Universidad Nacional de Trujillo

1. THE DISEASE
Tuberculosis (TB) is a disease caused by infection from the bacteria
M. tuberculosis. If not treated properly, TB can be fatal (1). Currently,
the World Health Organization estimates that over 13 million people
have TB and about 1.5 million die each year from the disease.
Tuberculosis most commonly affects the lungs (pulmonary TB).
Patients with active pulmonary TB usually have a cough, an
abnormal chest x-ray, and are infectious. TB can also occur outside
of the lungs (extrapulmonary), most commonly in the central
nervous, lymphatic, or genitourinary systems, or in the bones and
joints (1). Tuberculosis which occurs scattered throughout the body
is referred to as miliary TB. Extrapulmonary TB is more common in
immunosuppressed persons and in young children (2).
When a person with active pulmonary TB coughs, sneezes, or talks,
the bacteria that cause TB may spread throughout the air. If another
person breathes in these bacteria, there is a chance that they will
become infected with tuberculosis. Repeated contact is usually
required for infection (1). However, not everyone infected with TB
bacteria becomes sick. Roughly 5% of people infected with M.
tuberculosis actually develop TB. People who are infected but not
sick have latent TB infection. Those who have a latent infection are
asymptomatic, do not feel sick, and are not contagious.
2. SYMPTOMS
Early symptoms of active pulmonary TB can include weight
loss,fever, night sweats, and loss of appetite (1). Due to the vague
initial symptoms of TB, an infected person may not feel that there is
anything wrong. The infection can either go into remission or
become more serious with the onset of chest pain and coughing up
bloody sputum (3). The exact symptoms of extrapulmonary TB vary
according to the site of infection in the body.
3. TRANSMISSION
TB is spread through the air from one person to another. Microscopic
droplets that contain the bacteria may be expelled when a person
who has infectious TB coughs or sneezes. They can remain
suspended in the air for several hours, depending on the
environment. When a person breathes in M. tuberculosis, the
bacteria can settle in the lungs and begin to grow. From there, they
can move through the blood to other parts of the body. TB in the
lungs can be infectious because the bacteria are easily spread to
other people. TB in other parts of the body, such as the kidney or
spine, is usually not infectious (1). If a person has confirmed TB or is
suspected of having TB, the best way to stop transmission is through
immediate
isolation.
Therapy
should
begin
immediately.

Contagiousness declines rapidly after a standard treatment regimen

has begun, provided the patient adheres to the course of therapy.

4. RISK GROUPS
Anyone can get TB. However, some groups are at higher risk to get
active TB disease. People at high risk include those (2):
1. with HIV infection
2. in close contact with those known to be infectious with TB
3. with medical conditions that make the body less able to protect
itself from disease (for example: diabetes, or people undergoing
treatment with drugs that can suppress the immune system,
such as long-term use of corticosteroids)
4. from countries with high TB rates
5. who work in or are residents of long-term care facilities (nursing
homes, prisons, some hospitals)
6. who are malnourished
7. who are alcoholics or IV drug users
5. INFECTION
Infection can develop when a person breathes in tubercle bacilli from
expelled droplets from an infected individual. The droplets reach the
alveoli of the lungs where the bacilli can be deposited (4). Alveolar
macrophages ingest the tubercle bacilli and destroy most of them.
Some can multiply within the macrophage and be released when the
macrophage dies. From there, the bacilli can spread to other regions
of the body through the bloodstream. The areas in which TB is most
likely to develop are: the apex of the lung, the kidneys, the brain,
bones and lymph nodes. This process of dissemination prepares the
immune system for a reaction (2).
In most infected individuals, the response from the immune system
kills most of the bacilli. At this stage, a latent TB infection has been
created, which may be detected by using the Mantoux tuberculin
skin test (see below). Within weeks after infection, the immune
system is usually able to halt the multiplication of the tubercle
bacilli, preventing further progression. Most people recover
completely from an initial infection, and the bacteria eventually die
off (3,4). In some people, the tubercle bacilli overcome the defenses
of the immune system and begin to multiply, resulting in the
advancement to active TB disease. This process may occur shortly
after infection or several years later (5).

6. DIAGNOSIS
The Mantoux tuberculin skin test, also known as the PPD (purified
protein derivative) test, is used to detect TB infection. It is
performed by injecting a small amount of tuberculin, a complex of
purified M. tuberculosis proteins, into the skin of the arm. The
reaction formed on the arm determines the result of the test. A
positive reaction for TB infection only reports that a person has been
infected with TB bacteria. It does not tell whether or not the person
has active disease. Other tests, inclluding a chest x-ray and a
sample of sputum, are needed to determine whether the person has
active disease (6). In pulmonary TB, lesions on x-rays are often seen
in the apical segments of the upper lobe or in the upper segments of
the lower lobe. However, lesions may appear anywhere in the lungs,
especially in HIV-positive and other immunosuppressed persons (1).
An abnormal chest x-ray may indicate TB infection which is then
confirmed or not by additional tests. Chest x-rays may be used to
rule out the possibility of pulmonary TB in a person who has a
positive reaction to the tuberculin skin test and no symptoms of
disease. Persons suspected of having pulmonary TB generally will
have sputum specimens examined by acid-fast bacilli smear and
culture. Detection of acid-fast bacilli in stained smears examined
microscopically may provide the first clear evidence of the presence
of M. tuberculosis. Positive cultures for M. tuberculosis are used to
confirm the diagnosis of TB (6).

Stained slides of sputum smears ready for microscopy.

World Lung Foundation 2006
7.

