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El agente etiolgico ms frecuente es el virus respiratorio sincicial (VRS), que aparece en brotes epidmicos durante los meses fros.
Al evaluar a un paciente con sospecha de bronquiolitis se debe considerar la presencia de patologa asociada as como signos y sntomas de
gravedad.
Slo existe evidencia demostrada para el uso de oxgeno y la hidratacin y no para otras medidas como esteroides, broncodilatadores y
kinesioterapia.
Definicin
Enfermedadagudadeltractorespiratorioinferior,decausaviralyestacionalqueafectapreferentementealactantesmenoresde1
ao.Secaracterizaporunprodromodeunainfeccinrespiratoriaaltaseguidadetos,dificultadrespiratoria,intoleranciaoralyal
examenfsicoporcrepitacionesy/osibilanciasespiratoriasconunpatrnradiolgicodehiperinsuflacin.
Etiologa
LamayoradelasbronquiolitissonproducidasporelVRS.Otrosmenosfrecuentessonelrinovirus,metaneumovirus,
parainfluenza,influenza,adenovirusyenterovirus.
Existen2gruposdeVRS:AyB.ElgrupoAhasidoasociadoamayorseveridad.
Lapuertadeentradaestravsdelamucosarespiratoriauocularyluegosemultiplicadiseminndosealrestodeltracto
respiratorio.Elperiododeincubacinhabitualesde4a6das.
Epidemiologa
Figura1.Algoritmodetratamientodel
pacienteconbronqiuiolitisenserviciode
urgencia(4).
EnChileelVRScirculapredominantementedurantelosmesesfros.Laseveridaddelbrote,fechadeinicio,peakdeactividady
trminonosonpredecibles.
El95%delosniosalos2aospresentaevidenciaserolgicadeinfeccinporVRS,destosel12%semanifiestacomo
bronquiolitisdentrodelprimeraodevida(peakentrelos26meses)yel6%dentrodelsegundoaodevida.Entre1y3%delos
afectadosdesarrollanuncuadrograveyrequierendehospitalizacin(1231/1.000lactantes).
ElVRSesunagentedealtacontagiosidad,sobrevive45minutosenropayjuguetesyhasta6horasenmanosyestetoscopios.
Figura2Bronquiolitisaguda.Imagenes
intersticialesperihiliaresasociadasa
hiperinsuflacinpulmonar
Bibliografa
Patogenia
Lasalteracionesinicialesdeltractorespiratorioinferiorsonnecrosisdelepitelio,destruccindelasclulasciliadas,seguidode
infiltracinperibronquiolardelinfocitosyneutrfilos.
Posteriormente,edemadelasubmucosa,clulasinflamatoriasyfibrinaqueocluyenlosbronquiolos.
EnocasioneselVRSpuedecausarneumonasseverascondestruccinextensadelepiteliorespiratorio,necrosisdelparnquima
pulmonaryformacindemembranashialinassimilaresalascausadasporinfeccionesporAdenovirus.
Larecuperacindelabronquiolitiscomienzaconlaregeneracindelepiteliobronquiolaralos3a4das,sinembargo,loscilios
reaparecenaproximadamentealos15das.Laexcrecinviraldura5a7dasperoenniosinmunosuprimidospuededurar30a
45das.
Presentacinclnica
Anamnesis
Lossntomasseinicianconcorizayfiebrebajaprogresandoalos2o3dascontosseca,sntomasdedificultadrespiratoriay
malatoleranciaoral.Enlactantesmenoresde3mesespuedemanifestarseslocomocrisisdecianosisoapneas.Confrecuencia
existeantecedentedeasistenciaasalacunaocontactoconsintomticosrespiratorios.
Examenfsico
Confrecuenciahaycoriza,compromisodelestadogeneralysignosdedificultadrespiratoria:taquipnea,retraccincostal,aleteo
nasalyquejidorespiratorio.Alaauscultacin:disminucindelmurmullopulmonar,sibilanciasy/ocrepitaciones.
EnnuestropasseutilizaelpuntajedeTalmodificadoparaevaluarseveridaddelaobstruccinbronquial.
Tabla1Evaluacindeseveridaddelacrisisdeasma(Taletal)
FR(menorde6meses)
<40
4055
5670
>70
(mayorde6meses)
<30
3045
4660
>60
Retraccin
Ausente
leve
Moderada
severa
Sibilancias
Ausentes
Findeespiracin
Inspiratoriasy
espiratorias
Audiblessin
estetoscopio
Cianosis
Ausente
Cianosisalllanto
Cianosisenreposo
Cianosisgeneralizada
Sntomasysignosdegravedad
Presenciadeapneas.
