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Introduccin:
Escribir un captulo para un libro siempre representa un desafo. En primer lugar, es un espacio
donde uno puede volcar ideas y experiencias personales, con el riesgo de que estas ideas y
experiencias sean tomadas demasiado en serio. Por esto mismo, y en segundo lugar, esta
tarea hace sentir que tenemos que escribir cosas que sean tiles para los lectores que dedican
parte de su tiempo a leer estas ideas y experiencias. Solamente con pensar en estos dos
puntos, es suficiente para que un inmenso monto de ansiedad empiece a aparecer en el inicio
de esta tarea que hemos decidido emprender.
La pregunta es, que nos motiva a asumir esta tarea an frente a estos obstculos que
incluyen nuestra ansiedad, nuestro miedo a ser tomados demasiado en serio, e incluso
nuestras sensaciones de no estar a la altura de las circunstancias? La nica respuesta que
aparece y que podemos notar es nuestro compromiso con la diseminacin de los modelos
comportamentales contextuales y con la formacin de terapeutas que puedan asumir este
punto de vista para su ejercicio profesional, e incluso como una forma de vida.
En ACT el abordaje psicoteraputico parte de un replanteo contextual de la
problemtica del cliente, en donde el objetivo de la terapia es el abandono de la lucha contra
los sntomas y en su lugar la reorientacin de la vida. Para esto, nuestro trabajo se enfoca en
el anlisis funcional de la conducta clnica que obstaculiza al cliente una vida dirigida hacia lo
que es importante para l, y en la generacin de contextos verbales facilitadores de una vida
orientada a valores. Desde esta perspectiva, se considera a la flexibilidad psicolgica como
criterio de salud mental y se utiliza a la relacin teraputica como contexto curativo. Nos
interesamos por la conducta clnica del cliente, a partir de una visin ideogrfica y contextual
que asume a la psicoterapia como un entorno
flexibles.
Partiendo de un enfoque conductista radical, asumimos a los eventos psicolgicos
encubiertos como cualquier otra conducta pasible de ser explicada y modificada atendiendo a
los mismos principios de la conducta observable. Desde esta perspectiva, para intervenir sobre
los eventos psicolgicos y generar cambios, debemos hacerlo desde el contexto de estos
eventos.
He dedicado los ltimos aos de mi vida al entrenamiento de terapeutas en
Latinoamrica, siempre guiado por un deseo que nace desde lo ms profundo de mi corazn:
hacer de la psicoterapia un espacio sagrado desde el cual clientes y terapeutas puedan trabajar
juntos para la constitucin de vidas valiosas y de otras maneras de relacionarse con el mundo
interno. Un espacio donde abandonar la lucha con las experiencias internas, en el momento
presente y sin defensas, y de aprender a vivir una vida significativa es el horizonte de trabajo.
Desde un punto de vista ACT la psicoterapia debe marcar una diferencia, sino no es
psicoterapia. Y es en este espacio sagrado, enmarcado en una relacin cercana y autntica,
desde donde pueden generarse estas diferencias. Sin embargo, el trabajo clnico
Contextualista Funcional no es una tarea fcil. Sin duda que aplicar algunas tcnicas y repetir
algunas metforas no es tan complicado, como tampoco lo es seguir ms o menos al pie de la
letra las fases y ejercicios sugeridas en libros fundacionales como Acceptance and Comittment
Therapy, An Experiential Approach (Hayes, Stroshal y Wilson,1999). Mucho mejor si asistimos
a algn taller de entrenamiento intensivo con los maestros del modelo, ya que tendremos la
oportunidad de ver trabajar a los que saben, e incluso de practicar in vivo algunos
procedimientos con algunos colegas.
Sin embargo, an cuando la aplicacin protocolizada de tcnicas y procedimientos sea
el punto donde todos comenzamos e incluso puede funcionar para algunos clientes, esta
prctica dista en mucho de llevar a cabo ACT de forma fluida, flexible y eficaz. La primera
conclusin a la que llegamos despus de varios aos de prctica es que el aprendizaje de
ACT es una tarea mucho ms compleja de lo que queremos, y requiere varios aos de prctica
y trabajo personal poder moverse en forma flexible dentro de este punto de vista.
En este camino, enfrentaremos reiterados obstculos que nos harn sentir
verdaderamente atascados, y utilizaremos diferentes estrategias que muchas veces nos
harn sentir ms atascados an. Una buena noticia, en nuestra prctica hemos podido
observar que estos obstculos no son diferentes a los obstculos que otros colegas
experimentan. Ms an, coincidiendo con Harris (2013) estos mismos obstculos son los que
los grandes maestros de ACT sealan como caractersticos en el proceso de aprendizaje de
estas terapias. Por esto mismo, comenzamos a desarrollar programas de entrenamiento
especficos en habilidades profesionales para terapeutas contextuales en donde una
competencia fundamental a entrenar es la capacidad para hacer espacio a la frustracin,
impotencia y angustia que aparecen en el camino a ser Buenos Terapeutas.
En este punto considero importante invitar al lector a parar, detenerse, y observar lo que
acontece en l cuando lee estas preguntas: Cunto entrenamiento hemos recibido en la
generacin de relaciones realmente intensas, ntimas y curativas? Cunto entrenamiento y
trabajo personal tenemos en relacin a los procesos bsicos que pretendemos entrenar en
nuestros pacientes? Cmo nos relacionamos con nuestro propio sufrimiento, inherente a la
misma condicin de ser humano? Realmente podemos notar nuestras propias estrategias de
evitacin experiencial, nuestra fusin con las reglas acerca de cmo deben ser las cosas,
realmente tenemos claros nuestros valores como terapeutas y como seres humanos,
asumiendo que realmente sea posible separar estas dos condiciones? Es posible aprender
esto slo de los libros?
