Acidentes e Complicações em Anestesia Local

ACIDENTES E COMPLICAES
EM ANESTESIA LOCAL
Srgio Luiz Melo Gonalves

Tariza Gallicchio Moreira (Colaboradora)
INTRODUO
O cirurgio-dentista , entre os profissionais que atuam nas diversas especialidades mdicas,
um dos que mais utiliza os anestsicos locais na prtica diria. O emprego da anestesia
local, muitas vezes, necessrio para prevenir ou controlar a dor durante o tratamento
odontolgico, seja em procedimentos ambulatoriais, clnicos ou cirrgicos. Com o uso de
anestesia, possvel proporcionar ao paciente maior conforto e melhor controle da ansiedade.
de vital importncia ter em mente que a utilizao de anestsicos uma das

manobras mais invasivas realizadas pelo cirurgio-dentista, pois a droga injetada
absorvida pela corrente sangnea, biotransformada e eliminada.
Espera-se uma ao teraputica da droga de acordo com a dosagem utilizada na anestesia.

Algumas vezes, porm, podem ocorrer intercorrncias de ordem local ou sistmica, que
exigiro uma ao rpida por parte do profissional. Essas intercorrncias podem ir desde um
simples incmodo por parte do paciente at situaes em que ele pode evoluir para bito.
O profissional precisa estar apto para intervir nos momentos de intercorrncia durante a
anestesia, ou seja, ele necessita, para um pronto diagnstico, de conhecimento terico e
prtico dos sinais e dos sintomas apresentados pelo paciente. importante, tambm, ter
medicamentos e materiais adequados e saber como e quando utiliz-los para uma correta
soluo do problema.1,2
PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD
Proodonto-cirurgia_3_Acidentes em anestesia local.pmd

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OBJETIVOS
Ao final da leitura do presente captulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
classificar os acidentes e as complicaes existentes na prtica da anestesia local em
ambiente ambulatorial;
distinguir, entre as complicaes da anestesia local, as que possuem manifestao
local e as que se manifestam sistemicamente;
conhecer os mtodos e as manobras importantes na preveno de acidentes com
anestesia;
revisar as caractersticas dos principais anestsicos locais existentes no mercado e suas
combinaes ou no com os vasoconstritores;
estabelecer as doses teraputicas e o risco da superdosagem;
perceber a importncia da anamnese e da avaliao sistmica do paciente, garantindo
a segurana e tranqilidade durante a realizao de procedimento com anestesia
local.
ESQUEMA CONCEITUAL
Fratura da agulha
Dor e ardncia
Anestesia local
Complicaes no-sistmicas em
anestesia local
Infeco
Hematoma e equimose
Edema
Trismo
Neuropraxia
Leso de tecidos moles
Complicaes sistmicas em
anestesia local
Superdosagem ou dose txica

Alergia
Caso clnico
Concluso
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ACIDENTES E COMPLICAES EM ANESTESIA LOCAL

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ANESTESIA LOCAL
A realizao de procedimentos cada vez mais complexos e invasivos, sem proporcionar
desconforto ao paciente, s foi possvel depois da descoberta da anestesia local. Por isso,
essa pode ser considerada uma das descobertas que mais marcaram a prtica mdicoodontolgica e pode ser comparada ao surgimento dos antibiticos.
A simples idia de se realizar um procedimento com total supresso da dor revolucionou a
odontologia e a medicina. Os problemas associados anestesia local, em contrapartida,
tambm vieram junto com essa revoluo. Entre os possveis problemas, esto complicaes
decorrentes de erro de tcnica, de armazenamento errado do anestsico ou da agulha, de
uma esterilizao deficiente e, at mesmo, de reaes alrgicas a algum componente contido no tubete do anestsico. Tais reaes alrgicas podem evoluir para o choque anafiltico
e, conseqentemente, a possibilidade de morte aumenta.
Os acidentes e as complicaes devem ser evitados desde a fase pr-operatria. na
anamnese que o cirurgio-dentista comea a conhecer o paciente, pesquisando sua histria
pregressa, questionando sobre complicaes passadas ou alguma predisposio que possa
existir em relao reao alrgica.
As patologias do paciente devem ser pesquisadas, tais como hipertenso arterial, diabete,
coronariopatias, cardiopatias, hepatopatias e insuficincia renal. necessrio, caso haja alguma patologia, pesquisar se o paciente est sob acompanhamento mdico e se o problema
encontra-se compensado, ou seja, sob controle.
fundamental encaminhar o paciente, caso perceba-se alguma alterao nos exames

laboratoriais ou haja suspeita de alterao sistmica, a um especialista, para que
exames mais especficos e aprofundados sejam realizados. Depois de o paciente ser
tratado ou compensado, decide-se se ele ser liberado para realizar o tratamento
odontolgico.
As complicaes em anestesia local sero divididas, no presente captulo, em no-sistmicas

e sistmicas.

