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SEMIOLOGIA CARDIOLGICA
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Como en otros sistemas, una buena evaluacin cardiovascular inicia con un buen
interrogatorio y culmina con un buen examen fsico, orientado claro, por la historia que obtenemos
del paciente.
1
1.1
INTERROGATORIO
DATOS DE FILIACIN
1.1.1 EDAD
En los nios menores de 5 aos se detectan con mayor frecuencia las Cardiopatas congnitas,
como la comunicacin interventricular (CIV) y la Persistencia del Ductus Arterioso (PDA); entre 5 y
12 aos la fiebre reumtica; entre 13 y 25 aos la neurosis cardiaca, sndrome de pnico y
Enfermedad de Chagas; de 26 a 40 aos las valvulopatas; de 41 a 75 aos la hipertensin arterial
(HTA), insuficiencia cardiaca (IC) y coronariopatas como la angina de pecho e Infarto agudo del
miocardio (IAM); y de 75 en adelante la aterosclerosis y la estenosis artica (EA) senil. (1,2, 7, 10)
1.1.2 SEXO
Las cardiopatas congnitas en general son ms frecuentes en el hombre, sin embargo la PDA
y la Comunicacin interauricular (CIA) son ms frecuentes en mujeres.
En el sexo femenino es ms frecuente la valvulopata mitral (se cree que por el menor
dimetro que posee esta vlvula en la mujer en relacin a la del hombre), la neurosis cardiaca,
corazn mixedematoso (aumento acentuado del volumen del corazn (debido a una infiltracin mixedematosa del
miocardio) y la HTA despus de la menopausia (cuando se pierde el efecto protector vasodilatador de
los estrgenos). (2, 10, 14)
En el sexo masculino son ms frecuentes la HTA, pericarditis aguda, IAM, EA, la estenosis
pulmonar (EP), el Cor Pulmonale (fallo cardiaco derecho por enfermedad pulmonar primaria) y la
coartacin de la aorta (angostamiento de un pequeo segmento del conducto arterioso de la aorta, ubicado en la
parte superior del corazn). (2, 7, 10, 14)
1.1.3 OCUPACION
El paciente expuesto a sustancias que le provoquen neumoconiosis puede al final desarrollar
un Cor Pulmonale. Los pacientes con cargos de alta responsabilidad (ejecutivos, mdicos) padecern
mas de coronariopatas, aterosclerosis e HTA (debido a la dieta inadecuada, obesidad, tabaquismo,
sedentarismo y principalmente el stress). (1, 2, 7, 14)
DISNEA DE ESFUERZO
Es la disnea que se presenta ante un esfuerzo fsico y desaparece en reposo; aunque persiste
un cierto tiempo una vez cesado el esfuerzo (entre 15 y 20 min.), lo que se denomina deuda de
oxgeno. Aparece cuando aumenta la demanda metablica y en consecuencia el trabajo cardiaco por
esfuerzo muscular o por tensin emocional. La verdadera disnea de esfuerzo es proporcional al
esfuerzo realizado, a mas esfuerzo, ms disnea. Es propia de la IC izquierda o global. (2, 7, 14)
La disnea de esfuerzo puede medirse de la siguiente manera: (Segn la asociacin del
Corazn de Nueva York, 1964) (2, 7)
GRADO I: Aparece ante los grandes esfuerzos (correr, subir varios pisos de escalera,
deportes, trabajo fsico intenso), que haca antes sin molestias.
GRADO II: aparece con esfuerzos moderados cotidianos (caminar, correr brevemente, subir
un piso de escalera).
GRADO III: Se presenta con pequeos esfuerzos (higienizarse, vestirse, hablar, comer).
Lo importante de este tipo de disnea es saber que entre menor sea el esfuerzo necesario para
desencadenarla, peor est la funcin ventricular izquierda.
1.2.1.2 DISNEA DE DECUBITO
ORTOPNEA
Es la que aparece o se exagera cuando el enfermo se acuesta en decbito supino, y disminuye o
desaparece en la posicin erecta del tronco y la cabeza; por aliviarse con el ortostatismo se denomina
ortopnea.
