de su propio cuerpo. Las inequidades sociales, de las cuales las de gnero son slo
una parte, se acumularon en la historia de su vida, hasta llegar a la nica etapa
irreversible de la vida: la muerte prematura. Si en cualquiera de los accesos al
camino que la llevara a la muerte la seora Juana hubiera encontrado una salida,
muy probablemente hubiera salvado su vida, y sus hijos hoy contaran con una
madre.
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Como cierre de esta unidad, le solicitamos que retome la actividad de integracin anterior (Unidad 1) y complete dicho anlisis a partir de la perspectiva de la tica y la Equidad. En este sentido, lo invitamos a que incorpore en este caso:
Cules son las situaciones ms injustas en las condiciones de vida y salud de los
grupos de la comunidad, evidenciando mayor desventaja y desigualdad?
Cules son los Programas Sanitarios que atienden a estas desventajas y cules
son los problemas en su implementacin, as como la forma de mejorar sus aportaciones en funcin de la equidad social?
Cules son sus reflexiones acerca de su papel como profesional de la salud desde
la perspectiva tica? (conserve estos escritos para retomarlos en la evaluacin del
presente mdulo)
Qu otros aspectos no mencionados aqu podran estar asociados a la equidad y a
la tica?
Analicesus
conclusionesconsu
equipoyconsututor
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Unidad 3
Introduccin
En esta unidad, nuestro propsito es repensar desde el equipo de salud con una mirada prospectiva, cules aspectos de las concepciones y prcticas culturales de la comunidad entran en juego en el proceso de cura, promocin de la salud o prevencin de la enfermedad.
A continuacin le presentamos los ncleosproblemticos que se tratarn durante este
tramo de estudios, a saber:
Cmo inciden las concepciones sociales propias y del otro sobre la salud, la enfermedad y el cuerpo en la atencin de la salud?
Qu obstculos se expresan entre nuestras concepciones y prcticas y las de la poblacin en el mbito del Centro de salud?
Cul es el posicionamiento del equipo de salud ante la medicina formal e informal y
ante las culturas de la comunidad?
Objetivosespecficos
Reconocer las desigualdades e inequidades en salud en el contexto de actuacin profesional.
Identificar la vulnerabilidad diferencial en los grupos sociales en materia de salud.
Analizar el papel de los profesionales de la salud desde la perspectiva tica, en torno a los
valores de justicia y equidad.
Reconocer las relaciones entre Derechos Humanos y biotica y su expresin en trminos
normativos y operacionales.
Relacionar la realidad observada con los pactos internacionales sobre Derechos Humanos
incluidos en la Constitucin Nacional.
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Actividad Inicial
Presentamos a continuacin algunos testimonios que, extrados de entrevistas tomadas a pobladores de una zona urbana en nuestro pas, reflejan maneras de pensar, de sentir, mitos,
imgenes, conductas, prcticas propias de la cultura vinculadas con el cuidado y recuperacin de la salud:
a) "Quin no tuvo piojos?, expresa Alejandra. Es fcil, peine fino y vinagre. El piojo va a la
sangre dulce. Ahora me acuerdo que el Martn y la Paola se contagiaron en la peluquera;
yo me di cuenta el domingo en la feria que los piojos caminaban. No dependen de la limpieza; si te bas todos los das y te lavs la cabeza el pelo se pudre...." (*)
b) "Tanta cosa mala que pasan que alguien tiene que tener la culpa (...). Ponemos el ajo o
el balde de agua para espantar a los espritus, ac se lavan los pies con vinagre, limpiamos la casa con vinagre...." (Mercedes) (*)
c) "Aqu, quien cura el empacho es la abuela, es la curandera, tira el cuerito y si no quers hacs la clara de huevo con cuatro gotitas de alcohol y se lo pons en el estmago
con una hoja, les saca todo el calor del estmago y con eso duermen; o hacs una buena dieta o toms los remedios que tenes en tu casa".
Texto del
Plan Federal
d) "Nosotros por ejemplo tenemos a San Cayetano, a San Jorge que me lo regalaron de
Tandil, a la virgen de Desatanudos todos los 8 le prendo una velita para que mi marido
tenga trabajo; los das 7, le prendo la velita a San Cayetano. (....) todo para levantarme
el espritu y para que mi marido tenga trabajo....." (Ramona) (* )
Unsistemams
equitativoenelfinanciamientoyms
igualitarioenelaccesoesundesafoque
entretodosdebemos
construir;lograndola
resolucindelos
problemasdesalud
lomsprximoala
residenciadelos
ciudadanos
Pg.24
Le proponemos que escriba sus hiptesis, sus pensamientos, sus creencias, que retomaremos
en el desarrollo de la Unidad, acerca de:
Cmo caracterizara las concepciones sobre la salud y la enfermedad que reflejan estos testimonios?
Qu posicin podra tomar el Equipo de Salud ante prcticas como la del curandero o
el agente de salud comunitario?
Lo invitamos a que rastree en su historia personal si algn miembro de su familia, o
amigo recurri a la medicina "folklrica" para superar la enfermedad. Por qu cree
Ud. que sucedi?
Escriba en no ms de 5 renglones qu relacin encuentra Ud. entre: Cultura y Salud.
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Unidad 3
1.Prcticas,pensamientoycultura:
Aproximacionesenelcampodela
salud
El trmino cultura tiene su historia. Se utiliz por primera vez en el Imperio Romano;
la palabra colere designaba, entonces, la recoleccin de lo sembrado; es decir, estaba
vinculada a las actividades de produccin con la tierra.
Poco a poco fue designando las actividades de produccin relacionadas con el espritu
de los hombres: se supona que lo que en ellos se sembraba daba sus frutos, y que eso
era la cultura. Cicern hablaba de la cultura como el cultivo del alma o el espritu.
Recin en el Renacimiento el concepto se modifica y pasa a designar el proceso de formacin de las elites dominantes, en especial relacionado con las artes, las ciencias en
formacin y la moral. Nace as una concepcin muy extendida de cultura, como refinamiento del buen gusto, conocimiento y cultivo de las bellas artes y las bellas letras,
donde los cultivados eran los aristcratas.
En el siglo XVIII se generaliza otra nocin extendida de cultura, aquella que la contrapone a lo natural y a los naturales, considerados, desde entonces, incultos. Entonces cultura pas a ser sinnimo de civilizacin y antnimo de barbarie. El estado
culto, ahora, se relacionaba con el conocimiento cientfico-racional, los buenos modales, las bellas artes y la literatura.
Hoy es aceptada la nocin de cultura como forma de ser, de pensar, de sentir y de actuar compartida por un pueblo, y construida a lo largo de su historia. Esa es una definicin que propuso el escritor argentino Jorge Luis Borges. Entonces, habra culturas y
no slo una cultura, porque cada pueblo tiene historias diferentes.
Para los antroplogos que se dedican al estudio de las culturas, cultura designa una
condicin o estado que todas las sociedades y todas las personas comparten, cualesquiera sean sus manifestaciones diferentes. Si bien todas las culturas poseen similitudes, tienen usos (como el saludo, por ejemplo), costumbres y normas, cada cultura hace estas cosas de manera diferente. Sin embargo, algunas culturas han credo que son
superiores a las dems y han actuado en consecuencia dominando a las otras2.
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Si bien en la actualidad se acepta que cada sistema sociocultural crea y legitima visiones convencionales del mundo, es comn hallar una desvalorizacin del pensamiento que no se adapta a las caractersticas o atributos de la racionalidad cientfica occidental.
Como sealan Arre y Kalinsky3, el concepto de pensamiento mgico ha sido usado para contraponerlo al pensamiento cientfico-racional. Desde all mismo se produjo su devaluacin
epistemolgica. (.) y agregan:
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Unidad 3
2.Culturayrepresentaciones
sociales:lasaludylaenfermedad
Asimismo, existen comunidades en las que confluyen una gran variedad de subgrupos, producto de migraciones (internas o de pases vecinos) y de distintos grupos tnicos locales. Cada uno de estos grupos comparte un conjunto de conocimientos, saberes, mitos, prejuicios,
creencias elaboradas en torno a un objeto o situacin, compartidas por un grupo social y construidas a lo largo de su historia.
Para poder comprender las diversas formas de manifestacin de las culturas locales ser necesario abordar el concepto de representacinsocial, el mbito de su surgimiento y su campo
de aplicacin.
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
...una manera de interpretar y de pensar nuestra realidad cotidiana, una forma de conocimiento social, configuran lo que conocemos como conocimiento cotidiano, o de
sentido comn o conocimiento ingenuo .
A diferencia del pensamiento cientfico, las representaciones sociales constituyen una forma
deconocimientoprctico que de algn modo resulta til para la vida cotidiana del grupo que
lo elabora, ya que permite pensar y actuar sobre los acontecimientos de la vida diaria.
Dependen de la posicin que ocupan los sujetos en la sociedad; toda representacin social es
representacindealgoydealguien. Por ello, en el aspecto metodolgico del estudio de las
representaciones sociales, ser importante obtener informacin sobre la posicin social, sobre
indicadores de categoras sociales y realizar anlisis de estructuras de las creencias, afectos y
comportamientos de los distintos grupos que portan las representaciones.
En su trabajo De ayer a hoy: construccin social del enfermo, Herzlich y Pierret sealan cmo han ido variando las representaciones sociales acerca de la enfermedad y el enfermo. Expresan:
Y resumen sintticamente el proceso que ha permitido que hoy aparezca el sujeto reconocindose en el rol de enfermo:
Para que apareciera lo que hoy llamamos el enfermo, numerosos elementos jugaron
un rol y fueron puestos progresivamente en su lugar. Primero fue necesario que la enfermedad dejara de ser un fenmeno de masa y que constituyera una forma de vida
ms que una forma de muerte. Luego la medicina debi ser capaz de intervenir eficazmente sobre la enfermedad y de sustituir la visin y experiencia religiosa. Finalmente,
106
Unidad 3
por intermedio del desarrollo de las leyes sociales, las nociones de salud y enfermedad
se encontraron ligadas al trabajo, y el enfermo se defini por su lugar en el proceso de
produccin. Los dos primeros elementos muestran que la enfermedad se individualiza
y pierde su carcter colectivo (.) A partir del siglo XIX la enfermedad adquiere tambin su sentido con relacin al trabajo. Con el desarrollo industrial y el asalaramiento
que la acompaa, se impone la necesidad de tener una mano de obra que responda a
las exigencias de la produccin. La salud se asimila a la capacidad de trabajo y la enfermedad a la incapacidad. En tal contexto importa encontrar los medios de conservar
y restaurar la salud cuando es amenazada. 4
3.Prcticasculturales:lasegregacin
yladiscriminacin
As como estos sistemas de pensamiento congregan a los grupos humanos, tambin condenan
a algunos de sus miembros a posiciones subalternas o de subordinacin. Asimismo, producen
diferencias sociales con otros grupos, desde el lenguaje y la comunicacin hasta la segregaciny discriminacin.
4. Herzlich, C y col. De ayer a
hoy: construccin social del enfermo. Cuadernos Mdicos Sociales. N 43. Marzo. Centro de
Estudios Sanitarios y Sociales.
Asociacin Mdica de Rosario.
1988.
Uno de los grupos que frecuentemente es objeto de discriminacin social son los discapacitados, tanto en la esfera de la comunidad especfica como en la inclusin a la sociedad y aun al
acceso a los servicios de salud. Al respecto, resultan interesantes algunos comentarios que
Barton incluye en su libro Discapacidad y Sociedad 5:
107
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Retome de la unidad
anterior, la actividad
3 referida a relatos
de inequidades en
salud en diferentes
grupos sociales de su
comunidad, Podra
vincularlos con la
segregacin y la discriminacin?
108
Unidad 3
4.Prcticasculturales:visiones
delhombreydelamujersobreel
cuerpoylasalud.
La comprensin de los fenmenos socio-culturales en relacin con la salud requiere considerar, tambin, en la perspectiva de gnero las concepciones acerca del cuerpo y de la salud en
hombres y en mujeres.
En un estudio realizado en distintos estratos socio-econmicos de la Capital Federal y la provincia de Jujuy, la Dra. Silvia Necchi 6 indica:
Centrando ahora nuestro anlisis en los actores sociales considerados bajo su condicin de gnero, se ha observado tambin que existen ciertas regularidades en las conductas sanitarias de los hombres por un lado y de las mujeres por otro.
Algunas de las diferencias en las normas especficas que regulan las sensaciones mrbidas de hombres y mujeres considerados como actores sociales, pueden ser comprendidas teniendo en cuenta la divisin sexual del trabajo social. Los hombres tradicionalmente han sido asignados a la produccin material de bienes (mbito pblico) y las
mujeres a la reproduccin social y domstica (mbito privado). Aunque a partir de la
creciente incorporacin de mujeres al mbito pblico esta divisin estereotipada del
trabajo social est tendiendo a cambiar; en amplios sectores de la sociedad sigue fuertemente arraigada, especialmente a nivel de contenidos ideacionales, esta asignacin
de roles.
La condicin de enfermo se asimila hoy da a la de paciente. Esto implica asumir un
rol de dependencia hacia el curador y conlleva el abandono de otros roles cotidianos.
El hombre, al que se le adjudica fortaleza fsica y anmica como condicin esencial de
virilidad y se le atribuye responsabilidad en la provisin econmica del hogar tiende a
rechazar la situacin de dependencia que implica el estar enfermo. Como se ver ms
adelante, los hombres de las familias estudiadas en Capital Federal declararon menos
problemas de salud que las mujeres y acudieron menos que ellas a la consulta mdica,
en un perodo dado.
Estas conductas masculinas se acentan en los sectores populares: en el estudio realizado por J. Llovet (1984) sobre servicios de salud y sectores populares se describe
muy bien cmo los nombres de estos sectores slo acuden a los servicios de salud
cuando las molestias los imposibilitan totalmente para el desempeo laboral; "el hombre es el que debe sufrir cambios ms bruscos cuando se enferma y pasa a convertirse
en paciente coloca al afectado en el papel de sujeto "necesitado" el cual se contrapone polarmente con la funcin de jefe que mantiene y tiene a su cargo dependientes
6. Fragmentos extrados de
Necchi, Silvia; "Distintos actores
frente a su cuerpo", Rev.
Medicina y Sociedad, Vol. 15, N
4, oct./dic. 1992, pgs. 13 y 14.
109
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
es posible que tenga que anular por un tiempo su principal espacio de actividad el
afuera, el mbito extra domstico y tenga que permanecer las 24 horas del da en su
casa, el lugar de las mujeres y los nios.
Los eventos vitales que recorren las mujeres a lo largo de su vida: menarca, contraconcepcin, embarazo, parto, crianza de los hijos, etc., han sido transferidos crecientemente en las ltimas dcadas al mbito de la medicina. Este proceso, llamado de medicalizacin, implica la intervencin expansiva de la medicina moderna en distintos aspectos
de la vida cotidiana de las personas, que afecta especialmente a las mujeres.
Estos hechos sumados al rol de cuidadoras de la salud familiar e intermediadoras de la
atencin de los miembros enfermos con el sistema mdico, coloca a las mujeres en una
posicin especial frente a sus cuerpos.
110
Unidad 3
5.Prcticasculturales:
representacionessocialesde
losjvenesacercadelasalud
Adems de la perspectiva de gnero, otra lnea importante es la de las concepciones, prcticas
y expectativas de los jvenes, uno de los grupos sociales ms vulnerables en el contexto actual. En esta actividad incluimos un trecho de un artculo de Marcelo Barbieri y Joaquin Mirkin 7, en el que relatan los resultados de una investigacin realizada en el Instituto de Investigaciones Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA. La investigacin fue
realizada en las ciudades de Buenos Aires, Merlo (Pcia. De Buenos Aires), Neuqun y Bariloche y comenz con la pregunta:
Cules son los valores y actitudes de los jvenes argentinos en relacin con su salud?
DOSCONCEPCIONESDIFERENTES
Los resultados del trabajo demostraron que los jvenes refieren a la salud desde dos concepciones diferentes. En primer lugar, lo que llaman la base orgnica, en donde la salud se asocia
al buen funcionamiento del cuerpo y la ausencia de enfermedad. Otra concepcin en su mayora de la ciudad de Buenos Aires se inclina por un concepto de salud ampliado que integra
cuerpo y mente e incluye, adems, prevencin. Segn los especialistas en salud pblica, la
existencia de este segundo criterio es favorable para cualquier grupo social, ya que implica la
adopcin de hbitos preventivos, en lo referido a pautas de alimentacin, prcticas de deportes, consumo de drogas, etc. Segn Ana Mara Kornblit, directora del equipo de investigacin
del Germani, buena parte de los jvenes tiene un nivel de conciencia importante que les permite adoptar una posicin activa respecto de su salud.
