FRACTURAS DE TOBILLO

CONSIDERACIONES ANATMICAS Y BIOMECNICAS

El estudio de la anatoma y biomecnica del tobillo es esencial para
comprender el tratamiento de su patologa.
La articulacin del tobillo se compara a menudo con una ensambladura
de mortaja y espiga de carpintera.

El astrgalo (1A) representa la espiga (E) y se halla estabilizado por los dos
malolos y por la superficie articular de la tibia , la mortaja del tobillo:
Mortaja tibioperonea ( autntica pinza sea que impide los deslizamientos
laterales del tobillo). El malolo lateral (peroneo) est unido firmemente a la
tibia por los potentes ligamentos tibioperoneo anterior y posterior (2). El
malolo medial (tibial) se une al astrgalo por el potente ligamento deltoideo
(1B). Su estabilidad se debe a la configuracin sea y a su sistema
ligamentario, diferencindose tres complejos anatmicos:
- MEDIAL: Malolo Tibial Cara media del astrgalo y Ligamento
Deltoideo con sus porciones superficial y profunda.
- LATERAL: Malolo Peroneal Cara lateral del astrgalo y Ligamento
Lateral Externo (2B) con sus tres fascculos (3):
Peroneoastragalino
anterior Peroneocalcneo
Peroneoastragalino
posterior
- SINDESMTICO: Articulacin Tibioperonea distal y las uniones
ligamentarias de la sindsmosis: los Ligamentos anterior y posterior y
la membrana intersea, que une el peron y la tibia por encima de la
sindesmosis.
La parte anterior de la superficie articular del astrgalo es ms ancha que

la posterior (3).Cuando el pie se coloca en flexin dorsal, el astrgalo

empuja el peron en direccin

lateral (4), la sindesmosis permite un ensanchamiento de la pinza y el

astrgalo conserva un estrecho contacto con la mortaja tibioperonea contribuyendo a
la distribucin de las cargas y manteniendo su congruencia durante todo el arco de
movilidad. Ello hace que cualquier anomala en esta mortaja altere la biomecnica
articular.
Aunque considerada una articulacin de tipo troclear, su biomecnica es compleja.
Los movimientos en el plano sagital llevan asociados otros con los planos coronal y
axial. As la flexin plantar provoca la rotacin interna del astrgalo mientras que la
flexin dorsal asocia su traslacin posterolateral y un ligero ascenso del peron.
Por ello las alteraciones biomecnicas de una fractura de tobillo son ms complejas
que la simple traslacin lateral del astrgalo dentro de la mortaja y, por ejemplo, el
desplazamiento lateral el astrgalo observable en una radiografa es, en realidad,
una rotacin anterolateral.
IMAGEN ANTERIOR

Y POSTERIOR DE LA ARTICULACIN DEL

TOBILLO

IMAGEN LATERAL EXTERNA DEL TOBILLO

IMAGEN LATERAL INTERNA DEL TOBILLO

DEFINICION
La fractura de tobillo es la prdida de la continuidad sea de la tibia distal y/o
peron distal, con o sin lesin articular-ligamentaria.

FRACTURAS MALEOLARES (ROTACIONALES)

Puede ser preferible, en lugar de usar el trmino fracturas maleolares el
utilizar el de LESIONES OSTEOLIGAMENTARIAS
del tobillo, ya que en
estas lesiones se combinan junto a las fracturas las lesiones de los
ligamentos del tobillo.
Estas fracturas son el resultado de fuerzas que actan sobre la articulacin
del tobillo y rompen el anillo articular. Una vez que se determina el
mecanismo lesivo, se necesitan radiografas convencionales para el
diagnstico. Las avulsiones ligamentosas suelen ocasionar fracturas
transversas maleolares o desgarramientos de pequeos fragmentos de
este hueso pe debajo de la lnea articular. El desplazamiento del astrgalo
causa choque con el malolo contrario y puede originar una fractura oblicua,
a menudo con conminucin en el lado el hueso que recibi la fuerza
compresiva. Este dato permite dilucidar el mecanismo de la lesin, el cual
es importante debido a que las fuerzas lesivas pueden revertirse para la
reduccin.
Las lesiones ligamentosas suelen acompaarse de fracturas y tienen un
pronstico ms sombro.
MECANISMO DE LESIN

La funcin de la mortaja del tobillo se ve

amenazada cuando los malolos se fracturan o
los ligamentos tibioperoneos se rompen. La
estabilidad
del
astrgalo
tambin
puede
disminuir por la rotura del ligamento medial o
lateral. La lesin ms frecuente se produce al
rotar el astrgalo en la mortaja con fractura de
uno o ambos malolos .

La rotacin externa del astrgalo

puede producirse por dos mecanismos
1: el pie acta como una palanca

larga y cualquier fuerza rotatoria

aplicada en la regin medial del pie se
transmite al astrgalo amplificada
como en cualquier sistema mecnico
de palanca. Puede producirse una
fuerza de mayor magnitud si, por
ejemplo, el pie est unido a un esqu (
FIGURA 1). 2: el eje de movimiento de
la
articulacin
subastragalina
es
oblicuo en direccin

del pliegue plasmado en el modelo en papel de la FIGURA 2 (1). La inversin

del taln, representada al plegar el papel, produce una rotacin externa del
astrgalo(2). Un antecedente habitual es una torcedura del tobillo en
terreno irregular.
El astrgalo puede verse forzado en una aduccin relativamente pura,
como, por ejemplo, cuando el lateral del pie en inversin choca con fuerza
contra el suelo. (La rotacin externa del astrgalo, producida por la inversin
del calcneo, est contrarrestada por la rotacin interna del golpe, lo
que provoca una aduccin neta ).FIGURA 3.
De manera anloga , si se aplica una fuerza sobre la regin medial del taln
y el pie, el astrgalo tiende a la abduccin en la mortaja del tobillo. FIGURA
4.
Muchas lesiones suceden al caminar o al correr. En estas circunstancias se
producen fuerzas adicionales transmitidas a las regin posterior de la
superficie articular inferior de la tibia ( malolo posterior) FIGURA 5

FIGURA 3

FIGURA 4

FIGURA 5

Las lesiones por compresin pueden estar causadas

por: (1) cadas desde altura, fuerzas transmitidas en
direccin vertical por impacto sobre el taln, o (2)
tras una desaceleracinrpida
en
accidentes
de
coche,
que empeoran en ocasiones por los
pedales que se empotran hacia el interior
y
provocan una flexin dorsal forzada del tobillo.
En
este
tipo
de
lesiones
es
frecuente la conminucin.

CLASIFICACION AO (DANIS-WEBER) DE LAS

FRACTURAS MALEOLARES
Esta clasificacin se utiliza ms a efectosy viene determinada por
diagnsticos
la
localizacin de la lesin lateral en relacin a los ligamentos tibioperoneos
inferiores ( los ligamentos de la sindesmosis)
TIPO A: LESIONES INFRASINDESMOTICAS: Producidas por fuerzas de
inversin, enlas que se combinan mecanismos de aduccin y varo.La
cadencia de las lesiones se produce de fuera adentro, inicindose en el lado
externo.
A1: Lesin infrasindesmal aislada
1.- Ruptura del ligamento colateral
2.- fractura-arrancamiento de la punta del malolo
peroneal
3.- Fractura transversa del malolo peroneal

A2: Lesin infrasindesmal con fractura del malolo tibial (transversal,

oblicua o vertical) con:
1.- Rotura completa del ligamento
peroneal
2.- Fractura-Arrancamiento de la punta del malolo
peroneal 3.- Fractura transversa del malolo
peroneal
A3: Lesin infrasindesmal con fractura del malolo tibial que se
extiende en direccin posterior, con:
1.- Rotura completa del ligamento
peroneal
2.- Arrancamiento de la punta del malolo
peroneal 3.- Fractura transversa del malolo
peroneal

TIPO B: FRACTURAS TRANSINDESMALES: Producidas por fuerzas de

eversin, en las que se combinan mecanismos de abduccin y valgo. La
cadencia de aparicin de las lesiones vara segn la posicin del pie. Si el pie
est en supinacin las lesiones se iniciarn en el lado externo finalizando en
el lado interno. Si el pie est en pronacin las lesiones se iniciarn en el lado
interno e irn progresando hacia el lado externo.
B1: slo se afecta el malolo peroneal
1.- Fractura del malolo transindesmal
simple
2.- Con rotura de la sindesmosis anterior (rotura del ligamento
tibioperoneo inferior anterior o arrancamiento de la tibia Fractura
de Tillaux- o del peron Fractura de Le Fort-)
3.multifragmentaria
B2: Fractura de peron transindesmal con lesin
medial :

1.-Fractura simple transnsdesmal del malolo peroneal con

rotura del ligamento deltoideo y de la sindesmosis anterior.
2.- Fractura simple transindesmal del malelo peroneal con
fractura del malelo medial y de la sindesmosis anterior

3.-Fractura transindesmal
lateral
multifragmentaria
con
rotura
del
ligamento medial o fractura del malelo medial.
B3: Fractura de peron transindesmal con lesin medial y fractura
de malelo posterior (Fractura de Volkmann)
1.-Fractura simple transindesmal de malolo peroneal y malolo
posterior con rotura del ligamento medial.
2.-.-Fractura simple transindesmal de malolo peroneal y malolo
posterior con fractura del malolo medial.
3.- Fractura transinsdesmal multifraturaria de mallo peroneal
con fractura de malolo posterior y fractura de malolo medial .

