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Recomendaciones para el soport e nut ricional y met abl ico especial izado del pacient e crt ico. Act ual
Med Int ensiva.
2011;SEMICYUC-SENPE:
35(Supl 1): 72izacin.
Consenso
Pacient e spt ico

11

76

ISSN: 0210-5691

medicina intensiva

Sociedad
Espaola

medicina

Recomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crtico

Mesejo
Captulo 1

Editor invitado: A.

C apt ul o 10
C apt ulo 11

Captulo 2

www .fepimc ti.org

Rec omendac iones para el sopor te nutr i ci onal y metabli co

especializ ado del pac iente cr tico. Ac tual iz aci n. C ons ens o
SEMICY UC- SEN PE: Indicac io nes, momento de inici o y v as de apo rt e
Captulo 3
Rec omendac iones para el sopor te nutr i ci onal y metabli co
especializ ado del pac iente cr tico. Ac tual iz aci n. C ons ens o
SEM IC YU C-SE NPE : Val orac in del es tado nutri ci onal
S. Ruiz -Santana, J .A . Arboleda Snc hez y J. Abi l s
12
Captulo 4

www.s emic yuc.org

Rec omendac iones para el sopor te nutr i ci onal y metabli co

especi aliz ado del pac iente c r tico. Act ualiz ac in. Cons ens o
SEM ICY UC - SEN PE : Paci en te onc ohema tol gico
C apt ulo 12
R ecomendaci ones para el s oporte nut ric ional y met ablico
especi aliz ado del pac iente c r tico. Act ualiz ac in. C ons ens o
SE MICYU C -SEN PE: Pac iente obeso

A. Mes ejo, C. S nchez lv arez y J.A . A rbol eda Snc hez

57

C apt ulo 13
Recomendaci ones par a el soporte nutricional y metablico
especiali z
ado de l pacient e cr tic o. Actualizac i n . C ons enso SE MICYU C
- c omendac iones para el sopor te nutr i ci onal y met abl ic o
Re
SEN PE : R equeri mientos de mac r onutrientes y mic ronutri entes
es peci al iz ado del pac iente c r tic o. Act ualiz ac in.
Cons ens o
SEM ICYUC -S EN P E: Pac iente quemad o cr tic o
68
Captulo 6
Rec omendac iones para el sopor te nutr i ci onal y met abl ic o
28

Captulo 15
C. Ort iz Ley ba, J. C. Mont ej o Gonz lez y C. Vaqueriz o Alons o
72

Captulo 7
Rec omendac iones para el sopor te nutr i ci onal y met abl ic o
33

Captulo 16
J. Ac os t a Esc ribano, I. Herrero Mes eguer y R. C onej ero Garc a-Quij ada
77

Captulo 8
Rec omendac iones para el sopor te nutr i ci onal y met abl ic o
38

Captulo 17
F.J . Ji mnez Ji mnez , M. C erv era Montes y A .L. Bl es a Mal pic a

Captul o 9
Rec omendac iones para el sopor te nutric ional y met abl ic o
especializ ado del pac iente cr t ic o. Act ualiz ac in. C ons ens o
SEM IC YU C-SE NPE : Ci rug a del ap ar at o diges ti vo
C. Snchez lv arez, M. Zabarte Martnez deA guirr e y L. Bordej Laguna
42

www. el sevi er. es/ medint

ensiva
www.else vie r.es/medintensiva

CAPTULO 15

Recomendaciones para el soporte nutricional y

metablico especializado del paciente crtico.
Actualizacin.
Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente sptico
C. Ortiz Leybaa, *, J. C. Montej o Gonzlez b y C. Vaquerizo Alonsoc
Hospi t al Uni ver si t ar i o Vi r gen del Roco, Sevi l l
a, Espaa bHospi t al Uni ver si t ar i o 12 de Oct ubr e,
Madr i d, Espaa cHospi t al Uni ver si t ar i o de Fuenl
abr ada, Madr i d, Espaa
a

