Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

16/12/14 20:44

aaa

Insuficincia Renal Aguda

Autores:
Amanda Francisco Martins
Mdica Assistente da Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
USP
Regina Abdulkader
Mdica Assistente do Laboratrio de Fisiopatologia Renal da Disciplina de Nefrologia do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutora em Fisiologia pelo Instituto de Cincias Biomdicas da USP

INTRODUO E DEFINIES
A insuficincia renal aguda (IRA) uma sndrome caracterizada pela deteriorao abrupta e
persistente da funo renal, que resulta na incapacidade dos rins em excretar escrias nitrogenadas e
em manter a homeostase hidroeletroltica. Apesar de ser uma sndrome de prevalncia e
morbimortalidade elevadas, ainda hoje no h consenso em relao ao diagnstico da IRA e
classificao de gravidade.
Um dos principais problemas para o diagnstico da IRA a ausncia de marcadores sensveis e
especficos de funo renal. A creatinina srica o exame mais utilizado para avaliao da funo
renal, mas tem algumas desvantagens, pois se eleva acima dos limites normais apenas quando a
filtrao glomerular (FG) encontra-se abaixo de 50% e dependente de massa muscular, idade, sexo e
raa.
No paciente ambulatorial, diversas outras formas de medida de FG mais acuradas esto
disponveis, como a depurao de creatinina ou uria endgenas ou mesmo frmulas que estimam a
FG por meio da creatinina srica, mas que consideram outras variveis como sexo, idade, raa, peso
corpreo e albumina srica (por exemplo, equao de Cockcroft-Gault, tabela 1).
Tabela 1: Equao de Cockcroft-Gault

Clearance estimado de creatinina = (140 idade) x peso / 72 x creatinina

Obs: O valor obtido deve ser multiplicado por 0,85 para o clculo em mulheres
No entanto, para o paciente com IRA, principalmente no ambiente de unidade de terapia
intensiva (UTI), h limitaes para a aplicao dessas frmulas: por exemplo, a creatinina srica no
tem valor estvel durante a IRA, pode ser normal na presena de queda significativa da FG em
indivduos com pouca massa corprea, ou pode ter sua dosagem alterada por interferentes. A uria,
outro marcador comumente utilizado, pode no refletir adequadamente a queda da FG quando se
eleva, pois isto tambm ocorre quando aumenta o catabolismo protico (em infeces, sangramentos
em trato digestivo, uso de corticides, ou por aporte nutricional inadequado).
Na prtica, apesar das limitaes acima citadas, uma definio bastante usada para o
file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 1 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

16/12/14 20:44

diagnstico de IRA a elevao de 0,5 mg/dl da creatinina srica para pacientes cujo valor basal seja
inferior ou igual a 1,5 mg/dl, e a elevao de 25% em seus valores para aqueles cuja creatinina srica
basal seja superior a 1,5 mg/dl.
A creatinina, apesar de suas limitaes no diagnstico de IRA, um excelente parmetro para o
acompanhamento da funo renal, uma vez estabelecido esse diagnstico, pois variaes em seus
valores representam variaes da FG. H inclusive estudos mostrando que pequenas elevaes nos
nveis de creatinina srica tm correlao positiva com aumento na mortalidade dos pacientes.

EPIDEMIOLOGIA
As estimativas da incidncia da IRA variam de acordo com a populao estudada e com os
parmetros utilizados para seu diagnstico. Estudos epidemiolgicos apontam a incidncia de IRA no
ambiente hospitalar entre 1,9% e 7%. Quando consideradas os pacientes internados em UTIs, 5% a
20% dos pacientes desenvolvem IRA. A IRA na UTI geralmente apresenta etiologia multifatorial, sendo
a sepse grave ou o choque sptico a causa principal em mais da metade desses pacientes. A IRA
ocorre em 19% dos pacientes com sepse, em 23% daqueles com sepse grave e em 51% dos pacientes
com choque sptico.
O desenvolvimento de IRA intra-hospitalar leva diminuio de sobrevida dos pacientes, uma
vez que um fator independente para o bito, ou seja, a IRA causa de bito e no apenas uma
comorbidade associada. A mortalidade da IRA em pacientes sem falncia de outros rgos varia entre
7% e 23%. J quando ocorre em pacientes crticos associa-se a taxas de mortalidade de 50% a 83%.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Classicamente, a IRA classificada como pr-renal, renal ou ps-renal (tabela 2).

IRA Pr-renal
A IRA pr-renal ocorre como uma resposta fisiolgica do rim diminuio na perfuso
sangnea renal, seja por hipovolemia absoluta (por exemplo, sangramentos, diarria) ou hipovolemia
relativa (por exemplo, sepse, insuficincia cardaca, hepatopatia). A IRA pr-renal a causa mais
comum de IRA. Em resposta s alteraes na presso de perfuso renal, ocorre a auto-regulao do
fluxo sangneo renal e da FG mediante mecanismos neuro-humorais que levam vasodilatao das
arterolas aferentes e vasoconstrio das eferentes. Alteraes na perfuso renal que suplantem a
auto-regulao e/ou o uso de drogas que interfiram nesse mecanismo (como antiinflamatrios nohormonais e inibidores da enzima conversora de angiotensina ECA) culminam com a reduo da FG
e conseqente IRA pr-renal. Geralmente reversvel e sem representao histolgica, pode progredir
para necrose tubular aguda (NTA) isqumica se no for tratada adequadamente.