TIPO C: FRACTURAS SUPRASINDESMALES: Al igual que

en las fracturas
transisdesmales, las fuerzas que actan son de eversin ( abduccin ms
valgo), pero con un predominio de los vectores de abduccin que aumentan
la gravedad de las lesiones y la inestabilidad.
Son fracturas bifocales con rotura del ligamento tibioperoneo inferior
anterior o bien del anterior y posterior.La fractura del peron es
suprasisndesmal y la lesin medial afecta al ligamento medial o al malolo
medial.
C1: Fractura diafisaria simple del
peron con:
1.- Rotura del ligamento medial
2.- Fractura del malolo medial
3.-Fractura del malolo medial y del borde posterior
(Fractura de Volkmann) ( Fractura-Luxacion de Dupuytren)
C2:Fractura diafisaria suprasindesmal multifragmentaria de
peron con: 1.- Rotura del ligamento medial
2.- Fractura del malolo medial

3.- Fractura del malelo medial y lesin de Volkmann

C3: Fractura suprasindesmal alta de peron ( Fractura de
Maisonneuve) 1.- Sin acortamiento de peron y sin lesin
de Vokmann
2.-Con acortamiento de peron y con lesin de Vokmann
3 .- Con acortamiento de peron, lesin de Volkmann y fractura
de malolo medial.

DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO

HISTORIA CLINICA
En ella hay que tener en cuenta varios factores
fundamentales:
Cmo, cundo y donde ocurri la lesin. El mecanismo de produccin de la
lesin permite tener una idea de la direccin y de la magnitud de la
fuerza que ha actuado sobre el tobillo (me he cado por las escaleras, se
torci y escuch un chasquido).El lugar de la lesin informa sobre la posible
contaminacin en una fractura abierta. El tiempo transcurrido desde la lesin
posibilita valorar la posibilidad del tratamiento ortopdico o quirrgico y la
necesidad de una ciruga urgente o difusa.
Estado previo de la extremidad afectada: Hay que investigar los
antecedentes de fracturas, esguinces de repeticin que sugieren

inestabilidad y alteraciones neurolgicas (secuelas de accidentes

vasculares, neuropata perifrica por diabetes etc...).El estado de la piel
( insuficiencia venosa, lceras) pueden alterar el tipo de tratamiento.
Estado general del paciente: A veces las enfermedades sistmicas
condicionan el tratamiento de las fracturas del tobillo. El tabaco puede
dificultar la consolidacin y la cicatrizacin. Un paciente alcohlico puede no
mantener la descarga precisa en un postoperatorio y un enfermo debilitado
puede no mantenerse con bastones. Los planes de rehabilitacin son
distintos si existen ciertas patologas de base.

EXPLORACION FISICA
Antes de iniciar los estudios por la imagen, es importante realizar
una buena exploracin fsica para determinar el grado de congruencia y de
estabilidad articulares.
Signos externos de la lesin: Se debera observar el color del pie como
parte de una exploracin vascular completa, con palpacin del pulso
pedio dorsal y los pulsos tibiales posteriores y observar la perfusin
capilar distal, comparndola con el otro pie.
Importante determinar la sensibilidad del pie en la distribucin de las
principales ramas cutneas, incluyendo el dorso del pie (peroneo profundo),
borde lateral del pie (sural) y parte posterior del pie (tibial posterior).
La exploracin motora inicial se limita a la flexin dorsal y a la flexin plantar
de los dedos. La exploracin vasculonerviosa inicial debera repetirse tras
las maniobras de reduccin.
La condicin de la piel es una parte importante del examen fsico. Aunque
las fracturas por rotacin y las fracturas- luxacin daan menos los tejidos
blandos que las lesiones
por carga
axial,
se
puede
producir
una
inflamacin
o
local
significativa. Si las
luxaciones no se reducen, puede aparecer isquemia local y deterioro de
tejidos blandos por la presin directa de la tibia distal sobre la piel.
Si el dolor a la palpacin, la equimosis y la tumefaccin se encuentran
limitadas a un solo lado del tobillo (interno o externo), suele haber una lesin
estable. La afectacin bilateral seala la inestabilidad potencial de la lesin.
El tobillo tiene que explorarse circunferencialmente para buscar heridas y
deformidades. Debido a que las lesiones en el tobillo y en el pie pueden
aparecer combinadas, resulta de especial importancia no finalizar la
exploracin despus del primer hallazgo positivo.
Edemas: Se observar la localizacin y distribucin del edema y la
equimosis:
-Tumefaccin difusa por delante del malolo
lateral en muchas lesiones del tobillo (1).
-Edema en forma de huevo sobre el malolo
lateral poco tiempo despus de una rotura
completa del
ligamento
lateral
o
una malolo
fractura del (signo de
Mc lateral
Kenzie).(2)
-Edema y equimosis extensos en numerosas
fracturas
trimaleolares y por compresion (3)
* El edema y la equimosis a ambos
lados del tobillo son muy indicativas de una
lesin inestable.

Deformidad: Hay que buscar la presencia de

deformidad:
- Rotacin externa del pie en relacin a la
pierna. Si

el malolo medial est

fracturado y desplazado en direccin lateral, el extremo distal de la tibia
puede ser prominente bajo la piel. (1)
- Desplazamiento posterior del pie, un hallazgo
comn en las fracturas maleolares posteriores. La
deformidad se asocia a lesiones inestables del
tobillo.(2)

localizar la zona de

Dolor
a
la
palpacin:
Hay
que dolor . Hay que
comprobar:
- La regin maleolar media (1)
- La regin del
ligamento
anterior
(2)
- El peron en toda su
- La base del 5 metatarsiano
arrancamiento tras una
inversin
se
confunden
a fractura
del tobillo) (4)
-

tibioperoneo
longitud (3)
( las fracturas por
lesin
por
menudo
con

El dolor localizado ( a diferencia del difuso) a ambos lados de la

articulacin del tobillo tambin sugiere una lesin inestable.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RADIOLOGIA
Referencias radiolgicas del
tobillo:
A: Borde externo del malolo tibial
posterior
B: Borde interno del
peron
C: Borde externo de la prominencia
tibial externa
D: Borde externo del
peron
E:
Borde
interno
del
astrgalo
F: Borde externo del malolo
interno
AB:
Espacio
libre
tibioperoneo
BC:
Solapamiento tibioperoneo
EF: Espacio libre interno

33

La evaluacin radiolgica estandar debe incluir las proyecciones

anteroposterior, lateral y oblicua. La proyeccin de la mortaja o
proyeccin de Cobb ( anteroposterior con
rotacin interna de 15 ) resulta imprescindible para la de la
visualizacin correcta
sindesmosis tibioperonea. Las proyecciones oblicuas a 45 pueden ayudar a
identificar y a valorar la afectacin articular y los detalles anatmicos de las
fracturas de la regin distal de la tibia.

34

Un concepto
importante es que
cuando la clnica haga intuir una lesin grave pero con una radiologa poco
demostrativa, hay que sospechar una lesin tipo C con fractura alta

35

de peron, incluso a nivel de cuello ( fractura de Maisonneuve) que debe

confirmarse mediante
una radiografia que incluya tobillo y peron en toda
su longitud.
Para poner de manifiesto la inestabilidad articular y la lesin de la
sindesmosis se han descrito diversas mediciones como el ngulo talocrural,
la inclinacin astragalina, la superposicin tibioperonea o el espacio
libre tibioperoneo. Pero, segn muchas variables ( individuales, del
examinador, del grado de magnificacin, realizadas o no en carga), su
utilidad prctica es limitada. Adems, hay discrepancia en las cifras
consideradas normales, aceptables o patolgicas. Por ello, es
conveniente su
reevaluacin con nuevas tcnicas de estudio, como
la TAC.
Mientras, en el estudio radiolgico estndar es recomendable prestar
atencin a algunos parmetros, as como a su estudio comparativo y
reevaluacin tras el tratamiento:
--- En la proyeccin de la mortaja ( anteroposterior en rotacin
interna de 15-20)
El espacio articular debe mantener la misma anchura en toda su extensin y
las lneas subcondrales de astrgalo y tibia se ven paralelas.
Un escaln de las lneas subcondrales de la tibia distal y de la cara interna del
peron indica acortamiento, rotacin o desplazamiento del peron.
Un aumento de la distancia entre el borde externo del malolo tibial y el
interno del astrgalo (normalmente no superior a 3 mm) indica un
desplazamiento lateral del astrgalo.
--En
la
proyeccin
anteroposterior:
Una superposicin tibioperonea inferior ( medida entre el borde externo de la
prominencia anterior de la tibia y el borde interno del peron) indicara una
separacin tibioperonea con lesin de la sindesmosis. En la proyeccin de la
mortaja el valor normal de este parmetro debe ser de 1mm o menor.
Una distancia entre el borde lateral del malolo tibial posterior y el borde
interno del peron superior a 5 mm es sugestivo de lesin de la sindesmosis.
OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Son de ayuda para el diagnstico diferencial as como en las lesiones
asociadas, complicaciones o patologas especficas, como las fracturas de
estress. Entre ellas:
Radiografa de estrs: para valorar lesiones ligamentarias. Siempre
bajo anestesia y de forma comparativa.
Artrografa de tobillo: En desuso
Tomografa: til para el diagnstico de fracturas de malolo tibial
posterior que pueden pasar desapercibidas.
Gammagrafa sea: para fracturas de estrs o estudio de
complicaciones.
TC: para el estudio de fracturas con trazos complejos
RNM : para valoracin de las partes blandas, fracturas de estrs y
complicaciones.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL

