PPG Julianalira

Juliana Karine de Freire Lira
PREVENO PRIMRIA EM MEDICINA DENTRIA:

A SADE COMEA PELA BOCA
Universidade Fernando Pessoa - Faculdade de Cincias da Sade

Porto, 2012

Universidade Fernando Pessoa - Faculdade de Cincias da Sade

Porto, 2012

________________________________________________
Monografia apresentada Universidade Fernando Pessoa,

como parte dos requisitos para a obteno do grau de
Mestre em Medicina Dentria
SUMRIO
O presente trabalho tem como principal objectivo chamar ateno para a importncia da
prtica da Preveno Primria, to simples e eficiente, mas muitas vezes relegada para
segundo plano pelo brilhantismo dos avanos tcnicos, operatrios e reabilitadores da
medicina dentria.
Com a inteno de comprovar o sucesso e aplicabilidade clnica da preveno primria,

foi realizada uma pesquisa bibliogrfica que fundamenta com bases cientficas, as
vantagens e a efectividade da sua implementao. Pretende-se tambm dar relevo
importncia da sua utilizao na promoo de uma melhoria das condies de sade
oral e, consequentemente, da sade geral. Neste sentido, so destacadas estratgias, que
devem ser adoptadas no dia-a-dia do consultrio de medicina dentria, com o intuito de
empregar activamente as prticas da medicina dentria preventiva primria.
importante que os mdicos dentistas modifiquem a forma de abordagem das doenas

orais mais prevalentes no mundo e que consigam ver mais alm das suas consequncias,
promovendo a sua preveno, e assim, promovendo a sade geral e melhorando a
qualidade de vida da populao.
ABSTRACT
The present review has as main objective draw the attention alerting for the importance
of practicing of Primary Prevention, simple and efficient, but often relegated to
background by the brilliance of the technical advances, surgical and rehabilitative of
dental medicine.
With intention to prove the clinical applicability and the success of primary prevention,
was conducted a bibliographic research that supports with scientific basis, the
advantages and the effectiveness of their implementation. It is also intended to
emphasize the importance of their use to promote an improvement of the dental health
and therefore the general health. In this sense, are emphasized strategies, which must be
adopted daily on the of the dental medicine office, with the intention of an active use of
the proceedings of the primary preventive dental care.
It is important that dentists change the way they approach the most prevalent oral
disease in the world and that they can look beyond of their consequences by promoting
the prevention, and therefore promoting the general health and improving the quality of
life of people.
Dedico este trabalho
A Deus que Est sempre presente em minha vida!
minha Me Carmlia e minha Me Ia, que me ensinaram os valores que

hoje tenho e me deram todo o carinho e amor que s as mes sabem dar
ao meu querido Namorido Bruno Jos (Zeca) que me apoiou a 100%, me

incentivou, me animou, me aturou nos meus momentos de stresses, me deu
todo o carinho, cuidado e amor, enfim, sem tu nada disso seria possvel!!!
minha querida dupla que alm de me incentivar e acompanhar, me deu a

honrar de conhecer um ser humano como poucos, uma amiga para toda vida:
Alcia Grillet.
Agradecimentos
a Deus, por todas as maravilhas que Ele faz por mim e pelos meus!!!
ao professor Jos Frias Bulhosa, por toda ajuda dada e por ter aceitado ser meu
orientador mesmo com tantos ainda por orientar!
aos funcionrios desta Universidade por me ajudarem muito!
a todos os professores que marcaram a diferena durante todo esse ano, em especial
ao Adolfo, Jorge, Maria Queirs, Paulinho e Sandra Faria, grandes Mestres!
aos meus amigos que alm do apoio dado entenderam a minha ausncia!
minha querida Zita Maria, que junto com seu filho Bruno Jos me apoiaram
para esta conquista! Sem vocs nada disso seria possvel!
a todos os meu companheiros da turma nocturna (Alcia, Carla, Cludia, Diana,
Eduardo, Ihor, Jos, Jlio, Karen, Lvio, Lucia, Mariano, Mario e Pedro), os
melhores companheiros que algum poderia ter
O meu Muito Obrigada!!!!
Para ser grande, s inteiro: nada

Teu exagera ou exclui.
S todo em cada coisa. Pe quanto s
No mnimo que fazes.
Assim em cada lago a lua toda
Brilha, porque alta vive.
Ricardo Reis, in "Odes"

(Fernando Pessoa)
PREVENO PRIMRIA EM MEDICINA DENTRIA: A SADE COMEA PELA BOCA
NDICE
I.
INTRODUO .................................................................................................... 1
1- Materiais e Mtodos ............................................................................................. 1
II.
DESENVOLVIMENTO .................................................................................... 3
1- Principais e Mais Prevalentes Patologias Orais .................................................... 3
2- Biofilme Oral ....................................................................................................... 3
3- Doena Crie ........................................................................................................ 6
4- Doena Periodontal ............................................................................................ 12
5- Definindo Sade ................................................................................................. 14
6- Sade Oral .......................................................................................................... 16
7- Preveno ........................................................................................................... 17
8- Preveno Primria ............................................................................................ 19
9- Medidas de Preveno Primria ......................................................................... 27
9.1.
Promoo de Sade....................................................................................... 27
9.2.
Avaliao Oral .............................................................................................. 29
9.3.
Profilaxia Oral .............................................................................................. 29
9.4.
Flor como Agente de Preveno Primria ................................................... 31
9.5.
Selantes Dentrios ........................................................................................ 33
9.6.
Educao para a Sade ................................................................................. 35
9.6.1.
Educando a Me / Mulheres Grvidas ....................................................... 36
9.6.2.
Educando a Criana e o Adolescente ......................................................... 38
9.6.3.
Educando para as Prticas de Higiene Oral................................................ 40
9.6.3.1- Controlo Mecnico do Biofilme: Escovagem dos Dentes, Limpeza do

Dorso Lingual e uso do Fio Dentrio ...................................................................... 40
9.6.3.2- Controlo Qumico do Biofilme: Dentifrcios ............................................. 41
9.6.3.3- Controlo Qumico do Biofilme: Solues de Bochecho ............................ 42
9.6.4.
9.7.
Dieta .......................................................................................................... 43
Pastilhas Elsticas com Xilitol ...................................................................... 44
10- Insero do Mdico Dentista nos Servios Pblicos de Sade ......................... 45

III.
CONCLUSO ................................................................................................. 47
IV.
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................. 48
ii
NDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Biofilmes Mistos de Sm e Ca .04
iii
NDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Avaliao do Risco Individual de Crie Dentria ...11
Tabela 2 - Superfcies Cariadas aps Incio do Programa....30
iv
NDICE DE ABREVIATURAS
a.C. - Antes de Cristo

BISO - Boletim Individual de Sade Oral
Ca - Candida albicans
CPOD - ndice de Dentes Permanentes Cariados, Perdidos e Restaurados
DES - Desmineralizao
DGS - Direco-Geral da Sade
EU - European Union
FA - Fluorapatita
FDI - World Dental Federation
HA - Hidroxiapatita
HIV - Human immunodeficiency virus
IADR - International Association for Dental Research
Ph - Potencial de Hidrognio Inico
ppm - Partes por milho
RAA - Regio Autnoma dos Aores
RE - Remineralizao
SNS - Servio Nacional de Sade
Sm - Streptococcus mutans
WHO - World Heath Organizacion
I.
INTRODUO
A reviso de literatura elaborada para o presente trabalho teve como objectivo

principal destacar a importncia da implementao da medicina dentria preventiva no
dia-a-dia do consultrio de medicina dentria, evidenciando a importncia de realizar
a preveno primria, prtica to ou mais importante que os tratamentos curativos
usualmente praticados em nossos consultrios.
Infelizmente possvel constatar nos dias de hoje que a ateno mdico-dentria est
focada em massa para os tratamentos cirrgicos-restauradores, inclusive dentro das
faculdades, onde os mdicos dentistas adquirem suficiente competncia tcnica,
dirigida ao mercado consumidor muito necessitado de interveno. Ento e o sujeito
promotor de sade, preocupado em modificar a realidade da sociedade, saindo do foco
curador em busca do foco preventivo, onde est? Ser que nossos mdicos dentistas,
na sua maioria, esto motivados para promover a sade oral? Ou ser que sua
motivao maioritria se encontra nos modelos curativos?
Aps a realizao desta reviso de literatura, foi verificado que a medicina dentria
preventiva primria tem todos os requisitos para ser aplicada com sucesso, basta
apenas um pouco mais de envolvimento dos profissionais de sade e de educao,
colocando-se no lugar do paciente e desejando-lhe o melhor, pois, por maiores que
sejam os avanos cientficos na medicina dentria nada melhor que ter os nossos
estimados e saudveis dentes naturais presentes na boca.
A sade comea pela boca pois sem sade oral no existe sade geral. Preveno
Primria a pedra fundamental onde a nossa medicina dentria deveria comear a se
apoiar para que, num futuro prximo, tenhamos uma sociedade realmente saudvel.
1- Materiais e Mtodos
Com a inteno de comprovar a possibilidade de sucesso e aplicabilidade clnica da

preveno primria fundamentada em bases cientficas, foi realizada uma pesquisa
bibliogrfica nas bases de dados digitais Medline/PubMed, Lilacs, Scielo, b-on, bem
como pesquisas atravs do site Google, verificando sempre a confiabilidade dos

artigos encontrados, utilizando, em todos estes sites, uma busca por termos como
preveno primria, Flor, dentifrcio, fio dentrio, crie dentria, xilitol, entre outros.
Foi ainda realizada, nas bibliotecas da Universidade Fernando Pessoa, pesquisas por
livros, revistas cientficas, jornais, trabalhos e teses, que fossem ao encontro do tema
do trabalho.
Os limites utilizados foram os artigos publicados em portugus, ingls e espanhol que

abordassem temas e pesquisas dentro da preveno primria, o mais recente quanto
possvel. Os textos trabalhados foram publicados entre os anos de 1997 e 2012.
II. DESENVOLVIMENTO
1- Principais e Mais Prevalentes Patologias Orais
A actualidade demonstra que embora a medicina dentria esteja bastante avanada nas
suas tcnicas, a crie e a doena periodontal continuam, ainda nos dias de hoje, como
um grande problema a ser resolvido, no s em Portugal, mas em todo mundo, ainda
que j esteja cientificamente comprovado que sua manifestao possa ser evitada de
forma eficiente, na maior parte dos casos (Costa et al., 1999; FDI, 2012; Lorenzo,
2004; Oral Health Platform).
A crie e a doena periodontal atingem praticamente toda a populao do mundo e so

ambas responsveis pela perda de dentes, antes e depois dos 30 anos de idade,
respectivamente (Costa et al., 1999).
Outra observao no que diz respeito crie e doena periodontal que, diferente da
maior parte das doenas infecciosas, elas no so produzidas por um nico
microorganismo patgeno, mas sim, por um grupo de bactrias concentradas numa
massa densa denominada placa bacteriana ou biofilme oral. Os diferentes
microorganismos encontrados no biofilme oral podem dar origem, associados a outros
factores, s gengivites, periodontites e cries, dependendo do tipo de microorganismo
encontrado (Harris, 2009).
2- Biofilme Oral
O biofilme representa, em termos gerais, um aglomerado microbiano presente numa

matriz aglutinante e aderida a uma superfcie slida e hmida, como por exemplo
tecidos de seres vivos, rochas presentes nos mares, cascos de barcos, dentro de
tubulaes, entre outros (Lorenzo, 2004).
O biofilme oral (at recentemente designado placa bacteriana) pode ser definido como
uma massa densa, mole e muito bem estruturada, formada principalmente por
bactrias envolvidas e aglutinadas por uma matriz intercelular que representa 75% do
seu volume total. A matriz intercelular formada por massas de fibras de

polissacardeos extracelulares, fabricadas pelas bactrias, que se unem entre si e com
as estruturas bacterianas. As bactrias que se encontram nesse biofilme esto
relativamente protegidas [quando comparadas s demais bactrias encontradas livres
na boca] dos factores agressivos externos, como microorganismos competidores,
substncias txicas, mecanismos de defesa do hospedeiro bem como das substncias
microbianas em geral (Harris, 2009; Lorenzo, 2004).
Figura 1 - (Souza et al., 2010) [Foto gentilmente cedida pelo Dr. Jlio Souza]
Os seus componentes inorgnicos mais importantes so ons de clcio, fosfato, sdio,

potssio e Flor derivados da saliva e do fluido gengival. Seu componente orgnico
formado principalmente por exopolissacardios bacterianos (frutanos, glucanos e
heteropolissacardios) e em menor quantidade por protenas, glicoprotenas, lipdios e
sais provenientes da saliva e da dieta do hospedeiro (Lorenzo, 2004).
A agregao dessas colnias de bactrias aos dentes pode ocorrer entre 1 a 8 horas
depois de uma limpeza profissional, iniciada por bactrias chamadas de pioneiras.
Superfcies rugosas, como restauraes mal adaptadas, clculos dentrios, aparelhos
ortodnticos, entre outros, facilitam a colonizao das bactrias protegendo-as contra
foras que tentem desorganiz-las. Numa segunda fase mais complexa, ocorre a
estruturao do biofilme com a uma multiplicao dos colonizadores iniciais
associada aderncia de novas clulas bacterianas, podendo ser da mesma espcie ou
1
Figura 1 - Biofilmes mistos de Streptococcus mutans (Sm) e Candida albicans (Ca)
de espcies distintas das pioneiras. importante salientar que para ocorrer esta
segunda fase necessrio que o biofilme aderido pelcula adquirida e formado
inicialmente permanea imperturbvel. Neste sentido, uma adequada higienizao dos
dentes limitaria em muito essa estruturao/organizao do biofilme oral (Harris,
2009; Lorenzo, 2004).
Em termos de localizao o biofilme pode ser encontrado acima da borda gengival