IRA Renal
A IRA renal pode ter origem isqumica ou nefrotxica. A principal causa de IRA renal a NTA
que, em conjunto com a IRA pr-renal, responsvel por aproximadamente 75% dos casos de IRA. A
sua patognese envolve alteraes do endotlio, com conseqente vasoconstrio, e da estrutura e
composio bioqumica das clulas tubulares, resultando em alterao de sua funo e morte celular,
tanto por necrose quanto apoptose. Uma vez instalada, resulta em descamao do epitlio tubular,
obstruo intraluminal e vazamento transtubular do filtrado glomerular. Todo esse processo est
associado a recrutamento e ativao de clulas inflamatrias. A recuperao da funo renal requer a
depurao das clulas tubulares inviveis e de debris, alm de regenerao e reparo das clulas
viveis.

file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 2 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

16/12/14 20:44

IRA Ps-renal
A IRA ps-renal (aps a formao do filtrado glomerular) classificada como intra-renal
(obstruo do fluxo do fluido tubular) ou extra-renal. A precipitao intratubular de cristais insolveis ou
protenas leva obstruo intratubular, aumentando assim a presso intratubular que se ope
presso hidrosttica glomerular, com conseqente diminuio da presso de ultrafiltrao e reduo na
FG. De forma semelhante, a obstruo das vias urinrias em qualquer nvel extra-renal (pelve,
ureteres, bexiga e uretra) pode levar a IRA ps-renal. Deve-se lembrar que, no caso de obstruo de
pelve ou ureter, somente ocorrer IRA quando a obstruo for bilateral ou quando ocorrer em rim nico
funcionante. A reversibilidade da IRA ps-renal depende da durao e da intensidade da obstruo, o
que aponta para a necessidade de tratar rapidamente.
Tabela 2: Causas de IRA pr-renal, renal e ps-renal

Alterao primria
Hipovolemia
absoluta

IRA prrenal

Hipovolemia
relativa

Vascular

Glomerular
IRA renal

Nefrite
intersticial

NTA

IRA psrenal

Obstruo
extra-renal
Obstruo
intra-renal

Exemplos clnicos
Hemorragias, perdas cutneas (queimaduras e sudorese profusa),
perdas gastrointestinais (diarria e vmitos), perdas renais (uso de
diurticos e descompensao diabtica)
Insuficincia cardaca, insuficincia heptica, anafilaxia e sepse
Vasculites, microangiopatia, hipertenso
maligna, eclmpsia, sndrome hemoltico
Microvascular
urmica, contraste iodado e uso de drogas
(anfotericina B, ciclosporina, tacrolimus,
antiinflamatrios e inibidores da ECA)
Ocluso de artrias renais bilateralmente,
Macrovascular
doenas da aorta
Glomerulonefrite aguda, associada ou no a doenas sistmicas
Inflamao tbulo-intersticial causada por drogas (por exemplo,
penicilina, cefalosporinas, ciprofloxacino, rifampicina, alopurinol,
diurticos tiazdicos, furosemida), infeces e radiao
Isqumica
Hipotenso, sepse, baixo dbito cardaco
Mioglobinria (rabdomilise), hemoglobinria
Protenas
(reao transfusional, crise falciforme,
endgenas
coagulao intravascular disseminada), rim do
mieloma
Antibiticos (aminoglicosdeos, anfotericina B),
Nefrotoxinas
cisplatina, ciclosporina, tacrolimus e contrastes
iodados
Obstruo
ureteral (tem de
Clculos, cogulos, fibrose retroperitoneal,
ser bilateral para
tumores, compresso extrnseca
causar IRA)
Hiperplasia prosttica, prostatite, cogulo,
Obstruo uretral
clculo, neoplasias, corpo estranho
Precipitao intratubular de cristais: cido rico (sndrome da lise
tumoral) ou drogas (aciclovir, sulfonamidas, metotrexate e indinavir)

ACHADOS CLNICOS
Didaticamente, podemos dividir os achados clnicos entre aqueles relacionados causa de
file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 3 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

16/12/14 20:44

base da IRA e que, portanto, so fundamentais para que se elabore uma hiptese diagnstica, e
aqueles relacionados insuficincia renal per se.

Achados Clnicos das Principais Causas de IRA (tabela 3)

Tabela 3: Dados de histria e exame fsico sugestivos da causa de IRA

Dados de histria e exame fsico

Hipotenso, choque, sangramentos, sede, mucosas secas, perda
abrupta de peso, queimaduras, diarria, uso de diurticos
Turgncia jugular e ritmo de galope, edemas (disfuno cardaca).
Ascite volumosa e outros sinais de hepatopatia, sndromes infecciosas
ou choque sptico
Histria de trauma com possvel componente de necrose muscular
(rabdomilise), uso de medicamentos (como os aminoglicosdeos),
instabilidade hemodinmica, hipotenso arterial, desidratao grave
Sinais de hepatopatia, ascite volumosa

Hipertenso
Histria de doenas sistmicas, urina espumosa, artrite, artralgias,
exantema, fotossensibilidade, emagrecimento, neuropatias perifricas,
hematria microscpica, uvete, drogas ilcitas, hepatite B, hepatite C,
HIV. Ao exame pode haver artrite, lceras orais, leses cutneas,
edema, derrames cavitrios
Uso de medicaes (antibiticos, alopurinol), infeces recentes. Pode
haver febre e exantema
Doena valvar, prtese valvar ou usurio de drogas endovenosas.
Pode haver novo sopro cardaco
Rash ou prpura

