Autorizacin para

Medicamentos
Asegurado:
Paciente:
Empresa:
Aseguradora:

Autorizacin para
Medicamentos

502 - 992731

502-86797 JULIO G. MORALES SANTOS

502-86798 SANDRA E. MENDIZABAL
PRODUCTOS DEL AIRE DE GUATEMALA, S.A.
Seguros El Roble, S.A.

Asegurado:
Paciente:
Empresa:
Aseguradora:

502-86797 JULIO G. MORALES SANTOS

502-86798 SANDRA E. MENDIZABAL
PRODUCTOS DEL AIRE DE GUATEMALA, S.A.
Seguros El Roble, S.A.
Fecha Emisin: 27/03/2015

Fecha Emisin: 27/03/2015

DIAGNSTICOS

502 - 992731

DIAGNSTICOS

1- Hiperactividad Bronquial
2- RINITIS ALERGICA

1- Hiperactividad Bronquial
2- RINITIS ALERGICA

DETALLE DE MEDICAMENTOS

Recurrencia: 2/2

Unid.
Descripcin
1 SINGULAIR 10MG X 30 TABLETAS
Dosis: 1 Tableta(s) cada 24 Hora(s) durante 1 Mes(es).
1 SERETIDE DISKUS 250/ 50
Dosis: 1 Aplicacin(es) cada 12 Hora(s) durante 1 Mes(es).

Recur.
2/2
2/2

DETALLE DE MEDICAMENTOS

Recurrencia: 2/2

Unid.
Descripcin
1 SINGULAIR 10MG X 30 TABLETAS
Dosis: 1 Tableta(s) cada 24 Hora(s) durante 1 Mes(es).
1 SERETIDE DISKUS 250/ 50
Dosis: 1 Aplicacin(es) cada 12 Hora(s) durante 1 Mes(es).

Recur.
2/2
2/2

OBSERVACIONES:

OBSERVACIONES:

DIAGNOSTICO INDICADO: ENFERMEDAD NASOBRONQUIALDESPACHAR CON COPIA

DE RECETA.
DE SER NECESARIO CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO PARA (SINGULAIR 10MG X
30 TABLETAS,SERETIDE DISKUS 250/ 50) DEBERA ENVIAR NUEVA RECETA CON
FECHA RECIENTE FIRMADA Y SELLADA POR EL MEDICO TRATANTE.

DIAGNOSTICO INDICADO: ENFERMEDAD NASOBRONQUIALDESPACHAR CON COPIA

DE RECETA.
DE SER NECESARIO CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO PARA (SINGULAIR 10MG X
30 TABLETAS,SERETIDE DISKUS 250/ 50) DEBERA ENVIAR NUEVA RECETA CON
FECHA RECIENTE FIRMADA Y SELLADA POR EL MEDICO TRATANTE.

Copagos y Vigencia:

Copagos y Vigencia:

* El afiliado deber pagar 20.00% del total de la compra ms Q5.50 por gasto de trmite.
* Esta pre-autorizacin es vlida durante 30 das calendario a partir de su fecha de emisin, incluye fines de
semana y das de asueto oficial.

* El afiliado deber pagar 20.00% del total de la compra ms Q5.50 por gasto de trmite.
* Esta pre-autorizacin es vlida durante 30 das calendario a partir de su fecha de emisin, incluye fines de
semana y das de asueto oficial.

IMPORTANTE:

IMPORTANTE:

1) Es indispensable que el comprador se identifique plenamente con el carnet que le fue extendido por RPN.
2) La farmacia, previo a la entrega del medicamento, deber confirmar esta autorizacin por medio de nuestro sistema
telefnico de consulta electrnica para obtener nmero de verificacin y anotarlo en este formulario.
3) Es indispensable que el afiliado entregue la receta original en la farmacia.
4) La farmacia debe devolver al afiliado la parte derecha del formulario con las instrucciones del mdico tratante.
5) Para confirmar la existencia de sus medicamentos puede comunicarse a farmacias FAYCO al 2368-0898 o farmacias
MEYKOS al 2422-2422.

1) Es indispensable que el comprador se identifique plenamente con el carnet que le fue extendido por RPN.
2) La farmacia, previo a la entrega del medicamento, deber confirmar esta autorizacin por medio de nuestro sistema
telefnico de consulta electrnica para obtener nmero de verificacin y anotarlo en este formulario.
3) Es indispensable que el afiliado entregue la receta original en la farmacia.
4) La farmacia debe devolver al afiliado la parte derecha del formulario con las instrucciones del mdico tratante.
5) Para confirmar la existencia de sus medicamentos puede comunicarse a farmacias FAYCO al 2368-0898 o farmacias
MEYKOS al 2422-2422.

27/03/2015 - 00:32:58

(Copia Farmacia)

27/03/2015 - 00:32:58

(Copia Asegurado)