ACTUALIZACIN

Evaluacin clnica
de la osteoporosis.
Diagnstico. Medidas
preventivas. Calcio
y vitamina D en la
salud sea y las
fracturas
J. Gonzlez Macas y C. Valero Daz de Lamadrid
Departamento de Medicina Interna. Hospital Marqus de Valdecilla. Universidad
de Cantabria. IFIMAV. RETICEF. Cantabria. Espaa.

Resumen de las manifestaciones clnicas

La osteoporosis es en s misma una enfermedad asintomtica.
Las manifestaciones a que puede dar lugar dependen fundamentalmente de sus complicaciones, las fracturas. Estas suelen clasificarse en vertebrales y no vertebrales, de las que las
ms caractersticas son la de cadera y la de mueca, aunque
son tambin posibles otras como las de hmero, las de pelvis
o las de costillas (vase el captulo acerca de la epidemiologa
en esta unidad temtica).
La clnica de las fracturas perifricas es la misma de las
fracturas de idntica localizacin no osteoporticas. Lo que
las distingue fundamentalmente es el hecho de que la fractura
osteoportica se produce ante un traumatismo menor (tpicamente cada simple desde la posicin de bipedestacin con los
pies a la altura del suelo). Por lo dems, el enfermo presenta
igualmente dolor, impotencia funcional y deformidad.
En el caso de las fracturas vertebrales la clnica es ms
variable. En la mayor parte de los casos falta el antecedente
de traumatismo, aunque puede estar presente una historia de
esfuerzo, con sobrecarga mecnica de la columna (levantar
peso, agacharse). Tambin falta con frecuencia el dolor: slo
se presenta en un tercio de las fracturas vertebrales. El dolor
por fractura vertebral es agudo, aumentando con los movimientos y disminuyendo con el reposo. Puede ser de una
enorme intensidad las primeras dos semanas, para ir disminuyendo despus, hasta desaparecer al cabo de unos tres meses.
Puede irradiarse lateralmente en el caso de las vrtebras tor-

PUNTOSCLAVE
Manifestaciones clnicas. La osteoporosis es
asintomtica mientras no se producen fracturas.
Las fracturas vertebrales producen dolor, cifosis,
aproximacin de las costillas a los ilacos y
disminucin de altura.
Diagnstico. Densidad mineral sea (DMO)
< 2,5 T o presencia de fractura por fragilidad.
Cundo hacer una densitometra. En presencia
de diversas enfermedades y tratamientos
(compete al especialista correspondiente).
Deber realizarla el mdico general cuando se d
alguna de las siguientes situaciones: menopausia
precoz, tratamiento con corticoides superior a
tres meses, antecedente de fractura
osteoportica bien en uno de los padres,
bien personal (en este caso no es necesaria para
el diagnstico, pero aconsejable) y en mujeres
mayores de 65 aos y varones mayores de 70
(en EE.UU.).
Valoracin del enfermo osteoportico. Descartar
enfermedades que se manifiestan de manera
similar: DMO baja (osteomalacia) y fracturas:
metstasis, etc. Distinguir las formas primarias de
las secundarias.
Medidas preventivas. Ejercicio, abandono del
tabaco y del alcohol, ingesta calrica y proteica
adecuada, calcio y vitamina D.
Calcio y vitamina D en la salud sea. La falta de
calcio y vitamina D aumentan el riesgo de
osteoporosis. La deficiencia endmica en ambos
es responsable de un cierto porcentaje de las
fracturas osteoporticas. La correccin de dicha
deficiencia disminuye las fracturas en
aproximadamente un 15%.

cicas, y hacia las piernas en el de las lumbares. Si los episodios

de fractura son repetidos se instaura un dolor crnico, relacionado con la inestabilidad de la columna que implica la
nueva situacin (contractura muscular paraespinal, tensin
ligamentosa, incongruencia de las carillas articulares). Ni estas manifestaciones dolorosas ni las de la fractura aguda se
modifican por el tratamiento antiosteoportico, que lo que
hace fundamentalmente es evitar el desarrollo de nuevas fracturas. Puede ser conveniente explicar este hecho al enfermo,
que con frecuencia piensa, a la vista de ello, que est siendo
Medicine. 2010;10(60):4117-27 4117

Enfermedades SEAS

Age
55 years

Age
65 years

Age
75 years

Fig. 1. Alteraciones de la silueta corporal en las personas con fracturas vertebrales osteoporticas: cifosis, aproximacin de las costillas a los iliacos y prdida
de altura. Tomada de: http://www.todoosteoporosis.com/fotos/osteoporosis3.jpg

ineficaz, abandonndolo. Tambin debe tenerse en cuenta

una posibilidad en cierto modo opuesta: que por encontrase
el enfermo asintomtico, considere que el tratamiento no es
necesario y lo abandone igualmente. De nuevo, deben comentarse estos aspectos con el paciente para conseguir una
adherencia teraputica adecuada.
Las fracturas de las vrtebras torcicas suelen dar lugar a
una deformacin en cua (disminucin de altura del cuerpo vertebral en su porcin anterior) que acenta la cifosis
fisiolgica (fig. 1). Este dato clnico puede valorarse pidiendo
al paciente que se site con el cuerpo erguido delante de una
pared, intentando hacer contacto con ella con los talones y la
espalda. Si existe cifosis el occipucio no podr contactar con
la pared. La distancia que separe a ambos pared y occipucio proporciona una idea de la intensidad de la cifosis.
Las fracturas de las vrtebras lumbares suelen afectar
preferentemente a la regin central del cuerpo vertebral
(vrtebra en dibolo) (fig. 2). Determinan una disminucin
de la distancia que separa el trax de la pelvis, con aproximacin de las ltimas costillas a los ilacos, con los que pueden
llegar a rozar, produciendo dolor. La disminucin de altura
del abdomen que ello significa hace que las vsceras empujen
hacia delante la pared abdominal, con el consiguiente abombamiento de la misma. La proximidad de las costillas a los
ilacos puede valorarse en traveses de dedo, introduciendo la
mano de explorador entre ambos, dispuesta paralelamente a
ellos. En condiciones normales se pueden introducir entre
dos y cuatro dedos.
Los aplastamientos vertebrales conducen a la prdida de
altura del enfermo, lo que, junto a la cifosis, es probablemente la manifestacin ms caracterstica del proceso. Dado que
en condiciones normales la altura de una persona es similar
a su envergadura, la diferencia entre ambas que se observa en
estos pacientes sirve para cuantificar la prdida de altura producida por las fracturas.
4118 Medicine. 2010;10(60):4117-27

Fig. 2. Radiografa de fracturas de las vrtebras lumbares. Las sealadas con un

rombo presentan un hundimiento central de los platillos vertebrales, con conservacin de la altura en las regiones anterior y posterior. La sealada con un asterisco presenta una disminucin de la altura en las regiones anterior, media y
posterior.