ESTRSYAPOYOSOCIAL
Dos factores fundamentales influyen en la salud de los jvenes de hoy: el estrs psicosocial,
por un lado, y el grado de apoyo que reciben de la sociedad, por el otro. Frente a situaciones
econmicas adversas, queda claro que sufren mayor presin; el descreimiento y la desesperanza en relacin con el futuro producto de las sucesivas crisis econmicas y sociales permanentes en nuestro pas aumentan significativamente su estrs psicosocial. Hay diferencias, adems, entre varones y mujeres: los hombres se muestran ms interesados por lo orgnico mientras que las mujeres incluyen una gama de aspectos que tienen que ver con lo psicolgico, lo cognitivo, lo afectivo, etc. Esta segunda posicin coincide con el rol que les asignan las sociedades a las mujeres como cuidadoras de la salud.
111
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
ELSIDANOSAFECTAATODOS
Los problemas que ms preocupan a los jvenes son el sida (88%) y las adicciones. Sin embargo, cuando se les pregunta normalmente sobre estos temas, queda al descubierto un prejuicio bastante comn: el sndrome del sida es un problema de riesgo para los dems y no para
uno. De todas maneras, los entrevistados mencionan las siguientes soluciones: realizacin de
charlas en escuelas, ser escuchados y comprendidos, y aumentar las posibilidades de tener acceso real al sistema de salud. Hay algo que llama la atencin: los jvenes reclaman la falta de
acceso a mdicos, psiclogos, nutricionistas, farmacuticos, enfermeros, trabajadores sociales, docentes, etc.
Lejos de tener una imagen peyorativa de los jvenes, el trabajo de Germani reflexiona sobre
un tema esencial: qu puede hacer la sociedad para responder a sus demandas, ms all de
promover la indiferencia y la exclusin.
Comparta estas
reflexiones en el
encuentro con el
Equipo tutorial.
112
Unidad 3
6.Lasfamiliasylasalud
Las formas de manifestacin de la diversidad socio- cultural tambin pueden observarse en
los siguientes aspectos:
Le recordamos que
Ud. puede recurrir
a sus anotaciones
de la actividad 6 en
la unidad 1 y las
actividades 3 y 4 en
la unidad 2.
Lo invitamos a realizar una lectura sobre las principales relaciones que pueden establecerse entre la familia y el cuidado de la salud planteadas en fragmentos de un texto de
OPS 8:
Discuta el acuerdo o desacuerdo con las proposiciones del citado texto desde su experiencia profesional en la atencin de las familias.
Para comprender el impacto de los determinantes sociales sobre las condiciones de
salud, discuta con el equipo de trabajo acerca del rol desempeado por la familia.
LA FAMILIA Y LA SALuD
Introduccin
IMPORTANCIA DE LA FAMILIA COMO INSTITuCIN SOCIAL:
POR qu CENTRARSE EN LA FAMILIA?
1. La funcin que desempea la familia en cuestiones de salud y enfermedad se ha reconocido desde que la Organizacin Mundial de la Salud public en 1976 los ndices estadsticos sobre salud familiar que estipulan lo siguiente: La familia es la uni-
8. ORGANIZACIN
PANAMERICANA DE LA
SALUD. 44 Consejo Directivo.
55 Sesin del Comit Regional.
LA FAMILIA Y LA SALUD.
2003- (Pgs. 3- 9. Puntos 1 a 8,
Pgs. 14- 20, 25-26).
113
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
dad bsica de la organizacin social y tambin la ms accesible para efectuar intervenciones preventivas y teraputicas. La salud de la familia va ms all de las condiciones fsicas y mentales de sus miembros; brinda un entorno social para el desarrollo natural y la realizacin personal de todos los que forman parte de ella.
2. La familia es la institucin social fundamental que une a las personas vinculadas por
nacimiento o por eleccin en un hogar y una unidad domstica. La familia es el entorno donde se establecen por primera vez el comportamiento y las decisiones en
materia de salud. En las Amricas, los factores culturales de las familias repercuten
significativamente en el acceso a la salud y en las actitudes saludables: por ejemplo,
las mujeres pueden dar menos prioridad a sus necesidades de salud que a otras necesidades familiares como la alimentacin y la educacin. Esta forma de establecer
prioridades puede perjudicar a la salud de la familia: pese a ello, es en el marco de
la familia donde mejor puede modificarse tal comportamiento.
3. Las instituciones y los profesionales de salud han adoptado al individuo como el
centro de la prestacin de los servicios de salud. En consecuencia, las necesidades
de la familia en su conjunto no han sido tomadas en cuenta de manera adecuada.
4. Se ha demostrado que la participacin activa de las familias y la comunidad para
promover y proteger su propia salud mejora la eficacia: el empoderamiento de las
familias y las comunidades aumentar la concientizacin y la demanda de servicios
de salud de calidad. En efecto, esto puede lograrse con un modelo basado en un enfoque de atencin primaria de salud.
5. En la Regin han aumentado las familias en crisis. Las sociedades ya no pueden suponer que todas las familias protegern a sus miembros por s mismas. Las normas
culturales, las condiciones socioeconmicas y la educacin son los principales factores determinantes de la salud de la familia. El maltrato, el descuido, la explotacin
sexual de los nios, la violencia conyugal y otro tipo de violencia domstica, as como el descuido de los ancianos, son hechos comunes dentro de la familia de importancia para la salud pblica. El desamparo y el maltrato de las personas de edad se
han convertido en una epidemia silenciosa en todo el continente.
6. El aumento de la pobreza y de la inequidad social ha tenido como consecuencia que
para una mayor proporcin de la poblacin ha disminuido el acceso a los servicios.
Estos cambios exigen una reevaluacin de los enfoques tradicionales que guen los
modelos de atencin y sus contenidos. Los nuevos mtodos que se adopten deben
incluir a instituciones sociales que puedan apoyar intervenciones de salud participativas y que tengan en cuenta la diversidad cultural.
114
Unidad 3
VNCuLOS DE LA FAMILIA Y LA SALuD CON LA CuLTuRA,LA EDuCACIN Y EL DESARROLLO DuRANTE TODA LA VIDA.
7. El desarrollo tecnolgico y su difusin han contribuido al mejoramiento de los niveles de vida a nivel mundial. La familia ha alcanzado logros en cuanto a mejores
oportunidades de educacin para los hijos y mayor seguridad, adems de ms tiempo para las actividades recreativas. Tambin se observan efectos negativos tales como el estrs ocasionado por los cambios en los entornos de vida y de trabajo, los
desplazamientos y la desubicacin.
8. La Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, celebrada en Copenhague, recomienda
que se creen oportunidades integrales de educacin, con opciones para la educacin
de adultos y el aprendizaje continuo, que hagan hincapi en la manera de aprender y
no en una materia concreta. Desde una perspectiva cultural, es importante reconocer
la funcin de la familia en el desarrollo de este hbito de aprendizaje. Es bien sabido
que la educacin facilita el acceso a los servicios bsicos, tanto sociales como de salud. Las mujeres con ms aos de estudios tienden a casarse ms tarde, a tener menos hijos y a criar nios ms sanos, a tomar mejores decisiones para s mismas y sus
hijos, y a efectuar mayores contribuciones econmicas al hogar y a la unidad familiar. Una de las correlaciones estadsticas ms fuertes en los pases de las Amricas
se observa entre la educacin de la madre y la mortalidad de los nios. Los hijos de
las mujeres con ms aos de escolaridad tienen mayores probabilidades de sobrevivir ms all del perodo de la lactancia (Pgs. 3-4)
()
115
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
a los mayores. Adems, el hogar ha surgido como una unidad socioeconmica fuerte que, con frecuencia, ocupa el lugar de la familia formada exclusivamente por padres e hijos y los miembros de la familia ampliada.
15. Los efectos de las fuerzas sociales que ejercen presin sobre la familia son dignos
de mencin. Se reconoce que la familia tiene una responsabilidad fundamental en
la socializacin de sus miembros, en su educacin, as como en el establecimiento
de las normas sociales y los roles de gnero. Adems, la responsabilidad de la familia en la repeticin de las relaciones de poder entre los hombres y mujeres es
considerable. Si bien algunas de las funciones de socializacin, como la educacin
y el trabajo se han transferido a las escuelas, la familia est todava realizando las
funciones fundamentales de la socializacin, como la forja de interrelaciones estables y de solidaridad con otras personas, as como la creacin de mecanismos para
hacer frente al conflicto dentro de la familia y manejar las presiones que surgen en
las esferas laboral, social y poltica.
16. El paradigma de salud basado en la familia como unidad principal del anlisis, el
diagnstico y la prctica debera basarse en la etiologa de la salud y la enfermedad
y en la definicin de la familia como una unidad estructural en funcionamiento de
la sociedad; es decir, como un proceso dinmico mayor que la suma de sus partes.
Sin embargo, el paradigma de salud familiar tambin se ocupa de explicar el desarrollo del bienestar fsico, mental y emocional de sus miembros. En consecuencia,
este documento abordar tanto la salud de la familia como la de cada uno de sus
miembros. (Pgs. 5-6)
17. En las Amricas estn cambiando los tipos de familia, la composicin de los hogares y la situacin matrimonial. Desde los aos setenta se observa una tendencia
marcada hacia los hogares encabezados por mujeres.
18. La estructura demogrfica en proceso de cambio, as como el entorno socioeconmico y poltico en la Regin coloca enormes presiones sobre las familias y las comunidades. El tamao de familia promedio est disminuyendo debido a la dispersin de sus miembros. Esto afecta al ritmo del ciclo familiar, la socializacin de los
nios centrada en la familia y la atencin de los nios pequeos, as como de las
personas de edad. En vista de los cambios mencionados, es menos probable que los
miembros de la familia dependientes y ancianos reciban atencin adecuada.
116
Unidad 3
19. Otros factores que inciden en esta situacin son la urbanizacin rpida, la disminucin de la prevalencia de la familia nuclear, el mayor acceso e integracin de las
mujeres en el mercado de trabajo, los bajos niveles de instruccin y la elevada prevalencia de la miseria. El resultado de esta tendencia es la adquisicin de nuevos
modos de vida relacionados con la urbanizacin, una disminucin gradual de las
enfermedades infecciosas con aumento de la carga de las enfermedades crnicas
(lo que abarca la violencia, los accidentes, las adicciones y las enfermedades mentales), que son causas importantes de muerte y discapacidad. (Pgs. 6 7)
()
REPERCuSIN DE LOS VNCuLOS FAMILIARES EN LA COMuNIDAD Y FuNCIN DE LA
FAMILIA EN LA SALuD
25. A menudo, las familias son un reflejo de la comunidad y aportan el primer nivel de
educacin para sus miembros acerca de los comportamientos saludables que deben
adoptarse, los comportamientos perjudiciales que deben evitarse o cambiarse, y sus
funciones y responsabilidades con respecto a ellos mismos y la sociedad. Algunas
veces, ciertos elementos del entorno familiar no son conducentes a la promocin o
proteccin de la salud de algunos de sus miembros. Por consiguiente, es importante
que la comunidad haya establecido sistemas de apoyo familiar en casos en que la
salud de los miembros de la familia se vea amenazada por la violencia, el abuso, el
descuido o el desamparo.
26. Numerosos y variados interesados directos de la comunidad, como los grupos religiosos y sociales, contribuyen a formar las redes de apoyo social necesarias para
fortalecer la funcin de la familia en la promocin y la proteccin de la salud. Mayores rendimientos, informacin, promocin de la causa y acceso a los servicios de
salud, especialmente la deteccin temprana y la atencin preventiva, son de importancia fundamental. Para que las actividades de promocin de la salud se concentren en la familia ser necesario concebir mtodos prcticos que consideren las variables sociales al analizar las estrategias de salud y de desarrollo humano, adems
de reconocer la importancia que tienen las variables sociales en el comportamiento
saludable. (Pgs. 8-9)
117
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
7.Prcticasyrepresentaciones
sobrelaalimentacin
Primeraparte:
Estrategiasdeconsumofamiliares
Mientras que la organizacin de las familias en los grupos familiares de mejores recursos
econmicos incluye a la denominada familia nuclear (padres e hijos), las familias ms pobres
tienden a organizarse en grupos aglomerados, incluyendo desde distintas generaciones (abuelos) hasta afiliados, con marcada ampliacin de las nociones de parentesco. Ello es particularmente visible en las periferias urbanas y en los mbitos semi-rurales y rurales. Todos tienden
a contribuir en el sostn econmico, incluyendo a los menores, dentro de las estrategias de
supervivencia.
Hasta aqu mencionamos la importancia de las representaciones sociales en las prcticas de
salud, tanto las referidas al cuerpo, a la enfermedad, como a la salud; ahora nos aproximaremos a las prcticas sociales sobre alimentacin y su relacin con las culturas.
Lo invitamos a realizar la lectura de fragmentos de un texto de Patricia Aguirre titulado:
SEguRIDADALIMENTARIA.unavisindesdelaantropologaalimentaria.9 que nos
permite identificar las distintas estrategias de supervivencia que despliegan las familias para
asegurarse un aumento de los ingresos econmicos o bien un acceso suficiente a los alimentos
que garantice la seguridad alimentaria de los hogares:
118
Unidad 3
1. Diversificacindelasformasyfuentesdelosingresos:
Esta prctica asegura que al no depender de una cadena nica, las prdidas pueden
ser compensadas. Las fuentes de donde provienen los ingresos son mltiples y variadas:
mercados de trabajo urbanos formal e informal,
asistencia social provista por el estado,
redes de ayuda mutua,
autoproduccin.
a) Mercados de trabajo urbanos: La esperanza de todas las unidades domsticas
pobres es colocar a todos sus integrantes en el mercado formal, ya que ello les
asegura un flujo de ingresos con estabilidad al mismo tiempo que prestaciones
de salud y cobertura previsional en el futuro. (...). En realidad toda la sociedad
logr mantener algn nivel de ocupacin a costa de la precarizacin y la informalizacin del empleo.
b) Asistencia social provista por el estado: Otra fuente de ingresos es la asistencia
alimentaria tanto del estado (nacional, provincial y municipal) como de
Organizaciones No Gubernamentales (ONGs).
A medida que los ingresos de las familias y las partidas de la asistencia se
reducan, esta gestin se fue haciendo ms difcil, exigiendo ms trabajos para
entrar y permanecer en los planes. La participacin, que en la dcada de la
convertibilidad se esgrima como ideologa, a medida que avanzaba la pobreza y
disminuan las prestaciones se convirti en un elemento indispensable, no slo
para el funcionamiento de los programas asistenciales que sumaban fuerza de
trabajo gratuita, sino para que los caudillos locales aseguraran el control social a
travs del clientelismo poltico. Por eso los programas que en 1991 pasaban por
entregas de cajas o cheques para que la familia organizara sus comidas, luego se
convirtieron en comedores dependientes de instituciones o en Planes Trabajar,
bajo el control directo de los punteros locales. A medida que la asistencia se
transformaba en clientelismo su gestin pasaba de las mujeres a los varones.
Nuestros trabajos cualitativos advierten que en ningn momento de la dcada, el
aporte de la asistencia del estado a los ingresos de los hogares pobres (aun si
hubieran recibido todos los programas simultneamente), hubiera superado el
10% del ingreso medio del hogar.
c) Redes de ayuda mutua: Cuando los ingresos se reducen y la asistencia se hace
ms y ms discrecional, los hogares aumentan la confianza en la ayuda que pueden recibir, no de un estado en retirada, sino de su propio entorno. Cultivan
119
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
entonces sus redes de ayuda mutua. Estas son relaciones de amistad, vecindad o
parentesco basadas en la confianza que se tienen entre amigos, vecinos y parientes. Estas redesderelacionesformanunverdaderosistemadeseguridad
socialquecanalizalasolidaridadmutuaenformademensajes,bienesyserviciosquesedesplazandesdelosmiembrosyloshogaresque estn en la
buena, que tienen ms, hacia los miembros y los hogares que estn en la
mala, quienes, a su vez, devolvern los favores recibidos a sus vecinos, amigos
o parientes cuando mejore su situacin o aqullos se encuentren necesitados.
