HISTORIA NATURAL DE LA NEUMONA

CONCEPTO
La Neumona es la infla macin, genera lmente aguda, del parnquim a pulmonar . Con mayor frecuencia se
presenta en una regin nica (un solo foco), cuando afecta varios focos se denomina bronconeumona.
LA TRIADA ECOLGICA.
Existen varios a gentes que pu eden producir la neumona: agentes qumicos y biolgicos, en tre estos lt imos
encontramos varios virus, bacterias e incluso protozoarios. En ste momento limitaremos la discusin a la
neumona producida por S. pneumoniae, bacteria responsable del 50% d e todos los casos.
Agente:
S. pneumoniae (Neumococo) es una bacteria esfrica, gramm positiva (en su fase exponencial, es gramm
negativa). Tiende a formar cadenas cortas (diplococo), es lan ceolada, puede generar una cpsul a formada por
carbohidratos que aumenta su virulencia, con frecuencia se encuentra en la nasofaringe, como un componente
de la flora bacteriana normal en las personas sanas; por sta razn su aislamiento en la expectoracin no lo
inculpa autom ticam ente com o el agen te etiol gico sino llena antes ciertos crit erios; solo en 50% de los casos
es posible demostrar al neumococo. Existen di versos tipos serolgicos de la bacteria, de tal man era que, si se
intenta el tratam iento con suer o hiperin mune, ste d ebe ser especfico.
HOSPEDERO:
La neumona es una enfermedad frecuente en los ancianos, en los nios y en cualesquiera personas que vivan
en comunidad o su estado inmunitario se encuentre deprimido por convalescencia, ancianidad, insuficiencia
cardaca congestiva, SIDA, tratamiento inmunosupresor, etc.
AMBIENTE.
Predomina en el medio socioeconmico bajo por las caractersticas de la vivienda de estas personas (mala
ventilacin, hacinamiento, etc.); durante los meses de invierno. Esta enfermedad afecta a 1/500 de personas
en el a o.
CONTACTO:
El padecimiento es infectocontagioso y se transmite de persona a persona por va respiratoria (Gotitas de
Pflgger).
PERODO PATOGENICO.
El perodo patognico de esta enfermedad sigue un modelo perfectamente bien definido que puede
identificarse con cierta facilidad. Es un padecimiento grave, capaz de terminar con la vida y se agrava an
mas en los extremos de la vida o cuando existe septicemia; an con buen tratamiento antibitico, el 17% de
estos enfermos muer e.
FISIOPATOGENIA.
Entre el 40 y el 70% de los individuos normales son portadores del germen en la nasofaringe, como parte de

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la flora normal; existe antagonismo bacteriano con los estreptococos hemolticos que limita el crecimiento de
los neumococos en la faringe. Habitualmente los neumococos llegan a los pulmones a travs de las vas
respiratorias altas, por inhalacin o por aspiracin. Se alojan en los bronquiolos, donde proliferan y dan
origen a u n proceso inflamatorio, que comienz a en los espacios alveolares con la salida de un lquido rico en
protenas que, adems de actuar como un excelente medio de cultivo para los microorganismos, sirve de
mecanismo de propagacin de la infeccin hacia los alveolos de los segmentos pulmonar es adyacentes.
La escasa frecuencia con que los neumococos i nvaden los pulmon es se debe a la efici encia de los mecani smos
de defensa de stos. Algunos fenmenos disminuyen la eficiencia de estos mecanismos de defensa y propician
la aparicin de la neumona:
1). Las infecciones vricas de las vas respiratorias superiores producen una gran cantidad de secrecin que
puede aspirarse y llevar al n eumococo a vas respiratorias in feriores.
2) Disminucin del reflejo epigltico en enfriamientos, anestesia, morfina y la intoxicacin alcohlica.
3) Edema pulmonar. El pulmn edematoso es mas susceptible al neumococo y puede aparecer en la
insuficiencia cardaca congestiva, infecciones virales y larga permanencia en la cama.
La bacteria es un parsito extracelular. Una vez que se encuentra en el parnquima pulmonar produce una
lesin que aumenta cen trfugam ente puesto que el germen pr oduce enfermedad por su invasividad. Se pr oduce
una zona de edema en el margen de la lesin mientras que, en el centro de la misma, los alveolos se llenan de
un exudado (vide infra ). La r esolucin se pr oducir cuan do los ma crfagos reemplacen a los
polimorfonucleares.
La diseminacin de la bacteria puede ser por contigidad y produce abscesos, necrosis y supuracin. Cuando
llega a la pleura pr oduce empiema. La disemin acin a tr avs de los bronquios pu ede producir focos mltiples
(bronconeumona). Si se disemina a tr avs de la sangre produce septicemia, meningit is, artr itis, orquitis,
nefritis, pericar ditis, etc.
CUADRO CLNICO
Despus del per odo de incubacin, que es variable aun que muy corto, (hora s o das), el pacien te atr aviesa por
una serie de etapas o perodos caractersticos que, se pueden modificar por el tratamiento con antibiticos.
La enfermedad se inicia con r inor rea y/o dolor farn geo; despus de u n cort o tiemp o se presenta escalofr o y
fiebre alta (que durar 10 das). Horas despus aparece el dolor pleural en el hemitrax afectado que
disminuye con la presin y el reposo, mientras que aumenta con los movimientos ventilatorios. Un poco mas
tarde aparecen la disnea, la diaforesis y la taquipnea. Existe un aumento de la frecuencia respiratoria, al
principio la tos puede ser seca, en general se vuelve productiva, con un esputo purulento y hemtico (esputo
hemoptoico o herrumbroso).
Los signos de la exploracin fsica varan mucho segn el carcter del proceso y el estadio en que se valore al
paciente.
Los signos pulmonares tpicos de neumona lobular son: palpacin de frmito, a la percusin matidez y
auscultacin de ruidos respiratorios bronquiales (broncofona) con pectoriloquia fona. Si existe derrame