Junto a la vrtebra en cua y en dibolo existe la vrtebra

en galleta, o deformidad intensa que incluye la afectacin
de la regin posterior del cuerpo vertebral. Aun cuando se
afecte el muro posterior, en la fractura osteoportica no suele haber comprensin de estructuras nerviosas. Por ello, la
presencia de sintomatologa neurolgica en un paciente con fracturas vertebrales debe hacer pensar en otro origen (metstasis, por
ejemplo).
Dado que dos tercios de las fracturas vertebrales son
asintomticas, y que gran parte de las que son dolorosas dejan de serlo unos tres meses despus, es fcil concluir que la
mayor parte de la evolucin de la enfermedad en una mayora de enfermos cursa sin sntomas. Ello dificulta la deteccin
de la enfermedad. Por ello, y en relacin con los aspectos
radiolgicos que ahora estamos comentando, es recomendable estar atento a las alteraciones radiolgicas detectadas en
el transcurso de estudios realizados por otros motivos (por
ejemplo, en una placa lateral de trax efectuada por un proceso respiratorio).
Debe insistirse en que, puesto que en la osteoporosis slo aparece dolor tras el sufrimiento de una fractura, los pacientes osteoporticos no presentan nunca, por motivo de su osteoporosis, dolores
seos difusos o generalizados. Por lo tanto, plantearse tal posibilidad diagnstica ante un paciente con dicha sintomatologa
supone un planteamiento inadecuado.

Evaluacin clnica de la osteoporosis. Diagnstico. Medidas preventivas. Calcio y vitamina D

en la salud sea y las fracturas

Utilidad de los signos fsicos para

sospechar osteoporosis y fractura
osteoportica

Diagnstico
Criterio densitomtrico
El principal criterio diagnstico de osteoporosis, de acuerdo
con las normas de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)2, viene proporcionado por la densitometra; debe hablarse de osteoporosis cuando la densidad mineral sea
(DMO) es inferior a 2,5 desviaciones estndar (DE) a la media juvenil, lo que solemos representar como < 2,5 T, siendo

+1
Masa sea (en DE)

Diversos estudios, revisados por Green et al1, han establecido

los valores de sensibilidad, especificidad, likelihood ratio positiva y likelihood ratio negativa correspondientes a algunas de
las manifestaciones a las que nos acabamos de referir.
En concreto, los estudios sobre la utilidad de la cifosis
para diagnosticar osteoporosis han mostrado una sensibilidad del 25% y una especificidad del 92%, con una likelihood
ratio positiva de 3,1 y una likelihood ratio negativa de 0,8. La
imposibilidad para poder contactar con la pared simultneamente con la cabeza y la espalda (aumento de la distancia
occipucio-pared) se ha sealado que tiene para detectar
fracturas vertebrales una sensibilidad del 60% y una especificidad del 87%, con una likelihood ratio positiva de 4,6 y una
likelihood ratio negativa de 0,5.
La utilidad de la distancia costillas-pelvis para diagnosticar fracturas lumbares ha mostrado que distancias de dos
traveses de dedo o menos presentan una sensibilidad del
88% y una especificidad del 46%, con una likelihood ratio positiva de 3,8 y una likelihood ratio negativa de 0,6.
Los estudios sobre la utilidad de la prdida de altura para
diagnosticar osteoporosis han mostrado resultados discrepantes. En uno de ellos una prdida de 3 cm arroj una sensibilidad del 68% y una especificidad del 72%, lo que supona una likelihood ratio positiva de 3,2 y una likelihood ratio
negativa de 0,4. En otro estudio las likelihood ratio fueron respectivamente de 1,1 y 0,6 (sensibilidad del 96% y especificidad del 13%). Finalmente, los estudios sobre la utilidad de la
diferencia talla-envergadura para diagnosticar fracturas vertebrales han mostrado un valor escaso: distintos puntos
de corte (diferencias de 2,5-6,5 cm) presentan sensibilidades
de 40-60% y especificidades de 40-80%, con valores de likelihood ratio positiva de 1,0-1,6 y likelihood ratio negativa de en
torno a 1,0.
De lo anterior se deduce que la presencia de cifosis manifiesta y la comprobacin en la exploracin de que las costillas tocan los
iliacos podran aconsejar la realizacin de una radiografa de columna para conocer si la razn de dichas alteraciones es la existencia de
fracturas vertebrales o lumbares. En cuanto a la prdida de altura con la edad, si bien algunos autores la consideran motivo
de la realizacin de un estudio radiolgico similar, acabamos
de ver que su capacidad predictiva es menor. No obstante,
prdidas superiores a los 5-6 cm pueden justificarlo.

+2

0
1

2,5

2
3
Osteoporosis

20 aos

40 aos

60 aos

80 aos

Edad
Fig. 3. Representacin grfica de la definicin de osteoporosis de la Organizacin Mundial de la Salud. Se representa la prdida de masa sea con la
edad y la franja de valores que se consideran osteoporticos por encontrarse
por debajo de 2,5 desviaciones estndar (DE) de la media juvenil (2,5 T).

T la desviacin estndar respecto a dicha media (fig. 3). La

propia OMS ha definido como osteopenia la situacin en
que la DMO se encuentra entre 1,0 y 2,5 T. El concepto
de normalidad queda restringido a la situacin en que la
DMO est por encima de 1,0 T. Por otra parte, la OMS
tambin ha considerado que, dentro de la osteoporosis, deben distinguirse las situaciones en que el paciente no presenta fracturas de aquellas en que s lo hace, asignando a esta
ltima la categora diagnstica de osteoporosis establecida.
En este esquema qued sin contemplar la situacin en que
un paciente tiene fracturas con DMO superior a 2,5 T, a la
que nos referiremos despus.
Merece la pena sealar que la definicin de la osteopenia como situacin que podra calificarse de preosteoporosis ha creado cierta confusin entre los profesionales de la
Medicina, que al considerarla situacin no normal la identifican como enfermedad, lo que con frecuencia les lleva a
instaurar tratamientos improcedentes. De hecho, algunos
autores, fundamentalmente americanos, prefieren hablar
simplemente de masa sea baja.
En la definicin original de la OMS no se precisaba que la
medicin debiera realizarse en un lugar determinado, y se sealaba que nicamente era aplicable a mujeres blancas posmenopusicas. En el ao 2008 la OMS ha hecho dos matizaciones a este respecto3,4. La primera que la medicin de la DMO
debe realizarse en el cuello del fmur; la segunda que la definicin es igualmente vlida para los varones, entendiendo que
tambin para ellos el punto de referencia respecto al cual la
DMO debe ser inferior a 2,5 T es la media juvenil femenina.
No todos los autores, sin embargo, estn de acuerdo con estos
planteamientos. La Sociedad Internacional de Densitometra
Clnica (ISCD) y la National Osteoporosis Foundation (NOF)5
consideran aceptable la medicin en otras localizaciones de la
Medicine. 2010;10(60):4117-27 4119