Mi experiencia me dice que hemos sido entrenados para sobrevivir, no para vivir una
vida valiosa. Muchos de nosotros conocemos muy bien diferentes estrategias para lidiar con el
sufrimiento, para solucionar problemas (planificar, predecir, evaluar, analizar, y tantas otras
cosas que nos han enseado). Sin embargo, pocos de nosotros sabemos cmo cultivar
relaciones autenticas, genuinas, intimas. Pocos de nosotros fuimos preparados para hacer
lugar a las dolorosas experiencias inherentes a nuestra frgil condicin de ser humanos. Por
esto mismo, pocos de nosotros estamos preparados para generar un espacio diferente en
sesin, un espacio sagrado en donde el paciente est dispuesto a aprender a hablar con
compasin sobre sus pensamientos, valores y cualidades, actuar con compromiso hacias sus
cosas importantes. A dar y recibir amor plenamente, a estar en contacto profundo con nuestras
necesidades, sentimientos, recuerdos, miedos y sueos. En conclusin, no nos han entrenado
para vivir desde el punto de vista de la Flexibilidad Psicolgica y es por esto mismo que es
inevitable sentirnos atascados y confusos, pero esta confusin es la confusin que precede al
aprendizaje de algo verdaderamente nuevo.
Por esto, el propsito de este captulo no es eliminar esta confusin. El propsito es
presentar 13 obstculos comunes que enfrentamos y seguimos enfrentando en nuestra prctica
clnica, como as tambin 13 desafos o invitaciones que generalmente proponemos en
nuestros programas de entrenamiento de terapeutas para aprovechar los
atascos como
oportunidades de crecimiento personal. Dicho de otra manera, todos mordemos anzuelos, pero
podemos aprender formas de autocuidado en el proceso.
Es importante sealar que no es mi intencin en este captulo presentarme como
experto en el ejercicio de la Clnica Contextualista Funcional. Sino slo como un terapeuta
que ha experimentado muchos de estos obstculos junto a sus clientes como as tambin la
impotencia y dolor que acompaa este proceso, cuando estos obstculos aparecen en el
camino hacia ser los terapeutas que queremos ser. Cada contexto de trabajo es inseparable
del trabajo en s mismo, y cada contexto marcar sin duda la forma particular que cada uno de
nosotros se comporta, incluidos nosotros los terapeutas. Por ello, el propsito de este captulo
es simplemente servir de introduccin a las dificultades comunes que surgen en esta forma de
trabajo que implica mucho ms que trabajo, implica un compromiso profundo e intenso con
otros seres humanos, implica incluso un cambio en la forma de ver el mundo. Bon Apetit.
No es una historia ficticia, esto me aconteci hace algunos aos, y fue cuando pude notar
claramente esa sensacin que se resume en un pensamiento: Estoy perdido. Tantos libros y
artculos ledos para que un cliente de carne y hueso nos enfrente a uno de los mayores
temores de los terapeutas, ms all del abordaje que escojamos: no ser efectivo.
ACT tiene una caracterstica fundamental, es netamente experiencial. Por esto mismo,
los procesos se aprenden vivencialmente no en base a explicaciones. En este sentido, existen
dos tipos de aprendizaje, uno intelectual y gobernado por reglas o principios sobre cmo hacer
las cosas y uno experiencial en el cual aprendemos haciendo. El trabajo desde ACT
corresponde a este ltimo. Por esto mismo, los procesos ocurren y se aprenden en sesin, y
esto representa un desafo muy grande para los terapeutas ya que este tipo de trabajo genera
una gran ansiedad y temor. Todos nosotros en alguna medida evitamos el malestar, y
preferimos hablar del malestar que experimentarlo. Por esto mismo es bastante comn que
no nos sintamos muy cmodos llevando a cabo ejercicios que evoquen malestar en el cliente y
en nosotros. Sin embargo, recordemos que los procesos de aprendizaje se parecen en mucho
a aprender a surfear. Podemos leer muchos libros, hablar con los mejores maestros, pero la
nica manera de aprender a surfear es surfeando. Y en ese proceso vamos a experimentar las
ms variadas emociones y sensaciones, y sobre todo mucha confusin. Pero, como ya lo
sealamos, esta confusin es la confusin que precede al aprendizaje de algo realmente
nuevo.
Moraleja 1:
Si estamos hablando mucho sobre ACT, no estamos haciendo ACT, estamos contando
historias sobre ACT.
generar la impresin que la aceptacin puede ser la solucin a todos los problemas. De forma
paradjica, el cliente puede generar la regla Si acepto mi malestar, entonces no voy a sentir
malestar, regla que puede transformarse en un importante obstculo para ambos.
Moraleja 2:
Si pedimos al cliente que acepte, estamos obligndolo a bailar un baile que nunca
bail y quizs nosotros tampoco estamos bailando.
Cada paciente se presenta como un relato, o una red de relatos. Muchas veces nos
definimos a partir de las historias que hemos construido sobre nosotros mismos, (Soy feo,
Soy gordo, por ejemplo). La fusin con estas historias nos obstaculiza experimentar otros
sentidos o perspectivas del Yo, lo cual trae aparejada rigidez comportamental, debido a que
nos esforzamos por rechazar o evitar cualquier contenido o experiencia que pueda contradecir
estas historias, y esto tambin pasa en sesin. Tal como sealan Hayes, Pistorello y Levin
(2012), cualquier evento que amenace nuestras historias puede evocar intensas emociones y
esfuerzos de evitacin experiencial con el propsito de mantener la consistencia con las
mismas.
A diferencia de otros enfoques psicoteraputicos, desde ACT no buscamos confrontar el
contenido de estas historias, y no intentamos un cambio directo de estas. El trabajo con el Yo
observador da lugar a un paulatino sentido de perspectiva en torno a los contenidos privados y
a las historias personales que elaboramos, fortaleciendo de esta manera la flexibilidad
psicolgica. No obstante, hace falta mucha prctica para no quedar seducidos por el relato u
atender a la funcin de los mismos. Bellas historias o historias dolorosas son a menudo la
mejor forma de irnos del contexto donde las cosas realmente importantes ocurren, el momento
presente.