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COMPLICAES NO-SISTMICAS EM ANESTESIA LOCAL

As complicaes no-sistmicas que podem ocorrer durante a realizao da anestesia local
so:
fratura da agulha;
dor e ardncia;
infeco;
hematoma e equimose;
edema;
trismo;
neuropraxia;
leso de tecidos moles.
FRATURA DA AGULHA
A ocorrncia de fraturas da agulha, hoje em dia, no to comum se comparada h alguns
anos. Isso se deve ao fato de as agulhas serem descartveis, isso , no mais admitido o uso
de agulhas esterilizveis como no passado, quando as sucessivas esterilizaes, ainda com
gua fervente, levavam o metal da agulha fadiga, favorecendo sua fratura durante a injeo.
O que ainda pode levar, atualmente, fratura da agulha algum movimento brusco
do paciente durante a injeo, fazendo com que a agulha seja dobrada e quebrada.2
Ainda se encontra, embora seja um erro de tcnica gravssimo, a dobra proposital da agulha,
que alguns profissionais fazem para facilitar a anestesia, principalmente do nervo alveolar
superior posterior (Figura 1). A rea de menor resistncia da agulha exatamente junto ao
canho (juno da agulha com a parte plstica que faz a adaptao seringa Carpule) e
nessa juno que ocorre a grande maioria das fraturas3 (Figura 2).
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Figura 1 Anestesia no nervo alveolar superior

posterior.
Figura 2 Parte mais fraca da agulha.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Caso ocorra a fratura da agulha no interior do tecido, importante que alguns

passos sejam seguidos:
manter a calma acima de tudo;
deixar o paciente com a boca aberta, colocar um bloco de mordida se esse
estiver acessvel e identificar se a fratura ocorreu com a agulha toda no interior
do tecido ou se existe alguma ponta para fora;
utilizar, caso exista essa ponta, uma pina hemosttica delicada, pinar cuidadosamente a poro visvel da agulha e pux-la para fora do tecido, solucionando
o problema. Mas, se a agulha estiver toda no interior do tecido, ela dever ser
deixada l. A tentativa de remoo da poro fraturada com inciso da mucosa
e divulso dos tecidos aumenta o trauma local, inviabilizando a retirada;
ter em mente que a agulha no ser abordada de lado, mas sim por trs, onde
s uma poro referente ao seu dimetro, que muito pequeno, ser palpvel;
Saber que a permanncia de um fragmento da agulha no interior do tecido no
traz grandes conseqncias, e o acompanhamento radiogrfico ou tomogrfico
suficiente2 (Figuras 3 e 4). Sua remoo em um segundo tempo cirrgico ir
depender de avaliao posterior.
Figura 3 Raio X de perfil, mostrando agulha fraturada.
Figura 4 Tomografia computadorizada mostrando agulha fraturada.
Fonte: Prado e Salim (2004).4
Fonte: Prado e Salim (2004).4

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muito importante, at por problemas jurdicos, que o paciente fique ciente do ocorrido e
que saiba exatamente a extenso do problema.1 Cabe ao profissional esclarecer as possveis
dvidas baseadas em crenas populares, tais como se a agulha vai caminhar pelo corpo ou
se a agulha vai parar no crebro ou no corao.
1. Em que fase do tratamento deve-se pensar nas possveis complicaes da anestesia? Por
qu?
2. Diante de uma possvel cirurgia odontolgica, como deve ser conduzida a anamnese do
paciente?
3. Qual deve ser a conduta mdica diante de suspeita de alteraes sistmicas do paciente?
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4. As seguintes situaes podem levar fratura da agulha em uma anestesia para exodontia
do 28, EXCETO:
A)
B)
C)
D)
movimento brusco do paciente.

agulha com ponta romba.
dobra da agulha para facilitar a tcnica.
uso de agulha esterilizvel.
Resposta ao final do captulo
5. Quais so os procedimentos em caso de quebra da agulha?
DOR E ARDNCIA
Os autores especializados preconizam que o bisel da agulha seja voltado para o osso durante
a injeo para anestesia. Vrias marcas de agulhas trazem a indicao do sentido do bisel
(Figura 5). A simples inverso desse sentido pode fazer com que o bisel rasgue o peristeo ao
toc-lo, podendo provocar dor, edema e hemorragia local.
Figura 5 A e B) Indicao do bisel;

C) Detalhe do bisel.

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O toque da ponta do bisel no osso tambm pode fazer com que a agulha fique com a ponta
romba, tornando-se traumtica em uma segunda puno. A dor tambm pode ser causada
nas infiltraes realizadas na mucosa do palato duro, local em que o tecido mole, alm de ser
muito denso, apresenta uma espessura muito pequena. A dor pode, ainda, ser causada em
injees rpidas, nas quais o lquido ir provocar uma grande distenso dos tecidos.
A ardncia, embora no muito bem definida, explicada pela diferena do pH do anestsico
em relao ao pH fisiolgico dos tecidos, que gira em torno de 7,0. Sabe-se que os anestsicos locais com vasoconstritores apresentam pH de 5,0, e que os anestsicos sem
vasoconstritores tm seu pH em torno de 3,0, ou seja, extremamente cidos.2 Essa diferena
pode fazer com que o paciente sinta uma desagradvel, porm passageira, sensao de
ardncia durante a infiltrao, mas que poder ser evitada ou amenizada se a tcnica correta
for seguida, isso , se a infiltrao for feita lentamente.
notria a impossibilidade que existe em se esterilizar os tubetes anestsicos. Preconiza-se a
desinfeco com lcool 70 no momento em que o tubete for utilizado.3,4
Ainda existem profissionais que mantm os tubetes submersos em lcool ou solues

anti-spticas, que so altamente irritantes aos tecidos (Figura 6). O longo perodo
submerso pode favorecer a entrada do lquido utilizado no tubete, se misturando
soluo anestsica, fazendo com que seja injetado junto com a anestesia.2,3 Essa
injeo, mesmo que de uma pequena quantidade de anti-sptico ou lcool, pode
provocar ardncia na regio, gerando grande desconforto e risco de complicaes
sistmicas mais srias, inclusive anafilticas.
Figura 6 Tubetes submersos em

soluo anti-sptica.
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INFECO
A infeco um risco que deve ser evitado. Qualquer descuido com o armazenamento da
agulha, com o rompimento de seu lacre ou com o contato com a mucosa bucal pode fazer
com que se inocule microorganismos no interior do tecido, iniciando um quadro infeccioso.
Tambm h risco quando se realiza a anestesia em uma regio com abscesso, pois possvel
disseminar para locais mais profundos as bactrias contidas junto regio purulenta.2,3
Pode-se prevenir a infeco utilizando uma soluo base de clorexidina, a fim de

desinfeccionar o local de realizao da anestesia, e verificando a integridade do
lacre da agulha e seu prazo de validade da esterilizao.
6. Preencha o quadro com as situaes em que a anestesia local pode causar dor ou ardncia ao paciente e como evit-las.
Dor
Ardncia
Como evitar
7. Por que no se deve deixar os tubetes submersos em soluo anti-sptica ou alcolica?

