26/07/2010

Aspectos Atuais
da
Dor Odontognica
F d
Fundamentos
t
Diagnstico
Modulao

Dor comum. Causa sofrimento e apresenta

efeitos socioeconmicos significantes. No pode
ser encarada como mercadoria de troca, mas ainda
o motivador principal que estimula, de maneira
insubstituvel, um indivduo procurar ajuda
profissional.

Carlos Alberto Spironelli Ramos

Setor de Endodontia - Universidade Estadual de Londrina

Pesquisa Dor no Brasil IBOPE

Pesquisa Dor no Brasil IBOPE

Atributos do operador para um correto

diagnstico
Um tratamento endodntico realizado com tcnicas
precisas e modernas, porm precedido de um
equivocado diagnstico, perde sua validade como
procedimento cirrgico, podendo desacreditar o
operador

i
investigador
ti d
e detalhista
d t lhi t

conhecedor das bases biolgicas das doenas

conhecedor dos detalhes da especialidade

parmetros de sade e doena endodntica

26/07/2010

principal

Nocicepo: percepo de
Nocicepo:
estmulos
nocivos
ou
potencialmente
nocivos
(Sherrington)..
(Sherrington)

Conceito
da
modulao
da
dor
dor::
estimulao
nociva,
condies
preexistentes e ateno dada (Wall,
1979)
1979
).

Deteco

Deteco, processamen
nto e percepo

Estimulao nociva seria

base para a nocicepo
nocicepo..

Adaptado de Cohen, S., Burns, R. Pathw

ways of the pulp, 9 ed.

Origem da Dor

Percepo

Deteco

Processamento

Mecanismos neurais da percepo

da dor de origem dental

Sensibilidade dentinria
Dor pulpar
Dor periodontal apical
Dor ps
ps--operatria

Mecanismos neurais da percepo

da dor de origem dental

Distribuio da fibras nociceptivas

LPA
Fibras do tipo A
A e A
A (90%)

Sensibilidade dentinria
Dor pulpar
Dor periodontal apical
Dor ps
ps--operatria

Polpa
Fibras do tipo C (70%) e A
A e A
A
Dentina
Fibras do tipo A
A (90%) e A
A

26/07/2010

Deteco tipos de fibras da polpa dental

Percepo da dor de origem dental

Sensibilidade dentinria

C
Ti
Tipos
de
d fibras
fib
nervosas nociceptivas
i
ti
livres
li
na polpa
l

polimodais, relacionadas com a conduo de impulsos

nociceptivos na regio da juno dentinodentino-pulpar (sens.
(sens.
dentinria).
dentinria).
Baixo limiar de excitabilidade
excitabilidade,, levemente
mielinizadas, conduo rpida, (sensao de pontada)

amielnicas, ocupam 75
75%
% da polpa
polpa.. responsveis pela
sensibilidade pulpar quando em situaes de agresso e
processo inflamatrio
inflamatrio.. Polimodais, possuem um limiar de
excitabilidade mais alto em relao s fibras do tipo A, e se
encontram em uma proporo de 3 a 8 vezes mais presentes
presentes..

Diagnstico diferencial

Sensibilidade dentinria X Pulpite irreversvel

tipos de fibras envolvidas

Percepo da dor de origem dental

Sensibilidade dentinria - teoria hidrodinmica
plexo

odontoblasto

dentina
terminaes
livres A
prolongamento

Durao da dor provocada

tbulo
fluido

teste de vitalidade pulpar - frio

9Cessa aps interrupo do estmulo A (SD)

9Demora aps interrupo do estmulo C (P)

Mecanismos neurais da percepo

da dor de origem dental

diminuio
de 4,2
4,2C

Sensibilidade dentinria
diminuio
de 8,24
8,24C

Dor pulpar
Dor periodontal
Dor ps
ps--operatria

Augusburger, R. A. In vitro effects of ice, skin refrigerant and

CO2 snow on intrapulpal temperature. J Endod, 7, 1981

26/07/2010

Mecanismos neurais da percepo da dor de

origem dental
Pulpite irreversvel (fase inicial)