Es cierto que puede dudarse de la eficacia de las redes cuando la crisis es generalizada, puesto que son sistemas de seguridad entre pares.(...) Pero, aun sin
recursos, la funcin de sostn psicolgico de las redes se visualiza en el mensaje
de afecto, valorizacin y esperanza que realizan los amigos y que es un elemento
clave de la supervivencia.
d) Auto produccin: Otra fuente de ingresos es la caza de pequeos animales o la
produccin en huertos y gallineros domsticos. Sin embargo, en un rea urbana
las posibilidades de cazar o mantener una huerta o un gallinero son escasas.
2.Diversificacindelasfuentesdeabastecimiento
Por la misma razn que tratan de diversificar las fuentes de ingresos, las familias
pobres diversifican las fuentes de abastecimiento. () La estrategia de los hogares
es invertir la energa de las mujeres en la bsqueda de los mejores precios en todos
los circuitos. Esta conducta en 1991 permita abaratar la canasta de consumo un
38%, en 1995 un 22% y en 1999 un 27%.
En la dcada se registra una modificacin del mercado informal que pasa de comercializar productos a comidas, intentando cubrir el espacio que brindan los cambios
en la comensalidad (cada vez ms gente toma por lo menos una comida fuera del
hogar) y la cada de los ingresos hace que cada vez menos trabajadores puedan
pagar por una mesa.
3.Manejodelacomposicinfamiliar.
Desde hace milenios los humanos hemos descubierto que la organizacin domstica
es un comportamiento estratgico que permite optimizar los recursos disponibles y
el tamao de la misma ha dependido del sentido del flujo de los ingresos. Cuando
los ingresos fluyen de los hijos a los padres se tender a tener familias numerosas,
incluso a captar miembros a travs de la adopcin o del parentesco ampliado.
Cuando los ingresos fluyen de los padres a los hijos, los padres elegirn tener familias ms pequeas, con pocos nios, buscando calidad antes de cantidad de hijos.
120
Unidad 3
8.Prcticasyrepresentaciones
sobrelaalimentacin
Segundaparte:
Estrategiasdesupervivenciafamiliar.
Preguntasyaperturas
La conservacin y el cuidado de la salud es un bien muy preciado por las comunidades.
Decamos que ello es de particular importancia entre los ms pobres, ya que el cuerpo es, en
gran medida, un verdadero instrumento de trabajo. Estar enfermo no slo es sentirse mal, sino
tambin perder el trabajo o el sustento mientras dure el malestar.
Sin embargo, muchas de estas preocupaciones buscan soluciones que se basan en creencias
sociales arraigadas. Algunos de ellas, adoptan explicaciones mgicas; otras se asientan en
saberes antiguos que han dado resultados en sus experiencias.
Siguiendo con los fragmentos del texto anterior, lo invitamos a tomar nota durante la
lectura acerca de
Sus reflexiones sobre las prcticas de alimentacin, representaciones sociales de
los alimentos y el cuerpo en los distintos estratos sociales de la poblacin que
accede al Centro de Salud.
121
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
4.AuTOExPLOTACIN
En la pobreza este comportamiento estratgico significa:
a) trabajar ms y/o
b) comer menos o distinto.
a) El intento de aumentar las horas por trabajador ocupado o la cantidad de trabajadores por hogar choc con la creciente desocupacin, la desaparicin de las changas y
el levantamiento de horas extras. (...) No slo se busc aumentar la actividad en los
mercados de trabajo sino tambin en las actividades hogareas, por ejemplo trabajar
ms significa producir o procesar alimentos con alto valor agregado (amasar las tapas de empanadas que antes se compraban), o sustituir servicios que antes se pagaban invirtiendo las energas de los miembros de la familia. (...)
b) Comer menos significa reducir la ingesta, distribuir en forma diferente o bajar la calidad del rgimen. Es sintomtica la asimetra de gnero con que las familias pobres
deciden invertir la energa disponible. Son las mujeres las que pagan con sobre trabajo los productos que se suplantan, ya que por razones de subordinacin y en concordancia con representaciones de gnero difciles de revertir, la mujer-madre, funciona como una reserva de energa silenciosa, siendo adems cmplice de su propio
deterioro.
(...) La compra de la carne en circuitos informales... Es que este abaratamiento riesgoso
slo se sostiene en una serie de representaciones que podramos llamar el complejo de
la vaca, donde la carne ha sido entronizada como el alimento por excelencia hasta el
punto que podemos decir que la comida idealizada es carne con algo
La formacin de esta representacin no esta exenta de criterios ecolgicos, econmicos y nutricionales, porque dada la particular geografa pampeana, ha sido un alimento de precios relativos bajos y la mayor fuente de protenas y hierro en la dieta
del rea. Simultneamente se construy el mito de su salubridad incuestionable. La
poblacin con que trabajamos no reconoce que la carne vacuna pueda provocarle
mal alguno. En cambio est alerta respecto a las otras carnes: el cerdo como transmisor de triquinosis o la carne aviar sospechosa de contener hormonas. Pero la carne vacuna carece, en la representacin popular, de enfermedades que afecten al ser
humano. Los datos sobre la aftosa se ven como un problema poltico de colocacin
de las carnes argentinas en el mercado europeo; de hidatidosis, ntrax o brucelosis
no se tiene registro. Se sabe, en cambio, que no hubo casos de vaca loca en Argentina, lo que confirmara que nuestra carne es intrnsecamente sana. Por lo tanto
comprar carne barata, aunque se sospeche que proviene de mataderos clandestinos,
no configura (en la visin popular) ningn riesgo. Esto ha servido para marcar la
importancia de tratar las representaciones en que se apoyan las elecciones estratgicas respecto de la alimentacin.
122
Unidad 3
9.Dilogosentrelamedicina
folklricaylamedicinaformal
En este apartado nos centraremos particularmente en las creencias y en las prcticas de cuidado y de recuperacin de la salud de los grupos de la comunidad.
A continuacin, analice el siguiente fragmento del texto de Axel Kroeger, y Rolando Luna10;
10. Kroeger, Axel y Luna, Rolando; Cap. II. Contexto sociocultural. En: Atencin primaria de la
Salud, principios y mtodos. Mxico. OPS/Pax. 1992. Pg. 21.
123
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
La medicina cientfica ha negado, reiteradamente, los valores de la medicina tradicional; no obstante, ltimamente hay mayor apertura para su consideracin. Si bien existe
una carga de elementos mgico-mtico-religiosos, explicables por la situacin social y
cultural en que permanecen estos grupos, tambin hay muchos elementos empricos y
racionales que pueden ser utilizados e incorporados a la prctica mdica occidental.
Cuandoplanteamostrabajosconotros,necesitamostenerencuentacmojuegalaculturaylasrepresentacionessocialesdelasaludylaenfermedaden
esosprocesos,cmojuegaelcontextosocialyeconmico,cmojueganlas
institucionesdesaludylosprofesionalesfrenteaesosproblemas.
Registre sus
reflexiones, para continuar con la siguiente actividad
brindada en el Centro de Salud? Retome los comentarios que relev en las actividades preliminares de este Posgrado.
124
Unidad 3
10.Laspautasculturales:
Unobstculoparalaatencinde
lasalud?
Con frecuencia, el personal de salud entiende que las pautas populares de atencin de la salud
desarrolladas por la comunidad son negativas y un verdadero obstculo para su tratamiento.
Con relacin a estas percepciones, le invitamos a que lea los siguientes prrafos, retomando la
contribucin de Axel Kroeger, y Rolando Luna 11;
qupierdeelequipodesaludcuandoignoralosfactoressocio-culturales?
1. El entendimiento racional del comportamiento de sus pacientes
2. El mejoramiento de la calidad y aceptabilidad de sus servicios y el reconocimiento de sus propios lmites.
3. Una mejor colaboracin de sus pacientes, particularmente en tratamientos largos (por ejemplo, tuberculosis).
4. El entendimiento del sistema informal y el aprovechamiento de algunos
elementos para el propio trabajo.
Experiencias subjetivas
Mdico/Equipo
de Salud
Medicina
cientfica
Medicina
tradicional
Conceptosrelativamentenuevosde
magia,espiritismo,parasicologa,etc.
11. Kroeger, Axel y Luna, Rolando (comp.); Cap. II. Contexto sociocultural. En: Atencin primaria de la Salud, principios y mtodos. Mxico. OPS/Pax. 2da Ed.
1992. Pgs 21-24. 28.
125
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
La Figura 1 muestra las dos grandes corrientes de la medicina que coexisten: la medicina oficial o formalmente aceptada (medicina moderna, en nuestro contexto), y
la medicina informal en la cual se renen los elementos tradicionales (medicina tradicional), nuevas corrientes de las llamadas ciencias ocultas (espiritismo, parasicologa, etc.) y una gran variedad de conceptos y curaciones populares. A esta medicina informal la llamaremos, en nuestro contexto, por brevedad y simplicidad, medicina tradicional, tomando en cuenta que este trmino se refiere, en realidad, slo a
una parte del todo.
El curandero (o terapeuta tradicional) es definido como una persona reconocida por
la propia comunidad en que vive como un personaje competente para prestar atencin en salud mediante empleo de productos vegetales, animales y minerales, y la
aplicacin de algunos otros mtodos de origen social, cultural y religioso basados
en los conocimientos, actitudes y creencias de la comunidad. Sin embargo, el trmino de curandero representa, segn las regiones, diferentes agentes del sistema informal de salud. Utilizaremos curador, que incluye a todas las personas que curan
dentro del sistema informal de salud.
A los dos grupos de proveedores de atencin se agrega un tercero que en trminos
de frecuencia de utilizacin tiene todava mayor importancia: la medicina domstica.
3.BARRERAS
En Amrica Latina hay una gran variedad de conceptos populares sobre el origen de
las enfermedades; existen clasificaciones populares especficas para determinar los
trastornos, las que llamaremos enfermedades folk (como susto, empacho, ojeo,
dao) y que presentaremos ms adelante.
Estos trastornos parecen relativamente raros, porque la poblacin no los presenta
con esa denominacin a los servicios de salud. Muchas de las enfermedades comunes como diarrea, bronquitis, imptigo, pueden ser clasificadas en los esquemas de
la medicina tradicional y domstica. Aqu existe una sorprendente variedad de subclasificaciones (por ejemplo, disentera de fro o de calor; diarrea de humedad o de
fro o de calor) que pueden o no coincidir con las de la medicina moderna.
Hay pocos estudios cientficos de epidemiologa de las enfermedades ms comunes
que simultneamente tomen en cuenta la clasificacin de la medicina cientfica y la
126
Unidad 3
Resumen
La medicina moderna elabora el diagnstico de una enfermedad, bsicamente,
a travs de la combinacin de sntomas descritos por el paciente. En cambio la
medicina tradicional tiene otras formas de diagnosticar la causa de una enfermedad. El desinters en los sntomas especficos, que comparte el curandero
con sus pacientes, lleva al enfermo a tener dificultades para explicar sus sntomas al mdico, de tal forma que entre al esquema de la medicina moderna.
127
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
En un esfuerzo por incorporar las prcticas sociales vinculadas con el cuidado y recuperacin
de la salud que incluir el poder y el conocimiento tanto del componente informal como formal
del sector salud, la OPS defini el ModeloSocialdePrcticasdeSalud como:
Sugerimos que
retome sus anotaciones del estudio de
los modelos de interpretacin de la salud
y sus determinantes,
realizados en la
unidad 1.
11.Laspercepcionesdelaatencin
ensalud:Unobstculoparael
cuidadodelasalud?
Por qu la gente acude a otros servicios o a otros agentes comunitarios para resolver sus problemas de salud? A continuacin, a modo de introduccin le presentamos dos autores que reflexionan sobre este problema:
128
Unidad 3
Existe una gran variedad de factores que pueden influir en la decisin de un individuo
enfermo para elegir entre uno u otro servicio de salud. Por ejemplo, un anciano con
poca educacin formal acude ms fcilmente al curandero que un joven con educacin
secundaria. Adems, hay mayor disposicin para acudir a un curandero cuando se trata
de una enfermedad crnica o folklrica que de una enfermedad infecciosa aguda y de
origen natural. Igualmente, es ms probable que la gente se dirija al agente tradicional
de salud cuando el centro o puesto de salud ms prximo est lejos o es de mala calidad.
Son, entonces, dos los tipos de percepcin que determinan la eleccin del servicio de
salud: la del beneficio que va a obtener del tratamiento y la percepcin de las barreras
culturales, geogrficas y financieras. (Peter & Evans, 2002) 13
Los que acudieron al mdico o personal auxiliar se justificaron aludiendo la mayor
eficacia curativa de la medicina moderna y a las malas experiencias con los curanderos. Por el contrario, quienes consultaron a los curanderos se sentan rechazados por el
orgullo de los mdicos, la distancia al puesto de salud ms prximo o los costos elevados (Kroeger y Luna, 1982) 14
129
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
H. En la Argentina, agua es un trmino desprestigiado reflexiona un mdico consultado, que tambin recomienda los jugos exprimidos por su aporte de vitaminas y fibras, tiles para la digestin. Pero cuando los chicos se juntan en una ca-
130
Unidad 3
sa, los padres no ofrecen agua para beber, porque creen que es poca cosa y, en su
lugar, ofrecen gaseosa. El profesional, adems de reconocer el problema, no encuentra cmo actuar con las familias para superarlo, especialmente considerando
la incidencia de casos de obesidad en nios en la comunidad.
Seleccione aquel/los casos que a su juicio ms se asemeja/n a hechos o situaciones que usted ha protagonizado como profesional del Centro de Salud.
Discuta con sus pares acerca de las estrategias utilizadas en ese contexto para
superar las barreras de comunicacin.
Lo invitamos, si lo desea, a escribir un relato de una situacin en la cual se haya planteado un problema de comunicacin, de barreras culturales entre la poblacin demandante y la atencin brindada por el equipo de salud.
12.Laculturasocioprofesional
Otra tendencia comn entre los profesionales de salud es la de concebir que las pautas culturales ataen slo a la comunidad. Sin embargo, ....
Esimportantedestacarqueestaspautasculturales,depensamientoydeprcticas,sedesarrollanentodoslosgruposhumanos,inclusiveenelgrupoalque
Ud.pertenece.Losprofesionalesdelasalud,comohemosvisto,alolargode
lahistoriatambinconstruyeronsupropiacultura profesional,alrededorde
losmodelosdeexplicacindelasalud.
Elnoreconocimientodelaspropiascreenciasodelosmodelosparapensarla
saludobstaculizanlacomprensindelaspautasculturalesdelosotrosgrupos
sociales.Muchasvecesesteobstculo,seexpresaenlosprocesosdecomunicacinydilogoentreelpersonaldesaludylagentequeacudealosservicios,
conconsecuenciasmuchasvecesmuyriesgosas.
131
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
-Vamos a hablar un poco de salud de la mujer. Primero habra que definirlo. Salud de
la Mujer se defini en 1985. En realidad se venia hablando de salud de la mujer desde
1960, porque hasta ese momento la salud de la mujer se divida clsicamente en dos
grupos:
Las enfermedades ginecolgicas o relacionadas con la reproduccin y
Las otras. Estas otras enfermedades, de hecho siempre se estudiaron para varones y
despus se homologaron para las mujeres, y en realidad se vio que no era as.
Entonces, en 1985 se defini que salud de la mujer comprende aquellas situaciones o
enfermedades, que renen alguno de estos criterios:
1. Ser exclusivas de las mujeres.
2. Ser ms prevalentes en mujeres que en varones. Hay patologas que se presentan
en los dos sexos pero que son mucho ms frecuentes en mujeres.
3. Tener consecuencias ms graves para las mujeres o ser un factor de riesgo diferente para mujeres, o simplemente requerir una estrategia de intervencin diferente.
132
Unidad 3
133
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
134
Unidad 3
que en el varn, pero adems se le presta mucha menor atencin, y cuando llegan a la
unidad coronaria a las mujeres se les ofrecen menos tratamientos trombolticos y menos estudios invasivos, se les hacen menos cateterismos. Como respuesta, algunos dicen que esto no es una discriminacin sino que la mujer que llega a la unidad coronaria es en promedio ms grande que el varn, est ms deteriorada y tiene diferentes caractersticas arteriales, por lo cual es ms difcil hacer este tratamiento. Eso se dice, pero la realidad es que reciben con menor frecuencia tratamiento tromboltico y que los
estudios sobre prevencin primaria y prevencin secundaria publicados se han realizado en varones....Los estudios ms famosos en prevencin cules son? El 4S, el estudio del Oeste de Escocia, dice: 8% de mujeres, entonces vale la pena darle droga para
prevenir enfermedad coronaria a gente de alto riesgo, que no han tenido infarto y casi
no considera mujeres. Y as si revisamos cada uno de los estudios desde 1960, todos
los estudios de prevencin primaria y secundaria estn hechos sobre varones.