PALABRAS
CLAVE
Sepsis
;
Shock spt
ico; Gl ut
amina;
Arginina

Resume
n
El manej o met abl ico nut ricional const it uye, j unt o al rest o de medidas de t rat amient o y
sopor- t e, uno de l os pil ares del t rat amient o del pacient e spt ico. Debe iniciarse
precozment e, t ras l a resucit acin inicial , con el obj et ivo de evit ar l as consecuencias de l
a desnut ricin, proveer el adecuado aport e de nut rient es y prevenir el desarrol l o de compl
icaciones secundarias como l a sobreinfeccin y el fracaso multiorgnico.
Al igual que en el resto de pacientes crticos, cuando la ruta enteral es insuiciente para
asegurar l as necesidades cal oricoprot eicas, l a asociacin de nut ricin parent eral ha demost
rado ser segura en este subgrupo de pacientes. Los estudios que evalan el efecto de
farmaconutrientes especicos en el paciente sptico son escasos y no permiten establecer
recomendaciones al respect o.
Respect o a l as di et as ent eral es con mezcl a de sust rat os con di f erent e capaci dad f
armaconu- triente, su uso no parece aportar, hasta el momento actual, beneicios claros sobre
la evolucin de la sepsis respecto a las dietas estndar, aunque tampoco hay clara evidencia
de que sean perj udicial es.
A pesar de que no hay suiciente evidencia para recomendar el empleo de glutamina en el paciente sptico que recibe nutricin parenteral, ste podra beneiciarse de su uso, dados los
buenos resul t ados y l a ausencia de ef ect os adversos at ribuibl e a l a gl ut amina en l os dif
erent es est udios l l evados a cabo en el conj unt o de pacient es crt icos. No se puede
recomendar el em- pleo rutinario de cidos grasos w-3 hasta que dispongamos de mayor
evidencia, aunque debe evitarse en estos pacientes el empleo de emulsiones lipdicas con alto
contenido en cidos gra- sos w-6. El paciente sptico debe recibir un adecuado aporte de
oligoelementos y vitaminas. El empleo de selenio a dosis altas requiere de ms estudios para
poder recomendarlo.
2011 El sevier Espaa, S. L. y SEMICYUC. Todos l os derechos
reservados.

*Aut or para correspondencia.

Cor r eo el ect r ni co: carl os. ort iz. sspa@j unt adeandal ucia. es (C. Ort iz Leyba).

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Recomendaciones
para
el soport
e nut ricional
y metCrt
abl
especial izado del pacient e crt ico. Act ual
SEMICYUC: Sociedad
Espaol
a de Medicina
Int ensiva,
icaico
y Unidades
Coronarias.
SENPE:SEMICYUC-SENPE:
Sociedad Espaol a de Pacient
Nut ricine Parent
eral y Ent eral .
izacin.
Consenso
spt ico
0210-5691/ $ - see f ront mat t er 2011 El sevier Espaa, S. L. and SEMICYUC. Al l right s reserved.

22

KEYWORD
S
Sepsis;
Sept ic
shock; Gl ut
amine;
Arginine

Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill

patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine
and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition
(SEMICYUC-SENPE): Patient with sepsis
Abstrac
t
Nut rit ional met abol ic management , t oget her wit h ot her t reat ment and support
measures used, is one of t he mainst ays of t he t reat ment of sept ic pat ient s. Nut rit ional
support shoul d be st art - ed early, after initial life support measures, to avoid the
consequences of malnutrition, to pro- vide adequate nutritional intake and to prevent the
development of secondary complications such as superinf ect ion or mul t iorgan f ail ure.
As in ot her crit ical l y-il l pat ient s, when t he ent eral rout e cannot be used t o ensure cal
orie-pro- tein requirements, the association of parenteral nutrition has been shown to be
safe in this subgroup of patients. Studies evaluating the effect of speciic pharmaconutrients
in septic pa- tients are scarce and are insuficient to allow recommendations to be made.
To dat e, ent eral diet s wit h a mixt ure of subst rat es wit h dist inct pharmaconut rient
propert ies do
not seem to be superior to standard diets in altering the course of sepsis, although equally
there
is no evidence t hat t hese diet s are harmf
ul .
There is insuficient evidence to recommend the use of glutamine in septic patients receiving
parent eral nut rit ion. However, given t he good resul t s and absence of gl ut amine-rel at ed
adverse ef f ect s i n t he var i ous st udi es per f or med i n t he gener al popul at i on of cr i t i
cal l y-i l l pat i ent s , these patients could beneit from the use of this substance. Routine use
of omega-3 fatty acids cannot be recommended unt i l f urt her evi dence has been gat hered,
al t hough t he use of l i pi d emulsions with a high omega-6 fatty acid content should be
avoided. Septic patients should re- ceive an adequate supply of essential trace elements and
vitamins. Further studies are required bef ore t he use of high-dose sel enium can be
recommended.
2011 El sevier Espaa, S. L. and SEMICYUC. Al l right s
reserved.

