Normas de publicacin de originales

EVALUACIN ECONOMICA DE LA ATENCION FARMACEUTICA(AF) EN OFICINAS DE

FARMACIA COMUNITARIAS (PROYECTO TOMCOR)
Laura Cabiedes Miragaya*, Teresa Eyaralar Riera**, Pedro Arcos Gonzlez***, Flor lvarez de Toledo**,
Gabriela lvarez Snchez***
* Economista, Departamento de Economa Aplicada de la Universidad de Oviedo. ** Farmacutica comunitaria. ***,
Epidemilogo, rea de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad de Oviedo.
Resumen
Este estudio presenta los resultados econmicos del proyecto de Atencin Farmacutica (AF) TOMCOR, realizado
en 83 oficinas de farmacia ubicadas en cuatro comunidades autnomas distintas (Asturias, Barcelona, Madrid y
Vizcaya) tras el seguimiento de un ao de 735 pacientes con enfermedad coronaria, divididos en dos grupos (330 en
el grupo de intervencin con AF y 405 en el grupo control, sin AF y bajo el modelo tradicional de dispensacin). Los
costes analizados fueron el valor del tiempo del farmacutico atribuido a la AF y el impacto econmico derivado de la
AF en trminos de reasignacin de recursos en el Sistema Nacional de Salud referidos al uso de servicios sanitarios
y a gasto en medicamentos.
El tiempo medio anual de AF es de 245 minutos/paciente (52 minutos de entrevista inicial, 175 minutos de visitas y
17 minutos de Intervencin Farmacutica (IF) con un coste anual de 8.996 pesetas/paciente (54,07 Euros/paciente).
Hubo 0,96 IF/paciente con un coste medio de 655 pesetas/IF (3,94 Euros/IF). En trminos de impacto neto, un
paciente con AF absorbe al farmacutico entre 180 y 201 minutos ms al ao que un paciente sin AF, es decir entre
6.629 y 7.373 pesetas ms (entre 39,84 y 44,31 Euros ms) (diferencia significativa, p= 0.000)
La AF en pacientes coronarios agudos apenas altera el valor de los recursos empleados y supone un ahorro cercano
a 2.000 pesetas/paciente/ao (12 Euros/paciente/ao). Slo resultaron estadsticamente significativas las diferencias
del coste de las consultas ordinarias de Atencin Primaria (p = 0,03), las urgencias de Atencin Primaria (p = 0,001) y
las consultas a otros especialistas (p = 0,070). Por otro lado, no parece que la AF aplicada a la cardiopata isqumica
altere sensiblemente el gasto en medicamentos, siendo el gasto anual de un paciente con AF 180 pesetas inferior
(1,08 Euros) al de un paciente sin AF.
Rev Esp Econ Salud, 2002;1(4):45-59
Abstract
This study presents the economic results of the TOMCOR Project on Pharmaceutical Care (PhC), made in 83
communitity pharmacy offices from four spanish provinces (Asturias, Barcelona, Madrid and Vizcaya) after one year
follow-up of 735 patients suffering coronary disease, divided in two groups (330 under PhC at the intervention group
and 405 at the control group with the traditional drug delivery system). The analyzed costs were the value of the time
of the phamacist attributed to the PhC and the economic impact derived from the PhC, in terms of resources
reassignment in the National Health System, related to the use of health services and drug cost.
The PhC average annual time was 245 minutes per patient (52 minutes of first interview, 175 minutes for
subsecuential visits and 17 minutes of Pharmaceutical Intervention (PhI) representing a cost of 8,996 pesetas per
patient yearly (54,07 Euros per patient). There was 0.96 PhI per patient costing an average of 655 pesetas per PhI
(3.94 Euros per PhI). In terms of net impact, a patient with PhC absorbs from the phamacist between 180 and 201
annual minutes in excess than a patient without PhC, that is to say, an excess between 6,629 and 7,373 pesetas
(between 39.84 and 44.31 Euros) (statisticaly significant difference, p = 0.000). PhC in acute coronary patients alters
very slightly the value of the used resources and supposes an annual saving near 2,000 pesetas per patient (12
Euros per patient). Differences from the cost of the Primary Health Care standard consultations (p = 0.03), Primary
Health Care urgencies (p = 0.001) and specialist consultations (p=0.07) were the only statistically significants items.
On the other hand, it does not seem that PhC applied to this ischemic cardiopathy patients alters the drug cost
sensibly, being the annual cost of a patient with PhC 180 pesetas less (1.08 Euros less) than one of a patient without

PhC.

