PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

ULCERA DUODENAL
DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: Santos Snchez castro

Estado civil: soltera

Grado de instruccin:

Ocupacin: su casa

Lugar de procedencia: Trujillo

Domicilio: Av. Moche # 927

Fecha de ingreso al servicio: 24/05/2015

Hora: 7:30

Forma de llegada: Camilla

Fuente de informacin: Familiar e Historia clnica

ANTECEDENTES PERSONALES

Familiar refiere que su hermana nunca ha consumido alcohol, drogas y

menos cigarrillos.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Prolapso vaginal
ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes

I. FASE DE VALORACION:

EXAMEN FSICO: Signos vitales cuando ingreso

Temperatura: 37C

Pulso: 100

PA: 120/70 mm/hg

FC: 70X

O2: 94 %

EXAMEN GENERAL

Adulto mayor de contextura baja, permanece en posicin sentado,

palidez, despierta, vestimenta limpia habla (susurrando)

PIEL Y FANERAS

Piel plido, seca, cabello de color gris, uas cortadas y limpias

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Ausencia de masas

CABEZA

Simtrica, boca labios de color negro claro, placa bacteriana, lengua

saburral, ausencia de 28 dientes.

CUELLO

Simtrico, largo, movilidad, ausencia de masa y tiroidismo.

ABDOMEN

Presenta abdomen distendido, no dolores

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

Simtricos

SISTEMA RESPIRATORIO

Sonidos pulmonares: buen murmullo vesicular, no soplos, ni roncos

SISTEMA DIGESTIVO

Ausente 28 dientes, lengua saburral, encas inflamadas

GENITO URINARIO

Diuresis, nicturia

MUSCULOESQUELETICO
Disminucin de masa muscular, prdida de fuerza muscular.
SISTEMA NERVIOSO

Paciente despierto, presenta pupilas isocricas y fotoreactivas

DATOS DE LABORATORIO: EXAMENES AUXILIARES

LEUCOCITOS: 7100

ALBUMINA: 3

HEMATOCRITO: 28

MONOCITOS: 0.7

LINFOCITOS: 2.7

PLAQUETAS: 200

GLUCOSA: 117

RESULTADOS DE LA TOMOGRAFIA

COLEDOCO: 18ML

HIGADO: 168ML

MEDICAMENTOS E INDICACIONES MEDICO

Signos vitales cada 6 horas

Balance hdrico

Hipersodio 5 gotas x minuto

Tramadol para el dolor

Reposo en cama

II.

FASE DE DIAGNOSTICO:

DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS

Paciente adulta de 58 aos, sobrepeso con IMC= 26.7 ingreso de emergencia,
con diagnostico de coldoco externo ms ulcera duodenal, mucosa oral
hidratada, abdomen distendido, presenta clicos, dolor en el hipocondrio
derecho, vmitos, ausencia de dentadura, signos vitales FC: 70 X, FR: 44 X, T
37C, disminucin en la masa muscular, perdida de la fuerza muscular. La
paciente es muda de nacimiento. Familiar refiere que le duele el estmago,
siente nuseas Indicaciones mdicas, tomar signos vitales cada 6 horas,
hipersodio 5 gotas X, tramadol para el dolor.
Resultados del laboratorio se encuentra leucocitos: 7.100/mm3.
DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS SEGN LOS DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Paciente refiere que no conoce acerca de su enfermedad, va al mdico cuando
su enfermedad se complica, no se acerca a un centro de salud para la
vacunacin de su edad que lo corresponde higiene regular en su higiene
personal le ayuda su hermana. Independencia para el aseo.
DOMINIO 2: NUTRICIN
Familiar que est consumiendo pocos alimentos, dentadura incompleta, lengua
saburral.
DOMINIO ELIMINACIN E INTERCAMBIO
Manifiesta que orina ms en la noche (nicturia), estreimiento, duerme con 2
almohadas.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Presenta problemas para conciliar el sueo, duerme en posicin decbito

lateral, disminucin de fuerza muscular, necesita ayuda para poder
movilizarse, no desarrolla actividades recreativas por que no se puede sostener
por s sola, no puede realizar su autocuidado por si solo y tiene que ayudarle
un familiar.
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
Adulto mayor no puede ver muy bien, no habla y pupilas isocricas.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
A veces se deprime y su familia siempre le ayudan con los gastos del hospital y
ms con los cuidaos que recibe.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Vive con su familia: 2 hermanas, cuado y su sobrina, Requiere ayuda para su
aseo personal, Econmica: requiere ayuda para poder alimentarse y vestirse,
Sistema de apoyo: familiar
Ausente en participacin de actividades sociales y culturales
Percepcin de la familia frente a la hospitalizacin: le apoyan, ya sea emocional
y con dinero.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Familiar refiere que es mujer y no tiene problemas con su sexualidad.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Familiar refiere que a veces se deprime.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Familiar refiere que es de religin catlica
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN
No tiene antecedentes fsicas, psicologas y sexual
DOMINIO 12: CONFORT
Familiar refiere que hay buena atencin pero muy poca ventilacin
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
Talla: 1.51cm
Peso: 61kg
IMC: 26.7