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pleural o empiema se aprecia matidez a la percusin y disminucin de los ruidos respiratorios o roce pleural.
En la bronconeumona pueden encontrarse los signos habituales de consolidacin pulmonar, pero es ms
frecuente auscultar slo algun os estertores.
1. Perodo de congestin. Dura entre 12 y 24 horas. Se caracteriza por la presencia de un exudado
inflamatorio en los alveolos; gran exudacin serosa, hiperemia vascular y rpida proliferacin bacteriana. El
exudado contiene principalmente polimorfocucleares y neumococos. La sintomatologa es el sndrome febril,
con alzas trmicas en meseta y pocos ocasionales sobre los 39 grados; dolor pleural, tos seca, anorexia.
2. Perodo de hepatizacin roja. Al ter cer da, los alvolos se han inun dado de un material com puesto p or
fibrina, pus y sangre; de esta manera se presenta en la zona afectada de los pulmones una zona de
consolidacin (mas densa que el tejido pulmonar sano) que se parece al hgado y presenta color rojo por la
presencia de pigment os sangun eos, adems cont iene neum ococos y neutrfilos. El aspect o macroscpico
seudoheptico del pulmn en plen a fase de consolidacin: los espacios areos se llenan de polimorfonuclear es,
existe gran congestin vascular, y la extravasacin de hema tes produce el tpico color rojizo del pulmn en el
examen macroscpico. Aunque en estos casos el parnquima pulmonar est intacto, se habla de
"hepa tiza cin" debido a la tr ansfor macin de los espaci os areos normales en un rgan o slido, en el inter ior
del cual se produce una densa reaccin inflamatoria. La sintomatologa es casi igual a la del perodo anterior,
pero la tos se vuelve productiva con expectoracin blanquecina o hemoptoica. Puede apreciarse el sndrome de
condensacin pulmonar con estertores finos agregados. El dolor pleural puede atenuarse y hasta desaparecer.
Este perodo dura entr e 3 y 4 das.
3. Perodo de hepatizacin gr is. La zona de consolidacin conserva su aspecto, pero modifica su color, que
aparece gris por antracosis (partculas de carbn), acumulacin de fibrina, junto a hemates y leucocitos de
origen in flama torio en fases diver sas de desint egracin, y exudado inflamat orio qu e llen a la totali dad de los
espacios alveolares. . La sintomatologa se mantiene y puede aparecer el frote pleural. Tambin este perodo
dura entr e los tres y los cuatro das.
4. Perodo de resolucin. La resolucin del padecimient o puede ocurrir por crisis o por li sis; en el primer caso
los sntomas y signos de la enfermedad empeoran sbitamente para desaparecer sbitamente, fenmeno que
ocurre en horas; cuando la enfermedad desaparece por lisis los signos y sntomas desaparecen en forma
paulatin a, en 3 o 4 das. Cuan do la enfermedad ha p asado por stas etapas el tejido alveolar puede restit uirse
por completo ("restitutio ad in tegrum"), en cam bio, cuando se han adm inistra do antibiticos la enfermedad se
interrumpe an tes de llegar al perodo de r esolucin y puede presen tarse tejido cicatrizal en el sit io afectado del
pulmn. .
Complicaciones: shock sp tico, empiem a , per icarditis purulenta, ba cteri emia puede ca usar focos infecciosos
extrapulmonares (los principales focos infecciosos metastsicos son la artritis sptica, la endocarditis, la
menin gitis y, en enfermos con asciti s, la peri toniti, reinfecciones pulmonar es,derra mes pleura les (25%) y en
menos del 1 % existe empiema.
La tasa de mortalidad global de la neumona neumoccica es de alrededor del 5 %. Entre los factores de
pronsti co relativamente malo desta can : persona s de los grupos de edades extremas, sobre todo < 1 a o y >
60; hemocultivos positivos; afectacin de ms de un lbulo pulmonar; < 5.000 leucocitos/mL en sangre
perifrica ; enfer medad es asociadas (p. ej. , cirrosis heptica, insuficien cia carda ca, en fermed ades con