Esto es un pantallazo de algunas enfermedades, nada ms.
Vamos a hablar sobre las enfermedades psicosociales. 40% de las mujeres contra 26%
de los varones cumplen criterios de depresin mayor, en Estados Unidos. Respecto de
la depresin mayor en Estados Unidos, la historia psicolgica o la escuela psicolgica
existente es diferente a la de la Argentina. Por sus caractersticas, para calificar a una
persona como deprimida o no, sta tiene que cumplir ciertos criterios del DSM IV. Estemos de acuerdo o no con esto, los criterios del DSM IV son iguales para varones y
para mujeres. Primer error. Y si uno se gua por esos criterios, fjense la diferencia que
hay entre los varones y las mujeres. Prcticamente no hay estudios sobre el origen de
la depresin en las mujeres. En Estados Unidos se estn empezando a hacer algunos
estudios, ya hay algunos grupos que trabajan bastante en psicologa del gnero, en la
gnesis de la depresin y son mecanismos totalmente diferentes. Las mujeres se deprimen a diferente edad que los varones, tienen maneras de deprimirse diferentes, expresiones de la depresin, diferentes problemas de otra ndole que ya vamos a ver.
Un elemento muy importante en Estados Unidos, que en Argentina no se mide, es la
autoestima. La autoestima tambin se mide con escalas con las que podemos estar de
acuerdo o no, pero la realidad es que el 20% de las mujeres se sienten desvalorizadas,
sienten que tienen baja la autoestima, y eso se advierte cuando uno somete a mujeres y
varones, a las mismas poblaciones a un mismo test.
Otro problema muy importante es que el 10% de la poblacin argentina tiene ms de
65 aos. Esto que quiere decir? Est demostrado que las mujeres de ms de 65 aos
son mujeres que en general estn solas, o con parejas enfermas, porque los varones nos
enfermamos antes y morimos antes; cuanto ms grandes sean las mujeres mayor es el
porcentaje de mujeres solas por varn. La soledad es un factor importante de depresin
135
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
136
Unidad 3
de violencia domstica, pero miren lo que pasa y esto ya es culpa de los mdicos, el
92% de las mujeres vctimas de abuso no han discutido el tema con sus mdicos, no se
animan por la respuesta que ellas encuentran en nosotros. Son respuestas que no contemplan la situacin, son respuestas que desvalorizan. Son respuestas tipo: Bueno,
qu habr hecho usted?... etc. etc. Y recin nos enteramos de los casos de violencia
domstica con el drama de esta chica que fue muerta de 113 pualadas por el novio, o
algn otro caso que llega a los diarios. El 60% de las mujeres vctimas de violencia no
han sido derivadas a centros especializados, con lo cual no se les ha ofrecido ninguna
ayuda, se le ha curado las lesiones y nada ms.
Si vamos a lo que son las prcticas de prevencin, en Estados Unidos el 44% de las
mujeres mayores de 50 aos no se han realizado una mamografa, ustedes saben que se
recomienda que las mujeres mayores de 50 aos se hagan una mamografa anual, pues
se trata de una recomendacin demostrada que salva vidas. En nuestro pas no estamos
tan mal; 51% de las mujeres que consultan al Programa del Departamento de Atencin
ambulatoria del Hospital de Clnicas, que es el Hospital Universitario, no tienen hecha
una mamografa. Este porcentaje en realidad se acompaa de un estudio hecho en el
centro de salud N 21 en el barrio de Flores, en una villa de emergencia, y entonces el
porcentaje sube al 80%, con lo cual la pobreza es el factor de riesgo del cncer de mama por falta de diagnstico precoz.
El treinta y cinco por ciento de las mujeres no se ha realizado el Papanicolau, y sabemos que el Papanicolau anual desde el inicio de la vida sexual es una actitud preventiva que salva vidas. Un solo Papanicolau hecho en la vida de todas las mujeres salva
vidas, creo que es un cuarenta y pico por ciento, lo cual es un nmero realmente muy
importante.
El sesenta y siete por ciento de las mujeres tiene sobrepeso y solo el 31% contra el
47% de varones realiza ejercicio en forma regular ms de 3 veces por semana. Esto es
muy importante porque mientras tanto la propaganda est llena de remedios para adelgazar, geles, institutos, algas, lo que uno quiera. Pero educacin o programas sobre reduccin de peso o estmulo para el ejercicio no hay. Y en general todo el ejercicio est
dirigido hacia los varones no hacia las mujeres.
Aqu estamos viendo otro caso interesante: en la pareja, en un 80% de los casos la regulacin de la fertilidad depende de la mujer, es un problema de la mujer, si va a tomar
anticonceptivos, si va a utilizar un mtodo barrera, si se va a colocar un DIU; el varn
en el 80% de los casos no participa; y cuando se adoptan tcnicas de esterilizacin es 1
varn contra 300 mujeres cuando, paradjicamente la esterilizacin en el varn es una
tcnica mucho ms sencilla y barata que la esterilizacin de la mujer. Porque la esterilizacin del varn es la ligadura de conductos eferentes, que se puede hacer fcilmente,
137
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
es una operacin de ciruga menor y uno puede volver caminando a su casa, mientras
que una ligadura de trompas requiere una ciruga abdominal o hacerlo durante una cesrea despus de un embarazo.
Estos fueron algunos ejemplos. Tengo tantos ejemplos que podemos estar hasta maana charlando de cada una de estas enfermedades. Pero qu pasa con la educacin mdica? Porque hasta ahora vemos que los mdicos no hacen nada, pero nos educaron
para eso? No. El curriculum de la Facultad de Medicina no considera las cuestiones de
gnero salvo en dos materias, ginecologa y obstetricia. No existen programas de educacin mdica continua que consideren la salud de la mujer en forma integral. Hay un
solo programa de entrenamiento para residentes; perdn hay dos programas de entrenamiento para residentes que consideran a la mujer en forma especial, uno est en el
Hospital Italiano y el otro est en el Hospital de Clnicas. En el nuestro, los residentes
rotan tres meses durante toda su residencia por atencin ambulatoria y en l pueden recibir entrenamiento en salud de la mujer durante, creo, 3 das en total, hicimos el calculo horario, con lo cual alcanza para que les mostremos un poco ms este tema y nada ms, no tenemos tiempo de entrenarlos.
Los programas de entrenamiento en violencia domstica y la certificacin o acreditacin en Medicina Interna no exige que uno est capacitado en salud de la mujer, de hecho, por ejemplo, para obtener el Port en Internal Medicine en Estados Unidos uno debe acreditar que est capacitado para atender mujeres no solamente desde el punto de
vista reproductivo. Uno no slo tiene que saber tomar un Papanicolau, saber mirar una
mamografa y saber hacer un examen pelviano, sino demostrar habilidad en la entrevista mdico paciente y comprender en forma, algunos lo llaman sensitive, de manera sensible, digamos, hablando el mismo idioma que las mujeres, los problemas y los
16
patrones de acceso al sistema de salud.
Y por ltimo, slo el 15% del presupuesto de investigacin se dedica a investigar el
problema de la mujer, no ginecolgico, la investigacin ginecolgica obviamente es el
100% de presupuesto pero no se considera. Esto motiv que en el ao 1994 el Instituto
Nacional de Salud de mujeres y nios, NIH sacase un documento en el cual se establece que los trabajos de investigacin que se hacen a partir de ese momento no pueden
tener ms el sesgo de discriminacin de las mujeres. Pero la respuesta es que hay que
cambiar todo el diseo de la investigacin. Bueno, mala suerte, las mujeres son por lo
menos la mitad de la poblacin.
138
Unidad 3
En las actividades de integracin de las Unidades I y II, usted estuvo trabajando sobre
un problema prioritario de salud que afecta a la poblacin vecina al Centro de Salud
(sus determinantes, inequidad, la perspectiva tica).
Le solicitamos a continuacin que:
Observe cules son las barreras culturales, en trminos de distancias entre las culturas locales en la atencin de la salud y las culturas profesionales del Centro de
Salud.
Luego determine si existen barreras geogrficas, econmicas, administrativas del
Centro de Salud u otras .
Cules estrategias superadoras podran pensarse? Quines podran participar?
Sera importante que para dar respuesta a esta consigna revise sus anotaciones,
y las que ha ido realizando a lo largo del Mdulo en las distintas actividades.
Escriba un breve texto en el que responda las siguientes preguntas:
Cmo explicara las dificultades en el acceso a la atencin que presenta la comunidad del Centro de Salud?
Existen familias o personas que quedan marginadas de la atencin?;
existen extranjeros, trabajadores indocumentados o grupos tnicos que quedan
fuera del acceso a la atencin?
Existen discapacitados y ancianos que quedan postergados por las distintas
barreras encontradas?
Existen familias en situacin de riesgo a la salud, nios y mujeres
desnutridos, situaciones de violencia social o de gnero?
A qu pueden atribuirse estas barreras a la atencin de la salud?;
qu acciones desarrollan los profesionales para vencer estas barreras?
El texto que
Ud. elabore ser
retomado en la
unidad 4.
139
141
Unidad 4
Introduccin
En esta unidad, nos centraremos en la estrategiadeatencinprimariadelasalud(APS).
Esta estrategia, desde que fue concebida, puso en revisin muchos conceptos tradicionales sobre:
Salud y enfermedad,
Comportamientos personales e institucionales,
Modalidades para definir y organizar un sistema de atencin de la salud.
Asimismo, impuls las lneas de trabajo que buscaban superarlasbarrerasdeaccesoala
atencineintegrarlasaccionesdepromocindelasaludyprevencindelasenfermedades mediante intervenciones individuales y/o poblacionales.
Enriqueci el marco conceptual de la participacincomunitaria como un elemento principal
de los programas de salud, y colabor en la integracin de los derechos humanos en la base
tica que sustenta el acceso a la salud destacando la importancia de la red de servicios y los
niveles de atencin para asegurar el acceso y la calidad de la atencin, en donde el primer
contacto con el sistema de salud supona tanto una integracin hacia el interior del sistema
asistencial como hacia la poblacin, valorando su responsabilidad y la de sus instituciones para promover salud, prevenir la enfermedad y acceder oportunamente al sistema de atencin.
Texto del
Plan Federal
"La Atencin Primaria
de la Salud es una
estrategia que concibe integralmente los
problemas de saludenfermedad-atencin
de las personas y del
conjunto social, a travs de la asistencia,
la prevencin de enfermedades, la promocin de la salud y
la rehabilitacin.
Tiene como misin
extender el sistema
sanitario a la intimidad de los hogares
permitiendo conocer
la realidad social y
sanitaria de la poblacin, mejorando la
comunicacin del individuo (y su familia,
sus saberes y cultura) con la medicina
cientfica."
Pgs 22-23
En esta unidad buscaremos integrar las actividades y temticas desarrolladas en las anteriores
unidades con los conceptos centrales sobre Atencin Primaria de la salud; su estudio ser
desarrollado en mayor profundidad y extensin a lo largo de los subsiguientes Mdulos.
Los ncleosproblemticos que nos planteamos para este ltimo tramo del mdulo se centrarn en:
Cules son las concepciones de APS que subyacen a las prcticas de los profesionales
de la salud?
Qu nuevas perspectivas y campos de accin profesional abre el trabajo con la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud?
Cules son los obstculos y las fortalezas para su implementacin?
143
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Objetivos especficos
Deseamos que el trabajo desarrollado en esta Unidad le permita:
Concebir la nocin de Atencin Primaria de la Salud como una estrategia integral e integrada de asistencia, promocin y prevencin en el contexto comunitario.
Regstrelasensu
cuadernoyconverse
sobreeltemaconel
tutoryalgunoscompaerosdelCentro
deSalud
Actividad Inicial
En esta ltima Unidad le proponemos que, a modo de apertura y recuperacin de sus
saberes (conocimientos, creencias, prcticas),
Exprese en pocas lneas, a partir de su experiencia, formacin y lo transitado a lo
largo del presente mdulo, algunas respuestas o reflexiones a los siguientes interrogantes:
Qu entiende usted por Atencin Primaria de la Salud?
Podra identificar programas, actividades, instituciones o servicios donde se
aplica?
Ha realizado experiencias sobre APS? Recuerda cules?
Realiceestaactividad
antesdeleerelmaterialdelapresente
unidadaefectosde
darmayorespontaneidadaloqueusted
exprese.Susrepuestas
sonimportantespara
guiaralEquipoTutorialensuactividad
formativa.
144
Unidad 4
ExisteunaPolticadeSaluddefinidayaceptadaporcasitodoslospasesdelmundo
enlaAsambleadelaOMS,en1977,denominadaSaludparatodosenelao2000.
En1978,enlareunindeAlma-Ata,quedestablecidoqueparallevaracabodicha
polticaeranecesariaunaestrategiaespecfica,distintaalasutilizadashastaentonces.Estaestrategiasedefinicomoatencinprimariadelasalud(APS),laquenose
debeconfundirconelprimerniveldeatencinoconlosserviciosbsicosdesalud. 2
145
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
PrcTIcAs AsIsTencIAles
PrcTIcAs
ProMocIonAles
PrcTIcAs
PrevenTIvAs
eqUIPo
de
sAlUd
Otrosautoressealan:
Estaestrategia(APS)tieneuncomponentemuyfuertedeparticipacincomunitariaenundoblesentido;porunlado,buscandomsconsensoydemocratizacin
delpoderyporotro,mslegitimacindelsistemadesaludqueenmuchoscasos
noessuficiente.Deallsurgelanecesidaddebuscaralgunoscambiosinstrumentales quemejorenlaperformancedelossistemas,lalegitimacinconlosciudada-
146
Unidad 4
nosynivelesmsactivosdeparticipacindeestosltimos.Esindiscutiblequese
incrementalaresponsabilidadindividualentodoloquepodrserlaestrategiade
promocinyprevencindelasalud, talescomolosestilosdevida,cambiosde
hbitosycuidadodelasalud, quetradicionalmentelasaludpblicahasealado
comolasmsefectivasparamejorarlacalidaddevidadelapoblacin.
Enestesentido,lasestrategiasdelaatencinprimariaylaparticipacincomunitariamejoranlaresponsabilidadindividualyactivanmuchasfuerzascomunitarias
enestodeproducirsaludentrminoscolectivosynosloconsumiratencinmdica. 3
147
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
148
Total
Asistencia
sanitaria
esencial
Proteger
grupos
sociales
seleccionados
abordando sus
problemas
prioritarios
Principal
desagregacin
8 componentes:
Recursos
humanos
Participacin
Articulacin
Intersectorial
Programacin
Tecnologa
Apropiada
Nuevas
modalidades de
organizacin
Reorientacin
del financiamiento
sectorial
Cobertura total
Parcial
desarrollar una
ancha base de
captacin
Impacto
sobre el
sistema
actual
sistema de
escalonamiento
con refencia y
contrarreferencia
Bajo
Poltico
Administrativo
Puerta de
entrada al
sistema
Tcnico
creativo
Transformar el
sistema para
lograr equidad
y eficiencia
social
Tcnico
Administrativo
Nivel
estrategia
Objetivo
ncleo del
sistema
nacional de
salud-Forma
Parte del
desarrollo
Programa Proyecto
APS
Apoyo en la
definicin
nivel de Atencin
Concebida
como
Actividades:
Educacin para
la salud
Nutricin
Agua potable y
Saneamiento
ambiental
Maternidad e
infancia
(Planificacin
familiar)
Atencin a
endemias
Inmunizaciones
Atencin de
enfermedades y
traumatismos
comunes
Suministro de
medicamentos
bsicos
Unidad 4
APScomoestrategia
El logro de la meta Salud para Todos en el ao 2000 mediante la APS implica una
reorganizacin del sistema de salud en su conjunto, al ubicar como foco de atencin a
la propia comunidad y sus problemas.
Se apoya en trespilaresfundamentales:
mejorarelaccesoylautilizacindelosserviciosdesalud.
Sostenerconlosrecursosadecuadoslaofertadeservicios.
Adaptarsealasnecesidadesyaspiracionesdelapoblacin.