INTRODUCCIN
Han pasado ms de 10 aos desde que Hepler y Strand definieron la Atencin Farmacutica (AF, en adelante) como
la provisin responsable del tratamiento farmacolgico con el propsito de alcanzar unos resultados concretos que
mejoren la calidad de vida en el paciente (Hepler y Strand, 1999 traducido del original de 1990)1 Durante esa
dcada, el nuevo proceso de atencin a la salud centrado en una prctica diferente de la profesin farmacutica ha
despertado un inusitado inters reflejado en el Consenso sobre Atencin Farmacutica,2 Tesis doctorales3, y
Ensayos controlados sobre la AF prestada a pacientes asmticos4,5 o a pacientes con patologas cardiolgicas6,
adems del inters, la AF ha suscitado tambin virulentas reacciones entre algunos de los diferentes sectores
implicados en la atencin a la salud de la poblacin: Costas Lombarda,7 y Documento OMC8. Lamentablemente y, a
pesar de la abundante literatura generada, no se han producido progresos muy importantes en cuanto a la
investigacin de resultados, debido probablemente a la mayor dificultad para medirlos inherente a la prctica
farmacutica en Oficinas de Farmacia (OF, en adelante), as como a la an reducida disponibilidad de instrumentos
metodolgicos especficos para la AF.
Este estudio presenta parte de los resultados del proyecto de investigacin en Atencin Farmacutica TOMCOR,
realizado en 83 oficinas de farmacia ubicadas en cuatro comunidades autnomas distintas (Asturias, Barcelona,
Madrid y Vizcaya) a 735 pacientes con enfermedad coronaria, cuya primera parte sobre resultados clnicos y
humansticos ya fue publicada9. Por ello, aqu se analizan los resultados econmicos del proceso de AF medidos en
diferentes grupos de pacientes del total de participantes en el estudio, intentando de esta forma aportar alguna
evidencia de hasta donde permite llegar la AF en la actualidad en trminos econmicos.
Tabla 1. ESTIMACIN DEL COSTE DEL TIEMPO EMPLEADO POR PACIENTE EN LAS OFICINAS DE
FARMACIA DEL GRUPO DE INTERVENCIN (PROYECTO TOMCOR: 1998)

Minutos por paciente

Valor mnimo
Valor mximo
Desviacin tpica
Coeficiente de variacin
Coste en pesetas
(tarifa de 36,73
pesetas/minuto)
(0,22 euros/minuto)
Valor mnimo
Valor mximo
Desviacin tpica
Coeficiente de variacin

Tiempo entrevista
inicial por paciente
(291 registros)

Tiempo de visitas
por paciente
(291 registros)

Tiempo de intervenciones por paciente

(127 registros)

Tiempo total
por paciente
(291 registros)

52,53
11,00
120,00
21,03
0,40

175,37
3,00
899,00
131,01
0,75

17,03
3,00
292,00
46,60
2,74

244,93
51,00
1.109,00
154,51
0,63

1.929,40
(11,60 euros)

6.441,26
(38,71 euros)

625,67
(3,76 euros)

8.996,33
(54,07 euros)

404,03
4.407,60
772,57
0,40

110,19
33.020,27
4.811,86
0,75

110,19
10.725,16
1.711,47
2,74

1.873,23
40.733,57
5.675,31
0,63

El anlisis econmico se realiza desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS, en adelante),
considerando la AF como un eslabn ms de la atencin sanitaria integral e integrada, frente al modelo habitual de
atencin en las farmacias espaolas. Dada la perspectiva adoptada, en el lado de los recursos se contempla,
adems del coste de la AF como servicio profesional, su impacto econmico en el SNS.
Los costes contemplados son, por una parte, el valor del tiempo del profesional (el principal coste directo, es decir
directamente atribuible a la AF cuando se realiza en una OF espaola) y el impacto econmico que podra derivarse
de la AF en trminos de la reasignacin de recursos dentro del SNS, referidos a la utilizacin de servicios sanitarios y
a gasto en medicamentos.
Tabla 2. Estimacin del coste del tiempo empleado por paciente en las oficinas de farmacia del grupo de control
(proyecto TOMCOR: 1998)
Anlisis de sensibilidad
339 registros

3,5 minutos
por visita

2,4 minutos
por visita

Visitas por paciente

Valor mnimo
Valor mximo
Desviacin tpica
Coeficiente de variacin
Minutos por paciente
Valor mnimo
Valor mximo
Desviacin tpica
Coeficiente de variacin
Coste en pts. (tarifa de 36,73
pts. / min.) (0,22 Euros/minuto)
Valor mnimo
Valor mximo
Desviacin tpica
Coeficiente de variacin

18,42
2,00
61,00
10,41
0,57
64,46
7,00
213,50
36,42
0,57
2.367,46
(14,23 euros)
257,11
7.841,86
1.337,85
0,57

18,42
2,00
61,00
10,41
0,57
44,20
4,80
146,40
24,98
0,57
1.623,40
(9,76 euros)
176,30
5.377,27
917,39
0,57