Introducci
n
El soport e nut ricional en la sepsis present a unas import
ant - simas limit aciones en sus indicaciones y evaluacin.
Por un lado, la Sur vi vi ng Sepsi s Campai gn1 no
considera la nut ricin especializada como apart ado de
recomendado cumplimient o pero, por ot ro lado, en t odas
las revisiones realizadas por ex- pert os se reclama la
necesidad de dicho soport e nut ricional. Adems, los
estudios publicados referidos al soporte nutricio- nal en
pacient es con sepsis son muy escasos y habit ualment e
se ext rapolan result ados de ot ras poblaciones de pacient
es crt icos o somet idos a ot ra agresin. Las conclusiones
sobre el empleo de soport e nut ricional especializado en
la sepsis van habit ualment e dirigidas a una mej ora de la
est ancia, de la f uncin de rganos y de ot ros obj et ivos
subrogados, y so- lamente se han publicado 3 trabajos2-4
donde se haya comu- nicado un descenso de la mortalidad.
Otra diicultad aadida es que la mayora de estudios sobre
nutricin y sepsis se ha realizado con mezclas de
nutrientes, por lo que los resulta- dos son de dif cil
adscripcin a uno u ot ro sust rat o.
Por t ant o, nos encont ramos en un escenario donde
hay una opinin comn acerca de l a necesidad de nut rir
al pa- ciente sptico, pero donde todava no se han
deinido la cal idad, l a cant idad, ni l a oport unidad en
el t iempo del requerimiento de sustratos.

Es seguro administrar nutricin

enteral al paciente en shock sptico?

Como en el resto de pacientes crticos, siempre

que el tracto gastrointestinal est intacto y el paciente
requiera nutri-

cin artiicial, la va enteral es de eleccin sobre la paren- t eral .

El inicio de l a nut ricin ent eral (NE) debe ser precoz, dentro de
las primeras 24-48 h de evolucin y tras la resu- citacin del
paciente. La perfusin esplcnica puede ver- se compromet ida
en pacient es hipot ensos con inadecuada presin de perfusin y,
aunque la incidencia publicada de isquemia intestinal asociada a
NE es baja y sobre todo rela- cionada con l a nut ricin pospil
rica5-7 (III) (IV), y no hay evi- dencia que contraindique la
administracin de NE en fases t empranas del shock, parece
prudent e recomendar, dadas las consecuencias fatales de la
isquemia intestinal, iniciar
l a NE t ras l a resucit acin del pacient e o al menos cuando
se haya al canzado una f ase de shock est abl e con adecuada
presin de perfusin (dosis de frmacos vasoactivos estabi- l
izadas, acidosis met abl ica y l act at o est abil izados y/ o en
descenso, presin arterial media 60 mmHg).

En cualquier caso, es necesario, sobre todo en las fases

inicial es del shock, un cont rol est recho de l os signos
de int ol erancia int est inal (dist ensin abdominal ,
aument o de residuo gstrico, etc.) para detectar de forma
temprana signos de isquemia intestinal subclnica.