TOBILLO
Las
primeras
consideraciones
teraputicas son:
1. Si la fractura est desplazada hay que restablecer el alineamiento
normal del astrgalo con la tibia.
2. Hay que tomar medidas para que la fractura no vuelva a desplazarse y
para lograr las condiciones adecuadas para la consolidacin de la
fractura y la cicatrizacin de las partes blandas lesionadas.
3. Si se afectan las superficies articulares debe establecerse un
tratamiento oportuno para reducir las probabilidades de que se
desarrolle una artrosis secundaria en la articulacin.
Los factores principales en la evaluacin de cada caso son la estabilidad de
la fractura y la edad del paciente.
LESIONES ESTABLES
Se definen as las que no pueden desplazarse por fuerzas fisiolgicas. Las
fracturas que rompen la estructura circular del tobillo
en un punto
pertenecen a esta categora. Las fracturas A1, B1, y algunas C1 de la
clasificacin AO son lesiones estables. A la exploracin clnica, la ausencia de
deformidad, un edema y una equimosis leves, tumefaccin y dolor a la
palpacin localizados a un solo lado de la articulacin son muy sugestivos de
que la lesin es estable. El patrn radiolgico de fractura puede confirmar la
probabilidad de que sea estable. Sin embargo, si persiste la duda, debe
explorarse la articulacin bajo anestesia.
Las lesiones estables tiene un pronstico excelente casi independiente del
tratamiento y deben recibir un tratamiento conservador.
LESIONES INESTABLES
A mayor nmero de estructuras daadas, mayor ser la probabilidad de que
la fractura sea inestable. Desde el punto de vista clnico, el edema, la
equimosis y el dolor a la palpacin notorios a ambos lados de la articulacin
indican
inestabilidad y la presencia de deformidad es virtualmente
diagnstica. El patrn radiolgico de la fractura puede suponer una
indicacin clara de la probabilidad de inestabilidad. En los casos dudosos hay
que explorar la articulacin con anestesia.
Aunque la mayora de las lesiones inestables pueden reducirse con mtodos
cerrados, a menudo existen dificultades para mantener la reduccin. El
aflojamiento de la escayola debe corregirse de inmediato. Es esencial
realizar radiografas a intervalos semanales para vigilar la reduccin de la
fractura y, si se detecta un desplazamiento puede ser necesaria una nueva
reduccin. Puede producirse un retraso de consolidacin o una
seudoartrosis de una fractura del malolo medial y la inmovilizacin
prolongada con
escayola necesaria puede ocasionar problemas durante la movilizacin
ulterior del tobillo. Por estas razones, es preferible la fijacin interna de las
fracturas inestables

En algunas circunstancias no se requiere fijar todas las estructuras lesionadas

para restablecer la estabilidad articular. No obstante, como la calidad de la
fijacin no suele ser ideal en unos fragmentos seos a menudo muy
pequeos, en la actualidad existe una tendencia a fijar la mayora, si no
todos, los elementos implicados para mejorar la calidad de la fijacin.
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Indicaciones:
1. Fracturas no desplazadas
2. Fracturas desplazadas en las que se consigue una reduccin
anatmica y estable, mantenida y sin manipulaciones repetidas ni
posiciones forzadas.
3. Fracturas aisladas de peron con un desplazamiento de hasta 3 mm
sin lesin del complejo medial.
4. Contraindicaciones generales o locales para el tratamiento quirrgico.
5. Edad
6. Tipo de vida
Tcnica
:
1.-Reduccin cerrada: Debe practicarse bajo bloqueo anestsico con
realizacin de la maniobra inversa a la de produccin.
Fracturas Tipo A (Supinacin-Aduccin) : generalmente estables y poco
desplazadas responden bien al tratamiento conservador. La eversin relaja el
ligamento lateral externo y permite reducir el malolo peroneal, siendo
suficiente la inmovilizacin con botina de yeso.
Si se asocia fractura del malolo tibial habr que recurrir a reduccin
quirrgica.
Si

en
las
con
lesiones
fractura transversal
del
malolo
peroneal (A1.3)
una
separacin

existe
considerable
de
los
fragmentos, la lesin es
potencialmente inestable
y puede haber signos de
inclinacin del astrgalo.
Es difcil
que
la
reduccin
cerrada
pueda
mantenerse y
por
lo
que
se

recomienda la fijacin interna.

existe
riesgo
seudoartrosis,

de

Fracturas Tipo B (Supinacin-Rotacin externa o PronacinAbduccin) : Se

reducen mediante distraccin, rotacin interna y varo y se inmoviliza con
yeso cruropdico. Necesario un buen control radiolgico ( difcil con el yeso)
para valorar la reduccin. Tratamiento quirrgico si se afecta el complejo
medial.
En
las lesiones tipo B1
puede haber o no un
arrancamiento asociado
del
ligamento
tibioperoneo
anterior.
Son las fracturas

ms frecuentes del tobillo y, por lo general, son estables. Sin embargo, es

importante descartar una lesin del complejo medial. Si se confirma la
estabilidad, el tratamiento conservador consigue excelentes resultados.
Si existe una rotura asociada del ligamento medial (B2.1) la lesin es
potencialmente inestable .( El ligamento tibioperoneo anterior siempre est
roto o existe un arrancamiento en su insercin).No obstante un malolo
medial intacto tiende a disminuir la inestabilidad, por lo que estas lesiones
pueden tratarse con mtodo conservador. Necesario control radiolgico
semanal para detectar un desplazamiento tardo.
Fracturas tipo C (Pronacin-Rotacin externa): Son muy inestables y
requieren ciruga. Si no fuese posible se intentar la reduccin mediante
distraccin suave, inversin y aduccin del pie. Se colocar una escayola
cruropdica y control radiolgico semanal.
Inmovilizaci
n
Su funcin es mantener la reduccin hasta la consolidacin de la fractura y
exige frecuentes controles radiolgicos. El tipo y la duracin de esta
inmovilizacin ser mediante botina de yeso 4- 6 semanas en las fracturas
estables o poco desplazadas y en las inestables, yeso cruropdico 4-6
semanas y luego botina hasta la consolidacin radiolgica. Es aconsejable
mantener la descarga articular 3 semanas iniciando despus la carga parcial
para acelerar la consolidacin y prevenir complicaciones.

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Abordajes quirrgicos (tabla 3)

Fracturas aisladas del maleolo externo: la mayora de estas fracturas

son estables y por tanto, el tratamiento de eleccin ser una bota de
escayola durante 5-6 semanas.

40

La reduccin anatmica y la fijacin interna se indican en caso de fracturas

inestables y en las luxaciones. De acuerdo con la mayora de los autores, en
caso de fracturas de la mitad proximal del peron con el astrgalo
correctamente reducido en la mortaja, se puede prescindir de la ciruga.
Para la fijacin interna se suele usar una placa de tercio de tubo sobre el
peron lateral y tornillos a compresin de 3,5 mm. Si el trazo de fractura es
largo, oblicuo y sin conminucin se puede fijar solamente con tornillos; y si
es muy conminuta, una placa a compresin dinmica. En fracturas muy
distales, con fragmentos pequeos podemos utilizar un tornillo intramedular
o un sistema de alambre a tensin.
Fractura aislada maleolo interno:
son menos frecuentes que las aisladas
del maleolo externo. La ms comn se
produce en la regin de la plataforma
tibial interna y tiene un trazo oblicuo en
direccin proximal interno (figuras 2 y 3).
Para las fracturas desplazadas el
tratamiento consiste en reduccin abierta
y osteosntesis con, preferiblemente, dos
tornillos de esponjosa a compresin de 4
mm y perpendiculares a lnea de
fractura, sin que sea necesario que
atraviesen la cortical opuesta. Si la
fractura tiene pequeos fragmentos
pueden utilizarse agujas de Kirschner e
incluso
cerclaje
en
pacientes
osteoporticos. En fracturas verticales puede estar indicada la fijacin con
placa y tornillos.
Las fracturas por fatiga del maleolo interno se indican tratamiento
ortopdico en aqullas diagnosticadas por gammagrafa y quirrgico
aqullas
diagnosticadas
mediante
radiografa convencional.
Fracturas bimaleolares o lesiones
equivalentes: son fracturas inestables,
por tanto quirrgicas. Las fracturas de
maleolo interno tienen peor pronstico
que la rotura del ligamento deltoideo.
En general, lo primero que se debe
reducir y fijar internamente es el maleolo
externo, as obtendremos estabilidad
(figuras 4, 5 y 6).
De entrada no es necesaria la revisin
quirrgica del ligamento deltoideo, a no
ser que encontremos dificultad para
reducir el peron y/o el espacio claro
medial
est
aumentado.