SUJETOS Y MTODOS
El estudio se realiz sobre dos grupos de pacientes con diagnstico confirmado de enfermedad coronaria, 330
pacientes sometidos a AF en el grupo de intervencin (GI en adelante) y 405 en el grupo control sin AF (GC, en
adelante). El seguimiento se hizo durante doce meses (1998) tras los que, descontadas las prdidas, se analizaron
finalmente, desde el punto de vista clnico, 267 pacientes en el GI y 333 en GC. Las variables de inters eran
fundamentalmente el tiempo empleado en la AF en comparacin con el servicio de farmacia tradicional, el uso de
servicios sanitarios por los pacientes en ambos grupos y el impacto neto sobre el gasto en medicamentos derivado
de la AF.
Toda la informacin referida a valores monetarios ha sido recogida en pesetas del ao 1998 y, en consecuencia, el
anlisis estadstico se ha efectuado con apoyo en valores en pesetas (con cntimos). No obstante, en todas las
tablas se presenta la conversin inmediata a euros, para facilitar la lectura de los valores en estos momentos,
aplicando el tipo de cambio irrevocable establecido el 1 de Enero de 1999 respecto al Euro.
De los 330 pacientes del GI se dispone de los registros necesarios para computar el tiempo empleado (en la
entrevista inicial, las visitas, as como en posibles intervenciones) en 291 casos. En el GC la informacin recogida se
refiere al nmero de visitas, disponindose de los registros correspondientes a 339 pacientes (de los 405 que
componen el GC). A partir del nmero de visitas realizadas por cada uno de estos 339 pacientes se efecta un
anlisis de sensibilidad, aplicando un tiempo medio de 3,5 y de 2,4 minutos por visita respectivamente10. Una vez
estimado el tiempo empleado en el GI y en el GC, su coste se obtiene aplicando una tarifa de 36,73 pesetas por
minuto, tarifa que fue estimada para un farmacutico adjunto con un cuatrienio de antigedad en el ao 1998.
Tabla 3. Impacto neto de la atencin farmacutica en el coste del tiempo por paciente (proyecto TOMCOR: 1998)

Valor p *

Grupo control
(2,4 min por
visita)

180,48

0,000

44,20

0,000

Grupo de Grupo control (3,5 Impacto neto dela

intervencin
min por visita)
att. farmacutica

Impacto neto dela

Valor p*
att. farmacutica

Tiempo total en
min./paciente
Coste total (1998)
pts/paciente

244,93

64,46

8.996,33

2.367,46

6.628,87

(54,07 Euros)

(14,23 Euros)

(39,84 Euros)

200,73

0,000

1.623,40

7.372,92

0,000

(9,76 Euros)

(44,31 Euros)

* Prueba de Mann-Whitney

Tanto en el GI como en GC se recoge informacin sobre la utilizacin de servicios sanitarios, distinguiendo entre
servicios de atencin primaria (consultas ordinarias, de carcter administrativo y urgencias) y servicios de atencin
especializada (consultas a especialistas, urgencias hospitalarias, UCI e ingresos hospitalarios ordinarios),
diferenciando en este caso entre los que se relacionan con la patologa coronaria y los que responden a otras
causas.
El impacto neto sobre el gasto en medicamentos, derivado de la AF en OF, constituye el concepto ms difcil de
estimar, dificultad que no surge en el marco hospitalario o en un marco de aseguramiento (donde se registra la
facturacin por paciente). En nuestro caso, la dificultad reside en que en Espaa los pacientes pueden elegir entre
diferentes OF, de modo que el gasto en medicamentos medido a travs de un registro de medicamentos