Moraleja 3:
Si notamos que estamos dentro de nuestra cabeza o que el cliente est dentro de la suya
(donde suceden las historias), quizs el momento presente se hizo historia, y el contexto
clnicamente relevante tambin.
herramientas experienciales. Por todo esto, cuando el cliente nos expone a responder
preguntas tales como Y qu hago si l me dice esto? o Que hago cuando eso no
funcione?, es muy fcil vernos tentados a responderlas. Sin embargo, al hacerlo, slo
estaramos dndole a la mente mas herramientas de la mente e invalidando la propia
experiencia del paciente.
Moraleja 4:
Si nos sentimos confundidos sin saber que qu hacer con un cliente, el primer paso es
parar, notar y hacer lugar a lo que estamos sintiendo. Quizs as es como se est
sintiendo el cliente y estamos empezando a comprender
Hay una pregunta fundamental que aprend de Kevin Polk, uno de mis ms sabios
maestros. Hemos elegido esta profesin para arreglar cosas rotas o para trabajar junto a las
personas para que podamos vivir vidas ms valiosas y significativas? Esta pregunta
fundamental nos enfrenta a notar cual es el punto de vista desde el cual miramos a nuestros
clientes, pero tambin a nuestra vida. Coincidiendo con Sandoz, Wilson y Dufrene (2010)
podemos observar la vida con dos tipos de miradas, con una mirada Solucionadora de
Problemas (SP) o con una mirada atardecer.
La mirada SP es una mirada que nos ha resultado muy til en la evolucin, y por esto
mismo es reforzada desde la comunidad verbal. Esta mente opera bsicamente desde la regla
Si est roto, arrglalo, y para ello ponemos en prctica las diferentes operaciones que
metafricamente denominamos mente (pensar, predecir, planificar, analizar, evaluar, etc).
La segunda mirada implica atender a los detalles que hacen la diferencia, detenernos a
apreciar y contemplar las cosas como son, con mirada mindfull, sin intentar comprender y con
actitud no valorativa. Si bien esto puede sonar abstracto, todos alguna vez vivimos momentos
en los cuales sentimos que el tiempo se dilata, que la mquina de generar palabras a la cual
llamamos mente pasa a segundo plano, y solo queda la belleza de lo simple, una rosa siendo
una rosa, una mirada mirndonos. Esta mirada es la que contempla atardeceres, como ellos
son, en el momento que son, y que nos pueden evocar tristeza, culpa, alegra, pero son
atardeceres. No obstante, tambin podemos utilizar la mirada SP para observar atardeceres y
en ese mismo momento el atardecer se transforma en un problema que tenemos que
solucionar. En ese mismo momento comenzamos a intentar solucionar los problemas del
paciente de formas conocidas, es decir, ponindonos directivos, aconsejando, proporcionando
alternativas, etc. El resultado de todo esto es que nos sentimos atascados y frustrados, al igual
que el cliente.
Entonces pregntate, son tus clientes problemas a solucionar o atardeceres que
contemplar? Y luego nota con que mirada observas a tu cliente.
Moraleja 5:
Si estamos intentando encontrar soluciones a los problemas del paciente, entonces el
paciente es un problema, y ambos estamos en problemas.
Ningn cliente hace las cosas mal. Aunque suene extrao, esto es uno de los axiomas
de nuestro trabajo. Si estamos en terapia no es porque estamos haciendo algo mal, sino que
estamos haciendo muy bien lo que aprendimos en nuestras respectivas historias de
aprendizaje para lidiar con el sufrimiento, slo que no est funcionado.
Cuando el cliente llega a sesin, sin duda alguna ya ha intentado muchas cosas para
que su vida cambie, por lo cual la frustracin y la sensacin de haber hecho todo mal lo
acompaa a sesin. Quizs por el mismo entusiasmo que nos acompaa cuando comenzamos
a trabajar en ACT, o por nuestro intenso deseo de ayudar, muchas veces pasamos demasiado
rpido a la accin. Haciendo un uso activo de las intervenciones que hemos aprendido, no
tomamos en consideracin la importancia de validar el sufrimiento de nuestros pacientes, no
empatizamos con ellos. Una de las frases utilizadas por el primer autor en sus workshops es
antes de ser terapeutas, fuimos humanos, y es por esto mismo que la primera estrategia es
siempre validar los intentos de solucin que los pacientes han utilizado, ya que son los mismos
que nosotros mismos utilizamos muchas veces.
Asimismo, muchas veces el cliente no est preparado para moverse de la forma que a
nosotros (o a nuestras mentes) nos gustara. En estos casos, sobre todo si trabajamos con
nuestra mente en modo SP nos encontramos intentando convencer al paciente de la
necesidad de tomar riesgos, de salir de la zona de confort o de hacer las cosas diferentes. La
terapia es un contexto intermedio entre la zona de confort (donde todo lo que se hace nos
mantiene en el mismo lugar), y la zona de riesgos (donde ocurre la magia), y esta zona se
llama zona de autocuidado (Schoendorff, 2013, comunicacin personal). Dicho de otra manera,
el cliente solo estar dispuesto a explorar nuevos horizontes si cuenta con una base segura,
donde se respeta sus tiempos y se refuerza cualquier movimiento, por ms pequeo que
parezca, hacia una vida valiosa.
Es importante ser muy cuidadosos en el uso de estrategias especficas, y antes de
cualquier movimiento teraputico notar el momento del cliente, su vulnerabilidad y la
contingencia de nuestras intervenciones (lo cual slo ser posible con una buena formulacin
del caso). Como suele ocurrir en el Yoga, si pedimos a nuestros clientes hacer movimientos
que no tienen en cuenta las caractersticas de su cuerpo, podemos lesionarlos o hacerlos sentir
poco contenidos o valorados. De la misma manera, un movimiento teraputico poco
contingente, que no tome en cuenta la vulnerabilidad del paciente y su flexibilidad psicolgica
puede ser extremadamente invalidante, frustrante para ambos y hasta iatrognico. Recuerda
siempre que la primera tarea de la psicoterapia es escuchar y observar el sufrimiento del
paciente. Todo lo dems ocurre como consecuencia de esto.