(supragengival) ou dentro do sulco gengival, abaixo da borda da gengiva
(subgengival), e embora sejam considerados como duas estruturas distintas, o
estabelecimento e a composio do biofilme subgengival so influenciados pelo
biofilme supragengival (Lorenzo, 2004).
Seguindo o conceito de biofilme especfico, citado por Lorenzo (2004), podemos

dispor o biofilme oral nas seguintes categorias, sabendo-se que no existe uma
estrutura nica e todos eles podem ser constitudos por microorganismos diferentes,
inclusive no mesmo indivduo:
Biofilme Cariognico: Estreptococos do grupo mutans (Streptococcus mutans

e Streptococcus sobrinus) e lactobacilos;
Biofilme associado gengivite: Os Gram-positivos isolados em maiores

propores so S. sanguinis, S. mitis, A. Naeslundii gentipos 1 e 2 e
Peptostreptococcus micros. Os Gram-negativos so Prevotella intermedia,
Fusobacterium
nucleatum,
Veillonella
parvula,
Haemophilus
spp,
Campylobacter spp e Treponema spp;

Biofilme associado periodontite crnica: Gram-negativos anaerbios
obrigatrios: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides
forsythus, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola e Selenomonas
noxia. As excepes so Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella
corrodens,
Campylobacter
rectus
(facultativos
ou
microaerfilos),
Peptostreptococcus micros (coco Grampositivo) e Eubacterium spp (Grampositivo);

Biofilme associado periodontite agressiva localizada: predomnio de A.
actinomycetemcomitans.
3- Doena Crie
O termo caries vem do latim e significa apodrecimento, destruio, decomposio.

deste termo que vem a denominao da doena mais prevalente no mundo inteiro: a
crie dentria. Muito embora o sinal clnico mais facilmente observado seja a
cavitao do elemento dentrio, a doena poder estar instalada antes mesmo do
aparecimento desta manifestao (Lorenzo, 2004).
A crie dentria considerada uma doena infecciosa (sem a presena de bactrias

no ocorre crie), multifactorial, dependente de carboidratos fermentveis e que
acomete os tecidos calcificados dos dentes, destruindo-os gradativamente, podendo
inclusive levar perda do elemento dentrio, prejudicando assim a fontica, esttica e
funo mastigatria, chegando a desencadear problemas de ordem psicolgica no
paciente afectado. a mais prevalente das doenas crnicas que atingem a raa
humana e a maior responsvel pela perda de elementos dentrios, principalmente
antes dos 30 anos (Costa et al., 1999; Galro, 2012; Jnior, 2008; Kramer, 1997;
Lorenzo, 2004).
A etiologia da crie dentria ainda hoje controversa, mas h um acordo geral que
exige a presena do biofilme e um nmero de outros componentes como uma dieta
cariognica, um tempo necessrio e um indivduo susceptvel, tornando-se uma
interaco muito complexa e dinmica (Harris, 2009).
A leso de crie inicia-se quando bactrias especficas presentes na cavidade oral e no

biofilme oral so expostas aos carboidratos fermentveis (principalmente sacarose)
metabolizando-os, passando a produzir cidos, diminuindo o pH do meio oral e
favorecendo assim a desmineralizao do dente (Cury, 2010; Lorenzo, 2004). Quando
o efeito tampo da saliva no suficiente para elevar o pH do meio oral, a
remineralizao do dente no acontece e poder ocorrer o incio da formao de uma
leso cariosa (Harris, 2009; Moimaz et al., 2002).
Vrios so os microorganismos envolvidos no desenvolvimento da crie, porm os

mais referidos e pesquisados so os Streptococcus mutans e os lactobacilos, ambos
acidognicos (Harris, 2009).
A presena de biofilme aderido a uma poro dentria especfica tornar essa interface
dente/biofilme mais susceptvel ao desenvolvimento da desmineralizao local inicial,
por se encontrar nesta zona valores de pH menores que os encontrados no meio bucal
circulante (Cury, 2010; Souza et al., 2010).
Num estudo in situ realizado por Tenuta et al. foi verificado que na ausncia de
higienizao e outros factores de proteco contra as cries, a desmineralizao inicial
do esmalte dentrio pode ocorrer em perodos to curtos como em 4 dias, neste caso
causada pelo biofilme estagnado associado a uma dieta bastante frequente (dez vezes
ao dia) e cariognica (sacarose). Noutros estudos citados por Tenuta et al (2003) foi
demonstrado que o biofilme estagnado sobre os dentes in vivo, associado a uma
frequente exposio sacarose pode levar ao aparecimento de manchas brancas
detectveis [primeiro sinal clnico da leso de crie] na superfcie dentria aps 14-21
dias.
Como considerada uma doena multifactorial a crie precisa de alguns factores

associados para se desenvolver. Deve haver um hospedeiro susceptvel, uma dieta rica
em carboidratos refinados (substrato/acar), biofilme oral e um determinado tempo
para estes factores actuarem. Cada um destes factores principais podem ter associados
factores secundrios que vo incentivar ou diminuir a progresso da doena no dente,
como por exemplo, o aumento no risco de crie causado pela xerostomia ou a
diminuio da susceptibilidade do dente doena causada pela incorporao do Flor
ao elemento dentrio (Harris, 2009).
A desmineralizao do esmalte nada mais que a perda de ons como clcio, fsforo e
hidroxiapatita, entre outros, causada por uma queda no pH do meio bucal tornando
este local cido (Harris, 2009).
O processo Desmineralizao x Remineralizao (DESxRE) ocorre muitas vezes ao

longo do dia, e quando h equilbrio nestes dois processos, a doena crie no
acontece. A remineralizao pode ser conseguida naturalmente atravs da saliva
(clcio, fosfatos e outros ons), ser incentivada por meios artificiais como com o uso
de fluoretos ou por uma diminuio na frequncia do consumo de hidratos de carbono
fermentveis na dieta (Harris, 2009).
A cavitao do elemento dentrio, aps a leso incipiente inicial, pode demorar meses
ou anos para acontecer. Se a remineralizao dessa crie incipiente for feita, a
progresso da doena estar interrompida sem necessidade de um tratamento
restaurador (Harris, 2009).
Existem vrias classificaes para agrupar as leses de crie mas, para simplificar,
tendo em considerao no ser esse o tema central do presente trabalho, vamos utilizar
uma classificao quanto localizao apresentada por Harris e afirma que a leso de
crie pode ser classificada em leso de crie coronria, crie radicular e leso de crie
recorrente ou secundria. No caso da leso de crie coronria, h envolvimento da
coroa do elemento dentrio (esmalte e dentina), a leso de crie radicular afecta o
tecido radicular (cemento e dentina) e a leso de crie recorrente ocorre na interface
dente/restaurao [comumente chamada de infiltrao] (Harris, 2009).
Vale a pena chamar a ateno para a leso de crie radicular, que acomete
preferencialmente indivduos com mais idade onde est presente a recesso gengival.
Alm da recesso gengival bastante comum numa faixa etria a partir dos 60 anos, a
diminuio do fluxo salivar (possivelmente causada por medicamentos) associada a
uma negligncia na higiene oral, podero ser destacados como os principais factores
de risco associados a este tipo de crie. A diferena mais marcante quando
comparamos a leso de crie radicular com a coronria, que o cemento que recobre a
dentina, nesta regio, muito menos mineralizado que o esmalte, presente na coroa,
mesmo assim, a crie radicular passvel de uma remineralizao, apresentando aps
esse processo, um aspecto no muito esttico por ser composto por um tecido
dentinrio de aspecto escuro (Harris, 2009).
Alguns hbitos e costumes como o uso tabaco, o consumo do lcool, o hbito

alimentar e a falta de hbito na realizao da higiene oral, podem determinar o
desenvolvimento de doenas orais como a crie, doena periodontal e cancro oral bem
como de outras doenas crnicas no orais como a diabetes crnica, doenas
respiratrias e doenas cardiovasculares (DGS, 2008; TNS, 2010).
Medidas simples como realizao de um controlo mecnico e qumico do biofilme

oral, utilizao do Flor, uma mudana nos hbitos alimentares e uma identificao e
tratamento precoce dos factores de risco podem modificar toda sade oral de um
paciente (Harris, 2009).
Factores de risco so caractersticas, atributos ou condies que podem aumentar as

possibilidades de um indivduo de desenvolver uma determinada doena ou leso
(Petersen, 2008).
Relativamente crie dentria, um factor de risco isolado poder ter um baixo

potencial para o desenvolvimento da leso cariosa, no entanto, quando ele associado
a um ou mais factores, aumenta a possibilidade de ser estabelecida a doena. A
influncia de cada um dos factores varivel de pessoa para pessoa (Burke, 1998).
Existem vrios modelos utilizados para identificar o risco de crie de determinados

pacientes. Segundo Harris, 2009 a identificao dos factores de risco presentes pode
localizar um paciente em trs categorias de risco de crie:
Baixo: Ausncia de cries nos 3 anos anteriores; Restauraes satisfatrias;
Higiene oral adequada; Visitas regulares ao mdico dentista; Histrico da dieta:
consome alimentos ou bebidas menos que 5 vezes por dia, mastiga pastilha
elstica sem acar, no consome com frequncia bebidas doces e acares
refinados entre as refeies, consome leite e queijos todos os dias;
Moderado: Uma leso de crie nos 3 anos anteriores; Razes expostas; Falhas na
higiene oral; Presena de manchas brancas; Visitas irregulares ao mdico
dentista; Presena de translucidez
interproximal restritas ao
esmalte;
Tratamentos ortodnticos; Histrico da dieta: consumo de bebidas ou alimentos
mais de 5 vezes por dia, mastiga pastilhas elsticas com acar, consome com
frequncia bebidas doces, acares refinados e carboidratos fermentados entre as
refeies, no consome leite e queijos todos os dias;
Alto: duas ou mais leses de crie nos 3 anos anteriores; Razes expostas e
presena de cries radiculares; M higiene oral; Consumo frequente de acar;
Diminuio no fluxo salivar; Fossas e cicatrculas profundas; Consultas
irregulares ao mdico dentista; Tratamento ortodntico presente; Histrico da
dieta igual aos pacientes com moderado risco.
Ainda de acordo com Harris, 2009 os factores de risco tambm podem ser
potencializados por algumas condies, tais como:
Condio socioeconmica;
Doenas ou medicamentos/tratamentos que alteram o fluxo e a composio
salivar ou alterem o padro da dieta para outra de caracterstica mais
cariognica;
Deficincias motoras que dificultem a higiene oral;
Gravidez (regurgitao cida e variaes hormonais);
Uso de fluoretos;
Alta concentrao salivar de Streptococcus mutans.
Em outro exemplo, a avaliao individual do risco de crie feita combinando

diversos factores de risco como evidncias clnicas de leses de crie, anlise dos
hbitos alimentares, controlo mecnico do biofilme oral, nvel socioeconmico da
famlia e histria clnica, classificando o paciente como de alto, moderado ou baixo
risco (DGS, 2005).
10
FACTORES DE RISCO
BAIXO RISCO
ALTO RISCO
Evidncia clnica de
doena
Sem leses de crie;