ENFERMEDADES SEAS

cadera (cadera total) y en la columna lumbar. Por otra parte,

autores americanos defienden que el punto de referencia para
diagnosticar la osteoporosis en el varn debe ser la media juvenil masculina. En caso de realizar la medicin en una nica
localizacin, desde luego es preferible la cadera a la columna
lumbar, puesto que los cambios artrsicos producidos en esta
con la edad artefactan los resultados. La columna, en cambio,
es el mejor lugar para realizar los controles evolutivos. En su
publicacin del ao 2008, la OMS recomienda, adems, utilizar como poblacin de referencia juvenil la del estudio
NHANES III, de la que se dispone de los datos de la DMO
en el cuello del fmur, pero no en la columna3,4. Las guas
britnicas se adhieren a esta postura6,7.
Acabamos de sealar que, aun cuando el criterio formulado por la OMS para el diagnstico de osteoporosis se estableci nicamente para mujeres blancas postmenopusicas,
la propia OMS ha recomendado despus la utilizacin del
mismo criterio para los varones de ms de 50 aos. Tambin
para las mujeres de raza negra se recomienda ahora como
referencia la media juvenil de las mujeres blancas. Respecto
a las mujeres premenopusicas, los varones de menos de 50
aos y los nios la ISCD aconseja la utilizacin no del ndice
T, sino del Z, o nmero de DE que un valor se aleja de la
media de las personas de la misma edad. En estos casos valores de dicho ndice inferiores a 2 deben ser calificados de
menores de lo esperado, aconsejndose realizar los estudios pertinentes para encontrar la razn (bsicamente, un
despistaje de formas secundarias de osteoporosis).
Una limitacin de la definicin de la OMS es que la osteoporosis no es la nica enfermedad que determina valores
bajos de DMO. La osteomalacia lo hace tambin, por lo que
el criterio de la OMS slo es aplicable tras descartar esta
enfermedad (lo cual, en principio, es sencillo, porque en ella
la fosfatasa alcalina est elevada y el calcio y el fosfato tienden a estar disminuidos).
La tcnica recomendada para valorar la densidad sea con fines
diagnsticos es la absorciometra por rayos X de doble nivel de energa (conocida como DXA) (fig. 4). Permite valorar con gran
precisin y exactitud la DMO en la columna (L1-L4) y en el
extremo proximal del fmur. Adems, la irradiacin que sufre
el paciente es escasa y el coste econmico no es excesivo.
De lo anterior se deduce que el diagnstico de osteoporosis no debe basarse en mediciones de la DMO perifricas
(mueca, calcneo o falange). No obstante, la NOF5 acepta
que, en caso de no poderse realizar mediciones en la columna ni en la cadera, se recurra a la mueca. No deben tampoco utilizarse con carcter diagnstico los ultrasonidos.
En nuestro pas lo habitual es determinar la densidad sea
en la columna y en la cadera (tanto en el cuello del fmur
como en la cadera total) y diagnosticar al paciente de osteoporosis si la DMO es 2,5 T en cualquier localizacin.

Criterio clnico
La existencia de una fractura osteoportica (clnica o radiolgica, como es el caso de algunas fracturas vertebrales), independientemente de la DMO con que curse, es por definicin
un claro ndice de existencia de la enfermedad. En consecuen4120 Medicine. 2010;10(60):4117-27

Fig. 4. Densitmetro de cuerpo entero, que permite medir la DMO en la columna y

en la cadera. Fuente: http://www.alexanderorthopaedics.com/images/dexa-c.jpg

cia, y aun cuando la OMS no ha hecho referencia a las fracturas en su definicin de osteoporosis, es unnimemente reconocido que la presencia de una fractura de caractersticas
osteoporticas permite hacer el diagnstico de osteoporosis aun en
ausencia de densitometra o con valores densitomtricos de osteopenia
(situacin no contemplada en la clasificacin de la OMS). Algunos autores consideran que este criterio puede ser discutible en lo que se refiere a la fractura de mueca. Esta fractura
con frecuencia requiere un traumatismo de cierta intensidad,
y por ello su valor como factor de riesgo de fracturas futuras
es relativamente escaso. Por ello se ha dicho que simplemente debe considerrsela indicacin para realizar una densitometra, pero no para instaurar directamente un tratamiento.
En principio una fractura se califica de osteoportica cuando
cumple los siguientes requisitos: a) ausencia de otro factor que la
justifique (traumatismo de suficiente intensidad por lo que
se conoce como fractura por fragilidad, lesin sea de
otra naturaleza metstasis, etc.); b) contexto clnico apropiado (es decir, presencia de factores de riesgo que aumentan
la fragilidad sea: edad, antecedentes de tratamiento con
corticoides, etc.); c) localizacin adecuada (aun cuando la cadera, las vrtebras y la mueca son las localizaciones principales, tambin son posibles otras, como el hmero o las costillas; en cambio, otros huesos, como los del crneo, los de las
manos y los pies o las vrtebras cervicales y las 4 primeras
torcicas no se fracturan en la osteoporosis).

Criterio radiolgico
La disminucin de masa sea determina una mayor radiotransparencia, que con frecuencia se ha pretendido utilizar
como criterio diagnstico. Sin embargo, dicho criterio tiene
una sensibilidad muy baja (se necesitan disminuciones de la
densidad sea del orden del 30% para poder apreciarlas radiolgicamente), e influyen en l las tcnicas de obtencin de
la placa. La consecuencia es que los valores predictivos son
insuficientes para su utilizacin clnica8. No obstante, existen
situaciones en que la modificacin en la radiodensidad es tan

Evaluacin clnica de la osteoporosis. Diagnstico. Medidas preventivas. Calcio y vitamina D

en la salud sea y las fracturas

intensa que, particularmente si se acompaa de algunas alteraciones morfolgicas ms objetivas (cortical muy delgada)
permite sospechar la existencia de osteoporosis.
El criterio radiolgico, sin embargo, es til en el diagnstico de la osteoporosis cuando la radiografa pone de manifiesto la existencia de fracturas. La fractura vertebral, por sus
caractersticas, exige un comentario especial. Para diagnosticarla se exige una prdida de altura del cuerpo vertebral de
al menos un 20-25%, sea en la parte anterior, media o posterior. La disminucin de la altura de la parte anterior (vrtebra en cua) o media (vrtebra en pez o en dibolo) se valora
con respecto a la parte posterior, que se afecta con menos
frecuencia. Cuando tambin est disminuida la altura posterior se toma como punto de referencia la parte posterior de
una vrtebra vecina. La fractura vertebral afecta exclusivamente al cuerpo de la vrtebra, quedando indemnes los pedculos y el resto de las estructuras. Cuando los cambios
morfolgicos aparecen en varias vrtebras lo habitual es que
el grado de afectacin no sea homogneo. Las ltimas vrtebras dorsales y las primeras lumbares son las que se lesionan
con mayor frecuencia, en tanto que el hallazgo de alteraciones por encima de la cuarta vrtebra dorsal, como ya se ha
dicho, es excepcional, y debe hacer pensar en otro proceso.
Los platillos vertebrales muestran un aspecto quebrado, sin
ausencia de sustancia sea, que indica un fenmeno de lisis y,
por tanto, seala un proceso de otra naturaleza (tumoral).