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8. Quais os cuidados necessrios para prevenir infeces?
HEMATOMA E EQUIMOSE
O hematoma e a equimose so causados por algum trauma direto sobre os vasos
sangneos. Assim, pode ocorre menor ou maior extravasamento de sangue do interior do
vaso, dependendo do calibre, da presso sangnea e do tamanho da leso na parede do
vaso.
A agulha pode perfurar um vaso sangneo, provocando uma pequena hemorragia, que
rapidamente contida pela prpria presso do hematoma, ou rasg-lo, fazendo com que a
hemorragia seja intensa e demore mais a parar, formando um grande hematoma. Esse pode
acarretar aumento de volume facial, com edema associado.
A hemorragia intensa mais comum nas anestesias do nervo alveolar inferior e

maior ainda quando ocorre nas anestesias do nervo alveolar superior posterior, devido
ao calibre dos vasos sanguneos lesados2,3 (Figura 7).
Figura 7 Hematoma intra-oral.

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comum o paciente e o profissional se assustarem quando ocorre uma hemorragia intensa. O paciente ir relatar sensao de calor e presso no local da anestesia; j o profissional
ir visualizar um rpido aumento de volume na face do paciente. A hemorragia intensa no
chega a apresentar risco para o paciente. O procedimento, se eletivo, deve ser suspenso, e o
paciente deve ser informado sobre o que ocorreu e da no-gravidade do quadro, embora
no tenha um aspecto agradvel.
A utilizao de compressas de gelo ajuda na conteno da hemorragia, que acaba cedendo pela compresso do prprio hematoma. 2,3 Esse hematoma pode acabar se
exteriorizando, tornando visvel uma mancha roxa, que novamente ir assustar o paciente.
Essa mancha (equimose) ficar esverdeada e amarelada (quando, ento, desaparecer). Quanto
mais informado o paciente estiver, melhor conviver com o hematoma, que pode demorar
at duas semanas para desaparecer.
EDEMA
O edema aparece, normalmente, associado a algum outro quadro.2,3 Ele pode surgir associado a uma infeco ou a um trauma provocado por:
leso de um vaso na hemorragia;
leso do peristeo pela agulha;
reao alrgica ao anestsico;
contaminao da soluo anestsica, quando o tubete mantido submerso em alguma soluo para esteriliz-lo.
A formao do edema se d por resposta inflamatria do organismo a alguma agresso e
sua regresso vai ocorrer depois que o agente causador do trauma for interrompido.
TRISMO
O trismo ocorre quando, por algum motivo, existe uma agresso na musculatura, fazendo com que ela entre em espasmo. Pode estar associado infeco, inflamao ou a
qualquer outro tipo de trauma. Da mesma forma que o edema, a regresso se dar quando
a causa cessar. Pode-se fazer medicao paliativa para aliviar o incmodo provocado pelo
espasmo.2,3

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NEUROPRAXIA
Pode-se dividir a neuropraxia em duas, do nervo motor e do nervo sensitivo.
Quando a neuropraxia ocorrer em um nervo motor (no caso, algum ramo do nervo facial),
a conseqncia ser a paralisia desse nervo, que levar perda do movimento da musculatura da mmica facial, fato extremamente desagradvel para o paciente por estar diretamente ligado esttica. A paralisia, geralmente, ocorre por algum erro de tcnica na hora da
anestesia.
comum ocorrer a neuropraxia durante a anestesia do nervo alveolar inferior, uma vez que,
com o uso da agulha longa, a glndula partida pode ser atingida e, ao se injetar o anestsico, o nervo facial (ou algum de seus ramos) ser anestesiado.
A paralisia de um nervo motor ir durar o tempo que o anestsico levar para ser
absorvido, voltando ao normal sem deixar seqelas. um fenmeno desagradvel,
que assusta o paciente, mas sem maior significado, por ser de curta durao e
totalmente reversvel.2
Quando a neuropraxia ocorrer em um nervo sensitivo, a conseqncia ser a parestesia

prolongada, que a permanncia da dormncia provocada pela anestesia. O paciente relatar que a sensao de dormncia da anestesia continua.
A parestesia prolongada se d pelo contato da ponta da agulha com a bainha do nervo,
persistindo por dias, semanas ou at meses, dependendo da extenso da leso e do tempo
necessrio para que haja a regenerao dessa bainha.2,3 No h muito que se fazer, sendo o
mais sensato alertar o paciente para o risco de se machucar durante a mastigao, pois, de
acordo com o nervo lesado, possvel ter lbio, mucosa jugal ou lngua dormentes.
O uso de vitaminas do complexo B, associadas ou no a corticides, pode abreviar o

tempo da regenerao e da cicatrizao da bainha do nervo.
LESO DE TECIDOS MOLES

Quando ocorre anestesia de tecidos moles, o paciente deve ser alertado de que est correndo grande risco de se machucar, quer por mordida ou por dilacerao provocada pelos
dentes, j que parte de sua boca estar sob efeito da anestesia local, ou seja, dormente e sem
sensibilidade alguma. Alguns pacientes se machucam brincando de morder a lngua ou os
lbios enquanto esto dormentes.
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necessrio levar em conta o tempo do procedimento, no tratamento de crianas