Cianosis.
Disminucinfrancadelaingestaoral(<50%enltimas24hrs).
Dificultadrespiratoriasevera(ScoreTal>8:frecuenciarespiratoria>70,retraccinintercostalsevera,quejidoyaleteo
nasal).
Letargia,malaperfusin.
Laaparienciatxica,perfusinalteradaylafiebrealtasonpocofrecuentesenunabronquiolitisydebernhacerpensarenotras
etiologas.
Evaluacin
Bronquiolitis
Sonfactoresderiesgoparadesarrollarunaenfermedadgrave(recomendacinB):
Edadmenorde12semanas.
Prematurez.
Enfermedadcardiopulmonar.
Inmunodeficiencias.
Diagnstico
Esclnicoysedesaconsejaelusodeexmenescomohemograma,VHS;PCRyhemocultivos,exceptoencasosdeduda
diagnsticaocomplicacionesbacterianas(RecomendacinB).
Estudioviral:seaconsejaencasodehospitalizacin,primercasoensalacuna,nioconfactoresderiesgo,encasodeinfeccin
intrahospitalaria.
Serealizaatravsdemtodosrpidosqueincluyentcnicasdeinmunofluorescenciaotestpack,losquetienenaltasensibilidady
especificidad(80a90%).
Sumayorutilidadradicaenconfirmareldiagnstico,limitarelusodeantibiticos,indicarhospitalizacinenpacientesdealto
riesgo,indicarmedidasdeprecaucinyeducaralospadresenlaevolucinypronsticodelcuadro.
UnpacienteenmediodelbroteanualdeVRS,sindificultadrespiratoriasignificativaysinfactoresderiesgonotieneindicacin
deestudioetiolgico.
RxTrax:puedesernormal,sinembargolomsfrecuenteeslapresenciadehiperinsuflacin,atelectasiassubsegmentariaso
linealesycompromisointersticialperihiliarbilateral.Enun20%puedenexistirzonasdecondensacin
Laradiografapuedesertilcuandolaevolucinintrahospitalariaestrpidaograveosisesospechaotrodiagnstico
(recomendacinB).
Diagnsticodiferencial
Crisisdeasma:antecedentesfamiliaresdeasmaoatopia,ausenciadesntomasdeinfeccinviral,respuestarpidaa
broncodilatadores.
Neumonabacteriana:fiebrealta,mayorcompromisoestadogeneral,Rxdetraxsugerente.
Fibrosisqustica:antecedentesdeileomeconial,malincrementoponderal,diarreacrnica,otitisysinusitiscrnica,
neumonasybronquitisprevias.
Displasiabroncopulmonar:antecedentedepartoprematuro,distressrespiratorioneonatal,requerimientoprolongadode
oxgeno.
Traqueomalacia:estridorprevioconexacerbacionesasociadoarespuestaparadjicaasalbutamol.
Malformacionescongnitaspulmonares:sibilanciasmonofnicas,asimetraenauscultacin,RxdetraxoTAC
sugerente.
Cuerpoextraoentrquea:iniciobrusco,sibilanciasmonofnicasoestridor,antecedentedesndromedepenetracin,
msfrecuenteenniospreescolares.
Cardiopatas:presenciadesoplo,sgnosdehiperflujopulmonar,cardiomegaliaradiolgica.
Coqueluche:apneasycrisisdecianosis,tosenaccesos,antecedentedecontactocontosedormsde2semanaso
coqueluche.
Complicaciones
Lascomplicacionesmsfrecuentessonlaspulmonaresqueincluyenatelectasialobaryneumonabacteriana,apneasyfalla
respiratoria.
Otrasmsrarassoninfeccionesnopulmonares,alteracioneshidroelectrolticasycardiovasculares.
Indicacionesdehospitalizacin
Elenfrentamientodelospacientesenserviciosdeurgenciaseresumeenelalgoritmodelafigura1.Considerarlahospitalizacin
enlossiguientescasos:
Presenciadeapneas.
HipoxemiadefinidacomosaturacindeO2de93%.
ScoredeTalalingreso9.
Sinrespuestaaltratamientoenurgencialuegode2horas.
Pacientesconfactoresderiesgodeunaenfermedadgrave(cardipatas,prematurosinmunodeficientes,etc.).
Imposibilidaddealimentarse.