Indicaciones para la realizacin de un

estudio densitomtrico
Tanto razones de disponibilidad como de eficacia (valor predictivo limitado) desaconsejan el uso generalizado de la densitometra, que debe reservarse para aquellas personas con
mayores posibilidades de desarrollar fracturas: en definitiva,
las personas con factores de riesgo9 (tabla 1). Sin embargo,
los factores de riesgo son muy numerosos, y no todos ellos se
asocian con la osteoporosis o su fractura con fuerza suficiente como para hacer sospechar la enfermedad. A este respecto
se echa en falta un criterio sencillo, de manejo fcil en la
prctica diaria, que defina el tipo concreto de personas a las
que se debe realizar este estudio.
En nuestra opinin, el problema puede simplificarse si lo
abordamos considerando que la mayor parte de los factores
que pueden aconsejar la prctica de una densitometra corresponden a ciertas enfermedades (artritis reumatoide, cirrosis biliar primaria, hiperparatiroidismo, etc.) o tratamientos (transplantes, etc.) cuyo manejo se realiza habitualmente
por el especialista correspondiente. De acuerdo con ello, sera a l a quien incumbira sentar la indicacin para la realizacin de densitometra en tales casos. Fuera del ejercicio de
la especialidad, la indicacin de densitometra prcticamente
se restringe a un escaso nmero de situaciones fcilmente
detectables en la anamnesis habitual: menopausia precoz,
tratamiento con corticoides de ms de tres meses (tanto si el
paciente lo va a iniciar como si ya est con l) y antecedente
de fractura osteoportica en uno de los padres. Los autores
americanos la recomiendan tambin en las mujeres de ms
de 65 aos (de 70 en los varones). Las personas con fractura

TABLA 1

Factores de riesgo que recomiendan la realizacin de una densitometra

Tratamientos
Corticoides mantenidos ms de tres meses a dosis de 7,5 mg de prednisona*
Bloqueo hormonal en pacientes con cncer de mama o de prstata**
Tratamiento inmunosupresor en pacientes trasplantados**
Enfermedades**
Endocrinolgicas
Hipogonadismo
Hiperparatiroidismo
Digestivas
Malabsorcin
Cirrosis biliar primaria
Inflamatorias (artritis reumatoide)
Urolgicas
Litiasis renal clcica
Otros factores de riesgo
Antecedente paterno de fractura osteoportica*
Antecedente personal de menopausia precoz*
Edad > 65 aos en las mujeres y 70 en los hombres?*
Fractura previa para seguimiento del proceso***
*Aplicables en el ejercicio mdico en general; **propios de la medicina especializada;
***con una fractura previa puede instaurarse tratamiento directamente, sin densitometra
previa, pero esta es recomendable para controlar la respuesta teraputica.

previa pueden ser tratadas sin realizar una densitometra,

aunque sea preferible hacerla para controlar la evolucin de
la enfermedad. Por tanto, estas son las indicaciones en la Medicina no especializada.
En relacin con la indicacin para efectuar una densitometra merece la pena comentar la postura de las guas britnicas NOGG6,7, que preconizan para ello la utilizacin del
ndice FRAX. En realidad, el ndice FRAX se dise para
decidir cundo debe instaurarse el tratamiento, no para decidir cundo debe hacerse una densitometra. Est elaborado
de tal forma que puede calcularse incluyendo o no la DMO.
La razn de que exista esta segunda posibilidad es la de ayudar a tomar decisiones a los mdicos que no disponen de
densitmetro, pero los britnicos han aprovechado la posibilidad de obtener el ndice FRAX en ausencia de DMO para
establecer las indicaciones de realizacin de densitometra.
El planteamiento consiste en considerar que si al aplicar el
ndice FRAX, sin incluir la DMO, el riesgo resultante presenta un valor intermedio con el que es difcil tomar una
decisin teraputica debe realizarse una densitometra que
facilite dicha toma de decisin. Este valor de riesgo calculado
de acuerdo con el ndice FRAX es por tanto el criterio britnico para la realizacin de densitometra. La principal limitacin prctica que tiene este enfoque del problema es que el
valor de riesgo que aconseja la realizacin de una densitometra vara con la edad. No obstante, la pgina web para la
obtencin del FRAX en el Reino Unido tiene incorporado
este dato, de manera que basta con introducir la informacin
correspondiente a los factores de riesgo de la persona cuya
indicacin de realizar una densitometra se desea conocer,
para saber si efectivamente est indicada o no. Aunque la epidemiologa de la osteoporosis en el Reino Unido no es igual
a la espaola, en algunos casos puede ser til en el manejo de
Medicine. 2010;10(60):4117-27 4121

Incidencia de fractura de cadera/100.000

ENFERMEDADES SEAS

4.000
80
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
70
1.000
500
60
0
0,5
0,6

Densidad media (250)

Mujeres
Hombres

0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
Densidad sea en el cuello femoral

1,2

Fig. 5. Grfica que seala cmo en mujeres posmenopusicas jvenes (menores de 60 aos) el aumento del riesgo de fractura con la disminucin sea es
muy pequeo, por lo que a estas edades hay que ser muy cauto a la hora de
instaurar un tratamiento para que los efectos beneficiosos superen a los potenciales efectos perjudiciales y compensen el coste. Tomada de: De Laet CE11.

nuestros enfermos recurrir al FRAX britnico con esta finalidad.

Antes de abandonar este apartado queremos insistir en la
improcedencia de una costumbre relativamente extendida en
algunos medios, en virtud de la cual algunos profesionales
realizan, sin ningn tipo de discriminacin, una densitometra
a todas las mujeres que acaban de pasar la menopausia. Esta
postura es rechazable, en primer trmino por la razn previamente comentada del valor predictivo limitado de la tcnica,
que aconseja restringirla a personas de riesgo. Pero adems,
en el caso particular de las mujeres que se encuentran en la
menopausia inmediata, porque a dicha edad la curva que relaciona la densidad sea con el riesgo de fractura es muy plana (fig. 5), de forma que dicho riesgo aumenta poco con la
disminucin de la masa sea10. La consecuencia es que valores
de DMO que se encuentren, por ejemplo, en el lmite de la
osteoporosis (en torno a 2,5 T) implican mucho menos riesgo de fractura en estas edades que en la postmenopausia tarda, por lo que el NNT (nmero de mujeres a tratar para
obtener un beneficio) es muy alto, y puede aproximarse al
NNH (nmero de mujeres a tratar para producir un dao).

Valoracin del enfermo osteoportico.

Protocolo de estudio
En todos los enfermos con osteoporosis es conveniente realizar una serie de estudios con una triple finalidad: a) descartar enfermedades distintas de la osteoporosis que se manifiestan de forma similar (esto es, con DMO baja o con
fracturas); b) distinguir las formas primarias y secundarias de
la enfermedad; c) conocer la intensidad del proceso y el riesgo concreto de fractura futura.

