PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama
Jenis
Kelamin

: Tn. U
: Pria

No. Rekam Medik

Wanita Tanggal
Lahir

A. PRE HOSPITAL
Waktu Kedatangan :
Jam 18.30

: ..... /..../..
..

Transportasi :
Pasien datang ke IGD
bersama istri dengan
menggunakan bed

Umur 67 Tahun

Kondisi datang :
Sopor, GCS 2 2 4, sesak napas
hebat.

Tindakan Pre Hospital

CPR
O2
Infus
Bidai
Bebat
Urin Kateter
Lain
lain ..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................
B. INTRA HOSPITAL
TRIAG
E
Tanggal :
19-05-2015
Alert
Pain

Verbal

Unresponsive

Tanda dan gejala :

Sesak nafas hebat
Onset :
1 hari yang lalu
Lokasi :
Dada

Jam:
18.40
Kategori Triage
P1

P2

P3

Perawat
Triage: ..............................
.................
Klasifikasi Kasus
Non
Trauma
Trauma

Keluhan Utama
Karakteristik :
Nafas terasa berat
Faktor yang meringankan :
Tidur dengan bantal tinggi
Tindakan yang telah dilakukan:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

.....................
Faktor Penyebab :
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
............................
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Melitus
Penyakit
Hipertensi
:
Jantung
CVA
Asma
Lainlain........................................................................................
Alergi : Ada Tidak Jelaskan : .................................................................................
..........
GCS : E 2
V2
M4
Total: 8
Tensi : 137 / 87 mmHg
HR : 112 x/menit RR : 37 x/menit
Suhu : Aksila 36 oC

Rektal..............oC
AIRWAY
CIRCULATION
Paten
Obstruksi
Irama Jantung
Irreguler
:
Reguler
Tindakan :
Akral : HKM
Basah
Jackson rees 10 lpm
Dingin
Kulit : Sianosis Jaundice Pucat
Normal
BREATHING
CRT : < 2
>2
detik
Detik
Pergerakan
Simetris Asimetris Turgor Kulit :
Sedang
Dada :
Baik
Jelek
Irama
Reguler Irreguler Edema Tidak ada ada Lokasi :
Pernapasan
:
Suara napas tambahan :
Perdarahan Tidak ada
Ada
:
Tidak ada Ronchi
Crackles
Jenis : .....................................
................................................
Rales
Stridor
Wheezing
.....................
DISABILITY
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
1. Kepala: tidak ada benjolan, bentuk
Fraktur :
Tidak ada ada
wajah simetris.
Lokasi : ........................................................
2. Mata: isokor, sclera tidak ikterus,
.......
Tipe : ........................................................
......
Paralisis :
Tidak ada ada
Lokasi :.........................................................
.......
Durasi :
..................................................................
..................................................................
..................................................................
....................

Diagram Tubuh

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan :

HASIL
EKG : ST elevasi with
occasional premature
ventricular complexes.

Darah Lengkap

Kimia
Klinik
Kultur Urin

Gula Darah
Acak
EKG

Thoraks: kesan Alo dan

Pnemonia

Blood Gas
Analisa
BUN Kreatinin
Foto Thorak
LainLain...................................................................................

Tindak
Lanjut

KRS

..
MRS PP DOA Operasi Pindah Lain-lain: Rujuk
ke RS. Dr Soetomo

Surabaya.

D. PEMBERIAN TERAPI
Jam
19.33
19.35

Tindakan / Medikal

Keterangan

Observasi TTV TD: 137/87 Pasien di rujuk ke RS Dr.

mmHg N: 112 S: 36 RR: 37 Soetomo di karenakan
ventilator di ICU penuh.
Memasang Jackson rees 10
lpm

19.50
Memasang infuse RL 7 tpm
pada tangan kiri dengan
steracatch no: 20.
20.00
Pasang kateter no: 16 balon :
15cc
20.15
Injeksi lasix 2 amp per IV
20.20
Pemeriksaan ECG
20.30
Pasang intubasi, batas ETT
22cm no ETT: 16 dan
pasang NGT

DIAGNOSA, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Masalah
Waktu
Tindakan keperawatan
Evaluasi
keperawatan
(SOAP)
Pola nafas tidak
19.35
Berikan oksigen Jackson rees S: efektif berhubungan
10 lpm dan memberikan
dengan pengambilan
posisi semi fowler.
O: TTV, TD: 137/87
oksigen meningkat,
N: 112 S: 36 RR: 37
adanya
takipnea,
19.50
Memasang infuse RL 7tpm GCS: 2 2 4
dispnea dan ronchi.
pada tangan kiri, dengan Terdapat otot bantu
steracath no 20.
nafas dan retraksi
dada,
terdengar
20.00
Pasang monitor jantung dan ronchi.

20.15

pasang kateter no: 16 balon

15cc
A: masalah pola
nafas tidak efektif
Injeksi lasix 2 amp per IV
teratasi sebagian.

20.20
Melakukan pemeriksaan ECG
20.30

P: berikan Oksigen
dengan Jackson rees
Pasang intubasi, batas ETT 10 lpm, pasien di
22cm, no ETT 16 dan pasang rujuk di RS. Dr
NGT.
Soetomo karena ICU
penuh.