Varios factores influyen en el origen de la disnea y su alivio. El mecanismo de inspiracin y
espiracin se facilita en posicin erecta y se dificulta en el decbito; la congestin pulmonar aumenta
en el decbito y disminuye con el ortostatismo (en esta posicin se acumula sangre en los vasos
abdominales y los de los miembros inferiores); el decbito dificulta el retorno venoso ceflico (estasis
en el centro respiratorio) y la posicin erecta lo facilita por efecto de gravedad. (7)
Al interrogar es valioso preguntar con cuntas almohadas duerme, pues en la disnea de origen
cardiaco el paciente no tolera el decbito dorsal, por lo que necesita cada vez estar ms sentado o
erguido para poder respirar (ortopnea), mientras que en las de origen respiratorio aun tolera el
decbito dorsal (excepto en las crisis de broncoespasmo) aunque prefiera estar sentado. (2)
Es propia de la IC izquierda y de las hipodiastolias (disminucin de llenado ventricular)
ocasionadas por derrame pericrdico. (14)
TREPOPNEA
Es la intolerancia a uno de los decbitos laterales, puede tener origen cardiaco (hidrotrax en IC
grave) o pulmonar (pleuritis con derrame), por lo que no tiene valor diferencial. (2) Por ejemplo, si
el hidrotrax es izquierdo, la trepopnea ser derecha y el paciente estar en decbito lateral izquierdo.
1.2.1.3
DISNEA PAROXISTICA
Es la crisis de disnea de aparicin sbita, ms o menos intensa, casi siempre nocturna y no
asociada a esfuerzos fsicos. Se debe a la reabsorcin de lquido intersticial que se produce en
decbito, aumentando el retorno venoso y el llenado diastlico cardiaco. Adems, al menor estmulo
adrenrgico y depresin del centro respiratorio que normalmente ocurren durante el sueo. (2, 17)
Adopta dos modalidades representando un mismo fenmeno: el Asma cardiaca (estado inicial) y
Edema agudo de pulmn (estado tardo). Ambos se presentan en IC izquierda y representan
principalmente una congestin pulmonar brusca por disfuncin del ventrculo izquierdo. (7, 14)
ASMA CARDIACA
El paciente, frecuentemente durante la noche, ya dormido o en vas de dormirse, despierta con
intensa disnea y angustiado, se incorpora, busca apoyo, presenta taquipnea con uso de msculos
accesorios de la respiracin, facies hipocrtica, palidez, diaforesis, frialdad, tos seca y escasa,
polipnea, hiperresonancia infraescapular, roncus y sibilancias. Es la disnea paroxstica nocturna que
no llega al EAP, acompaada por obstruccin respiratoria por edema de la mucosa y espasmo de la
musculatura lisa de los bronquios por hipoxemia. Su duracin es variable (15 a 20 min.) (2, 14)
EDEMA AGUDO DEL PULMON
La disnea es similar a la del asma cardiaca, pero ms intensa, con sensacin de constriccin en el
pecho o cuello, tos hmeda con esputo abundante, fluido, espumoso y rosado (por la sangre), aparece
DISNEA CONTINUA
Es la disnea permanente, se observa en pacientes que presentan una congestin pasiva visceral
y mximo edema (ascitis, anasarca) motivadas por la IC grave. Es superficial ya que por la rigidez
pulmonar, causada por el remanso venoso, no se distienden bien los alvolos durante la inspiracin, y
la espiracin se alarga.
1.2.1.5 ARRITMIAS RESPIRATORIAS
Aparece la Respiracin de Cheyne Stokes, descrita en el documento de la unidad temtica de
semiologa respiratoria. Se encuentra en IC izquierda grave, en especial en pacientes con disnea
grado III o IV, y constituye un signo de mal pronstico. Puede presentarse tambin en sujetos de
edad avanzada con ateroesclerosis subclnica. (2, 7, 14)
1.2.1.6
Existen sntomas y signos que acompaan al dolor angoroide, como la angustia o sensacin de muerte
inminente, los eructos, la sensacin de plenitud o distensin gstrica, nusea o vmito, disnea,
parestesias en los miembros superiores, palidez, HTA en la angina o hipotensin con frialdad y
diaforesis (Shock) en IAM (7)
1. LIPOTIMIA
Es lo que el paciente llama desmayo, vahdo o desvanecimiento. Consiste en la obnubilacin
pasajera de la conciencia y por lo tanto de todos los sentidos. En ocasiones el paciente expresa una
prdida de la visin con debilidad muscular, acompaado de nusea, diaforesis fra, palidez y
enfriamiento de las extremidades, hasta poder provocar la cada del paciente, manteniendo los signos
vitales. (2, 7, 14)
2. SINCOPE
Es la prdida completa y pasajera de la conciencia, lo que da lugar a la cada del paciente, con
paro cardiaco momentneo, apnea, prdida de la percepcin del pulso y ruidos cardiacos. Se produce
palidez hasta cianosis, psialorrea, convulsiones. Poco tiempo despus el corazn retoma su funcin y
cada sntoma y signo desaparece paulatinamente. (14, 2, 7)
1.2.5 EDEMA
El edema de origen cardiaco se debe a IC, y puede existir un aumento del lquido intersticial
hasta de 5 lt sin que sea evidente ms que por el aumento de peso. El edema manifiesto inicia en los
pies y tobillos, es simtrico, ascendente y se acompaa del signo de Godet (fvea). (2, 14)
Menos evidente en la maana por accin del decbito prolongado de la noche y la nicturia,
aunque puede notarse en la regin sacra y muslos por accin de la gravedad. El edema facial es raro,
pero se puede observar en la IC derecha pura del Cor pulmonale, derrame pericrdico (con
taponamiento) y en la pericarditis constrictiva, sin alcanzar la magnitud del edema renal. Adems es
un edema fro y puede acompaarse de cianosis. (2)
La patogenia del edema cardigeno es compleja porque incluye varios factores:
a. Aumento de la presin hidrosttica en el limbo venocapilar: es consecuencia de la estasis
venosa retrgrada, por IC derecha o global.