ou pacientes excepcionais, para que se escolha um anestsico que dure um pouco
mais do que o tempo da consulta, minimizando o risco de leso.2
Outro risco de leso em tecidos moles provocado pela ao do vasoconstritor, principalmente a noradrenalina, quando utilizado em quantidade acima do necessrio no palato duro.2
A formao da rea isqumica muito grande pode, por falta de vascularizao, levar necrose
local, provocando uma rea extremamente dolorosa que ir demorar a cicatrizar.
possvel visualizar, alguns dias aps o procedimento, no local da puno para a anestesia, o
surgimento de leses ulceradas, conseqentes do trauma provocado pela perfurao da agulha.
Essas leses surgem e desaparecem, causando somente o desconforto da lcera, que pode
ser amenizado com o uso de medicamento tpico.2
9. Quais so as causas de hematomas e como eles devem ser tratados?

Causas de hematomas
Tratamento
10. Como deve agir o cirurgio-dentista em caso de hemorragia do paciente?

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11. Quais as infeces ou traumas normalmente associados ao edema?
12. Qual a causa do trismo e como ele deve ser tratado?
13. Preencha o quadro com o que se pede em relao neuropraxia.

Formas
Efeito
Durao
14. Como deve ser tratada a leso de tecidos moles?
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COMPLICAES SISTMICAS EM ANESTESIA LOCAL

As complicaes que se manifestam de forma sistmica, por possurem maior potencial de
gravidade, com maiores riscos para o paciente, exigem uma pronta resposta por parte do
profissional, que deve estar apto a intervir com o arsenal medicamentoso adequado a cada
caso.1
Entre as complicaes sistmicas em anestesia local, destacam-se a superdosagem ou dose
txica e a alergia.
SUPERDOSAGEM OU DOSE TXICA

A superdosagem ou dose txica talvez seja a manifestao sistmica mais comum.
Seja qual for a sua causa, provavelmente, est relacionada negligncia ou displicncia por
parte do profissional no momento da anestesia, ou alterao heptica ou renal do paciente,
atrapalhando a biotransformao e eliminao da droga.
preciso analisar se a dose txica est vinculada injeo intravascular (na qual uma quantidade do anestsico lanada de uma s vez na luz do vaso sangneo, tornando-se txica),
ou se houve realmente a injeo de uma quantidade excessiva do anestsico local, em que a
capacidade de biotransformao e eliminao foram ultrapassadas.1-4
A injeo intravascular era, antes do advento da seringa com refluxo (Figura 8), uma das
complicaes mais comuns com que o cirurgio-dentista se deparava durante uma anestesia
local, principalmente, dos nervos alveolar inferior, mentoniano e alveolar superior posterior
(Figuras 9 a 11).
Figura 8 Seringa com refluxo.
Figura 9 Puno do nervo alveolar inferior.
Fonte: Malamed (2001).2

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Figura 10 Puno do nervo mentoniano.

Figura 11 Puno do nervo alveolar superior posterior.

A seringa com refluxo trouxe a garantia de que o anestsico no ser injetado no interior do
vaso sangneo quando a agulha estiver com o bisel na luz de alguma artria ou veia, mediante uma leve presso no mbolo, que no suficiente para injetar o anestsico, mas sim
para forar o refluxo do sangue para o interior do tubete3,4 (Figura 12).
Figura 12 Refluxo positivo.

Os tubetes de vidro, por serem mais translcidos, quando comparados aos de plstico, oferecem maior segurana na hora de se visualizar a entrada do sangue no tubete (Figura 13).
Figura 13 Tubete de plstico e de vidro.

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A puno com refluxo positivo no motivo de preocupao. Ela mostra que a agulha
est localizada dentro de um vaso sangneo, mas, como ainda no houve a injeo do
anestsico, basta que se recue um pouco a agulha, para que ela saia da luz do vaso e volte a
fazer o teste do refluxo at que d negativo. A perfurao que a agulha possa ter feito na
parede do vaso no tem conseqncias maiores, o importante que a injeo no seja feita
no interior do vaso sangneo.
Se o tubete, ao final da injeo do anestsico, estiver com sangue no interior (Figura

14), isso ser um forte indcio de que foi feita uma injeo intravascular, podendo
levar para um quadro de intoxicao por superdosagem do anestsico local. preciso
manter a calma, suspender qualquer procedimento que esteja previsto e calcular o
quanto de anestsico pode ter sido injetado no vaso.2
Figura 14 Tubete com sangue ao

final da anestesia.
A superdosagem deve ser avaliada de acordo com cada paciente. So importantes

detalhes como a idade (no idoso, h uma diminuio geral do metabolismo) e
peso, que est diretamente ligado capacidade de distribuio e biotransformao
da droga.1-3
O estado geral do paciente tambm importante, como em casos de hepatopatias, pois

haver uma grande demora na biotransformao dos anestsicos do grupo amida, que representam a quase totalidade dos encontrados no mercado, dificultando a distribuio e
mantendo altos nveis de concentrao. A eliminao aps a biotransformao estar prejudicada quando o problema for insuficincia renal, favorecendo a presena de altos nveis de
concentrao na corrente sangnea.
As manifestaes clnicas nos quadros de intoxicao por superdosagem dos anestsicos
locais podem ser classificadas em branda, moderada e alta. Tais manifestaes atuam em
menor ou maior escala na depresso do sistema cardiovascular e do sistema nervoso central
(Quadro 1).

