La invaginacin intestinal en nios

Autores
Seiji Kitagawa , MD
Mohamad Miqdady , MD
editores de seccin
George D Ferry, MD
Me cantante Jonathan , MD
Editor Adjunto
Alison T Hoppin , MD
Revelaciones
Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de : Mar 2014. | Este tema actualizado
pasado: 24 de febrero 2014 .
INTRODUCCIN - La intususcepcin se refiere a la invaginacin de una parte del
intestino dentro de s mismo. Es la urgencia abdominal ms comn en la primera
infancia , especialmente en nios menores de dos aos de edad [ 1 ] . La
invaginacin intestinal es inusual en los adultos , y el diagnstico se suele pasar por
alto. En la mayora de los casos en adultos , se identifica una causa patolgica [ 2 ] .
En contraste , la mayora de los casos en los nios son idiopticos .
El tratamiento de la intususcepcin por la presin hidrosttica se remonta a la
poca de Hipcrates , quien recomend el uso de enemas en todas las formas de
leo . La instalacin de polvo efervescente y la administracin de sulfuro de
hidrgeno en el colon y el paso retrgrado de bujas son ejemplos de los antiguos
mtodos de reduccin de la invaginacin . En 1876 Hirschsprung inform de su
experiencia con el tratamiento de la intususcepcin por enema. La primera
correccin quirrgica exitosa de una intususcepcin en un recin nacido fue descrito
en 1871 por Hutchinson. Las tasas de mortalidad despus de la ciruga durante los
aos siguientes fueron considerablemente ms alta que la de mortalidad del 35 por
ciento reportado por Hirschsprung mediante presin hidrosttica.
La reduccin de la invaginacin intestinal por enema de bario con fluoroscopia fue
reportada primero por Pallin y Olsson de Suecia, Retan en los Estados Unidos, y
Pouliquen en Francia en 1927 ; la tcnica fue popularizada por Ravitch , un cirujano
en la Universidad Johns Hopkins. La tcnica fue rpidamente asumida por los
radilogos como parte de su responsabilidad.
Una discusin de la invaginacin intestinal en los adultos se examina por separado .
EPIDEMIOLOGA - La invaginacin intestinal es la causa ms comn de obstruccin
intestinal en los lactantes entre 6 y 36 meses de edad. Aproximadamente el 60 por

ciento de los nios son menores de un ao de edad , y de 80 a 90 por ciento son

menores de dos aos [ 3 ] . La invaginacin intestinal es menos comn antes de los
tres meses, y despus de seis aos de edad. En una encuesta en toda la poblacin
de Suiza, la incidencia media anual de invaginacin intestinal fue de 38 , 31 y 26
casos por cada 100.000 nacidos vivos en el primer, segundo y tercer ao de vida ,
respectivamente , y fue menos de la mitad de esa tasa en los mayores grupos de
edad [ 4 ] .
La mayora de los episodios ocurren en nios sanos y bien nutridos. La invaginacin
intestinal parece tener un ligero predominio masculino , con una razn hombre:
mujer de aproximadamente 3:02 [ 3 ] .
PATOGENIA - La intususcepcin ocurre ms a menudo cerca de la unin ileocecal
( intususcepcin ileoclica ) . Ileo leo - clica , yeyuno - yeyunal , intususcepcin
yeyuno- ileal o colo - clica Tambin se han descrito . El intussusceptum , un
segmento proximal del intestino , los telescopios en los intussuscipiens , un
segmento distal , arrastrando el mesenterio asociado con l . Esto conduce al
desarrollo de la congestin venosa y linftica con edema intestinal resultante, que
en ltima instancia puede conducir a la isquemia , perforacin , y la peritonitis .
Idioptica - Aproximadamente el 75 por ciento de los casos de invaginacin
intestinal en los nios son considerados como idioptica porque no hay gatillo
enfermedad claras o puntos de ventaja patolgica. Intususcepcin idioptica es ms
comn en nios entre tres meses y cinco aos de edad.
Influencia de factores virales - Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que los
factores desencadenantes virales pueden desempear un papel en algunos casos ,
como lo demuestran las siguientes observaciones :
La incidencia de invaginacin intestinal tiene una variacin estacional, con picos
coincidiendo con la gastroenteritis viral estacional en algunas poblaciones [4,5 ] .
La intususcepcin se ha asociado con algunas formas de la vacuna contra el
rotavirus. Una forma temprana de la vacuna ( RRV- TV: Rotashield ) fue retirado del
mercado debido a un aumento de 22 veces en la invaginacin intestinal en los
lactantes vacunados. Los proveedores deben estar alerta para casos de
invaginacin intestinal que pueden estar asociados con la vacuna contra el rotavirus
, y reportar todos los casos sospechosos a la Vacuna Adverse Event Reporting
System (VAERS ) . El riesgo de invaginacin intestinal asociados con las vacunas
aprobadas se discute en una revisin de tema aparte. (Consulte " vacunas contra el
rotavirus para los nios " , seccin " intususcepcin " . )
Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes experimentan una
enfermedad viral (infeccin del tracto respiratorio superior , otitis media , sntomas
parecidos a la gripe ) antes del inicio de la intususcepcin.
una fuerte asociacin con la infeccin por adenovirus se ha demostrado en una
variedad de poblaciones . En 30 a 40 por ciento de los casos , no hay evidencia de
infeccin reciente con especies entricos y no entricos de adenovirus [6-10] . En
un estudio de casos y controles prospectivo que examina una variedad de posibles
factores desencadenantes infecciosas para la invaginacin intestinal en Vietnam y
Australia , la infeccin con adenovirus , las especies C emergi como el ms fuerte

predictor de la invaginacin intestinal en ambas poblaciones [10]. En estas

poblaciones , la infeccin por rotavirus y la administracin de la vacuna poliovirus
no se asociaron con la invaginacin intestinal .
Las infecciones virales , incluyendo adenovirus entricos , pueden estimular el
tejido linftico en el tracto intestinal , lo que resulta en la hipertrofia de las placas
de Peyer del leon terminal linfoide rico , que puede actuar como un punto de
ventaja para la intususcepcin ileoclica (foto 1 ) [ 6 ] . Debido a esta asociacin
putativa con hiperplasia linfoide , el tratamiento con glucocorticoides ha sido
sugerido para prevenir la recurrencia . ( Ver ' Recurrencia ' a continuacin. )
Otras infecciones entricas - enteritis bacteriana tambin est asociada a la
intususcepcin. En una serie de 1.412 casos de enteritis bacteriana atendidos en
centros militares de tratamiento , la invaginacin intestinal se produjo en 37
pacientes ( que comprenden el 12.6 por ciento de todos los intususcepciones visto
en estas instalaciones ) [11] . Esta asociacin se caracteriza por la infeccin con
Salmonella , E. coli , Shigella , Campylobacter o . La mayora de los casos de
intususcepcin se produjeron durante el primer mes despus de la enteritis
bacteriana.
Punto de entrega - Un punto de ventaja es una lesin o variacin en el intestino que
est atrapada por el peristaltismo y arrastrado a un segmento distal del intestino,
causando la intususcepcin. Un divertculo de Meckel , plipos , tumores, hematoma
, o malformacin vascular pueden actuar como un punto de ventaja para la
intususcepcin.
Trastornos Subyacente - En aproximadamente el 25 por ciento de los casos, una
enfermedad subyacente provoca un punto de ventaja patolgica para la
invaginacin intestinal , que puede ser focal o difusa . Tales factores
desencadenantes representan una mayor proporcin de casos de invaginacin
intestinal en nios menores de tres meses o ms de cinco aos [ 1,5,12,13 ] . No
obstante, es importante estar atentos a los puntos principales patolgicos en nios
de cualquier edad .
Una variedad de condiciones se han asociado con la invaginacin intestinal ,
incluyendo divertculo de Meckel [ 14 ] , plipos [ 15 ] , un pequeo linfoma
intestinal [ 16-18 ] , los quistes de duplicacin [ 19,20 ] , malformaciones vasculares
[ 21 ] , tocones apendicular invertidas [ 22 , 23 ] , los parsitos (por ejemplo, Ascaris
lumbricoides) [24,25] , prpura de Henoch- Schnlein (HSP , tambin llamado IgA
vasculitis [ IGAV ] ) [ 26 ] , la fibrosis qustica [ 27 ] , y el sndrome hemolticourmico [ 28 ] . Divertculo de Meckel es el punto ms comn patolgico principal
en la mayora de series de casos en nios , seguido de los plipos , y luego o quistes
de duplicacin o HSP ( IGAV ) [ 13 ] . ( Consulte las revisiones temticas
apropiadas ) .
Los mecanismos que conducen a la invaginacin intestinal dependen de la causa
especfica. Como ejemplos :
El divertculo de Meckel , plipos, quistes de duplicacin , linfomas, reas de
hiperplasia linfoide reactiva u otras anomalas focales del acto tracto intestinal
como puntos principales, arrastrando el intestino en un segmento distal del
intestino.