Es perj udicial el empleo de

nutricin parenteral en la sepsis?
En un est udio observacional de prevalencia de 1 da
realizado en 454 unidades de cuidados intensivos (UCI) de
Alemania8 y en 415 pacientes con sepsis grave o shock
sptico, se consta- t que los enfermos con sepsis grave o
shock sptico reciben en Alemania un soport e nut ricional
de f orma pref erencial con nutricin parenteral (NP) nica
o mixta. Tras el anlisis

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Recomendaciones para el soport e nut ricional y met abl ico especial izado del pacient e crt ico. Act ual
C. Ort iz Leyba et
74
74
izacin.
Consenso SEMICYUC-SENPE: Pacient e spt ico
al
74
74
de los resultados se concluye que el empleo de NP se asoci
media en UCI sin af ect ar a la mort alidad ni a las
8
con un increment o del riesgo de muert e (III). Sin
complicacioembargo, en est e est udio, por sus limit aciones, no se
nes infecciosas en el anlisis por intencin de
realiz un aj ust e con ot ros f act ores del t rat amient o,
tratar.
como por ej emplo si la ant ibiot erapia era la apropiada o
La controversia sobre el empleo de dietas enriquecidas
la resucit acin adecuada, punt ualizando9 los autores que
en f armaconut rient es (en las 2 modalidades de
no se reieren a causalidad sino a asociacin, y corroboran
arginina/ w-3/ ant ioxidant es o EPA/ GLA/ ant ioxidant es)
que la NP tiene su lugar en pacient es con cont
en los pacient es sp- t icos persist e. No obst ant e, los
raindicaciones para NE o donde las necesi- dades nut
result ados exist ent es no pare- cen ser suicientes para
ricionales no se alcanzan por la va ent eral.
contraindicar el empleo de este tipo de diet as en los
Por el cont rario, un est udio al eat orizado cont rol
pacient es con sepsis grave. Por el cont rario, su
ado y prospectivo de NP frente a NE enriquecida en
administracin podra ir seguida de efectos beneiciosos.
farmaconu- t rient es (mezcl a de arginina, w-3 y
antioxidantes) en pa- cient es con sepsis, most r una
mayor mort al idad int ra-UCI en l a rama ent eral 10 (Ib).
Es perjudicial el empleo de arginina en la

sepsis?
Estn indicadas las dietas con mezclas
de farmaconutrientes en la sepsis?
Slo se ha publicado un est udio cont rolado sobre los ef
ect os de dietas enriquecidas en farmaconutrientes
inmunomodula- dores (arginina, w-3, nucletidos,
antioxidantes) en pacien- tes spticos en situacin crtica.
Sus resultados indican que la utilizacin de una dieta
enriquecida se asocia con menor mort alidad en
comparacin con el uso de una diet a cont rol 3 (Ib). En el
estudio de Kieft et al11, en un grupo de pacient es crt icos
de diversa et iologa no se encont raron dif erencias con
respect o a mort alidad, complicaciones inf ecciosas, est
ancia en UCI y das de ventilacin mecnica. Al analizar al
subgrupo de pacientes con sepsis, ste era tan exiguo (30
enfermos) que no se pudo considerar un estudio de eicacia
en l11 (Ib).
Los metaanlisis que se han publicado sobre los estudios
que comparan dietas enriquecidas en farmaconutrientes
con dietas no enriquecidas, no contemplan un anlisis especico del grupo de pacientes spticos, dada la escasez
de est udios exist ent e. No obst ant e, es conocida l a cont
ro- versia en l os resul t ados y recomendaciones
procedent es de los diferentes metaanlisis. Heyland et al12
sugieren que el empleo de dietas enriquecidas en
farmaconutrientes in- munomodul adores (DIM) puede
asociarse con increment o en l a mort al idad. Mont ej o et
al 13, por el cont rario, concl u- yen que hay evidencia
suiciente para el empleo de DIM en pacientes crticos,
considerando los efectos beneiciosos asociados a su ut il
izacin y l a ausencia de ef ect os del et - reos. Marik y
Zal oga14, en el ltimo metaanlisis publica- do, llegan a
la conclusin de que solamente en el grupo de pacient es
con sepsis, shock spt ico o sndrome de dist rs respirat
orio agudo (SDRA), el empl eo de DIM se asoci a un
descenso signiicativo de la mortalidad, de infecciones
secundarias y de la estancia en UCI, pero siempre que
dicha f rmul a cont uviera aceit e de pescado.
Otras formulaciones enriquecidas en farmaconutrientes,
inicialment e diseadas para la lesin pulmonar aguda
(LPA)/ SDRA, han sido invest igadas en pacient es spt
icos. Un es- t udio mult icnt rico en pacient es somet
idos a vent ilacin mecnica con sepsis grave y shock
sptico4 (Ib) most r una disminucin del 19,4% en el riesgo
absoluto de mortalidad, mejora de la oxigenacin, ms
das libres de ventilacin me- cnica, disminucin de la
estancia en UCI y menor desarrollo de nuevas disfunciones
orgnicas en el grupo que recibi la dieta estudio. Otro
estudio multicntrico ms reciente15 (Ib) permiti apreciar
una reduccin signiicativa de la estancia