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Quadro 1
MANIFESTAES CLNICAS NOS QUADROS DE INTOXICAO POR SUPERDOSAGEM
Leve com
incio lento
Surge entre cinco a dez minutos aps a injeo. Est comumente associada absoro rpida do anestsico pela corrente sangnea ou dose total elevada, preservando, no entanto, a conscincia do paciente. O tratamento consiste em acalmar o
paciente, administrar oxignio suplementar (Figura 15), monitorar sinais vitais, acompanhar o nvel de conscincia para, se preciso e se houver treinamento, injetar, por
via endovenosa, anticonvulsivante (diazepam ou midazolam) e, por ltimo, esperar
que o paciente se recupere totalmente.2
Leve com
incio tardio
Os sintomas, normalmente, comeam a surgir 15 minutos aps a anestesia local ser

realizada, sendo associados a algum problema na biotransformao ou na eliminao, mantendo altos nveis do medicamento na corrente sangnea. O tratamento
segue a mesma linha da manifestao leve com incio lento, mas deve ser feito o
anticonvulsivante endovenoso e, por isso, solicitada assistncia mdica para
monitoramento de uma possvel depresso aps a fase de excitao. Aps a regresso total do quadro, o paciente deve ser orientado a fazer uma investigao mais
profunda, a fim de conhecer a origem dessa complicao e prevenir a repetio
desse episdio em procedimentos futuros que requeiram o uso de anestsico local.2
Grave com
incio rpido
A causa mais comum dessa manifestao a injeo intravascular de uma grande

quantidade de anestsico. O incio ocorre em menos de um minuto, evoluindo para
a perda da conscincia, que pode vir ou no associada a convulses. Caso haja
convulses, devem ser tomados os cuidados bsicos, como colocar o paciente em
decbito dorsal com os ps elevados, afrouxar as roupas, o cinto e a gravata (se
houver), proteger boca, braos e pernas para evitar leses decorrentes da convulso. To cedo quanto possvel, deve ser feito contato com equipe mdica de urgncia, para que esse paciente seja removido para unidade hospitalar.A preveno e o
controle da acidose, da hipxia e da hipotenso so fundamentais para preservao
da vida do paciente. Enquanto a equipe mdica no chega, fundamental realizar
os procedimentos do suporte bsico de vida, como o monitoramento de sinais
vitais, a preservao das vias areas superiores com administrao de oxignio suplementar e a puno de um vaso perifrico para administrao medicamentosa
que se fizer necessria. Esses cuidados podem ser vitais para a recuperao do paciente. Quanto mais treinado e mais bem equipado for o profissional, menores sero
os danos e mais rpida ser a recuperao do paciente.2
Grave com
incio lento
Costuma ocorrer entre 5 e 15 minutos aps a anestesia, estando relacionada a nveis sangneos elevados da droga por injeo de um volume acima do permitido,
por absoro muito rpida, por biotransformao ou por eliminao renal lenta.
Deve-se seguir o mesmo protocolo da reao grave com incio rpido, mas, agora, o
surgimento e a progresso dos sintomas so mais brandos, conferindo um tempo
maior para atuao do profissional, a no ser em presena de convulso, em que
todo o tratamento deve ser feito muito rpido.Existem situaes em que o incio,
mesmo sendo considerado grave, ocorre entre 15 e 30 minutos e, nesses casos, no
costumam evoluir para manifestaes clnicas mais graves, podendo o paciente,
com os sinais vitais monitorados e uso de oxignio suplementar, ser mantido em
observao e conduzido ao hospital em uma situao de maior calma e segurana.2,3
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Grave com incio lento

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Figura 15 Balo de oxignio e kit

de emergncia.
A forma mais segura para se evitar a intoxicao do paciente por superdosagem :1,3
seguir os critrios estabelecidos para uma correta anamnese;
fazer a solicitao de exames complementares quando necessrio;
seguir corretamente as tcnicas preconizadas para anestesia local;
conhecer e respeitar as doses mximas estabelecidas para cada anestsico local em
funo da massa corprea do paciente (mg/kg x limite mximo absoluto).
A adio de vasoconstritores aos anestsicos locais, amplamente utilizada na

odontologia, traz uma srie de vantagens que tornam o procedimento muito mais
seguro. A absoro pela corrente sangnea bem mais lenta, devido ao diminuto
calibre dos vasos, acarretando a necessidade de uma quantidade menor de anestsico.
A anestesia se torna mais profunda e duradoura com o aumento do tempo de
permanncia do anestsico junto ao nervo, o sangramento diminudo e todo o
risco da superdosagem amenizado.2,4
Os vasoconstritores (principalmente a adrenalina, largamente empregada em odontologia), na concentrao de 1:50.000, so perigosos por apresentarem pequena margem de
segurana e por serem desnecessrios para a grande maioria dos procedimentos; a concentrao de 1:100.000 a mais encontrada no mercado; a concentrao de 1:200.000, recentemente lanada no mercado brasileiro, possui a melhor relao custo-benefcio, no costuma ser um problema quando utilizada em pacientes ASA I e apresenta muito poucas restries quando utilizada em pacientes ASA II.

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A principal restrio para o uso da adrenalina est relacionada a pacientes coronariopatas e

cardiopatas, pois ela atua no sistema cardiovascular, no possuindo, em contrapartida, influncia no sistema nervoso central.
As manifestaes clnicas mais comuns da adrenalina so o aumento da presso

arterial, principalmente a sistlica, e o aumento da freqncia cardaca. Doses muito
elevadas podem levar tambm a arritmias cardacas, que, normalmente, so
manifestaes de curta durao e no requerem nenhum cuidado especial alm de
interromper o procedimento, colocar o paciente confortavelmente sentado para
minimizar o aumento da presso arterial, manter a calma do paciente, monitorar a
presso arterial e aguardar a completa recuperao do paciente.2,3
15. Qual a vantagem da seringa com refluxo na anestesia?
16. Qual o significado do sangue no interior do tubete ao final da injeo de anestesia?
17. Como deve ser conduzida a situao de superdosagem de anestsico local?
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18. Quais so as prticas para evitar a intoxicao do paciente quando da anestesia local?
19. A tcnica anestsica que oferece menor risco de hemorragia e hematoma :