Moraleja 6:
Si estamos ms apurados que nuestros pacientes puede que no estemos observando el
paisaje.
de que vamos por buen camino. As, un cliente puede mostrar la conducta de llorar en sesin
como una manera de evitar otras experiencias internas que poseen funciones aversivas para
l, dada su historia de aprendizaje, y estos eventos pueden incluso incluir la alegra o la
felicidad. Es importante recordar que ACT se basa en el contextualismo funcional, lo cual
implica atender a las funciones del comportamiento y no a la topografa, por lo cual no existen
recetas de comportamientos deseables e indeseables en sesin. Atender siempre a las
funciones del comportamiento es la mejor brjula en este difcil camino y muchas veces el
conocimiento de ciertos principios bsicos de aprendizaje puede resultar til.
En segundo lugar, tal como seala Harris (2013), nuestro entrenamiento previo muchas
veces puede sesgarnos en el proceso de aprendizaje llevndonos a enfatizar algunos procesos
en detrimento de otros. De esta manera, si fuimos entrenados en terapias de reprocesamiento
emocional haremos nfasis especialmente en estos procesos en detrimento del trabajo
centrado en valores (por ejemplo), mientras que si nuestro entrenamiento es fundamentalmente
cognitivo vamos a priorizar el trabajo en defusin o a tomar los valores como creencias
positivas. Por esto, es fundamental que notemos cuando estamos priorizando alguno de los
procesos bsicos de ACT en detrimento de otros.
Esto nos lleva a la ltima consideracin, y quizs la ms importante. Como terapeutas
ACT nunca debemos olvidar que nuestro objetivo teraputico es entrenar la Flexibilidad
Psicolgica, y que para ello cada uno de los procesos de ACT son interdependientes e
igualmente importantes. Por esto mismo, el trabajo en aceptacin y defusin no constituye un
fin en s mismo, ya que el mismo cobra sentido en la medida que permita al paciente cultivar
una vida valiosa. Apuntar todos nuestros esfuerzos a que el cliente haga espacio a emociones
y pensamientos dolorosos implica generar un contexto de masoquismo, bastante alejado de
los objetivos de ACT. El trabajo que realizamos desde ACT apunta a dignificar el sufrimiento
inherente a nuestra condicin humana enmarcando el mismo en direcciones valoradas por el
cliente, y es desde este sentido desde el cual el trabajo en aceptacin y defusin cobra
sentido.
Moraleja 7:
Si estamos empecinados en que el paciente llore, estamos comprando una regla que
solo nos permite medir un objeto.
-Fue raro, por momentos sent que la angustia que siento viene desde hace mucho- expresa Vctor con
lgrimas en sus ojos.
-Te entiendo, como un francotirador que te persigue desde hace mucho, y que sientes que te apunta, y
esta siempre detrs de ti- Replico, sintiendo que estoy haciendo un gran trabajo
-S, puede ser. Sin embargo siento que est mucho ms cerca que un francotirador
-Te entiendo, es como un gran mounstro que se nutre de tu adrenalina, y que te observa desde cerca
-Algo as-expresa Vctor, ya sin lgrimas en los ojos
- Entonces hagamos otro ejercicio, te voy a pedir que pienses en un gran vaso de leche
Observando a Vctor, tengo la sensacin de que si tuviese realmente un vaso de leche en este momento,
me lo tirara en la cara
Una prctica comn cuando iniciamos ACT es hacer uso de todo el arsenal que la
terapia propone utilizando ejercicios experienciales, metforas, analogas, mindfulness y todo
aquello que hayamos ledo o aprendido en pos de hacer un buen trabajo. Cuando tropezamos
con este obstculo nos encontramos utilizando una tcnica tras otra, metfora tras metfora,
sin conexin alguna con la experiencia del cliente (Luoma, Hayes y Walser, 2007) generando
en l una sensacin de incomprensin o confusin.
No debemos olvidar que ACT es una terapia comportamental, por lo cual se caracteriza
por su nfasis ideogrfico (centrado en el caso) y contextual. Dicho de otra manera, las
intervenciones van ligadas a la problemtica de cada cliente, y deben ser utilizadas en forma
contingente con el propsito de reforzar los procesos necesarios para el logro de una mayor
flexibilidad psicolgica. Por esto, la formulacin de casos se transforma en un eje fundamental
de todo este proceso. Dado que ACT es un enfoque transdiagnstico, una adecuada
formulacin de casos y un conocimiento profundo del cliente nos permite utilizar las diferentes
intervenciones que la terapia propone en forma flexible y ajustada a las necesidades de cada
cliente en cada sesin.
De la misma manera, si bien el aprendizaje de ACT a menudo comienza en el estudio
de cada proceso por separado y en seguir una secuencia lgica de trabajo (desesperanza
creativa, el control es el problema, defusin, trabajos centrados en el Yo, etc), la practica
flexible del modelo conlleva un trabajo que a veces implica focalizarse en mltiples procesos en
una misma sesin, para lo cual la eleccin de cada intervencin se ajustar a las necesidades
puntuales de cada paciente ms all de la secuencia que intentemos seguir. As, cada
intervencin estar contextualizada en el comportamiento verbal especfico del cliente en
sesin. Esto implica una gran flexibilidad psicolgica en el terapeuta como as tambin una
cualidad de presencia mindfull como base de nuestro trabajo.
Moraleja 8:
Los valores son direcciones que marcan un sentido general a nuestras acciones. Un
valor es un horizonte que gua nuestra vida y nos permite medir la importancia de cada paso
que damos, en forma flexible. El principal costo de la lucha con nuestras experiencias internas
es que perdemos de vista este horizonte, y terminamos orientando nuestra vida al control de
nuestro mundo privado, perdiendo el control de nuestra vida. Desde ACT, buscamos que el
cliente pueda notar las funciones de esta lucha, aprender a soltar las herramientas que no
funcionan y moverse hacia una vida valiosa.