dispensados estara siempre subestimado, seguramente ms en el caso de las OF del GC. Este problema se
resolvi a travs de las OF del GI, encargadas de recoger informacin sobre los medicamentos utilizados por cada
paciente, con independencia de si fueron o no adquiridos en otra OF. Obviamente, esta labor no pudo ser realizada
por las OF del GC porque rompera con la propia filosofa que inspira al GC.
Para recoger la informacin necesaria, se dise una hoja especfica de Registro de Gasto en Medicamentos (vase
el anexo) cuyo objetivo es distinguir entre el patrn habitual de dispensacin y el nuevo patrn introducido por las
intervenciones farmacuticas (IF, en adelante) con modificacin de uso de medicamentos. Este registro se nutre de la
informacin recogida en la Hoja de Consumo de Medicamentos y de los registros de intervencin, con la diferencia
de que la perspectiva es el impacto en el gasto producido por la AF y, por lo tanto, se trata de recoger el nmero de
envases dispensados (no necesariamente consumidos). As, en los casos en los que se deje de dispensar uno o ms
envases a consecuencia de una IF, como el dato dejar de figurar en la Hoja de Consumo de Medicamentos, esta
informacin se captura a travs de los Registros de Intervencin.
Si bien en Cabiedes, L. y Eyaralar, T. (1999)10, se realiza un anlisis ms pormenorizado del mtodo de trabajo
seguido en el manejo de la hoja de Registro de Gasto en Medicamentos, dejamos indicadas aqu sus principales
caractersticas. La hoja se apoya en tres columnas (vase el anexo). Las columnas prescripcin abandonada y
prescripcin nueva se utilizan nicamente cuando se introducen medicamentos, se eliminan o se sustituyen por
otros (incluidos los cambios de pauta referidos a la misma presentacin farmacutica) a consecuencia de una IF; es
decir, cambios directamente relacionados o debidos a la AF. En consecuencia, bajo la columna prescripcin habitual
se registra mensualmente el pvp de cada envase dispensado, siempre que responda a las pautas o presentaciones
farmacuticas que aun sin seguimiento del paciente habran sido seguidas/dispensadas de todos modos, as como a
las que se mantienen en la prctica aunque haya habido una IF (bien porque la IF no altera la prescripcin, bien
porque pretendindolo no lo consigue). Con esta filosofa de trabajo, la suma de los importes recogidos bajo esta
columna y los recogidos bajo la columna prescripcin nueva representa el gasto efectuado en medicamentos en el
GI. De este Registro es posible deducir el gasto efectuado en el GC; sera la suma de las cantidades reflejadas en la
columna prescripcin habitual y prescripcin abandonada (los envases que sin IF habran sido dispensados). En
consecuencia, el impacto neto de la AF en el gasto en medicamentos ser la diferencia entre las columnas
prescripcin nueva y prescripcin abandonada. Este registro fue cumplimentado para un total de 257 pacientes,
sobre los 330 del GI (se prescindi de tres que no se adecuaban al mtodo de trabajo descrito). Se dispuso, por
tanto, de 254 registros, esto es, la hoja fue debidamente cumplimentada para el 77 % de los pacientes estudiados.
Las variables utilizadas para valorar el impacto neto de la AF en el gasto del SNS fueron sometidas a un test de
comparacin de medias. Dado que ninguna de las variables estudiadas segua una distribucin normal, se aplic el
test no paramtrico de Mann-Withney.
Por ltimo, los resultados obtenidos en la estimacin del coste de los principales recursos afectados por la AF, se
confrontan con los resultados obtenidos en trminos de morbilidad, calidad de vida, conocimiento de factores de
riesgo, conocimiento sobre los medicamentos y satisfaccin del paciente con la AF. Desde el punto de vista
metodolgico, es preciso sealar que los pacientes a los que se refiere la estimacin de costes no coinciden siempre
exactamente con los pacientes para los que se evaluaron los resultados en salud.
Tabla 4. Impacto neto de la Atencin Farmacutica en el gasto del Sistema Nacional de Salud (SNS) en servicios
sanitarios por paciente (proyecto TOMCOR: 1998). Conversin a Euros entre parntesis.
GI= 330pacientes
Tarifa*
GC=405 pacientes
Consultas ordinarias
AP
Consultas administrativas
AP
Urgencias AP
Consultas cardilogo
Consultas otros espec.

1.783
(10,72)
892
(5,36)
1.783
(10,72)
10.872
(65,34)
10.872

Utilizacin media Utilizacin media

por paciente GI por paciente GC

8,76

7,02

6,24

5,45

0,39

0,22

1,18

1,28

1.01

1,52

(65,34)
Consultas especialistas

10.872

total

(65,34)

Urgencias patologa

10.688

coronaria

(64,24)

2,19
0,21

2,80
0,22

Coste por
paciente GI

Coste por
paciente GC

Impacto neto
de la AF

15.620
(93,88)
5.568
(33,46)
702
(4,22)
12.849
(77,22)
11.004

12.516
(75,22)
4.863
(29,23)
387
(2,33)
13.905
(83,57)
16.536

3.104
(18,66)
705
(4,24)
315
(1,89)
-1.057
(-6,35)
-5.532

(66,14)

(99,38)

(-33,25)

23.853

30.442

-6.589

(143,36)

(182,96)

(-39,60)

2.267

2.322

-55

(13,62)

(13,96)

(-0,33)

Valor de p
(Prueba de
Mann-Whitney)
0,030
No sig.
0.001
No sig.
0,070
No sig.
No sig.

Urgencias otras

10.688

patologas

(64,24)

Urgencias hospitalarias

10.688

total

(64,24)

Das UCI patologa

159.253

coronaria

(957,13)

Das UCI otras

159.253

patologas

(957,13)

Das UCI-total

159.253

0,18
0,39
0,27
0,03
0,30

0,24
0,46
0,35
0,01
0,36

(957,13)
Das ingreso hosp.

60.323

patologa coronaria

(362,55)

Das ingreso hosp.

otras patologas
Das ingreso hospitalario
total
Uso transporte
TOTAL

60.323

1,43
1,34

1,27
1,32

(362,55)
60.323

2,77

2,59

(362,55)
0,22

1.943

2.586

-643

(11,68)

(15,54)

(-3,86)

4.210

4.909

-699

(25,30)

(29,50)

(-4,20)

42.467

55.444

-12.976

(255,23)

(333,23)

(-77,99)

4.343

1.180

3.164

(26,10)

(7,09)

(19,02)

46.811

56.623

-9.812

(281,34)

(340,31)

(-58,97)

86.463

76.856

9.607

(519,65)

(461,91)

(57,74)

80.796

79.388

1.408

(485,59)

(477,13)

(8,46)

167.259

156,244

11.015

(1005,25)

(939,05)

(66,20)

264.024

265.984

-1.960

No sig.
No sig.
No sig.
No sig.
No sig.
No sig.
No sig.
No sig.