Es sabido que la sepsis es un estado donde se produce

un dicit de arginina y que la arginina se ha asociado a
efectos beneiciosos para la sepsis, como aumento de los
react ant es de f ase aguda, gnesis de xido nt rico (NO)
con capacidad ant ibact eriana, accin como neurot
ransmisor in- t est inal y como regul ador de l a
microcircul acin, produc- cin de ornitina que favorece el
crecimiento y diferencia- cin cel ul ares, y act ividad en l
a est imul acin de insul ina, adems de la modulacin de
las seales celulares a partir de su met abol it o, l a agmat
ina. Pero el empl eo de l a argi- nina en l a sepsis se
encuent ra cuest ionado en l a act ual idad en diferentes
guas de prctica clnica, al contrario de lo que sucede en
otros grupos de pacientes crticos. Ello se debe a los
resultados expresados en el metaanlisis ya cit ado de Heyl and et al 12 sobre el empl eo de f ormul
aciones
f armaconut rient es donde se incl ua l a arginina y donde l
os autores concluyeron que los resultados beneiciosos eran
dependient es de l a cant idad de arginina (un mayor aport
e est aba asociado a una menor mort al idad) pero t
ambin de la poblacin a la que iba dirigida, y por ello
sugirieron que haba una t endencia a una mayor mort al
idad con el aport e de arginina en l os pacient es crt icos,
especial ment e en l os que presentaban shock sptico12
(IV).
Pero para avivar la controversia, en un metaanlisis posterior 14 los autores llegan a la conclusin de que la accin de
DIM con arginina sobre la evolucin de pacient es con
sepsis o sndrome de respuesta inlamatoria sistmica (SRIS)
no se pudo evaluar con los est udios revisados en l 14 (Ia).
Por lo que respecta a los resultados con empleo de arginina sola en sepsis, el pequeo nmero de casos estudiados
le coniere un bajo nivel de evidencia. As, en 2 estudios
del mismo grupo invest igador, l a supl ement acin con
arginina intravenosa (i.v.) no present efecto adverso
hemodinmi- co al guno, pero esos resul t ados no han
pasado de comuni- caciones y no han sido nunca publ
icados16,17 (III). Lorent e et al 18, al administ rar un bol o de
200 mg/ kg de l -arginina en un grupo de 7 pacient es con
shock spt ico, apreciaron cambios inmediatos
hemodinmicos por vasodilatacin pulmonar y sistmica,
aunque esos cambios fueron transitorios18 (III).
El aument o de la snt esis de NO en la sepsis se basa
en la
constatacin de la elevada concentracin plasmtica de sus
product os de degradacin, nit rat os y nit rit os (NOx). Pero
exis- t en discrepancias sobre las alt eraciones reales in
vivo en la gnesis de NO y NOx. Por el moment o,
solament e hay un es- tudio que ha medido la produccin in