Pulpite reversvel
Maior comprometimeno das fibras do tipo A

Fibra C

Fibra A
A

Fibra A
A

Evoluo de sensibilidade dentinria para Pulpite

Percepo da dor de origem dental

Sensibilidade dentinria - teoria hidrodinmica
plexo

odontoblasto

dentina
peritubular

dentina
terminaes
livres A

pr--dentina
pr
prolongamento
tbulo
fluido

Evoluo de sensibilidade dentinria para Pulpite

esclerose
dentinria

dentina reacional

pr--dentina
pr
odontoblastos

odontoblastos

Evoluo de sensibilidade dentinria para Pulpite

esclerose
dentinria

dentina reacional

pr--dentina
pr

celulas de
defesa

26/07/2010

Pulpite irreversvel
Maior comprometimeno das fibras do tipo C

Fibra C

Fibra A
A

Fibra A
A

Mediadores qumicos do processo inflamatrio

Deteco tipos de fibras da polpa dental

Cininas

+
+

Ti
Tipos
de
d fibras
fib
nervosas nociceptivas
i
ti
livres
li
na polpa
l

mecanoceptoras, relacionadas com a conduo de impulsos

nociceptivos na regio da juno dentinodentino-pulpar (sens
(sens..
dentinria).. Baixo limiar de excitabilidade
dentinria)

amielnicas, ocupam 75
75%
% da polpa
polpa.. responsveis pela
sensibilidade pulpar quando em situaes de agresso e
processo inflamatrio
inflamatrio.. Polimodais, possuem um limiar de
excitabilidade mais alto em relao s fibras do tipo A, e se
encontram em uma proporo de 3 a 8 vezes mais presentes
presentes..

bradicinina
prostaglandina

Deteco - Fibras do tipo C amielnicas

NGF

outros
mediadores

inflamao

aines

Aumento da presso arterial na microcirculao pulpar X dor

elevao

vnulas

capilares

nmero de impulsos n
nervosos

arterolas

presso arterolas

Cohen, S., Burns, R. Pathways of the pulp, 9 ed.

26/07/2010

Processamento Dor referida

Processamento

Corno dorsal medular

Dentes anteriores

Corno dorsal medular nervo trigmio

Corpos celulares de vias aferentes primrias
Tipo C e A (n. de primeira ordem ou aferente primrio)

Neurnios
i
de
d projeo
j (n.
( de
d segunda
d ordem)
d
)
Sensibilizao central

Corno dorsal
Neurnios de
projeo

vias aferentes
primrias
tipo C e A

Sub--ncleo caudal
Sub

Crtex cerebral. Trato tlamotlamo-cortical

(n. de terceira ordem)

DOR

Processamento Dor referida

Processamento

Corno dorsal medular

Dentes posteriores

Sub--ncleo caudal - Corno dorsal medular

Sub

Corno dorsal
Neurnios de
projeo

vias aferentes
primrias
tipo C e A

Neurnios descendentes
Liberao de serotonina
Liberao de nornor-epinefrina
Ativao de interneurnios opiides locais

Sub--ncleo caudal
Sub

A informao pode ser:

9Aumentada (hiperalgesia)
9Diminuda (analgesia)
9Mal
Mal--entendida (dor referida)

Processamento Dor referida

Neurnios de projeo

Para o
tlamo

Fibras do tipo C

neurnio
de
projeo
Corno dorsal
Sub--ncleo
Sub
caudal

Fibras do tipo A
A

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Mecanismos neurais da percepo da dor de

origem dental
Necrose pulpar

26/07/2010

Fibra C

Fibra A
A

Fibra A
A

Fibra C

Fibra A
A

Fibra A
A

26/07/2010

Mecanismos neurais da percepo

da dor de origem dental

Mecanismos neurais da percepo da dor de origem dental

Periodontite apical aguda

Sensibilidade dentinria
Dor pulpar
Dor periodontal apical
Dor ps
ps--operatria

Mecanismos neurais da percepo da dor de origem

dental
Abscesso dentodento-alveolar agudo fase inicial ou apical

Fibra C

Fibra A
A

Fibra A
A

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Irrigao

sugesto de tratamento

Sistemas

Fibra C

Fibra A
A

Fibra A
A

Irrigao

Irrigao

Sistemas

Sistemas

10

26/07/2010

Irrigao

Irrigao

Sistemas

Sistemas

Irrigao
Sistemas

Irrigao

aspirao

Sistemas

ultradent

11

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Mecanismos neurais da percepo da dor de origem

dental
Abscesso dentodento-alveolar agudo fase em evoluo (intra(intra-sseo)

