DATA: _____/______/______

ANAMNESE CLNICA NUTRICIONAL

DADOS DE IDENTIFICAO DO PACIENTE:
Nome Completo:

D. N.:

Idade:

Endereo completo:________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefone res. ___________________________________________ Celular: ___________________________________________ Recados:______________________________________
Email: ___________________________________________________________________________________________________
Profisso: __________________________________________ Ocupao:________________________________ Obs. ________________________________________________________
Gravidez: ____________________________ DUM:

PG: _______________________ N filhos:

N G:

OBJETIVOS:
ATIVIDADE FSICA:
Tipo de atividade
(ordem importncia):

H qto tempo
exerce esta
atividade?

Durao do treino

Freqncia
(quantas ! na sem.)

Local onde treina

Nome do treinador ou preparador

(minutos ou horas)

HISTRIA PREGRESSA DO EF:

SINTOMAS SOBRE O EXERCICIO FISICO:
(

) sudorese aumentada (

) fraqueza muscular (

) sono

) fadiga

) hiponatremia

) hipoglicemia

) mal-estar

) formigamento

) tontura

QUADRO DE ATIVIDADES (COMPOSIO DIRIA Total de 24h):

Durao da atividade profissional e/ou escolar:

______________________Horas de estudo/pesquisa (sentado):_____________Assistindo televiso: ___________Internet:______________

Transporte (dia):___________ Durao do sono:____________________________ Durao do exerccio fsico: __________________ Outros:

DADOS CLNICOS:
Mdico da famlia:
Aco. nutricional: (
Tabagismo:

OBS.: _____________________________________________________________________________________________
) sim

( ) sim

( ) no

Prescrio diettica: __________________________ Peso modificado: ______________________________ Durao _____________________

Quantidade:

) no

Diurese/Hbito urinrio:____________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes Familiares

Grau de Parentesco

Antecedentes Familiares

DM

Osteoporose

DCV (?)

Obesidade

Grau de Parentesco

Cncer

SINAIS E SINTOMAS DO PACTE:

Sintomas e Doenas (Especificar)

Observaes e Perodo (Desde quando?)

Gastrointestinais: ( ) pirose ( ) refluxo ( ) vmito (

TPM: (
(

) diarria (

) constipao

) semana anterior ( ) irritao (

) dor de cabea ( ) enxaqueca (

) reteno hdrica ( ) apetite

) doces

) ansiedade

Hbito intestinal - N de evacuaes semana:

Consistncia das Fezes:

) lquida (

) pastosa (

Caractersticas: (
) ressecada (

) fragmentadas (

) eliminao dolorosa

) clicas
(

) presena de sangue (

) eliminao forada

) flatulncia

AVALIAO LABORATORIAL ( Nome do exame + data realizao + motivo + parmetro anterior):

FRMACOS EM USO:
Medicamento (Tipo e fabricante)

Freqncia e Concentrao

Nome (Tipo e fabricante)

Desde quando?

Freqncia e Concentrao

Motivo

H quanto tempo

Motivo

SUPLEMENTOS EM USO ( VITAMINAS E MINERAIS):

ANAMNESE ALIMENTAR:
Alimentos que no gosta: ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Preferncias alimentares__________________________________________________________________Alergia ou intolerncia alimentar:
N. de pessoas que residem em sua casa?_______________________________________________

Quem cozinha em sua casa?:

Tem empregada domestica ou faxineira:_______________________________________________ Mastigao (dificuldades e durao): ___________________________________________

Voc come comida congelada? ( )sim ( )no Freq.:__________________________________
Temperos preferidos: _________________________________________________
Quanto tempo dura uma lata de leo na sua casa?
Frituras e/ou molhos elaborados:___________________________________________________
Etilista:

) sim

Refrigerantes:

(
(

) no

Tipo e Quantidade Diria:

) sim

) no

Quantidade Diria:

Tipo de refrigerante:

Ingesto de gua:

Ingesto de lquidos (caf, chs, sucos e outros): _______________________________________________

Numero de refeies por dia: (

) caf da manh (

Horrio em que sente mais fome?

) lanche da manh (

) almoo (

) lanche da tarde (

Horrio em que sente mais vontade de comer?

) jantar (

) ceia (

Voc come s? (

) outros lanchinhos

)sim

)no Com quem?.:

Alimentos que costuma beliscar:

(

) bolacha recheada (

) lanches Ex.:_______________________________________ (

) bolacha doce (

) bolacha salgada

) sorvete

) Outros:__________________________________________________________ Freqncia Semanal:

) chocolate

) doces e/ou salgados de padaria

) salgadinhos

Ex.:______________________________________________ (

) pipoca

) po de queijo

) balas e chicletes
( ) queijos

Faz suas refeies principais onde?

(

) almoa em casa (

( ) janta em casa

) almoa em restaurantes (

) almoa na casa de familiares ou companheiro (a)

) janta em restaurantes

) janta na casa de familiares ou companheiro (a)

Junk ood:
(

) hambrguer (

) batata frita (

) Ana Maria ou outros

( ) coxinha

) McDonalds (

) KFC

) Pizza Hut

( ) China Boxe

) BOBs

) pizza

) milk-shake
(

) disk comida :_________________________

) Express comida:__________________________________

SINAIS FSICOS:
1) Gordura subcutnea: a- BP:
2) Massa Muscular:

b- TR:

d- Tempors:
e- Ombros:
j- Interdorsal (dorso mo):

c- Regio abaixo dos olhos:

f- Clavcula:
k- Joelho:

g- escpula

h- Panturrilha

i- Quadrceps:

3) Outros:
Resultado: (
(

l- olhos:

m- unhas:

) depleo de massa magra

n- cabelos

) depleo de massa gorda

) Outras:

o- pele

Outros: ______________________________________________________________________
Freqncia Semanal:

AVALIAO CORPORAL (MTODO DE COMPOSIO CORPORAL OU ANTROPOMTRICO):

Data de Nascimento:
Peso Atual:

Local:
PU (usual):

H qto tempo:

IDADE:
Peso Competio:

SEXO:
( )M
( )F
A (cm) :
Peso Desejado: ___________________

MEDIDAS DO TECIDO SUBCUTNEO E CIRCUNFERNCIAS CORPREAS

1a
DTR (trceps)
DBI (bceps)
DSE (supra escapular)
DSI (supra- ilaca)
DAB (abdominal)
D Cx Proximal
D Cx medial
D Panturrilha
D Axiliar
D Axiliar Mdia
D Peitoral
Somatria das dobras

2a

3a

1a

mdia

2a

CB (circ. brao)
PP (per. pulso)
Circ. Abdominal
Circ. Cintura
Circ. Coxa
Circ. Quadril
TMB (BIO)
% Gordura (BIO)
PMM (BIO)
Hidratao (BIO)

DIAGNSTICO NUTRICIONAL CONDUTA NUTRICIONAL - PRESCRIO DIETTICA (Caractersticas):

NOME NUT. RESPONSVEL:

CRN:

RB.:

3a

mdia