0,38
No sig.

(1586,82)
(1598,60)
(-11,78)
* Las tarifas, excepto las referidas a urgencias y a UCI, han sido tomadas de Illera, E. (coord..) (2000): Estrategia, viabilidad e implicaciones
econmicas de la atencin farmacutica, Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid: 178. Este estudio las toma, a su vez, de INSALUD
(1993): Informacin Econmico-Funcional de las Intervenciones Sanitarias, Madrid, actualizndolas a precios de 1997. Las tarifas aqu
aplicadas han sido actualizadas a pesetas de 1998, segn el crecimiento del IPC correspondiente en cada caso elaborado por el INE. La
tarifa aplicada a estancias en la UCI se ha obtenido aplicando la proporcin que representa el coste por estancia en Medicina Intensiva
respecto al coste medio por estancia (estimado sobre todo tipo de estancias). La proporcin obtenida es de 2,64, calculada a partir de
Instituto Nacional de la Salud (2001): Resultados de la gestin analtica en los hospitales del INSALUD GECLIF 2000, Instituto Nacional de
la Salud, Subdireccin General de Coordinacin Administrativa, Madrid. La tarifa aplicada a las urgencias hospitalarias ha sido calculada
aplicando la media no ponderada del coste por urgencia atendida en los cinco grupos de hospitales del INSALUD, coste estimado en la
citada publicacin del INSALUD (2001), y deflactando segn las tasas de crecimiento del IPC correspondiente, elaboradas por el INE. Dado
que el valor obtenido es prcticamente el mismo que el correspondiente a una consulta a un especialista, se ha tomado como tarifa de una
urgencia en atencin primaria la misma cuanta que representa una consulta ordinaria en este nivel.

RESULTADOS
En cuanto al anlisis de los costes de los tiempos, las tablas 1 y 2 recogen los resultados obtenidos en la estimacin
del coste del tiempo empleado por paciente en las OF del GI y del GC, respectivamente. Como se puede ver en la
tabla 1, el tiempo medio dedicado anualmente a un paciente del GI asciende a 245 minutos, correspondiendo algo
ms de 52 minutos a la entrevista inicial, 175 minutos a las visitas y 17 minutos a las IF. Este tiempo representa un
coste anual por paciente de 8.996 pesetas de 1998. A la informacin recogida en la tabla, es preciso aadir que de
los 291 pacientes estudiados en el GI, 127 fueron objeto de intervencin, totalizando 278 IF. Esto significa que se
produjeron 0,96 IF por paciente, siendo la frecuencia de los pacientes intervenidos de 2,19 IF. El tiempo medio de
cada IF ascendi a 17,83 minutos, lo que representa un coste medio de 655 pesetas (de 1998) por IF.
En el GC se registraron un total de 6.243 visitas que, entre los 339 pacientes, arrojan una media de algo ms de 18
visitas por paciente y ao (Tabla 2). A partir de esta informacin, del anlisis de sensibilidad realizado se deriva que
el tiempo medio anual dedicado a un paciente segn el modelo habitual de atencin en las farmacias espaolas
oscila entre 64 y 44 minutos, segn se aplique un tiempo medio de 3,5 o 2,4 minutos por visita respectivamente. El
coste oscila, en consecuencia, entre 2.367 y 1.623 pesetas de 1998.
El impacto neto de la AF, en trminos del tiempo del profesional se muestra en la tabla 3: un paciente con AF absorbe
al farmacutico entre 180 y 201 minutos ms al ao que un paciente sin seguimiento, dependiendo del valor del
tiempo por visita aplicado en el GC (3,5 o 2,4 minutos por visita), lo que traducido a trminos monetarios representa
entre 6.629 y 7.373 pesetas ms. Ntese que en ambos casos p=0,000, luego la diferencia de las medias obtenidas
es altamente significativa.
Tabla 5. Impacto neto de la atencin farmacutica en el gasto del Sistema Nacional de Salud (SNS) en
medicamentos por paciente ( (PROYECTO TOMCOR: 1998). Conversin a euros entre parntesis
(Gasto
porpaciente)

=(prescripcin
habitual)

+(prescripcin
nueva)

-(prescripcin
abandonada)

Gasto Gl
financiable

Gasto
GCfinanciable

Impacto neto de
la AF en el SNS

Valor
de p*

106.424,76

1.252,48

1.127,29

107.677,25

107.552,05

125,20

NS.

(639,63)

(7,53)

(6,78)

(647,15)

(646,40)

(0,75)

Gasto coronario
financiable
Gasto coronario

351,71

20,30

8,88

no financiable

(2,11)

(0,12)

(0,05)

54.779,50

402,27

707,94

55.181,77

55.487,44

-305,67

(331,65)

(333,49)

(-1,84)

Gasto no
coronario
financiable

(329,23)

(2,42)

(4,25)

Gasto no
coronario

837,38

30,07

1,77

no financiable

(5,03)

(0,18)

(0,01)

162.393,35

1.705,12

1.845,88

162.859,02

163.039,49

-180,48

(976,00)

(10,25)

(11,09)

(978,80)

(979,89)

(-1,08)

Total

NS

NS

*Prueba de MannWhitney.