41

 Fracturas trimaleolares: las fracturas de maleolo posterior son debidas

a fuerzas importantes de abduccin o rotacin severa, y se producen por
avulsin del ligamento tibioperoneo posterior o por presin del astrgalo
sobre la zona posterior de la tibia. En general, se indica la fijacin interna del
fragmento cuando el desplazamiento es mayor de 2 mm o representan ms
del 25% de la superficie articular, porque en este caso pueden provocar
degeneracin articular futura.
La mayora de autores afirman que el factor ms importante en la reduccin
y estabilizacin del maleolo posterior, es la fijacin interna de la fractura
peronea asociada.
La reduccin y fijacin interna puede realizarse de forma percutnea
mediante va anterior o bien, va antero lateral, con tornillos de esponjosa.
Lesin de la sindesmosis: sospecharla cuando la fractura del peron es
suprasindesmal, aunque no siempre es as, pues lesiones por supinacin o
rotacin externa respetan la sindesmosis posterior lo que se traduce en un
esguince grave de la misma.
Se produce ms frecuentemente por mecanismos de pronacin-rotacin
externa y pronacin-abduccin, y segn la clasificacin de la AO, las
fracturas tipo C y alguna tipo B. Hay estudios que determinan que la lesin
de la sindesmosis provoca inestabilidad slo cuando se acompaa de lesin
medial, con lo cual en ausencia de lesin del ligamento deltoideo no ser
precisa la fijacin transindesmal, pues no se alteran las caractersticas
biomecnicas de la articulacin. Sin embargo, en fracturas de peron
proximal con rotura completa de la sindesmosis podemos optar por reducir
indirectamente la fractura o bien fijar la sindesmosis nicamente.
Debe reducirse y fijarse con el tobillo en flexin dorsal, que es cuando la
superficie articular ms ancha del astrgalo est en la mortaja. Suelen
utilizarse tornillos de 3,5 o 4,5 mm uniendo tres o cuatro corticales. Los
tornillos debern ser paralelos a la superficie articular de la tibia, y a una
distancia que vara segn los distintos autores, entre 2 y 5 cm
proximalmente a la plataforma tibial, con 30 de inclinacin en direccin
psteroanterior.
Con cuatro corticales la fijacin es ms segura, pero con tres se permite
cierta movilidad peronea de modo que si no se retira, es ms fcil que se
afloje o que se rompa. La carga precoz tambin favorece la lisis en torno al
tornillo.
En caso de duda durante la ciruga se puede comprobar la estabilidad de la
sindesmosis realizando maniobras de estrs en proyeccin de la mortaja, o
bien, traccionando con una pinza de reduccin y bajo control radioscpico, el

42

peron, que no debe desplazarse ms de 1 cm lateralmente.

Existe tambin controversia en cuanto a la retirada del tornillo, que deber
mantenerse al menos ocho semanas y preferiblemente entre doce y
diecisis.
No existe consenso a la hora de permitir la carga en el postoperatorio; es
preferible una sntesis ms potente y permitir carga, puesto que las
consecuencias no son graves (rotura o movilidad del tornillo), que mantener
en descarga por dudas acerca de la estabilidad de la sindesmosis, y no
haberla fijado.
Se pueden utilizar tornillos biorreabsorbibles para evitar su retirada.

COMPLICACIONES
PERDIDA DE LA REDUCCIN
Es necesario un centrado preciso del astrgalo bajo la plataforma tibial para
un resultado bueno y la prdida de reduccin debe ser considerada como
una complicacin.
La prdida de reduccin es ms frecuente tras el tratamiento conservador,
por lo que si
se trata de una fractura inestable tratada de esta forma debe haber un
seguimiento radiolgico durante el primer mes.
La prdida de reduccin es poco frecuente en fracturas de malolo tratadas
con ciruga, aunque para la mayora de las fracturas-luxaciones con dao de
la sindesmosis y lesin del malolo posterior hay que asegurarse de que
la estabilidad conseguida ser suficiente para mantener la reduccin
durante el periodo de consolidacin.
CONSOLIDACIN DEFECTUOSA
La consolidacin defectuosa de las fracturas de tobillo por rotacin ha sido
descrita en varios estudios. Esta complicacin rara vez ser lo
suficientemente severa como para permitir un tratamiento quirrgico.
La consolidacin defectuosa ocurre tpicamente cuando el peron consolida
en una posicin corta o externamente rotado. Esto permite un
desplazamiento lateral del
astrgalo, altera las caractersticas de contacto de carga de la articulacin
del tobillo y,
ocasionalmente, provoca una degeneracin articular. Puede haber asociada
una consolidacin defectuosa del malolo interno.
Los pacientes se quejan de dolor relacionado con la actividad que produce
una prdida de la funcionabilidad y una inflamacin tarda, lo que resulta
evidente a la exploracin fsica. La mayora de estos pacientes con
consolidacin defectuosa tenan su fractura original tratada de forma
cerrada.
SEUDOARTROSIS
La falta de formacin de callo de fractura es infrecuente tras aplicarse tanto
un tratamiento conservador como quirrgico .El peron distal rara vez falla
en la consolidacin. Incluso en fracturas de peron conminutas tratadas con
fijacin con placas, consolida sin necesidad de injertos seos.
Las fracturas malolares internas tiene ms defectos de consolidacin que
las externas.
Cuando estas fracturas se tratan de forma conservadora, la presin del
ligamento deltoideo produce una traccin y movilizacin del lugar de

43

fractura lo que puede superar la tendencia natural a la consolidacin de

esta superficie de fractura. Las pequeas fracturas por separacin
traumtica o las fracturas aisladas de la tuberosidad

44

anterior que no consolidan bien son, normalmente, asintomticas y no

necesitan tratamiento. Las fracturas malolares internas mayores de la
cpsula del malolo son normalmente sintomticas produciendo dolor y
sensacin de inestabilidad. Se necesita tratamiento quirrgico para dar
estabilidad a travs de fijacin interna y, si el malolo est desplazado, se
retira el tejido fibroso y se reduce. Incluso si la seudoartrosis maleolar est
localizada, la unin de fibras puede no producirse con tornillos de
compresin, entonces debe retirarse el tejido fibroso y si hay alguna
adherencia residual y utilizar injertos de hueso.
INFECCIN Y DEHISCENCIA DE LA HERIDA
El desarrollo de infeccin y las complicaciones en la cicatrizacin de la herida
estn relacionadas.
Existen determinados factores que se ha demostrado aumentan el riesgo de
infeccin: Edad, Alcoholismo, Diabetes
La necrosis de los bordes de la herida puede ser una complicacin menor
relativa o puede conducir a infecciones ms profundas y graves. La necrosis
es ms frecuente
cuando las abrasiones de piel o los fragmentos seos estn presentes
preoperatoriamente.
La incidencia de estas complicaciones puede disminuirse retrasando la
intervencin quirrgica para la resolucin de la tumefaccin, utilizando una
tcnica quirrgica meticulosa atraumtica, limitando el tiempo de torniquete
o eliminando su uso y, utilizando el cierre de la herida sin tensin. Cuando la
necrosis marginal se observa postoperatoriamente, el objetivo del
tratamiento es conseguir la consolidacin sin desarrollar dehiscencias
mayores de la herida o infeccin profunda. En la mayora de
los
casos,
un apropiado de la herida con antibiticos o sin ellos
cuidado
suele ser
suficiente. La celulitis superficial alrededor de los mrgenes de la herida
puede tratarse con antibiticos.
La dehiscencia completa de la herida y la infeccin profunda estn
interrelacionadas. Es difcil determinar cual es el problema primario , Una
complicacin relativamente leve en la cicatrizacin de la herida conducira a
una infeccin profunda y a una posterior dehiscencia de la herida o la
infeccin profunda se desarrolla y conduce hacia la dehiscencia de la
herida?. Pueden darse ambos caminos en una herida infectada abierta.
Cuando existe infeccin profunda, est indicado un tratamiento agresivo, la
herida debe
ser desbridada y si la articulacin del tobillo est implicada debe abrirse,
drenarse y desbridarse. Debera dejarse un sistema de sujecin estable hasta
que el hueso consolide. Generalmente la cicatrizacin por segunda
intencin es efectiva sin necesidad de injertos de tejido libre.
MOVILIDAD LIMITADA
La mayora de los pacientes recuperan casi la totalidad de la funcin de
movilidad tras la factura de tobillo por rotacin. Los defectos en la
dorsiflexin son ms frecuentes que
los defectos en la flexin plantar. Aunque la instauracin de movilidad
temprana no se
ha mostrado como importante, los aspectos postoperatorios son
importantes. Debe evitarse la inmovilizacin en equino para conseguir una
inmovilizacin mediante frula o escayola en posicin neutral.

ARTROSIS DE TOBILLO
La artrosis de tobillo normalmente se hace evidente en los dos o tres
primeros aos despus de la lesin y en muchos pacientes no evoluciona. Es
ms frecuente en fracturas que estn muy desplazadas inicialmente, en
fracturas bimaleolares y en fracturas con
afectacin
del
malolo
posterior.

El tratamiento quirrgico de las fracturas inestables parece que produce

menos artrosis que el tratamiento conservador y la calidad de la reduccin
tiene una gran influencia en el desarrollo de la artrosis. Los pacientes
ancianos y las mujeres tiene un riesgo mayor de desarrollar una artrosis de
tobillo tras una fractura.

FRACTURAS DEL PILN TIBAL: LESIONES POR

SOBRECARGA AXIAL
Son aquellas fracturas que afectan a la epfisis distal de la tibia en su porcin articular.
Son fracturas de difcil tratamiento ya que la mayora producen un estallido seo con
fragmentacin metafisaria y articular, es muy frecuente e importante la existencia de
fracturas de peron ya que su conservacin o las posibilidades de su recomposicin
permitirn el restablecimiento de la orientacin y longitud de la epfisis tibial y del
conjunto articular.
La mayora de los autores coinciden en que la afectacin de las partes blandas, el patrn
de la fractura y la experiencia del cirujano son los parmetros fundamentales para
decidir qu forma de tratamiento es el ms adecuado para cada factura.
FRACTURAS DEL TOBILLO
ROTATORIAS (MALEOLARES)

POR

SOBRECARGA

AXIAL

FRENTE

LAS

Las fracturas por sobrecarga axial y rotatorias no son las mismas. Ambas afectan a la
misma articulacin pero su estudio debe hacerse de forma separada. Tienen distintos
mecanismos de produccin y pronsticos y se tratan de muy distinta forma.
Las fracturas de la plataforma tibial estn producidas sobretodo por sobrecargas axiales,
mientras que las fracturas maleolares estn provocadas fundamentalmente por rotacin.
En las fracturas por sobrecarga axial se absorbe ms energa que se libera en el
momento de la fractura. La energa liberada se transmite hacia los tejidos blandos que se
produce en las fracturas de la plataforma tibial y que tiene como consecuencia un edema
a tensin, las ampollas de la fractura y las complicaciones del tratamiento.
La conminucin de la superficie articular y de la metfisis, el aplastamiento articular, el
desplazamiento proximal del astrgalo y las lesiones graves de los tejidos asociados

caracterizan a las fracturas de la plataforma tibial por sobrecarga axial.