A)
B)
C)
D)
mentoniana.
alveolar inferior.
alveolar superior anterior.
tuberosidade baixa.
Resposta ao final do captulo.
ALERGIA
As reaes alrgicas so adquiridas ao longo da vida, com a exposio a um

determinado agente alergnico que sensibiliza o paciente e, em uma segunda
exposio, desencadear uma reao de hipersensibilidade. Essa alergia pode
apresentar uma grande variedade de reaes clnicas, que vo de leve a grave e de
imediata a tardia. A incidncia da populao que apresenta algum tipo de alergia
muito grande.2,3
Pode ser relatada uma srie de alergias que incluem desde rinite, dermatite e sinusite, at
alergia a algum item especfico durante a anamnese. nessa hora que feita a preveno a
complicaes maiores. A anamnese do paciente deve incluir perguntas sobre histria de
alergia de contato, a alimentos e a medicamentos, que envolvam tanto o paciente como seus
familiares. Quanto mais detalhada e aprofundada for a anamnese, maior ser a segurana na
hora da execuo do procedimento.
Os anestsicos locais encontrados hoje no mercado, derivados do grupo amida, praticamente, no apresentam relatos de reao alrgica. Tais anestsicos, por no conterem o
metilparabeno (substncia bacteriosttica usada para preservar o anestsico), possuem incidncia de alergias quase zero, ao contrrio dos anestsicos locais do grupo ster, que so
extremamente perigosos pelo alto risco de reao alrgica.2

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Se houver, durante a anamnese, a suspeita de alergia, fundamentada por algum relato do

paciente, esse deve ser encaminhado a um alergista para que uma pesquisa mais
aprofundada seja realizada.3 Deve-se informar, no pedido de parecer, o motivo da suspeita, o
procedimento a ser realizado e, principalmente, o tipo anestsico que ser usado e as outras
substncias que existem no tubete, como conservantes, antioxidantes, vasoconstritor, etc.
Pode-se, inclusive, para aumentar a segurana do processo, enviar uma bula do anestsico.
Cabe ao alergista, e no aos dentistas, a deciso sobre a realizao ou no de testes

para alergia a anestsicos locais. Convm ressaltar que nenhum teste de alergia
100% seguro e que anestsicos locais podem desencadear o incio de um quadro
de hipersensibilidade.2,3
O cirurgio-dentista decidir sobre a realizao ou no da anestesia local no tratamento a

partir do parecer do alergista, que deve ser por escrito. Quando ainda houver alguma dvida,
prudente que se considere o paciente como alrgico quele anestsico e, na medida do
possvel, que seja evitada a sua utilizao.
O tratamento eletivo em que a anestesia local seja imprescindvel dever ser postergado.
Pode-se optar pela anestesia geral em centro cirrgico, pelo uso de anti-histamnicos ou pelo
emprego de tcnicas alternativas para o controle da dor em casos de emergncia, nos quais
a anestesia se faz necessria. A deciso deve ser tomada em conjunto com o mdico alergista,
e todo cuidado deve ser tomado com relao ao uso de agentes que possam aumentar os
riscos de reaes alrgicas.
A manifestao dermatolgica o sinal mais freqente na reao de hipersensibilidade ao
anestsico local e ocorre na forma de urticrias e angioedemas, que, quando forem nicos e
com incio lento, no apresentaro muita gravidade. O risco ser diretamente proporcional
velocidade de sua instalao.2,3
No caso das manifestaes dermatolgicas, quando o incio for lento, deve-se

administrar anti-histamnico por via oral 3 e encaminhar o paciente para
acompanhamento mdico eletivo. Quando o surgimento for rpido, a via
intramuscular estar indicada para o emprego do anti-histamnico e da adrenalina
(0,3 mg), e o paciente dever ser imediatamente encaminhado ao hospital para
avaliao de uma eventual progresso dessa manifestao, tornando o quadro grave.2
As manifestaes respiratrias tambm podem ser encontradas com grande freqncia

em procedimentos que utilizem anestesias locais. Nas vias areas inferiores, as reaes
aparecem na forma de broncoespasmos, gerando um quadro semelhante ao da asma
brnquica.
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Deve-se interromper o tratamento em caso de broncoespasmo, administrar oxignio

suplementar por meio de mscara ou cateter nasal e utilizar broncodilatadores em
aerossol e adrenalina (0,3 mg) por via intramuscular ou subcutnea. O emprego de
anti-histamnico intramuscular deve ser feito para se evitar recidivas do
broncoespasmo, e o paciente deve ser encaminhado ao hospital.2,3
Nas vias areas superiores, a manifestao respiratria ocorre por meio do edema de
laringe, que poder reduzir ou obstruir o espao para passagem do ar e levar o paciente
asfixia e ao bito em curto espao de tempo.2,3 Em casos em que a instalao do edema de
laringe estiver presente ou na iminncia de ocorrer, o tratamento requer pronta interveno
com administrao de oxignio em mscara ou cateter nasal, injeo (0,3mg) de adrenalina
intramuscular ou subcutnea, anti-histamnico e corticide por via intramuscular ou
endovenosa, para tentar reduzir o edema.
Caso haja a regresso do edema de laringe e o paciente esteja com as vias areas preservadas, deve-se providenciar a remoo para o hospital. Se o edema de laringe persistir e o
paciente estiver evoluindo para insuficincia respiratria aguda, preciso, rapidamente, realizar a cricotireotomia para preservar a vida do paciente.
A cricotireotomia ou cricotomia (Figura 16) consiste na inciso da membrana

cricotireidea, que se encontra bem superficial em relao pele, entre a cartilagem
tiride e a cartilagem cricide2,3 (Figura 17). Com esse procedimento, cria-se uma
via acessria para respirao, que ser mantida por intermdio de algum tubo plstico
de pequeno calibre, mas suficiente para fazer com que o oxignio chegue aos
pulmes. A internao hospitalar dever ser feita no menor espao de tempo possvel.
Figura 16 Agulha para cricotomia.