Por ltimo, cabe resaltar que si bien en el GC el tiempo correspondiente a la entrevista inicial y a las IF es
obviamente 0, en trminos cuantitativos la brecha ms importante respecto al GI se sita en el diferencial de tiempo
de las visitas y, por lo tanto, de su coste (vanse las Tablas 1 y 2).
El anlisis de la variable del uso de servicios sanitarios se recoge en la tabla 4 que muestra la informacin utilizada
para estimar el impacto neto de la AF en el gasto del SNS en servicios sanitarios. Los resultados muestran que la AF
aplicada a personas que han sufrido episodios coronarios agudos, apenas altera el valor de los recursos empleados,
representando un ahorro cercano a las 2.000 pesetas por paciente y ao. Por otra parte, slo resultaron
estadsticamente significativas las diferencias del coste de las consultas ordinarias de Atencin Primaria (p = 0,030),
las urgencias de Atencin Primaria (p = 0,001) y las consultas a otros especialistas (p = 0,070). No obstante, los
resultados traducen claramente el impacto de la AF en trminos de todo un proceso de sustitucin de servicios
especializados y de cuidados intensivos por servicios de atencin primaria y servicios especializados menos
intensivos, respectivamente. As, en atencin primaria se gastan por trmino medio 21.890 pesetas en un paciente
del GI, frente a 17.766 pesetas en un paciente del GC. Es decir, se produce un incremento del gasto de 4.124
pesetas por paciente. Del mismo modo, se gastan 11.015 pesetas ms en ingresos hospitalarios ordinarios. En
contrapartida, en el GC un paciente gasta, en promedio, 6.589 pesetas ms en consultas a especialistas; 699
pesetas ms en urgencias hospitalarias y 9.812 pesetas ms en estancias en la UCI, que un paciente del GI.
Tabla 6. Evaluacin econmica de la atencin farmacutica. resumen proyecto tomcor: 1998
Tiempo del
profesional

Utilizacin de servicios
sanitarios

(3,5 min./v. CG) 6.628,87pts.

(39,84 euros)
(2,4 min./v.GC)
7.372,92 pts.
(44,31 euros)

-1.960 pts.
(-11,78 euros)
-180,48 pts.
(-1,08 euros)

Morbilidad: Diferencias estadsticamente signiticativas en el promedio de

visitas por paciente a los servicios de urgencia hospitalaria y en el promedio
de das de UCI (en ambos casos, por causas coronaria): entre los
pacientes que recurrieron al primer tipo de servicio, por trmino medio, un
paciente del GI recurri 0,36 veces menos que un paciente del GC. Entre
los pacientes que recurrieron al servicio de UCI, un paciente del GI tuvo
una estancia, en promedio, de 3,41 das menos que un paciente del GC.
Adems, en el GI se obtuvo un menor promedio por paciente de consultas
a especialistas por causa no coronaria.
Calidad de vida (segn el cuestionario SF-36): De las 8 dimensiones
estudiadas, en 5 el GI se situ por encima del GC, pero slo la
correspondiente a la funcin fsica result estadsticamente significativa
(+4,7 con un p<0,05).
Conocimiento de factores de riesgo: Diferencias significativas a favor del GI
en cuanto al conocimiento de que el tabaco (p=0,02), la hipertensin

Gasto
en
medicamentos

Coste
neto

(3,5 min./vGC)
4.488 pesetas
(26,97 euros

(2,4 min./vGC)
5.232 pesetas
(31,44 euros)

(p=0,07) y la obesidad (p=0,03) son factores de riesgo para esta

enfermedad.
Conocimientos sobre los medicamentos: Diferencias significativas a favor
de los pacientes del GI en la importancia subjetiva otorgada a los
antiagregantes y los beta-bloqueantes, as como el conocimiento de su
efecto en el contexto de la enfermedad (p<0,05).