Descartar enfermedades distintas de la

osteoporosis que se manifiestan de forma
similar
Cuando el diagnstico de osteoporosis se sospecha en funcin de un valor bajo de DMO debe descartarse la posibili4122 Medicine. 2010;10(60):4117-27

dad de una osteomalacia. En realidad, la osteomalacia es una

enfermedad suficientemente rara como para que no haga falta plantearse esta diferenciacin de forma explcita. nicamente surgir la duda si el enfermo presenta una fosfatasa
alcalina elevada, y particularmente si adems muestra tendencia a cifras bajas de la calcemia o la fosfatemia. Una determinacin de 25-hidroxi-vitamina D (25OHD) srica podr, en tal caso, ser de utilidad: sus cifras deberan ser
inferiores a 7-8 ng/ml. La prueba definitiva para establecer
el diagnstico diferencial es una biopsia sea, pero en general no hace falta llegar a realizarla.
Cuando el diagnstico de osteoporosis se sospecha en
funcin de la existencia de una fractura debe descartarse que
esta tenga un origen de otra naturaleza (traumtico, metasttico, etc.). Ayudan, en primer lugar, las caractersticas radiolgicas. Ya hemos dicho que los aplastamientos vertebrales
por encima de D4, la afectacin del arco posterior y la lisis
cortical (vrtebra tuerta, por ausencia de visualizacin de
los pedculos) se manifiestan en contra del origen osteoportico de la fractura. Tambin lo hace el aplastamiento vertebral nico e intenso. Junto a los datos radiolgicos ayudan a
distinguir las fracturas de origen osteoportico de las de otra
naturaleza los antecedentes y la clnica acompaante: historia de accidente, historia de neoplasia previa, manifestaciones
neurolgicas (impropias de la osteoporosis) o antecedentes
de procesos malignos. Por ltimo, son tambin de ayuda las
pruebas analticas, probablemente alteradas en caso de metstasis (fosfatasa alcalina elevada, tal vez hipercalcemia, anemia y velocidad de sedimentacin globular [VSG] alta).
La sintomatologa neurolgica y el aplastamiento vertebral
muy intenso (vrtebra en galleta) con el resto de la columna bien
conservado aconsejan la realizacin de una tomografa axial computarizada o una resonancia magntica nuclear.

Distinguir las formas primarias y secundarias de

la enfermedad
Una vez aceptado el diagnstico de osteoporosis debe decidirse si se trata de una forma primaria o secundaria de la
enfermedad. Diversos hechos hablaran a favor de esto ltimo. En primer lugar deben tenerse en cuenta aspectos de
carcter clnico. Un claro ejemplo lo constituye la presencia
de factores de riesgo propios de las formas secundarias, como
ocurre con el tratamiento esteroideo. Otro es la edad del enfermo: la presencia de osteoporosis en edades juveniles puede hacer pensar, por ejemplo, en una osteognesis imperfecta o incluso en una leucemia, adems de en una osteoporosis
juvenil idioptica. Junto a los datos clnicos son de enorme
utilidad los analticos. De hecho, en el manejo de todo enfermo osteoportico deben realizarse una serie de pruebas, aunque no todos los autores estn de acuerdo en su alcance.
Desde luego, debe incluir los anlisis rutinarios (hemograma,
VSG, bioqumica elemental con calcio srico, fosfatasa alcalina, urea y creatinina), que, como ya se dijo, deben ser
normales. Una anemia y una VSG elevadas pueden sugerir
un mieloma; una hipercalcemia puede tambin ser sugestiva
del mismo, pero puede deberse adems a un hiperparatiroidismo primario. La fosfatasa alcalina puede estar alta en este

Evaluacin clnica de la osteoporosis. Diagnstico. Medidas preventivas. Calcio y vitamina D

en la salud sea y las fracturas

mismo proceso (en el apartado anterior hemos visto cmo

estos anlisis podan estar tambin alterados en enfermedades distintas de la osteoporosis). Modificaciones en la calcemia pueden condicionar la eleccin teraputica (no debe
administrarse hormona paratiroidea [PTH] si es alta o zoledronato si es baja). Dos pruebas claramente aconsejables son
la tirotropina, para descartar un hipertiroidismo, y un proteinograma para hacer lo propio con un mieloma (que ocasionalmente cursa sin anemia). Debe solicitarse una calciuria de
24 horas y un cociente calcio/creatinina en orina (preferiblemente de muestras de dos das, dada su variabilidad). Cifras
bajas indican una falta de aporte de calcio o malabsorcin del
mismo (tal vez por carencia de vitamina D). Una cifra alta
debe hacer pensar en una hipercalciuria idioptica, que se
asocia a osteoporosis con frecuencia.
Es discutible si deben pedirse niveles de PTH y vitamina D de forma rutinaria por lo que se refiere a la identificacin de formas secundarias. La 25OHD srica ayuda a
identificar el componente de osteoporosis que pueda deberse
a hipovitaminosis D (vase ms adelante, en el apartado correspondiente a esta vitamina), con el beneficio adicional de
que facilita el conocimiento de la dosis de vitamina que debemos prescribir al enfermo (es conveniente que la concentracin de 25OHD sea superior a 30 ng/ml)11. La PTH, en
nuestra experiencia, ha sido de menos utilidad. Su elevacin
ayuda a identificar la falta de vitamina D, y permite en su caso
identificar un hiperparatiroidismo. Si la cifra de calcemia haba sido normal, habra que pensar que se trata de un hiperparatiroidismo normocalcmico, entidad diagnosticada cada
vez ms.
Suele decirse que cuando la DMO es inferior a 2 Z las
probabilidades de que la osteoporosis sea secundaria son mayores, y el estudio debera extenderse a la valoracin inmunolgica de una celiaqua. En su caso, particularmente si el
enfermo es obeso y relativamente joven, merece la pena descartar un sndrome de Cushing.

Conocer la intensidad del proceso

Para conocer la intensidad del trastorno es prudente, si el
enfermo no contaba con ella (por ejemplo, por haber sido
diagnosticado en funcin del padecimiento de una fractura),
realizar una densitometra, y de nuevo si no se dispona ya
de ellas unas radiografas de columna torcica y lumbar, por
la frecuencia con que se detectan fracturas vertebrales asintomticas. Debe recordarse que la presencia de una fractura
es un importante factor de riesgo de otra futura (se considera que supone un aumento de riesgo de 2-5 veces, dependiendo del tipo de fractura). La densitometra permite cuantificar la intensidad de la prdida de masa sea, as como
conocer las localizaciones (columna, cadera) afectadas. Adicionalmente, es til para seguir la evolucin del proceso.
En teora tambin podra ser de utilidad la determinacin de los llamados marcadores del recambio seo (propptido N-terminal del procolgeno tipo I, marcadores de
osteoformacin, como la osteocalcina, y teleopptido C-terminal del colgeno tipo I, y el PINP, y teleopptido N-terminal del colgeno tipo I; marcadores de resorcin, como las

piridinolinas, el CTX o el NTX), ya que su elevacin indica

un aumento de dicho recambio, el cual, de nuevo, constituye
un factor de riesgo de fracturas12,13. Sin embargo, este es un
campo an no suficientemente esclarecido.