DATOS RELEVANTES

Dolor en el hipocondrio derecho

Vmitos alimenticios

Ulcera duodenal

Abdomen distendido

Clico abdominal

nauseas

Coldoco externo

Ausencia de dentadura

Disminucin de la masa muscular

Perdida de la fuerza muscular

Placa bacteriana

Lengua saburral

Caries dental

SUBJETIVO: Familiar refiere que le duele el estmago

OBJETIVO: Paciente adulta de 58 aos, sobrepeso con IMC= 26.7 ingreso de
emergencia, con diagnstico de coldoco externo ms ulcera duodenal,
presenta dolor en el hipocondrio derecho y vmitos.
Datos relevantes
Dolor en el hipocondrio derecho
Vmitos
Ulcera duodenal
Eva 5/10

AGRUPACION DE

CONFRONTACION

ANALISIS E

DATOS
Dolor
en
hipocondrio
derecho

TEORICA
el El dolor es una sensacin
sensorial
y
emocional,
desagradable,
que
experimentan todos aquellos
seres vivos que disponen de
un sistema nervioso.
El dolor que se siente en la
regin superior derecha del
abdomen, conocida como
hipocondrio
derecho,
a
menudo
se
origina
en
rganos de esa zona. Sin
embargo, otros rganos ms
distantes pueden tambin
dirigir el dolor a esta regin.
El dolor de la perforacin se
localiza
en
la
porcin
superior
del
abdomen,
mientras que la enfermedad
diverticular
afecta
a
la
porcin inferior

Vmitos

Ulcera duodenal

Es una experiencia asociada

a una lesin tisular.
El hipocondrio derecho: Es
una
regin
abdominal
ubicada en el cuadrante
abdominal supero exterior
derecho.
El vmito es la expulsin
violenta por la boca de los
contenidos estomacales. Por
lo general, el vmito es un
mecanismo protector para
expulsar alguna sustancia
nociva
ingerida,
pero
tambin puede ocurrir debido
a varias otras afecciones
infecciosas o inflamatorias
del organismo que no se
relacionan con ese tipo de
ingesta.
La lcera duodenal es una
erosin o herida en la
mucosa en la parte superior
del
intestino
delgado,
llamado
duodeno.
Las
lceras suelen tener un
tamao entre 0.5 y 1.5 cm

INTERPRETACION
Debido a un dao
tisular,
cuando
esto
ocurre
a
nivel
del
hipocondrio
derecho,
puede ser debido a
alteraciones
en
el
intestino delgado y el
duodeno,
la
ulcera
duodenal es una herida
en la mucosa en la
parte
superior
del
intestino
delgado,
llamado duodeno. Las
lceras
son
un
problema
gastrointestinal
frecuente
en
la
poblacin,
est
implicado
con
el
desequilibrio entre el
cido del estmago,
una enzima llamada
pepsina y las barreras
de
defensa
del
revestimiento
del
estmago, los sntomas
incluyen
Distensin abdominal y
cambios en el hbito
intestinal, adems los
pacientes
pueden
presentar nuseas y
vmitos y Pirosis, es
decir,
sensacin
de
quemazn
en
el
esfago.
En el caso de la
paciente, presenta dolor
que
genera
una
sensacin desagradable
y se encuentra a una
lesin en el duodeno.
Con lo que se puede
concluir en el siguiente
diagnostico
de
enfermera:

de dimetro.
Las lceras son un problema
gastrointestinal frecuente en
la poblacin, suele aparecer
entre los 30-50 aos de
edad.
Se considera que la aparicin
de las lceras es de causa
multifactorial. Est implicado
un desequilibrio entre el
cido del estmago, una
enzima llamada pepsina y las
barreras de defensa del
revestimiento del estmago.
EVA 5_10

Escala de Eva del dolor

La escala es graduada
numricamente
para
valoracin
de
la
intensidad del dolor, es
una prueba muy sencilla
en la que el paciente en
una escala del 0 al 10,
marca la intensidad del
sntoma
que
se
le
propone.