Sintomas respiratrios e em seios da face

Dor ssea em idoso
Trauma
Esclerose mltipla, AVC, outras doenas neurolgicas ou diabetes
Cirurgia ou procedimento recente
Medicaes: inibidores de enzima conversora de angiotensinao
file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Causas possveis
IRA pr-renal por
hipovolemia absoluta
IRA pr-renal por m
perfuso/hipovolemia
relativa
NTA
Peritonite bacteriana
espontnea ou
sndrome hepatorenal
Sndrome nefrtica,
hipertenso maligna
ou pela prpria IRA
IRA por causas
glomerulares (por
exemplo, lpus,
vasculites,
endocardite)
Nefrite intersticial
Endocardite
Nefrite intersticial,
vasculites, lpus,
ateroembolismo,
endocardite
Vasculites (como na
granulomatose de
Wegner)
Mieloma mltiplo ou
cncer de prstata
Rabdomiolise ou
hipovolemia por
sangramento
Bexiga neurognica
NTA por isquemia
renal,
ateroembolismo ou
endocardite
Diminuio da
perfuso renal, NTA
Pgina 4 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

(IECA), antiinflamatrios, antibiticos, aciclovir, contrastes

endovenosos
Sintomas de prostatismo, hematria macroscpica, histria de litase
ou tumores ginecolgicos. Pode haver anria, distenso vesical,
massas plvicas e alteraes no exame ginecolgico ou da prstata
Uso de medicaes (indinavir, aciclovir, metotrexate, sulfas) ou
quimioterapia (sndrome de lise tumoral)

16/12/14 20:44

ou nefrite intersticial
alrgica
IRA ps-renal por
obstruo extra-renal
IRA ps-renal por
obstruo intra-renal

Achados Clnicos da IRA

A IRA habitualmente acompanhada por reduo de diurese. A oligria definida como diurese
inferior a 400 ml/24h e pode anteceder as alteraes dos marcadores laboratoriais de FG. Quando h
manuteno da diurese a despeito da perda de funo, denominamos a IRA como no-oligrica
(comum na NTA nefrotxica). A instalao sbita de anria, definida como diurese inferior a 50 ml/24h,
incomum e sugere a ocorrncia de obstruo ps-renal total, trombose arterial bilateral, trombose
venosa bilateral ou necrose cortical.
O quadro clnico da IRA muito varivel. Praticamente todos os rgos e sistemas do
organismo podem ser acometidos como conseqncia de uremia, hipervolemia ou distrbios
hidroeletrolticos.
Uremia
A elevao da uria e de inmeras outras toxinas associa-se disfuno celular de diversos
sistemas:
neurolgico: a encefalopatia urmica uma manifestao comum da IRA. Varia entre formas
sutis, como alteraes intelectuais e de memria, at quadros mais graves, com a presena de
alteraes sensoriais, hiper-reflexia, tremores, mioclonias, convulses, mal epilptico e coma;
cardiovascular: a uremia pode gerar pericardite, com risco de tamponamento e piora de funo
cardaca, entidade conhecida como miocardiopatia urmica. Somam-se aqui as complicaes
congestivas e hipertensivas;
hematolgico: equimoses e outros sangramentos podem ocorrer pela reduo da adesividade
plaquetria. A anemia tambm freqente e secundria deficincia da eritropoetina e
diminuio da vida mdia das hemcias;
gastrointestinal: anorexia progressiva, nuseas e vmitos so os sintomas mais comuns da IRA;
respiratrio: pleurite e pneumonite podem ocorrer, sendo esta ltima mais rara. Outra
manifestao comum a respirao de Kusmaull, em funo da acidose.
Hipervolemia
Com a reduo da diurese, passa a ocorrer um balano positivo dirio de gua e sdio,
resultando em ganho de peso progressivo, edema e congesto. Um dos sinais mais comuns da
hipervolemia a hipertenso, que pode chegar a valores extremos, gerando quadros de emergncias
hipertensivas. Os quadros congestivos podem ser muito graves, causando edema agudo de pulmo e
insuficincia respiratria aguda. Alm disso, como comum a ocorrncia de IRA em pacientes
cardiopatas e como a prpria uremia piora o desempenho cardaco, as complicaes congestivas so
extremamente comuns. A hipervolemia tambm pode ocorrer como resultado da manuteno de uma
expanso intensa, que recomendada somente para o tratamento precoce da sepse.
Distrbios Hidroeletrlticos
A IRA cursa com uma srie de alteraes eletrolticas, sendo as mais comuns a hiponatremia,
com risco de alteraes sensoriais; a hipercalemia, com risco de arritmias cardacas; a acidose
metablica, responsvel pelo surgimento de nuseas, piora da hipercalemia e risco de arritmias;
hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia, semelhana do que observamos em nefropatias
crnicas; e, mais raramente, a hipercalcemia (a IRA por rabdomilise pode cursar inicialmente com
hipocalcemia e, posteriormente, com hipercalcemia).
file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 5 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

16/12/14 20:44

EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnstico etiolgico da IRA essencialmente clnico, mas alguns exames complementares
so teis na diferenciao entre as diferentes etiologias possveis. Dentre os mais importantes,
encontram-se a urinlise com anlise de sedimento urinrio, o clculo das fraes de excreo de
sdio e uria, os exames de imagem e a bipsia renal.