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Recomendaciones para el soport e nut ricional y met abl ico especial izado del pacient e crt ico. Act ual
C. aOrt
Leyba
et
75 en pacientes
75
izacin.
Consensocon
SEMICYUC-SENPE:
vivo de NO
sepsis a t ravsPacient
de su et spt
asa ico
de
mientras que la tasa absoluta era igual
laizde
los cont
19
al
75
75
conversin en NOx, y en l se apreciaron t asas enlent ecidas de
roles sanos (n = 10) (IIb).
snt esis f raccionadas de NOx en los pacientes spticos (n = 6),

Pero dado que la arginina es un aminocido que est disminuido en la sepsis y que se considera que es necesario
restaurar sus valores, se estn estudiando nuevas vas para
restaurar dicho dicit con el aporte de citrulina20.

Es de eleccin la administracin
glutamina en la sepsis?

de

Aunque no hay estudios en humanos que evalen el efecto

de la glutamina en los pacientes spticos que reciben NP, s
hay evidencia suiciente para el uso rutinario de glutamina
en el conjunto de pacientes crticos que reciben NP21,22 (Ib).
Tras la agresin, la glut amina j uega un import ant e
papel en inducir mecanismos de prot eccin celular a t
ravs, principalment e, del aument o en la produccin de
las heat shock prot eins, ya que su expresin prot ege frent
e al dao celular y frent e a mecanismos de
isquemia/reperfusin23 (IIa), lo que le coniere un papel potencial para evitar la progresin a fracaso multiorgnico.
Respect o a la glut amina por la rut a ent eral, en el
moment o
actual hay datos insuicientes para recomendarla en pacient es spt icos as como para recomendar su uso i. v. ,
como su- plemento, cuando el paciente est recibiendo NE.
En un es- tudio prospectivo aleatorizado y controlado que
incluy a 55 pacient es spt icos y donde se comparaba la
administ racin de una dieta enteral enriquecida con
glutamina y antioxi- dantes con una dieta enteral estndar,
el grupo intervencin present mejora en los parmetros
de disfuncin multiorg- nica respect o al grupo cont rol 24
(Ib), aunque estos resultados son, no obstante,
cuestionables ya que el grupo intervencin recibi de forma
signiicativa mayor aporte proteico, lo que podra haber
inluido en los resultados.

Qu emulsiones lipdicas se deben

emplear en la sepsis?
El posible beneicio de la adicin de w-3 a la NE de los
pacient es crt icos con sepsis muest ra resul t ados poco
con- cluyentes, porque se basa en estudios con dietas de
distinta composicin respect o a ot ros sust rat os, dif
erent e cuant a y proporcin de w-3 y comparadores
distintos. Se han no- tiicado efectos beneiciosos en
cuanto a mortalidad, das de ventilacin mecnica y das
de estancia en UCI con la administ racin de una diet a
rica en EPA, con GLA y ant ioxi- dant es4, mientras que en
otros estudios, con la misma die- ta, dichos resultados no
se han podido conirmar y slo se ha notiicado una
reduccin de la incidencia de neumona nosocomial y de l
a disf uncin de rganos.
Por lo que respecta a su empleo en NP, los resultados
son algo ms concluyentes y estn en relacin con la dosis
de w-3 aportada. En un estudio prospectivo sobre una
encues- ta realizada en 661 pacientes de UCI con NP 3
das, con una emulsin al 10% de aceite de pescado
aadida a LCT f rent e a un cont rol de LCT, se eval
uaron l os ef ect os de- pendient es de l a dosis de w-3
sobre supervivencia, das de est ancia, uso de ant
imicrobianos y disf uncin de rganos25. Se comprob que
los efectos ms favorables se obtuvieron a dosis de ent re
0, 1-0, 2 g/ kg/ da para l a supervivencia, t asas de
infeccin y estancias. Adems, la demanda de antimicrobianos descendi un 26% cuando se compararon dosis de

0, 15-0, 2 g/ kg/ da con dosis < 0, 05 g/

kg/ da25 (III).