Medidas preventivas de la osteoporosis

Las medidas preventivas de la osteoporosis son poblacionales, y en realidad deben ser adoptadas por todas las personas.
Lgicamente debe insistirse especialmente sobre la necesidad de su cumplimiento en las personas ms predispuestas
a la enfermedad (personas con factores de riesgo y, en particular, ancianos) y desde luego aunque ya sea sin carcter
propiamente preventivo por las que ya han desarrollado osteoporosis. Con frecuencia los textos sobre tratamiento de la
osteoporosis se refieren a estas medidas con el trmino de
medidas generales.
La primera de ellas es el ejercicio fsico14,15, que debe
aconsejarse dentro de las limitaciones que imponga el estado de la persona, sobre todo si ya presenta la enfermedad.
Pasear durante 30-60 minutos de 3 a 4 veces a la semana
podra ser suficiente. Tambin son tiles los ejercicios dirigidos a tonificar la musculatura de la espalda. En los ltimos
tiempos se habla de las bondades del Tai Chi16,17. El ejercicio
fsico, adems de contribuir a incrementar la masa sea por
el estmulo mecnico del esqueleto, mejora la coordinacin
neuromuscular, con lo que disminuye la tendencia a las cadas y por tanto su posible complicacin, las fracturas.
Debe evitarse el tabaco18, as como las bebidas alcohli19,20
en nmero superior a dos dianas en el varn y a una
cas
en la mujer. Ambos son txicos para el hueso, y en el caso
particular del hombre, su asociacin es con mucha frecuencia
el nico factor de riesgo detectable. La ingesta elevada de
alcohol disminuye los niveles plasmticos de 25OHD, seguramente por un fenmeno de induccin enzimtica (de forma similar a lo que ocurre con algunos antiepilpticos).
La dieta al margen del calcio y la vitamina D, a los que
nos referiremos con ms detalle posteriormente desempea
tambin su papel, hacindolo en el doble sentido, cuantitativo y cualitativo. El primero se refiere al hecho de que tanto
el adelgazamiento como la delgadez son factores de riesgo de
osteoporosis. Se recomienda por tanto que el paciente ingiera una cantidad de caloras adecuada para mantener un ndice de masa corporal correcto21. Desde el punto de vista cualitativo debe insistirse, en primer lugar, en la necesidad de
que la dieta contenga un aporte proteico suficiente22. La trascendencia de este hecho es particularmente manifiesta en los
ancianos. Tanto la formacin de protenas estructurales (colgeno) como reguladoras (IGF-1) puede resentirse en caso
contrario. Tambin la deficiencia en vitamina K, vitamina A,
vitamina B12 y cido flico se han sealado como potenciales
causas de osteoporosis23. De hecho, tal vez guarde relacin
con esto ltimo la asociacin descrita en los ltimos aos
entre un aumento en los niveles sricos de homocistena y la
osteoporosis24. Debe evitarse el exceso de sal25. Existe una
estrecha relacin entre la excrecin de sodio y de calcio en la
orina (r 0,4-0,5), de forma que la administracin de una
sobrecarga de sodio se sigue de un aumento de la calciuria.
Medicine. 2010;10(60):4117-27 4123

ENFERMEDADES SEAS

Estudios en animales indican que ello eleva la PTH, con la

consiguiente repercusin negativa sobre el hueso. En el
hombre existen pocos trabajos que hayan valorado estos aspectos, pero sus resultados parecen concordar con lo anterior. Se cree por ello que la restriccin diettica de sodio no
slo es til en la prevencin de la enfermedad cardiovascular,
sino de la osteoporosis. Finalmente, los fitoestrgenos son
compuestos naturales presentes en las plantas, con algunos
efectos similares, aunque ms dbiles, a los de los estrgenos.
Un estudio ha demostrado correlacin entre la ingesta de
genistena y la densidad mineral sea. Sin embargo, an no
se ha podido demostrar en la prctica el efecto beneficioso de
las dietas ricas en fitoestrgenos sobre el hueso26.
Adems de evitar el tabaco, el alcohol, la inactividad fsica, etc., siempre que se pueda se corregirn otros factores de
riesgo presentes (administracin de corticoides, hipertiroidismo, etc.).
Deben procurar adoptarse otra serie de medidas que disminuyen tambin el riesgo de cadas, como adecuar el entorno de los ancianos (eliminar alfombras, acondicionar los
cuartos de bao, dejar una luz de noche por si se levantan),
mejorar sus problemas visuales (cataratas), evitar los hipnticos por si tienen que ir por la noche de la cama al cuarto de
bao, etc. La eficacia exacta de estas medidas, sin embargo,
est an pendiente de precisar27,28.

Calcio y vitamina D en la salud sea y las

fracturas
La relacin entre el calcio y la vitamina D, por una parte, y
la osteoporosis y sus fracturas por otra, constituye uno de los
aspectos que ha permanecido controvertido durante ms
tiempo en la historia reciente de la Medicina. En cambio, la
relacin entre la vitamina D y la mineralizacin sea, con el
raquitismo y la osteomalacia como consecuencias de la falta
de aquella, qued establecida en la primera mitad del siglo
pasado. De hecho, el reconocimiento de esta relacin ha sido
uno de los motivos que ha dificultado el esclarecimiento del
papel de la vitamina D en el desarrollo de la osteoporosis. La
razn es que sorprenda que un mismo fenmeno la carencia de vitamina D pudiera conducir a dos enfermedades
diferentes y rara vez coincidentes. Una de las principales dificultades del estudio de la relacin de la vitamina D y el
calcio con la osteoporosis deriva de la interdependencia de
ambas sustancias29, de forma que probablemente las necesidades de calcio sean mayores cuando la dotacin en vitamina
D es escasa, porque la proporcin de calcio que se absorbe
por el intestino es menor. Otra dificultad ha derivado del
hecho de que probablemente ambas tienen un comportamiento umbral30-33, de manera que son necesarias hasta un
determinado punto, a partir del cual no se deriva ningn beneficio de su incremento. Cabe an sealar una tercera: su
efecto probablemente no es muy marcado, por lo que el resultado de los estudios positivo o negativo se hace muy
dependiente de las circunstancias concretas de los mismos
(tipo de poblacin, cumplimiento, etc.).
En el conocimiento de la relacin entre la vitamina D y
la osteoporosis comenz a avanzarse cuando se dispuso, en
4124 Medicine. 2010;10(60):4117-27

