Varese 15/ 04/ 15 L.

Pinelli Direttivo AISLeC

Un ulcera da pressione un danno localizzato alla

cute e/o ai tessuti sottostanti, generalmente in
corrispondenza di una prominenza ossea, come
risultato della pressione, o della pressione in
combinazione con le forze di taglio.
Numerosi fattori contribuenti o confondenti sono
inoltre associati alle ulcere da pressione; il
significato di questi fattori tuttavia deve ancora
essere delucidato.
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Pan Pacific Pressure
Injury Alliance (PPPIA). (2014) Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Disponibile da:
http:/ / www.npuap.org/ wp-content/uploads/2014/08/Updated-10-16-14-Quick-Reference-Guide-DIGITAL-NPUAP-EPUAPPPPIA-16Oct2014.pdf

Le LdPsono il risultato di un complesso

equilibrio che vede sui due piatti della
bilancia, un carico meccanico esterno,
applicato alla cute e ai tessuti molli, e la
risposta interna a tale carico (che in
relazione alla tolleranza tessutale).

Il rischio di lesioni si determina combinando il

giudizio clinico e i risultati ottenuti da un
affidabile strumento di valutazione del
rischio. Si raccomanda di uno strumento
testato per validit e affidabilit come la
Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk
Livello di evidenza IV

RNAO (2005) Risk assesment and prevention of pressure ulcers. (Revidsed). Toronto, Canada: RNAO

Scala Braden
Indicatori e Variabili
Percezione sensoriale.
Abilit a rispondere in modo
corretto alla sensazione di disagio
correlata alla
Pressione.

4
Non limitata.
Risponde agli ordini verbali. Non
ha deficit sensoriale che limiti la
capacit di sentire ed esprimere il
dolore o il disagio.

3
Leggermente limitata.

Molto limitata.

1
Completamente limitata.

Risponde agli ordini verbali ma

non pu comunicare sempre il suo
disagio o il bisogno di cambiare
posizione.
O
Ha impedimenti al sensorio che
limita la capacit di avvertire il
dolore o il disagio in 1 o 2
estremit.
Occasionalmente bagnato.
La pelle occasionalmente umida,
richiede un cambio di lenzuola
extra 1 volta al giorno.

Risponde solo a stimoli dolorosi.

Non pu comunicare il proprio
disagio se non gemendo o
agitandosi.
O
Ha impedimento al sensorio che
limita la percezione del dolore
almeno per la met del corpo.

Non vi risposta (non geme, non

si contrae o afferra)allo stimolo
doloroso, a causa del diminuito
livello di coscienza od alla
sedazione.
O
Limitata capacit di percepire
dolore in molte zone del corpo.

Spesso bagnato.
Pelle sovente ma non sempre
umida. Le lenzuola devono essere
cambiate almeno 1 volta per
turno.
In poltrona.
Capacit
di
camminare
severamente
limitata
o
inesistente. Non mantiene la
posizione eretta e/o deve essere
assistito nello spostamento sulla
sedia a rotelle.
Molto limitata.
Cambia occasionalmente posizione
del corpo o delle estremit, ma
incapace di fare frequenti o
significativi
cambiamenti
di
posizione senza aiuto.
Probabilmente inadeguata.

Costantemente bagnato. La
pelle mantenuta costantemente
umida
dalla
traspirazione,
dall urina, ecc. Ogni volta che il
paziente si muove o si gira lo si
trova sempre bagnato.
Allettato.
Costretto a letto.

Umidit.
Grado di esposizione della pelle
all umidit.

Raramente bagnato.

Attivit.
Grado di attivit fisica

Cammina frequentemente.
Cammina al di fuori della camera
almeno 2 volte al giorno e dentro
la camera 1 volta ogni due ore (al
di fuori delle ore di riposo).

Cammina occasionalmente.
Cammina
occasionalmente
durante il giorno ma per brevi
distanze con o senza aiuto,
Trascorre la maggior parte di ogni
turno a letto o sulla sedia.