Ello implica subordinar la utilizacin sistemtica y acrtica de las prestaciones de servicios ms complejas a un uso racional de la atencin mdica basado en las reales necesidades de los pacientes, priorizando en consecuencia las prestaciones ms bsicas y
con mayor capacidad resolutiva. As, se debe escalonar la atencin segn niveles ascendentes de complejidad, desde los primeros que son las unidades y centros de salud
hasta los niveles ms altos como son los hospitales especializados o de mxima complejidad, lo que implica dosaspectosfundamentales:
estimularelusodelosserviciosbsicosdesalud, apoyndose en las conductas
deautocuidado desarrolladas en el propio ncleo familiar y en estrategiasde
participacin que facilitan la implementacin de actividades de promocin y prevencin con base en la comunidad.
reasignarlosrecursoshumanos,propicindose la capacitacin de tcnicos y
profesionales para aumentar sus competencias en la resolucin de problemas bsicos de salud.
APScomoniveldeAsistencia
As entendida, la Atencin Primaria de la Salud (APS) es equivalente a un primer nivel
de atencin, lo que se traduce habitualmente como puertadeentradaalsistema.
Es decir, como la zona de contacto inicial de individuos y comunidades con el sistema
de salud, cuyo carcter descentralizado est destinado a aumentar las posibilidades de
149
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
APScomoProgramadeActividades
La APS sostiene que, si bien las acciones deben abarcar a toda la poblacin garantizando la equidad horizontal en el acceso a los servicios bsicos de salud, es cierto que la
presenciadegruposconmayoresnecesidadesdeatencinobliganasatisfacer
prioritariamentesusnecesidades. Esto no implica que la atencin deba limitarse solamente a grupos focalizados mediante el suministro de un paquete bsico de servicios,
sino que es necesario ampliaroextenderlacoberturadelosprogramasyservicios
desalud.
El concepto de programasdirigidosagruposdepoblacinoaproblemasespecficosseleccionadossegnunenfoquederiesgo ha sido objeto de una polmica creciente entre los sanitaristas. Por un lado, estn quienes aceptan esta perspectiva, subyacente al diseo e implementacin de programas focalizados que se dirigen a grupos
expuestos a situaciones de riesgo o en condiciones de mayor vulnerabilidad (Programa
Materno Infantil, Programa de Lucha contra el SIDA, Programa de Atencin Primaria
dirigido a la poblacin aborigen) y por el otro, los que sostienen que al asociarse la estrategia de APS con programas focalizados se legitima la concepcin selectiva de la intervencin y se abandona la filosofa original de la APS, cuyo principio de universalidad se basaba en una atencin que deba abarcar a toda la poblacin comprendida en el
sistema.
150
Unidad 4
Laatencinprimariadelasalud(APS)constituyelaasistenciasanitariaesencialbasadaen
mtodosytecnologasprcticos,cientficamentefundadosysocialmenteaceptables,puestaalalcancedetodoslosindividuosyfamiliasdelacomunidadmediantesuplenaparticipacinyaun
costoquelacomunidadyelpaspuedansoportarentodasycadaunadelasetapasdesudesarrollo,conunespritudeautorresponsabilidadyautodeterminacin.
Esta definicin, expuesta en la reunin de Alma Ata hace ms de dos dcadas, y a cuyos postulados han adherido formalmente la totalidad de los pases individualmente, y constituye hoy la recomendacin de todos los organismos internacionales como una de las bases de los procesos de
reforma del sector salud, parece no corresponderse en la prctica con polticas universitarias de
pregrado y posgrado que privilegian la ultraespecializacin, con polticas salariales que devalan
estas prcticas y aun una depreciacin de reconocimiento profesional para quienes a ella se dedican.
Al mismo tiempo, la relacin costo-efectividad y el impacto sobre los principales indicadores de
salud parecen dejar pocas dudas de su eficacia en relacin con los procedimientos tecnolgicamente ms sofisticados; y aun as resulta difcil implementar e imponer esta estrategia.
Vinculada con ella, surge una nueva concepcin del Hospital Pblico, que por ser el elemento
ms visible e imagen de la salud pblica para la mayora de nuestra poblacin, debe hoy cambiarse.
El tradicional hospital encerrado entre sus paredes y altamente especializado, o mejor, tecnologizado, y simple receptor o tratante del hombre enfermo, debe transformarse en una institucin capaz de organizar la demanda de ingreso al sistema entrando en contacto con el hombre sano y
acercando a l la disponibilidad de los recursos.
En definitiva, un hospital que tienda a alcanzar la equidad no slo como un problema de asignacin
de recursos sino tambin de la accesibilidad del conjunto de la poblacin al sistema sanitario.
Y aunque meta comn de las polticas sanitarias y sociales, la equidad aparece a menudo esquiva
en la implementacin de las mismas.
Segn diferentes concepciones, la APS puede interpretarse simplemente como el nivel de atencin o puerta de entrada al sistema, limitndola por consiguiente a una forma de organizacin tcnico-administrativa; como un programa con objetivos especficos y estructura simplificada para
la atencin elemental de grupos marginales, y en este caso termina transformndose en un programa marginal, con recursos marginales, para poblacin marginal (atencin primaria o primitiva de la salud?) y finalmente como una estrategia, para lo cual debe satisfacer requisitos de impacto, equidad, eficacia social y articulacin intersectorial.
La APS como estrategia, al introducirse en la estructura del sistema de salud, plantea desde la base de este sistema un cambio cualitativo que lo afecta en su totalidad generando a la vez modificaciones en los diferentes niveles y promoviendo una mejor calidad en las prestaciones.
Por otra parte, en virtud de sus fundamentos y caractersticas de integracin en la comunidad, al
encontrar las respuestas adecuadas en tiempo y lugar a las necesidades particulares de cada grupo
social, aumenta su eficacia elevando los niveles de salud de la poblacin en su conjunto.
Concebida de esta manera, la APS sobrepasa los lmites del sector, significa mucho ms que reordenamiento y estructuracin de los servicios, compromete una mayor participacin del Estado, la
integracin de los servicios y de la comunidad y se transforma en un desafo poltico. 4
4. Torres, Rubn; Atencin Primaria de la Salud, Nuevas Dimensiones, Buenos Aires, Ediciones ISALUD N 3. "A 20 aos de
Alma Ata el Debe y el Haber de
la Atencin Primaria de Atencin", Pgs.178-179-
151
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Lo invitamos ahora a que, a partir de estas lecturas, realice las siguientes actividades:
Efecte una consulta a profesionales de la salud que trabajen en el Centro de Salud
en distintas especialidades clnicas, acerca de qu significado le atribuyen al concepto de Atencin Primaria de la Salud.
Releve la presencia de las distintas concepciones acerca de la APS (como programa, estrategia, nivel de actividad) enunciadas en las respuestas dadas por los entrevistados.
Identifique cul es la concepcin que prevalece acerca de la APS.
De alguna manera, las diferentes concepciones, si las hubiere, constituyen un obstculo para las prcticas profesionales?
3. Barreras en la implementacin de la
APS
Tal como sealan Fried (1975) y Daniels (1985) y como lo presentamos en las unidades anteriores, Cadavezquesetocaeltemadelaequidadensalud,setiendeaconsiderarcomoaspectofundamentalelaccesoalaasistenciasanitaria. 5 Sin duda, es
bsica la posibilidad de recibir la atencin de la salud ante cualquier episodio de enfermedad, cualquiera sea su nivel de complejidad, en forma equivalente para todas las
personas.
La ampliacindelosserviciosdesalud, incluyendo centros de primer nivel de atencin instalados en las comunidades, ha significado un importante aporte en la bsqueda de acercamiento a la comunidad y a la mejora de su salud.
Sin embargo, estas barreras siguen influenciando a las prcticas y a los resultados sanitarios. No slo es necesario estar ms cerca y pertenecer a la comunidad. Se requiere,
152
Unidad 4
Considerandoestosproblemas,loinvitamosa
recuperarsusreflexiones
delaActividaddeintegracindelaunidad3
referidaalasbarreras
existentesentreelCentro
deSaludenelquetrabajaysucomunidady
lasdificultadesenelaccesoalaatencindela
salud.
Lesugerimosqueretome
susanotacionesrealizadasdurantelasActividadesPreliminaresdel
Posgrado,(referidasa
lasobservacionesyentrevistasadministradas
acercadelasrazones
porlascualeslacomunidadnoasistealCentro
deSalud,olohace
cuandoyanotieneotras
opciones),ylasactividades10,11y12delaUnidad3.
Revisando sus anotaciones y las que ha ido realizando a lo largo del Mdulo en las distintas actividades:
Podra agregar algo ms a estas reflexiones sobre las barreras?
Cmo explicara ahora las dificultades en el acceso a la atencin que presenta la
comunidad del Centro de Salud?; qu diferencias observa, si las hay, entre sus
primeras anotaciones y sus anlisis actuales?
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
4. Barreras institucionales y
profesionales
Existen barreraspersonaleseinstitucionales para la consolidacin de esta estrategia
en los propios modelos de atencin de la salud que, construidos a lo largo de la historia de la medicina y presentes en las prcticas profesionales condicionan su desarrollo.
El texto de Kroeger y Luna sintetiza en el siguiente esquema acerca de las barreras en
la relacin mdico paciente:
BARRERASMDICAS
1.Lainestabilidaddelpersonalmdico enlaszonasruralesnoofrecesuficiente
tiempoparaelprocesodeaprendizaje.
2.Laidentificacinconlosgruposdominantes,dentrodelospueblosycomunidadesrurales,impideelconocimientodelosverdaderosgruposdealtoriesgo
enlosestratosmarginados.
3.Lainexperienciaydesconocimientoprofesional delosfactoressocialesyculturalesqueinfluyenenlasalud,yelcomportamientofrentealosserviciosdesalud(particularmenteentregruposindgenasyestratossocioeconmicosbajos).
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Unidad 4
4.Lasoberbiadelmdico (adquiridadurantesucarrerauniversitariayconfirmadaporsuelevadaposicinenlacomunidad),quelehacecreerqueentiendelos
problemasdesaluddelacomunidadytrataconciertodesprecioasuspacientes.Porestarazn,muchosenfermosprefierenconsultarauncuranderoprofesional.
5.Laprcticamdicaindividualista,quepermitealprofesionaldiagnosticarytratarpacientesindividuales,peroqueleimpideanalizarytratarlosproblemasde
saludysuscausasdentrodeunapoblacin.
6.Elmiedoalacompetenciadelospracticantesdelamedicinainformal,quienes
podranquitarleasuspacientes.6
A continuacin les presentamos algunos testimonios volcados por trabajadores de la Salud de distintas provincias de nuestro pas 7. Se refieren a interrogantes y opiniones sobre posibles respuestas a los desafos planteados. Le sugerimos que los lea y analice.
El mdico viene deformado de los 70, 80, 90; aprendimos con el paciente horizontal, no lo vimos nunca vertical, vimos un rgano, un ojo, un corazn etc., nunca
vimos a la persona. El cambio de paradigma de la salud es justamente apuntar a otra
cosa que no tiene nada que ver con lo que nos formamos ahora, y pasa por la reformulacin de lo que estamos haciendo, replantear la formacin de la gran cantidad de
especialistas que se forman en los hospitales, por el centralismo hospitalario, y formar profesionales de la salud que puedan hacer carne la estrategia de APS.
Desde el discurso, todos acuerdan con el abordaje a favor de la APS, como estrategia para desarrollar todos los programas de salud. Pero en el abordaje concreto encontramos un poco de resistencia al cambio, a una visin que sea ms humana y social, no sesgada y enfocada slo en la enfermedad. La cuestin es tratar de desarrollar un trabajo multidisciplinario y en equipo.
Hace 40 aos que estamos hablando de APS. Un poco ya conocemos las herramientas, pero es aplicarlas en los contextos en los que estamos trabajando y creo
que todo se reduce a articulacin, y es muy amplio, y es el secreto y es la rueda que
tenemos que poner a funcionar, que hace veinte, treinta, mil aos que hablamos y
que uno le echa la culpa a Nacin, otro a Provincia, otro a Municipio. Pero a nosotros, qu nos toca?
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Hay cuestiones sociales, econmicas, esto [hacereferenciaalprocesosalud-enfermedad] es multicausal, multifactorial, todo es muy complejo; qu hacemos mientras
tanto? En el mundo feliz tendramos que esperar que no existiera el hambre, que no
existiera la desnutricin, que no existiera en los hospitales internacin por estas causas, porque si manejamos prevencin no tendran que existir, pero qu estrategia tenemos que plantear mientras tanto? Tenemos que bajar a lo nuestro, a lo cotidiano.
En estos testimonios se plantea la estrategia de APS como una posible respuesta y algunos de sus desafos y limitaciones del enfoque clsico. A partir de la lectura de los testimonios anteriores, le proponemos que reflexione:
Qu piensa usted de estos testimonios?
Qu similitudes y diferencias tienen con las que se expresan en la prctica en su
equipo de salud? Y con las suyas?
A continuacin se transcriben testimoniosdepobladores que refieren a barreraspercibidas que dificultan el acceso a los servicios de salud. Le pedimos que los analice:
Ent:Vosconsidersqueesfcilodifcilseratendido?
PorlaObraSocialoelHospital?
Ent:Enamboslados...
No,porlaObraSocialesmuchomsfcillaatencinysiunovaalhospital
buenounosabequetienequeesperar,debeesperar,yhayvecesquecuestaesperarsegnlaurgenciaquetengacadapersona,porejemplolasvecesqueel
156
Unidad 4
nenesemelastimlacabezanohubopacienciaparaesperar,siderepenteel
nenetienetemperaturaesperamoshastaquenosllamen,peroporlaObraSocialesmuchomsrpido,nohayqueesperartanto...
Estntanacostumbradosahacersutrabajoquederepentedescuidanlaparte
emocionaldepaciente,entoncesellosnosedancuentaqueunamadreounpadrequevaallevarasushijosaunmdicoporquelonecesita,alnoconocertu
estadoeconmicoentoncesescomoqueellosignorantodoesefactoryaveces
tetratanmuymalytesentspsimamentemal
Simegastolosveinteparairalmedicoenremedioslessacodosotresdas
decomidaamishijos;prefieroquecomanellos;yoyaviv;enunapalabra
prefieroquecomanellos.
Elhospitaltenacomo68personasantesqueyo,asquelollevaunaclnica(porunclicoheptico,despusnolohicetratar);
*(...)Ahenelhospitaltetensquelevantaralascincodelamaana,hacerla
colahastalassiete...queseabralaventanillaydespustensqueesperarhastalasdiezquetellamelaginecloga,queteatiendaotedlapastilla,sitela
daonotelada...(...)Actensqueestaralascincoparasaliralasdocems
omenos,todaslasvecesqueheidohetardado,tenaqueestartodalamaana
ah...contodoloqueunonecesitaparaloschicos(...)
Megustaraqueenlasalitadelbarriohayaunmdicolas24horasporque
cadavezquepasaalgunacositatengoquecorreralasalitadeValentnAlsina.
Ent:Elproblemaesquenohaymdicos?
EnlasalitadeMarioBravosolamentehaymdicosde9a12,creoquedespusdela1hastalas3delatardeynotodoslosdas.
Ent:CuandoUdstienenunproblemasiempresedirigenaAlsina?
S,alhospitaloalasalitadeAlsina,seguroquehayunpediatra.
Ent:Uds.Prefiereniralasalitaporunmotivodedistancia?
Enlasalitaconvendramsporqueahenlasalitalehacenhaceranlisis,
esascosas.EnlasalitadeValentnAlsina,porejemplo,siUd.necesitaun
anlisisdesangreounaradiografatodolehacenah,escomounhospitalito
perochico.
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
158
Unidad 4
El proceso de regionalizacin no debe concebirse como una simple divisin geogrfica, sino que se inscribe en un procesodedescentralizacindelaadministracintcnicaydeservicios cuyo fin ltimo es el aumentodelaaccesibilidadalosservicios.
7. Acerca de la intersectorialidad
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Ahora le proponemos que trate de identificar, en la realidad del rea que abarca el Centro de Salud en el que usted trabaja,
Cules son las organizaciones que, fuera de los servicios formales de salud, influyen en la situacin de salud de la poblacin en su comunidad?
Qu actividades identifica en ellas como vinculadas a salud?
Qu mecanismos de articulacin existen entre dichas organizaciones y los servicios de salud?
Qu medidas sugiere para hacer esta articulacin mas eficaz y eficiente?
8. Participacin social y
Calidad en APS
La estrategia de APS, en cualquiera de los distintos niveles de atencin, propone dar
una respuesta integral a los problemas de salud. Ello requiere la jerarquizacin de las
actividades de promocin y prevencin desde un enfoque que destaque la participacin
social, as como de la permanente mejora de la calidad de la atencin. Veamos lo que
expresan algunos especialistas:
160
Unidad 4
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
sus propias posibilidades de autonoma y a los profesionales de la salud adaptar la naturaleza y las modalidades de funcionamiento de sus servicios.