12

26/07/2010

Mecanismos neurais da percepo da dor de origem

dental
Abscesso dentodento-alveolar agudo evoludo (sub(sub-mucoso)

Mecanismos neurais da percepo

da dor de origem dental

Sensibilidade dentinria
Dor pulpar
Dor periodontal apical
Dor ps
ps--operatria

13

26/07/2010

Mecanismos neurais da percepo

da dor de origem dental

Mecanismos neurais da percepo

da dor de origem dental

Dor ps
ps--operatria

Dor ps
ps--operatria

Manuteno
apical

do

estado

inflamatrio

Manuteno
apical

do

estado

inflamatrio

Hipersensibilizao dos neurnios de

segunda ordem

Hipersensibilizao dos neurnios de

segunda ordem

Neuropatia por deaferentao

Neuropatia por deaferentao

limite apical em casos de pulpites

limite apical em casos de pulpites

limite apical em casos de pulpites

limite apical em casos de pulpites

14

26/07/2010

limite apical em casos de pulpites

limite apical em casos de pulpites

erro na determinao

Mecanismos neurais da percepo

da dor de origem dental
Dor ps
ps--operatria

Manuteno
apical

do

estado

inflamatrio

Hipersensibilizao dos neurnios de

segunda ordem
Neuropatia por deaferentao

Processamento Sensibilizao central

Relao dor psps-operatria e dor pregressa

Para o
tlamo

Fibras do tipo C
Citocinas
Cininas
xido ntrico

Hiperalgesia/Alodinia

neurnio
de
projeo
Gnglio
trigeminal
Corno dorsal
Sub--ncleo
Sub
caudal

Hipersensibilizao dos neurnios de 2

ordem (projeo)

Fibras do tipo A
A

Fenmeno pelo qual a ao de mediadores

qumicos influi na membrana plasmtica das
celulas, aumentando a sensibilidade das
terminaes nervosas livres e/ou dos
neurnios de projeo
projeo,, levando ao
aparecimento da dor desproporcional ao
estmulo

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26/07/2010

Adjuvantes
Ansiolticos

Analgsicos
g
nono-opiides
p
AINES

Analgsicos no
no--opiides
AINES
Analgsicos opides fracos

Analgsicos opides fracos

Adjuvantes
Inibidores seletivos da Recaptao
da Serotonina

Salicilatos

Paracetamol

genrico

genrico

cido acetil
saliclico

Paracetamol

Aspirina
AAS

Tylenol
posologia

posologia

De 500mg a 1g, 6/6hs., enquanto durar

sintomatologia

De 500mg a 750mg, 6/6hs., enquanto durar

sintomatologia

AINES

Grupos farmacolgicos
(uso comum em odontologia)

cidos saliclicos

Analgsicos
g
nono-opiides
p
AINES
Analgsicos opides fracos

Paracetamol
Diclofenacos
Oxicans
Ibuprofenos
Seletivos COXCOX-2

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cido Araquidnico

COX--1
COX

Glicocorticides
AINES

COX--2
COX

(constitutiva)

(estmulos inflamatrios)

Ao

antiinflamatria

Prostaglandinas

Prostaglandinas E

reduo

vasodilatadoras
Citoproteo gastrointestinal
Agregao plaquetria
Funo renal

Inflamao
Dor
Febre

menos

vasodilatao

menos

edema
edema..

prostaglandinas
e
e,

PGI2)

implica

indiretamente,

acmulo

de

clulas

inflamatrias no reduzido
reduzido..

Diclofenacos

Oxicans

genrico

genrico

Diclofenaco
potssico

Piroxicam

Cataflam 50
Cataflam 75

Feldene

(supositrio)

das
(PGE2

posologia

posologia

Drgeas: 1 de 8/8 hs.