Cuando excede a la presin osmtica sobreviene
el paso de fluido al exterior y aumento de la presin intersticial. La anoxia capilar favorece la
trasudacin.
b. Disminucin de la presin osmtica por hipoproteinemia plasmtica, por disminucin de la
ingesta proteica, lesin heptica y derrames pleurales.(2, 7)
c. Retencin de sodio y agua causada por la anoxia al rin, quien interpreta la anoxia como
hipovolemia y retiene lquido tratando de compensar la anoxia.
d. Secrecin inadecuada de Hormona Antidiurtica (HAD), lo que aumenta la resorcin de agua en
los tbulos distales; y elevacin de la aldosterona por extravasacin de lquidos a partir del
espacio intravascular. (14)
1.2.6 CIANOSIS
Es la coloracin azulada de la piel y las mucosas debida a una cantidad de hemoglobina
desoxigenada en el lecho vascular mayor de 5 g/dl. Se encuentra precozmente en las cardiopatas
congnitas con comunicacin de derecha a izquierda (cianosis central cardiaca), por lo que no mejora
con oxgeno. El Cor Pulmonale crnico es la causa ms comn de cianosis en mayores de 50 aos,
pero sta mejora con la inhalacin de oxgeno y cuando mejora la funcin pulmonar (cianosis central
pulmonar). (2,7)
EXAMEN FISICO
INSPECCION
2.1.1.1
MARCHA
La marcha se hace lenta y a pequeos pasos, con pausas repetidas, ya sea por la asociacin a
disnea de esfuerzo o angina, pero tambin por los edemas producidos.
2.1.1.2 ACTITUD
El paciente con angina de pecho regularmente est inmvil (sabe que el esfuerzo le provoca
dolor), mientras que en el IAM, principalmente si es el primer ataque, est en movimiento (inquieto,
angustiado). (1, 7)
Existen algunas actitudes caractersticas de algunos procesos patolgicos, las ms comunes son:
A. ORTOPNEICA
El paciente tiene que sentarse con los pies colgando de la cama, o sentndose en una silla,
algunos pacientes, refieren mejora al dormir con varias almohadas. Hay mejora porque con la
posicin erguida, se logra aumentar la capacidad vital, al facilitarse el juego respiratorio de
ampliacin y retraccin del trax y la movilidad diafragmtica y disminuir la congestin
pulmonar. Se observa en la disnea por decbito de la IC izquierda. Cuando sta es grave, tanto
que ya inicia fallo derecho (tricuspidizacin), por derivar la sangre al sistema esplcnico y
extremidades, ya no hay ortopnea, hecho que representa un agravamiento en lugar de una mejora.
(1, 7, 14)
COLOR DE LA PIEL
A. PALIDEZ
Se debe a vasoconstriccin cutnea que puede se local o
generalizada, temporal o permanente.
La generalizada y permanente se observa por ejemplo en
valvulopatas articas graves e insuficiencia mitral.