Nenhum dente perdido
devido a crie;
Poucas ou nenhumas
restauraes.
Leses activas de crie;

Extraces devido crie;
Duas ou mais restauraes;
Aparelho fixo de ortodontia.
Anlise dos hbitos

alimentares
Ingesto pouco frequente

de alimentos aucarados.
Utilizao de fluoretos
Uso regular de dentfrico

fluoretado.
Controlo do biofilme oral
Escovagem dos dentes

duas ou mais vezes por
dia.
Ingesto frequente de
alimentos aucarados, em
especial, entre as refeies.
No utilizao regular de
qualquer dentfrico
fluoretado.
No escova os dentes ou faz
uma escovagem pouco
eficaz.
Nvel socioeconmico da
famlia
Mdio ou alto.
Baixo.
Sem problemas de sade;

Ausncia de medicao
crnica.
Portador de deficincia fsica

ou mental;
Ingesto prolongada de
medicamentos cariognicos;
Doenas Crnicas;
Xerostomia.
Histria clnica da criana
Tabela 1 Avaliao do risco individual de crie dentria (Adaptada de DGS, 2005)
Em um documento mais actualizado, tambm da DGS, a classificao de risco dada

quantitativamente onde um paciente considerado de alto risco quando atinge 6 ou
mais pontos na avaliao de risco individual e os profissionais de sade so instrudos
a registar a faixa de risco que ele se encontra no Boletim de sade infantil ou na ficha
individual de sade oral, para que o paciente possa ser acompanhado de perto por
todos os profissionais de sade (DGS, 2006).
A avaliao prvia da presena e identificao de factores de risco de grande

importncia para que o tratamento posterior seja bem planeado e d ao mdico
dentista a possibilidade de decidir, com maior efectividade, entre tratamentos
conservadores ou restauradores, bem como definir quais os tipos de materiais sero
utilizados para cada situao (Burke, 1998).
11
4- Doena Periodontal
O periodonto, formado pela gengiva (periodonto de proteco), ligamento periodontal,

cemento e osso alveolar (periodonto de sustentao) envolve o elemento dentrio em
sua poro radicular, sustentando-o e protegendo-o (Lorenzo, 2004).
A doena periodontal uma das doenas mais prevalentes, mutilantes e complexas da

cavidade oral e pode ser caracterizada por um conjunto de condies inflamatrias
crnicas de caracterstica multifactorial, que podem levar a perda do dente, por afectar
suas estruturas de suporte e proteco, sendo na sua maioria iniciadas e provocadas
pelo biofilme oral com participao de microorganismos anaerbios (Lorenzo, 2004;
Harris, 2009).
Esta doena inicia-se com uma pequena e localizada rea gengival inflamada, que se
no for tratada de forma adequada, poder progredir at o osso alveolar levando a sua
reabsoro e posterior perda do elemento dentrio (Costa et al., 1999).
As doenas periodontais possuem classificaes muito complexas e numerosas,

quanto a sua etiologia, apresentao das diferentes formas e seus respectivos
tratamentos. Com o passar do tempo diversas denominaes foram modificadas para
facilitar a classificao e o diagnstico (Lorenzo, 2004). No decorrer deste trabalho
vamos convencionar o termo periodontite para todos os processos inflamatrios
destrutivos que afectam as estruturas de suporte do dente e o termo gengivite para
as inflamaes restritas gengiva, tendo em vista que a determinao do principal
factor etiolgico da maior parte das alteraes periodontais se apresenta como a
informao mais relevante ao tema.
A gengivite a doena periodontal na sua forma mais leve e se caracteriza por uma
inflamao inicial do tecido gengival, causada pelo biofilme oral, podendo ser evitada
e revertida por uma adequada higiene oral com a remoo deste biofilme. uma
doena muito vulgar que pode afectar o indivduo em diversos momentos da sua vida,
e embora toda periodontite seja precedida por uma gengivite, nem toda gengivite
evolui para uma periodontite (Almeida et al., 2006; Artigas, 2006).
12
Os primeiros indcios da doena periodontal podem se instalar sem que o paciente se

d conta por no apresentarem nenhum tipo de dor, apenas um sangramento gengival,
e o diagnstico precoce permite impedir o agravamento da doena dando o incio ao
tratamento adequado e a remoo do factor causal: as bactrias (Almeida et al., 2006).
A periodontite caracterizada pela inflamao gengival, associada perda de

insero, causada pela destruio das fibras colgenas e consequente diminuio do
tnus gengival, com posterior formao de bolsa periodontal. Caso no seja
controlada pelas medidas de controlo do biofilme, a doena periodontal pode
progredir afectando o osso alveolar, levando a sua reabsoro e ao aumento gradativo
da mobilidade dos elementos dentrios envolvidos (Lorenzo, 2004; Harris, 2009).
A extenso e gravidade da doena periodontal dependem da susceptibilidade do

indivduo em responder contra essas doenas e dos factores de risco que o mesmo
apresenta, alm do tipo de bactrias anaerbias que participam do biofilme causador
da doena. A presena da diabetes mellitus tipo 2, o consumo do tabaco e uma menor
resistncia do indivduo por herana gentica podem afectar a progresso da
periodontite (Lorenzo, 2004; Harris, 2009).
Os indivduos idosos so bastante acometidos pela periodontite, mas sabe-se na

actualidade que no o envelhecimento que a causa, e sim a negligncia nos cuidados
bsicos de higiene oral associados ao no tratamento adequado desta doena
[possivelmente instalada em idades anteriores] e baixa frequncia de visitas destes
pacientes ao mdico dentista (Harris, 2009; Isolan, 2006).
Evidncias cientficas tm destacado a doena periodontal como factor de risco para

muitas doenas sistmicas graves, tais como, bacteriemia, endocardite infecciosa,
arteriosclerose, isquemia, acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio, abcessos e
osteomielite metastticos (localizados em vrios rgos como fgado, crebro,
meninges, tracto urinrio e tireide), abcessos pulmonares, pneumonias bacterianas
por aspirao, infeces em prteses ortopdicas e valvulares, nascimento de bebs
prematuros com baixo peso e mais recentemente, uma interferncia no controlo da
diabetes mellitus (Almeida et al., 2006; Lorenzo, 2004; Souza et al., 2006).
13
Pesquisas genticas tm sido realizadas para identificar as bactrias presentes no

ambiente oral e possam ser causadoras das doenas bem como para tentar identificar
os indivduos com maior risco de desenvolver doenas periodontais graves. Na
actualidade ainda no possvel prever a velocidade do desenvolvimento e a
intensidade da doena com exactido em pacientes que tm periodontites (Harris,
2009).
importante salientar que a presena do biofilme oral e a falta de autocuidado do

paciente em relao higiene oral so dois significativos factores de risco. O tabaco
tambm um importante e reconhecido factor de risco, que interfere tanto na
progresso da doena como leva a um restabelecimento mais lento da sade
periodontal aps um tratamento (Harris, 2009). Outros factores de risco so relatados
tais como: grande nmero de patgenos no biofilme subgengival, idade, distrbios
hormonais ocasionais ou permanentes, stress, imunodeficincias congnitas ou
adquiridas, leucemia aguda, neutropenia congnita ou adquirida, trombocitopenia,
hemofilia, imunodeficincias associadas HIV e outras doenas consideradas muito
debilitantes, entre outros (Lorenzo, 2011).
5- Definindo Sade
O histrico do processo sade doena apresenta inicialmente o homem primitivo que

atribua a sade ou a doena a punio/recompensa de entidades sobrenaturais, sendo
este um conceito teolgico que, embora venha de um passado longnquo, ainda
permanece nos dias de hoje em algumas culturas do planeta. Com o passar do tempo
esses conceitos foram se modificando a par da evoluo da espcie humana e de seus
conhecimentos. A interpretao sobrenatural da causa das doenas evoluiu para
teorias mais fsicas, determinando que o processo sade/doena tem sua origem no
corpo. Como exemplo deste facto a interpretao feita por Hipcrates (460 a.C.),
onde a origem da doena explicada por um desequilbrio entre as foras da natureza
presentes dentro e fora do corpo. Curiosamente essas duas interpretaes persistiram
at meados do sculo XVI. No decorrer deste mesmo sculo e mais especificamente a
partir do sculo XVII, o aparecimento das doenas passou a ser atribudo ao efeito do
meio ambiente e foi tambm neste perodo que se iniciou a busca sobre as causas das
14
doenas com uma viso mais cientfica, associando as doenas aco de um

organismo j conhecido ou ainda por se descobrir (Martins, 2005; Scliar, 2007).
J no sculo XX o conceito de sade havia modificado significativamente e j fazia

parte do conhecimento actual que o processo sade/doena era influenciado por
muitos factores, incluindo aos de natureza fisiolgica e anatmica, os factores
socioeconmicos, culturais e ecolgicos (Martins, 2005).
importante salientar que no tarefa fcil definir sade de uma maneira global, por
tal definio reflectir toda uma caracterstica cultural, social, econmica e poltica de
um povo. O que representa ter sade para uma determinada populao pode, ao
mesmo tempo, significar a doena para outra (Scliar, 2007).
Ao longo do tempo o conceito de sade foi definido por vrios autores, porm a
definio de sade mais citada e utilizada mundialmente foi dada pela WHO em 1948
e define sade como sendo o completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas
a ausncia de doena, ou incapacidade. Embora o conceito seja amplamente
utilizado raros so os indivduos saudveis, se formos inseri-los nesta definio,
tornando a sade assim definida uma meta distante de ser atingida (Brasil, 1997;
Martins, 2005; Ribeiro, 2005; Segre, 1997).
A carta de Ottawa para promoo de sade, escrita em 1986 para inspirar e orientar
aces posteriores, enfatizou que os servios de sade deveriam ser efectivamente
voltados para a preveno e promoo de sade, mas a realidade ainda hoje em 2012
que em todo o mundo a prioridade dada preveno das doenas muito baixa,
sobretudo em Portugal. Em 2005 a carta de Bangkok para a promoo de sade em
um mundo globalizado, afirma que j est cientificamente comprovado que a
preveno de doenas crnicas eficaz para a promoo da sade e que as autoridades
e os prestadores de sade devem transformar esse conhecimento em prtica, para que
pessoas e naes desfavorecidas sejam beneficiadas (Martins, 2005; Petersen, 2008).
15
6- Sade Oral
A sade oral parte integrante e integrada sade geral. Consequentemente sem

sade oral no haver sade geral, de modo que um problema que afecte a cavidade
oral e cause dor a um indivduo, poder tambm acarretar dificuldade na mastigao,
dificuldade na fala, diminuir sua qualidade de vida e seu bem-estar, afectando assim
directamente a sua sade geral (FDI, 2012; Rodrigues, 2008).
A boca um rgo participante das actividades humanas mais essenciais. A

deglutio, a fonao e a mastigao so aces importantes e esto directamente
ligadas sade oral. A qualidade e nmero de dentes presentes na cavidade oral do
indivduo tm sido os indicadores de sade oral mais frequentemente utilizados pela
epidemiologia (Isolan, 2006).
A presena de dentes saudveis na boca, isoladamente, no necessariamente indica

que a sade oral esteja estabelecida. preciso existirem prticas de higiene oral
adequadas, possuir um comportamento alimentar saudvel, encontrar-se livre de dores
e doenas crnicas oro-faciais ou neoplasias de cabea e pescoo, e, por consequncia,
ter qualidade de vida. O impacto das doenas da cavidade oral, destacando a crie e
doena periodontal, reduzem a qualidade de vida e a funo, do indivduo e das
comunidades, causando dor e sofrimento, se enquadrando como um problema grave e
de sade pblica por serem doenas altamente prevalentes e incidentes em todas as
regies do mundo (DGS, 2008; Petersen, 2008; Rodrigues, 2008).
Uma deficincia na sade oral afecta individualmente tanto a nvel psicolgico como
fsico, podendo ter influncia no desenvolvimento da criana, na forma de articular as
palavras, de olhar o mundo, de sentir o sabor dos alimentos e de se desenvolver
socialmente. A dor de dentes mesmo nos dias de hoje uma das causas de ausncia
escolar, principalmente das crianas com baixo poder socioeconmico, at mesmo em
pases bastante desenvolvidos como os Estados Unidos, onde a prevalncia de crie
muito baixa (Rodrigues, 2008; Oral Health Platform).
16
A maior parte das doenas orais so consideradas cumulativas e tornam-se mais