Con lo que se puede

concluir en el siguiente
diagnostico
de
enfermera:

Dolor agudo r/c agente

lesivo (biologicos) s/a
Ulcera duodenal e/p
Los estudios realizados, manifestaciones
de
demuestran que el valor dolor, eva 5/10
de la escala refleja de
forma fiable la ntensidad
del dolor y su evolucin.
Por
tanto
sirve
para
evaluar la intensidad del
dolor a lo largo del
tiempo
en
una
sola
persona, pero no sirve
para
comparar
la
intensidad del dolor entre
distintas personas.
Tambin se puede aplicar
a
otras
medidas
de
calidad de vida.
0-1: Muy contento sin
dolor

2-3: Siente solo un

poquito del dolor
4-5: Siente un poco ms
de dolor
6-7: Siente an ms dolor
8-9 Siente mucho dolor
10: El dolor es el peor
que puede imaginarse (no
tiene que estar llorando
para sentir dolor tan
fuerte).

SUBJETIVO: Familiar refiere que siente nuseas esta consumiendo pocos

alimentos.
OBJETIVO: Paciente adulta de 58 aos, ingreso de emergencia, con
diagnostico de coldoco externo ms ulcera duodenal, presenta abdomen
distendido y colico abdominal.

AGRUPACIN
DE DATOS
Abdomen
distendido

CONFRONTACIN TERICA
Es
una
condicin
que
generalmente resulta del exceso
de alimento, ms que de una
enfermedad
grave.
Tambn
puede ser causada por un
simple aumento de peso, el
sndrome premenstrual(PMS), el
embarazo
o
la
ingestin
inconsciente de aire.
La distensin abdominal suele
ser el resultado de gases
intestinales, los cuales pueden
ser consecuencia de la ingestin
de alimentos fibrosos como
frutas y vegetales.
Las legumbres, como los frijoles,
son fuentes comunes de gases
intestinales.

Clico
abdominal

Es
un
tipo
de
dolor
caracterizado
por
dolor
abdominal
que
vara
de
intensidad en el tiempo, desde
muy
intenso,
opresivo
(retorcijn)
hasta
casi
desaparecer, para volver a
aumentar de intensidad. Se
produce por aumento, a veces

ANLISIS E
INTERPRETACIN
El exceso de alimento,
tambin
puede
ser
causada por un simple
aumento
de
peso,
puede ser debido a
alteraciones
en
el
coldoco,
coldoco
externo,
es
una
alteracin
poco
frecuente,
asociadas
con la presencia de una
anomala de la unin
del conducto biliar con
el conducto pancretico
que favorece el reflejo
del jugo pancretico en
el interior del rbol
biliar. Cuando esto es
acompaado de clico
abdominal, es un tipo
de dolor caracterizado
por
que
vara
de
intensidad en el tiempo,
desde
muy
intenso,
opresivo
(retorcijn)
hasta casi desaparecer.
Adems de nauseas
que es una sensacin
desagradable
en
el
fondo de la garganta y

Nauseas

violento, de los movimientos en el estmago que

peristlticos de las vsceras pueden
producir
abdominales.
vmitos.
En el caso de la
presenta
Las nuseas es una sensacin paciente,
abdomen
distendido,
desagradable en el fondo de la
abdominal
y
garganta y en el estmago que clico
pueden
producir
vmitos. nuseas y se encuentra
asociada a coldoco
Pueden
aparecer los sntomas siguientes externo.
junto con las nuseas: aumento Con lo que se puede
concluir en el siguiente
de
de
la saliva, aturdimiento, mareos, diagnstico
dificultades
para
tragar, enfermera:
cambios en la temperatura de la
piel, y ritmo cardaco acelerado.

SUBJETIVO: familiar refiere que la paciente necesita ayuda para caminar.

OBJETIVO: Paciente adulta madura, se observ que no camina sola y no tiene
fuerza para poder sostenerse, disminucin del tono muscular, y perdida de la
fuerza muscular.
DATOS RELEVANTES
Disminucin del tono muscular.
Perdida de la fuerza muscular.

AGRUPACION DE
DATOS

CONFRONTACIN TEORICA

Disminucin de Es la disminucin del tono muscular

la
masa en la forma generalizada o focal, que
muscular
generalmente se asocia a dficit en
el
desarrollo
psicomotor.
Este
sndrome se caracteriza por la
presencia de posturas anormales y
poco habituales, disminucin de la
resistencia de las articulaciones a los
movimientos pasivos, aumento de la
movilidad de las articulaciones, o
amplitud durante los movimientos
pasivos.