Por ltimo, el impacto neto de la AF en el gasto del SNS en medicamentos se presenta en la tabla 5. De nuevo, no
parece que la AF aplicada a la cardiopata isqumica altere sensiblemente el gasto en medicamentos, siendo el
gasto anual de un paciente del GI 180 pesetas (de 1998) inferior al correspondiente a un paciente del GC. Ntese
que las cuantas correspondientes a prescripcin nueva y prescripcin abandonada, representan poco ms del 2
% de la cuanta correspondiente a la prescripcin habitual. Es decir, las IF acarrean cambios sobre la dispensacin
de envases (los que se dispensan y los que se dejan de dispensar a consecuencia de las IF) de poco ms del 2% del
valor de los envases que se prescriben habitualmente. A su vez, ninguna de las medias comparadas result
estadsticamente significativa. Hemos asimilado medicamentos financiables a gasto del SNS, debido a que la media
de edad de los pacientes estudiados supera los 65 aos en ambos grupos, de modo que se trata en su mayora de
pensionistas.
Finalmente, a modo de sntesis, en la tabla 6 se presenta la evaluacin econmica de la atencin farmacutica en
personas que han sufrido episodios coronarios agudos (Estudio TOMCOR). Ntese que, a la informacin presentada
hasta ahora, referida a los principales recursos empleados en la AF, se aaden los resultados en trminos de la
efectividad de la AF. De este enfoque se deriva que con un coste anual por paciente de 4.488-5.232 pesetas de
1998, se pueden obtener diferencias significativas y favorables al GI respecto a: uso de servicios indicativos de
morbilidad (entre los pacientes que utilizaron la UCI y los servicios hospitalarios de urgencias -en ambos casos por
causa coronaria-, menor promedio de das por paciente hospitalizado y menor promedio de ingresos,
respectivamente. Adems, en el GI se obtuvo un menor promedio por paciente de consultas a especialistas por
causa no coronaria); mejor calidad de vida en la dimensin de funcin fsica; mejor conocimiento de los factores de
riesgo de la enfermedad coronaria; mejor conocimiento de los medicamentos y mayor satisfaccin con el servicio
especial de AF. Si bien la incidencia acumulada de reinfartos fue de 14 (4,2 %) en el GI y 28 (6,9 %) en el GC, la
diferencia obtenida (2,7 %) no result estadsticamente significativa9.

DISCUSIN
El modelo bsico para evaluar los resultados econmicos de un servicio farmacutico reformado, orientado a la
farmacia clnica, segn Shumock11, consiste en medir los costes directos del nuevo modelo de servicio y los de sus
consecuencias, frente a los mismos costes en el servicio no reformado. En nuestro caso los costes directos medidos
fueron exclusivamente los tiempos del profesional atribuibles al nuevo proceso y los costes de las consecuencias
reflejados en los costes de los medicamentos consumidos y los servicios sanitarios utilizados.
Respecto a la variable utilizada para la evaluacin de los costes directos, el tiempo del profesional, no encontramos
datos comparables ya que la investigacin realizada12,13,14 evala en conjunto el tiempo del profesional
farmacutico dedicado a actividades profesionales cuando se inician programas de farmacia clnica o de AF,
hallando un rango tan amplio como el que oscila entre el 17,6% y el 46,9%. Hay que resaltar adems que, en este
aspecto, los tiempos de trabajo en la farmacia anglosajona y la espaola no son comparables debido al peso que
tiene en aqullas la actividad de rotular (labelling) individualmente cada medicamento. En nuestro caso, hemos
podido disponer de los datos generados por la experiencia posterior de la mayora de las OF del GI que continuaron
realizando AF una vez finalizada la investigacin. A travs de esta experiencia posterior se puede afirmar que el
tiempo empleado en hacer la entrevista inicial se ha visto reducido notablemente, del mismo modo que el nmero de
intervenciones farmacuticas ha aumentado de forma sensible, lo que parece reflejar la experiencia adquirida. No
obstante, el tiempo total empleado en la AF alcanza un valor muy similar: en la prctica, se est obteniendo una
media por paciente de 3 visitas mensuales y 6 minutos de tiempo por visita (incluidas las eventuales intervenciones)
y un tiempo medio de la entrevista inicial de 20-25 minutos, valores de los que resultan 216 y 22,5 minutos anuales
por paciente correspondientes a las visitas y a la entrevista inicial respectivamente, totalizando 238,5 minutos
anuales por paciente, valor muy similar al obtenido en el proyecto TOMCOR; 245 minutos por paciente y ao. Esta
cifra est dentro del rango que miden los investigadores del estudio SCRIP15 con 102 minutos por paciente y
cuatrimestre para una actividad de educacin sobre factores de riesgo cardiovascular, evaluacin del mismo y
remisin al mdico de primaria.