El primer obstculo que solemos enfrentar en este trabajo es la clarificacin de valores,
ya que muchas veces esto supone tomar contacto con el costo de haber centrado gran parte de
nuestra vida a la lucha con el sufrimiento. Por esto mismo, el trabajo con valores a veces debe
ir acompaado con ejercicios de defusin y trabajos centrados en la aceptacin y momento
presente. En la medida que el cliente puede notar las cosas importantes en su vida, tambin
pude notar la posibilidad de algo nuevo, y comenzar a practicar comportamientos que lo
acerquen a aquello que es ms importante (acciones de compromiso).
Mediante un proceso de mltiples ejemplares el cliente va paulatinamente adquiriendo
una sensacin de empoderamiento y de control sobre sus propias acciones, en donde nuestro
rol como terapeutas implicara ayudar al cliente a hacer contacto con los costos de la lucha. As,
el espacio de la terapia se transforma en un contexto de prctica para tomar riesgos y moverse
de la zona de confort (zona de lucha) a la zona de riesgos (acciones de compromiso). Una
forma de ayudar al cliente en este proceso es traducir aquello que considera importante en su
vida (valores) a acciones concretas ligadas a objetivos. Una vez establecidas, adecuamos las
acciones a las caractersticas y circunstancias del paciente, reforzando siempre cualquier
movimiento hacia sus valores, por ms pequeo que este sea y an cuando nuestra mente nos
diga que no es suficiente.
En relacin a este ltimo punto, si bien el trabajo con valores es un eje fundamental en
ACT, muchas veces podemos encontrarnos atrapados cuando ciertas reglas rgidas se
disfrazan de valores, convirtiendo lo importante en lo que se debe hacer. Cuando nos
fusionamos con estas reglas, aparece la lucha con la sensacin de incapacidad, la culpa, el
perfeccionismo y la sensacin de obligacin (Harris, 2013). As, muchas veces, y tal como ya
sealamos cuando hablamos del obstculo 7, nos focalizamos en los valores como si fuesen lo
nico importante en la terapia, transformando la misma en una prueba en la cual la meta es
llevar o convencer al cliente de todo lo que sea necesario en pos de lo que debe hacer. Es
importante recordar que el objetivo final de la psicoterapia es el desarrollo de flexibilidad
psicolgica, no el logro de objetivos concretos o de acciones particulares de importancia para el
terapeuta
Al fusionarnos con estas reglas la terapia puede transformarse en un entorno de
coercin en donde el terapeuta asume el rol de coach en torno al cliente, quien debe hacer lo
que se espera de l. En estos casos, an cuando el cliente lleve a cabo estas acciones
consideradas valiosas, lo hace desde reglas de obediencia (pliance) y bajo presin social, por
lo cual difcilmente lo haga dese un contexto til en trminos de flexibilidad psicolgica. Si las
acciones de compromiso del cliente estn ausentes, quizs sea importante volver nuestra
mirada a los obstculos que puedan estar presentes en sesin (fusin o evitacin experiencial,
por ejemplo) o a las funciones aversivas de la presin social del terapeuta (como
representante de la comunidad verbal). Recordemos que el hecho de no poder llevar a cabo las
acciones planeadas tambin es una oportunidad para conocer mejor los obstculos internos.
Moraleja 9:
Si estamos enojados porque el cliente no se compromete, no estamos en el mismo bote,
sino en la playa, molestos porque no rema hacia donde creemos que debera.
muchas veces un rol paternalista en el cual nuestra misin es que el cliente mejore o en
trminos ms consistentes con ACT, se defusione, acte en consonancia con sus valores o
deje de evitar.
Cualquier intervencin en la cual sintamos que estamos intentando llevar al cliente
desde un lugar a otro no es consistente con ACT. Como ya sealamos, nuestro trabajo apunta
a generar contextos en los cuales el cliente pueda entrenarse experiencialmente en Flexibilidad
Psicolgica, por lo cual nuestra tarea est dirigida a generar un espacio sagrado en el cual se
pueda hacer lugar a cualquier experiencia interna en el momento presente, tomndolas tal cual
ellas son, pudiendo discriminar que somos mucho ms que esas experiencias, orientndonos
hacia aquello que es realmente importante en nuestra vida.
Por todo esto, si nos encontramos intentando ayudar al cliente, recordemos que el
nico maestro del cliente es su propia experiencia, y que nuestra tarea es aumentar la
sensibilidad de nuestro cliente a las palabras de su maestro.
Moraleja 10:
Si estamos intentando mover al cliente de un lugar a otro, es porque estamos asumiendo
que sus propias piernas no sirven.
Quizs algunos de los lectores hayan sentido esa rara sensacin de que esta todo
demasiado bien. Es decir, que tenemos un hermoso vinculo, que amamos a nuestro paciente,
pero que no tenemos muy claro porque sigue viniendo a terapia. Si bien muchas veces puede
que esto indique el final de un proceso, aun en estos casos hay algo que no estamos diciendo
o preguntando. O quizs hayan sentido esa fea sensacin de alivio cuando un cliente no viene
a consulta, ya que es alguien que nos hace extremadamente difciles las sesiones,
obligndonos muchas veces a asumir la posicin de observadores, para que el cliente no se
moleste con nosotros. En ambos casos, nuestra tarea solo consiste en ser un buen espectador
del repertorio comportamental del cliente. Quizs un buen punto de partida sea observar que es
lo que no estamos haciendo para que las sesiones sean diferentes, y qu es lo que estamos
intentando evitar a partir de esto.
Este obstculo se explica fcilmente: creemos saber algo que el cliente no sabe, o
creemos que somos diferentes a l. Esto puede manifestarse de diferentes maneras:
intentando convencer al cliente, discutiendo con l, enojndonos y reprendindolo cuando no
hace lo que esperbamos, siendo arrogantes pero tambin asumiendo el papel de profetas,
asegurndole cosas como Yo te voy a ayudar, o Vas a estar bien (Harris, 2013).