 Con HSP ( IGAV ), una pequea pared intestinal hematoma acta como el punto
principal . La intususcepcin ocurre tpicamente despus de la resolucin del dolor
abdominal.
En los pacientes con fibrosis qustica , grueso heces espesado puede actuar como
el punto principal [ 27 ] .
Los pacientes con enfermedad celaca pueden desarrollar invaginacin intestinal
secundaria a la alteracin de la motilidad y secreciones excesivas o pared debilidad
intestinal [29,30] . Un estudio retrospectivo report un aumento del riesgo de
invaginacin intestinal en nios que fueron diagnosticados posteriormente con la
enfermedad celaca [ 31 ] . Esto sugiere que la deteccin de la enfermedad celaca
puede estar justificada en nios que se presentan con la invaginacin intestinal ,
aunque el estudio fue limitado debido a que el nmero de eventos fue pequea .
Los pacientes con enfermedad de Crohn pueden desarrollar invaginacin
intestinal a causa de la inflamacin y la formacin de estenosis [ 32 ] .
Postoperatorio - invaginacin del intestino delgado ( yeyuno - yeyunal general o
leo- ileal ) se ha descrito en el postoperatorio , donde es una causa poco frecuente
pero insidiosa de obstruccin intestinal [ 33-36 ] . La invaginacin se cree que es
causada por la actividad peristltica no coordinada y / o traccin de las suturas o
dispositivos tales como un tubo de alimentacin gastroyeyunal [ 37 ] . Los pacientes
afectados suelen hacer bien durante varios das y puede incluso reanudar la ingesta
oral antes de desarrollar sntomas de obstruccin mecnica.
El diagnstico puede ser difcil de establecer debido a la invaginacin intestinal
puede ser confundido con leo paraltico postoperatorio. Evaluacin con ecografa o
la tomografa computarizada ( TC) puede establecer el diagnstico , el seguimiento
para la reduccin espontnea , y ayudar a predecir qu nios son propensos a
necesitar una reduccin quirrgica . Debido a que la mayora de los casos de
invaginacin postoperatoria se producen en el intestino delgado , los enemas de
contraste por lo general no contribuyen al diagnstico . ( Ver ' intussusception'below
intestino delgado . )
MANIFESTACIONES CLNICAS - Los pacientes con intususcepcin generalmente
desarrollan la repentina aparicin de calambres , dolor intermitente , grave,
progresiva abdominal , acompaado de llanto inconsolable y redaccin de las
piernas hacia el abdomen [ 3 ] . Los episodios suelen ocurrir a intervalos de 15 a 20
minutos. Se vuelven ms frecuentes y ms severos con el tiempo . Los vmitos
pueden seguir los episodios de dolor abdominal. Inicialmente, la emesis no es
bilioso , pero puede llegar a ser biliosos como la obstruccin progresa. (Ver " Las
causas de dolor abdominal agudo en nios y adolescentes " . )
Entre los episodios dolorosos , el nio puede comportarse relativamente normal y
estar libre de dolor. Como resultado , los sntomas iniciales pueden ser confundidos
con la gastroenteritis [ 38 ] . Como los sntomas progresan , el aumento de letargo
se desarrolla , que se puede confundir con meningoencefalitis .
Una masa abdominal en forma de salchicha se puede sentir en el lado derecho del
abdomen . Hasta en un 70 por ciento de los casos, las heces contienen sangre

oculta en bruto o [ 39 ] . Las heces pueden ser una mezcla de sangre y mucosidad ,
dndole el aspecto de mermelada de grosella .
Sin embargo , la trada descrito clsicamente de dolor , una masa abdominal
palpable en forma de salchicha , y las heces de grosella - jalea se ve en menos del
15 por ciento de los pacientes en el momento de la presentacin [ 38,40 ] . Como
ejemplos , hasta un 20 por ciento de los bebs no tienen ningn dolor evidente, y
aproximadamente un tercio de los pacientes no pasan de la sangre o mucosidad , ni
fomenten una masa abdominal . Muchos nios mayores tienen dolor solo, sin otros
signos o sntomas.
En ocasiones, la seal inicial de presentacin es el letargo o la alteracin de la
conciencia por s sola , sin dolor, sangrado rectal, u otros sntomas que sugieren un
proceso intraabdominal [ 41-45 ] . Este cuadro clnico se presenta principalmente en
los nios y, a menudo se confunde con la sepsis. Por lo tanto , la invaginacin
intestinal se debe considerar en la evaluacin de letargo no tiene otra explicacin o
alteracin de la conciencia , especialmente en los bebs.
Una invaginacin intestinal a veces se descubre por casualidad durante un estudio
de imagen realizado por otras razones o por sntomas inespecficos . Si estas
invaginaciones son cortas y si el paciente presenta pocos sntomas , pueden no
requerir intervencin . (Ver "reduccin espontnea de la invaginacin intestinal " a
continuacin. )
DIAGNSTICO - Un alto ndice de sospecha junto con el diagnstico precoz de la
invaginacin intestinal puede evitar la necesidad de una intervencin quirrgica . La
estrategia ptima para el diagnstico y el tratamiento depende de la sospecha
clnica de la invaginacin intestinal ( presentacin tpica o atpica ) y de la
preferencia y experiencia de los radilogos de consultora [46].
Los pacientes con una presentacin tpica (por ejemplo , bebs o nios pequeos
con inicio repentino de dolor abdominal intenso intermitente con o sin sangrado
rectal) o hallazgos caractersticos en la radiografa , puede proceder directamente a
la reduccin no quirrgica utilizando hidrosttica (contraste o solucin salina ) o
neumtica (aire) enema , realizado bajo la gua ecogrfica o fluoroscpica bien . En
estos casos , el procedimiento es a la vez diagnstico y teraputico . (Ver "reduccin
no quirrgica " a continuacin. )
Para muchos otros pacientes , el diagnstico no est claro en la presentacin. En
este caso, estudio inicial puede incluir la ecografa abdominal o radiografa simple
del abdomen, a condicin de que estos estudios no retrasan significativamente el
tratamiento definitivo de la intususcepcin. Si el estudio apoya el diagnstico de
invaginacin intestinal , se realiza entonces la reduccin no operatoria . (Ver
"reduccin no quirrgica " a continuacin. )
Ultrasonografa - La ecografa es el mtodo de eleccin para detectar la
invaginacin intestinal en muchas instituciones [47]. La sensibilidad y especificidad
de este enfoque de la tcnica es 100 por ciento en las manos de un ecografista
experimentado [ 48 ] . Adems , el ultrasonido es ms capaz de detectar puntos de
plomo patolgicos que las tcnicas fluoroscpicas , se puede utilizar para
monitorear el xito de un procedimiento de reduccin , y no exponer al paciente a la
radiacin [ 13,48-51 ] . En otras instituciones , la fluoroscopia se utiliza como