Urinlise
O exame de urina extremamente simples e deve ser solicitado rotineiramente em todos os
casos de IRA, principalmente para afastar causas glomerulares e tbulo-intersticiais (tabela 4).
Tabela 4: Anlise do sedimento urinrio na IRA

Sedimento urinrio
Normal
Hematria, dismorfismo eritrocitrio,
cilindros hemticos, proteinria
Leucocitria
Eosinofilria
Cilindros granulares pigmentados,
clulas tubulares
Cristalria

Causas possveis
Causas pr e ps-renais
Glomerulopatias, vasculites, microangiopatia
trombtica
Nefropatia obstrutiva, pielonefrite, nefrite intersticial
Nefrite intersticial alrgica, ateroembolismo
NTA, mioglobinria, hemoglobinria
Drogas, cido rico

Diferenciao Laboratorial entre IRA Renal e IRA Pr-renal

Relao Uria/Creatinina
Um parmetro til e simples na diferenciao de IRA renal de IRA pr-renal a relao
uria/creatinina. Na IRA pr-renal ocorre aumento na reabsoro proximal de uria, o que gera uma
desproporo entre a elevao de uria e creatinina no plasma (a relao uria/creatinina normal de
aproximadamente 20 pode atingir um valor acima de 40). No entanto, pode haver muitos interferentes
nessa relao, pois a relao uria/creatinina pode se elevar tambm em estados hipercatablicos,
como em infeces, aps cirurgias, em pacientes em uso de corticide (principalmente se em dose
elevada) ou em sangramentos de trato digestivo. Entretanto, alguns fatores podem reduzir a relao
uria/creatinina e mascarar estados de hipovolemia, como diminuio na produo da uria (jejum
prolongado, hepatopatia avanada), aumento na produo de creatinina (rabdomilise), diminuio na
eliminao da creatinina (cimetidina, trimetoprim) e presena de agentes que interfiram na dosagem de
creatinina (cetonas, metildopa, cido ascrbico).
Fraes de Excreo de Sdio e Uria
As fraes de excreo de sdio e uria so teis na diferenciao de IRA renal de IRA prrenal. Como na IRA pr-renal a funo tubular est preservada, ocorre intensa reabsoro de sdio e
uria, principalmente em tbulo proximal, em resposta hipovolemia. Assim na IRA pr-renal as
fraes de excreo dessas duas substncias esto diminudas (tabela 5) enquanto na NTA elas esto
aumentadas. Vale notar que a frao de excreo de sdio na IRA pr-renal pode estar aumentada
pelo uso de diurticos ou em situaes de depleo volmica com bicarbonatria, como vmitos e
perdas prolongadas por sonda gstrica aberta. Nessas circunstncias, podemos utilizar a frao de
excreo de uria, que no sofre influncia de diurticos ou bicarbonatria. Alguns estudos sugerem
que a frao de excreo de uria seja um ndice mais sensvel e especfico para o diagnstico de IRA
pr-renal do que a frao de excreo do sdio.

file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 6 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

16/12/14 20:44

Tabela 5: Clculo de fraes de excreo de sdio e uria

Frao de excreo de Sdio (FENa) = [Sdiourinrio / Sdio srico x Creatininaurinria /

Creatininasrica] X 100
Normal: 0,5 a 1%
Frao de excreo de Uria (FEU) = [Uriaurinria / Uriasrica x Creatininaurinria /
Creatininasrica] X 100
Normal: >35%
Na tabela 6, verificamos como os ndices urinrios podem ajudar na diferenciao da IRA renal
de IRA pr-renal.
Tabela 6: Diagnstico diferencial da IRA baseado em ndices urinrios

Relao U/Cr*
UNa (mEq/l) *

IRA pr-renal
> 40:1
< 20

IRA renal (exemplo: NTA)

< 40:1
> 20

FENa (%)*

<1

>1

FEUria (%)*
Osmolalidade U (mOsm/kg)
Densidade urinria
Sedimento urinrio

< 35
> 500
> 1.020
Cilindros hialinos

> 50
250-500
1.010-1.020
Cilindros granulares

Relao U/Cr = relao uria/creatinina sricas; UNa= sdio urinrio; FENa= frao de excreo do
sdio; FEUria= frao de excreo da uria

Exames de Imagem
Exames de imagem, em especial a ultra-sonografia, so importantes ferramentas para o
diagnstico diferencial da IRA. Por meio da ultra-sonografia pode-se confirmar ou afastar o diagnstico
de IRA por obstruo extra-renal ou a presena de litase. Rins hiperecognicos com tamanhos
normais podem sugerir nefrite intersticial aguda ou pielonefrite. Rins com tamanhos reduzidos,
alterao da camada crtico-medular e hiperecognicos so compatveis com doena renal crnica. A
tomografia computadorizada sem contraste pode ajudar na avaliao de hidronefrose quando a causa
no for bem identificada ao ultra-som abdominal. O eco-Doppler de artrias renais, ressonncia
magntica nuclear ou arteriografia so necessrios para o diagnstico de obstruo arterial renal.

Bipsia Renal
A bipsia renal est indicada em casos de IRA de etiologia incerta, suspeita de
glomerulonefrites, nefrite intersticial e em casos de IRA prolongada (definida como a no-recuperao
da funo renal dentro de 4 a 6 semanas aps o diagnstico, sem que ocorram novos insultos renais
nesse perodo).