Radiografia AP y L de una fractura por sobrecarga axial de la plataforma tibial. Se observa una
conminucin metafisaria y articular y un desplazamiento proximal del astrgalo. Este tipo de lesin
libera una gran energa hacia los tejidos blandos en el momento de la fractura.
La posicin del pie en el momento de la sobrecarga axial determinar
qu parte de la plataforma tibial soportar el gran impacto del astrgalo

Puede estar afectada una parte de la superficie

articular. La lesinpuede estar limitada a una
zona
epifisaria inmediatamente por encima de la
articulacin. Pueden estar afectadas la epfisis y la
metfisis o puede extenderse hacia la
difisis. La direccin exacta de la
la posicin del
fuerza y
pie cuando se aplica conduce a una gran variedad en
los tipos de fracturas.
Para ser clasificada como una fractura de la
plataforma tibial, debe tener una lnea de fractura
atravesando la superficie de carga articular de la tibia
distal. Algunas lesiones rotatorias tienen lneas de
fractura en la superficie articular de carga articular
afectando al malolo posterior o con menos
frecuencia a la parte anterolateral de la articulacin.
Esto se produce por arrancamientos ligamentosos
ms que por sobrecarga axial. Claramente, hay tipos
de fracturas de transicin en las que intervienen
ambos mecanismos que tienen caractersticas
radiolgicas intermedias. En la mayora de los casos
la distribucin entre las fracturas por sobrecarga axial
y las rotatorias es razonablemente clara.

47

Radiografia AP y L y TC transversa en el nivel de plataforma tibial demostrando una fractura de tobillo

intermedia entre dao por rotacin y dao por sobrecarga axial .La fractura del malolo interno es
transversa, caracterstico del mecanismo por supinacin-aduccin. Hay un gran componente maleolar
posterior. La TC muestra afectacin intraarticular sustancial, ms caracterstica de las fracturas de
plataforma tibial por carga axial.

CARACTERSTICAS DE SOBRECARGA
LAS FRACTURAS POR
AXIAL FRENTE A LAS ROTATORIAS
Rotacin
Velocidad lenta de aplicacin de la sobrecarga

Sobrecarga axial
Velocidad rpida de aplicacin de la sobrecarga

Poca energa liberada en la ruptura (punto de Mucha cantidad de energa liberada

ruptura)
Desplazamiento de traslacin predominante del Un componente de desplazamiento proximal el
astrgalo
astrgalo
Poca conminucin

Conminucin de la superficie articular y de la

metfisis

Poca lesin de los tejidos blandos

Gran lesin de los tejidos blandos

CONCEPTO
EPIDEMIOLOGA

El trmino pilnfue introducido por Destot (1911) que describi la fractura como
lesin producida por compresin axial de la tibia con lesin de las partes blandas
circundantes.
Destot compar esta fractura a una lesin por explosin del astrgalo impactado contra
la tibia a modo de martillo que golpea un clavo.
Se entiende por fractura del piln tibial la lesin traumtica del extremo distal de la tibia
que afecta la epfisis y metfisis y que tiene las caractersticas una fractura articular,
compleja, con hundimiento de uno o ms fragmentos e importante afectacin de la
partes blandas. Se trata, en su conjunto de una lesin muy grave, plantea mltiples
problemas en su tratamiento y evolucin y no son infrecuentes las secuelas y malos
resultados.
Afortunadamente , son poco frecuentes. Representan el 7-10 % de las fracturas de tibia
y el 1% de las fracturas de extremidades inferiores. Son ms frecuentes en hombres que
en mujeres , son raras en nios y en ancianos, la edad media suele estar en 35-40 aos.
Se produce principalmente por cadas desde alturas (2-3 metros), tras accidentes de
trfico o como consecuencia de accidentes deportivos (esqu). Pueden asociarse a otras
lesiones del aparato locomotor ( fracturas de pelvis, raquis o extremidades superiores) o
lesiones de otros sistemas en el marco del paciente politraumatizado. Entre el 5-10 %
son bilaterales y aproximadamente un 20-50 % son fracturas abiertas.

48

MECANISMO LESIONAL
En los accidentes de baja energa, como los accidentes de esqu u otros deportes
rotacionales, estn implicadas fuerzas rotacionales y suelen producir fracturas simples
espiroideas con mayor afectacin proximal, menos conminucin y mnima lesin de
partes blandas. Con mayor frecuencia se producen postraumatismos de alta energa en
cuyo mecanismo lesional actan fuerzas de compresin axial que se traducen en
fracturas complejas, intraarticulares, muy conminutas, con afectacin sea y afectacin
importante de partes blandas. La posicin del pie en el momento del impacto en
combinacin con las fuerzas de torsin, compresin o cizallamiento afectarn a la
configuracin del patrn de la fractura.

EVALUACIN
CLNICA
La valoracin de los pacientes con fracturas distales de la tibia debe realizarse de una
forma sistematizada para asegurar una evaluacin completa y que otras lesiones
asociadas no pasen desapercibidas. Se debe tener una especial atencin a la extremidad
contralateral y al raquis torcico y lumbar. En las fracturas del piln tibial el examen
minuciosos del estado de la piel es imprescindible, ya que las lesiones de las partes
blandas de la parte distal de la tibia son el factor limitante en su tratamiento. El edema
del pie y del tobillo se instaura rpidamente tras la lesin. Las fracturas abiertas
tpicamente se presentan con heridas traumticas en la cara interna de la tibia distal o a
nivel de la fractura del peron. Las fracturas cerradas pero muy desplazadas de la tibia
distal pueden causar hiperpresin en la piel, haciendo peligrar el aporte sanguneo y
provocando necrosis cutnea.
Por otra parte, se han de identificar otras lesiones cutneas como abrasiones,
contusiones, hematomas o lesiones ampollosas. Se han descrito dos tipos de flictenas
cutneas que representan distintos grados de afectacin de la piel. Las ampollas con
lquido relativamente claro y fluido representan lesiones epidrmicas superficiales y las
ampollas llenas de sangre suponen lesiones de todo el espesor de la dermis. El tamao,
caractersticas y localizacin de estas lesiones ampollosas pueden influir en el
tratamiento definitivo de la fractura. Como en todas las fracturas se debe explorar en
estado neurovascular de la extremidad. Por otra parte, es importante diagnosticar
precozmente el posible desarrollo de complicaciones tales como el sndrome
compartimental, por lo que es necesario realizar exploraciones peridicas.
Paciente con una fractura de la plataforma tibial tomada 3
das despus de la lesin. Hay un edema circunferencial a
tensin, y se observa una ampolla de fractura que contiene
lquido claro en la cara lateral del tobillo

49

Paciente con una fractura de la plataforma tibial 6 das despus de la lesin. La cara medial del tobillo
tiene ampollas de fractura hemorrgicas oscuras. Representan una zona de lesin ligeramente ms
profunda que las ampollas blancas

Paciente con una fractura de la plataforma tibial 11 das

despus de la lesin. Se ha abierto una ampolla
hemorrgica en la cara lateral del tobillo. La contusin
profunda de los tejidos blandos a lo largo de las caras
lateral y anterior del tobillo son evidentes.

VALORACIN
RADIOLGICA
Las radiografas habituales son la anteroposterior, lateral y las proyecciones de la
mortaja del tobillo, que van a permitir conocer el patrn de la fractura. Las radiografas
repetidas con el miembro reducido provisionalmente proporcionan ms informacin
acerca del modelo de la fractura y se deben realizar habitualmente si las fracturas
iniciales se tomaron con el astrgalo muy desplazado.
La indicacin para radiografa de toda la tibia y el peron ser para descartar la
extensin proximal de la
fractura hacia metfisis y
difisis o la sospecha de
lesiones ms proximales.
Radiografas AP y L que muestran
una fractura C3 de la AO/OTA de
la plataforma tibial con una
fractura proximal del peron.
Radiografas de la mortaja y
lateral tomadas con una traccin
calcnea que muestran ms
informacin del modelo de la
fractura debido a que el astrgalo
est reducido provisionalmente.
Un TAC muestra informacin
complementaria acerca de esta
fractura articular conminuta.La
plataforma posterolateral es un
gran fragmento nico, pero hay
gran conminucin de la mitad
anterior de la articulacin.

50

La radiografa del tobillo contralateral puede proporcionar un modelo para la

planificacin preoperatoria o puede descartar la presencia de fracturas asociadas menos
sintomticas.
El estudio radiolgico se completa con la evaluacin del caquis y la valoracin de otras
zonas del aparato locomotor sintomticas, principalmente cuando la fractura es el
resultado de una cada o cuando el paciente est inconsciente.
La tomografa axial computerizada (TAC) es muy til para un mejor conocimiento del
patrn de la fractura descubriendo el nmero de fragmentos articulares, el grado de
desplazamiento y la presencia de impactacin sea. La reconstruccin tridimensional de
la fractura permite la planificacin preoperatoria y sirve de gua para el tratamiento
quirrgico. La TAC es indispensable para planificar la localizacin de los clavos de los
fijadores.