los aos setenta y ochenta del siglo pasado, de tcnicas que

permitan medir la concentracin srica de 25OHD, as
como la densidad de masa sea. Por la misma poca se desarroll la epidemiologa clnica, proporcionando herramientas para analizar la informacin proporcionada por las tcnicas anteriores, as como la realizacin de ensayos clnicos
adecuados. Se realizaron numerosos trabajos sobre las modificaciones de la concentracin srica de 25OHD con la
edad34, que en lneas generales mostraron su disminucin
con la misma. Se realizaron estudios sobre la relacin entre
la 25OHD srica y la DMO32,33, con resultados contradictorios, aunque predominando la idea de que efectivamente
existe dicha relacin. De acuerdo con ello, en general se
comprobaron valores de 25OHD ms bajos en personas con
osteoporosis32 que en sus controles. Igualmente, se encontraron menores valores del metabolito en personas con fractura de cadera que en sujetos sin la misma30,35,36, aunque, una
vez ms, no todos los trabajos han sido coincidentes. El conjunto de estos hallazgos, junto a la descripcin de una relacin inversa entre la 25OHD y la PTH29, permitieron formular la hiptesis de que el descenso en la dotacin de
vitamina por debajo de determinados valores estimula la secrecin de PTH, lo que a su vez repercute negativamente
sobre el hueso, dando lugar a un descenso de la masa sea.
Este descenso, descrito inicialmente por Parfitt como una
osteopata de alto recambio por hipovitaminosis D37, ocurra con valores de 25OH superiores a los que causan osteomalacia. En concreto, esta se desarrolla con valores de
25OHD inferiores a 6-7 ng/ml, mientras que aquella lo hace
con valores superiores a dicha cifra, aunque inferiores a la
normalidad. De manera que la paradoja de que la carencia
de vitamina D pueda dar lugar a dos enfermedades distintas
ha quedado resuelta, en el sentido de que ambas se producen
con deficiencias de vitamina D de diferente intensidad: ms
intensa en la osteomalacia y menos en la osteoporosis (Heaney se ha referido a esta dualidad con los trminos de enfermedad de latencia corta y enfermedad de latencia larga, respectivamente38). Si el nico factor implicado en el
desarrollo de la osteoporosis por dficit de vitamina D es la
PTH, o si adems pueden intervenir otros factores, es algo
que todava desconocemos.
Aunque los estudios referidos indicaban que la falta de
vitamina D, efectivamente, puede desempear algn papel
en el desarrollo de la osteoporosis, no informaban sobre la
intensidad ni la constancia del mismo. Dicho de otra forma,
no permitan saber si la falta de vitamina se da en la osteoporosis, considerada en general, de forma frecuente o infrecuente, ni si tiene suficiente capacidad lesiva sobre el hueso
como para ser responsable nica de la enfermedad. Roux et
al, en un estudio de factores de riesgo de osteoporosis que
inclua los niveles de 25OHD, han encontrado para dichos
niveles por un riesgo relativo para las fracturas no vertebrales y las de cadera de 1,2-1,3 por cada 10 ng/ml39,40. Un
estudio de Cauley et al41 muestra una curva de relacin
25OHD/ fractura de cadera de morfologa exponencial,
que despega por debajo de unos 20 ng/ml y se eleva claramente por debajo de 15 ng/ml, con un riesgo relativo (RR)
de 1,6 DE de descenso del metabolito. Otro estudio realizado en la cohorte NHANES III42 seala para las personas

Evaluacin clnica de la osteoporosis. Diagnstico. Medidas preventivas. Calcio y vitamina D

en la salud sea y las fracturas

con una cifra de 25OHD inferior a 25 ng/ml un RR de

fractura de cadera de 1,56 respecto a las personas con cifras
superiores. Un trabajo japons43 encuentra que valores del
metabolito inferiores a 28 ng/ml suponen un aumento de
riesgo de fractura osteoportica, considerada globalmente,
de 2,4. Finalmente, un trabajo llevado a cabo en varones
suecos30 encuentra un aumento del riesgo de fractura osteoportica de 1,65 para concentraciones de 25OHD menores
de 16 ng/ml.
Quedaba an por dar un ltimo paso para comprobar
que la falta de vitamina D no slo es un factor de riesgo de
osteoporosis, sino que adems lo es efectivamente con carcter etiolgico, de manera que su administracin se sigue
de un aumento de masa sea y de disminucin de las fracturas. Ha habido numerosos ensayos clnicos a este respecto
que presentan la particularidad de ser enormemente contradictorios en sus resultados. Ello lgicamente ha llevado a la
realizacin de metaanlisis. Estos han permitido concluir
que, con la administracin de vitamina D, la masa sea parece aumentar ligeramente al cabo de un ao algo ms de
un 1%44. El caso de los metaanlisis sobre las fracturas es
especialmente llamativo, ya que se ha llegado a realizar un
elevado nmero de los mismos44-49. Aunque discrepantes
entre otras razones porque estudian poblaciones diferentes
e introducen distintos factores de correccin, como la dosis
de vitamina D, la adherencia al tratamiento, etc. globalmente puede concluirse que la vitamina D, administrada con
calcio, disminuye las fracturas no vertebrales en torno a un
15%.
En definitiva, parece poder concluirse de todo lo anterior que la falta de vitamina D constituye un factor de riesgo
de osteoporosis frecuente, en la medida en que lo es su dficit, con una fuerza de asociacin con las fracturas intermedia, mayor cuanto ms intenso es su dficit. En consonancia
con lo anterior, la administracin de la vitamina para evitar
su carencia previene un porcentaje de fracturas estimable,
aunque como cabe esperar de una actuacin destinada a
evitar una carencia, no a modificar la fisiologa sea este no
se site en el rango de los agentes teraputicos farmacolgicos.
Sealbamos antes que la vitamina D ha mostrado su
eficacia cuando se administra junto al calcio. La utilidad del
calcio ha sido tambin objeto de debate. Su importancia se ha
intuido desde la descripcin de la enfermedad, ya que es un
elemento esencial del hueso. Sin embargo, como en el caso de
la vitamina D, los resultados han sido contradictorios. Un
metaanlisis de estudios de cohortes50 ha sealado que una
baja ingesta de productos lcteos no se asocia con un mayor
riesgo de fractura, salvo en el estrato de edad superior a 80
aos, con un RR de 1,15. Este incremento pareca vinculado
a un descenso de la DMO, ya que desapareca al corregir por
esta. Estudios realizados en nuestro pas51 indican tambin
una menor ingesta de calcio en personas que desarrollan fractura de cadera. Un metaanlisis de ensayos clnicos52 ha concluido que la administracin de calcio sin vitamina D muestra
tendencia a la reduccin de fracturas, aunque sin alcanzar la
significacin estadstica. Al asociarse vitamina D, sin embargo, la reduccin fue significativa, aunque discreta (RR = 0,87).
En definitiva, de todo ello parece poder concluirse que la fal-

ta de aporte de calcio es un factor de riesgo de fractura osteoportica discreto.