Supositrio 75mg: 1 de 8/8 hs.

1 comprimido 20mg solvel de 8/8 hs.

1 cpsula 20mg de 8/8 hs. (genrico)

Ibuprofenos

Ibuprofenos

genrico

genrico

Ibuprofeno

Ibuprofeno
arginina*

Motrin

Spidufen 600

posologia

posologia

1 drgea 600mg de 12/12 hs.

Spidufen 600: 1 envelope de 12/12 hs.

17

26/07/2010

Antibiticos

Penicilinas

Antibiticos

Penicilinas

Opiides fracos
genrico

Analgsicos
g
nono-opiides
p
AINES

7,5 mg de
codena; 500mg
de paracetamol

Tylex

Analgsicos opides fracos

posologia
Tylex 7,5 mg: 1 comprimido a cada 4 horas. Tylex
30 mg: 1 comprimido a cada 4 horas. Nas dores de
grau mais intenso recomendarecomenda-se 2 comprimidos a
cada 4 horas.

Opiides fracos
genrico
Cloridrato de
tramadol

Inibidores Seletivos da
Recaptao de Serotonina

Tramal
posologia

Ansiolticos (psicotrpicos)

1 cpsula de 50mg a cada 8 horas. Deve ser

administrado fora das refeies.

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Adjuvantes
Inibidores Seletivos da Recaptao de serotonina

genrico

Cloridrato de
sertralina

Zoloft 50mg

Analgsicos no
no--opiides
AINES
Analgsicos opides fracos

posologia

Adjuvantes
Inibidores seletivos da Recaptao
da Serotonina

1 comprimido administrado em dose nica

diria, pela manh ou noite. Pode ser
administrado com ou sem alimentos.

Adjuvantes
Ansiolticos

Inibidores Seletivos da
Recaptao de Serotonina
Ansiolticos (psicotrpicos)

X
Analgsicos no
no--opiides
AINES
Analgsicos opides fracos
Adjuvantes
Inibidores seletivos da Recaptao
da Serotonina

Adjuvantes
Ansiolticos

Adjuvantes
Ansiolticos

genrico

genrico

Bromazepan

Clonazepan

Lexotan 3mg

Rivotril 0,5mg
posologia

posologia

1 comprimido administrado em dose nica 20 minutos

antes da interveno. Nas primeiras 4 a 6 horas aps a
administrao, os pacientes devem evitar dirigir veculos
ou operar mquinas perigosas devido possibilidade,
dependendo da dose e da sensibilidade individual,
modificar as reaes do paciente.

1 comprimido administrado em dose nica 20 minutos

antes da interveno. Nas primeiras 4 a 6 horas aps a
administrao, os pacientes devem evitar dirigir veculos
ou operar mquinas perigosas devido possibilidade,
dependendo da dose e da sensibilidade individual,
modificar as reaes do paciente.

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26/07/2010

Mecanismos neurais da percepo

da dor de origem dental

Neuropatia por deaferentao

Dor fantasma

Dor ps
ps--operatria

Manuteno
apical

do

estado

inflamatrio

Hipersensibilizao dos neurnios de

segunda ordem
Neuropatia por deaferentao

Hiptese 1. Fibra C degenera e a fibra A torna

torna-se funcional

Hiptese 2. Fibra C no degenera e ocorre

intenso brotamento axonal

Percepo

modulao
da
dor:
dor:
estimulao
nociva,
condies preexistentes e ateno dada.
dada.

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26/07/2010

Percepo

Dor uma experincia que no pode

ser dividida;
dividida; ela completamente
pessoal, pertencendo somente ao
sofredor.. Pessoas diferentes, sentindo
sofredor
idntica estimulao nociva, sentem
dor de diversas maneiras e reagem a
diferentes nveis de sofrimento.
sofrimento.

Homnculo de Peinfield (rea somatossensorial

primria, ou somestsica primria)

Bell, W.E. Dores Orofaciais. Classificao, diagnstico e

tratamento. 3 ed., 1990.

Percepo
Estimulao com outras reas sensoriais

Audio
Tato
Olfato
Paladar
...

21