TAC en proyeccin coronal y transversal

Reconstruccin en 3-D de la misma fractura

CLASIFICACION

CLASIFICACIN DE REDI Y ALLGWER

Divide las fracturas en tres grupos en funcin de la importancia y desplazamiento de las

fracturas articulares:
Tipo I : Fracturas intraarticulares sin desplazamiento significativo
Tipo II: Fracturas intraarticulares con incongruencia articular, desplazada y
mnimamente conminuta.

Tipo III: Fractura intraarticular desplazada con importante conminucin e

impactacin sea.
Es una clasificacin que conlleva cierta subjetividad respecto a diferenciar las fracturas
tipo II y III y no permite precisar la afectacin metafisaria

La clasificacin de las fracturas

tibiales distales Redi y Allgwer
se basan en el grado de
conminucin articular.

CLASIFICACIN AO/OTA :
Es la ms utilizada ahora, proporciona ms detalles de la descripcin de la fractura.
Tipo A: Son fracturas metafisarias distales extraarticulares por lo que no corresponden
a las fracturas de piln tibial en sentido estricto.

A1: Metafisaria simple, con o sin fractura de peron asociada

1.- espiroidea
2.- oblicua
3.- transversal
A2: Fractura con cua metafisaria, con o sin fractura de peron
1.- con impactacin posterolateral
2.- con cua anterolateral
3.- con extensin proximal a la difisis
A3: metafisaria compleja, con o sin fractura de peron
1.- con tres fragmentos intermedios
2.- con ms de tres fragmentos intermedios
3.- con extensin a la difisis
Tipo B: Son fracturas intraarticulares parciales

B1: Fracturas con separacin pura con o sin fractura de peron

1.- frontal
2.- sagital
3.- metafisaria multifragmentaria
B2: fracturas con separacin y hundimiento con o sin fractura de peron
1.- frontal
2.- sagital
3.- metafisaria multifragmentaria
B3: fracturas con hundimiento metafisario con o sin fractura de peron
1.- frontal
2.- sagital
3.- metafisaria multifragmentaria
Tipo C: So fracturas totalmente articulares

C1: articular simple, metafisaria simple con o sin fractura de peron

1.- no impactada
2.- con cierto hundimiento de la superficie articular
3.- con extensin a la difisis
C2: articular simple, metafisaria multifragmentaria con o sin factura de peron
1.- con impactacin irregular
2.- sin impactacin irregular
3.- con extensin a difisis
C3: multifragmentaria, con o sin fractura de peron
1.- limitada a la epfisis
2.- limitada a la epfisis y metfisis
3.- con extensin a la difisis
Es de resaltar que ninguna de las clasificaciones descritas tienen en cuenta el
desplazamiento inicial, la localizacin y el tipo de fractura del peron ni la existencia de
lesiones cutneas.

CLASIFICACIN DE LA LESIN DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Clasificar las lesiones graves de los tejidos blandos es casi ms dficil que clasificar las
fracturas, y para valorar este importante factor las claves siguen siendo la descripcin de
la lesin y la decisin individual de la ciruga.
La clasificacin ms usada es la de Tscherne y Goetzen:
-- GRADO 0: Fracturas cerradas sin lesin apreciable de los tejidos
blandos
-- GRADO 1: Contusin desde dentro. Gran rozadura o contusin de la piel y
tejido subcutneo

-- GRADO 2: Abrasin profunda contaminada, significativa abrasin (ampollas)

y edema prximo al sndrome compartimental. Contusiones extensas de la piel o de
los msculos.
-- GRADO 3: Necrosis cutnea y/o muscular, arrancamiento subcutneo y gran
dao muscular. Se incluye el sndrome compartimental y la lesin vascular ( ruptura
arterial)
Estos autores describieron el rea de riesgo de la superficie subcutnea en la cara
anteromedial de la tibia.
Esta clasificacin no funciona bien para las fracturas de la plataforma tibial porque no
tiene en cuenta el edema de los tejidos blandos que siempre est presente y es
importante.
Adems se basa en criterios subjetivos que depende del observador y los distintos
grados de lesin no son excluyentes.
La extensin de la lesin de los tejidos blandos no vara necesariamente de forma
directa con la clasificacin de la AO de la fractura. No slo depende de las fuerzas
externas que producen escoriaciones o contusiones directas, de la variacin en la calidad
de la circulacin local y de otros factores no comprendidos por completo. Tambin
puede producirse una diferencia por cmo se trata el miembro en periodo post-lesivo
precoz. Es tpico tener una lesin grave de los tejidos blandos en las fracturas C3 con
conminucin epifisaria y metafisaria. Sin embargo, tambin es frecuente que otros tipos
de fracturas como la A3, B3 Y C2 tengan graves lesiones de los tejidos blandos.
Adems, los tipos de fractura de baja energa por rotacin como las tipo B, pueden estar
acompaadas por una luxacin del astrgalo. Cuando las fracturas se deja sin reducir
durante muchas horas puede provocarse una lesin de los tejidos blandos.
Finalmente, incluso los tipos de fracturas simples como A1pueden estar acompaados
por lesiones d elos tejidos blandos y puede producirse un sndrome compartimental.

PROBLEMAS
INFRECUENTES
EN
FRACTURAS DE LA PLATAFORMA TIBIAL

LAS

LESIONES ASOCIADAS

Los pacientes con fracturas de la plataforma tibial tienen lesiones asociadas con
frecuencia. Las fuerzas de alta energa que causan estas fracturas provocan
frecuentemente otras lesiones. Se pueden hallar otras lesiones asociadas entre el 27% y
el 51%. Las fracturas de la plataforma tibial bilaterales ocurre entre el 0% y el 8% de
los pacientes.
Existe un porcentaje variable de fracturas abiertas de la plataforma tibial, sndromes
compartimentales, y lesiones vasculares, siendo menos frecuente las fracturas
proximales graves de la tibia.

PROBLEMAS DEL PACIENTE

El hueso osteoportico aumenta la dificultad del tratamiento de las fracturas de la

plataforma tibial. Son poco frecuentes en pacientes ancianos.La edad media est casi
siempre entre los 30 y los 40 aos.
Los problemas mdicos asociados como la diabetes, la inmunosupresin y el
tabaquismo complican el tratamiento d elos tejidos blandos y retrasan potencialmente la
curacin de la fractura,

PATRONES DE FRACTURA INUSUALES

No hay fracturas habituales de la plataforma tibial, pero es importante resaltar algunas

de las asociaciones menos frecuentes. Ocasionalmente se observa la extensin proximal
de la fractura de la plataforma tibial hacia la difisis tibial. La difisis cura lentamente si
la comparamos con la parte metafisaria, y la extensin proximal de la fractura puede
necesitar que el traumatlogo modifique las tnicas de fijacin.
Las fracturas ipsolaterales del astrgalo y calcneo son muy raras. Una fractura cuyo
nivel est, ya sea por encima o por debajo del tobillo debe absorber las fuerzas y
proteger el otro nivel de una fractura. Las fracturas raras en dos niveles complican
mucho el tratamiento de la fractura de la plataforma. Tanto la fijacin externa como la
interna sern muy difciles de realizar y tendrn un alto ndice de complicaciones. Los
tejidos blandos estn muy lesionados y si hay heridas abiertas asociadas puede ser
difcil salvar el miembro.

TRATAMIENTO

HISTORIA

El traumatlogo debe conseguir un historial detallado del mecanismo de lesin, de la

probabilidad de lesiones asociadas, as como de la presencia de enfermedades
subyacentes que puedan influir en el tratamiento o en la curacin. El mecanismo de la
lesin proporciona una percepcin sobre la cantidad de energa aplicada sobre el hueso
y sobre los tejidos blandos en el momento de la fractura lo cual es crucial para la
planificacin de la ciruga y para informar al paciente sobre el pronstico. Por tanto, los
detalles como la altura de la cada o la velocidad del automvil son importantes. En las
fracturas abiertas, la valoracin del ambiente en que se ha producido la lesin
proporcionar una gua sobre el tratamiento antibitico.

EXAMEN FSICO

El paciente deber ser examinado cuidadosamente buscando las lesiones asociadas. Una
vez descartado o atendido las lesiones que amenazan la vida, se debe prestar atencin a
las lesiones del tobillo. La deformidad del pie y del tobillo a veces es evidente en la
inspeccin inicial. Se debe avaluar la situacin neurolgica y vascular del pie. Cuando
los pulsos estn ausentes, el tobillo debe realinearse, y entonces se deber valorar de

nuevo la vascularizacin. La inmovilizacin con frula del tobillo previene los

traumatismos posteriores de los tejidos blandos.
Se inspeccionan las heridas abiertas para determinar su extensin y la cantidad de
contaminacin. Se debe examinar cuidadosamente el estado de la piel, incluyendo la
cantidad de edema y la presencia de ampollas de fractura. Con frecuencia se observa un
edema tenso de los tejidos blandos y se valora tanto con inspeccin como con palpacin.
La presencia o ausencia de pliegues cutneos se ha recomendado como un mtodo para
valorar el grado de edema de los tejidos blandos. La verdadera extensin de la lesin de
los tejidos blandos puede no manifestarse inicialmente, de modo que el tobillo debe ser
reexaminado con frecuencia.
Las ampollas de fractura son frecuentes y pueden ser divididas en dos tipos: las
ampollas que contienen lquido claro y las que contienen sangre. Histolgicamente,
ambos tipos son separaciones de la unin dermo-epidrmica, pero las ampollas que
contienen sangre son ms profundas e indican una lesin de los tejidos blandos ms
grave. Ha habido ms complicaciones de la herida cuando se han realizado incisiones en
las ampollas que contienen sangre . Las magulladuras locales y la equimosis indican un
mayor grado de profundidad del dao de los tejidos blandos . Aunque el sndrome
compartimental es raro, se debe tener en consideracin, y debe ser examinada
rutinariamente la tensin de los compartimentos musculares, de la pierna y del pie. El
sndrome compartimental es ms frecuente en las fracturas de la plataforma con
extensin diafisaria.