No hay razn para que la participacin no llegue a todos los sujetos que tienen una relacin con el desarrollo o la salud. Tampoco hay razn para que ella no intervenga en
todos los niveles de decisin, desde el nivel mdico-enfermo a los niveles superiores
del sistema sanitario. Por lo tanto, al confinar indebidamente la APS slo a los servicios perifricos, no se hace ms que yuxtaponer una organizacin comunitaria naciente
con el resto del sistema sanitario, inmodificado en su centralismo, sus costos y su tecnicidad.
Una vez dicho esto, el enfoque participativo no niega contrariamente a lo que algunos
dicen la importancia de las tcnicas y de los tcnicos. Pero demanda a estos tcnicos
un esfuerzo de escucha y de cambio que permita reorientar algunas de sus acciones y
adaptar algunos de sus medios a los valores y modelos de las personas para las que trabajan.
Las consecuencias evidentes de este reparto de saber y de poder, aun limitado, son la
demistificacin de una gran cantidad de tcnicas, de tratamientos o de servicios y un
cierto cambio de comportamiento por parte de los que las utilizan. En la prctica, esto
se manifestar, por ejemplo, en la negativa a medicalizar problemas corrientes o susceptibles de ser tomados a cargo a nivel familiar (como el tratamiento de primera instancia de la gripe, de la fiebre o de la diarrea). O aun en la bsqueda de alternativas:
farmacias familiares, colaboracin con la medicina tradicional, etc.
COberturA y CAliDAD
Dra.ElsaMoreno
Alma Ata, con un renovado enfoque de la atencin primaria, signific una ruptura
cualitativa con el pasado y una nueva propuesta de actuar en salud, focalizada especialmente en un reordenamiento de prioridades que compromete a la sociedad en su
conjunto. Este reordenamiento deriva, por lo menos, de tres ideas fuerza presentes en
la Declaracin de Alma Ata; la primera es una nueva conceptualizacin de la salud,
la segunda es la introduccin de un enfoque intersectorial y participativo y la tercera es
el imperativo de reorientacin y reestructuracin de los servicios de salud.
162
Unidad 4
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
8. Organizacin Panamericana de
la Salud. Promocindelasalud:
unaantologa. Washington D.C.
1996.
164
Unidad 4
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166
Unidad 4
Ahora lo invitamos a que en la lectura de fragmentos del texto de David Tejada de Rivero 9 pueda:
Marcar en el texto aquellos principios de APS que a su criterio tienen vigencia,
tanto en lo conceptual como en las prcticas.
Sealar cules se toman en cuenta en su comunidad.
Comparta estas reflexiones con el Equipo tutorial y otros participantes del Posgrado.
Por otra parte, en la Unidad 1, usted analiz diferentes concepciones de salud y elabor
una definicin propia (puede retomar las actividades 3 y 4).
Le sugerimos comparar la definicin propia con la perspectiva propuesta en Alma
Ata.
Luego, evale si hubo modificaciones, Qu recuper de su anterior definicin de
la salud?
Esteaosecumpleel25aniversariodelaConferenciaInternacionalsobreAtencinPrimariadeSalud,uneventodetrascendenciahistrica.Convocadaporla
OrganizacinMundialdelaSalud(OMS)yelFondodelasNacionesUnidaspara
laInfancia(UNICEF),contconlapresenciade134pases,67organismosinter-
167
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
nacionalesymuchasorganizacionesnogubernamentales.LamentablementeChina
fueelgranausente.
Finalizadoelevento,casitodoslospasesdelmundosehabancomprometidocon
unaempresamuyseria.Laconferencia,laDeclaracindeAlma-AtaylasRecomendaciones,losmovilizaranparaponerenmarchaunprocesomundialquellevasealcumplimiento,progresivoperofirme,delametasocialypolticadeSalud
paratodos.Desdeentonces,Alma-Atayatencinprimariadesaludsontrminosindisolubles.
Hoy, un cuarto de siglo ms tarde, es importante reflexionar sobre estos hechos, sobre
todo en cuanto al sentido original de ese objetivo, porque en reiteradas ocasiones ha sido mal interpretado y distorsionado.
Paraquienfuetestigodirectodeestosacontecimientosesclaro:ellemaSalud
paratodoshasidovctimadesimplificacionesconceptualesyfacilismoscoyunturales condicionadosporunmodelohegemnicomundial, aunqueahorairremediablementeobsoleto,queconfundelasaludysucuidadointegral conunaatencinmdicareparativaycentradacasienformaexclusivaenlaenfermedad.(...)
Enladcadadelos70sevivaenlacrestadelarevolucincientficaytecnolgica quehabacomenzadoalfinaldelaSegundaGuerraMundialyquedeterminara,juntoaotrosgrandescambios,loquehoyseconocecomoglobalizacin.
Sinembargo,yasereconocanlasgrandesycrecientesdesigualdadeseinjusticias
socialesenlascondicionesdevida, ascomolapobrezayelabandonodesectores
mayoritariosdelapoblacin.Porello,enlasAsambleasMundialesdelaSaludde
1975y1976seadoptelcompromisodeSaludparatodosenelao2000.(...)
Almismotiempo,enelmundoseproducandesdemuchosaosantes,experiencias
sobreformasdiferentesdeafrontarlosproblemasdesalud, apesardeyporlas
limitacionesderecursosfinancieros,tecnolgicosyhumanosenlassociedadespobresomenosdesarrolladasenelaspectoeconmico.Estasexperienciasfueronestudiadasenlasdcadasdelos60y70.(...)Estametasocialypoltica eraen
realidadunslogan, trminoqueserefiereaungritooestandartedebatallacapazdeconvocarymotivaralaspersonas.Sinembargo,elcontenidosustantivodel
sloganhasidomalentendido,puesseconfundiconunaformasimpledeprogramacin,mstcnicaquesocialymsburocrticaquepoltica.
En este marco se propone Saludparatodosen1975;fue muy claro al decir que se
trataba de alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones ni marginaciones, llevar una vida social y productiva en lo econmico (hoy diramos un nivel
mnimo de vida digna dentro de un desarrollo verdaderamente humano).
168
Unidad 4
Revisemoselimportanteprocesodedesarrolloconceptualacercadequeslasalud. En1946,ladefinicindesaludincorporadaenlaConstitucindelaOMS
habasidopropuestaporAndrijaStampar,pionerocroatadelasaludpblica.Fue
realmentecostosoquefueracomprendidaporlosexpertosdelosgobiernosdeentonces,apesardehabersignificadounnotablesaltocualitativo.Enestaetapase
decaquelasaluderaelestadodecompletobienestarfsico,mentalysocial,y
noslolaausenciadeafeccionesoenfermedades.
EnlaDeclaracindeAlma-Ata sereiteraenformaexpresaesadefinicin.Yse
agreganlosconceptosdequelasaludesunderechohumanofundamental,y
queellogrodelgradomsaltoposibledesaludesunobjetivosocialmuyimportanteentodoelmundo. Adems,eltextodicequedichologroexigelaintervencindemuchosotrossectoressocialesyeconmicos,ademsdeldesalud.
Tampocosecomprendi,pornuestrasdeformacionesprofesionales,quelasaludes
unarealidadsocial cuyombitonopuedeserseparadoconnitidezdeotrosmbitossocialesyeconmicosyque,porlotanto,nodebecircunscribirseaunsector
administrativoburocrticodelEstado. Tampocosepercibisuficientemente,apesardeestarescritovariasveces,elhechodequelasaludes,porsobretodo,una
realidadsocialcompleja, unprocesosocialanmscomplejo,yunprocesopoltico dentrodelcualhayquetomardecisionespolticasnoslosectorialessinode
Estado,capacesdecomprometerobligatoriamenteysinexcepcionesatodoslos
sectores.
Loquesfuemuyclaro,perosiguesiendomuymalentendido,eslaresponsabilidadyeldeberdetodos-personas,grupossocialesyciudadanaengeneral-de
cuidardemodoactivodesusaludindividualycolectiva. Lamentablemente,enla
prcticalaspersonassiguieronsiendoconsideradascomorecipientespasivosde
actividadespuntualesprestadasporsistemasdeserviciosinstitucionalizadosde
atencinmdicareparativaorientadaaenfermedadesespecficas.
La denominacin de AtencinPrimariadeSaludsurgi de una percepcin sesgada
y errada de algunos de los componentes formales de las experiencias antes mencionadas y sobre todo de la experiencia china de los mdicos descalzos. Su comprensin
superficialysimplista contribuy a una restringida interpretacin conceptual. los
trestrminosdelconceptohansidomalinterpretados:
Ya vimos la estrecha y errada interpretacin de salud;
En cuanto a la atencin, la versin original us el trmino cuidado y no aten-
169
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
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Unidad 4
cientedelassoberanasnacionales,unadelaspocasmedidasqueexistenparatenercontrolsobreeldestinoeslaconstruccindedemocraciasautnticas,descentralizadasyparticipativas. Hoyesimprescindibletransferir,omejordichodevolver,elpoderpolticoparatomarlasdecisionesqueafectanalassociedadesasu
puntodeorigen,queeslaciudadana.
Elcuidadointegraldelasaludparatodosyportodos ,lamejorformadeexpresarlagenuinaatencinprimariadesaluddeAlma-Ata,esunanecesidadno
sloenelmbitodelasaludsinoparaelfuturodelospasesqueaspiranaseguir
siendonaciones-estadossoberanosenunmundocadadamsinjusto.
TalvezseanecesarioconvocaraunaAlma-AtaIIpararelanzar,sindistorsiones,
losconceptosquedieronorigenaesaconferenciaen1978.Porsupuesto,conlas
debidasactualizacionesderivadasdelosgrandescambiosmundialesydelasexperienciasdeestos25aos.
171
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Queslaatencinprimariadesalud?
Segn la Declaracin de Alma Ata, laatencinprimariadesalud,esasistenciasanitariaesencialbasadaenmtodosytecnologasprcticos,cientficamentefundadosy
socialmenteaceptables,puestaalalcancedetodoslosindividuosyfamiliasdelacomunidad,mediantesuplenaparticipacinyauncostoquelacomunidadyelpas
puedansoportar,entodasycadaetapadeldesarrollo,conunespritudeautorresponsabilidadyautodeterminacin.
CuleraelcontextopolticoydemogrficoenelqueseinstrumentlaAPS?
elcontextoeconmicoeracrtico. La poblacin empezaba a ser mayormente urbana,
en plena transicin demogrfica. El panorama poltico se caracterizaba por dictaduras
militares en muchos pases y democracias inestables en otros, con algunas excepciones. En ese escenario, los servicios de salud estaban organizados con un enfoquecentralista. La APS promovi el progresivo fortalecimiento de unidades de servicios y capacidades locales (que en muchos pases se denominara nivel primario de atencin) y
que posteriormente serviran de base a nuevos enfoques de polticas sociales.
CulesfueronlasgrandesenseanzasdelaaplicacindelaAPS?
En las Amricas, la APS se constituy en una experienciapioneradedesarrollode
polticasdesalud y marc el inicio de un cambiodeparadigmasenlaprcticade
lasaludpblica.
La APS, al plantear un cambioenelmodelodeprestacindeservicios,se anticip a
los procesos de reforma sectorial emprendidos en la dcada de los noventa. Tambin
los pases utilizaron la estrategia como marco para el desarrollo de recursos humanos
en salud. Por otra parte, la APS prioriz la promocindelasalud, reivindicando el
carcteranticipatorioypreventivodelaaccinsanitaria y desmedicalizandola
saludpblica.
Asimismo, la Declaracin final de la conferencia de Alma-Ata tena 10 puntos principales que se encuentran sintetizados a continuacin:
Lasaludesunestadodecompletobienestarfsico,mentalysocialyesunderechohumanofundamental.Laconsecucindelniveldesaludmsaltoposible
esunobjetivosocialprioritarioentodoelmundo,querequieredelaaccinde
muchossectores.
172
Unidad 4
Ladesigualdadexistenteenlasaluddelaspersonasesinaceptable einvolucra
demaneracomnatodoslospases.
Eldesarrolloeconmicoysocialesesencial parapoderalcanzarlasaludpara
todosylasaludesesencialparaeldesarrollosostenibleylapazenelmundo.
Laspersonastienenelderechoyeldeberdeparticipar enlaplanificacineimplementacindesuatencinsanitaria.
Unobjetivoprincipaldelosgobiernosylacomunidadinternacionaldeberaser
lapromocin,paratodosloshabitantesdelmundo,enelao2000,deunnivel
desaludquelespermitierallevarunavidaproductivasocialyeconmicamente.Laatencinprimariadesalud(APS)eslaclave paraconseguiresteobjetivo.
LaAPSsebasaenlaprctica, enlaspruebascientficasyenlametodologay
latecnologasocialmenteaceptables,accesibleuniversalmenteatravsdela
participacinsocialyauncostoquelacomunidadyelpaspuedansoportar.Es
elfocoprincipaldelsistemasanitarioysuprimerniveldecontacto,acercando
elmximoposiblelaatencinsanitariaallugardondelaspersonasvivenytrabajan.
laAPSreflejalascondicionesdelpasydesuscomunidadesysedirigehacialosprincipalesproblemassanitariosdelacomunidad. Debera llevar a
una mejora progresiva de la atencin sanitaria para todos, dando prioridad a los
ms necesitados.
losgobiernosdeberanformularpolticasyplanesdeaccinparaestablecerlaAPS como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinacin con otros sectores. Esto requiere del ejercicio de voluntades polticas, a fin
de movilizar recursos internos y externos.
laconsecucindelasalud,porlapoblacindeunpas,afectaybeneficia
directamenteacualquierotropas. Todos los pases deberan cooperar para
asegurar la APS en todo el mundo.
Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el ao
2000 mediante una mejorutilizacindelosrecursosmundiales, gran parte de
los cuales se gastan hoy da en conflictos militares.
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
LaConferenciainternacionalsobreatencinprimariadesaludrealizaun
llamamientourgenteyeficazparaunaaccinnacionaleinternacionalafinde
desarrollareimplementarlaatencinprimariasanitariaentodoelmundoconel
esprituycontenidodeestaDeclaracin.
A efectos de completar su informacin, nos parece oportuno que pueda conocer y leer el
texto original de la Declaracin de Alma Ata, que se encuentra en nuestra web
www.medicoscomunitarios.gov.ar
Por ltimo, en el contexto de las transformaciones sociales y sanitarias que han tenido
lugar en las ltimas dcadas y la renovada perspectiva de Salud para Todos, la APS tiene un gran potencial como vehculoparasatisfacercincodesafos que se le presentan
al futuro de la salud en la Regin:
174
Unidad 4
175
177
Evaluacin
Evaluacin
Al haber trabajado en las distintas actividades del mdulo, Ud. est en condiciones de
realizar la evaluacin correspondiente: por un lado, un ejercicio que le proponemos a
continuacin, y luego la respuesta a un cuestionario de seleccin mltiple, adjunto al
final de ste. Entregue estas evaluaciones una vez completadas a su Tutor.
La evaluacin servir para valorar el aprendizaje y la capacidad para transferir los
conocimientos a las situaciones de la prctica profesional en el Centro de Salud. Ello
ser de gran utilidad tanto para que Ud. mismo pueda reconocer sus avances, dificultades y necesidades de aprendizaje, como para que podamos orientarlo mejor en este proceso. Asimismo ser de utilidad para facilitar el seguimiento del Programa en los
siguientes Mdulos.
El primer ejercicio incluye tres partes y consiste en:
1. Conteste brevemente (mximo 2 pginas) las siguientes preguntas:
a) Si despus de estos aos de experiencia profesional trabajando alrededor de la
importante tarea de curar enfermos, quisiera incorporar un cambio sustantivo
en las prcticas profesionales de modo de mejorar las condiciones de salud de
los individuos y comunidad en la que participa y posibilitar un crecimiento
personal y profesional propio a travs del fortalecimiento del derecho a la
salud de la gente, cules seran las razones que lo moveran para este cambio?
b) Si la salud es un bien y un derecho para todas las personas, es ticamente
exigible que se dedique, dentro de sus tareas, a promover la salud entre los
ms vulnerables y prevenir los daos a la salud en la comunidad?; si es as,
por qu?
2. Luego de haber ledo los materiales bibliogrficos del Mdulo, responda el ejercicio de comprensin de los conceptos clave que encontrar al final de este material. Detecte sus dificultades para construir las respuestas y, de haberlas notado,
retome la bibliografa, dialogue con su Tutor y profundice en la bibliografa complementaria para mejorar su comprensin.