Sintindonos expertos, creyendo que sabemos algo que otros no saben, asumiendo que ACT
tiene que funcionar con todos los clientes, o incluso creyendo demasiado en ACT nos
posicionamos en un lugar virtual desde el cual nos sentimos diferentes y especiales, creyendo
las historias que nuestra mente prepar para nosotros.
Como terapeutas ACT intentamos ser compasivos, empticos y respetuosos del
sufrimiento de nuestros clientes, y de la humanidad en general. Para ello, solo tenemos que
parar y observar nuestra propia fragilidad. Somos seres baados en sufrimiento. Todo lo que
tenemos, incluso lo ms preciado vamos a perderlo algn da. An as, seguimos caminando
por la vida, buscando un sentido. El ser terapeutas no nos hace diferentes por poseer algn
secreto que nuestros clientes ignoran y que nos permite no sufrir, slo nos pone en un lugar de
perspectiva en relacin al sufrimiento. Mantenernos en ese lugar es el desafo y requiere de un
compromiso intenso con nuestros valores en torno a nuestro rol, y de acciones concretas que
pueden entrenarse da a da.
Es muy difcil brindar algo que no tenemos en nosotros mismos por lo cual cada da es
una invitacin a la prctica de la compasin, la generosidad y el amor con otros seres
humanos. El primer paso implica aceptar nuestra propia vulnerabilidad, y estar dispuestos a
compartir nuestra fragilidad. Todos hemos luchado muchas guerras, y por ello tenemos las ms
brillantes armaduras. Algunas nos hacen sentir verdaderamente poderosos, otras solo impiden
que otras personas nos vean, pero todas tienen el mismo propsito, protegernos del
sufrimiento. Sacarnos esta armadura implica estar dispuestos a correr riesgos, a mostrar
nuestra vulnerabilidad a otro, lo cual es difcil, pero es el nico camino posible hacia el reino de
la Intimidad.
Moraleja 12:
Si sentimos que somos los nicos que podemos ayudar al cliente, o que somos ms
sanos que l, quizs sea el momento de notar cuan cmodos estamos en la armadura
13 obstculo. Y si se enamora?
Luisa es una de mis clientes ms fieles. Su vida ha sido casi un infierno. Abusada por su padre,
golpeada por su marido, finalmente decidi hacer algo diferente de su vida y lo est logrando. Sin
embargo hace ya algunas sesiones que me observa de una forma rara. Siento que me est
incomodando demasiado. Finalmente decido preguntarle:
-Luisa, hay algo que quieras decirme?
No recuerdo nada de lo que me dice ya que quedo prcticamente petrificado. Las nicas palabras que
resuenan en mi memoria son Creoque estoy enamoradade vos
Nuestro trabajo en ACT se basa en la idea de que no hay trabajo posible por fuera de una
relacin cercana, clida y basada en la compasin. As, la capacidad de generar contextos de
intimidad se transforma en la base para un trabajo eficaz, sobre todo cuando la intimidad y la
cercana interpersonal son importantes para el cliente que acude a consulta. Coincidiendo con
Cordova y Scott (2001) la intimidad implica la posibilidad de mostrar comportamientos que han
sido castigados en nuestra historia de comportamientos a otra persona, y que esta no los
castigue. Dicho de otra manera, la intimidad implica la posibilidad de hace lugar a cualquier
comportamiento del cliente sin castigarlo, lo cual implica que intimidad y aceptacin van de la
mano. Por esto mismo, la terapia se transforma en un espacio sagrado en el cual la cercana
con el terapeuta puede generar emociones y sentimientos inesperados, entre ellos el amor.
En estos casos, muchas veces el impulso inicial es el de derivar a nuestro cliente, o el
de utilizar cualquier estrategia a nuestro alcance con el objetivo de no tener que experimentar
el intenso malestar que algo as puede generar en nosotros (desde analizar el motivo del
mismo, volvernos psicoanalistas, o invalidar esos sentimientos). Tambin aqu, es fundamental
leer las funciones del comportamiento del cliente, identificando si el enamoramiento forma parte
de un patrn de EE o si el mismo constituye un comportamiento que forma parte del camino
hacia una vida valiosa. As, en una sesin posterior Luisa relatara a su terapeuta que l fue el
primer hombre que la trat con respeto, cuidado y compasin.
muchos otros, la disposicin abierta y flexible y una relacin autntica y genuina se constituye
como la base de una terapia efectiva y humana.
Moraleja 13:
Si tememos que el paciente este enamorado de nosotros, recordemos que el amor no es
todo, solo lo ms importante
Lamentablemente todos vamos a experimentar estos obstculos alguna vez y no hay mucho
para hacer. Quizs el punto de partida sea no luchar contra ellos y practicar una disposicin
abierta y flexible cuando aparezcan. El aprendizaje es inseparable de los errores y el camino se
hace al andar. Sin embargo, cada uno de estos obstculos constituye una oportunidad para
ensayar algo nuevo. Ms que soluciones son desafos, en el sentido que implican pequeos
riesgos que podemos asumir si estamos dispuestos, cuando sintamos que estamos en frente a
algunos de estos obstculos, o algn otro de su propia autora. A continuacin se presentan
estos desafos, dejando la puerta abierta para cualquier otra idea.
propia energa y desde sus herramientas favoritas, es decir, desde la explicacin, el anlisis o
la solucin de problemas. Esto implica tomar en forma liviana el significado literal de las
palabras, atendiendo fundamentalmente a su funcin.
Como se seal, una de las mayores dificultades al trabajar en ACT es que no
contamos con un men de comportamientos de EE, o de indicadores fiables de cada uno de los
procesos. La mirada del terapeuta ACT va dirigida fundamentalmente a las funciones de los
comportamientos, no a su forma o topografa. As, un mismo comportamiento puede servir para
evitar ciertas experiencias (EE) o para acercarse a algo que es importante, dependiendo del
contexto en el cual ocurre y de las funciones que el comportamiento adquiere en cada contexto.