TRATAMIENTO INICIAL
El desplazamiento del astrgalo se debe reducir y se tiene que inmovilizar y elevar el
tobillo. Esto puede hacerse mediante la colocacin de una escayola en el tobillo o de
una frula larga en la pierna. Si se coloca una escayola cincunferencial, sta debe tener
valvas para disminuir riesgo de que la tensin del edema pueda conducir a que la
escayola presione el miembro.
En algunas facturas de la
plataforma tibial el astrgalo no
puede mantenerse en una posicin
reducida o mantener su longitud
con una escayola. En esta situacin
una opcin es colocar una traccin
calcnea y elevar el miembro con
una estructura de Bhler.
Esto permite una valoracin fcil de
la piel y de los tejidos blandos,
manteniendo
la
elevacin
y
reduciendo provisionalmente el
astrgalo. La fractura se trata
definitivamente cuando el estado de
los tejidos blandos sea satisfactorio.
Otro mtodo para mantener la
longitud y alinear provisionalmente

la fractura es un fijador externo extensible con o sin fijacin del peron. Tiene la ventaja
de permitir cierta movilidad del paciente .
Sin embargo, necesita dos operaciones: la del fijador extensible y la del tratamiento
definitivo. En los pacientes con lesiones mltiples, heridas abiertas o sndrome
compartimental, se debe colocar rutinariamente un fijador externo extensible
provisional ya que el paciente necesita ciruga urgente para tratar las lesiones asociadas.
Dos radiografas AP tomadas
antes y despus de la
colocacin de un fijador
extensible. Aunque la estructura
global de la tibia se recupera,
los segmentos impactados de la
superficie articular quedan
desplazados proximalmente

TRATAMIENTO DEFINITIVO
Tratamiento
conservador
La reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso no permiten la reduccin adecuada de
los fragmentos articulares e imposibilitan la vigilancia del estado de la piel. Adems, la
prdida de reduccin es bastante frecuente con este mtodo. Por lo tanto, el tratamiento
ortopdico debe reservarse para las fracturas no desplazadas y para pacientes que tienen
un mal pronstico mdico. La distraccin de la fractura mediante traccin calcnea
puede lograr una alineacin satisfactoria si la parte central de la superficie articular no
est impactada. Esta tcnica permite un acceso directo a las partes blandas, la elevacin
de la extremidad y puede combinarse con la rehabilitacin de la articulacin. El tiempo
de inmovilizacin y reposo en cama hasta la consolidacin sea requiere un tiempo
mnimo de 6 semanas.
Los datos muestran que los resultados con este mtodo no son muy buenos, sobretodo si
existen desplazamientos en la fractura.
Tratamiento quirrgico

REDUCCIN ABIERTA Y OSTEOSNTESIS(ORIF)

La tcnica de reduccin abierta y osteosntesis sigue los principios generales
recomendados por Redi, que consta de cuatro partes:
1.- Reconstruccin del peron: La va de abordaje es la posteroexterna , hay que tener
precaucin en no lesionar el nervio safeno externo.

Tras la reduccin de la fractura el implante

estndar que puede utilizarse es la placa de
tercio de tubo. Una fractura ms compleja
puede necesitar una placa ms fuerte. En caso
de una lesin externa de partes blandas grave
una aguja intramedular insertada desde la
punta del peron puede ser una opcin til,
pero teniendo en cuenta que no controla la
rotacin.
Este primer paso reduce automticamente el
extremo clave externo de la tibia o tubrculo
de Tillaux-Chaput que sirve de gua
a la
reconstruccin posterior de la superficie tibial
y restaura la longitud de la columna externa
del tobillo.
2.- Reconstruccin de la superficie articular de
la tibia: el acceso a la tibia es anterointerno
manteniendo una distancia entre este abordaje y el del peron de al menos 6-7 cm. Los
fragmentos articulares se reducen de lateral a medial y de posterior a anterior. Se realiza
la fijacin con agujas de Kirschner y con valoracin radiolgica de la reduccin.
3.- Aporte de injerto seo antlogo: en todos los casos con impactacin articular y
defecto metafisario ( fracturas B2, B3, C2 y C3 ) se recomienda el relleno con injerto
antlogo.
4.- Osteosntesis de la tibia: El implante estndar es la placa en trbol que se coloca en
la cara interna o anterior de la tibia. Frecuentemente son necesarios tornillos
independientes de la placa, para una fijacin adicional del complejo articular tibial.
El delicado manejo de las partes blandas en fundamental si se opta por esta tcnica
quirrgica, ya que se ha demostrado que ello minimiza las complicaciones cutneas
como son la infeccin o los problemas de cobertura. El momento de la intervencin
tambin es importante; una intervencin realizada con un importante edema
intradrmico o de lesiones ampollosas pueden aumentar el riesgo de tensin de las
heridas y por consiguiente el desarrollo de necrosis cutnea y posterior infeccin.
Adems, en ocasiones, aunque exista una distancia de 7 cm. entre los dos abordajes, la
aparicin de problemas cutneos es inevitable debido a la lesin inicial de las partes
blandas.
As pues, las fracturas simples con mnima afectacin de las partes blandas pueden
estabilizarse definitivamente en las primeras 6-8 horas. Para el resto de las fracturas
cerradas se prefiere diferir esta intervencin hasta que las partes blandas lo permitan ( 710 das), debindose instaurar otro tratamiento (fijacin externa, traccin calcnea).

FIJACIN EXTERNA

Debido a las malos resultados obtenidos por la reduccin abierta y la osteosntesis

interna en las fracturas de piln tibial, muchos profesionales recurren a la fijacin
externa y reconstruccin articular mediante fijacin interna con pequeos abordajes
quirrgicos. El fijador externo tiene la funcin de la placa de sostn medial de la
osteosntesis interna y se basa en el principio de la ligamentotaxis. La distraccin
producida por
el fijador logra que los fragmentos seos conserven inserciones
capsuloligamentosas y se reduzcan automticamente. Posteriormente, los fragmentos

articulares que continan estando desplazados pueden

reducirse mediante manipulacin abierta (incisiones
menores de 2 cm.) o percutnea.
La fractura de peron suele fijarse primero mediante
reduccin abierta y osteosntesis interna para restaurar
la longitud y el eje de la columna lateral o se puede
realizar un enclavado intramedular de forma
percutnea.
Cuando el fijador externo se combina con fijacin
interna (agujas de Kirschner, tornillos convencionales
o tornillos canulados), se cumplen los principios de
Redi y Allgwer: restaurar la longitud,
reconstruccin de la superficie articular, posibilidad
de tratar los defectos metafisarios mediante injerto
seo aporte de un sostn interno representado por el
fijador externo. Se han descrito fijadores externos que no bloquean el tobillo, otros que
inmovilizan rgidamente las articulaciones tibioastragalina y subastragalina y fijadores
externos articulares. Por otra parte, los montajes pueden ser en cuadro con los clavos
transfixiantes, montajes unilaterales internos, fijadores en anillo y combinaciones
hbridas, a menudo con una fijacin interna limitada de la superficie articular, con o sin
fijacin interna del peron.
Cuando se logra una fijacin articular correcta el fijador externo puede ser el mtodo
teraputico definitivo. En las fracturas con lesiones graves de tejidos blandos o con
conminucin articular, los fijadores monolaterales proporcionan estabilidad para
facilitar la incorporacin del injerto seo y la cicatrizacin de tejidos blandos.
El inconveniente de un fijador rgido que puentee la articulacin tibioastragalina es que
no permite una movilidad precoz del tobillo. Los fijadores externos articulados permiten
una movilidad temprana, aunque sta est algo restringida y es anormal.
La mala alineacin del fijador puede permitir el movimiento en el lugar de la fractura
dando lugar a un aflojamiento del clavo y a una infeccin del trayecto de insercin. El
fijador articulado se aplica con clavos introducidos en el cuello medial del astrgalo de
manera que la bisagra del fijador est aproximadamente alineada en el plano horizontal
con el eje del tobillo.

Tratamiento de una
fractura
de
la
plataforma
tibial
mediante un fijador
externo articulado y
reduccin percutnea
y fijacin de la
superficie articular

Estas tcnicas de fijacin externa han logrado reducir el porcentaje de graves

complicaciones aparecidas en el tratamiento mediante ORIF. Sin embargo, estas
tcnicas tampoco estn exentas de complicaciones. La infeccin del tracto de los clavos
es una de las ms frecuentes. Adems, en las fracturas con importante conminucin
metafisaria y diafisaria se ha observado un elevado periodo de consolidacin y una alta
incidencia de
consolidaciones en mala posicin y seudoartrosis cuando se han
comparado con las tcnicas de fijacin interna. Otra de las complicaciones posibles es la
dificultad en reducir anatmicamente los fragmentos articulares, lo que supone la
existencia de incongruencia articular que ha sido relacionada con la aparicin de artrosis
postraumtica.