Causassociales:vigilanciainapropiadadepadres,lejanaofaltadetransporteacentroasistencial.
Visitasrepetidasalserviciodeurgencia.
Tratamiento
1.Hidratacin:asegurarunabuenahidratacinidealmenteporvaoral.Sihayvmitos,rechazoalimentarioograndificultad
respiratoriautilizarfleboclisis.
2.Oxgeno:esunadelaspocasmedidasquecuentaconevidencia(recomendacinA).Elniveldecortedesaturacindeoxgeno
paraindicarloenniospreviamentesanosesunarecomendacindeexpertos(recomendacinD).Siexistemejoraclnica,la
medicindesaturometradeO2peridicanosiempreesnecesaria(recomendacinD).
Loslactantesmenoresde3mesesylospacientesconantecedentedecardiopata,patologiapulmonarcrnicaoprematurezdeben
sermonitorizadosalsuspenderelO2poralmenos12a24hrs(recomendacinB).
3.Broncodilatadores:sibiennohayevidenciasparasuusoderutina(recomendacinB)puederealizarseunapruebateraputica
conuninhaladordosismedidapreferentementeenloslactantesmayoresyenlosmenoresevaluarusodeadrenalina.
4.Corticoidessistmicos:nodebenserusadosenformarutinaria(recomendacinB).
5.Kinesioterapiarespiratoria(KNT):nousardederutina(recomendacinB).Podraserbeneficiosoenpacientescon
atelectasiaslobaresoenelmanejodesecrecionesdevareasuperior.
6.Rivabirina:nousarderutinaenniosconbronquiolitis(recomendacinB).Considerarsuusoenbronquiolitisseverapor
VRSconfirmado,oenniosconriesgomayor(inmunocomprometidosoenfermedadcardiopulmonarsevera).
7.Profilaxis:Palivizumab(anticuerposmonoclonales)estnindicadosenlactantesconenfermedadcrnicapulmonar,
pretrminosmenoresde35semanasylactantesconcardiopatascongnitas(recomendacinA).Seusaporvaintramuscular
mensualmentedesdealcomienzodelbroteepidmicodeVRSmantenindosepor5meses.
8.Antibiticos:usarsloenniosquepresentanaltasospechadesobreinfeccinbacteriana(recomendacinB).Alrededordel
25%deloslactanteshospitalizadosporbronquiolitismuestranatelectasiasoinfiltradosconfluentesenlaradiografa,losque
errneamenteseinterpretancomosobreinfeccinbacteriana.
Laotitismediaagudaeslacomplicacinmsfrecuentequedeterminaelusodeantibiticos.
9.Medidasdeprecaucin:enelhospitaldebenincluirusodepiezaindividualoaislamientodecohorteyusodeprecauciones
decontacto.LahigienedemanoseslamedidamsimportanteparaprevenirladiseminacinintrahospitalariadelVRS;realizarla
antesydespusdelcontactoconelpaciente,despusdelcontactoconobjetosinertescercanosalpacienteydespusdesacarselos
guantes.(RecomendacinB).
Incentivaryapoyarlalactanciamaternayaquereduceelriesgodeinfeccinrespiratoriabaja(recomendacinC).
Evitarlaexposicinaltabaquismopasivoyotroscontaminantesyaqueaumentaelriesgodeinfeccinrespiratoriabaja
(recomendacinB).
Criteriosdealta
SaturacindeO2a93%almenosdurante12horas,idealmenteconobservacinnocturna(enlosnios<de6meses
considerar24horassinO2suplementario)(recomendacinD).
Hidratadoyconbuenatoleranciaoral.
Sincomplicacingraveenevolucin.
Padresconfiableseinformadosdeldiagnsticodesuhijo.
Indicacionesdealta
Cuidadosgenerales,preocuparsedemantenerunabuenaingestaalimentariaehidratacin.
Controlregulardetemperatura.
Observarsignosdedificultadrespiratoria(retraccincostal,quejido,taquipnea,aleteonasal).
Salbutamol2puffcada46hrspor5a7dassiexistehistoriafamiliardeasmaoelpacientemostrunabuenarespuesta
durantelahospitalizacin.
KNTrespiratoriapor12semanassiexisteatelectasiadelentaresolucin.
Controlmdicoen2a4dassegnlascondicionesdealtaySOSsipresentasntomasdedificultadrespiratoria,fiebreo
malatoleranciaoral.
Controlconbroncopulmonarsipresentapneas,requiriventilacinmecnicaosipresentacondicinderiesgo.