179
180
Evaluacin
3. De acuerdo al concepto de multicausalidad propuesto por el autor, los factores que estn asociados con el proceso salud-enfermedad pueden identificarse como:
A. Se trata de una sumatoria de factores (biolgicos, sociales y
polticos) con el mismo nivel de jerarqua e importancia
B. Se trata de la relacin entre el husped y un conjunto de agentes
causales
C. Los factores sociales estn inscritos en lo biolgico y no se los
puede distinguir
D. Ninguna respuesta es correcta
181
6. Segn el trabajo publicado por CEDES con el ttulo Para que cada muerte materna nos importe Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin,
CEDES. Bs.As. 2004 , entre los derechos que se hallan vulnerados en cada
muerte materna se incluyen:
A. El derecho a la vida, la libertad y la seguridad de la persona
182
Evaluacin
183
184
Evaluacin
13. Segn el enfoque planteado por Kliksberg acerca del nuevo fenmeno de la pobreza en Amrica Latina:
A. Aument el nmero de pobres absolutos y relativos en toda la
regin
B. Empeor la situacin de los pobres extremos, aumentando los
niveles de indigencia
C. Aument el nivel de los nuevos pobres, capas medias que han
experimentado un agudo descenso en sus promedios de ingreso
D. Todas las respuestas son correctas
185
16. El concepto de inequidad en salud alude a las disparidades inaceptables entre los grupos sociales en relacin con el estado de salud y las
condiciones de acceso a los servicios. Segn Diderichsen
A. Las disparidades en salud se manifiestan entre los pases pobres
B. Las disparidades en salud se manifiestan entre los ms desarrollados
C. Las disparidades en salud afectan tanto a los pases pobres
como a los ms desarrollados
D. Ninguna respuesta es correcta
186
Evaluacin
20. Los estudios que vinculan la posicin social de la persona y/o grupos
con los indicadores de salud muestran lo siguiente:
A. Existe una asociacin positiva entre el incremento del nivel
educativo y los mejores resultados en salud
B. Existe una asociacin negativa entre el incremento del nivel
educativo y los mejores resultados en salud
C. No puede establecerse asociacin alguna entre el nivel educativo
y los mejores resultados en salud
D. Ninguna respuesta es correcta
187
188
Evaluacin
26. Las formas de manifestacin de las distintas culturas pueden observarse en:
A. Las pautas de crianza y socializacin
189
190
Evaluacin
CLAVE DE CORRECCI
Cuestionario de autoevaci n
Pregunta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Respuesta correcta
C
C
C
E
C
E
E
E
C
D
A
B
D
E
C
C
B
E
D
A
191
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
192
A
D
E
C
E
E
A
B
D
F
Gua Metodolgica N 1
Insercin comunitaria
El proceso de insercin comunitaria sucede a la caracterizacin de las reas geogrficas sobre
las cuales se realizar el trabajo de campo.
Se basa en el conjunto de estrategias que el equipo pone en prctica para lograr conocimiento, aceptacin y disponibilidad a la colaboracin con el proyecto de parte de los referentes barriales identificados como importantes por su insercin en la comunidad.
Esta insercin se desarrolla gradualmente, a partir de la habilidad que el investigador demuestre por ubicarse en este escenario, para l indito, y generar confianza entre quienes lo reciben. Las demoras o dificultades propias de este proceso de insercin no deben comprenderse
como obstculos o resistencias al cambio, sino como la gestacin de condiciones que facilitarn el desarrollo de todo el proceso ulterior.
En la medida que la presencia de desconocidos cuyo fin es desarrollar un estudio comunitario
despierta interrogantes e inquietudes, los vecinos pueden colmar la ausencia de informacin
con comentarios que, a travs del mecanismo del rumor, generen falsas expectativas sobre el
propsito de la insercin.
Es muy comn, adems, que en este contacto con personas e instituciones el investigador encuentre grados muy diversos de resistencia a ofrecer informacin. A menudo el carcter pblico o privado de las organizaciones contactadas condiciona las mayores facilidades u obstculos para lograr el acceso, que el tcnico debe prever como un acontecimiento e integrarlo al
anlisis mismo que l realiza sobre la comunidad.
Los motivos de esta manifestacin pueden distorsionarse suponiendo que la presencia se relaciona con algn asunto ligado a la gestin del Municipio o bien de alguna agencia que acta
en el nivel local desarrollando una respuesta en materia de servicios sociales.
Cuando estas cuestiones recorren rpidamente circuitos formales e informales de la interaccin barrial, los vecinos o sus referentes pueden promover demandas concretas de solucin
que el tcnico se ve en la obligacin de satisfacer.
Las recomendaciones metodolgicas a seguir en este proceso son las siguientes:
Contacto con lderes o referentes barriales, que puede surgir del acercamiento a instituciones representativas de la comunidad o bien a vecinos en sitios de interaccin cotidiana.
195
Informacin veraz sobre los motivos del acercamiento, facilitando su aceptacin y colaboracin, aunque esto no signifique dar informacin precisa sobre el contenido de la informacin relevada y, menos an, enunciar interpretaciones apresuradas sobre la
misma.
Ubicar a tales lderes en el rol de orientadores para posteriores acercamientos indicando:
Qu otros informantes deberan entrevistar los miembros del grupo.
Cmo contactar con ellos, dado que el contacto se facilita cuando el lder presenta
al visitante y le otorga confianza para que el vecino le ofrezca la informacin necesaria (tcnica de la bola de nieve).
Recomendaciones del lder o referente sobre cmo, cundo y a quin/es preguntar.
La informacin que el investigador obtiene en esta etapa procede de dos fuentes principales:
1. Observacin
La observacin es una de las tcnicas ms utilizadas en investigacin comunitaria. Mediante
sus sentidos, el investigador acumula datos e informacin sobre hechos y situaciones presentes en una determinada realidad socio-cultural, y el comportamiento de la gente en el contexto
de su vida cotidiana.
Desde su punto de vista metodolgico, la observacin debe guiarse por una percepcin deliberada y un cuerpo de conocimientos que permitan categorizar y poner en relacin los distintos hechos observados.
La observacin puede clasificarse segn diferentes criterios, uno de los cuales es su grado de
estructuracin.
Observacin no Estructurada
La observacin, asistemtica, se basa en el reconocimiento y registro de los hechos a partir de
categoras o pautas de observacin no estructurada. Esta observacin abierta, impresionista,
tiene por objeto registrar los estmulos y seales ambientales ms destacados para el observador. Resulta muy til durante la entrada a campo, cuando an no se ha establecido contacto
con referentes de la comunidad. Es decir, que ser una observacin poco sistematizada, slo
orientada por la inquietud o preocupacin general que motiva el estudio: por ejemplo, conocer
cul es el nivel de servicios con que cuenta la comunidad, dado que eso podr tener una influencia directa sobre el estado de salud de la poblacin.
196
Observacin Estructurada
Este tipo de observacin descansa en procedimientos ms formalizados, que establecen con
mayor precisin los aspectos e indicadores a relevar.
Puede ser necesario entonces que los miembros del equipo acuerden una gua de observacin para poder describir algunos aspectos con mayor precisin (por ejemplo, el estado de las
calles, los lugares para recreacin, la presencia de chicos o adolescentes en las calles), y as
obtener en conjunto una informacin que pueda ser objeto de una comparacin sistemtica.
Su empleo resulta muy recomendado cuando se haya avanzado en el proceso de insercin, dado que se pueden definir con mayor precisin los objetivos de la observacin. En esta fase,
igual que en la anterior, pueden utilizarse tcnicas no reactivas que fijen y aumenten el detalle
de lo observado, como fotografas o registros audiovisuales.
El tercer momento es aquel en el cual el investigador ya se ha dado a conocer e interacta con
vecinos desde un rol, que coincide con el empleo de la tcnica conocida como observacin
participante. A diferencia de la denominada observacin no participante, el investigador se
involucra ms directa y activamente en los hechos o situaciones que observa, pues asume roles determinados en el grupo o comunidad que estudia. En este proceso de interaccin, el investigador encuentra mayores posibilidades de captar el significado que tienen para las personas muchos de los comportamientos observados.
La observacin corre paralela al proceso de realizacin de entrevistas, posibilitada por un nivel de atencin menos focalizada pero atenta a la captacin selectiva de detalles que puedan
complementar el registro de los datos. La observacin permitir complementar, ampliar o corregir la informacin que surja de la realizacin de entrevistas: por ejemplo, si se habla de los
problemas que la inundacin ocasiona en la salud de los ms pequeos, corroborar estos datos
observando cmo se ha alterado la interaccin cotidiana a partir de la amenaza del agua o, si
se comenta el valor de las prcticas de higiene alimentaria, qu resguardos se adoptan al momento de preparar la comida.
Las habilidades que el investigador pone en prctica resultan similares a las que son parte
normal de toda interaccin social, en la cual reglas de respeto y cortesa ponen lmites en torno a lo que se puede y debe indagar. En trminos ideales, se considera ptima aquella relacin
en la que el informante no percibe que el propsito del observador es investigar, y espontneamente se confa en aquel que estimula su relato.
En esta fase, la observacin se realiza en conjunto con la introduccin de estmulos propios
de las tcnicas reactivas (preguntas, cuestionarios) o bien el uso de tcnicas no reactivas (fotografas o filmaciones). Es conveniente que ambas tcnicas se basen en el consentimiento de
la/s personas que sern registradas en la interaccin.
197
Registro
En el trabajo comunitario, el tcnico necesita disponer de un instrumento sencillo adonde pueda volcar rpidamente sus impresiones, producto de la observacin ms objetiva y del registro
de pensamientos e ideas que surgen durante el trabajo de campo. Se recomienda el empleo de
una libreta de campo en la cual el tcnico pueda volcar sus observaciones e impresiones, para
fijar y compartir el registro con otros miembros del equipo de trabajo.
2. Entrevistas comunitarias
La realizacin de entrevistas es posible a partir de la seleccin de informantes significativos
para el propsito del estudio.
Los informantes apadrinan al investigador en el escenario y son sus fuentes primarias de averiguacin, ya que le indican a quin visitar, lo presentan ante desconocidos, les dan consejos
sobre cmo actuar y adems le sealan cmo es visto por los otros en este nuevo escenario.
En el acuerdo establecido con ellos deben explicitarse los objetivos de la investigacin, mencionando que la motivacin del acercamiento descansa en aumentar el conocimiento acerca de
temas generales, no acerca de aquellos sucesos personales que incumben a la intimidad de las
personas comprendidas en el estudio.
Los informantes se clasifican en tres tipos bsicos:
Claves: De acuerdo a la posicin que ocupan (rol) en el mbito comunitario (ej.: agente
de programa social, presidenta de asociacin vecinal, representante de un sector poltico,
lder de iniciativas barriales).
Calificados: De acuerdo al grado de informacin y/o conocimiento que manejan en
temas que son de particular inters para el propsito del estudio (ej.: medio ambiente,
alimentacin, salud, vivienda).
Ocasionales: Surgen a propsito de la interaccin que se desarrolla en el mbito
comunitario, sin que medien en su eleccin criterios relacionados con el grado de
conocimiento o con la posicin que ocupan en la toma de decisiones comunitaria.
Clave: Cualesquiera de los tipos de informante mencionados puede servir adems como
medio para acceder a otros informantes, o bien al reconocimiento de mbitos importantes para la interaccin comunitaria.
Esta tcnica, ampliamente utilizada en las ciencias sociales, debe ser objeto de algunas recomendaciones particulares cuando se trata acerca de su empleo en el mbito de la interaccin
comunitaria.
198
Programacin:
Los distintos momentos y oportunidades en los que el tcnico puede obtener informacin, mediante tcnicas como la observacin o la entrevista comunitaria no surgen de una situacin
programada con antelacin, como podra esperarse que ocurra a travs de una relacin planteada a travs de un dispositivo clnico o experimental. Esto supone sostener una presencia
que adems dedique especial atencin a las oportunidades que se presentan en el proceso de
insercin comunitaria, y as aprovechar las posibilidades de obtener informacin mediante encuentros aparentemente casuales en los cuales pueden surgir datos de gran utilidad.
mbito:
El trabajo de campo se desarrolla en escenarios naturales definidos por el hbitat de la comunidad estudiada. Es esencial considerar el principio siguiente:
Es el investigador quien debe acomodarse a los sitios, horarios y rutinas de las personas
con las cuales contacta, y no suponer que las personas observadas hallarn inters en acomodarse al mbito o encuadre controlado y definido por quien investiga.
Esta cuestin, que puede plantear dificultades por la falta de condiciones mnimas para asegurar confianza, intimidad o privacidad entre entrevistador y entrevistado, ofrece sin embargo
oportunidades para captar detalles de la vida de relacin cotidiana y los determinantes ambientales, que pasaran desapercibidos para el tcnico si dispusiera de otros mbitos para
realizar la entrevista. La entrevista en la plaza barrial, el club, la asociacin vecinal, el centro polideportivo o la institucin de tercera edad no slo permiten contar con un marco para la
realizacin de los encuentros. Ofrecen adems una oportunidad para observar procesos que
revelan datos acerca de la posicin que ocupan personas e instituciones en el sistema de roles
especfico de cada comunidad.
Proceso:
En el vnculo entrevistador/entrevistado se acostumbra diferenciar entre entrevistas de inicio,
de proceso y de cierre.
La entrevista de inicio coincide aqu con la presentacin, a cargo del tcnico, sobre el motivo que gua la realizacin de las mismas, explicitando toda aquella informacin que el referente comunitario plantee necesaria.
Las entrevistas de proceso suponen el establecimiento de una relacin en la cual se van desarrollando vnculos de confianza entre las partes. La relacin de confianza es a veces un requisito indispensable para que pueda profundizarse el nivel de insercin comunitaria y avan-
199
Bibliografa
ANDER EGG, EZEQUIEL. Tcnicas de investigacin social. Editorial Hummanitas. Buenos
Aires. 1971.
TAYLOR, S. y BOGDAN, R. Introduccin a los mtodos cualitativos de investigacin. Paids Estudio. Buenos Aires. 1986.
SCHWARTZ, H. y JACOBS, JERRY. Sociologa cualitativa. Mtodo para la reconstruccin
de la realidad. Editorial Trillas. Mxico. 1986
200
Gua Metodolgica N 3
Sondeo a informantes barriales
El objetivo de entrevistar a informantes barriales sirve a los siguientesfines:
Se tratar entonces de que el informante pueda dar su opinin calificada acerca del barrio, y
la pregunta para obtener informacin sobre las caractersticas de la comunidad sera, por
ejemplo:
La pregunta para obtener informacin sobre la organizacin de la comunidad sera, por ejemplo:
Pregunta N 2: Cmo se organiza y participa la gente en la vida comunitaria?
201
Ejemplo:
Asociaciones
Tipos de liderazgo
Grupos de representacin poltica
La pregunta para obtener informacin sobre los recursos de la comunidad sera, por ejemplo:
Pregunta N 3: Con qu recursos cuenta la comunidad para proteger, atender o cuidar la
salud de la gente que vive en el barrio?
Ejemplos:
Formales: Centros de salud, dispensarios, clnicas, hospitales.
Informales: Curanderos, espiritas, grupos de autoayuda.
Lderes formales e informales
Y adems
Pregunta N 4: Con qu otros recursos cuenta la comunidad?
Ejemplos:
Formales: Asistencia social, Educacin, Empleo.
Informales: Recreacin, Sociedades de fomento, Vecinales.
Lderes formales e informales.
La pregunta para obtener informacin sobre las caractersticas de las familias que viven en la
comunidad sera, por ejemplo:
Pregunta N 5: Cmo son las familias que viven en el barrio?
Tamao promedio de las familias
Agrupamiento en hogares (familia nuclear o extensa)
Nivel de educacin formal
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Empleo
La pregunta para obtener informacin sobre las condiciones de subsistencia de las familias
que viven en la comunidad sera, por ejemplo:
Pregunta N 6: De qu vive la gente del barrio?
Ejemplo:
Quines trabajan o aportan ingresos?
Dnde y cundo trabajan?
De qu trabajan?
La pregunta para obtener informacin sobre el cuidado que las familias realizan en relacin
con su salud sera, por ejemplo:
Pregunta N 7: Cmo se cuida, atiende o promueve la salud en las familias del barrio?
