ANEMIAS

MACROCITICAS

Macrocitosis es el aumento del volumen del

glbulo rojo por encima de 97 fl
Puede observarse macrocitosis con o sin
anemia
Anemia megaloblstica
Las tres series se afectan por trastornos en la
sntesis de ADN
(megaplaquetas, macroovalocitos,
hipersegmentacin del nucleo de neutrfilos)

Causas y mecanismos de macrocitosis

Anormalidades del metabolismo del ADN (90%):
Deficit de B12
Deficit de cido flico
Drogas: zidovudina, hidroxiurea, 6 mercaptopurina,
azatioprina, cladribine, metotrexato, citarabina
Reticulocitosis: pos-hemorrgica, hemlisis
Enfermedades de la Mdula sea:
Aplasia, Mielodisplasias, Mieloma.

Causas y mecanismos de macrocitosis

Anormalidades en los lpidos de membrana
del GR:
Hepatopatas
Hipotiroidismo
Hiperlipidemias
Mecanismo desconocido: Abuso de alcohol

En un estudio realizado en una

poblacin de una zona urbana se
observ:
De 100 casos de macrocitosis
44% tratamiento con zidovudina (AZT)
19% abuso de alcohol
12% tratamiento antineoplsico
4% deficit de B12
3% deficit de cido flico

ANEMIA MEGALOBLASTICA
Es consecuencia de un dficit de
vitamina B12 (cianocobalamina) o
de cido flico
Afecta a las tres series medulares
Se caracteriza por: macrocitosis,
pancitopenia hipersegmentacin
neutrfila y eritropoyesis ineficaz
(hemlisis)

Es muy rara antes de los treinta aos y la

edad promedio de aparicin son los 60 aos

Un 2 % de los mayores de 60 aos presentan

anemia megaloblstica.

Es algo ms frecuente en mujeres y en

individuos del norte europeo.

VITAMINA B 12
Fuentes: carne, hgado, pescado, huevo, leche
Depsitos: 4 a 5 mg, suficientes para 3 o 4 aos
Absorcin: la B12 se une a protenas rpidas en
estmago y al factor intrnseco en duodeno.
El complejo se absorbe en leon terminal
Transporte: transcobalamina II, a clulas
hemopoyticas, hepticas, rin, bazo, corazn

Causas de deficiencias
Aporte inadecuado: raro, slo en vegetarianos
Trastornos en la absorcin:
Ausencia de factor intrnseco (2 a atrofia
gstrica autoinmune) Anemia de Biermer o
anemia perniciosa

Sndrome de mala absorcin

Reseccin ileal, enfermedad de Crohn

Fstulas o anastomosis de delgado

Parsitos (diphylobothrium latum)

ACIDO FLICO
Fuentes: verduras de hoja, hgado y rin
Depsitos hepticos: 5 mg, suficientes para
cubrir necesidades de 4 o 5 meses
Se absorbe en duodeno y yeyuno
Se transporta unido a la albmina o libre
Se distribuye en tejidos de alta proliferacin

Causas de deficiencias
Aporte inadecuado: la ms importante

ancianos, invlidos, pacientes psiquitricos,

alcoholismo

Incremento de las necesidades

Enfermedades hematolgicas, neoplasias

Embarazo, lactancia, crecimiento
Inducidas por medicamentos o drogas

metotrexate, anticonceptivos, hidantonas, alcohol

FISIOPATOLOGIA
tim sint

dUMP

dTMP

ADN
metionina

FH4

FH2

B12
homocistena

5 CH3 FH4

Trampa de folatos

FISIOPATOLOGA
El dficit de B12 y Flico conduce
a un defecto en la sntesis del ADN
Se retarda la divisin celular
Asincrona madurativa
Displasia megaloblstica
Muerte celular (eritropoyesis ineficaz)

CLNICA
Sndrome anmico severo de instalacin lenta
e insidiosa con palidez ictrica
Sntomas digestivos
Glositis: lengua depapilada, roja y dolorosa
Anorexia, plenitud gstrica, distensin
Sntomas neurolgicos en dficit de B12
Parestesias simtricas en pies y dedos
Irritabilidad o somnolencia

Hemograma

Anemia severa: Hto menor a 25 %

Leucopenia (1000 a 3000/ul)

Trombocitopenia muy variable

VCM mayor de 100 fl

HCM mayor de 31 pg

Frotis de sangre: macrocitosis, ovalocitos,

hipersegmentacin neutrfila, megaplaquetas

Reticulocitos bajos

Frotis de SP normal

Hipersegmentacin

Bioqumica

LDH elevada mayor de 700 mUI/ml

Bilirrubina indirecta elevada

Acido rico elevado (eritropoyesis ineficaz)