Outros Exames
Outros exames podem ajudar no diagnstico diferencial da IRA, resumidos na tabela 7.
Tabela 7: Alteraes em exames laboratoriais que podem sugerir a causa de IRA

Alterao no exame laboratorial

Aumento de CPK e mioglobinria
Aumento de cido rico

file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Possvel causa
Rabdomilise
Litase por hiperuricemia,
neoplasia, sndrome de lise
tumoral
Pgina 7 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

Aumento de clcio
Pico monoclonal em eletroforese de protena
HIV positivo
ASLO positivo (antiestreptolisina O)
Evidncias de hemlise (esquiscitos em sangue perifrico,
aumento de DHL, aumento de bilirrubina indireta, diminuio
de haptoglobina), trombocitopenia
Eosinofilria
FAN e anti-DS-DNA positivos
Complemento baixo
Anticorpo antimembrana basal positivo
ANCA positivo
Hemoculturas positivas, alteraes valvares em
ecocardiograma transesofgico ou transtorcico
PSA aumentado

16/12/14 20:44

Neoplasia
Mieloma mltiplo
Nefropatia do HIV
Glomerulonefrite psestreptoccica
Sndrome hemolticourmica, prpura
trombocitopnica trombtica
Nefrite intersticial alrgica
Lpus eritematoso sistmico
Lpus eritematoso sistmico,
endocardite, glomerulonefrite
ps-infecciosa
Sndrome de Goodpasture
Granulomatose de Wegner
Endocardite
Cncer de prstata

TRATAMENTO
Medidas Preventivas
O melhor tratamento da IRA a sua preveno. Como a IRA tem impacto significativo sobre a
morbimortalidade do paciente, muito importante que o clnico e o intensivista estejam atentos s
medidas preventivas, habitualmente simples. Essas medidas baseiam-se na manuteno da volemia,
otimizao de dbito cardaco e no-utilizao de drogas nefrotxicas.
Deve-se dar especial ateno a pacientes pertencentes a grupos de risco para desenvolvimento
de IRA: idosos, desnutridos, cardiopatas, hepatopatas, diabticos, portadores de neoplasia maligna,
disfuno renal crnica ou estenose de artria renal conhecida. Vale atentar que um valor de creatinina
srica considerado normal, principalmente nesses pacientes, no significa que a FG esteja
preservada, j que o valor da creatinina depende de massa muscular, idade, sexo e raa do paciente,
alm de se elevar somente quando a FG estiver 50% abaixo do normal. Na tabela 8 so citadas as
medidas preventivas gerais para evitar IRA, que devem ser consideradas em todos os pacientes
internados, e na tabela 9 so citadas as medidas preventivas de IRA em situaes especficas.
Tabela 8: Medidas gerais para preveno de IRA

A prescrio mdica deve ser revista constantemente e a administrao de drogas

sabidamente nefrotxicas evitada sempre que possvel. A dose de todas as medicaes
prescritas deve ser corrigida de acordo com a FG medida ou calculada.
Quando o uso de drogas nefrotxicas indispensvel, devemos corrigir a dose de acordo
com a funo renal do paciente. Algumas drogas podem ter sua concentrao plasmtica
monitorizada.
O uso de dopamina em dose renal (1-3 mcg/kg/min), ainda utilizado em alguns centros,
no recomendado. Diversos estudos provaram que seu uso no reduz a morbidade ou
mortalidade nesses pacientes, e alguns mostraram que at pode aument-las.
O uso de diurticos na converso de IRA oligrica para no-oligrica controverso. No h
evidncias de que eles diminuam a mortalidade ou morbidade pela IRA, embora facilitem o
manuseio volmico desses pacientes.
file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 8 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

16/12/14 20:44

Tabela 9: Medidas preventivas de IRA em situaes especficas

Medida preventiva
Uso de contrastes de baixa osmolaridade: estudos recentes
demonstraram que o uso de contrastes iso-osmolares, embora de custo
elevado, prefervel.
Evitar uso de diurticos 24 horas antes e aps o procedimento
Hidratao com SF 0,9% 1 ml/kg/h 12 horas antes e 12 horas aps o
Procedimentos
procedimento
contrastados
Utilizao de N-acetil-cistena 600 mg, via oral, de 12 em 12 horas ,
iniciando 24 horas antes do procedimento e mantendo-a por 24 horas aps
Infuso de soluo de bicarbonato de sdio (SG 5% 846 ml + BicNa
8,4% 154 ml) infundida 3 ml/kg/h 1 hora antes do procedimento, mantendo
sua infuso durante o procedimento e por 6 horas aps, numa velocidade
de 1 ml/kg/h
Evitar desidratao
Peritonite
Antibioticoterapia
bacteriana
Infuso endovenosa de albumina 20% 1,5 g/kg de peso durante as
espontnea
primeiras 6 horas de tratamento e 1 g/kg no terceiro dia de tratamento
IRA por deposio intratubular de cristais de cido rico, geralmente
associada a nveis sricos de cido rico acima de 20 mg/dl
Hidratao durante e aps a realizao da quimioterapia para manter o
fluxo urinrio alto, evitando a precipitao de cristais
Tratamento com alopurinol para diminuir a produo de cido rico,
Lise tumoral
iniciando a administrao com 600 mg 24 horas antes da quimioterapia e
mantendo com 300 mg/dia durante o perodo de risco. Em casos graves,
podem-se utilizar doses de at 900-1.200 mg/dia
Alcalinizao da urina, mantendo o pH urinrio acima de 7,0 sempre que
possvel
Correo de distrbios hidroeletrolticos associados
Hidratao vigorosa precoce, iniciada preferencialmente no local do
acidente que levou rabdomilise
Rabdomilise
Correo dos distrbios hidroeletrolticos associados (hipercalemia e
hiperfosfatemia). A hipocalcemia s deve ser corrigida se for sintomtica
Para pacientes com FG diminuda, dar preferncia forma microssomal
e, principalmente, lipossomal. Quando no for possvel, a droga poder
ser diluda em 200 ml de soluo lipdica e infundida em 6 horas
Hidratao com SF 0,9% 500 ml antes da infuso da medicao e aps
Anfotericina B
Infuso contnua em perodo superior a 4 horas. Estudos mostram que a
infuso durante 24 horas tem eficcia semelhante e menos toxicidade
renal
Corrigir distrbios associados, como hipocalemia e hipomagnesemia
Evitar desidratao
Corrigir a dose para a funo renal
Aminoglicosdeos
Monitorizar nvel plasmtico, quando possvel
Infuso em dose nica
Correo de hipocalemia e hipomagnesemia, se associadas
Hidratao
Aciclovir
Correo da dose para a funo renal
Infuso venosa lenta, durante aproximadamente 6 horas
file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 9 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