COMPLICACIONE
S
INMEDIATAS
NECROSIS CUTNEA: Podr deberse a la atriccin de los tejidos por el traumatismo,
por la evolucin del edema a tensin postraumtico, o por las incisiones y
manipulaciones quirrgicas.
Para evitar esta complicacin es necesario tratar la fractura con prontitud, tomar las
medidas convenientes de inmovilizacin y proceder cuidadosamente en las incisiones
quirrgicas procurando no realizar despegamientos cutneos y realizando incisiones de
descarga si queda el cierre de las heridas con tensin.

INFECCIN: La infeccin del foco de fractura podr sobrevenir como consecuencia

directa de la contaminacin cutnea en escarificaciones prximas a las vas operatorias
o por tratase de fracturas abiertas. En ambos casos la profilaxis pasa por los cuidados
preoperatorios y la profilaxis antibitica preoperatorio.
Los problemas cutneos superficiales pueden tratarse con xito con antibiticos orales,
curas locales de la herida y retraso de la movilizacin del tobillo; sin embargo, las
complicaciones cutneas en todo su espesor pueden progresar a una infeccin profunda
que incluya la ostetis. La osteomielitis requiere desbridamientos quirrgicos, largos
periodos de tratamiento antibiticos y ciruga plstica.
El grado lesional inicial de las partes blandas desempea un importante papelen el
desarrollo de estas complicaciones as como el momento y mtodos de estabilizacin
quirrgica.
Se describen mayor nmero de casos de esta complicacin en tratamientos con ORIF
(hasta un 37 %) pero esta tasa se ve reducida con el uso de fijadores externos; sin
embargo, este tratamiento tambin puede presentar complicaciones spticas en el
trayecto de los clavos (aproximadamente un 21 %) pero la mayora pueden tratase con
un tratamiento intensivo de la herida y antibiticos orales.
TROMBOFLEBITIS: Facilitada por la inmovilizacin y la atriccin de los tejidos . La
profilaxis tromboemblica precoz es indispensable.
SNDROME COMPARTIMENTAL: De aparicin en el curso de las horas siguientes a
la intervencin y de consecuencias nefastas tanto por la fibrosis muscular como por el
riesgo de infeccin el tejido necrtico avascular. La prevencin consiste en la prctica
de faciotomas en el momento de la osteosntesis y el cierre cutneo sin tensin. La
sospecha clnica de instauracin del sndrome obligar a la fasciotoma de liberacin de
urgencia.

TARDIAS
CONSOLIDACIN DEFECTUOSA: Es frecuenta algn grado
de

consolidacin

defectuosa despus de las fracturas conminutas de alta energa. Es muy raro que se
consigan reducir perfectamente todas las partes de la fractura.
Las complicaciones relacionadas con la consolidacin de la factura incluyen: el retraso
de consolidacin, la seudoartrosis de la unin metafisodiafisaria, la mala consolidacin
en varo o en valgo de la parte distal de la tibia y la incongruencia articular o prdida de
reduccin de la superficie articular.
La consolidacin viciosa de la metfisis o de la superficie articular ocurre como
resultado de una insuficiente reduccin de la fractura o de una prdida de fijacin. La
prdida de la reduccin puede corregirse ajustando de nuevo el fijador. La osteosntesis
inadecuada o el fallo del implante permite que al tibia se desplace en varo provocando
una oblicuidad de la superficie de carga de la tibia. Esta alineacin en varo causar que
la carga se aplique en el borde lateral del pie causando alteraciones mecnicas del
mismo, dolor, problemas en el calzado y degeneracin del cartlago de la articulacin
del tobillo.
SEUDOARTROSIS : Aparece en aproximadamente el 5% de las fracturas de la
plataforma tibial con independencia de cal sea el mtodo de tratamiento. A mayor
energa en la fractura y a mayor lesin de los tejidos blandos la incidencia de retraso o
de seudoartrosis ser mayor. El reposo en descarga prolongado, que puede retrasar la

curacin a veces es necesario en el periodo postquirrgico para prevenir la prdida de

fijacin. Aunque estas fracturas afectan al hueso esponjoso la lesin de los tejidos
blandos y la conminucin tienden a provocar la prdida de vascularizacin de los
fragmentos de la fractura. La diseccin agresiva de los tejidos blandos agrava esta
prdida de vascularizacin. Para prevenirla hay que recomponer la fractura evitando las
desperiostizaciones innecesarias, despreciar los fragmentos inviables prescindibles para
la reduccin y reponer con esponjosa las prdidas resultantes. Por otra parte, la
precisin de la osteosntesis bien planificada y ejecutada ser la garanta de estabilidad.
INFECCIN: La infeccin tarda de la fractura se ver favorecida por la aparicin de
necrosis cutnea con la prdida de aislamiento del foco, y tambin en los casos tratados
con fijacin externa, por la infeccin de las entradas de las agujas. La prevencin de la
necrosis cutnea y los cuidados ambulatorios de los orificios son fundamentales.
El tipo ms frecuente de fractura con esta complicacin son las lesiones por compresin
vertical de alta energa. Sin embargo tambin se producen en las fracturas tipo I y II de
Redi y Allgwer que son menos graves. Esto indica que la lesin de los tejidos blandos
puede ser ms grave que la que implica la clasificacin de la fractura, y puede conducir
a una subestimacin del riesgo de esta complicacin en los tipos de fractura de baja
energa.
Los intentos para reducir la incidencia de esta complicacin incluyen largos
aplazamientos hasta el tratamiento quirrgico con fijador extensible temporal, de
reducciones indirectas, de reducciones percutneas, de fijacin interna con implantes de
poco contorno, con la utilizacin de fijacin externa, de fijacin extensible y de tcnicas
no traumticas para los tejidos blandos.
MOVILIDAD REDUCIDA: La movilidad reducida de ambos tobillos y de la
articulacin subastragalina es frecuente tras la fractura de la plataforma tibial. El
intervalo de movimiento reducido que se provoca es aproximadamente el mismo
independientemente de las tcnicas de tratamiento utilizadas.
Esta prdida de movilidad puede deberse a las lesiones asociadas de las partes blandas
locales, a la artrofibrosis, a la contractura muscular y a la cicatrizacin.
Los protocolos terapeticos que permiten y estimulan la movilizacin precoz pueden
mejorar la movilidad final del tobillo y el resultado funcional.
ARTROSIS DE TOBILLO: La artrosis es frecuente tras las fracturas de la plataforma
tibial. La artrosis grave, cuando se desarrolla, lo hace tpicamente en el primero o
segundo ao despus de la lesin. La presencia de artrosis observable en las radiografas
no se correlaciona bien con los resultados clnicos subjetivos y con los sntomas de los
pacientes. A pesar de la lesin devastadora de la superficie articular que se produce en
estas fracturas, es raro que las artrosis necesiten un tratamiento quirrgico durante
muchos aos despus de la lesin.
La causa de la artrosis probablemente se relaciones con muchos factores. Se piensa que
la calidad de la reduccin afecta a su desarrollo, adems, el dao en el cartlago articular
en el momento de la lesin contribuye al desarrollo de la artrosis con independencia de
la calidad de la reduccin articular. Otros factores que contribuyen al desarrollo de la
artrosis son la necrosis avascular de los fragmentos subcondrales y la infeccin que
pueden conducir a una artrosis rpida grave. Cuando se produce una prdida rpida del
cartlago articular en los primeros seis meses despus de la lesin, se debe tener en
cuenta la posibilidad de una infeccin.

El tratamiento definitivo de la artrosis ser la artrodesis de la articulacin de importante

repercusin en la marcha.

VALORACIN DE LOS RESULTADOS

Para poder comparar los distintos tratamientos es necesario que existan unos mtodos
estandarizados para evaluar los resultados. Tambin es importante determinar qu
parmetros deben ser medidos en cada patologa.

EVALUACIN SUBJETIVA DEL TOBILLO

Medicin del dolor:
No se han descrito mtodos objetivos para cuantificar directamente el dolor, por el

contrario, se han definido varios mtodos subjetivos para evaluarlo: escala de analoga visual del dolor (010); escalas de valoracin de categoras verbales (ningunoleve- moderado-grave);cuestionario de dolor de
McGill que tiene una validez y una fiabilidad probada y del que existe una adaptacin a nuestra cultura; en
el pie y tobillo se han utilizado algunas escalas que relacionan el dolor con las actividades funcionales.
Cada una de estas escalas utiliza un mnimo de cinco categoras y cada una de ellas depende ms del
paciente que del mdico. Estas escalas parecen tener validez, pero actualmente no existen datos para
valorar su fiabilidad.
Medicin de la discapacidad funcional:
Es interesante determinar qu componentes de la funcin son los ms importantes para valorar la
discapacidad funcional. En algunos estudios se ha utilizado una escala de resultados que punta varios
componentes de la funcin como proporciones de una puntuacin subjetiva total. Ello parece ms til que
el registro tradicional del resultado funcional en trminos de una respuesta excelente, buena, regular o
mala, ya que se expresa los resultados de una manera que permite valoraciones seriadas. Lo comn a todas
estas escalas es el uso de varios criterios para valorar la funcin. La utilizacin de criterios mltiples tiene
la ventaja de que es menos probable que pasen desapercibidas pequeas variaciones de la funcin. Sin
embargo, no se han establecido los criterios ms tiles y la ponderacin que se debe aplicar.
Algunos criterios son de uso comn y se incluyen: limitacin para trabajar, limitacin para caminar, para
correr y para las actividades deportivas, la capacidad para subir las escaleras, la utilizacin de una ayuda
para la marcha, la presencia de rigidez o de cojera y la sensacin de instabilidad. Estos seis criterios
cubren las consecuencias ms importantes de la discapacidad y deben ser la informacin mnima en
cualquier evaluacin funcional.