procedimiento diagnstico y teraputico primario para la intususcepcin. (Ver

"orientacin fluoroscpica o ecogrfica 'a continuacin. )
La imagen clsica del ultrasonido de la invaginacin intestinal es un " signo de la
diana " (conocido tambin llamado " ojo de buey" o " muelle en espiral " ) en
representacin de las capas del intestino dentro del intestino (imagen 1 ) . Adems ,
la falta de perfusin en el intussusceptum detectarse con Duplex Color pueden
indicar el desarrollo de la isquemia. Una ventaja de la ecografa es que puede
diagnosticar la intususcepcin leo- ileal rara e identificar el punto de intususcepcin
plomo en aproximadamente dos tercios de los casos en los que existe patologa de
base [ 52 ] .
Ultrasonogrfico cuenta sospechosa de invaginacin intestinal incluyen ubicacin
de la invaginacin intestinal en la regin abdominal paraumbilical o hacia la
izquierda y / o tamao de la lesin 3 cm [ 53 ] ; en tales casos , la evaluacin de
una tomografa computarizada puede ayudar a confirmar la ubicacin de la
invaginacin intestinal y si hay un punto de ventaja . En pequeas invaginaciones
intestinales , la longitud de la intussusceptum , medido por ecografa o TC , ayuda a
determinar el pronstico y la gestin . ( Ver ' intussusception'below intestino
delgado . )
Abdominal radiografa simple - radiografas simples de abdomen son menos
sensibles y menos especficas que la ecografa para el diagnstico de invaginacin
intestinal , pero a menudo se llevan a cabo como parte de la evaluacin de los
pacientes con sntomas abdominales [ 54,55 ] .
Caractersticas radiolgicas compatibles con invaginacin intestinal incluyen
signos de obstruccin intestinal , que pueden incluir bucles masivamente dilatados
del intestino con ausencia de gas colnico (imagen 2 ) .
Una variedad de otros resultados se puede observar :
Un signo objetivo, que consiste en dos crculos concntricos superpuestos
radiolcidas en el rin derecho , representa la grasa peritoneal que rodea y dentro
de la invaginacin. Este hallazgo apareci en el 26 por ciento de los pacientes en un
informe [ 56 ] .
Un signo de media luna , que es una densidad de tejido blando ( que representa el
intussusceptum ) que se proyecta en el gas del intestino grueso
Un margen de hgado oscurecido [ 55 ]
La falta de aire en el ciego , que impide su visualizacin [ 55 ]
El neumoperitoneo , lo que sugiere que se ha producido la perforacin del
intestino ; esto rara vez se ve
La presencia de aire en el ciego o el leon terminal puede ayudar a excluir la
invaginacin intestinal en pacientes con sospecha clnica baja de la enfermedad. El
valor de este hallazgo se ha evaluado en un estudio retrospectivo de un solo centro
en el que se utilizaron radiografas simples con tres puntos de vista ( en decbito
supino , lateral , y prono ) evaluar a los pacientes con sospecha de invaginacin
intestinal [ 57 ] . La presencia de aire en el ciego en al menos dos puntos de vista

tuvo una alta sensibilidad para la exclusin de la invaginacin intestinal en esta

poblacin de pacientes con baja sospecha clnica de la enfermedad (sensibilidad del
89 por ciento , una especificidad del 45 por ciento ) .
Sin embargo , la sensibilidad de las radiografas simples puede ser
considerablemente menor en otros entornos clnicos o cuando se analizan menos
visualizaciones [ 54 ] . Por otra parte, incluso razonablemente altos grados de
sensibilidad pueden no ser suficientes para excluir la posibilidad de la invaginacin
intestinal en una poblacin de alto riesgo. En un estudio que analiz los hallazgos
clnicos y radiolgicos , en un intento de proporcionar un rbol de decisiones , ms
del 20 por ciento de los pacientes con intususcepcin tena radiografas simples
negativas [58]. Como resultado de ello , no se recomienda confiar en la radiografa
simple de excluir la intususcepcin si hay una sospecha clnica significativa de la
enfermedad.
Tomografa computarizada - un intususcepcin se puede reconocer en la tomografa
computarizada (TC ) , que tambin puede identificar la causa. Sin embargo , la TC
no puede ser utilizado para reducir la invaginacin y puede consumir mucho tiempo
en los nios que pueden requerir la sedacin . Por lo tanto , CT generalmente se
reserva para pacientes en los que las otras modalidades de imgenes son
reveladoras , o para caracterizar los puntos principales patolgicos de la
invaginacin intestinal detectada por ultrasonido [ 13 ] .
TRATAMIENTO - Los pacientes estables con una alta sospecha clnica y / o evidencia
radiogrfica de la invaginacin intestinal y no hay evidencia de perforacin
intestinal se deben tratar con la reduccin no quirrgica , como se describe a
continuacin. (Ver "reduccin no quirrgica " a continuacin. )
El tratamiento quirrgico est indicado como una intervencin primaria para
pacientes con sospecha de invaginacin intestinal que estn gravemente enfermos
o tienen evidencia de perforacin . La ciruga tambin puede ser adecuado cuando
el paciente es tratado en un lugar en las instalaciones radiolgicas y la experiencia
para llevar a cabo la reduccin no quirrgica no estn fcilmente disponibles . La
ciruga tambin puede ser necesaria para los pacientes en los que la reduccin no
operatoria no tiene xito, o para la evaluacin o la reseccin de un punto de ventaja
patolgica. ( Ver ' Ciruga ' a continuacin. )
Los pacientes con invaginacin intestinal limitada al intestino delgado ( leo- ileal ,
yeyuno- ileal o yeyuno- yeyunal ) se manejan de manera diferente. ( Ver '
invaginacin del intestino delgado "a continuacin. )
La reduccin no quirrgica - la reduccin no quirrgica mediante presin
hidrosttica o neumtica por enema tiene altos ndices de xito en nios con
invaginacin ileoclica , y es el tratamiento de eleccin para un nio estable cuando
las instalaciones radiolgicas apropiadas estn disponibles. Los pacientes con una
larga duracin de los sntomas y / o perforacin intestinal sospecha puede ser
necesario proceder directamente a la ciruga [ 59 ] .
Antes de intentar la reduccin por enema, el paciente debe ser estabilizado y
reanimado con lquidos intravenosos , y el estmago debe ser descomprimido con
una sonda nasogstrica. Debido a que existe un riesgo de perforacin durante la
reduccin no quirrgica , el equipo quirrgico debe ser notificado y debe tomar