complexas com o passar do tempo, necessitando o quanto antes de uma ateno
mdico-dentria. Em diversas pesquisas apresentadas por Harris (2009), foi verificado
que crianas de baixo poder econmico sofrem mais com os efeitos das doenas orais,
entre outros factores, por no ter uma ateno mdico-dentria acessvel (Harris,
2009).
Durante muito tempo a sade oral no obteve destaque nas agendas dos governos e
das organizaes internacionais de sade, sendo tratada margem da sade geral,
possivelmente por no haver associao directa entre um baixo ndice de sade oral e
mortalidade. Nos ltimos tempos observou-se uma mudana positiva no que diz
respeito incluso da sade oral como parte integrante e essencial da sade geral
(FDI, 2012).
notvel uma transformao positiva no decorrer da histria mundial, seja na sade

geral ou oral. Apesar das notveis conquistas das ltimas dcadas, milhares de pessoas
em todo mundo tm sido excludas das vantagens deste desenvolvimento, muitas
vezes por no terem acesso a maior parte dos servios de sade. Segundo a WHO a
compreenso das causas e consequncias da falta de sade oral est a mudar, no
entanto, ser que essa transformao est presente em Portugal? Ser que o povo
Portugus entende, na sua maioria, o que pode levar ao desenvolvimento das doenas
mais prevalentes da cavidade oral?
7- Preveno
Como j dizia um antigo provrbio: Mais vale prevenir que remediar.
A preveno, direccionada sade, evita a manifestao da doena antes que ela se

instale, afastando o indivduo e seus familiares da dor, sofrimento, perda de funo ou
incapacidade, mesmo que temporria (Jenkins, 2007).
Quando se fala de preveno em sade, o objectivo principal melhorar a qualidade

de vida do paciente motivando-o para a criao de hbitos saudveis para evitar as
17
doenas e ou impedir a sua progresso. A falta de implementao de uma medicina

dentria preventiva resulta numa instalao da doena e num aumento do nmero de
dentes restaurados, dentes extrados, indicaes cirrgicas e protsicas (Harris, 2009).
Partindo de um ptica financeira e perante as dificuldades econmicas vividas

actualmente em Portugal [e no mundo], seria vantajoso dar prioridade s prticas
preventivas dentro da medicina dentria, detentoras de um baixo custo quando
comparadas aos altos valores despendidos em procedimentos mdico-dentrios
curativos e restauradores. A doena oral a quarta doena mais cara de se tratar no
mundo industrializado (FDI, 2012) e dentro da Unio Europeia, onde so gastos mais
de 79 bilhes de euros por ano para tratamentos em sade oral. Porm, o argumento
principal para a sua implementao no deveria ter uma base econmica, mas sim,
utilizar a reduo do sofrimento, a manuteno da integridade fsica e o bem-estar de
uma maneira geral como sua base filosfica (EU, 2011; Jenkins, 2007; Oral Health
Platform).
Das inmeras misses do mdico dentista, uma das mais importantes ajudar os seus
pacientes a alcanar e manter o mximo de sade oral ao longo da vida, desde a
educao da futura me e os devidos cuidados a ter consigo e com seu beb, at
ateno ao paciente idoso, possuidor ou no e seus dentes naturais.
Conforme identificado por epidemiologistas e referido por Harris (2009) e Jenkins,

(2007), existem trs estdios no processo sade/doena, entre os quais as aces de
preveno podem ter efectividade, nomeadamente:
Preveno primria: Evita a manifestao da doena com uso de tcnicas e

agentes especficos. Implementa aces de promoo de sade e motivao
aos autocuidados;
Preveno secundria: Com a doena j estabelecida, emprega manobras

para interromper sua progresso e para restaurar os tecidos parcialmente
afectados deixando-os o mais prximo da normalidade;
Preveno terciria: Utiliza as manobras necessrias para substituir os

tecidos perdidos depois do insucesso da preveno secundria e reabilitar os
18
pacientes at o ponto em que sejam recompensadas suas capacidades fsicas

deixando-os o mais perto possvel da normalidade.
Quando a preveno primria no praticada de forma efectiva os efeitos da

manifestao da doena (leso de crie e a periodontite) so sentidos pelo paciente e
levam frequentemente dor e ao desconforto, para alm dos altos custos dos
tratamentos restauradores (Harris, 2009).
No decorrer deste trabalho sero focadas medidas no mbito da preveno primria,

que vo actuar directamente contra as doenas mais prevalentes da cavidade oral, a
crie dentria e a doena periodontal, e indirectamente contra outras doenas
sistmicas.
8- Preveno Primria
A implementao da preveno primria tem como objectivo impedir a manifestao

de uma doena. Os programas realizados com base em preveno primria tm o
propsito de atingir o grupo populacional mais amplo, quanto possvel, que possa
estar em risco de desenvolver um determinado problema de sade (Jenkins, 2007).
Com muita frequncia percebemos que a mudana positiva de um nico hbito

comportamental poder proteger um indivduo de um grande nmero de doenas
(Jenkins, 2007).
Para prevenir a crie e a doena periodontal necessrio que o mdico dentista

desempenhe o papel de educador/motivador do seu paciente. Para que o paciente torne
o autocuidado efectivo, necessita de saber o que deve evitar, bem como o
funcionamento da doena que ele poder enfrentar. Quanto mais esclarecido estiver o
paciente, mais conscincia ter sobre a sua doena e sobre as formas de evit-la (Costa
et al., 1999).
Uma grande dificuldade na aplicao prtica da medicina dentria preventiva primria

estabelecer a motivao do paciente para que ele desenvolva uma verdadeira
19
conscincia que o simples autocuidado pode tornar a sua boca e seu corpo mais
saudveis. A motivao de um paciente deveria ser estimulada em todos os nveis,
individualmente, na famlia e na sociedade, para que as informaes, passadas pelo
mdico dentista e demais profissionais promotores de sade, sejam desta forma
reforadas e difundidas o maior nmero de vezes quanto possvel, tendo em vista que
o processo educao/motivao tem a necessidade de ser permanente e contnuo
(Costa et al., 1999; Jnior, 2008).
Botelho et al. (cit. in Costa et al. (1999), pp. 53-54) considera que a motivao a
base da preveno primria e embora a escovagem dentria seja o meio mais
divulgado para a remoo do biofilme, no existem tcnicas nem escovas que faam
uma higienizao perfeita por si s e deve ser associada motivao consciente do
paciente.
Durante um encontro internacional realizado em Berlim no ano de 1997 foi formulada

a Declarao de Berlim para a sade Bucal com a inteno de minimizar as diferenas
na educao, atendimento e preveno de muitas doenas bucais entre diversos pases
no mundo. A declarao teve como objectivo principal traar estratgias bsicas,
voltadas preveno e viabilizao dos servios de tratamento das comunidades
carentes nos pases em desenvolvimento, enfatizando a importncia do envolvimento
da comunidade, atravs da compreenso da sua importncia como parte activa no
processo da melhoria da qualidade de sade bucal e, consequentemente, da sade
geral, integrando as condies sociais (trabalho, alimentao e habitao) aos
programas preventivos, adaptados de acordo com as necessidades de cada
comunidade. ainda referido na Declarao de Berlim que, embora hoje exista um
nmero suficiente de dentistas, grande parte da populao mundial no tem acesso ao
atendimento adequado e eficaz, onde a privatizao do atendimento mdico-dentrio
tem sido associada ao aumento no nmero mundial de doenas bucais, principalmente
nos pases em desenvolvimento (Sheiham,1998).
Com um enfoque na preveno primria, foi criada no final de 2011 a European

Platform for Better Oral Health, uma pgina virtual vocacionada para a promoo de
sade oral, difundindo uma abordagem europeia comum para a preveno, acesso e o
20
desenvolvimento de uma melhor sade oral. Um documento, divulgado nesta

plataforma, apresenta o estado da sade oral na Europa em 2012 destacando as
doenas orais como um importante problema de sade, e revelando ainda que muitos
europeus no sabem como seguir uma rotina de higiene oral eficiente, com uso de
dentifrcios fluoretados, fios dentrios, solues de bochechos e realizando consultas
de rotina em medicina dentria (Oral Health Platform, 2011).
A World Health Organization (WHO), conjuntamente com a World Dental

Federation (FDI) e a International Association for Dental Research (IADR), apontam
metas, a serem alcanadas em 2020, com o interesse, dentre outros, de erradicar a
crie dentria no mundo, reconhecendo a sade oral como parte integrante da sade
geral. Espera-se que pelo menos 80% das crianas que tenham 6 anos de idade se
encontrem livres de crie e, aos 12 anos, o CPOD (ndice de dentes permanentes
cariados, perdidos, e restaurados) no ultrapasse o valor de 1,5. Para se concluir essa
difcil tarefa sero necessrios esforos conjuntos dos profissionais de sade, pblicos
e privados, dos educadores, dos rgos gerenciadores da sade pblica e da
populao, unidos com um objectivo em comum: a promoo de sade e preveno de
doenas orais. As novas metas incentivam o desenvolvimento de uma nova viso,
mais abrangente, no que diz respeito sade oral, como seus indicadores, incluindo,
alm da crie dentria, outras doenas orais (Benzian, 2005; DGS, 2005).
Em Portugal, desde 1986 [nesta altura com outra designao], esto em vigor
Programas de Sade Pblica, nomeadamente o Programa Nacional de Promoo da
Sade Oral e tm uma estratgia embasada na promoo de sade, tratamento e
preveno de doenas orais desenvolvido ao longo do crescimento e nos locais onde
crianas e jovens vivem e estudam. Esse programa integra a participao de mulheres
grvidas, acompanhadas pelo seu mdico de famlia, crianas e adolescentes at os 16
anos. Em particular, as crianas e adolescentes so acompanhados desde o jardim-deinfncia at a escola, atravs da sade escolar, onde os indivduos actuantes so os
educadores de infncia/professores, equipes de sade escolar e mdicos dentistas,
presentes nos centros de sade ou contratualizados. Os cuidados dentrios que no
podem ser realizados dentro do SNS (Servio Nacional de Sade) so prestados por
mdicos dentistas contratualizados (DGS, 2005).
21
O programa Nacional da Sade Oral Portugus teve como objectivos principais a

reduo da incidncia e prevalncia das doenas orais em crianas e adolescentes, a
melhoria dos conhecimentos e dos comportamentos dentro da sade oral e a promoo
da igualdade na prestao de cuidados de sade oral a jovens e crianas com
necessidades especiais de sade, assim como s pertencentes ao sector da populao
economicamente mais desfavorecida, que frequentam escolas de ensino regular ou
outras instituies. Ainda dentro do programa destacada a importncia da
participao activa dos profissionais de sade, de educao, pais/encarregados de
educao e entidades administrativas (DGS, 2005).
A Organizao Mundial de Sade dentro de um programa intitulado Programa