ANLISIS E
INTERPRETACI
N
Es
esencial
entender
que
aparte de todos
aquellos factores
que convierten a
cualquier
paciente en un
individuo
propenso a sufrir
alteraciones
de
la
salud,
la
ausencia
de
dentadura es un
factor
que

dificulta
la
alimentacin con
normalidad
en
nuestro paciente,
debido a ello y la
ulcera duodenal
que
presenta
adems de la
disminucin del
tono muscular lo
cual a conllevado
para
que
el
paciente
presente perdida
d
ela
fuerza
muscular,
se
presenta cuando
un msculo no
trabaja
ni
se
mueve
normalmente.
Perdida de la Se presenta cuando un musculo no Diagnostico:
fuerza muscular trabaja ni se mueve normalmente. El Deterioro de la
trmino mdico para la prdida movilidad fsica
completa de la funcin muscular es r/c deterioro del
parlisis.
musculo
La prdida de la funcin muscular esqueltico
e/p
puede
ser
causada
por
una diminucin de la
enfermedad del msculo (miopata), fuera muscular y
una
enfermedad
del
sistema perdida de la
nervioso:
dao
a
nervios fuerza muscular.
(neuropata), lesin de la medula
espinal o dao cerebral (accidente
cerebrovascular
u
otra
lesin
cerebral).

SUBJETIVO: familiar refiere que paciente solo tiene 4 dientes

OBJETIVO: Paciente adulta maduro, se observ, caries dental, lengua saburral
y placa bacteriana.

AGRUPACION DE
DATOS
Placa bacteriana

CONFRONTACIN TEORICA

ANLISIS E
INTERPRETACIN
Es una pelcula incolora, pegajosa La boca, tambin
compuesta por bacterias y azcares conocida
como
que
se
forma
y
adhiere cavidad bucal o
constantemente
sobre
nuestros cavidad oral, es la
dientes. Es la principal causa de las abertura corporal
caries y de enfermedad de las encas y por la que se
pueden endurecerse y convertirse en ingieren alimentos.
sarro si no se retira diariamente.
Esta ubicada en la
cara y constituye
en su mayor parte
del
aparato
estomatogenatico,
asi
como
la
primera parte del
sistema digestivo.
La boca se abre a
un espacio previo a
la faringe llamado
cavidad bucal.

Lengua saburral

La lengua es un msculo de la boca

cubierto por una membrana mucosa.
La lengua hace posible la ingesta de
alimentos y reconocer sabores. En la
mucosa de la lengua se encuentran las
llamadas papilas, que reconocen los
sabores salado, cido, amargo y dulce.
Es un sntoma que se relacionan con
diferentes patologas. Las causas
pueden ser inofensivas como una mala
higiene
bucal
o
deberse
a
enfermedades mas graves.

Es
la
principal
causa
caries
dental,
es
una
enfermedad
multifactorial que
se caracteriza por
la destruccin de
los
tejidos
del
diente
como
consecuencia de la
desmineralizacin

La saburra lingual se refiere a la capa

blanquecina que se crea sobre la
lengua. Esta capa est compuesta por
clulas viejas, restos de comida y
bacterias. Normalmente, se forma
cuando la lengua no recibe una buena
higiene. Determinadas dietas lquidas
tienen como resultado la saburra
lingual porque son los alimentos los
que eliminan el resto de clulas
muertas de la lengua.

Caries dental

Es una enfermedad multifactorial que

se caracteriza por la destruccin de los
tejidos del diente como consecuencia
de la desmineralizacin provocada por
los cidos que generan la placa
bacteriana. Las bacterias fabrican este
acido a partir de los restos de
alimentos de la dieta que se les
quedan expuestos. La destruccin
qumica dental se asocia a la ingesta
de azcares y cidos contenidos en
bebidas y alimentos.

provocada por los

cidos que genera
la placa bacteriana,
est se asocia con
la presencia de
lengua saburral se
refiere a la capa
blanquecina que se
crea
sobre
la
lengua.
En el caso de la
paciente, presenta
placa
bacteriana,
lengua saburral y
se
encuentra
asociada a caries
dental.
Diagostico de
enfermera:
deterioro de la
denticin r/c
higiene orarl
ineficaz e/p placa
bacteriana, lengua
saburral y caries
dental.