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inmunosupresi n, agamm aglobulinemia, esplenectoma o a splen ia fun cional, y uremia); pr esencia de ciertos
serotipos, sobre todo el 3 y el 8, y aparicin de complicacion es extrapulmonar es (p. ej., meningi tis o
endocarditis).
NIVELES DE PREVENCIN.
Primer nivel de prevencin.
a) Promocin de la salud.
Existen varias medidas inespecficas que dificultan la infeccin:
1. Educacin sanitaria
2. Adiestramiento para expectorar.
3. Mejoramiento de las condicion es laborales.
4. Mejoramiento de los servicios mdicos.
5. Campaas anticontaminacin ambiental.
6. Campa as antitabaco y antial cohlicas.
b) Proteccin especfica.
El neumococo fue la primera bacteria que pudo tratarse por medios biolgicos: sueros y vacunas. Es posible
administrar vacunas a las personas susceptibles en comunidades expuestas, sin embargo la aparicin de la
penicilin a releg el uso de los sueros y vacunas. . Existe un a vacun a antineumoccica que con tiene 23 de los
ms de 80 antgenos polisacridos neumoccicos especficos para cada tipo que existen.
Segundo nivel de prevencin.
a) Dia gnstico temprano
Mediante la histori a cln ica, los signos y sin tomas, los signos r adiolgicos, la tincin de Gra m y el cult ivo
adecua do de las muest ras se induce el di agnstico de pre suncin. El diagnstico defini tivo requiere
demostrar la presen cia de S. pneumoniae en la sangr e, el lquido pleural o los aspir ados transtr aqueales o
pulmonar es del en fermo.
Los datos de laboratorio que nos son tiles son la biometra hemtica que muestra linfocitosis (13000 a 40000
por mm3) con neutrofilia y el frotis y/o cultivo de la expectoracin.
Los rayos X demuestran la opacidad generalmente homognea y limitada a un solo lbulo pulmonar.
La gasometra arterial puede demostrar hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria en los casos mas
graves. Usualmente alcalosis respiratoria por el aumento en la frecuencia respiratoria.
El hemocultivo puede resultar positivo y es un signo de mal pronstico.
TINCIN DE GRAM del exudado se observan los diplococos gramnegativos caractersticos en forma de
lanceta, formando cadenas cortas.

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SIGNOS RADIOLGICOS
En la radiografa de trax siempre aparece un infiltrado pulmonar, pero dura nte las primer as hor as los
signos pueden ser mnimos o indetectables. En la radiografa de trax muestra una consolidacin densa
limitada a un lbulo pulmonar nico y prese ncia de los tpicos broncogramas are os. Sin embar go, los
neumococos pueden causar tambin bronconeumona, que es el sign o radi olgico diagn osticado con mayor
frecuencia.
b) Tra tami ento oportun o.
En todos los casos de neumona neumoccica sospechada o confirmada el antibitico preferido es la
penicilina G. Otros posibles antibiticos de eficacia demostrada son las cefalosporinas, la eritromicina y la
clindamicina.
Tratamiento especfico
El tratamiento de la neumona requiere el uso de antibiticos. El neumococo es sensible a la accin de la
penicilina y este es el frmaco de eleccin; la penicilina puede no emplearse cuando existe intolerancia a la
misma, en este caso se utiliza eritromicina u otro antibitico similar (lincomicina, clindamicina, etc).
La neu mona es un a enfer medad grave, poten cialm ente m ortal, que requiere de un adecuad o tratami ento, con
las dosis adecuada s del medicament o, dur ante el tiempo necesario.
Se utiliza la penicilina sdi ca cristal ina en dosis muy altas (5 ,000,000 de U) cada 6 hor as, observe Ud que, en
libros antiguos la dosis es menor y, es muy posible, que posteriormente se requieran dosis mayores.
La dosis de eritromicina es de 30 a 50 mg x kg de peso (va oral), dividida en 3 tomas para los nios. En
adultos se administ ran 600 m g a 1 gr por va oral cada 8 horas.
Si la neumona es producida por otros microorgan ismos, los antibiticos a utiliz ar son los siguientes:
S. pyogenes (estreptococo) penicilina.
S. ureus (estafilococo) cloxacilina.
H. influenzae: ampicilina.
K. pneumoniae: gentamicina.
Otros protocolos de tratamiento por va parenteral son cefalotina, 500 mg c 6 h i.v., cefazolina, 500 mg c 8 h
i.v., eritromicina, 0,5-1 g c 6 h i.v., o clindamicina, 300-600 mg c 6-8 h i.v. La mayora de las
cefalosporina s de 3a generacin son activas frente a S. Pneumoniae.
Es muy import ante vigil ar la h idratacin adecua da del pacien te.
b) Limitacin de la incapacidad.
1. Adiestramiento respiratorio, ejercitar los msculos ventilatorios, adiestramiento para expectorar
correctamente.
2. Ejercici o moderado.

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3. Mejor ar la nutricin y el estado fsico.

4. Manejo adecuado de los antimicr obianos para la pr evencin de recidivas y complicaciones.
Tercer nivel de prevencin.
a) Rehabilitacin.
A: Psicoterapia.
1. Mejorar el estado fsico y afectivo del pacien te.
2. Modificar pautas de conducta: alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin.
3. Rehabilitacin social y ocupacional.

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