Global de Sade Oral tem divulgado a validade de promover uma mudana na
maneira que os mdicos dentistas encaram as doenas orais, incentivando-os a passar
de um modelo restaurador para outro, baseado em preveno primria e promoo de
sade, com ateno aos mltiplos factores que vo influenciar o desenvolvimento das
doenas orais, tanto a nvel individual quanto a nvel comunitrio (Fisher, 2012).
Ainda dentro do Programa Global de Sade Oral dada prioridade s doenas ligadas
por factores de risco comuns e evitveis associados aos estilos de vida, como por
exemplo uma dieta pouco saudvel, m higiene oral, consumo excessivo de lcool ou
o uso do tabaco. Estes comportamentos aumentam o risco de desenvolvimento de
doenas orais e tm impacto na qualidade de vida. Um risco relativamente alto de
desenvolvimento de doenas orais est relacionado com determinantes socioculturais,
tais como ms condies de vida, baixos ndices de educao, ausncia de tradio,
crena e cultura em apoio sade oral (WHO).
Novas estratgias de preveno e criao de novos modelos de ateno oral j esto a

ser apoiadas a nvel mundial por muitas organizaes internacionais de Medicina
Dentria. A importncia da sade oral vem sendo reconhecida mundialmente como
complemento sade geral e estratgias preventivas focadas nos factores de risco
comuns previnem no s as doenas orais, como muitas outras doenas sistmicas
(FDI, 2012; WHO).
22
Um recente documento (FDI, 2012) preparado por um grupo de trabalho

especificamente criado, composto por especialistas internacionais, foi apresentado no
ltimo congresso internacional da FDI, realizado em agosto de 2012, e recebeu a
denominao de Viso 2020. Este documento foi concebido para funcionar como
ponto de partida para uma reflexo mais profunda sobre o papel da medicina dentria
no combate s doenas orais, estabelecendo o ano de 2020 como meta temporal ideal
para o estabelecimento de um novo modelo de ateno no cuidado em sade oral. O
Viso 2020 retracta as prioridades que o grupo entende serem vlidas em diversos
pases, regies e contextos e indica caminhos que precisam ser explorados e
discutidos, embora no estabelea nenhuma estratgia especfica, abordagem ou
frmulas prontas, por acreditar que a sua posterior criao depende das necessidades e
circunstncias de cada localidade. Dentro destas linhas guias foram apresentadas 5
reas onde dever ser dada prioridade de ateno:
Atender crescente necessidade e procura de cuidados de sade oral:

o Objectivando reduzir as desigualdades de acesso aos cuidados orais de
sade, com a distribuio de mdicos dentistas pelas reas geogrficas
mais necessrias;
o Educando a populao para a percepo da sua necessidade de buscar a
sade oral e promovendo o acesso ao tratamento quando este for
necessrio;
o
Interligando os diversos profissionais de sade para que haja uma

colaborao para a promoo de sade oral e preveno.
Expandir o papel dos profissionais de sade oral:

o Ampliando a ateno mdico-dentria para alm da boca, inserindo o
mdico dentista como um contribuinte para a sade geral, tendo em vista
que um melhor ndice de sade oral levar a um melhor ndice da sade
geral (perspectiva holstica), um aumento no bem-estar e que as doenas
orais partilham factores de risco com diversas doenas no transmissveis.
23
Construir um modelo educacional responsivo:

o Aumentando a ateno do estudante de medicina dentria para a sade
pblica e preveno, aumentando o seu pensamento crtico, e destacando a
gesto das equipes e educao interprofissional;
o Formando profissionais que consigam optimizar a sade oral na
comunidade com a adopo de uma postura mais activa possuidora de
responsabilidade social;
o Incluindo nos currculos o acesso s novas tecnologias e conhecimentos
actuais, como forma de levar o aluno a acompanhar as recentes pesquisas e
buscar uma aprendizagem contnua ao longo da vida profissional.
Atenuar os impactos da dinmica socioeconmica:

o Incluindo a sade oral em todas as polticas com a colaborao dos
sectores pblicos e privados;
o Considerando a promoo de sade, a preveno e o tratamento
igualmente importantes, deixando de lado uma remunerao por actos
realizados e passando a remunerar por cuidados que proporcionem
resultados benficos para a sade.
Promover investigao e tecnologia essenciais e translacionais:

o Promovendo investigaes para preveno eficaz de doenas;
o Promovendo investigaes com vises de futuro e que englobem
prioridades comuns abrangentes e realizando a divulgao ampla e rpida
dos resultados;
o Incentivando as faculdades de medicina dentria a promoverem
investigaes cientficas, educacionais e sociais.
As metas globais para a sade oral em 2020 so direccionadas para o desenvolvimento

da qualidade dos sistemas de sade oral (WHO).
24
At o ano de 2020 as seguintes aces devero ser reforadas nos pases parceiros da
WHO, sendo os seguintes tpicos direccionados sade oral:
Os pases deveriam garantir o acesso ao Flor a toda populao;
Os pases deveriam implementar estratgias baseados em evidncias para a

promoo de estilos de vida saudveis e com isso diminuir os factores de
risco modificveis e comuns tanto s doenas orais como s doenas
sistmicas;
A escola deveria ser usada como base para a promoo de saudveis estilos
de vida, com envolvimento das famlias e da comunidade;
Os pases deveriam assegurar o acesso aos cuidados primrios de sade oral

dando especial ateno preveno primria e promoo de sade;
Os pases devem intensificar a promoo de sade oral aos idosos visando

melhorar sua qualidade de vida;
Os pases devem inserir a sade oral como parte integrante nas polticas
nacionais de sade;
Os pases devem apoiar as pesquisas em sade pblica e devem considerar a

recomendao dada pela WHO, de direccionar 10% do oramento total do
programa de promoo de sade para a sua avaliao e implementao;
Os pases devem estabelecer sistemas de informao em sade com o

objectivo de apoiar o desenvolvimento de uma base de dados das
investigaes, realizadas na promoo de sade e preveno de doenas e
apoiar a divulgao internacional dos resultados das investigaes (WHO).
Possumos metas internacionais para a diminuio da incidncia de cries e de outras

doenas orais, mas os pacientes precisam de ter acesso [no mnimo] informao e
educao/conscientizao acerca destas doenas, e principalmente, melhor forma de
evit-las, incluindo com especial ateno as pessoas que no dispem de recursos
financeiros para realizar uma consulta particular com um mdico dentista (WHO).
Diversas estratgias podem ser utilizadas para realizar a preveno primria das
doenas orais, mas facto que a cooperao e a conscientizao do paciente podem
ajudar e muito na obteno do seu sucesso (Harris, 2009).
25
As comunidades precisam ser motivadas e para que a comunicao seja efectiva

podero ser utilizadas estratgias, at mesmo que envolvam a comunicao social,
para que a informao em massa, acerca das doenas que acometem a cavidade oral e
a melhor forma de evit-las, seja divulgada (WHO, 2011).
Infelizmente na maioria das cidades de Portugal o mdico dentista no est inserido

como deveria nas polticas pblicas de sade e deste modo podemos considerar que a
maior parte do povo portugus sofre com um processo de excluso social, tendo em
considerao que os procedimentos de medicina dentria so em maioria absoluta
realizados em clnicas particulares, fazendo com que o tratamento s seja acessvel a
quem possa pagar por ele (Jnior, 2008; Miguel, 2010).
bem verdade que a insero de mdicos dentistas no Servio Nacional de Sade

(SNS) isoladamente, no resolveria os problemas actuais em Portugal no que diz
respeito sade oral. Associada insero do mdico dentista no SNS seria preciso
que, de uma forma mais colectivista, fosse proporcionada populao uma educao
em sade oral, levando-a a adquirir o conhecimento sobre a etiologia das doenas
orais e assim, esperar que de uma forma consciente, sejam adoptadas atitudes focadas
no autocuidado para a manuteno da sua sade oral, e por consequncia, obtenham
uma melhoria na sua sade geral (Jnior, 2008).
Segundo a WHO um controlo das doenas por via oral depende da disponibilidade e
dos acessos disponveis aos sistemas de sade oral, porm a reduo dos factores de
risco destas doenas s possvel se os servios estiverem orientados para a
preveno e cuidados primrios (WHO).
Segundo um estudo feito pela WHO denominado Portugal Health System o povo
portugus, quando comparados s populaes dos demais pases da Unio Europeia,
o menos satisfeito com a qualidade e a disponibilidade dos servios de sade.
Tambm neste mesmo estudo, foram detectadas, em Portugal, falhas na divulgao de
informaes de sade, facto que pode limitar o poder de desenvolver polticas de
sade com efectividade (WHO, 2010).
26
A preveno primria utiliza manobras para evitar a manifestao da doena. Essas

manobras podem ser educativas ou clnicas, e podem estar indicadas a um pblico
especfico (um indivduo ou um determinado grupo de risco) ou a um pblico no
especfico (populao inteira).
9- Medidas de Preveno Primria
A preveno primria em sade oral est directamente relacionada com o controlo dos
principais factores de riscos s doenas orais, que muitas vezes acabam sendo os
mesmos factores de risco de algumas doenas gerais.
Resumidamente, podemos citar procedimentos normalmente realizados pelos mdicos

dentistas, de natureza especfica e no especfica, que se enquadram em Preveno
Primria (Harris, 2009). So eles:
Promoo de Sade;
Avaliao oral;
Profilaxia oral;
Flor como agente de preveno primria;
Selantes dentrios oclusais;
Educao para a sade oral.
9.1.
Promoo de Sade
Segundo a carta de Ottawa, escrita aps uma conferncia internacional proposta com o
objectivo de desenvolver uma abordagem de sade pblica mais inclinada a
preveno, realizada no Canad em 1986, referida por Watt, a definio de promoo
de sade seria: Um processo de capacitar os indivduos e as comunidades para
desenvolver um controlo maior sobre os determinantes de sade, trazendo uma
melhoria da mesma. A promoo da sade representa uma estratgia de interaco do
indivduo com o meio ambiente, combinando as escolhas pessoais com a
responsabilidade social para com a sade, gerando uma perspectiva de futuro mais
saudvel (Watt, 2005).
27
Um conceito parecido ao encontrado na carta de Ottawa, surge no trabalho de Martins

e expressa que, a promoo de sade muito mais que uma actividade uma estratgia bem
definida que, atravs de programas educacionais, visa a melhoria dos estilos de vida individuais,
influenciando escolhas pessoais realizadas num contexto social (Martins,2005).
Segundo Watt, 2005, reportando carta de Ottawa, so destacadas 5 reas de aco

dentro da promoo de sade que poderiam ser implementadas:
Promoo da sade atravs de polticas pblicas;
Avaliar o impacto do meio ambiente, melhorando-o;
Educar as pessoas para que elas tomem medidas para promover sua sade;
Reforo das aces comunitrias;
Reorientao dos servios de sade.
De acordo com Watt (2005) a preveno clnica e a educao em sade oral

isoladamente, no conseguem uma melhoria em sade oral sustentvel, se no for
apoiada por outras iniciativas de ordem poltica, de ordem comunitria e por rgos
competentes, com a implementao de estratgias em sade pblica que dem nfase
aos factores determinantes das doenas orais. Conhecimentos em sade associados
sua conscientizao deixam de ter efectividade quando o paciente no tem meios nem
condies de alterar sua realidade, causadora da doena. Embora estilos de vida sejam
factores determinantes para o desenvolvimento de doenas orais, devemos perceber
que mudar estes comportamentos no uma tarefa fcil, pois so afectados e esto
enraizados em suas condies sociais, econmicas e no ambiente onde vivem, e
muitas vezes no so escolhidos livremente (EU, 2011; Watt, 2005).
Uma grande parte dos especialistas em mudanas de comportamento defende que,

uma srie de bons resultados a melhor maneira de estabelecer um compromisso com
metas futuras, tanto para os profissionais de sade como para o pblico participante
(Jenkins, 2007).
Para atingirmos o mais alto grau de sade devem estar envolvidos no processo de sua
promoo vrios sectores, alm da sade, tais como a agricultura, os governos, a
28
educao e as comunicaes, ou seja, todos aqueles que participam do

desenvolvimento nacional e comunitrio de uma sociedade (Martins, 2005).
9.2.
Avaliao Oral
A avaliao oral ou exame clnico uma prtica importante para o controlo e

preveno mais especficos das doenas orais, bem como na determinao do risco
individual de cada paciente e da ateno individualizada (Harris, 2009).
O diagnstico precoce das doenas orais e de algumas doenas sistmicas com

envolvimento bucal, como por exemplo sinais de deficincia nutricional, infeces
microbianas, distrbios imunolgicos, leso e cncer oral, podem ser encontradas
pelos mdicos dentistas nessa fase do atendimento (WHO; Governo dos Aores).
Dentro dos conceitos de promoo de sade, a monitorizao do estado de sade oral

da populao feita atravs da avaliao oral e tem o objectivo de direccionar os
recursos e implementar estratgias para reduzir a prevalncia e incidncia das
patologias orais (Governo dos Aores).
Em Portugal, dentro do Programa Nacional de Promoo da Sade Oral,

