HEMODILUCION HIPERVOLEMICA

Antecedentes. La carga de volumen intravenoso de soluciones cristaloides y/o coloides ocasionan

hemodilucin hipervolmica. Este efecto diluye la masa eritrocitaria, y reduce las resistencias perifricas
totales, incrementa el retorno venoso y el gasto cardiaco, que mantiene el equilibrio entre aporte y demanda de
oxgeno. Objetivo. Determinar el comportamiento hemodinmico y el equilibrio del oxgeno, adems de
establecer si existe ahorro de sangre homloga en los pacientes a los cuales se les someti a hemodilucin
hipervolmica con polimerizado de gelatina al 3.5%. Material y mtodo. Se realiz un estudio descriptivo,
prospectivo, y longitudinal, en pacientes de ciruga electiva, a los cuales se les someti a hemodilucin
hipervolmica. Se analizaron las variables hemodinmicas y de la oxigenacin sistmica, adems del
hematocrito y hemoglobina, en cuatro fases, mediante ANOVA de medidas repetidas con p< 0.05. Resultados.
Se estudiaron 25 pacientes, con una edad media de 38.25 aos ( 10.7), peso de 65.87 kg ( 7.39). Se observ
un incremento en la presin venosa central en la fase de la posthemodilucin, con diferencias estadsticamente
significativas. Hubo incremento en el gasto cardiaco y en la disponibilidad de oxgeno, disminucin de las
resistencias perifrica, del hematrocito y hemoglobina, sin diferencias estadsticamente significativas. Seis
pacientes (24%) del estudio fueron transfundidos con sangre homloga. Conclusiones. Se propone a la
hemodilucin hipervolmica para ser utilizada como tcnica de ahorro de sangre en ciruga electiva. Existe un
adecuado comportamiento del gasto cardiaco y de la oxigenacin sistmica.
La HHA es un procedimiento que en la actualidad se utiliza como tcnica de ahorro de
sangre homloga. Su aplicacin es muy sencilla, no requiere de flebotoma, ni
autorizacin previa o consentimiento de los bancos de sangre. El principio fisiolgico de
la HHA es una dilucin de la masa eritrocitaria, que ocasiona un incremento en el gasto
cardiaco, y un balance entre el aporte y la demanda de oxgeno, siempre y cuando se
respeten los niveles crticos de la DO2 y el VO2. Al estar diluida la masa eritrocitaria y
presentarse el sangrado transoperatorio, no existe prdida importante de glbulos rojos
por unidad de volumen. Este procedimiento resulta atractivo para los pacientes que son
Testigos de Jehov, toda vez que no existe flebotoma, y se respeta los principios
religiosos
de
este
grupo.
Van Woerkens y cols. (10) utilizaron un esquema de hemodilucin hipervolmica para
un paciente Testigo de Jehov, de 84 aos de edad, que fue programado para una
reseccin quirrgica amplia por sangrado de estmago debido a un tumor ulcerado. A
este paciente le aplicaron el siguiente esquema de lquidos antes de iniciar la
intervencin quirrgica; se programaron tres etapas de infusin que consistieron en
500 mL de solucin dextrn 40 y 500 mL de solucin de Ringer lactado para cada una
de ellas. Esta cantidad fue infundida en 10 minutos. Se monitoriz al paciente con
tcnica invasiva, y se determinaron el gasto cardiaco, la oxigenacin sistmica y los
niveles de Hb y Ht. La HHA ocasion una disminucin en los valores del Ht de 31% a
20%, disminuy las RVS del 53%, y un incremento en el gasto cardiaco del 54%.
Cuando el Ht disminuy hasta valores de 8%, el Qt tuvo un ligero descenso hasta de
3.8 L/min, que se consider como un valor aceptable. El punto crtico de la DO2 en este
paciente fue de 184 mL/min/m2 (4.9 mL/kg/min). El contenido de la Hb en este punto
crtico fue de 4 gr/dL, con el siguiente comportamiento en la oxigenacin sistmica; un
valor de la O2ER de 44 volmenes %, presin venosa mixta de oxgeno de 34 mmHg y
saturacin venosa mixta de oxgeno de 56%. La posicin de la curva de la
oxihemoglobina estuvo desviada a la derecha, con unas cifras de 34.6 mmHg. Doce
horas despus el paciente falleci de disfuncin orgnica mltiple, sin haberle
transfundido hemoderivados homlogos. Liechtenstein y colaboradores (10)9

presentan otro caso de un paciente Testigo de Jehov, el cual fue sometido a

hemodilucin hipervolmica extrema, durante cuatro horas. El Ht alcanz cifras de 4%,
se utiliz una fraccin inspirada de oxgeno del 100%, a una temperatura de 30oC.
Realizaron monitorizacin invasiva, y se calcul que el 51% de la DO2 fue acompaado
por el oxgeno disuelto en sangre, y que este oxgeno disuelto en sangre provee el 90%
del consumo de oxgeno. Esta situacin difiere notablemente del escenario ordinario en
donde se respira una concentracin de oxgeno, con una temperatura y hematocrito
normales, en donde solo el 2% de la DO2 esta acompaado por el oxgeno disuelto, lo
cual provee solo el 5% del VO2. Loa autores concluyen que en este tipo de pacientes
que son sometidos a hemodiluciones extremas, y sin utilizar hemoderivados, la
moderada hipotermia (30oC), una FIO2 de 1.0, son vitales para mantener la
oxigenacin
sistmica.
Los resultados hemodinmicos y la oxigenacin sistmica hallados en nuestro
estudio, concuerdan parcialmente con lo descrito por Van Woerkens y Liechtenstein.
(9,10) Se observ disminucin de las cifras de la Hb, Ht y RPT, posterior a la
administracin de la carga de coloides, un incremento favorable en el gasto cardiaco al
aumentar el volumen circulante, que favoreci al equilibrio del oxgeno. Concordamos
con lo expresado por estos autores en utilizar fracciones inspiradas de oxgeno del
100%. Estas fracciones altas dan como resultado un incremento importante en la
presin parcial de oxgeno superior a los 200 mmHg. Este fenmeno tiene un
comportamiento de cmara hiperbrica, en donde el principio fisiolgico es el trasporte
efectivo de oxgeno, con pocas molculas de hemoglobina. En nuestro grupo de estudio
se mantuvieron valores constantes de DO2 y VO2, con un incremento progresivo de la
O2ER, como mecanismo compensador, incrementando la utilizacin tisular de oxgeno
al disminuir el contenido arterial de oxgeno y el descenso del gasto cardiaco en la fase
final del procedimiento. Este comportamiento nos sugiere que no existi deuda de
oxgeno
durante
las
fases
F2,
F3
y
F4.
Este procedimiento de HHA se considera dentro de las variables de las tcnicas de
ahorro de sangre. En el presente estudio se obtuvo un ahorro de sangre homloga del
76%, un porcentaje que consideramos aceptable, ya que se disminuy los
requerimientos de sangre halognica, la que de manera regular se utiliza en el tipo de
intervenciones quirrgicas que incluimos en la poblacin de este estudio.
Para finalizar, se concluye que la HHA se ajusta para ser utilizada en pacientes que
son Testigos de Jehov, en aquellas intervenciones quirrgicas que se sospechen
prdidas hemticas mayores del 20% del VST. Este procedimiento cubre el requisito
exigido por este grupo de pacientes, no requiere de realizarse flebotoma, y protege su
creencia religiosa de no retirar sangre de su cuerpo, ni de recibir transfusin de sangre.