Mobilit.
Capacit
di
cambiare
e
di
controllare le posizioni del corpo.

Limitazioni assenti.
Si sposta frequentemente e senza
assistenza.

Parzialmente limitata.

Nutrizione.
Assunzione usuale di cibo.

Eccellente.
Mangia la maggior parte del cibo,
Non rifiuta mai il pasto, talvolta
mangia tra i pasti. Non necessita
di integratori.

Adeguata.

Frizionamento e scivolamento

La pelle abitualmente asciutta.

Le lenzuola sono cambiate ad
intervalli di routine.

Cambia
frequentemente
la
posizione con minimi spostamenti
del corpo

Mangia pi della met dei pasti, 4

porzioni o pi di proteine al
giorno.
Usualmente
assume
integratori.
O
Si alimenta artificialmente con
TPN, assumendo il quantitativo
nutrizionale necessario.

Senza problemi apparenti.

Si sposta nel letto e sulla sedia in
modo autonomo ed ha sufficiente
forza muscolare per sollevarsi
completamente
durante
i
movimenti.

Raramente mangia un pasto

completo, generalmente mangia la
met dei cibi offerti. Le proteine
assunte includono 3 porzioni di
carne
o
latticini
al
giorno,
occasionalmente
integratori
alimentari.
O
Riceve meno quantit ottimale di
dieta liquida o enterale (con SNG)
Problema potenziale.
Si muove poco e necessita di
assistenza minima. Durante lo
spostamento la cute fa attrito con
le lenzuola o con il piano della
poltrona, occasionalmente pu
slittare.

Completamente immobile.
Non pu fare alcun cambiamento
di posizione senza assistenza.

Molto povera.
Non mangia mai un pasto
completo. Raramente mangia pi
di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 o
meno porzioni di proteine al
giorno. Assume pochi liquidi e
nessun integratore.
O
E a digiuno o mantenuto con
fleboclisi o beve bevande per pi
di 5 giorni.
Problema.
Richiede da una moderata a una
massima
assistenza
nei
movimenti.
Frequentemente
scivola nel letto o nella poltrona.
Frequentemente
richiede
riposizionamenti con la massima
assistenza.
Sono
presenti
spasticit, contratture, agitazione,
che causano costantemente attrito
contro il piano del letto o della
poltrona.

National Pressure Ulcer Advisory Panel

European Pressure Ulcer Advisory Panel
Pan Pacific Pressure Injury Alliance

White Paper
Scopo: approfondimento del 2014 delle Linee Guida
sull aspetto nutrizionale (strategie nutrizionali per la
gestione delle lesioni da pressione)
Posthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. The role of nutrition for pressure ulcer management: national pressure ulcer
advisory panel, European pressure ulcer advisory panel, and pan pacific pressure injury alliance white paper. Adv Skin Wound
Care. 2015 Apr;28(4):175-88.

Svolgono ruolo importante sia nella

prevenzione per proteggere la cute e la
vitalit dei tessuti che nel trattamento per
sostenere i processi di riparazione dei tessuti
per le lesioni da pressione

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Care. 2015 Apr;28(4):175-88.

Dieta inadeguata e impoverimento dello

stato nutrizionale sono fattori di rischio per lo
sviluppo e per l aumento dei tempi di
guarigione delle LdP
Problemi alimentari e la perdita di peso sono
associati all aumento del rischio di LdP

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Ieri
Livelli di proteine nel siero (albumina e
prealbumina)
Oggi
la malnutrizione pu essere influenzata da stati
infiammatori, funzione renale, idratazione

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Linfiammazione la condizione importante

che determina lo stato di compromissione
della nutrizione
Infiammazione acuta
Infiammazione cronica (diabete mellito, malattie
cardiovascolari, artrite, tumori, lesioni)