recomendada a realizao de um exame clnico oral inicial, feito s crianas a partir de
6 meses e continuando at os 18 meses de idade, a ser realizado pelo mdico de
famlia ou pediatra da criana, tendo em vista a praticamente nula presena do mdico
dentista no Servio Nacional de Sade (DGS, 2005; Miguel, 2010).
9.3.
Profilaxia Oral
Como j referido anteriormente, o biofilme oral considerado o principal factor

etiolgico da crie dentria e das doenas periodontais. Uma forma relativamente
simples de evitar a instalao destas doenas realizar sua remoo mecnica
peridica. A profilaxia oral o meio mecnico utilizado no consultrio de medicina
dentria para remoo do biofilme oral, clculo dentrio e manchas na superfcie
dentria, combinado com um polimento coronrio, promovendo assim um reajuste da
29
biodiversidade oral, potencializando a remineralizao do dente com o processo DES

x RE e com um ptimo custo/benefcio (Lima, 2009).
Um trabalho dentro da preveno primria foi realizado junto a 640 crianas entre os 3
e os 15 anos de idade, no decorrer de 25 anos no ambiente do consultrio particular, e
preconizou a profilaxia dentria profissional (associada ao uso do fio dentrio e
evidenciao de biofilme oral) realizada mensalmente, com o objectivo de corrigir
deficincias na escovagem num perodo que o autocontrolo ainda no era eficiente.
Neste trabalho foi verificado que a grande maioria das crianas (89%) no apresentou
novas leses, no decorrer do acompanhamento, que em mdia durou 52 meses. De
modo geral o nmero de faces atingidas pela crie, no ingresso ao programa era de
3430. Durante o programa foram contabilizadas 116 novas face afectadas pela leso
de crie, curiosamente dentro de um pequeno grupo. Vale salientar que embora este
grupo particular tenha ainda desenvolvido novas leses de crie ainda que durante o
programa, houve uma diminuio considervel da mdia de incremento (Lima, 2009).
Nmero de
Nmero de
Pacientes
Superfcies Cariadas
574
89,7%
38
5,9%
15
2,3%
1,3%
0,5%
0,15%
0,15%
640
116
100%
Percentual
Tabela 2 - Superfcies cariadas aps incio do programa (Adaptado de Lima, 2009)
Outro trabalho referido por Lima (2009) e desenvolvido com 192 crianas dos 7 a 14
anos, sugeria uma profilaxia profissional, associada a aplicaes tpicas de Flor e um
cuidadoso processo de orientao higiene oral, realizado a cada duas semanas, foi
feito por Axelsson & Lindhe (cit. in Lima, 2009, pp. 49-50), e teve como resultado,
aps 1 e 2 anos de experincia, um incremento no histrico de crie de 0,1 por ano,
30
comparativo s crianas que faziam mensalmente apenas escovagem supervisionada, e

tiveram uma mdia de 3,1 novas leses de crie por ano.
Paim et al. apresenta no seu trabalho publicado em 2003 alguns estudos que destacam
a profilaxia profissional sendo capaz de evitar a actividade bacteriana, interrompendo
a progresso da crie mesmo aps um desafio cariognico com posterior
desmineralizao no elemento dentrio, causada pelo acmulo proposital de biofilme
oral.
Ainda no trabalho de Paim, foi colocado que as leses oclusais incipientes podem ter a
sua progresso controlada pela remoo peridica do biofilme oral localizado nessa
regio, principalmente em dentes em erupo (Paim et al., 2003).
Conclui-se com essas informaes que a regular remoo do biofilme oral realizada
pela profilaxia oral capaz de diminuir consideravelmente a actividade bacteriana e
por consequncia a leses de crie e a doena periodontal.
9.4.
Flor como Agente de Preveno Primria
O Flor um dos agentes preventivos mais utilizados na medicina dentria e muitos

estudos referem a sua implementao nos dentifrcios como um dos factores mais
importantes na diminuio da prevalncia da crie dentria, a nvel mundial (Chaves,
2002; Costa et al., 1999; Olympio, 2005).
Um estudo realizado em Zurique que documenta a doena crie durante um perodo de

45 anos conclui que o efeito do Flor foi responsvel pela diminuio de 50% nos
ndices de crie nas crianas analisadas, onde a reduo total desse ndice no mesmo
perodo (1964 a 2009), rondou os 80% (Steiner et al., 2010).
O Flor presente nos dentifrcios de extrema importncia por exercer um efeito

tpico satisfatrio no elemento dentrio, protegendo-o contra a crie. Segundo alguns
autores a interaco do Flor no sistema dente/biofilme pode ocorrer por quatro
mecanismos: reduz a solubilidade mineral, inibe a dissoluo mineral, inibe a aco
31
dos cidos produzidos pelas bactrias presentes no biofilme oral e promove a

remineralizao (Costa et al., 1999; Olympio, 2005).
Segundo Cury (2010), o melhor mecanismo de aco do Flor, independente da sua

utilizao sistmica ou tpica, consiste em fornecer ons Flor para a cavidade oral.
Ainda na publicao de Cury afirmado que no imprescindvel a incorporao do
Flor no dente ainda em formao (efeito sistmico) para que ele tenha um efeito
anticrie, tendo em vista a baixa percentagem (10%) de incorporao da fluorapatita
(FA) em relao ao mineral total (hidroxiapatita-HA), e assim a baixa solubilidade da
FA incorporada sistemicamente no muda consideravelmente a solubilidade do dente
enriquecido com ela, como um todo.
De acordo com Olympio (2005), dos mecanismos de aco do Flor com o esmalte o
efeito mais importante na inibio da crie dentria deve-se ao Flor proveniente de
fontes tpicas. E se ele estiver presente no local do ataque cido mesmo que em baixas
concentraes, embora suficientes, poder ter um efeito sobre a progresso ou
regresso da crie e quanto maior a rea do dente desmineralizada, maior
incorporao de Flor acontece.
Quando ocorre a desmineralizao da estrutura dentria em presena de Flor na

cavidade oral, a HA perdida por esse processo substituda por FA, fazendo com que
a perda mineral lquida se torne reduzida, tendo em vista que parte dos minerais
perdidos novamente reposto na estrutura dentria. Assim comum se descrever na
literatura que os fluoretos diminuem a desmineralizao e activam a remineralizao
dos dentes (Cury, 2010).
Embora o Flor seja um grande aliado contra a crie dentria, efeitos indesejados
podem ocorrer quando o Flor ingerido em quantidades acima das indicadas. Os
efeitos vo depender das doses absorvidas e do tipo de exposio, e a toxidade pode
acarretar efeitos agudos ou crnicos. Uma toxicidade aguda ocorre quando h ingesto
de uma quantidade excessiva de Flor em uma nica dose e os sintomas variam entre
mal-estar gstrico e vmitos e, em casos mais graves, podem levar o paciente morte.
Dentre as toxicidades crnicas causadas pela ingesto de Flor a alterao mais
32
descrita pela literatura a fluorose dentria, embora sejam descritas na literatura

pesquisas que relatam o acmulo nocivo do Flor em excesso nos ossos, no crebro e
na glndula tireide, alm do seu possvel envolvimento com o osteossarcoma em
meninos (Bassin et al., 2006; Cury, 2010; Fagin, 2008).
O perodo crtico para a exposio da dentio permanente ao Flor ingerido e a

consequente possvel fluorose, ocorre entre os 11 meses e os sete anos de idade. Se
formos destacar os incisivos centrais superiores permanentes, o perodo crtico vai dos
15 aos 24 meses, nos meninos e dos 21 aos 30 meses nas meninas, em mdia
(Olympio, 2005).
Conseguir obter os melhores benefcios do Flor minimizando ao mximo seus riscos

e efeitos indesejados um desafio contnuo de todos os mdicos dentistas
comprometidos com a sade pblica e com a medicina dentria preventiva (Cury,
2010).
E como foi bem referenciado em Cury (2010): O que diferencia o veneno do remdio
a dose. Paracelsus (1493-1541).
9.5.
Selantes Dentrios
A complexa anatomia presente nos sulcos e fissuras dentrias, caracterizada por

superfcies bastante irregulares, favorece o acmulo de bactrias e restos alimentares e
torna a higiene efectiva dessa regio dentria mais dificultada. A deficincia no acesso
da saliva para permitir a remineralizao ao interior das fissuras e o menor efeito do
Flor nessa regio, quando comparamos com as superfcies lisas, tambm favorecem a
alta prevalncia de leses de crie nestas zonas (Campos, 2005).
Descrito por Bowen em 1958 e citado por Chaves (2002), o selamento oclusal uma
forma segura e eficiente de diminuir os ndices de crie de um indivduo, protegendo
uma rea to susceptvel s cries, como o caso da superfcie oclusal, porm
necessitando de um controlo peridico para o manter eficiente.
33
O selante dentrio tambm pode ser utilizado para interromper a progresso de cries
incipientes ou em estado inicial, funcionando neste caso como um cariosttico (Costa
et al., 1999), embora alguns autores contra-indiquem este procedimento, sugerindo
que na existncia de leses de cries estas devero ser restauradas. (Chaves, 2002)
Por sua consistncia lquida e fluda, os selantes escoam sobre a superfcie irregular
dos sulcos e fissuras, ocupando todas as porosidades existentes, vedando estas regies
retentivas de biofilme aps a sua polimerizao, prevenindo o acmulo de biofilme
bacteriano com poder cariognico, e por conseguinte, prevenindo as cries oclusais
(Campos, 2005).
Segundo Campos (2005) o selante pode ser utilizado em molares decduos, molares e
pr molares permanentes, e requer ateno em alguns aspectos a considerar, entre
outros:
Tipo de material a ser utilizado;
Isolamento adequado do dente;
Limpeza e preparo adequados da superfcie;
Avaliao da sua adaptao imediata e posterior;
Indicao ser dependente do risco de crie.
Diversos materiais podem ser utilizados para selar as superfcies oclusais, mas
podemos destacar os selantes resinosos (mais durveis) e os ionomricos (libertadores
de Flor). Uma associao bastante ressaltada nos selantes ionomricos a barreira
fsica ao acmulo de biofilme na superfcie dos sulcos e fissuras, acrescentada
presena constante de Flor na regio, embora possua uma taxa de reteno estrutura
dentria inferior aos selantes resinosos (Abuchaim et al., 2011). Aps uma reviso
sistemtica com meta-anlise feita por Yengopal et al., realizada em 2009 foi
verificado que, embora tenham propriedades distintas, ambos os materiais so
adequados para o selamento das superfcies dentais onde esto presentes os sulcos e
fissuras, e quando h comparao entre materiais sua avaliao feita segundo o
desenvolvimento ou no de crie e no pela sua capacidade retentiva.
34
Uma estratgia para aumentar a fora de adeso dos selantes, muitas vezes diminuda
pelo efeito da contaminao salivar, a utilizao prvia sua colocao, de um
adesivo dentinrio (Junior et al., 2000).
O selante tem um importante papel na preveno primria da crie em regies

retentivas, como as cicatrculas e fissuras, porm tem as suas indicaes. So
indicados para pessoas, em especial crianas, com alto risco de crie. Se estes
pacientes considerados de alto risco possurem hbitos alimentares cariognicos
associados higiene oral inadequada, so mais que indicadas aplicaes e
reaplicaes de selantes sempre que necessrio (Campos, 2005).
9.6.
Educao para a Sade
A educao para sade direccionada sade oral, enfatizando a participao do

paciente no autocontrolo do biofilme oral e em uma mudana de hbitos alimentares
com nfase ao consumo inteligente do acar, deve comear antes mesmo de um
indivduo nascer, na educao da sua me, e continuar ao longo da vida at as idades
mais avanadas.
O ser humano molda os seus hbitos de acordo com suas crenas, valores e
expectativas, por isso importante que ele tome conhecimento das doenas que
podem acontecer na sua boca e as possveis causas que levam ao seu
desenvolvimento. importante mudar a crena que nada pode ser feito para evitar a
perda dos dentes e destacar que existe a possibilidade de intervir precocemente e de
controlar a maior parte das doenas orais, minimizando assim um grande nmero de
tratamentos restauradores e curadores (Lawder et al., 2008).
No difcil encontrar na populao quem diga que apenas vai ao mdico dentista
quando sente dor. Tal facto relaciona-se com a percepo da prpria sade no
relacionando crie e doena periodontal com um estado de doena, se estas alteraes
no lhe causam dor ou desconforto (Lawder et al., 2008).
35
9.6.1.
Educando a Me / Mulheres Grvidas
Durante a fase infantil, especialmente a me (ou cuidador) quem identifica a