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Base da lingua
Epiglote
Cartilagem epigltica
Cartilagem
tireide
Ca
Cartilagem
tireide
Anel traqueal
Membrana
cricotereidina
Cartilagem
cricide
Anel traqueal
Anis
traqueais
rtil
ag
em
c
cri
id
Cartilagem cricide
Figura 17 Esquema para realizao de cricotomia.

Fonte: Malamed (2001).2
O choque anafiltico outra manifestao de hipersensibilidade aos anestsicos locais,

porm, raro quando so utilizados anestsicos do grupo amida. Quando ocorre, a forma
de manifestao de hipersensibilidade mais grave, de instalao mais rpida e com maior
risco de bito. Sua instalao se d abruptamente, envolvendo reaes cutneas, espasmo
da musculatura lisa, colapso respiratrio e colapso cardiovascular.2,3
improvvel que ocorra anafilaxia como resposta aos anestsicos locais. Porm, se ocorrer,
o tratamento ser semelhante ao empregado no edema de laringe, associado ao suporte
bsico de vida, no qual poder ser necessria entubao do paciente com ventilao assistida
ou forada, alm da possibilidade da massagem cardaca. O tratamento mdico de urgncia
deve ser priorizado, assim como a imediata transferncia do paciente para o hospital.2,3
O tratamento das reaes alrgicas deve ser rpido e preciso. Seu sucesso vai
depender sempre do conjunto velocidade de instalao dos sinais versus rapidez no
incio do tratamento apropriado.
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20. Os broncoespasmo so reaes caractersticas de:

A)
B)
C)
D)
injeo intravascular.
superdosagem do anestsico.
reao txica adrenalina.
reao alrgica ao anestsico.
Resposta no final do captulo
21. A anestesia que oferece maior risco :

A)
B)
C)
D)
choque anafiltico.
edema de laringe.
broncoespasmo.
injeo intravascular.
Resposta no final do captulo
22. O tratamento para a intoxicao por superdosagem de anestsico local que se manifeste
na forma leve com incio tardio consiste nas seguintes manobras, EXCETO:
A)
B)
C)
D)
administrao de oxignio.
administrao de anti-histamnico.
monitoramento de sinais vitais do paciente.
administrao anticonvulsivante.
Resposta ao final do captulo.
23. Quais so as prticas que evitam complicaes alrgicas durante a anestesia local?

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CASO CLNICO
Paciente M. R. A., sexo feminino, leucoderma, 26 anos. Durante sesso clnica para
tratamento endodntico do 26, no momento da anestesia, sentiu intensa presso, dor
e queimao local, seguidas de aumento de volume na hemiface esquerda.
Diante do relato da paciente, o procedimento foi suspenso pelo profissional, que prescreveu diclofenaco sdico 50mg por via oral de 6 em 6 horas e colocao de compressas de gelo na hemiface esquerda.
Decorridos quatro dias, a paciente voltou ao consultrio do profissional assustada por
apresentar uma mancha roxa na face. O profissional, tambm assustado, sem saber o
que fazer e como explicar o que estava acontecendo, procurou o consultrio de um
colega com mais experincia.
24. Analisando o caso clnico, qual a causa provvel da intensa presso, dor e queimao
local, seguidas de aumento de volume em hemiface esquerda?
Analisando o caso clnico, verifica-se que, durante a anestesia do nervo alveolar superior
posterior, a agulha rompeu um vaso sangneo com calibre suficiente para provocar considervel hemorragia local, gerando todos os sintomas relatados pela paciente.
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25. Como voc avalia a conduta adotada pelo profissional do caso clnico em suspender o
tratamento?
A conduta imediata adotada pelo profissional em suspender o tratamento foi correta, levando-se em conta que o procedimento era eletivo, que a paciente encontrava-se com alto grau
de ansiedade e que as compressas e a medicao deveriam ser iniciadas o mais rpido possvel.
26. Voc concorda com a conduta adotada pelo profissional do caso clnico com relao
medicao?
A medicao adotada, antiinflamatrio oral e compressas de gelo, est bem indicada para
minimizar o quadro inflamatrio local, promover vasoconstrio e cessar a hemorragia mais
rapidamente.

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27. Voc acredita que ouve falha por parte do profissional por no resposta s dvidas da
paciente?
A falha ocorreu no momento em que, por falta de experincia com essas complicaes, o
profissional ficou sem resposta para as dvidas da paciente. A mancha roxa que surgiu quatro dias aps conseqncia da hemorragia que formou um hematoma que, por ao da
gravidade, tende a descer e superficializar, tornando-se visvel. Essa mancha roxa, conforme
o hematoma vai sendo absorvido, torna-se esverdeada e, por fim, amarelada, sumindo no
final de 10 a 15 dias, dependendo do volume.
CONCLUSO
Em alguns acidentes ou complicaes estudados (fratura da agulha, dor e ardncia, infeco,
hematoma e equimose, edema, trismo, neuropraxia e leso dos tecidos moles), verifica-se
que, na grande maioria dos casos, a simples interrupo do procedimento, a manuteno da
calma e o emprego de medicao analgsica e antiinflamatria so suficientes para a soluo
do problema.
Os acidentes e as complicaes em anestesia local so reais, parcialmente previsveis e quase
totalmente evitveis, desde que algumas regras bsicas sejam observadas:
anamnese criteriosa;
protocolo de reduo de ansiedade quando necessrio;
controle do armazenamento do anestsico;
uso de agulhas descartveis com a ponta ntegra;
seringa Carpule com refluxo;
escolha do anestsico com a menor concentrao possvel e na quantidade suficiente
para uma boa anestesia;
preferncia pela associao de vasoconstritores ao anestsico local;
injetar lentamente o anestsico;
observar o paciente durante e logo aps a anestesia.
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importante que o profissional fique atento necessidade de estar pronto para qualquer
emergncia. Por se tratar de um ambiente cirrgico, mesmo que ambulatorial, os consultrios deveriam possuir:
balo de oxignio;
monitor para controle das funes vitais do paciente;
kit de emergncia com arsenal de medicamentos necessrios;
material para cricotomia de urgncia;
ambu para ventilao forada;
treinamento de pessoal para as mais diversas situaes de emergncia.
RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS

Atividade 4
Resposta: B
Comentrio: A agulha com ponta romba pode provocar dor, edema e trauma ao peristeo,
mas no oferece risco de fratura.
Atividade 19
Resposta: C
Comentrio: Os maiores riscos so na anestesia dos nervos mentoniano, alveolar inferior e
alveolar superior posterior, que se consegue pela tcnica da tuberosidade baixa.
Atividade 20
Resposta: D
Comentrio: O broncoespasmo uma manifestao sistmica de reao alrgica.
Atividade 21
Resposta: A
Comentrio: O choque anafiltico, dentre todas as complicaes, a que nos oferece menos
tempo para agir e a que traz maior risco de morte para o paciente.
Atividade 22
Resposta: B
Comentrio: O anti-histamnico s est indicado para as reaes alrgicas.

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REFERNCIAS
1. Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR. Cirurgia oral e maxilofacial contempornea. 3 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2000.
2. Malamed SF. Manual de anestesia local. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
3. Bennett C. Anestesia local e controle da dor na prtica odontolgica. 7 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 1989.
4. Prado R, Salim M. Cirurgia bucomaxilofacial diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Medsi;
2004.
180

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Acidentes e Complicações em Anestesia Local

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ACIDENTES E COMPLICAES

Srgio Luiz Melo Gonalves

de vital importncia ter em mente que a utilizao de anestsicos uma das

Espera-se uma ao teraputica da droga de acordo com a dosagem utilizada na anestesia.

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD

Proodonto-cirurgia_3_Acidentes em anestesia local.pmd

Superdosagem ou dose txica

ACIDENTES E COMPLICAES EM ANESTESIA LOCAL

Proodonto-cirurgia_3_Acidentes em anestesia local.pmd

fundamental encaminhar o paciente, caso perceba-se alguma alterao nos exames

As complicaes em anestesia local sero divididas, no presente captulo, em no-sistmicas

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD

Proodonto-cirurgia_3_Acidentes em anestesia local.pmd

COMPLICAES NO-SISTMICAS EM ANESTESIA LOCAL

ACIDENTES E COMPLICAES EM ANESTESIA LOCAL

Proodonto-cirurgia_3_Acidentes em anestesia local.pmd

Figura 1 Anestesia no nervo alveolar superior

Figura 2 Parte mais fraca da agulha.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Caso ocorra a fratura da agulha no interior do tecido, importante que alguns

Figura 3 Raio X de perfil, mostrando agulha fraturada.

Figura 4 Tomografia computadorizada mostrando agulha fraturada.

Fonte: Prado e Salim (2004).4

Fonte: Prado e Salim (2004).4

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD

Proodonto-cirurgia_3_Acidentes em anestesia local.pmd

ACIDENTES E COMPLICAES EM ANESTESIA LOCAL

Proodonto-cirurgia_3_Acidentes em anestesia local.pmd

movimento brusco do paciente.

Resposta ao final do captulo

5. Quais so os procedimentos em caso de quebra da agulha?

Figura 5 A e B) Indicao do bisel;

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD

Proodonto-cirurgia_3_Acidentes em anestesia local.pmd

Ainda existem profissionais que mantm os tubetes submersos em lcool ou solues

Figura 6 Tubetes submersos em

ACIDENTES E COMPLICAES EM ANESTESIA LOCAL

Proodonto-cirurgia_3_Acidentes em anestesia local.pmd

Pode-se prevenir a infeco utilizando uma soluo base de clorexidina, a fim de

7. Por que no se deve deixar os tubetes submersos em soluo anti-sptica ou alcolica?

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD

Proodonto-cirurgia_3_Acidentes em anestesia local.pmd

8. Quais os cuidados necessrios para prevenir infeces?

A hemorragia intensa mais comum nas anestesias do nervo alveolar inferior e

Figura 7 Hematoma intra-oral.

ACIDENTES E COMPLICAES EM ANESTESIA LOCAL

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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD

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Quando a neuropraxia ocorrer em um nervo sensitivo, a conseqncia ser a parestesia

O uso de vitaminas do complexo B, associadas ou no a corticides, pode abreviar o

LESO DE TECIDOS MOLES

ACIDENTES E COMPLICAES EM ANESTESIA LOCAL

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necessrio levar em conta o tempo do procedimento, no tratamento de crianas

9. Quais so as causas de hematomas e como eles devem ser tratados?

10. Como deve agir o cirurgio-dentista em caso de hemorragia do paciente?

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD

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11. Quais as infeces ou traumas normalmente associados ao edema?

12. Qual a causa do trismo e como ele deve ser tratado?

13. Preencha o quadro com o que se pede em relao neuropraxia.

14. Como deve ser tratada a leso de tecidos moles?