medidas para asegurarse de que el paciente es apto para la ciruga . La

intervencin quirrgica tambin puede ser necesario si la reduccin no quirrgica
fracasa en reducir la intususcepcin .
Los antibiticos normalmente utilizados para los procedimientos colorrectales se
administran a veces antes de intentar la reduccin no quirrgica debido al riesgo de
perforacin con estos procedimientos . Sin embargo , la utilidad de los antibiticos
preprocedimiento para la reduccin no quirrgico no se ha establecido [ 60 ] . El
riesgo de perforacin es de slo 1 por ciento. ( See'Risk y complicaciones "a
continuacin. )
Despus de la reduccin con xito de una intususcepcin ileoclica , una
temperatura superior a 38 C ( 100,4 F ) se observa a menudo debido a la
translocacin bacteriana o la liberacin de endotoxina o citoquinas . El paciente
tambin est en mayor riesgo de desarrollar invaginacin recurrente en el corto
plazo, posiblemente a causa de la inflamacin del intestino residual, que en s
misma puede actuar como un punto de ventaja (ver " Recurrencia " ms adelante) .
Como resultado , el paciente debe ser observado en el hospital durante 12 a 24
horas . Succin nasogstrica por lo general se mantiene hasta que la funcin
intestinal ha regresado y el paciente ha tenido la aprobacin de una evacuacin
intestinal. La alimentacin y luego se avanzan segn lo tolere .
Fluoroscpica o ecogrfica orientacin - Reduccin de la intususcepcin se suele
realizar con ecogrfica o fluoroscpica , utilizando hidrosttica ( solucin salina o
contraste) o neumtica (aire) enema [ 61 ] . La eleccin entre ecogrfico y gua
fluoroscpica , y entre las tcnicas de reduccin hidrosttica y neumticos ,
depende de la pericia disponible en la institucin. Slo unos pocos estudios han
comparado la eficacia y los riesgos de la ecografa con la de reduccin fluoroscpica
[ 62-64 ] . Tcnicas guiadas por ultrasonido parecen tener una tasa de xito del 80
al 95 por ciento para la mayora de tipos de invaginacin , que es comparable con
las de las tcnicas fluoroscpicas [ 47,62-64 ] . La principal ventaja de la reduccin
guiada por ecografa es evitar la exposicin a la radiacin y una mejor deteccin de
los puntos principales patolgicas en comparacin con las tcnicas de fluoroscopia .
(Consulte " riesgos relacionadas con la radiacin de los estudios de imagen " . )
gua ecogrfica - Reduccin bajo gua ecogrfica es ahora la intervencin de
eleccin para la intususcepcin ileoclica en las instituciones donde la experiencia
en esta tcnica est disponible [ 62,65-68 ] . Cualquiera de los enemas de aire o de
solucin salina puede ser utilizado para proporcionar una presin retrgrada , y
estos agentes tienen tasas de xito comparables ( 80 a 95 por ciento) . Signos
ecogrficos de reduccin exitosa con solucin salina incluyen la desaparicin de la
invaginacin y la aparicin de agua y burbujas en el leon terminal .
orientacin fluoroscpica - Reduccin bajo gua fluoroscpica tambin tiene altas
tasas de xito y es una opcin apropiada si los mdicos tratantes tienen ms
experiencia con esta tcnica que con la reduccin guiada por ultrasonido [ 62 ] . En
una intususcepcin ileoclica tpica , la intussusceptum aparece como un defecto de
llenado dentro de la luz intestinal (imagen 3 ) . La invaginacin se puede encontrar
en cualquier parte del intestino grueso , incluso el recto . Ocasionalmente , algunos
de contraste puede recubrir la superficie exterior de los intussuscipiens , lo que
resulta en un patrn de resorte en espiral .

Reduccin exitosa se indica mediante el libre flujo de contraste o aire en el intestino

delgado . La reduccin es completa slo cuando una buena parte del leon distal se
llena de contraste , excluyendo de este modo la intususcepcin leo- ileal . Otras
indicaciones de reduccin exitosa incluyen el alivio de los sntomas y la
desaparicin de la masa abdominal. Un sonido caracterstico Tambin se puede
apreciar con la auscultacin . En algunos pacientes , el material de contraste no
reflujo libremente en el intestino delgado , incluso con una reduccin completa
[ 69 ] , sin embargo, una reduccin exitosa se sugiere por la falta de un defecto de
llenado en el ciego (aparte de la vlvula ileocecal ) , y la resolucin clnica de
sntomas y signos . Un defecto de llenado despus de la reduccin en el ciego
comnmente se ve , probablemente el resultado de un edema residual en la vlvula
ileocecal . Sin embargo , este hallazgo no se puede distinguir de un punto focal
principal mediante examen radiolgico solo. Como resultado de ello , un estudio de
repeticin o incluso la laparotoma se pueden indicar si hay alguna preocupacin de
un punto focal principal [ 70 ] .
Tradicionalmente , el bario se utiliza como agente de contraste en la mayora de los
centros de Norteamrica y Europa (imagen 3 ) [ 71-73 ] . Sin embargo , se prefiere
un enema de contraste soluble en agua , debido al riesgo de perforacin antes o
durante el procedimiento . Agentes solubles en agua reducen el riesgo de disturbios
y peritonitis electrolitos en pacientes en los que se ha producido la perforacin
[ 62 ] .
Tcnica hidrosttica - El mtodo estndar de reduccin es para colocar un depsito
de contraste 1 metro por encima del paciente, de manera que se genera una
presin hidrosttica constante . Con la experiencia ( y dependiendo de la situacin
clnica del paciente ) , el mdico puede realizar una reduccin ms agresiva .
Cuando la reduccin hidrosttica se realiza bajo control ecogrfico , solucin salina
normal se utiliza para el enema . (Ver "orientacin fluoroscpica o ecogrfica "
arriba. )
Tcnica de neumticos - las tcnicas de reduccin del aire han ganado popularidad
como una alternativa a los mtodos hidrostticos , y pueden ser utilizados bajo la
gua ecogrfica o fluoroscpica o bien (imagen 4 ) [ 74-76 ] . Enemas de aire
reducen la intususcepcin ms fcilmente , y puede ser ventajoso si se produce la
perforacin . ( Vase: Riesgo y complicaciones " a continuacin. )
La tcnica comienza con la insercin de un catter de Foley en el recto . La
fluoroscopia o ultrasonido se utiliza para supervisar el procedimiento. Aire se inculca
entonces hasta el intussusceptum es empujado hacia atrs suavemente , teniendo
cuidado de evitar la presin excesiva [ 71,72 ] . Un esfigmomanmetro puede ser
usado para monitorear la presin intraluminal del colon ( tpicamente no exceda de
120 mm de Hg ) para ayudar en la reduccin . El dixido de carbono tambin se
puede utilizar en lugar de aire . Tiene la ventaja de que se absorbe rpidamente en
el intestino , se asocia con menos molestias , y es menos peligroso que el aire , lo
que potencialmente podra causar una embolia de aire ( aunque no se ha informado
de embolias de aire ) .
El reflujo de aire en el leon terminal y la desaparicin de la masa en la vlvula
ileocecal generalmente indican la reduccin (imagen 5A -B) . Si se utiliza la