Ejemplo:
Utilizacin de los servicios formales e informales de salud
Hbitos de alimentacin
Cuidados de higiene domstica y prevencin de accidentes
Uso del tiempo libre
Gua de pautas
1. Cmo es el barrio?
2. Cmo se organiza y participa la gente del barrio?
3. Con qu recursos cuenta la comunidad para proteger, atender o cuidar la
salud de la gente que vive en el barrio?
4. Con qu otros recursos cuenta la comunidad?
5. Cmo son las familias que viven en el barrio?
6. De qu vive la gente del barrio?
7. Cmo se cuida, atiende o promueve la salud en las familias del barrio?
203
Gua Metodolgica N 4
La familia como unidad de estudio
Esta investigacin analizar los comportamientos especficos de cuidado, promocin y recuperacin de la salud que presentan las familias.
Al adoptar el criterio de seleccionar a la familia como unidad de reproduccin fsica, social y
cultural de los individuos pertenecientes a una determinada sociedad, se reconocen los siguientes aspectos:
204
sociales y culturales que as pueden transmitirse a lo largo del tiempo como parte del legado
de una generacin a la otra.
Para los propsitos de este estudio, se toma a la familia como sistema. Al tomar a la familia
como un sistema, importa ms el anlisis de la interacciones entre sus miembros y la conducta de rol de cada uno de ellos que el anlisis del comportamiento de cada uno de los individuos que lo componen.
Esto significa que, si tomamos los comportamientos relacionados con la alimentacin, importar ms reconocer cul de los roles familiares goza de atribucin para ocuparse de la seleccin, preparacin o conservacin de los alimentos, que analizar cules son las motivaciones,
actitudes y valores de la persona singular que interioriza dicho rol y que participa circunstancialmente como informante.
Las funciones (ej.: cocinar) pueden ser intercambiadas por diferentes roles en distintas circunstancias, y hasta considerarse que ciertos roles (ej.: el rol del padre en culturas con ideologas machistas) son incompatibles con determinadas funciones (ej.: cocinar o planchar) de
acuerdo a las pautas culturales que rigen para esa determinada sociedad.
Lo que resultar entonces de inters ser, para los fines de esta investigacin, explorar qu
funciones cumple cada uno de los roles en ciertos aspectos clave (ej.: alimentacin), y qu valoracin le otorga cada familia a esta particular distribucin de roles y funciones.
205
206
Los alimentos que ingerimos, sus formas de preparacin, la combinacin, higiene y conservacin de los mismos est sustentada en creencias que refuerzan alguno de sus atributos
porque promueven, protegen o ayudan a restablecer procesos alterados en materia de salud.
La investigacin de estos comportamientos resulta fundamental en esta poca de acelerados cambios y renovadas influencias sociales, en donde las personas estn expuestas a mltiples estmulos (en los cuales la publicidad juega un papel muy importante) y la fuerza de
la tradicin se enfrenta a corrientes modernizadoras propias de nuevas demandas de la actividad econmica (ej .: el tradicional guiso o asado versus los innumerables productos de
comida rpida).
En el campo de la salud, las creencias nos orientan acerca de cundo debemos preocuparnos por nuestra salud o la de terceros, qu formas de resolucin buscar (autoayuda o bsqueda a terceros), quienes son valorados como referentes para resolver los problemas percibidos, a qu factores atribuir los procesos de mejora.
Bibliografa
JELN, ELIZABETH. Pan y afectos. Fondo de Cultura Econmica. Mxico, 1998.
SCHUFFER, M. et al. Estrategias familiares en relacin a la atencin de la salud. Informe
de investigacin. Mimeo. 1987.
207
Gua Metodolgica N 5
Seleccin de familias tipo
Las ciencias sociales han legitimado una aproximacin metodolgica que hoy goza de gran
difusin: la construccin de tipologas.
Este procedimiento se basa en la identificacin de tipos ideales, intensificando uno o ms rasgos tomados como esenciales y eliminando aquellos que se juzgan relativamente poco importantes para acercarse a la comprensin de fenmenos o sucesos particulares. Tal enfoque, que
tiene valor heurstico, tambin permite orientar la seleccin de unidades de anlisis y/o informacin, tales como las unidades familiares residentes en las zonas seleccionadas.
En la primera fase de esta investigacin, de carcter cualitativa, la elaboracin de una tipologa familiar nos permitir orientar la bsqueda de las familias concretas.
De esta manera, los datos que surjan del trabajo con dichas familias podrn ser tomados como
indicativos de una probable tendencia de la poblacin en su conjunto, aun cuando esto deba
ser corroborado mediante tcnicas de relevamiento poblacional.
La seleccin de aquellos rasgos o variables que sean discriminantes entre las distintas familias
se ajustar a su probable asociacin con el comportamiento que la poblacin sigue en materia
de salud. Adems, deber basarse en la informacin que ya se ha relevado de las unidades comunitarias (barrios), porque la familia tipo hay que referirla a lo que se presenta como mayoritario o dominante entre las mismas.
El mtodo que se seguir es el siguiente:
1. Los informantes describirn, segn una serie de pautas discriminantes que le propone
el entrevistador, cules son las caractersticas ue a juicio de ellos permitira describir a
las familias residentes en cada barrio.
2. El entrevistador elabora, siguiendo una metodologa de anlisis cualitativo (elaboracin de matrices), una caracterizacin de la familia tipo correspondiente a cada barrio.
3. El entrevistador ajusta con los informantes (buscando cruzar la informacin de diferentes fuentes) el carcter ajustado de la tipologa realizada.
4. El entrevistador se asegura que las familias tipo elaboradas tengan valor discriminante segn la caracterizacin realizada de los distintos barrios.
208
Bibliografa
MC. KINNEY, JOHN. Tipologa constructiva y teora social. Editorial Amorrortu. Buenos
Aires. 1980.
SCHUFFER, M. et al. El cuidado de la salud en familias seleccionadas del Gran Buenos Aires. Revista Medicina y Sociedad. Nmero 3. Volumen 19. Abril-Junio 1992.
209
Gua Metodolgica N 6
Entrevista a familias
La entrevista en profundidad es una de las tcnicas cualitativas ms recomendadas para la recoleccin de datos en el mbito social y comunitario.
La riqueza que contiene la informacin producida con esta tcnica no ha podido ser superada,
por la siguiente razn principal:
Se trata de una tcnica que permite identificar cmo los actores estudiados significan, valoran, orientan y deciden las conductas que adoptan en respuesta a situaciones de la vida cotidiana.
Como tcnica cualitativa que busca indagar en torno a la experiencia subjetiva, la entrevista
en profundidad debe apoyarse en tres criterios juzgados como complementarios: la focalizacin, la flexibilidad y la tolerancia.
La focalizacin descansa en el principio de que los objetivos de la investigacin implican un cierto acotamiento y definicin del tema en estudio. En otros trminos, para poder avanzar en el conocimiento debe reconocerse un rea que, suficientemente acotada,
pueda ser objeto de indagacin. Esto implica que, en la propia relacin entre entrevistador/entrevistado, el intercambio de informacin se vaya ajustando progresivamente conforme se explicita y pone en comn cules son los objetivos que persigue la investigacin. El uso de guas de pautas sirve al propsito de focalizar el contenido de la entrevista, si bien esto presupone un cierto grado de conocimiento sobre las personas que sern entrevistadas.
La flexibilidad descansa en el principio de que un diseo excesivamente estructurado limitar las posibilidades de generar informacin cuyo valor no ha podido ser anticipado
con anterioridad por el propio investigador.
La tolerancia supone aceptar las opiniones y valores que expresa el entrevistado como
reflejo de la perspectiva que l mismo adopta sobre los hechos de la vida cotidiana, sin
anteponerle a ello su juicio valorativo. Esto significa que el investigador no debe distorsionar los datos que releva porque contradicen sus supuestos o juicios valorativos. Debe,
por el contrario, abstenerse de formular juicios de valor hasta el momento interpretativo,
cuando deba efectuar una seleccin, procesamiento y sntesis del material relevado.
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Una de las crticas ms comunes al material recogido mediante esta tcnica es que se basa en
el intercambio verbal y, por lo tanto, susceptible de generar distorsiones, falseamientos o engaos que son propios de este tipo de relaciones. Tampoco resulta posible acompaar directamente a las personas en las situaciones de la vida cotidiana que ellos mismos describen, y que
permitira una comprensin ms cabal de otros aspectos que el sujeto no sabe o no desea comunicar de s mismo y de la situacin en que se encuentra.
La existencia de estas limitaciones no implica abandonar el uso de esta tcnica, pero induce a
adoptar un sentido crtico respecto de la comprobacin fctica que debera seguirse para cada
uno de los acontecimientos narrados en la entrevista.
Una alternativa es construir situaciones relajadas en las cuales el sujeto entrevistado se exprese confiada y libremente, evitando los sesgos que puede introducir el entrevistador mediante
su presencia o bien por el estmulo que va promoviendo la fluencia del relato.
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Objetivos claros
En el relato se irn sucediendo temas que probablemente confundan al entrevistador, quien ya
participa de una relacin sostenida en elementos afectivos. El riesgo que esto implica es la suma de digresiones, los comentarios divagantes, sin responder a un objetivo y sin generar nueva informacin. Establecer claramente los objetivos de la entrevista, y cmo ellos contribuyen
al propsito ms general de la investigacin, es la mejor recomendacin para facilitar la concentracin y evitar dispersiones en el relato.
Empata y escucha
Una de las condiciones fundamentales para la implementacin de esta tcnica es el logro de
un vnculo o rapport adecuado, que d confianza al entrevistado y estimule su participacin.
Este vnculo facilitar indagar sobre algunos temas menos accesibles, y permitir ir disipando
la desconfianza que a menudo subyace en una relacin que mantiene cierto nivel de ambigedad.
La identificacin y seleccin de los informantes debera concretarse luego de haberse interiorizado acerca de cules son las caractersticas principales del escenario en el que se ha insertado.
Una de las claves para la comprensin de cmo las personas significan y valoran situaciones
o procesos de la vida cotidiana es mediante el anlisis del lenguaje usado por los informantes.
A menudo conforman un cdigo cuya finalidad ltima es lograr que la comunicacin no trascienda la esfera del pequeo grupo, alejando al observador poco familiarizado con la situacin. De all que sea necesario examinar el lenguaje de acuerdo a los supuestos e intenciones
de quienes lo usan, no como una descripcin objetiva de la realidad.
Confiabilidad del registro
Es fundamental establecer registro del material informativo que se releva, porque el dato cualitativo tiene valor ntegro por su singularidad. No se lo puede resumir fcilmente, porque
pierde su fuerza expresiva, o ser testimonio de una posicin singular ante cuestiones muy especficas. Pero este registro no puede realizarse poniendo en riesgo la relacin de confianza
establecida, o inhibir al entrevistado en la expresin de sus ideas. De all que se recomiende
plantear la solicitud y explicacin de los motivos del registro, o bien su anulacin cuando esto
perjudica la relacin.
Bibliografa
BINGHAM, VAN DYKE y MOORE. Cmo entrevistar. RIALP. Madrid. 1987.
PADUA, JORGE. Tcnicas de investigacin social. Fondo de Cultura Econmica. Mxico. 1978.
213
Esta es una propuesta de actividad comunitaria que el cursante del Posgrado podr realizar con los restantes integrantes de equipo del centro de salud que deseen participar y
con parte de la comunidad del rea programtica donde desarrolle su beca.
El contenido a trabajar es: Concepcin de la Salud.
El objetivo general de esta actividad es:
Construir participativamente, la concepcin de salud entre la comunidad y el equipo de salud del Centro de Salud del primer nivel (CAPS) donde se capacita el
becario.
Los propsitos docentes son:
Propiciar un espacio de encuentro con la comunidad del rea programtica para
reflexionar acerca de valores inherentes a la persona.
Promover el vnculo con el Centro de Salud donde el becario realiza su capacitacin.
Acercar al participante a los saberes comunitarios.
Posicionar al cursante y al equipo de salud como un actor ms en la dinmica barrial.
Metodologa propuesta
En el taller, pues, circulan horizontalmente los saberes (conocimientos, representaciones, creencias, mitos) de todos los participantes. La modalidad de trabajo es grupal, y
puede realizarse con parte de la comunidad.
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Le proponemos que realice la convocatoria con previo conocimiento de espacios preexistentes de participacin barrial (escuela, sociedad de fomento, comedor comunitario, iglesia o en la sala de espera del centro de salud). Si estos espacios ya existen, le sugerimos
acercar una propuesta del encuentro para consensuar con los referentes barriales, la convocatoria, los contenidos, la metodologa. Si no existieran, se podr propiciar el encuentro desde el equipo de salud, con la difusin de la propuesta a travs de todos los espacios de atencin del centro de salud y por diferentes medios (carteles, volantes, boca a
boca) .
La actividad barrial podra planificarse en cuatro momentos:
1. Presentacin de los participantes: todos se presentan utilizando alguna tcnica participativa que distienda y cree un ambiente propicio para la reflexin (Ej.: presentacin por parejas: una persona presenta a la otra diciendo su nombre y lo que ms
le gusta hacer). Este momento es importante para que el del posgrado sea presentado a la poblacin del barrio.
2. Presentacin del contenido a trabajar: Ud. elige una pregunta.
Por ej.: Qu es estar sanos?, o Qu es tener salud?, o Qu es ser sanos?
Luego, puede contar la metodologa que va a utilizar; por ejemplo: debatiremos
en pequeos grupos, y recortaremos de revistas y diarios figuras y/o palabras que
puedan definir la salud y las pondremos en un cartel ( papelgrafo) para ser compartidas en el ltimo momento de puesta en comn de lo producido.
3. Trabajo en pequeos grupos. En esta instancia retoma las preguntas planteadas en
el momento anterior. Tienen que estar previstos los materiales necesarios para trabajar: revistas, diarios, folletos de medicamentos, papel afiche, marcadores, goma
de pegar, y lo que imagine pueda utilizar.
4. Puesta en comn de lo trabajado: En este ltimo momento cada pequeo grupo
cuenta qu es la salud para ellos y la persona designada como coordinador del
taller ir registrando en un cartel general los conceptos que van apareciendo hasta
conceptualizar la salud y sus determinantes. Al terminar el taller se deben escuchar
propuestas y demandas comunitarias, que se pueden tomar para evaluar con el
equipo y pensar las posibles respuestas a ellas.
El cartel construido entre todos podra exponerse en el centro de salud, o en otra
institucin barrial, si el grupo estuviese de acuerdo.
Evaluacin de la actividad
Es importante no obviar este momento. Tanto con la participacin de la comunidad
como los miembros del Equipo de Salud.
215
216
217
Bibliografa
Bibliografa utilizada
219
Kroeger, Axel y Luna, Rolando (comp.); Cap 2: Contexto sociocultural. En: Atencin
primaria de la salud, principios y mtodos.Mxico. OPS/Pax 2da edicin. 1992
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Lalonde, Marc; El concepto de campo de la salud: una perspectiva canadiense. En:
Promocin de la Salud: una antologa. Primera seccin. Desarrollo de la estructura.
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Panamericana de la Salud. Situacin de la Salud en Argentina. 2003
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Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Washington DC, 1993.
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sistema de atencin mdica en vas de cambio para los adultos mayores en los Estados
Unidos. 2001.
220
Bibliografa
Bibliografa ampliatoria
221
Autores:
Acadmico Abraam Sonis
Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina.
Decano de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Maimnides
Dr. Julio N. Bello
Director de la Maestra en Administracin de Salud de la Universidad
Maimnides. Ex Subsecretario de Desarrollo Humano y Familia de la Nacin
Mg. Martn De Lellis
Asesor tcnico de la SS de Planificacin, Control, Regulacin y Fiscalizacin
Sanitaria. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Coordinador
Acadmico de la Maestra en Administracin en Salud. Universidad
Maimnides.
Colaboradores:
Lic. Rosa Mara Borrell
Consultora en Recursos Humanos OPS/OMS
Responsable Editorial:
Dra. Mariela Rossen
Diseo Didctico:
Dra. Mara Cristina Davini
Lic. Claudia Lomagno
Lic. Cristina Gorosito
Lic. Alejandra Bello
Lic. Claudia Lzaro
Asesoramiento Acadmico:
Dra. Mara Luisa Ageitos
Lic. Amanda Galli
Acad. Abraam Sonis
Produccin creativa:
Lic. Alejandra Bello
Diseo grfico:
Cristin Fvre
Imprenta:
Cristin Fvre
Agradecimientos:
Agradecemos el apoyo y la colaboracin brindados por la Organizacin
Panamericana de la Salud.
Agradecemos a la editorial PROA XXI Editores el haber permitido la publicacin de las guas metodolgicas.
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