necessidade de levar uma criana ao mdico dentista e, muitas vezes, tal facto ocorre
quando a criana j se encontra com dor ou com uma elevada experincia de crie, por
simples e absoluta falta de conhecimento dos pais sobre a possibilidade de se prevenir
estes problemas e qual aforma correcta de evita-los. Alm disso, os pais tm uma
importante participao no desenvolvimento de hbitos e atitudes e na transmisso de
conhecimentos s crianas, inclusive acerca da sade oral. Os hbitos de higiene oral
na fase infantil so desenvolvidos principalmente em casa e habitualmente seguindo o
modelo exemplificador da me (Rodrigues, 2008).
Segundo Sarnat, Kagan e Raviv (cit. in Rodrigues, pp. 52-53) quanto mais positiva for
a atitude da me em relao sade oral de seu filho, melhores sero seus hbitos de
higiene oral, mais cedo interagem com o mdico dentista e menor a prevalncia de
cries no decorrer da vida desta criana (Rodrigues, 2008).
Nos sistemas bem estruturados e funcionais, a divulgao de informaes sobre

programas preventivos em sade oral dada por profissionais auxiliares, envolvidos
com os mdicos assistentes das mes que realizam o acompanhamento pr-natal e
posteriormente, pelos pediatras das crianas. Esta prtica resulta no aumento do
conhecimento e leva autonomia dos cuidadores das crianas em busca do
atendimento mdico-dentrio focado na preveno primria (Camargo et al., 2012).
Orientao sobre sade oral no uma obrigao unicamente do mdico dentista, e

sim de todos os profissionais de sade que cuidam da criana e da sua me. No
Programa Nacional de Promoo da Sade Oral referido que a observao da boca e
dos dentes das crianas entre os 6 meses e os 18 anos, deveria ser feita pelo seu
mdico de famlia ou pediatra e em caso de suspeita de doenas orais a criana dever
ser encaminhada para o centro de sade ou hospital onde esteja um mdico dentista
(Camargo et al., 2012; DGS, 2005).
36
No final da dcada de oitenta no Brasil, foi proposta uma ateno intitulada

Odontologia para Bebs e referida em Stocco (2011), onde preconizava-se o
atendimento s crianas antes mesmo de completado o primeiro ano de vida, podendo
ser iniciada a sua ateno ainda com a gestante, objectivando educar o ncleo familiar
no sentido de promover a sade oral focando estratgias como:
Limpeza da boca do beb, mesmo ainda na ausncia dos dentes;
Controlo na amamentao nocturna aps os 6 meses;
O consumo inteligente de carboidratos;
Realizao de aplicaes tpicas de Flor com regularidade.
Uma estratgia apresentada tambm no trabalho de Stocco o controlo das consultas

dos bebs com o mdico dentista atravs do carto de vacina, sendo uma grande ajuda
para o acompanhamento, do seu estado dentrio e da sua sade oral, por toda a equipa
mdica que tenha acesso ao carto, igualmente controlando a periodicidade de suas
visitas ao mdico dentista (Stocco, 2011).
importante destacar tambm que durante a gravidez muitas futuras mes se tornam
mais propensas a desenvolver cries e doenas periodontais, entre outros motivos,
pela dificuldade em manter a sua higiene oral, causada pelos enjoos, associada muitas
vezes aos desejos de ingerir frequentemente alimentos aucarados e aos vmitos
recorrentes e necessitam de um acompanhamento regular por parte do mdico dentista
(Garbin et al., 2011).
Urge incluir activamente medidas preventivas e educacionais na ateno s gestantes

pois estas mulheres sero um modelo de hbitos onde a criana se inspirar para
desenvolver suas prprias atitudes e comportamentos, inclusive os que abrangem os
cuidados orais. Estas mesmas mes, se forem bem orientadas, vo ter a capacidade de,
alm de cuidar da prpria sade oral, manter a sade oral dos seus bebs desde o
princpio (Garbin et al., 2011).
37
9.6.2.
Educando a Criana e o Adolescente
Os estilos de vida estveis comeam a ser desenvolvidos na infncia e bastante

importante que nesta fase a criana seja bem encaminhada para evitar hbitos nocivos
antes da sua instalao, por isso importante um esforo conjunto para desenvolver
programas dirigidos a estas faixas etrias (Rodrigues, 2008).
Mas onde deveriam comear a implementao destes programas preventivos? Como

so programas que visam a educao da populao com o intuito de implementar boas
prticas para a construo de atitudes positivas, visando o desenvolvimento de estilos
de vida saudveis, devem ser promovidos a todos os nveis, individuais, familiares e
comunitrios, para que os ensinamentos sejam reforados e multiplicados (Costa et
al., 1999).
A escola se mostra um ambiente ideal para a promoo de sade, por ser o lugar onde
se pode alcanar mais de 1 bilho de crianas em todo mundo e onde as mensagens de
motivao ao desenvolvimento da sade oral podero ser reforadas ao longo dos anos
escolares. No ambiente da escola so desenvolvidas no s as habilitaes literrias,
mas tambm as crenas, as atitudes, os hbitos e as habilidades de uma criana no
decorrer de seu desenvolvimento. Alm das crianas, a promoo de sade no
ambiente escolar afectaria tambm os funcionrios da escola, professores, famlias e
membros da comunidade (Kwan et al., 2005).
Em Portugal dentro do Programa Nacional de Promoo da Sade Oral est

programada uma orientao curricular que visa incluir no dia-a-dia da criana a
educao para a sade, higiene oral e educao alimentar. As crianas tero a
oportunidade de cuidar da sua prpria higiene oral, de maneira supervisionada, e de
perceber as razes pelas quais no devem abusar de certos alimentos. As mensagens
sobre promoo de sade repassadas na escola devem ser coincidentes com as prticas
realizadas neste ambiente includo as prticas alimentares (DGS, 2005).
38
As dificuldades de controlo da crie nas crianas e adolescentes so agravadas nestas

fases pelo elevado consumo de guloseimas e refrigerantes, alimentos estes, ricos em
carboidratos (Kwan et al., 2005).
No decorrer da adolescncia ocorre uma mudana na forma de estar no mundo, onde

se desenvolve uma valorizao da auto-imagem e uma preocupao mais voltada para
a esttica e para as relaes interpessoais, devendo essas novas caractersticas serem
levadas em conta pelos profissionais de sade responsveis pelas aces educativas e
preventivas (DGS, 2005).
Uma experincia que ilustra o sucesso da implementao da preveno primria nas

escolas aparece num estudo realizado em Vila Nova de Gaia com grupos de crianas
entre os 6 a 10 anos, inseridas em escolas seleccionadas pelo estudo, que embasava
sua actuao na educao e motivao sade oral, realizando prticas de escovagem
diria aps as refeies, conjuntamente com a adopo de uma ementa saudvel, tanto
nas refeies como nos lanches. Concluiu-se com este estudo que aplicaes de
programas preventivos junto s populaes escolares melhoram sua qualidade de vida,
sendo estatisticamente comprovados os efeitos positivos na melhoria da sade oral
destas crianas, atravs de adopo de prticas to simples (Jorge, 2010).
Outra experincia interessante aconteceu na Esccia durante um ensaio clnico

randomizado, referido por Watt (2005), realizado para avaliar a eficincia da
escovagem supervisionada dentro das escolas, onde as mes locais voluntariamente se
apresentaram para participar como pea chave do ensaio, supervisionando as
escovaes. Ao final desta experincia foi constatada uma diminuio significante no
aparecimento de novas cries nas crianas do grupo teste quando comparadas s
crianas do grupo controlo.
Neste contexto entende-se que as crianas e adolescentes podem ser educados e

motivados para serem capazes de tomar decises saudveis, lidar com conflitos e
adoptar um estilo de vida mais saudvel, tendo em vista que os hbitos e estilos de
vida adquiridos e arraigados enquanto jovem de tornam mais sustentveis ao longo da
vida (Kwan et al., 2005).
39
9.6.3.
Educando para as Prticas de Higiene Oral
Embora o mdico dentista tenha uma preparao universitria mais voltada para
procedimentos curativos que visam tratar as consequncias das doenas orais, deveria
tambm estar igualmente preparado para promover sade dentro e fora do seu
consultrio particular, implementando medidas efectivas dentro da preveno primria
em medicina dentria (Costa et al., 1999).
Importa salientar mais uma vez que, a motivao do paciente mais importante que o
tipo de escova indicado ou a tcnica ensinada, pois se o paciente no estiver
consciente que a remoo do biofilme importante para a manuteno da sua sade
oral, de nada vale educa-lo na maneira de escovar. Outra afirmao vlida em relao
motivao do paciente, no que diz respeito higiene oral, que ser muito difcil ser
promovida pelo mdico dentista se o mesmo no estiver igualmente entusiasmado e
confiante daquilo que est a ensinar (Ditterich et al., 2007).
Alm do tratamento buscado pelo paciente, alguns tpicos que englobam a higiene
oral devem fazer parte do dia-a-dia do consultrio de medicina dentria,
principalmente na primeira consulta de um paciente, onde as informaes so
passadas e reforadas no decorrer do tratamento.
9.6.3.1- Controlo Mecnico do Biofilme: Escovagem dos Dentes, Limpeza

do Dorso Lingual e uso do Fio Dentrio
O controlo dirio do biofilme de grande importncia para que se obtenha o sucesso

na preveno das cries e doenas periodontais, sendo a escovagem dentaria a prtica
mais executada para este fim. Mais importante que a quantidade a qualidade da
escovagem e o objectivo final deste procedimento a remoo/desorganizao
completa do biofilme oral. Entre as vrias tcnicas de escovagem existentes, dever
ser indicada aquela que mais se adapte capacidade individual do paciente em
conseguir execut-la, reforando a importncia de atingir todas as superfcies livres
dos dentes (Ditterich et al., 2007).
40
O emprego de corantes, como substncias reveladoras, pode representar um forte

aliado para o desenvolvimento de boas tcnicas de controlo mecnico do biofilme por
destacar a sua localizao, tornando assim a sua posterior remoo muito mais
facilitada atravs da escovagem dos dentes e da utilizao de fio dentrio nos espaos
interproximais (DGS, 2005).
O uso do fio dentrio tambm precisa ser indicado e demonstrado pelo mdico
dentista e deve atingir o objectivo para o qual foi concebido: remover o biofilme oral
nas regies onde a escova no alcana. A simples sugesto do uso sem que seja
realizada uma orientao pelo mdico dentista no indicativo que o paciente
conseguir realizar uma boa higienizao interproximal (DGS, 2005; Ditterich et al.,
2007).
importante chamar a ateno do paciente para a escovagem do dorso lingual com o

objectivo de desorganizar, tambm naquela regio, o biofilme oral que l poder estar
presente (Galro, 2012).
Os adultos so mais resistentes s mudanas de comportamento, inclusive no que diz

respeito higiene oral, e muitos referem a falta de tempo como motivo da no
realizao destas prticas (Ditterich et al., 2007).
9.6.3.2- Controlo Qumico do Biofilme: Dentifrcios
Os dentifrcios com Flor so utilizados mundialmente e so referidos como o maior

colaborador na diminuio da crie dentria no mundo (Chaves, 2002; Costa et al.,
1999; Olympio, 2005; Ricomini et al., 2012).
Para que os dentifrcios tenham aplicao prtica, num contexto de sade pblica, eles
devem ter no mnimo a concentrao de 1000 ppm de Flor solvel, porm um
dentifrcio ideal deve conter entre 1000-1500 ppm de Flor solvel (DGS, 2005;
Ricomini et al., 2012).
41
Em relao s crianas, a quantidade indicada a ser utilizada deve ser igual ou inferior
ao tamanho da unha do 5 dedo e o sabor idealmente no deve ser muito atractivo para
que a criana no o queira engolir (DGS, 2005).
A utilizao do dentifrcio referida como uma das formas mais racionais de se

utilizar o Flor de forma tpica, pois associa a desorganizao do biofilme dentrio,
causada pela escovagem, exposio da cavidade oral aos fluoretos (Cury, 2010;
Ricomini et al., 2012).
O agente abrasivo contido nos dentifrcios pode mudar a solubilidade do Flor contido
nestas pastas. Um estudo publicado no Brasil por Ricomini et al. (2012) conclui que
os dentifrcios que possuam o fluoreto de sdio associado slica como abrasivo,
tinham o fluoreto apresentado totalmente disponvel, enquanto outros que dispunham
de monofluorfosfato de sdio associados ao carbonato de clcio como abrasivo,
tinham a tendncia de ter a concentrao de Flor diminuda, mas mesmo assim
efectivas (Cury, 2010; Ricomini et al., 2012).
No mercado existem diversas marcas de dentifrcios, com variaes na concentrao

de Flor e na composio das frmulas, adaptados s diversas necessidades, cabendo
ao mdico dentista indicar ao paciente o mais adequado (Cury, 2002).
9.6.3.3- Controlo Qumico do Biofilme: Solues de Bochecho
A maior parte das solues de bochecho funcionam como complemento remoo

mecnica do biofilme oral ou so indicadas para pacientes que possuem dificuldades
na realizao desta remoo mecnica, e no mercado, existem inmeros produtos e
frmulas indicadas para esse fim. Vrias substncias qumicas so empregadas, mas
podemos destacar o triclosan, o cloreto de cetilpiridnio, os leos essenciais e a
clorohexidina (Gonalves et al., 2010; Moreira et al., 2009).
O triclosan tem efeito anti-inflamatrio, sua actividade antimicrobiana pode durar at