La generalizada pero temporal se observa en lipotimia y sincope,
shock, angina e IAM (2, 7, 14)
B. CIANOSIS
La cianosis puede ser central o perifrica. La cardigena es central. Es generalizada y permanente
en las cardiopatas congnitas ciangenas. En ellas la poliglobulia secundaria a la hipoxia contribuye
a magnificar el color azulado que puede alcanzar un tono negruzco en los labios. (2, 7, 14) (Ver
cianosis como sntoma)
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C. ICTERICIA
Se debe a intensa congestin pasiva del hgado con
necrosis centrolobulillar o por la hemoglobina desintegrada de
la sangre extravasada en los infartos pulmonares. Se observa
en las valvulopatas tricuspdeas como en la IC derecha, y en la
IC global con hipertensin pulmonar, como en las
valvulopatas mitrales. (1, 2, 7, 14)
2.1.1.4
DEDOS Y UAS
Dedos en palillo de tambor
(hipocratismo digital) y uas en vidrio
de reloj son signo de hipoxia crnica lo
que conduce a trastornos trficos
distales. En pacientes cardiacos
aparecen
en
las
cardiopatas
ciangenas. (7, 14)
2.1.1.5
EDEMA
El de la IC clnicamente se manifiesta cmo una tumefaccin localizada, debido a que dicho
edema es blando, deja huella persistente a la presin digital (fvea o signo de Godet) y borra las
salientes anatmicas especialmente, en las partes con tejido celular laxo: escroto, vulva, prpados.
Este edema es simtrico.
Empieza en los miembros inferiores (en pacientes ambulantes), en el sacro y cara posterior
del muslo (en pacientes encamados) y asciende poco a poco, pudiendo alcanzar la serosa pleural
(derrame pleural); pericardio (derrame pericrdico); vaginal o testicular (hidrocele); abdominal
(ascitis), alcanzar todo el cuerpo (anasarca). (2, 7, 14) Ver edema como sntoma.
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CUELLO
Del sistema venoso, en el cuello, se puede evaluar dos aspectos: la turgencia, que es la
expresin de la presin venosa sistmica; y las pulsaciones (pulso venoso), que son la traduccin
visible del ciclo cardiaco y sus alteraciones. Trataremos nicamente la primera. (2)
Cuando el paciente est en decbito
dorsal y cabeza y cuello semilevantados (30
a 40), ambas yugulares (interna y externa) se
ingurgitan nicamente en su tercio inferior.
En la posicin sentado o de pie las yugulares
se colapsan, excepto cuando las personas
gritan, cantan o tosen. Entonces, cualquier
ingurgitacin bilateral de las yugulares al
elevar la cabeza por arriba de 40 hasta la
posicin erguida refleja un aumento de la
presin venosa central (aurcula derecha, que
normalmente es cero), convirtindose en un signo de IC derecha o
IC global, pericarditis, valvulopata tricuspdea, enfisema cor
pulmonale. La inspiracin profunda la atena por la presin
negativa intratorcica ejercida durante esta parte del ciclo
respiratorio. (2, 8, 14, 16)
Si el reflujo hepatoyugular no se atena con la inspiracin,
sino por el contrario aumenta, constituye el signo de Kussmaul,
positivo en taponamiento cardiaco y se asocia al pulso paradjico.
(2, 7)
La hipertensin venosa puede aparecer temporalmente con el
ejercicio y la emocin, con el pujo o con la elevacin pasiva de las
extremidades, pero se normaliza con rapidez, si la funcin
miocrdica es normal.
El aumento de la presin venosa (ingurgitacin yugular) en
casos de shock indica origen cardiaco (IC derecha, IC global o
taponamiento cardiaco por derrame pericrdico)
Video: https://eses.facebook.com/video/video.php?v=10150444276828134
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DESPLAZAMIENTOS
El PIM puede desplazarse hacia distintos puntos segn algunas patologas intrnsecas y otras
extrnsecas.
Hacia arriba en el derrame pericrdico (el corazn flota en el lquido pericrdico), en los
obesos, ascitis y embarazadas en el ultimo trimestre (por elevacin del diafragma).
Hacia abajo en los delgados, en el asma y enfisema (por descenso diafragmtico).
Hacia la derecha en la atelectasia o fibrosis pulmonar derecha (traccin hacia el lado enfermo)
y neumotrax o masas izquierdas (empujan hacia el lado sano), as como en la dextrocardia.
Hacia la izquierda en atelectasia o fibrosis pulmonar izquierda, neumotrax o masas derechas.
