MINISTRIO DA EDUCAO

SECRETARIA DE EDUCAO PROFISSIONAL E TECNOLGICA

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS
COORDENAO DA COMISSO GERAL DE GESTO DE CONCURSOS E EXAMES - CGGCE

FICHA DE INSCRIO DO ENSINO MDIO

PROCESSO SELETIVO 2 SEMESTRE DE 2015
1. DADOS PESSOAIS
Nome do Candidato:
Endereo:
Nmero: Complemento:
Bairro:
Cidade:
Sexo: (

UF:
) Feminino

) Masculino

Nacionalidade:
N Identidade:

CEP:

Estado Civl:

Data Nascimento:

Naturalidade:
UF:

Orgo Expedidor:

UF:
CPF:

Nome do Pai:
Nome da Me:
Telefone Residencial:

Celular:

2. ESCOLHA A FORMA DE INSCRIO

( ) Ampla Concorrncia
( ) PcD - Pessoa com Deficincia conforme Decreto Federal N 3.298/1999 em seus artigos 3 e 4, este ltimo com redao
dada pelo Decreto n 5.296/2014.
RESERVA DE COTAS - Obrigatoriedade de ter cursado todo o Ensino Mdio em Escola da Rede Pblica.
(

) PPI (RFBPC = ou < 1,5) - Candidatos que tenham cursado todo o ensino mdio em escolas da rede pblica de ensino, que se
autodeclaram pretos, pardos ou indgenas e que possuem renda familiar bruta per capita (RFBPC) igual ou inferior a
um salrio mnimo e meio por membro familiar declarado pelo candidato (Lei N 12.711/2012, Decreto N 7.824/2012,
Portaria Normativa N 18/2012).
( ) PPI (RFBPC
> 1,5) - Candidatos que tenham cursado todo o ensino mdio em escolas da rede pblica de ensino, que se
autodeclarem pretos, pardos ou indgenas, com renda familiar bruta per capita (RFBPC) superior a um salrio mnimo e
meio por membro familiar declarado pelo candidato (Lei N 12.711/2012, Decreto N 7.824/2012, Portaria Normativa N
18/2012).
3. DADOS ESCOLARES E SCIO ECONMICOS
3.1. O candidato auto-declarado:
( ) Negro
( ) Pardo
( ) Indgena
( ) Branco
3.2. O candidato estudou o Ensino Mdio em:
( ) Apenas em escola pblica
( ) Em escola pblica e particular ( ) Apenas em escola particular
3.3. Qual a renda bruta da famlia do candidato, considerando-se os membros familiares que residem com o mesmo?
____________________________________________________________________________________________________
3.4. Quantas pessoas residem na mesma casa que o candidato? ___________________________________________________
3.5. Renda familiar per capita mensal (RFPM): __________________________________________________________________
4.

CONDIES ESPECIAIS PARA A REALIZAO DA PROVA

4.1. O candidato PCD (Pessoa com Deficincia)?
( ) Sim e possuo laudo mdico com CID da deficincia
( ) No.
4.2. O candidato necessitar de:
( ) Ledor
( ) Transcrio de Respostas
( ) Libras
( ) Prova Ampliada (papel A3)
( ) Locomoo
( ) No necessito de condies especiais para realizar a prova.
( ) Outras deficincias: ______________________________________________________________________

IFAM/CAMPUS:
Nome do Curso:
Nveis de Ensino: ( ) Tcnico Subsequente
( ) Curso de Graduao

Local de Prova:
Edital N
( ) Tcnico Subsequente EaD
Idioma: ( ) Ingls

( ) Transferncia Facultativa
( ) Espanhol

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INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS - IFAM
PROCESSO SELETIVO 2015/2 SEMESTRE
COMPROVANTE DO CANDIDATO
IFAM/CAMPUS:
Local de Prova:
Nome do Curso:
Edital N
Forma de Inscrio: ( ) Ampla Concorrncia
( ) PcD
( ) PPI (RFBPC = ou < 1,5)
( ) PPI (RFBPC > 1,5)
Nveis de Ensino: ( ) Tcnico Subsequente
( ) Tcnico Subsequente EaD ( ) Transferncia Facultativa
( ) Curso de Graduao
Idioma: ( ) Ingls
( ) Espanhol