fluoroscopia , el material de contraste soluble en agua puede ser inculcado para

confirmar la reduccin, o la reduccin del aire se puede repetir si la integridad de la
reduccin es cuestionado [ 75 ] .
Riesgos y complicaciones - El principal riesgo de la reduccin hidrosttica o
neumtica es la perforacin del intestino , lo que ocurre en el 1 por ciento o menos
pacientes [ 62,77-79 ] . La perforacin por lo general se produce en el lado distal de
la intususcepcin , a menudo en el colon transverso , y comnmente en la
intususcepcin se demostr por primera vez por los estudios radiogrficos
[ 80,81 ] . Factores de riesgo de perforacin incluyen la edad menor de seis meses,
la larga duracin de los sntomas (por ejemplo , tres das o ms) , y la evidencia de
obstruccin del intestino delgado ; uso de presiones ms altas durante la reduccin
es un factor que contribuye en algunos pacientes [ 62,82 ] . La reduccin no
quirrgica no debe intentarse en pacientes con sntomas prolongados o cualquier
signos de irritacin peritoneal o aire libre peritoneal .
La tcnica de reduccin de neumtico ofrece una ventaja si se produce la
perforacin , ya que el aire es generalmente menos nocivo que otros materiales de
contraste en la cavidad peritoneal [ 62 ] . Cuando la perforacin se observ con
reduccin de aire , las lgrimas de pared del colon son ms pequeos que los
observados con las tcnicas de contraste hidrostticas , y la patologa peritoneal
tiende a ser mnimo . Aguja de descompresin del abdomen puede ser necesario si
el exceso de aire en la cavidad peritoneal compromete el estado respiratorio del
paciente [ 83 ] .
Tasa de xito - la reduccin no quirrgica mediante tcnicas hidrosttica o
neumtica tiene xito en aproximadamente en el 80 a 95 por ciento de los
pacientes con intususcepcin ileoclica [ 4,62,84-86 ] . El xito es ms probable que
se logre en pacientes con intususcepcin idioptica ( es decir , no hay puntos de
ventaja identificable ) , aunque tambin se puede realizar en pacientes con un
punto de plomo reconocido [ 70 ] . El uso complementario de glucagn para relajar
el msculo liso del colon era de ningn beneficio en un estudio doble ciego [ 87 ] .
intususcepcin leo- lleo - clico puede ser ms difcil de reducir porque el contraste
se filtra a menudo a lo largo de los bucles de intestino delgado en el colon , la
reduccin de la presin efectiva del enema.
Adems, el xito es menos probable que se logre en los bebs menores de un ao
de edad ( especialmente menores de tres meses) , y en nios mayores de cinco
aos de edad ( debido al aumento de la probabilidad de un punto de ventaja
patolgica ), y cuando llanura pelculas muestran signos de obstruccin intestinal
[ 77,84,88 ] . Aunque algunos autores han observado una probabilidad reducida de
la reduccin cuando los sntomas han estado presentes por ms de 48 horas
[ 77,86,88,89 ] , otros no han encontrado tal correlacin [ 85 ] . En estos casos ms
complicados , el estudio de ultrasonido o el contraste an se debe realizar para
confirmar el diagnstico y tratar la reduccin no quirrgica , pero un cirujano
peditrico debe estar fcilmente disponible en el departamento de imgenes .
Retraso de repeticin enema - En algunas instituciones , que se repite , retraso
intentos de reduccin no quirrgica se hacen para pacientes en los que el primer
intento no tuvo xito . El retraso entre los intentos vara de 30 minutos a unas pocas

horas . Algunas series sugieren que este enfoque tiene xito y evita la ciruga para
algunos pacientes [ 62,90-92 ] . Repetida , la reduccin no quirrgica diferida slo
debe intentarse en los pacientes que son estables y para los que el intento inicial
fue capaz de mover la invaginacin intestinal (es decir , un xito parcial ) .
Recurrencia - La intususcepcin se repite en aproximadamente el 10 por ciento de
los nios despus de la reduccin no quirrgica exitosa [ 38,62,93-95 ] . La tasa es
similar para las diferentes tcnicas no quirrgicas de reduccin descritos
anteriormente [ 95 ] . La recurrencia no es necesariamente una indicacin de
ciruga . Cada recurrencia debe ser manejado como si fuera el primer episodio, a
condicin de que cada uno se reduce con xito [ 96 ] .
Mltiples recurrencias de la invaginacin intestinal se asocian con la presencia de
un punto de ventaja patolgica , pero tambin pueden ocurrir en los pacientes con
intususcepcin " idioptica " . En una serie, 19 por ciento de los nios con dos o
ms episodios de invaginacin tena un punto de ventaja patolgica , mientras que
el 4 por ciento de los nios sin una recurrencia tena un punto de ventaja patolgica
[ 13 ] . Los estudios de imagen deben ser revisados cuidadosamente por la
posibilidad de un punto de ventaja patolgica. Presencia de un punto de ventaja no
excluye la reduccin no quirrgica , sobre todo si el punto principal es difusa (por
ejemplo , la prpura de Henoch -Schnlein [ IgA vasculitis ] ) [ 13 ] .
Entre los nios con invaginacin intestinal idioptica , hiperplasia linfoide puede
actuar como un punto de ventaja . Debido a esta asociacin putativa , el
tratamiento con glucocorticoides ha sido sugerido para prevenir la recurrencia
[ 97,98 ] . Sin embargo , este enfoque no ha sido suficientemente estudiado , por lo
que hasta nueva informacin est disponible , no recomendamos el uso rutinario de
los glucocorticoides para evitar recurrencias.
Ciruga - La ciruga est indicada cuando la reduccin no quirrgica es incompleta o
cuando un defecto de llenado persistente, lo que indica una lesin de masa , se
observ [ 96 ] . En algunos casos , un defecto de llenado residual puede ser vista a
pesar de la reduccin de xito debido a edema de la vlvula ileocecal . En estos
casos, la reduccin exitosa de la invaginacin intestinal se sugiere en la resolucin
de los sntomas del paciente , y la ciruga no est indicada . Sin embargo , la
evaluacin de repeticin con ecografa o estudio de contraste es adecuado para
confirmar la reduccin exitosa. Otras indicaciones para la ciruga incluyen presunta
o comprobada perforacin o necrosis intestinal . Esto es ms probable en los
pacientes con sntomas prolongados antes de la presentacin.
Los antibiticos seleccionados para cubrir los organismos colorrectales se debe dar
antes de la ciruga . Reduccin manual de operacin se intenta realizar en la
mayora de los casos, pero la reseccin con anastomosis primaria se debe realizar si
la reduccin manual no es posible o si es un punto de ventaja se ve. El riesgo de
recurrencia es de aproximadamente 1 por ciento despus de la reduccin manual y
prcticamente inexistente despus de la reseccin quirrgica [ 99 ] .
Invaginacin del intestino delgado - Los pacientes con invaginacin intestinal
limitada al intestino delgado se gestionan de manera algo diferente .

La apendicitis aguda en nios: Manifestaciones clnicas y diagnstico

autor
Editor de la Seccin
Editor Adjunto
James F Wiley , II, MD , MPH
Revelaciones
Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de : Mar 2014. | Este tema actualizado
pasado: ene 23 , 2014 .
INTRODUCCIN - La apendicitis es la condicin ms comn en nios que requieren
ciruga abdominal de emergencia. Se puede estar en la parte superior del abdomen
o en el lado izquierdo en los nios con anomalas congnitas de posicin intestinal
(por ejemplo , malrotacin sin corregir) , situs inversus Totalis , y despus de la
reparacin de la hernia diafragmtica , gastrosquisis y onfalocele [ 1 ] .
Estos incluyen los siguientes [ 2 ] :
En el primer ao de vida , el apndice tiene forma de embudo , tal vez por lo que
es menos probable que llegar a obstruirse .
Los folculos linfoides se intercalan en el epitelio del colon que recubre el
apndice y pueden obstruirla
El epipln es poco desarrollado en los nios pequeos y, a menudo no puede
contener material purulento , tal vez lo que representa , en parte , por la peritonitis
difusa que normalmente sigue la perforacin en los nios pequeos .
FISIOPATOLOGA - Por lo general , la apendicitis es causada por la obstruccin no
especfica de la luz apendicular [2,3 ] . La materia fecal , los alimentos no
digeridos , otros materiales extraos , un folculo linfoide ampliada en el
revestimiento epitelial, o una curva o giro del rgano en s todos sean responsables.
La obstruccin causa el clico , que a su vez produce el dolor abdominal