Hacia la izquierda y hacia abajo en el crecimiento ventricular izquierdo. (1, 2, 7, 8, 12, 14,
16)
2.2.2 FREMITO o THRILL
Es la expresin palpatoria de los soplos intensos creada por la turbulencia de la sangre (soplos
grado IV en adelante) y su mecanismo de produccin as como su significado es el mismo. Las
vibraciones de la pared torcica deben ser ms intensas que las que se producen por los ruidos
cardiacos para que sean reconocidas por palpacin. Se palpan mejor en apnea posespiratoria, en los
focos de origen y con las maniobras correspondientes para cada vlvula. Ejemplos comunes: thril
diastlico en la estenosis mitral (se percibe en la punta), en la estenosis artica el thril es sistlico
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ALTERNANCIA
a. Pulso alternante o de Traube:
Consiste en la sucesin de una pulsacin fuerte
y una dbil, manteniendo la misma separacin entre
una y otra (ritmo) cuando la frecuencia es menor a
120 x. Se origina por variaciones en la fuerza
contrctil del ventrculo o por variaciones en el
llenado ventricular y de la presin diastlica artica.
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DESDOBLAMIENTO FISIOLGICO
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DESDOBLAMIENTO PATOLOGICO
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I
II
III
AV (M, T)
Insuficiencia
(regurgitante)
Estenosis (de
llenado)
SL (P, A)
Estenosis (eyectivo)
Insuficiencia
(regurgitante)
Ubicacin exacta: proto (al inicio), meso (a la mitad), tele (al final), u holo o pan (en toda la
sstole o distole segn sea el caso)
Intensidad: se mide en grados de la siguiente manera (Modificada de la clasificacin de
Levine y Harvey) (2, 7, 8, 12, 14, 16)
dbil, soplo de existencia dudosa, unos lo oyen y otros no, aun en una sala silenciosa.
baja intensidad, todos lo auscultan en el silencio.
soplo moderado, claramente audible, no produce frmito, se ausculta con el estetoscopio a 0
sobre el trax.
soplo intenso con frmito, aun se escucha con el estetoscopio a 45 sobre el trax.
mxima intensidad, con frmito, aun se escucha con el estetoscopio a 90 (perpendicular) al
trax.
evidente por extraauscultacin (sin estetoscopio).
IV
V
VI
18
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Maniobra de Rivero - Carvallo: se ausculta al paciente mientras ste hace una inspiracin
profunda (durante la cual aumenta el retorno venoso por presin negativa intratorcica),
magnificando los ruidos de corazn derecho (vlvulas tricspide y pulmonar). (1, 8, 12, 14)
Tambin aumenta la intensidad del frote pericrdico y el desdoblamiento del 2 ruido. (14)
Maniobra de Valsalva: se le pide al paciente que haga una inspiracin profunda y luego que
puje o que intente espirar con la glotis cerrada, momento en el que se auscultan los focos del
corazn izquierdo (vlvulas mitral y artica). Esta maniobra tiene como resultado un
drstico aumento de la presin intratorcica, lo que disminuye el retorno venoso al corazn
derecho, por reduccin del flujo dentro de la cavidad torcica con lo que se atena la
intensidad de los sonidos del corazn derecho, haciendo evidentes los originados en el
corazn izquierdo.
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OTROS SIGNOS
La hepatomegalia por congestin pasiva es un signo de IC derecha o global. La
esplenomegalia es muy rara en adultos pero comn en nios, pero de escasa magnitud. Se debe a la
misma razn que la hepatomegalia. (2, 7)
SNDROMES
Es un cuadro grave, que se instaura a causa de una prdida progresiva del volumen circulatorio
efectivo. Hay una disminucin del retorno venoso al corazn, con reduccin del volumen minuto y
cada de la presin arterial, lo cual da lugar a una hipoxia hstica, que altera la permeabilidad capilar,
lo que aumenta la prdida de lquidos y protenas plasmticas, que incrementan la hipovolemia. (7,
14)
El cuadro clnico es variable porque el suceso puede ser leve a severo, sbito o gradual, y breve o
prolongado. Los sntomas y signos representan la hipoperfusin y disfuncin multisistmicas,
disfuncin e insuficiencia de mltiples rganos, lesin y muerte celulares diseminadas y respuestas
corporales a esta situacin amenazante. En cuanto al estado mental hay ansiedad al principio, ms
adelante confusin, agitacin, somnolencia y coma en los estadios ms prolongados y severos. La
PA es normal al inicio y luego hay hipotensin. La piel est fra, plida, hmeda y viscosa (por
vasoconstriccin simptica). El pulso es filiforme. Hay taquipnea. Hay oliguria; la anuria es
signo de mal pronstico. (7, 14)
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HRMS Oct.-2009
Documento revisado por docentes de Semiologa, enero 2014.
Semiologa Cardiolgica por Hans Ronald Martnez Sum se distribuye bajo una Licencia
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