Folato srico menor de 3 ng/ml (VN: 5 a 10)

Vit. B12 menor de 100 pg/ml (VN: 150 a 450)

Aumento de homocistena plasmtica

Ac contra clulas parietales y factor intrnseco

Diagnstico
diferencial
Aplasia Medular: pancitopenia severa y
macrocitosis. LDH normal y no responde a la vit
B12 ni al cido flico
Mielodisplasia: pancitopenia moderada y
macrocitosis, LDH normal, la Mdula sea con
cambios displsicos, No responde a B12 ni a
Flico

TRATAMIENTO
Deficit de B12:

Anemidox: 1000 ug vit B12 y 15 mg de flico

(ms B1,B2 y B6)
1 amp. IM da una semana, 1 amp semanal
por 4 semanas. Mantenimiento 1 amp al mes

Vitamina B12 sublingual, recomendable

cuando est controlado el cuadro
neurolgico y recuperada parcialmente la
anemia

TRATAMIENTO
Dficit de Acido Flico
Se lo puede reponer va oral
Los preparados comerciales traen 1, 5 o 10
mg de cido flico (Acifol, Tanvimil)

Es suficiente administrar 5 mg por da por 3 o

4 meses para el tratamiento y 1 mg/da en
forma preventiva

TRATAMIENTO

La respuesta al tratamiento es la mejor prueba

diagnstica

Es rpida, en 3 a 4 das aumentan los

reticulocitos, disminuye el VCM y baja la LDH

La normalizacin de las cifras hematolgicas

tarda de 1 a 2 meses segn la edad del
paciente

ANEMIAS
NORMOCTICAS

Se denomina anemia normoctica la que

presenta VCM entre 80 y 100 fl
Es caracterstica de las enfermedades
inflamatorias agudas y crnicas
En el 80% de los casos es moderada y en el
20% es severa ( Hb < de 8 g/dl )

Patologas asociadas a anemia normoctica

Infecciosas: endocarditis bacteriana, TBC

Autoinmunes: artritis reumatoidea, LES

Quemados

Neoplasias avanzadas

Politraumatizados

IRC terminal

Hipotiroidismo severo

Procesos inflamatorios crnicos

FISIOPATOLOGA

Es hipoproliferativa con MO normal pero

con respuesta disminuda a la eritropoyetina
Atrapamiento del hierro en los
macrfagos y ferremia disminuda

El hierro se torna no disponible para la

sntesis de Hb

FISIOPATOLOGA
Mediadores involucrados:
Interleuquina-1 y el factor de necrosis tumoral alfa
Conducen al aumento de Interfern beta y gama,
los que experimentalmente producen anemia
crnica
Regulan la expresin de 3 protenas:
hepcidina, ferroportina y DMT 1
responsables de los movimientos transcelulares del
hierro

FISIOPATOLOGA
Infeccin
Inflamacin
Neoplasia

Macrfago

Hgado

Hepcidina

Disminucin de la
absorcin de hierro

Disminucin de la liberacin
de hierro de los macrfagos

FISIOPATOLOGA

El hierro entra a las clulas por la DMT 1 y sale

de las clulas mediante la ferroportina
La hepcidina es una protena, reactante de fase
aguda, que inhibe a la ferroportina

Ferroportina y Hepcidina

Hemograma
Hto y Hb descendidos de manera moderada, 30%
VCM: de 80 a 100 fl, HCM: de 27 a 33 pg
Serie roja: normoctica y normocrmica
Reticulocitos bajos (no regenerativa). Corregidos
menos de 1%.
Leucocitos normales, ERS elevada, PCR elevada
Plaquetas normales o aumentadas

LABORATORIO

Estudios de hierro:
Ferremia descendida (VN: 50 a 150 ug/dl )
Transferrina descendida (VN: 250 a 370 ug/dl)
Saturacin normal o reducida (VN: 28 a 35%)
Ferritina normal o elevada (VN: 18 a 300 ng/dl)

TRATAMIENTO
El mejor tratamiento es la mejora de la
enfermedad de base
Diagnosticar y tratar ferropenia, dficit
de cido flico o B12 asociados
Transfundir GR sedimentados cuando
el sndrome anmico sea manifiesto

TRATAMIENTO
Si no hay ferropenia : el hierro no mejora la anemia
Eritropoyetina : IRC y AR responden 95%
mas hierro
Mieloma Mltiple 80%
Mielodisplasia 25%
En investigacin: antagonistas de
hepcidina, estimulantes de la eritropoyesis
en la inflamacin (darbepoyetina)