Sulfonamidas

Metotrexate

16/12/14 20:44

Risco maior de nefrotoxicidade em pacientes com hipoalbuminemia

Correo da dose para a funo renal
Hidratao
Alcalinizao da urina, mantendo pH urinrio acima de 7,0
Hidratao
Alcalinizao da urina, mantendo pH urinrio acima de 7,5
Em pacientes que desenvolveram IRA, reduo da dose e administrao
de cido folnico

Tratamento da IRA
O conhecimento da etiologia da IRA permite que sejam adotadas medidas especficas para seu
tratamento, com o intuito de reverter o mecanismo gerador da leso e, assim, estabelecer a
recuperao da funo renal. Algumas medidas gerais e de suporte sempre devem ser aplicadas,
independentemente da etiologia da IRA.
Medidas Gerais
Estar sempre atento a possveis fatores pr ou ps-renais que estejam associados com ou
ocasionando a IRA e corrigi-los assim que identificados. Para tanto, deve-se avaliar com freqncia o
estado de hidratao do paciente e otimizar o dbito cardaco sempre que possvel, mantendo uma
presso arterial mdia adequada e utilizando parmetros objetivos para avaliao da perfuso tecidual,
como lactato e saturao venosa central.
Pacientes submetidos sondagem vesical de demora que desenvolvem anria sbita devem ter
excluda a possibilidade de obstruo da sonda antes da utilizao de diurticos ou hidratao
vigorosa.
Monitorizar o balano hdrico e pesar diariamente o paciente. Pacientes oligo-anricos devem ser
submetidos restrio de lquidos e de sal, visando manter um balano hdrico zerado ou manuteno
do seu peso. O desenvolvimento de hiponatremia, quando no identificada outra causa, deve ser
acompanhado da limitao da ingesta infuso de gua livre.
A utilizao de diurticos para transformar a IRA oligrica em no-oligrica ainda assunto
controverso na literatura, e seu uso deve ser, portanto, criterioso.
Introduo precoce e manuteno de suporte nutricional adequado. Deve ser oferecido aporte
calrico adequado para evitar que as protenas endgenas sejam utilizadas na gliconeognese. O
aporte protico adequado depende do estado clnico do paciente.
Controle glicmico rigoroso, evitando o desenvolvimento e a manuteno de estados
hiperglicmicos.
Busca ativa de possveis infeces e estabelecimento precoce de tratamento, assim que
diagnosticadas. Verificao diria de catteres e cuidado com seu manuseio.
Quando houver desenvolvimento de IRA oligo-anrica, restringir potssio na dieta e em infuses
endovenosas, evitando o uso de medicaes que contenham potssio ou provoquem elevao de seu
nvel srico.
Investigao e tratamento de complicaes agudas como hipercalemia, hiponatremia,
hiperfosfatemia, acidose e congesto pulmonar.
Consultar o nefrologista assim que a IRA for diagnosticada. Estudos mostram que o atraso no
chamado do nefrologista est associado ao aumento da morbimortalidade em pacientes com IRA em
UTI.
Medidas Especficas
IRA pr-renal: o tratamento consiste basicamente na reposio volmica, na otimizao
hemodinmica e nas medidas gerais citadas acima.
IRA ps-renal renal: deve ser tratada com o procedimento desobstrutivo adequado, o qual deve
ser realizado rapidamente. A IRA , em geral, prontamente reversvel quando a desobstruo
feita em horas a poucos dias. Entretanto, obstrues prolongadas, de semanas a meses, podem
file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 10 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