Sumado a esto, diferentes comportamientos pueden asumir una misma funcin, ya que pueden
formar parte de una misma clase de respuesta funcionalmente determinada. Por esto, es
fundamental entrenarnos en poder leer las funciones de los comportamientos, y podemos
comenzar este entrenamiento con nosotros mismos.
Empecemos por recordar algn comportamiento que hayamos hecho no hace mucho
tiempo para acercarnos a algo importante en nuestra vida. Puede ser algo tan simple como
acariciar a nuestra mascota, o tan complejo como defender nuestra posicin ante un amigo
molesto. Una vez que hayas identificado ese momento, nota como te sientes, que sensaciones
fsicas puedes discriminar, si hay alguna emocin o pensamiento. Ahora has lo mismo, pero
con algn comportamiento que hayas realizado para escapar de algn evento privado
(emocin, pensamiento, recuerdo o sensacin). Una vez que lo hayas recordado, nota como te
sientes, que sensaciones fsicas puedes discriminar, si hay alguna emocin o pensamiento.
Ahora nota las diferencias entre ambos tipos de movimientos. El primer movimiento
corresponde a un movimiento regulado por contextos de funciones apetitivas, mientras que el
segundo por funciones aversivas.
En trminos funcionales, cualquier comportamiento puede realizarse ya sea con el
objetivo de acercarnos a lago que es importante para nosotros o para escapar de algn evento
aversivo (interno o externo). En Aikido, una buena manera de darnos cuenta que estamos
luchando con el compaero es notar la tensin de nuestro cuerpo. De la misma manera, si
notamos que estamos evitando alguna experiencia interna o alejndonos del terapeuta que
queremos ser, muy probablemente el paciente se encuentre en un lugar similar. Somos el
contexto del cliente y el es nuestro contexto, por lo cual todo lo que nos pasa genera algo en
nuestros clientes. Por esto mismo, tus propias sensaciones pueden ser una brjula para
identificar contextos verbales de EE ocurriendo en sesin, y esto puede ser una excelente
oportunidad para trabajar in vivo. De la misma forma, si notas que tu mente est luchando con
Expandir: Expande y amplia el campo de percepcin haciendo lugar a los detalles del contexto
externo (sonidos, olores, etc) e interno (pensamientos, emociones, sensaciones)
Responder: Responde como consideres necesario
mostrarle al cliente que nosotros tambin utilizamos muchas veces esas herramientas, y que
muchas veces tambin nos sentimos atascados es una estrategia de validacin honesta y
genuina.
cliente. ACT es un modelo dinmico por lo cual muchas veces el atascarnos en un proceso
podemos movernos con facilidad hacia otro, lo cual se ve facilitado por una buena formulacin
del caso.
Con la prctica, la FC se transforma en una capacidad tcita, es decir, que ocurre en el
momento sin demasiada reflexin transformndose en un Anlisis Clnico Funcional. En este,
analizamos el contenido del comportamiento, los procesos subyacentes y las intervenciones en
el momento. De esta manera, podemos leer cualquier comportamiento clnico desde los
procesos ms implicados en el cliente, y dirigir nuestras intervenciones hacia ellos.
Tal como seala Harris (2013), la practica dentro del modelo nos hace depender cada
vez menos de las tcnicas formales para utilizar cada vez ms procedimientos informales en
los cuales solo invitamos a notar los procesos mientras ocurren, y evocamos y reforzamos
comportamientos por medio de comentarios y preguntas. Algunas de ellas pueden ser:
Puedes notar lo que tu mente te est diciendo en este momento?, Ests dispuesto a hacer
espacio para las emociones que estn apareciendo en este momento entre nosotros?,
Puedes ver que es lo importante en todo esto?, entre muchas otras. En este caso tambin es
fundamental la contingencia en las intervenciones.
directas de satisfaccin o simplemente escuchar con atencin pueden ser herramientas que
fortalecen y generalizan estos nuevos repertorios. Cuando las seales de flexibilidad
psicolgica aparecen son muy difciles de ignorar, siempre y cuando nos gue un genuino
inters por la vida de nuestros clientes.
Por otra parte, muchas veces ocurre que sentimos que nos gustara mucho decirles a
nuestros clientes cosas que sentimos desde lo ms profundo de nuestro corazn, y no lo
hacemos por temor a lastimarlos, a que se enojen o a que se sientan agredidos. Esto es muy
usual en el trabajo con algunos clientes, donde asistimos como espectadores pasivos a la
aparicin de comportamientos problemticos, muchas veces reforzando los mismos (rumiacin,
culpabilizar a otros, autocastigarse). Una herramienta muy til para entrenarnos en este
aspecto es escribir en un papel lo que nos gustara decirle al cliente sin filtro alguno. Luego,
reescribir lo dicho siguiendo los procesos de ACT y decrselo al cliente en el momento
adecuado.
Por ejemplo, supongamos que lo que quiero decirle a un cliente es algo como lo
siguiente: Estoy cansado de que en las sesiones hables sin parar, no puedo soportarlo ms,
me aburro!. Dicho desde los procesos sera algo como lo siguiente:
Hace ya algunas sesiones que puedo notar que hablas muy rpido y en
ocasiones se me dificulta poder decirte algunas cosas que son importantes para m. En
este momento (Momento Presente) puedo notar lo mismo. Por esto, y aun cuando es
muy difcil para mi poder decirte esto (Aceptacin) voy a hacer lugar al malestar que me
genera, ya que considero muy importante poder ser sincero y genuino contigo (valores).