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Spesa energetica elevata

Catabolismo della massa magra
Sequenza di reazioni: aumento del consumo di
energia, escrezione di azoto, aumento del
fabbisogno di proteine, in uno stato di
anoressia e alterato utilizzo dei nutrienti
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Approccio basato sull etiologia della

malnutrizione
Quadro clinico di malattia acuta o malattia cronica
(della durata > 3 mesi) che influenzano l appetito
Identificare 2 o pi caratteristiche tra le seguenti
6: apporto energetico insufficiente, perdita di
peso, perdita di massa muscolare, perdita di
grasso muscolare, accumulo di liquidi (che pu
mascherare la perdita di peso) diminuito stato
funzionale (forza dell impugnatura)
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FORZA DELLE EVIDENZE

A. La raccomandazione supportata da evidenze scientifiche dirette
provenienti da studi controllati adeguatamente disegnati e realizzati
sulle ulcere da pressione in umani (o umani a rischio di ulcere da
pressione) fornendo risultati statistici che supportano in maniera
consistente le affermazioni di linee guida. (Sono richiesti studi di
Livello 1)
B. La raccomandazione supportata da evidenza dirette provenienti
da studi su reie di casi clinici adeguatamente disegnati e realizzati
sulle ulcere da pressione in umani(o umani a rischio di ulcere da
pressione), fornendo risultati statistici che supportano in maniera
consistente le raccomandazioni. (Livello degli studi 2,3,4 e 5)
C. Le raccomandazione supportata da evidenze indirette (per
esempio studi su soggetti normali, persone con altri tipi di ulcere
croniche, su modelli animali) e/o opinione di esperti.
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FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI

Forte raccomandazione positiva. Sicuramente da
mettere in atto
Debole raccomandazione positiva.
Probabilmente da mettere in atto
Nessuna raccomandazione specifica
Debole raccomandazione negativa.
Probabilmente non da mettere in atto
Forte raccomandazione negativa. Sicuramente
da non mettere in atto
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Screening nutrizionale
Valutazione nutrizionale
Piano di cura
Apporto energetico
Assunzione di proteine
Idratazione
Vitamine e minerali
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Dentist /
Dental
Higenist

Physician
Dietitian

Needs and
requirements
of patients are
the core

Nursing
assistant

Nurse

Speech
therapist

Occupati
onal
Therapist

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1. Sottoporre a screening nutrizionale tutte le

persone a rischio di o con LdP:
Al momento del ricovero/ammissione
Quando si verifica un significativo
cambiamento delle condizioni cliniche
Quando le LdPnon progrediscono verso la
guarigione
FE C - FR
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2. Per determinare il rischio nutrizionale

utilizzare uno strumento di screening
nutrizionale valido ed affidabile
FE C - FR
3. Consultare un dietista o il team nutrizionista
interprofessionale per le persone a rischio o con
LdPin atto
FE C - FR
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1. Valutare lo stato del peso corporeo di ogni

individuo per determinare l andamento del peso
e identificare significativi cali ponderali ( 5%
negli ultimi 30 gg o 10% negli ultimi 180 gg)
FE C - FR
2. Valutare la capacit della persona di
alimentarsi autonomamente
FE C - FR
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3. Valutare l adeguatezza dell assunzione

complessiva di nutrienti (cibo, liquidi,
integratori, nutrizione enterale/ parenterale)
FE C - FR