periumbilical mal localizado tpico de una apendicitis temprana . Tambin es causa

de la luz apendicular se dilaten y su pared se espese.
Los ms frecuentes son Escherichia coli , especies de Peptostreptococcus ,
Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas [ 4 ] .
La inflamacin de la pared del apndice provoca peritonitis , que produce dolor
abdominal localizado y ternura, los cardinales signos clnicos de la apendicitis aguda
[ 2 ] . Perforacin libera las bacterias en la cavidad peritoneal . La perforacin es
rara en las primeras 12 horas de los sntomas , pero aumenta de manera constante
con el tiempo a partir de entonces , y es comn despus de 72 horas. Peritonitis
generalizada se desarrolla si la infeccin no es contenido por las asas intestinales y
el epipln .
Con menor frecuencia, los patgenos entricos pueden infectar directamente el
apndice o causar localizada hiperplasia linfoide apendicular con obstruccin [ 5 ] .
(Ver " La fibrosis qustica : Visin general de la enfermedad gastrointestinal " ,
seccin " enfermedad apendicular ' . )
EPIDEMIOLOGA - La apendicitis es la indicacin ms comn para la ciruga
abdominal emergente en la infancia y se diagnostica hasta en un 8 por ciento de los
nios evaluados con urgencia por dolor abdominal [ 16,17 ] . La incidencia aumenta
de una tasa anual de uno a seis por cada 10.000 nios entre el nacimiento y los
cuatro aos de edad de 19 a 28 por 10.000 nios menores de 14 aos [ 18-20 ] .
La enfermedad avanzada es comn en nios menores de seis aos de edad, se
presentan hasta en un 57 por ciento de los casos [ 22].
Las tasas reportadas varan significativamente segn la edad de la siguiente
manera
en edad escolar ( 5 a 12 aos ) - 11 a 32 por ciento [ 27,29 ]
Del mismo modo, las tasas de apendicectomas negativas varan segn la edad ,
pero tambin se ven afectados por el gnero. La mayor frecuencia se presenta en
nios menores de cinco aos de edad (hasta 17 por ciento) y en las mujeres
postmenrquicas ( hasta 5 por ciento ), mientras que las tasas de 1 a 2 por ciento ,
se describen en los nios en edad escolar y los adolescentes varones [ 31 ] .
MANIFESTACIONES CLNICAS
Anorexia
dolor periumbilical ( antes de tiempo)
Migracin de dolor al cuadrante inferior derecho (a menudo dentro de las 24
horas de la aparicin de los sntomas)
Vmitos (que ocurre tpicamente despus de la aparicin del dolor )
Los signos de irritacin peritoneal localizada o generalizada , tales como :

 sensibilidad de rebote ( provocada por el examinador ejerciendo presin constante

con su mano en el cuadrante inferior derecho durante 10 a 15 segundos y luego, de
repente liberando la presin , un hallazgo positivo consiste en un aumento del dolor
con la eliminacin de la presin )
muscular involuntaria que guarda con la palpacin abdominal
signo Rovsing positivo ( dolor en el cuadrante inferior derecho con la palpacin de
la parte izquierda )
iliopsoas signo ( dolor a la extensin de la cadera derecha , que se encuentra en
la apendicitis retrocecal )
El Rovsing , obturador , y de los signos iliopsoas pueden ser difciles de obtener en
los nios pequeos . Adems , como con los adultos , su precisin no ha sido bien
definido [ 2,32 ] . Sin embargo , cuando se presenta en nios de 3 a 12 aos de
edad, estos signos tienen una alta especificidad para la apendicitis aguda (86 a 98
por ciento , dependiendo de la edad ) .
( Ver ' en edad escolar ( 5 a 12 aos ) "por debajo y' Adolescentes ' abajo y "
Apendicitis aguda en adultos : Manifestaciones clnicas y diagnstico " , seccin"
Las manifestaciones clnicas ' . )
En los lactantes y nios pequeos , este patrn puede no ocurrir en absoluto, tal vez
debido a las diferencias en la fisiopatologa de la enfermedad y en la capacidad del
nio para relacionar la informacin sobre los signos y sntomas. (Ver " Los recin
nacidos ( de 0 a 30 das) ' de abajo y ' Los nios pequeos (<5 aos ) " a
continuacin. )
Ausencia de anorexia en un 40 por ciento
No hipersensibilidad de rebote en el 52 por ciento
Por lo tanto , el diagnstico de la apendicitis en los nios suele ser difcil porque los
sntomas y signos tpicos a menudo no estn presentes , los hallazgos especficos
de la apendicitis son difciles de obtener en esta poblacin de pacientes, y los
hallazgos clnicos con frecuencia se superponen con otras condiciones. (Ver
"diagnstico diferencial " a continuacin. )
Enfoque y analgesia - A pesar de sus limitaciones, un examen abdominal cuidadosa
es la clave para el diagnstico de apendicitis peditrica. Una exploracin segura
requiere que el nio est tranquilo y cooperativo. Para lograr esto, el clnico
necesita para ganarse la confianza del nio , que a menudo requiere paciencia
significativo.
La administracin de morfina se asoci con un mayor alivio del dolor clnicamente
significativo.
Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes en ambos grupos fueron
sometidos a laparoscopia o laparotoma con apendicitis diagnosticada en 29
pacientes de ambos grupos . La administracin de morfina no se asoci con mayor
riesgo de perforacin . La apendicitis se ha perdido en un paciente que recibi
solucin salina normal.

Aunque ambos estudios pueden no haber tenido suficiente de pacientes para

identificar realmente diferencias significativas en el impacto de la analgesia en el
diagnstico de apendicitis , ni juicio detectado efectos adversos significativos en el
manejo quirrgico de estos pacientes [36]. Por lo tanto , apoyan un tratamiento
inmediato del dolor abdominal en los nios en edad escolar o mayores con
sospecha de apendicitis .
Sin embargo , nuestra experiencia sugiere que los bebs y nios pequeos con
significativa abdominal orden dolor analgesia adecuada.
Los hallazgos fsicos - Las siguientes funciones pueden ser apreciados en el examen
abdominal [ 2 ] :
Los nios con apendicitis prefieren quedarse quieto , a menudo con una o ambas
caderas flexionadas.
sensibilidad abdominal generalizado con cierta rigidez de la pared abdominal se
produce en la mayora de los pacientes con peritonitis difusa debido a una
apendicitis aguda y perforacin.
Este hallazgo puede ser menos evidente cuando el apndice se encuentra en la
posicin retrocecal , retroileal o plvica.
El dolor abdominal tambin puede ser provocada , pidindole al nio que tosa o
saltar con el pie derecho . Los pacientes cuyo apndice se encuentra en la posicin
retrocecal , retroileal o plvica pueden sentir incomodidad por menos evidente con
estas maniobras.
Aunque la ternura de rebote es tambin un signo fiable de irritacin peritoneal ,
muchos cirujanos peditricos consideran que las pruebas ya que es a menudo
innecesario , ya que es dolorosa en nios con apendicitis y pueden ser falsamente
positivo en aquellos que no lo hacen.
Letargo o irritabilidad ( neonatos y nios pequeos)
En nuestra experiencia , puede ser til en los casos dudosos cuando es realizada
por un examinador experimentado.
Las caractersticas clnicas de la edad
La baja frecuencia de apendicitis en estos pacientes se atribuye a las diferencias
anatmicas en el apndice ( ms de embudo en forma de tubo ) , dieta blanda , las
enfermedades diarreicas infrecuentes , y reclinada posicionamiento [ 39 ] . La
mortalidad por apendicitis neonatal se acerca el 28 por ciento y refleja la dificultad
de establecer el diagnstico antes de la enfermedad avanzada con perforacin
intestinal y sepsis [ 40 ] .
Los informes de casos indican que la distensin abdominal, vmitos y disminucin
de la alimentacin son los hallazgos ms comnmente reportados en recin nacidos
con apendicitis [ 24 ] . Inestabilidad en la temperatura y el shock sptico tambin
pueden desarrollar .
Vmitos - 42 por ciento