En un est udio post erior cont rol ado, al eat orizado y dobl e
ciego, con 166 enfermos crticos mdicos sometidos a NP con MCT/
LCT o con MCT/ LCT supl ement ado con aceit e de pescado, en
el subgrupo de pacient es con sepsis26 no se en- contraron
diferencias no slo sobre IL-6 u otros marcadores inlamatorios,
sino tampoco sobre la mortalidad, das de estancia en UCI, das de
ventilacin
mecnica,
complicaciones
infecciosas
o
hemorrgicas26 (Ib).
En un recient e est udio al eat orizado y simpl e ciego27 con
25 pacient es con sepsis somet idos a NP con MCT/ LCT f rent e a
MCT/ LCT/ aceit e de pescado t ampoco se apreciaron diferencias signiicativas en mortalidad, das de ventilacin
mecnica ni en das de estancia en UCI 27 (IIa).

Juegan los antioxidantes un papel relevante en

los pacientes con sepsis?
La concentracin plasmtica de micronutrientes con capaci- dad ant
ioxidant e disminuye en el pacient e crt ico, especial- ment e en el
pacient e spt ico28 (IV). Por ello debe prestarse especial at encin
al aport e de oligoelement os (especialmen- t e selenio, cinc y
cobre) y vit aminas en est os pacient es.
Se ha sugerido que la suplementacin de selenio a dosis al t as
en pacient es con sepsis grave o con shock spt ico pue- de
mejorar su evolucin. Sin embargo, los estudios de que
disponemos hast a el moment o no han encont rado dif eren- cias
signiicativas respecto al grupo control cuando se rea- liza el
anlisis por intencin de tratar29,30 (Ib). Se necesit an ms trabajos
clnicos que evalen la eicacia y seguridad del sel enio en pacient
es spt icos. Los resul t ados neut ros de l os ant eriores est udios
pueden est ar en rel acin con una dosis inadecuada, una va de

administ racin inadecuada o bien una incipiente

toxicidad del selenito sdico, que podra ha- ber
enmascarado un efecto positivo. El estudio REDOX, en f
ase de recl ut amient o, puede arroj ar l uz sobre el
posibl e efecto beneicioso del selenio en estos pacientes31.

Recomendacione
s
En pacientes con shock sptico e inestabilidad
hemodin- mica se recomienda ret rasar el inicio del soport
e nut ricional especializado hasta que el paciente haya sido
correctamente resucit ado y se encuent re en sit uacin est
able (C).
La nut ricin parent eral es una va de aport e segura
en l a sepsis cuando no hay ot ra posibil idad de nut rir a l
os pa- cient es (C) o compl ement aria a l a nut ricin ent
eral cuando no se pueden alcanzar los requerimientos de
aporte cal- rico (C).
El empl eo de diet as ent eral es con mezcl as de sust
rat os con dif erent e capacidad f armaconut rient e puede
aport ar beneicios en la evolucin del paciente sptico (C).
La administracin de dietas enriquecidas con arginina
en l a sepsis grave y el shock spt ico, no se asocia a un
per- j uicio evident e en l a evol ucin cl nica (C).
Cuando est indicada la nutricin parenteral se recomienda supl ement arl a con gl ut amina (B).
En nut ricin parent eral se recomienda el empl eo
de emulsiones lipdicas que no tengan alto contenido en w6 (B). Las emulsiones que contienen w-3 pueden
emplearse en est os pacient es (C).

 No se puede recomendar, de manera rut inaria, la

suple- ment acin aislada con selenio a dosis alt as en
pacient es sp- t icos (C).

Conlicto de intereses
Los autores declaran haber participado en actividades inanciadas por la indust ria f armacut ica dedicada a la
co- mercializacin de product os nut ricionales (est udios
clnicos, programas educacionales y asistencia a eventos
cienticos). Ninguna indust ria f armacut ica ha part
icipado en la elabo- racin, discusin, redaccin y est
ablecimient o de evidencias en ninguna de las f ases de est
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