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1. Sviluppare un piano assistenziale

personalizzato di intervento nutrizionale per le
persone a rischio o con LdP
FE C - FR
2. Seguire le linee guida sulla nutrizione e
idratazione rilevanti ed evidence-based per le
persone che presentano un rischio nutrizionale
e che sono a rischio o con LdP
FE C - FR
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1. Fornire un apporto energetico individualizzato

in considerazione delle condizioni mediche di
base e del livello di attivit
FE B - FR
2. Fornire 30 35 Kcal/ Kg di peso corporeo per
gli adulti esposti al rischio di LdPe a rischio di
malnutrizione
FE C - FR
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3. Fornire 30 35 Kcal/ Kg di peso corporeo per gli

adulti portatori di LdPe a rischio di malnutrizione
FE B - FR
4. Impostare l apporto energetico in base al
cambiamento del peso o al livello di obesit.
Gli adulti che sono sottopeso o che hanno subito un
involontario calo ponderale possono necessitare di
un apporto energetico supplementare
FE C- FR
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5. Rivedere le limitazioni dietetiche quando queste

restrizioni determinano una diminuzione
nell assunzione di cibo e liquidi. Le rettifiche sono
da fare consultando un medico o un dietista se
possibile
FE C - FR
6. Offrire alimenti arricchiti e/o ad alto contenuto
calorico, integratori iperproteici tra un pasto e
l altro nel caso in cui non sia possibile soddisfare il
fabbisogno nutrizionale attraverso l apporto
alimentare
FE B - FR
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7. Prendere in considerazione la nutrizione

enterale o parenterale quando l apporto per via
orale risulti insufficiente. Questa decisione deve
essere coerente con gli obiettivi dell individuo
FE C- FR

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1. Fornire un adeguato apporto proteico da

mantenere il bilancio azotato positivo per gli
adulti a rischio di LdP
FE C- FR
2. Fornire 1,2 1,5 g di proteine/ Kg di peso
corporeo/gg per le persone a rischio di LdP
valutati a rischio di malnutrizione, quando
questo compatibile con gli obiettivi di cura e
valutare se ci sono cambiamenti
FE C - FR
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3. Fornire un adeguato apporto proteico da

mantenere il bilancio azotato positivo per gli
adulti portatori di LdP
FE B - FR
4. Fornire 1,2 1,5 g di proteine/ Kg di peso
corporeo/gg per le persone portatrici di LdP
valutati a rischio di malnutrizione, quando
questo compatibile con gli obiettivi di cura e
valutare se ci sono cambiamenti
FE
B
FR
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5. Offrire integratori alimentari ad alto contenuto

calorico e proteico in aggiunta alla dieta abituale per
le persone esposte al rischio nutrizionale e al rischio
di LdP, se le esigenze nutrizionali non sono raggiunte
attraverso l apporto alimentare
FE A - FR
6. Valutare la funzionalit renale per assicurarsi che
il livello di proteine introdotto con la dieta sia
appropriato per l individuo
FE
C- FR
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1. Fornire ed incoraggiare un adeguato apporto di

liquidi durante il giorno per le persone a rischio o
portatori di LdP. Questo deve essere coerente con le
comorbilit e gli obiettivi dell individuo
FE C - FR
2. Monitorare le persone in cerca di segni e sintomi
di disidratazione, compresi i cambiamenti di peso, il
turgore della cute, diuresi, elevati valori sierici di
sodio, e/o osmolarit sierica
FE C - FR
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3.Fornire liquidi supplementari alle persone

disidratate, con piressia, vomito, sudorazione
profusa, diarrea e LdPmolto essudanti
FE C - FR

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1. Fornire e incoraggiare le persone a rischio di LdP

in atto a consumare una dieta equilibrata che
comprenda buone fonti di vitamine e sali minerali
FE C - FR
2. Fornire e incoraggiare le persone a rischio di LdP
in atto ad assumere integratori di vitamine e sali
minerali quando ci siano conferme o sospetti che la
dieta assunta sia carente di vitamine e sali minerali
FE C - FR
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3. Fornire e incoraggiare le persone con LdP in atto

a consumare una dieta equilibrata che comprenda
buone fonti di vitamine e sali minerali
FE B - FR
4. Fornire e incoraggiare le persone con LdPin atto
ad assumere integratori di vitamine e sali minerali
quando ci siano conferme o sospetti che la dieta
assunta sia carente di vitamine e sali minerali
FE B - FR
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