Sin embargo, estudios poblacionales indican que el dficit diettico de calcio es frecuente. De hecho, trabajos realizados en Espaa sealan que la media de la ingesta de calcio
puede situarse en unos 900 mg/da53, lo que supondra que
ms de la mitad de la poblacin realiza ingestas inadecuadas.
Ello tiene lugar de forma ms marcada en las personas ancianas. Esta frecuencia hace que, aunque la asociacin del dficit de calcio con las fracturas no sea muy intensa, su peso
poblacional global deba tenerse en cuenta. Finalmente, ya
que el mayor beneficio de la administracin de calcio se obtiene cuando se administra junto a vitamina D, e inversamente el beneficio de la vitamina D es ms claro si se administra
junto al calcio, parece aconsejable asegurarse de que el aporte de ambos es el adecuado.
La cantidad exacta que debe administrarse de cada uno de
ellos no se conoce con absoluta precisin, pero s disponemos
de datos que nos permiten proporcionar algunas cifras concretas. Respecto a la vitamina D se considera que lo ideal es que los
niveles de 25OHD del enfermo sean de al menos 30 ng/ ml12. La
cantidad de vitamina D a ingerir para mantener esta cifra depende de varios factores, como la exposicin al sol y la dotacin de vitamina de la que se parte. En lneas generales, salvo
que el paciente estuviera muy deplecionado de la vitamina,
dosis de 800-1.000 UI pueden ser suficientes. Dado que la
ventana teraputica es muy amplia (no se desarrolla intoxicacin hasta que se administran cifras de 10.000 UI/ da), en
caso de duda puede administrarse inicialmente el doble (unas
2.000 UI/da). Probablemente no tenga sentido administrar
cantidades mayores, ya que la vitamina D parece tener un
comportamiento umbral, ya comentado, en virtud del cual
cifras superiores a las mencionadas no aportan ningn beneficio adicional.
La cantidad a administrar de calcio se considera que debe situarse en torno a 1.000 mg/da, tal vez 1.200 mg/da. Seguramente no hay una cifra precisa, y parece que con dotaciones
de vitamina D adecuadas la cantidad de calcio requerida es
menor que si aquella fuese inadecuada. Por otra parte, diversos autores insisten en que el aporte excesivo de calcio puede
ser negativo, en parte por facilitar la intolerancia al mismo
(molestias digestivas), por favorecer la litiasis (aspecto este
dudoso) y, sobre todo porque, un tanto paradjicamente, podra favorecer el propio desarrollo de fractura de cadera54-56.
Podra tambin propiciar los accidentes vasculares57. Este
hecho, junto al de que el calcio tambin parece tener un
comportamiento umbral, desaconseja su uso en cantidades
superiores a las mencionadas.
El ideal es que el calcio se ingiera en forma de alimentos,
lo que en la prctica bsicamente se traduce en realizar una
ingesta de lcteos adecuada. Para calcular la cantidad de lcteos a tomar o, en caso de que el paciente no pueda o no
quiera ingerirlos, la cantidad de calcio a administrar en forma
de suplementos, es til tener en cuenta las siguientes cifras.
Una dieta carente en productos lcteos, que sea normal en
cantidad de caloras, viene a proporcionar 350 mg/ da de calcio. Un vaso de leche normal tiene 200-250 mg de calcio y un yogur 125-150 mg. Si la leche es enriquecida en calcio el vaso
puede llegar a los 400 mg. Por tanto, un paciente que tome
Medicine. 2010;10(60):4117-27 4125

ENFERMEDADES SEAS

slo un vaso de leche al da ingerir no ms de 600 mg de

calcio diarios, lo que es claramente insuficiente; o modifica
sus hbitos tomando ms productos lcteos (otro vaso y un
yogur, por ejemplo) o debe recibir suplementos de calcio. Estos sern ms necesarios si el paciente no toma productos
lcteos en absoluto. Dada la regulacin de la absorcin intestinal de calcio, en virtud de la cual la proporcin absorbida
cuando se ingieren grandes cantidades es menor que cuando
se ingieren cantidades pequeas, es preferible utilizar dosis de
500 mg repartidas que dosis de 1.000 mg una sola vez. Como
norma general, si el paciente ingiere los 600 mg que comentbamos ms arriba (un vaso de leche), debe administrarse un
comprimido de calcio de 500 mg, y si no toma lcteos, dos.
En el primer caso se considera preferible administrarlo con la
cena, porque con ello, adems de que se ingiere junto con
alimentos, se cree que puede frenar el pico nocturno de PTH.
Si se administran dos debe hacerse con la comida y con la
cena. Si por alguna razn el enfermo toma el calcio con el
estmago vaco debe tenerse en cuenta que en caso de aclorhidria (o tratamiento con inhibidores de la bomba de protones) el carbonato clcico se absorbe mal. En tal caso, es preferible administrar citrato clcico. Este problema no se da si
el calcio se administra con alimentos.
Las relaciones coste-beneficio y riesgo-beneficio son
muy favorables en el caso de la vitamina D. La dosis necesaria para mantener la concentracin srica de 25OHD por
encima de 30 ng/ml supone un coste econmico que no alcanza los 2 euros al mes, a precio de mercado. Por otra parte,
sus efectos secundarios son casi nulos si se evitan las dosis
txicas, que se sitan muy por encima de las necesidades diarias: unas 10.000 U/ da, segn hemos comentado. Debe, no
obstante, tenerse en cuenta que si se asocian tiazidas el riesgo
de hipercalcemia es mayor. De lo anterior se deduce que la
vitamina D constituye una sustancia magnfica para su uso
poblacional. En el caso del calcio las relaciones referidas son
algo menos favorables. El precio mensual de un suplemento
de calcio de 500 mg, administrado una vez al da, a coste de
mercado, aunque no es caro, viene a suponer dos a tres veces
el precio de la vitamina D. Sus efectos secundarios, en cambio, son claramente ms frecuentes (molestias digestivas), lo
que dificulta la adherencia al tratamiento. Su administracin
en forma de alimentos (principalmente productos lcteos)
puede hacerla ms coste y riesgo-efectiva ya que, en primer
lugar, la leche aporta, junto al calcio, otros nutrientes; en segundo trmino la absorcin de calcio se ve facilitada cuando
se administra con otros alimentos; y en tercer lugar los efectos secundarios son prcticamente inexistentes (salvo intolerancia a la leche y, si se tiene, la precaucin de tomarla desnatada).
Para finalizar, debe sealarse la posibilidad de utilizar directamente el metabolito activo de la vitamina D (1,25-[OH]2D3 o calcitriol) o su anlogo el 1OHD o alfacalcidiol. Algunos autores los consideran ms eficaces que la propia vitamina
D58, aunque todava no estamos en condiciones de afirmarlo
con seguridad. La mayor eficacia se debera a que evita el
control regulatorio que supone la 1-hidroxilacin. Debe administrarse a la dosis de 0,5 g/da, siendo obligado controlar
la calcemia y la calciuria cada 3-6 meses. Conviene evitar su
asociacin con tiazidas, por el riesgo de hipercalcemia.
4126 Medicine. 2010;10(60):4117-27

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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