SOLICITUD DE BECAS

Secretara de Planificacin y Programacin de la

Presidencia (SEGEPLAN)
Gobierno de Cuba
Instrucciones: Llene el formulario a mquina o con letra de molde. No deje ningn espacio en blanco. Puede llenar el espacio con
guiones o colocar ninguno

1. DATOS PERSONALES
Apellidos

Nombres

Fecha de nacimiento

Gnero

mes

da

Pas

ao

Edad

Estado civil

No. de registro

Nacionalidad

Pas de residencia

/
Municipio

Departamento

Soltero(a)

No. de cdula

No. de orden

Lugar de nacimiento
Aldea

Cantn

Grupo tnico de adscripcin

Casado(a)

Divorciado(a)

Viudo(a)

Unin libre

Maya

Garfuna

Ladino

Lengua materna
Xinca

Otro

Lugar de residencia de los padres cuando usted naci

Lugar de residencia actual de los padres

Ocupacin del padre

Ocupacin de la madre

Escolaridad del padre

Escolaridad de la madre

Domicilio de solicitante
Pas

Direccin particular

casa

Nmeros telefnicos
celular

Departamento

Ciudad

PROMEDIO DE NOTAS
DE DIVERSIFICADO

Correo electrnico

2. INFORMACIN SOCIOECONMICA DEL SOLICITANTE

Informacin personal
La casa que habita es
Propia

Familiar

Amortizndose

Hipotecada

Alquilada

Otro

Monto mensual por pago de vivienda (alquiler, hipoteca, gastos de mantenimiento)

Posee propiedades?

Registro de la propiedad (1)

No

Finca

Posee vehculo?

Marca

Folio

Libro
Modelo

Finca

Especifique
Especifique

Registro de la propiedad (2)

Folio

Libro

No. de placa

Tipo de uso

No

EN CASO DE TENER DEPENDIENTES, FAVOR DE LLENAR EL SIGUIENTE CUADRO

No.
Nombre
Edad
Parentesco

Escolaridad

Ocupacin

Celular

Telfono trabajo

No.
1

Nombre completo

REFERENCIAS PERSONALES
Telfono casa

SOLICITUD DE BECAS
GOBIERNO DE CUBA
Hoja No. II
No.

REFERENCIAS ACADMICAS - CENTROS DE INVESTIGACIN

Nombre del contacto

Nombre de la institucin

Direccin

Telfono

Datos laborales

Trabaja actualmente
S

Si su respuesta fue S, por favor llene lo siguiente. Caso contrario llene con guiones

No

Puesto o cargo que desempea

Nombre completo de la empresa o institucin donde labora

Departamento

Direccin de la institucin

oficina

No.

Nmeros telefnicos

fax

Fecha de inicio

Municipio

Ingreso
mensual

REFERENCIAS BANCARIAS Y FINANCIERAS (CUENTAS BANCARIAS Y TARJETAS DE CRDITOS)

Institucin bancaria o financiera
Nmero de cuenta o tarjeta
Naturaleza de la cuenta
Limite autorizado

Tiempo de tenerla

INFORMACIN SOCIOECONMICA DE LA FAMILIA

Registro de la propiedad (2)
Registro de la propiedad (1)

Su familia posee propiedades?

No

Finca

Posee vehculo?

Marca

Folio

Finca

Libro

Folio

No. de placa

Modelo

Libro

Tipo de uso

No

Quin es el jefe del grupo familiar? (mencione su nombre y parentesco)

No.
Nombre completo de hermanos/as
Edad

Escolaridad

Ocupacin

Nivel

Nombre del centro educativo

Datos acadmicos
Ttulo o diploma obtenido

Primaria

Naturaleza del
Fue becado
centro educativo
No
Pblica Privada S

Bsicos

Diversificado

Otros

Universidad

ENSAYO: Elaborar un ensayo de dos pginas, sobre la perspectivas personales para estudiar el rea acadmica para la que aplica y cul ser el impacto o contribucin al pas.
El suscrito declaro bajo juramento que la informacin proporcionada en la presente solicitud corresponde a la verdad y autorizo a la SEGEPLAN y a la Embajada
de Cuba acreditada en Guatemala, para que efecten las acciones de verificacin que consideren pertinentes.

Firma del(a) solicitante