Estaras dispuesto a escucharme (Pedir permiso, Accin Comprometida). Siento que
cuando hablas de esta manera no puedo decirte lo que pienso o siento y esto me genera
cierta frustracin y una emocin de inquietud que no me gusta sentir, e incluso siento
que a veces esta emocin me aleja de vos (defusin). Puedo notar que estamos viviendo
a la velocidad de nuestras mentes (Defusin). Es as o es solo mi mente? Puedes
notarlo t tambin? Estaras dispuesta a que hagamos algo diferente? (Accin
Comprometida)
Luego de muchos aos como terapeuta he aprendido algo muy importante, no hay peor cosa
que creer en lo que nosotros mismos decimos. Cuando creamos que podemos saber qu es lo
mejor para la vida del cliente, recordemos que el nico maestro que existe en ACT es la propia
experiencia. Cuando el cliente insiste en encontrar en nosotros una respuesta a sus problemas
una tcnica muy til es la tcnica del No s. En la misma, cuando el cliente pregunta acerca
de cmo hacer frente a un problema el terapeuta responde con honestidad No lo s. Es
imposible que sepamos ms sobre la vida del cliente que su propia experiencia, por lo cual
cualquier cosa que podamos recomendar o sugerir es parte de alguna otra historia que nos
cuenta nuestra mente de terapeutas.
En ACT no intentamos llevar al cliente desde un lugar hacia otro, o generar insights
profundos. Mejor que hablar es hacer, y nuestro desafo mayor es ser representantes del
modelo. As, modelar los procesos con nuestro propio comportamiento, con disposicin y
apertura a nuestro propio malestar al servicio de nuestro cliente, con ojos atardecer y mirada
compasiva, siendo congruentes con nuestros valores y tomando nuestra propia mente de
terapeutas en forma liviana podremos generar un espacio genuino y evocativo para trabajar
junto a nuestros clientes. La supervisin y el trabajo personal se transforman en dos caminos
a descubrir en pos del crecimiento personal y profesional.
veces esta lectura solo es posible si atendemos la formulacin de caso y a nuestras propias
reacciones. As, si el cliente expresa como una de sus dificultades su incapacidad para
relacionarse con otras personas y en medio de la sesin no para de hablar y nos genera mucho
aburrimiento, probablemente lo mismo ocurra en otras personas fuera de sesin. En estos
casos, es fundamental tomar nuestra propia mente en forma liviana y atender a las funciones
interpersonales del comportamiento.
Desde nuestro punto de vista, consideramos que los comportamientos que ocurren en
sesin pertenecen a una misma clase funcional que aquellos que ocurren fuera. Por lo mismo,
los comportamientos que representan mejoras en sesin pueden generalizarse fcilmente
fuera de ella. De esta manera, si un cliente presenta dificultades interpersonales en su vida
debido a su tendencia a fusionarse con sus preocupaciones y a vivir centrado en el futuro, muy
probablemente eso ocurra en sesin (vinculado al avance o eficacia de la terapia por ejemplo).
El trabajo del terapeuta junto al cliente para generar un contexto de defusin y de contacto con
el momento presente tambin se generalizara a la vida del paciente a partir de un trabajo
centrado en mltiples ejemplares
Dado el carcter altamente evocativo que implica el trabajo con la relacin teraputica,
es fundamental brindar un adecuado consentimiento informado al cliente acerca de esto. Una
forma adecuada es informar al cliente que muchas de las dificultades que experimenta en su
vida pueden ocurrir en sesin, y que est bien si eso pasa, ya que es una verdadera
oportunidad para trabajar los problemas mientras ocurren.
Junto a Benji y Vijay pude vivir ACT, respirar ACT y surfear ACT. Fue all donde pude
experimentar y vivenciar lo difcil y desafiante que es salir de la zona de confort. Supervisar es
una invitacin a experimentar los procesos en carne propia, y el trabajo experiencial es una
parte esencial en el entrenamiento de terapeutas ACT. Todos formamos parte del mismo
ocano verbal, hecho de lgrimas y anzuelos, y luchamos con los mismos obstculos, aunque
parezcan diferentes en su forma. Todos queremos una vida ms valiosa, luchamos con el
sufrimiento, nos sumergimos en el pasado y en el futuro y el hecho de poder experimentarlo
nos llena nuestra mirada de compasin. Compasin no significa otra cosa que empatizar con el
sufrimiento, y al recorrer nosotros mismos el camino ACT tenemos un punto de referencia
desde el cual podemos sentir los procesos en nuestros pacientes, mientras ocurren.
En mi trabajo como paciente incluso aprend que los obstculos y errores que
enfrentamos en este nuevo camino son parte inherente a l, y que el camino de ACT no sera
consistente con el modelo si fuese sin tropiezos. A veces mi mente me dice que ya merezco el
cinturn negro, e inmediatamente me dice que no merezco ni el blanco. Luego recuerdo las
palabras de mi sensei de Aikido y me tranquilizo: Tener un cinturn negro implica que ya ests
listo para aprender, y eso es una gran responsabilidad.
Finalizada la lectura te invito a tomar un riesgo. No vuelvas a leer este captulo, solo
toma tu tabla y metete en el mar. Confa en tu maestro interior y deja que las olas hagan su
trabajo. Traga agua y golpate, y cuando eso ocurra nota que fue lo que aconteci, y respira.
Referencias
Cordova, J. V. & Scott R. L. (2001). Intimacy: A Behavioral Interpretation. The Behavior Analyst,
24 (1), 75-86.
Harris, R. (2013). Getting Unstuck in ACT. A clinicians guide to overcoming common obstacles
in Acceptance and Commitment Therapy. EEUU: New Harbinger Publications.
Hayes, S.C., Pistorello, J. & Levin, M. E. (2012) Acceptance and Commitment Therapy as a
Unified Model of Behavior Change. The Counseling Psychologist, 40 (7) 976-1002.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An
Experiential Approach to Behavior Change. New York: The Guilford Press
Luoma, J.B., Hayes, C.H. & Walser, R.D. (2007) Learning ACT: an acceptance and
commitment
therapy skills-training manual for therapists. EEUU: New Harbinger
Publications.
Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W. , Kohlenberg, B., Follette,W. C. & Callaghan G. M.
(2009). A Guide to Functional Analytic Psychotherapy.Awareness, Courage, Love, and
Behaviorism. New York: Springer
Sandoz, Wilson & Dufrene, 2010). Acceptance and Commitment Therapy for Eating Disorders.
A Process-Focused Guide for Treating Anorexia and Bulimia. California: New Harbinger