 Sensibilidad abdominal - un 38 por ciento

Inestabilidad en la temperatura - el 33 por ciento
Letargo o irritabilidad - 24 por ciento
Masa abdominal - un 12 por ciento
Hematoquecia - 10 por ciento
Los nios pequeos (<5 aos) - La apendicitis es poco comn en los bebs y nios
en edad preescolar . La diarrea es tambin la toma relativamente comn apendicitis
difcil de diferenciar de la gastroenteritis aguda , una condicin mucho ms comn
en estos pacientes [ 25,26,28 ] . Localizados inferior derecha sensibilidad en el
cuadrante ocurre en menos del 50 por ciento de los pacientes . La alta frecuencia
de rebote o sensibilidad difusa y vigilancia refleja la alta incidencia de perforacin y
peritonitis en este grupo de edad.
Dolor abdominal - 72 al 94 por ciento
Anorexia - 42 a 74 por ciento
Diarrea - 32-46 por ciento
El dolor abdominal y vmitos son comnmente presentes en los nios en edad
escolar ; Otros sntomas importantes son fiebre , anorexia y dolor con el movimiento
[ 41 ] .
Anorexia - 75 por ciento
Fiebre - 47 por ciento
Incapacidad para caminar - el 82 por ciento
Dolor con la percusin , saltando , o tos - 79 por ciento
Adolescente - Las caractersticas clnicas de la apendicitis en este grupo de edad
son similares a las de los adultos , ya menudo incluyen los hallazgos clsicos de la
anorexia , dolor abdominal periumbilical que migra hacia el cuadrante inferior
derecho y vmitos. (Vase "Visin general" arriba y " Apendicitis aguda en adultos :
Manifestaciones clnicas y diagnstico " , seccin " Las manifestaciones clnicas ' . )
La informacin relativa a la historia menstrual y la actividad sexual puede ser til
para distinguir trastornos ginecolgicos de la apendicitis en las nias
postmenrquicas .
El anlisis de orina
El mdico tambin debe obtener una prueba de embarazo (orina humana beta
gonadotropina corinica ) en las mujeres postmenrquicas para ayudar en el
diagnstico de embarazo ectpico y para guiar las decisiones de imagen en los
pacientes que tienen un riesgo moderado a alto de la apendicitis .

Las elevaciones en el conteo de glbulos blancos de la sangre perifrica ( CMB ) ,

los niveles de recuento absoluto de neutrfilos (ANC ) , y de la protena C- reactiva
(PCR) se han observado en nios con apendicitis. Sin embargo , estos resultados
son variables y no especfica , como se indica por la siguiente evidencia :
CMB y ANC - O bien el WBC o la ANC se eleva hasta en un 96 por ciento de los
nios con apendicitis [ 22 ] . A modo de ejemplo , en un estudio observacional de
280 nios ( de 3 aos a 18 aos) evaluado por apendicitis que tenan sntomas
menos de 24 horas , un recuento de GB> 14.600 / mm3 y un RAN> 11,000 / mm3
tenan sensibilidades de 68 y 69 por ciento , , respectivamente, y especificidades de
96 y 75 por ciento , respectivamente [ 44 ] . En otro informe observacional que
describe 772 nios ( 1-19 aos) con dolor abdominal no traumtica que fueron
evaluados en un servicio de urgencias , los pacientes , ya sea con el aumento de
glbulos blancos (mayor que el lmite superior de la normalidad para la edad) o el
recuento de neutrfilos elevada ( > 80 ciento maduro o neutrfilos inmaduros ) ,
tenan una sensibilidad global del 79 por ciento y una especificidad del 80 por
ciento [ 45 ] .
protena C - reactiva - Elevacin de la PCR ( > 0,6 a 1 mg / dl [6 a 10 mg / L ] ) ha
sido reportado en nios con apendicitis , pero sensibilidades y especificidades variar
ampliamente (sensibilidad 58 a 93 por ciento , especificidad 28 a 82 por ciento )
[ 2,41,44 ] . PCR parece ser menos sensible en pacientes que han tenido sntomas
durante menos de 24 horas, pero ms sensible que CMB para los pacientes con
sntomas de 24 a 48 horas [ 44,47 ] . Cuando tanto la PCR y leucocitos son elevados
, la especificidad de la apendicitis es de aproximadamente 90 por ciento, aunque la
sensibilidad sigue siendo baja en aproximadamente el 40 por ciento [ 49 ] .
La procalcitonina - En un estudio prospectivo de 209 nios (de 1 a 18 aos de
edad), los niveles de procalcitonina semicuantitativa (PCT) fueron mayores en los
pacientes con apendicitis definitiva que en aquellos sin apendicitis definitiva [ 49 ] .
Entre los pacientes con apendicitis, elevacin de la PCT sugiere perforacin. Como
un ejemplo , entre 111 nios con apendicitis un nivel del PCT > 0,18 ng / ml
identifica los nios con peritonitis con una sensibilidad del 97 por ciento ,
especificidad 80 por ciento , y un valor predictivo positivo de 72 por ciento [ 50 ] .
Por lo tanto , estas pruebas de laboratorio no se deben utilizar en el aislamiento
para diagnosticar apendicitis . Sobre la base de estudios de observacin , hasta el
50 por ciento de los nios con apendicitis puede ser operado utilizando los hallazgos
clnicos y de laboratorio y evitar diagnstico por imagen [ 52-54 ] .
Sin embargo , entre el 7 y el 25 por ciento de los pacientes con apendicitis puede
tener piuria [23] , aunque las bacterias no estn tpicamente presentes en una
muestra limpia de orina . Con menor frecuencia, la hematuria puede ocurrir tambin
debido a la irritacin apendicular del urter o la vejiga [ 59,60 ] . Por lo tanto , la
presencia de piuria o hematuria en el anlisis de orina no debe utilizarse como la
nica informacin para excluir el diagnstico de apendicitis .
EVALUACIN Y DIAGNSTICO
La sospecha clnica - El mdico debe considerar el diagnstico de apendicitis en los
nios con antecedentes de dolor abdominal y dolor abdominal en el examen fsico .

El riesgo de la apendicitis puede ser categorizado como sigue (vase "Visin

general" arriba y " Caractersticas clnicas por edad ' arriba y ' Las pruebas de
laboratorio " ms arriba) :
Bajo riesgo - Estos pacientes tienen pocos signos o sntomas de apendicitis (por
ejemplo , sin antecedentes de vmitos o anorexia , dolor abdominal difuso mnimo
con un abdomen blando a la palpacin , o no inferior derecho sensibilidad en el
cuadrante ) . Los pacientes tambin tienen un bajo riesgo de apendicitis si un
diagnstico alternativo claro est presente (por ejemplo , faringitis estreptoccica ,
neumona , enfermedad inflamatoria plvica) . (Ver " Las pruebas de laboratorio "
arriba. )
Por otra parte, los pacientes pueden ser determinados como de bajo riesgo por una
puntuacin Peditrica Apendicitis ( PAS ) 2 ( tabla 1 ) o de acuerdo con lo refinado
de bajo riesgo Apendicitis Regla ( RAN < 6750/mm3 Y bien no sensibilidad
abdominal mxima en la parte inferior derecha cuadrante ( CID ) o sensibilidad RLQ
pero no tiene dolor abdominal con caminar, saltar o tos ) [ 55-58 ] .
Riesgo moderado - Los nios con un riesgo moderado para la apendicitis tienen
algunos signos o sntomas de apendicitis (por ejemplo , vmitos o anorexia , parte
inferior derecha sensibilidad en el cuadrante , o dolor abdominal con caminar, saltar
o tos ) . El CMB , ANC , o CRP pueden ser normales o elevados .
Los pacientes que no son de bajo riesgo por lo refinado de bajo riesgo Apendicitis
Regla ( RAN> 6750/mm3 o sensibilidad RLQ con dolor al caminar, saltar o tos )
tienen un riesgo estimado de apendicitis entre el 12 y aproximadamente el 50 por
ciento.
Una evaluacin ms profunda - El mejor enfoque para estos pacientes no est
claro y depende de los recursos locales.
Una evaluacin ms profunda - Estos nios merecen una pronta evaluacin por un
cirujano con experiencia peditrica para determinar la necesidad de
apendicectoma. Si el paciente requiere traslado a otro hospital para evaluacin
quirrgica peditrica , entonces aplazamiento de diagnstico por imgenes (por
ejemplo , la ecografa , la tomografa computarizada o resonancia magntica) se
sugiere.
Por lo tanto , el tratamiento previo con antibiticos tiende a reducir la confianza en
relacin con la exploracin clnica y el diagnstico de la apendicitis y puede causar
un retraso en el diagnstico definitivo.
La utilidad de estos resultados radica en su capacidad para clasificar a los pacientes
en grupos que estn en bajo , moderado y alto riesgo de apendicitis. Sin embargo,
tienen una capacidad limitada para identificar a los pacientes que ameritan
apendicectoma. Sin embargo , estos resultados pueden tener utilidad en la
identificacin de los nios que pueden beneficiarse de diagnstico por imgenes y /
o consulta quirrgica.
Anorexia
Presencia de cuadrante inferior derecho ( CID ) Dolor