Respecto a la segunda variable objeto de estudio, el impacto de la AF sobre el gasto en medicamentos, queremos
sealar los inconvenientes encontrados para poder estimar el gasto de medicamentos en un estudio de AF no
hospitalario, debido a la dificultad de conocer exactamente el consumo del grupo control fuera de las OF
participantes. Por otro lado, en el grupo intervencin, el impacto de las IF que originan supresin, inicio o cambio en
el uso de los medicamentos es tambin difcil de valorar en la farmacia comunitaria, condicionada por el tamao del
envase y la duracin del tratamiento debido a la inexistencia de sistemas de dispensacin monodosis. Estos
problemas no existen en la AF hospitalaria donde se dispone del gasto de medicamentos de cualquier paciente
ingresado y adems, el coste de los medicamentos dejados de usar o iniciados es directamente estimable en dosis.
Estas dificultades fueron solventadas mediante el diseo empleado para la Hoja de Registro del GI que permiti
extrapolar el gasto al GC con verosimilitud.
Al igual que en TOMCOR, trabajos similares a ste15,16,17,18,19 han obtenido ahorros en la utilizacin de servicios
sanitarios a favor del GI mientras que la variacin en el gasto de medicamentos supone un porcentaje mnimo de los
costes ahorrados. En particular, el estudio de Munroe, W.P. et al. (1997) estudia el impacto de la AF en los costes de
los medicamentos y de los servicios sanitarios, aplicando el modelo de gestin de la enfermedad a cuatro patologas
(hipertensin, diabetes, hipercolesterolemia y asma) y a un total de 589 pacientes asegurados por Blue Cross/Blue
Shield, en Virginia, Estados Unidos16. Sin ajustar por edad, co-morbilidad y severidad de la enfermedad se obtienen
ahorros en servicios sanitarios y mayor gasto en medicamentos en el GI, pero las diferencias no son
estadsticamente significativas. Tras realizar estos ajustes, si bien el mayor gasto en medicamentos contina siendo
no significativo, el ahorro en servicios sanitarios resulta significativo (p = 0,024). Es preciso sealar aqu que el
impacto de la AF en el gasto en medicamentos est muy determinado por el tipo de enfermedad al que se aplique.
As, cuando predominan problemas de cumplimiento (como en el tratamiento del asma) es factible que se produzcan
incrementos del gasto farmacutico. Este fue el resultado obtenido en el estudio TOM-Asthma (iniciado en
Dinamarca en 1992), junto con un incremento del gasto en atencin primaria y un ahorro en ingresos y urgencias
hospitalarias17 Del mismo modo, las intervenciones farmacuticas dirigidas expresamente a evitar problemas de
duplicidad de medicamentos, conducirn necesariamente a un ahorro en medicamentos.
En la valoracin econmica de Benrimoj19 sobre el impacto terico de los servicios sanitarios ahorrados por las IF de
diferentes grupos de farmacuticos comunitarios con diferente nivel de entrenamiento y diferente remuneracin del
servicio prestado tambin se obtiene al final un impacto econmicamente positivo debido sustancialmente al ahorro
en servicios sanitarios. En el muy reciente SCRIP15 el ahorro conseguido se origina tambin por los menores gastos
del proceso de seguimiento de las hiperlipidemias con un ajuste ms rpido de los parmetros bioqumicos a
conseguir debido a las IF que ocasionan mejor prevencin del riesgo cardiovascular al realizar un seguimiento ms
cercano del cumplimiento o de la efectividad de los tratamientos.
En nuestro caso, las IF que ocasionaron mejor conocimiento de la enfermedad y de su tratamiento9 produjeron el
paradjico resultado de un incremento de la utilizacin de servicios hospitalarios por causa coronaria en el GI, frente
a una menor frecuencia de uso por cada individuo. La variable correspondiente a este apartado, coste de los
servicios hospitalarios utilizados en ambos grupos, est por tanto distorsionada por el beneficio sanitario de la
educacin sanitaria conseguida, que conduce a un paciente coronario del GI a utilizar siempre el servicio de
urgencias hospitalario cuando tiene un dolor u opresin precordial, aunque lo repita menos veces en el transcurso de
los 12 meses, y, en el caso de que ingrese consume menos das de hospitalizacin y menos das de UCI, variables
con significacin estadstica cuando se miden como indicador de morbilidad de los individuos9.
Nos parece ste un claro ejemplo de la dificultad intrnseca para definir cules son exactamente los resultados que
pueden aadir evidencia cientfica a la eficiencia de la AF, que, en palabras de Neil MacKinnon20 empieza a ser la
suficiente para que los farmacuticos consideren cuidadosamente cmo incorporar la AF a su prctica profesional,
evitando morbilidad relacionada con la medicacin innecesaria, aadiendo satisfaccin al trabajo de los
farmacuticos que trabajarn con la amplitud total de su preparacin profesional.

AGRADECIMIENTOS
A la Red Espaola de Atencin Primaria, sociedad cientfica promotora de la investigacin. Al rea de Medicina
Preventiva y Salud Pblica de la Universidad de Oviedo, sede material de la investigacin durante los tres aos en
los que se llev a cabo. A MSD-Espaa, que financi el estudio y a los Colegios Oficiales de Farmacuticos de
Barcelona y Vizcaya que respaldaron y colaboraron econmicamente en el mismo. A los mdicos de familia y
generales que aceptaron la nueva forma de trabajar de los farmacuticos con los pacientes en el grupo de
intervencin, a los pacientes y a los farmacuticos comunitarios capaces de innovar su prctica profesional. Tambin
agradecemos la labor de coordinacin llevada a cabo en Barcelona por Benet Fit Novellas, en Madrid por Horacio
del Barrio Snchez y en Vizcaya por Joseba Ruiz Golvano, as como la labor de manejo de las bases de datos
realizada por Emiliano Valdavida.

BIBLIOGRAFA
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Tabla 4-Illera, E. (coord.) (2000): Estrategia, viabilidad e implicaciones econmicas de la atencin farmacutica. Colegio Oficial de
Farmacuticos de Madrid.
Tabla 4.-Instituto Nacional de la Salud (2001): Resultados de la gestin analtica en los hospitales del INSALUD GECLIF 2000, Instituto
Nacional de la Salud, Subdireccin General de Coordinacin Administrativa, Madrid.

ANEXO

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