5 horas e actua inibindo as enzimas da membrana celular e desorganizando por
conseguinte esta membrana (Gonalves et al., 2010).
42
O cloreto de cetilpiridnio favorece a lise da parede celular por aumentar a sua

permeabilidade, diminuindo assim o metabolismo das bactrias e dificultando a sua
aderncia superfcie dentria. Tem efectividade de aco de 3 a 5 horas e alguns
efeitos indesejados, como a pigmentao dos dentes e a sensao de queimadura das
mucosas, quando utilizado a longo prazo (Gonalves et al., 2010; Moreira et al.,
2009).
Os leos essenciais alteram a membrana externa de bactrias Gram-negativas por isso

so considerados antimicrobianos, tendo tambm caractersticas anti-inflamatrias. Os
efeitos indesejados mais referidos so o gosto amargo na boca, manchas na superfcie
dentria, ardncia e descamao das mucosas (Gonalves et al., 2010; Moreira et al.,
2009).
A clorohexidina bastante utilizada na forma de soluo de bochecho e tem excelente

resultado na reduo da gengivite, hemorragia gengival e acmulo de biofilme, porm
tem a sua indicao restrita por alguns inconvenientes como por exemplo: a alterao
no paladar, a formao de manchas nos dentes e mucosas, o aumento na formao de
clculo supragengival e a contra-indicao da sua utilizao antes de decorridos 30
minutos da escovagem com dentifrcio. Tem uma aco antimicrobiana de 12 horas e
deve se indicada para o uso durante 7-10 dias (Gonalves et al., 2010).
Resultados de um trabalho realizado por Moreira et al. (2009) comprovaram que a

utilizao de solues de bochecho so uma opo complementar para o controlo do
biofilme oral, embora a utilizao indiscriminada possa vir a causar efeitos
indesejados.
9.6.4.
Dieta
O ensino do controlo da dieta de grande validade quando se quer promover uma boa
sade oral e fundamental em todos os projectos que visam a promoo da sade.
Como todo programa educativo, as estratgias tm que ultrapassar as orientaes
verbais e os diversos instrumentos educativos devem ser utilizados como forma de
chamar a ateno do paciente (Costa et al., 1999).
43
O consumo exagerado do acar alm de provocar cries est ligado, principalmente

pelo consumo de bebidas aucaradas, com o aumento da obesidade, diabetes tipo 2 e
pode tambm estar ligado s doenas coronrias. Como forma de evitar a exposio
das crianas ao consumo frequente do acar, preconiza-se que no se adicione acar
s mamadeiras e reduza-se tanto quanto possvel a frequncia no consumo de
bebidas/alimentos aucarados, para evitar o desenvolvimento de cries e de outras
doenas, principalmente se estes alimentos permaneam na boca durante longos
perodos de tempo (alimentos pegajosos) ou sejam consumidos frequentemente
(guloseimas) (Steyn, 2012).
Num estudo realizado recentemente na Austrlia, envolvendo crianas em idade

escolar, foi verificado que o desenvolvimento de cries esteve bastante associado ao
consumo de alimentos e bebidas doces, bem como a um baixo nvel de exposio ao
Flor e um atendimento mdico-dentrio irregular (Steyn, 2012).
De forma geral devem ser incentivadas as diminuies na frequncia do consumo de

alimentos que contenham caboidratos fermentveis (principalmente a sacarose), o
consumo inteligente do acar (idealmente consecutivamente s refeies) e a
diminuio no consumo de alimentos muito pegajosos (Carvalho et al., 2011).
O consumo da sacarose aparenta ter um papel de coadjuvante como factor de risco de

crie quando esta ingesto de acar ocorre associada a realizao de um eficiente
controlo mecnico do biofilme e com uma boa exposio do paciente ao Flor
(Carvalho et al., 2011).
9.7.
Pastilhas Elsticas com Xilitol
Nestes ltimos anos muitas pesquisas tm sido feitas em torno de um adoante natural,
encontrado em alguns frutos e vegetais, possuidor de baixo teor calrico e
denominado acar alcolico: o Xilitol. O seu poder benfico que, embora tenha
um sabor doce, no metabolizado por grande parte dos Streptococcus mutans (Sm),
no promovendo assim, a formao de produtos finais cidos e como no h formao
de energia o Sm acaba por morrer. O xilitol compete com a sacarose pelos
44
transportadores na parede celular e nos processos metablicos intracelulares do Sm

(Gonalves et al., 2001; Lopes, 2010).
Segundo alguns autores, para se obter o efeito benfico do xilitol necessria uma
dose diria de 6 a 10g, numa frequncia 3 a 5 vezes ao dia e se a forma escolhida para
o seu consumo forem as pastilhas elsticas, estas devem ser mastigadas por um
perodo mnimo de 5 minutos (Gonalves et al., 2001; Lopes, 2010).
Deste modo, podemos indicar para o nosso paciente que, na impossibilidade de

realizar a remoo mecnica do biofilme com os meios convencionais (escova,
dentifrcio e fio dentrio), aconselha-se a utilizao da goma de mascar com xilitol
para diminuir a formao deste biofilme oral e estimular o fluxo salivar, bem como
inform-los que o consumo de alimentos adoados com esse adoante natural so
indicados e benficos para a sade oral (Gonalves et al., 2001; Lopes, 2010).
10- Insero do Mdico Dentista nos Servios Pblicos de Sade
Em Portugal para as pessoas que no esto inseridas dentro dos grupos abrangidos
pelo Programa Nacional de Promoo da Sade Oral da Direco-Geral da Sade
(grvidas, crianas e idosos) pode-se dizer que no existe acesso aos cuidados em
sade oral no mbito do Servio Nacional de Sade, restando a estas inmeras pessoas
os servios particulares (Miguel, 2010).
Segundo Simes e col., 2008 (cit. in Miguel, p.31) embora os indivduos com
rendimentos mais baixos tenham maior necessidade de intervenes mdico-dentrias,
so as pessoas com maior poder econmico que tm mais acesso s consultas. Estas
pessoas de baixo poder econmico acabam por apresentar, por muitas vezes,
problemas orais com consequncias negativas tanto em termos de qualidade de vida
quanto em impactos negativos na actividade laboral (Miguel, 2010).
A importncia da insero do mdico dentista no Servio Pblico de Sade e adopo

de estratgias multifocais direccionadas preveno de doenas orais, marcam o
sucesso de uma estratgia desenvolvida pela Direco Regional da Sade na Regio
45
Autnoma do Aores (RAA), levando esta regio, em pouco tempo, para o primeiro
escalo nos ndices de sade oral em Portugal. Um curto espao de tempo foi
suficiente para se notar uma mudana significativa nos acessos desta populao aos
servios mdico-dentrios e, consequentemente foi verificada uma melhoria bastante
relevante da sua condio de sade oral. Durante o Governo de Carlos Csar, houve
um considervel aumento no nmero de consultrios de medicina dentria instalados
nos centros de sade, passando de 4 para 14 e o nmero de mdicos integrados nos
quadros dos centros de sade tambm aumentou significativamente, passando de 3
para 21 profissionais. Outra estratgia pioneira em Portugal foi a implementao do
Boletim Individual de Sade Oral (BISO), obrigatrio a todas as crianas a partir dos
3 anos de idade, onde esto registadas as informaes e histria clnica do respectivo
portador (Governo dos Aores; OMD).
46
III. CONCLUSO
A sade oral um componente fundamental da sade geral e embora suas doenas
mais significativas sejam evitveis, facto comprovado pela cincia, milhares de
pessoas no mundo ainda sofrem com as sequelas da crie e da doena periodontal.
Estratgias que incluem a motivao associada capacitao dos indivduos para

serem racionalmente responsveis pelos seus autocuidados, poderiam ajudar muito na
preveno das doenas mais prevalentes da humanidade, diminuindo assim os nveis
de dor, mutilao e sofrimento decorrentes delas.
A aplicao clnica efectiva da Preveno Primria levaria a profisso da medicina

dentria para um novo paradigma. Seria o desenvolvimento de uma nova viso
geradora de sade, idealmente estimulada desde os bancos das faculdades e assim j
no seria to restrita s tcnicas reparadoras/curadoras.
As doenas orais so um problema de sade pblica pela sua elevada incidncia, pelo
seu tratamento de alto custo, por afectarem uma grande fatia da sociedade,
principalmente
classes
socialmente
desfavorecidas
pelas
importantes
consequncias patolgicas que podem desencadear.
importante o envolvimento das crianas, grvidas e idosos, mas sem deixar de fora a
populao no enquadrada nestes grupos. crucial procurar e desenvolver meios para
incluir a ateno mdico-dentria nas polticas pblicas de sade permitindo que o
acesso a tratamentos dignos esteja acessvel a toda a sociedade. A doena oral sendo
um caso de sade pblica deve ser tratado pelos governantes como tal. Exemplos de
sucesso como o caso da Regio Autnoma dos Aores deveriam ser seguidos pelo
resto do pas.
A sade comea pela boca porque manter os dentes saudveis e cuidar de todos os
aspectos que envolvam essa porta de entrada do nosso corpo fundamental para o
bem-estar e qualidade de vida do ser humano. Para tanto, a ateno sade oral deve
comear desde o tero materno e continuar ao longo de toda vida.
47
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Juliana Karine de Freire Lira

PREVENO PRIMRIA EM MEDICINA DENTRIA:

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ao meu querido Namorido Bruno Jos (Zeca) que me apoiou a 100%, me

minha querida dupla que alm de me incentivar e acompanhar, me deu a

O meu Muito Obrigada!!!!

Para ser grande, s inteiro: nada

Ricardo Reis, in "Odes"

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Avaliao Oral .............................................................................................. 29

Profilaxia Oral .............................................................................................. 29

Flor como Agente de Preveno Primria ................................................... 31

Selantes Dentrios ........................................................................................ 33

Educao para a Sade ................................................................................. 35

Educando a Me / Mulheres Grvidas ....................................................... 36

Educando a Criana e o Adolescente ......................................................... 38

Educando para as Prticas de Higiene Oral................................................ 40

9.6.3.1- Controlo Mecnico do Biofilme: Escovagem dos Dentes, Limpeza do

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10- Insero do Mdico Dentista nos Servios Pblicos de Sade ......................... 45

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Figura 1 - Biofilmes Mistos de Sm e Ca .04

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A reviso de literatura elaborada para o presente trabalho teve como objectivo

Com a inteno de comprovar a possibilidade de sucesso e aplicabilidade clnica da

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A crie e a doena periodontal atingem praticamente toda a populao do mundo e so

O biofilme representa, em termos gerais, um aglomerado microbiano presente numa

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Em termos de localizao o biofilme pode ser encontrado acima da borda gengival

Seguindo o conceito de biofilme especfico, citado por Lorenzo (2004), podemos

Biofilme Cariognico: Estreptococos do grupo mutans (Streptococcus mutans

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