Puntuacin de apendicitis peditrica - The Score Pediatric Apendicitis ( PAS ) es una

herramienta que utiliza la historia, el examen fsico y pruebas de laboratorio para
clasificar el riesgo de apendicitis en nios con dolor abdominal en una escala de 10
puntos ( tabla 1 ) [ 55,62 ] .
En varios estudios de observacin prospectivos , la media de puntuacin de PAS fue
significativamente mayor en los nios con apendicitis que en los nios sin
apendicitis ( 7 a 7,5 frente a 2 y 5, respectivamente) [ 55-57,66 ] .
PAS 2 a 3 - 0 a 2 por ciento
PAS 3 a 6 - 8 a 48 por ciento
PAS 7-78 a 96 por ciento
En un estudio observacional prospectivo de 196 nios con dolor abdominal que
fueron evaluados utilizando una va clnica basada en la PAS para determinar
descarga ( PAS 3 ) , la ecografa de urgencia ( PAS 4 a 7) , o ciruga consultar
( PAS 8 a 10) en servicio de urgencias de un hospital infantil , la sensibilidad y la
especificidad de la va para la apendicitis fue del 92 y el 95 por ciento,
respectivamente [ 67 ] . Apendicitis perforada se produjo en el 15 por ciento de los
pacientes y la tasa de apendicectomas negativas entre los 68 nios sometidos a la
operacin fue de 4.4 por ciento.
A PAS 2 o 3 sugiere un bajo riesgo de apendicitis. Los nios con una puntuacin
PAS en este rango pueden ser dados de alta , siempre y cuando sus cuidadores a
comprender que el dolor persistente o sntomas adicionales justifican una
evaluacin de repeticin.
A PAS 7 u 8 indica un alto riesgo de apendicitis. No est claro si el PAS por s
solo puede ser usado para determinar la necesidad de apendicectoma , debido a
que el nmero de pacientes con puntuaciones altas que no tienen apendicitis es
muy variable.
Las opciones incluyen la consulta quirrgica , de diagnstico por imagen , los
exmenes abdominales serie mientras que se observa en el hospital , o una
combinacin de estos enfoques , dependiendo de los recursos locales
Las vas clnicas que utilizan los PAS tienen el potencial de lograr una buena
precisin de diagnstico para el diagnstico de apendicitis peditrica .
Ausencia de mximo dolor en el cuadrante inferior derecho ( CID ) o sensibilidad
RLQ sin dolor al caminar , saltar, o la tosEn una cohorte prospectiva de 2.625 nios
evaluados en varios centros , estos criterios tienen una sensibilidad del 98 por
ciento , una especificidad del 24 por ciento y un valor predictivo negativo del 95 por
ciento en la identificacin de los nios y sin apendicitis [ 58 ] .
Migratorias dolor en fosa iliaca derecha ( 1 punto)
Anorexia (1 punto)
Las nuseas / vmitos (1 punto)

 Sensibilidad en la fosa ilaca derecha ( 2 puntos)

dolor de rebote en la fosa ilaca derecha (1 punto)
La leucocitosis ( 2 puntos)
La puntuacin Alvarado no debe utilizarse de forma rutinaria para el diagnstico y
tratamiento de la apendicitis en los nios. Sin embargo , la puntuacin de Alvarado
tuvo una significativa tendencia a exagerar la probabilidad de apendicitis en
intermedia (puntuacin de 5 o 6 ) y alto (puntuacin de 7 a 10 ) los nios de riesgo .
El uso de la puntuacin de Alvarado para el diagnstico y tratamiento de la
apendicitis en adultos es discutido por separado.
Imaging - Para los nios que no cuentan con una presentacin tpica de la
apendicitis , la imagen puede ser til para establecer o descartar el diagnstico .
(Consulte " Apendicitis aguda en nios: Diagnstico por la imagen " , seccin "
Enfoque diagnstico ' . )
Los nios con una presentacin clnica tpica de la apendicitis aguda es probable
que tengan una apendicitis.
The Score Pediatric Apendicitis ( PAS) o el refinado de bajo riesgo Apendicitis Score
pueden ser tiles para establecer el nivel de riesgo en nios con apendicitis.
El beneficio de la proyeccin de imagen de diagnstico de apendicitis en los nios
tambin puede variar de acuerdo a la edad y sexo del paciente .
El diagnstico de malrotacin es confirmado por una serie gastrointestinal superior
limitada o tomografa computarizada del abdomen con contraste intravenoso . (Ver
" La malrotacin intestinal " , seccin " Diagnstico " . )
Los hallazgos clnicos , una prueba de embarazo en orina positivo y la visualizacin
de un embarazo fuera del tero son los hallazgos clave de diagnstico .
Torsin del epipln - torsin omental puede causar dolor abdominal localizado en
el lado derecho y sensibilidad [ 74,75 ] . Ultrasonido o tomografa computarizada
pueden ayudar en el diagnstico mediante la identificacin de una masa ovoide con
la adherencia a la pared abdominal anterior [ 75 ] .
Diferenciacin de peritonitis primaria de la peritonitis secundaria causada por una
condicin quirrgica como se describe en el algoritmo ( algoritmo 1 ) es un aspecto
crtico de la atencin y se discute en mayor detalle por separado
El dolor abdominal es por lo general de tipo clico y puede estar asociada con
vmitos. Sin embargo , la neumona puede ser difcil de identificar cuando los
signos y sntomas respiratorios son sutiles [ 79 ] . La presencia de infiltrados en la
radiografa de trax , que puede ser sutil en la presentacin, confirma el diagnstico
de la neumona en nios con signos clnicos compatibles.
(Vase " Manifestaciones clnicas y diagnstico de las infecciones por Yersinia " ,
seccin " Pseudoappendicitis ' . )

Este hallazgo radiolgico es un indicador no especfico de la infeccin , la

inflamacin , y rara vez , malignidad.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La apendicitis se presenta con mayor frecuencia en la segunda dcada de la
vida . La enfermedad avanzada con perforacin y peritonitis es comn,
especialmente en los nios pequeos , con perforacin correlacin fuertemente con
la duracin de los sntomas.
Los signos de irritacin peritoneal localizada o generalizada
Los nios con un bajo riesgo de apendicitis pero ningn diagnstico alternativo
obvio todava pueden tener apendicitis , especialmente si aparecen signos o
sntomas son de corta duracin ( < 24 horas).
Para los nios que no cuentan con una presentacin tpica de la apendicitis , la
imagen puede ser til para establecer o descartar el diagnstico .
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