16/12/14 20:44

determinar leso crnica, de carter irreversvel. Devemos prestar particular ateno fase
polirica da recuperao da IRA ps-renal, quando h risco de distrbios eletrolticos,
desidrataes importantes e IRA pr-renal, com nova piora da funo.
IRA renal: o tratamento depende da etiologia. O tratamento de vasculites e glomerulopatias
complexo e baseia-se no uso de imunossupressores e corticosterides. Em casos de nefrite
intersticial aguda, alm da suspenso da droga causadora, a administrao de corticosteride
pode ser til. A dose e o tempo de tratamentos so discutveis, mas a maioria dos autores utiliza
1 mg/kg de prednisona por perodo ao redor de um ms, seguido de desmame total da droga. O
uso do corticide deve ser ponderado em idosos e diabticos, podendo ser utilizado em doses
menores. O ateroembolismo no tem tratamento especfico, mas deve-se sempre que possvel
suspender os anticoagulantes. O uso de estatinas parece estar associado melhor recuperao
da funo renal nesses casos. A IRA relacionada sndrome hepato-renal deve ser inicialmente
tratada com suspenso de diurticos, uso de albumina e suspenso de drogas nefrotxicas.
Outro recurso atualmente disponvel a terlipressina, droga com ao vasoconstritora sobre a
regio esplncnica. No entanto, o tratamento definitivo para a sndrome hepato-renal o
transplante heptico.
Terapia de Reposio Renal
Apesar de ainda haver muita discusso na literatura, para a IRA ainda no existe consenso
sobre o momento ideal para o incio da dilise, o melhor mtodo dialtico a ser utilizado e a dose
(adequao) de dilise a ser administrada. Ainda assim, sabemos que o procedimento dialtico no
deve ser iniciado tardiamente, quando as complicaes urmicas e congestivas j esto avanadas,
expondo o paciente a riscos desnecessrios. As indicaes clssicas para o incio de dilise so:
edema pulmonar no responsivo a tratamento conservador; hipercalemia no responsiva a tratamento
conservador; acidose metablica no responsiva a tratamento conservador; uremia sintomtica
(encefalopatia e pericardite).
No entanto, quando a IRA j est instalada e no h mais medidas de resgate da funo que
possam ser realizadas, o procedimento dialtico deve ser iniciado sem demora diante de sintomas e
sinais urmicos e congestivos. No paciente em ambiente de UTI, essa discusso ganha importncia
particular. Apesar de no haver nenhum estudo que comprove que a instalao de dilise mais
precocemente melhore a sobrevida de pacientes crticos, diversos trabalhos sugerem que o incio
tardio da substituio renal assim como doses insuficientes de dilise tenham impacto clnico sobre a
mortalidade.
A escolha do mtodo dialtico deve considerar o quadro clnico, o sexo e o tamanho do paciente
e, principalmente, a presena de instabilidade hemodinmica. Em ambiente de UTI, adiante da
instabilidade hemodinmica, damos preferncia aos mtodos contnuos (hemodilise contnua,
hemofiltrao, hemodiafiltrao ou hemodilise estendida). Novamente, no h comprovao de
superioridade de nenhum mtodo em relao ao outro. Reserva-se o uso da hemofiltrao e da
hemodiafiltrao para os quadros spticos ou inflamatrios, na tentativa de se remover molculas
inflamatrias atravs do hemofiltro. A hemodilise estendida diria surgiu como uma alternativa para
pacientes que esto em fase de recuperao ou no so muito catablicos, e que no toleram o
mtodo clssico de hemodilise. A dilise peritoneal pode ser utilizada em pacientes crticos, desde
que no haja comprometimento hemodinmico grave (situao na qual a m perfuso do peritneo
inviabiliza a dilise), nem contra-indicaes formais (cirurgias abdominais, pacientes pneumopatas
descompensados, insuficincia cardaca descompensada). A dilise peritoneal um bom mtodo para
crianas ou pacientes adultos estveis, de pequeno porte (habitualmente com peso inferior a 60 kg) e
pouco catablicos.
Quando no h instabilidade hemodinmica, damos preferncia forma convencional de
hemodilise, principalmente pela eficincia dialtica que apresenta em relao aos mtodos contnuos.
Alguns cuidados devem ser tomados. Habitualmente, o tratamento dialtico convencional na IRA devese iniciar com doses menores (fluxo de sangue baixo, primeira sesso mais curta e com administrao
de manitol) para evitar a sndrome do desequilbrio. Se houver hipocalcemia e hipocalemia antes da
primeira sesso, estas devem ser corrigidas, dado o risco de arritmias e parada cardaca (com a
correo relativamente rpida da acidose pela dilise, a concentrao de clcio e potssio no sangue
file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 11 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

16/12/14 20:44

pode cair ainda mais). A dose de hemodilise deve ser individualizada, considerando os parmetros
volmicos, o peso do paciente, a funo cardaca e a presena de hipercatabolismo e/ou desnutrio.
Para se diminuir a ativao inflamatria que ocorre pelo contato do sangue com o capilar da
dilise, as membranas de cuprofane devem ser evitadas principalmente no paciente com sepse que j
tem marcadores inflamatrios elevados na corrente sangunea.
Em pacientes com IRA, o acesso preferencial para hemodilise so os cateteres vasculares de
curta permanncia. Quanto ao local de insero, devemos dar preferncia veia jugular interna, pelo
melhor fluxo de sangue que proporciona e tambm pelo menor ndice de trombose, quando comparada
veia subclvia. O acesso femoral utilizado com freqncia em pacientes crticos com distrbios de
sangramento, pois um local passvel de compresso. Como esse stio est associado a maior ndice
de recirculao, orientamos sempre a utilizao de cateter mais longos (20 cm). Qualquer que seja o
local de insero deve-se estar muito atento presena de sinais de infeco. Devem ser feitos
curativos dirios e tambm sempre que o curativo estiver molhado ou sujo. Trocar o stio de insero
se houver sinais de infeco no local e lembrar que o cateter de dilise s deve ser utilizado para a
dilise.

TPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAES

A IRA uma sndrome caracterizada pela deteriorao abrupta e persistente da funo renal,
que resulta na incapacidade dos rins em excretar escrias nitrogenadas e em manter a
homeostase hidroeletroltica.
A creatinina srica o exame mais utilizado para avaliao da funo renal, mas se eleva acima
dos limites normais apenas quando a FG encontra-se abaixo de 50% e dependente de massa
muscular, idade, sexo e raa.
Uma definio bastante usada para o diagnstico de IRA a elevao de 0,5 mg/dl da creatinina
srica para pacientes cujo valor basal seja inferior ou igual a 1,5 mg/dl, e elevao de 25% em
seus valores para aqueles cuja creatinina srica basal seja superior a 1,5 mg/dl.
O desenvolvimento de IRA aumenta a gravidade dos pacientes, sendo um fator independente para o
bito.
A IRA pode ser classificada em pr-renal, renal ou ps-renal.
A IRA pr-renal ocorre como uma resposta fisiolgica do rim diminuio na perfuso sangnea
renal, seja por hipovolemia absoluta (por exemplo, sangramentos, diarria) ou hipovolemia
relativa (por exemplo, sepse, insuficincia cardaca, hepatopatia).
A IRA renal pode ter origem isqumica ou nefrotxica. A principal causa de IRA renal a NTA.
A IRA ps-renal classificada como intra-renal (obstruo do fluxo do fluido tubular) ou extrarenal.
A IRA habitualmente acompanhada por reduo de diurese. A oligria definida como diurese
inferior a 400 ml/24h e pode anteceder as alteraes dos marcadores laboratoriais de FG.
Praticamente todos os rgos e sistemas do organismo podem ser acometidos como
conseqncia de uremia, hipervolemia ou distrbios hidroeletrolticos causados pela IRA.
Dentre os exames mais importantes no diagnstico etiolgico da IRA encontram-se a urinlise
com anlise de sedimento urinrio, o clculo das fraes de excreo de sdio e uria, os
exames de imagem (em especial a ultra-sonografia) e a bipsia renal.
As principais preventivas gerais para se evitar a IRA so manuteno da volemia, otimizao de
dbito cardaco e no-utilizao de drogas nefrotxicas.
necessrio Identificar os pacientes de risco: idosos, desnutridos, cardiopatas, hepatopatas e
pacientes com neoplasia maligna.
Previne-se IRA por contraste hidratando-se bem o paciente, utilizando-se N-acetil-cistena e
mediante infuso de soluo de bicarbonato de sdio. Essas medidas devem ser utilizadas
principalmente em pacientes de alto risco para IRA.
Previne-se IRA por peritonite bacteriana espontnea evitando-se desidratao, utilizando-se
antibioticoterapia apropriada e mediante infuso endovenosa de albumina.
file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 12 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

16/12/14 20:44

As principais medidas para se prevenir IRA por sndrome de lise tumoral so hidratao vigorosa,
alopurinol, alcalinizao da urina e correo dos distrbios hidroeletrolticos.
Sempre corrigir as doses das medicaes para a FG medida ou calculada.
A base do tratamento da IRA a correo dos fatores precipitantes e a manuteno de volemia e
dbito cardaco.
Especial ateno correo dos distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos associados.
O nefrologista deve ser chamado precocemente quando houver aumento agudo da creatinina ou
oligria. O encaminhamento tardio est associado piora de prognstico nesses pacientes.
As indicaes clssicas para o incio de dilise so edema pulmonar no responsivo a
tratamento conservador, hipercalemia no responsiva a tratamento conservador, acidose
metablica no responsiva a tratamento conservador e uremia sintomtica (encefalopatia e
pericardite).
A terapia de reposio renal, quando indicada, deve ser iniciada precocemente.
A dose de dilise deve ser avaliada, uma vez que, se inadequada, compromete a evoluo do
paciente.

ALGORTMO
Algoritmo 1: Avaliao diagnstica da IRA

file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 13 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

16/12/14 20:44

BIBLIOGRAFIA
1. Agrawal M, Swartz R. Acute renal failure. Am Fam Physician 2000;61:2077-88.
2. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Acute renal failure: time for consensus. Intensive Care Med
2001;27:1685-8.
3. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Defining acute renal failure: physiological principles. Intensive Care
Med 2004;30:33-7.
4. Bouman C, Kellum JA, Lameire N, Levin N. Definition for acute renal failure. Acute Dialysis Initiative
file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 14 de 15

Insuficincia Renal Aguda - Verso para Impresso

16/12/14 20:44

Workgroup. Disponvel em: <http://www.adqi.net>.

5. Dursun B, Edelstein CL. Acute renal failure. Am J Kidney Dis 2005;45(3):614-8.
6. Lameire N, Biesen WV, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005;365:417-30.
7. Miller SB, Klahr S. Acute oliguria. N Engl J Med 1998;338:671-5.
8. Molitoris BA, Finn WF. Acute renal failure: a companion to Brenner & Rectors The kidney.
Philadelphia: WB Saunders; 2001.
9. Needham E. Management of acute renal failure. Am Fam Physician 2005;72:1739-46.
10. Schor N. Acute renal failure and the sepsis syndrome. Kidney Int 2002;61:764-76.
Silvester W, Bellomo R, Cole L. Epidemiology, management, and outcome of severe acute renal failure
of critical illness in Australia. Crit Care Med 2001;29(10):1910-5.
12. Star RA. Treatment of acute renal failure. Kidney Int 1998;54:1817-31.
13. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med 1996;334:1448-60.

file:///Users/Luis/Desktop/Insuficincia%20Renal%20Aguda%20-%20Verso%20para%20Impresso.html

Pgina 15 de 15