TREATMENT OF TUBERCULOSIS
M. tuberculosis is a very slow-growing, intracellular organism.
Consequently, treatment requires the use of multiple drugs for
several months (5). With appropriate antibiotic treatment, TB can be
cured in most people. Treatment usually combines several different

antibiotic drugs that are given for at least 6 months, sometimes for
as long as 12 months. However, many M. tuberculosis strains are
resistant to one or more of the standard TB drugs, which complicates
treatment greatly (3)
Currently, there are 10 drugs approved by the U.S. Food and Drug
Administration for the treatment of TB. Of the approved drugs,
isoniazid (INH), rifampin (RIF), ethambutol (EMB), and pyrazinamide
(PZA) are considered first-line antituberculosis agents. These four
drugs form the foundation of initial courses of therapy
Drug-resistant TB is major problem for the treatment of the disease.
Multidrug-resistant TB (MDR-TB), is defined as disease caused by TB
bacilli resistant to at least isoniazid and rifampicin, the two most
powerful anti-TB drugs (7). MDR-TB is intrinsically resistant to drugs
but its resistance can be exacerbated by inconsistent or partial
treatment. When patients do not take all their medicines regularly
for the required period because they start to feel better, drugresistant bacteria can arise. While drug-resistant TB is generally
treatable, it requires extensive chemotherapy (up to two years of
treatment) with second-line anti-TB drugs. These second line drugs
produce more severe adverse drug reactions more frequently than
the preferred first line drugs. There are six classes of second-line
drugs used for the treatment of TB.
Within the last few years a new form of TB has emerged, extensively
drug-resistant TB (XDR-TB). Whereas regular TB and even MDR TB
progress relatively slowly, XDR TB progresses much more rapidly
and can be fatal within months or even a few weeks. XDR-TB is
defined as TB that has developed resistance to at least rifampin and
isoniazid, as well as to any member of the fluoroquinolone family
and at least one of the aminoglycosides or polypeptides. The
emergence of XDR-TB, particularly in settings where many TB
patients are also infected with HIV, poses a serious threat to TB
control (7).
Currently, short course Direct Observation Therapy (DOTS) is a key
component of the World Health Organization's campaign to stop TB.
DOTS involves patient case management by trained health
professionals who ensure that the patient is taking his/her TB drugs
(7,8). Because TB has such a long course of treatment, many
patients stop their medications prematurely. DOTS sends health
professionals to the patient to ensure s/he is taking the medication
and may also supply the medicine to the patient. In some areas,
patients come to the DOT clinic instead of the health worker
traveling to them (7,8). Often, DOTS provides enablers or incentives
to ensure patients continue their treatment, such as transportation
or free meals. DOTS also tries to support TB patients (7,8). DOTS has

been extremely successful at decreasing the default rates, with cure

rates above 80% and default rates less than 10% (8).
8. Prevention
TB is largely a preventable disease. Isolation of patients and
adequate ventilation are the most important measures to prevent its
transmission in the community. In the United States, healthcare
providers try to identify people infected with M. tuberculosis as early
as possible, before they have developed active TB.
In those parts of the world where the disease is more common, the
World Health Organization recommends that infants and children
receive a vaccine called BCG (Bacille Calmette Guerin). BCG is made
from live weakened Mycobacterium bovis, a bacterium related to M.
tuberculosis. BCG vaccine prevents M. tuberculosis from spreading
within the body, thus preventing TB from developing.
BCG has drawbacks. It is reasonably effective in preventing
development of active disease in children. However, it does not
protect against TB in adults. In addition, BCG may interfere with the
TB (PPD) skin test, showing a positive skin test reaction in people
who have received the vaccine. BCG is used for children in countries
where TB is endemic. Consequently, much of the population would
have a positive TB test regardless of the vaccine. However, many
countries where BCG vaccine is used have a limited infrastructure
and public health system Consequently, the problem is not as
important as it would be in countries without endemic TB (3).

9. References
1. Centers for Disease Control and Prevention (2009) "Division of
Tuberculosis Elimination (DTBE)", <HTTP: default.htm tb www.cdc.gov>
2. American Lung Association (2009) "Tuberculosis (TB)" <HTTP:
content3.aspx?c="dvLUK9O0E&b=2060731&content_id={500317602D7C-4FFF-AD75-4C49BDD1CD7D}&notoc=1"
nlnet
apps
site
www.lungusa.org>
3. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (2009),
"Tuberculosis
(TB)" http://www3.niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/
4. Harries A.D. and C. Dye (2006) "Tuberculosis," Ann Trop Med
Parasitology 100:415-431.
5. Goodman A, and M. Lipman (2008) "Tuberculosis," Clinical
Med. 8:531-534.
6. Nahid P., M. Pai and P.C. Hopewell (2006) "Advances in the diagnosis
and treatment of tuberculosis," Proc Amer Thoracic Soc 3:103-110.
7.
World
Health
Organization
(2009)
Tuberculosis
(TB) http://www.who.int/tb/en/
8. Frieden, T.R. and J.A. Sbarbaro (2007) "Promoting adherence to
treatment of tuberculosis: The importance of direct observation," Bull

World
Health
Org. 85 2007,
420. http://www.who.int/bulletin/volumes/85/5/06038927/en/index.html

325-

1. La Enfermedad
La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por la infeccin de
la bacteria M. tuberculosis. Si no se trata adecuadamente, la TB
puede ser mortal (1). En la actualidad, la Organizacin Mundial de la
Salud estima que ms de 13 millones de personas tienen TB y cerca
de 1,5 millones mueren cada ao por esta enfermedad. La
tuberculosis afecta ms comnmente a los pulmones (tuberculosis
pulmonar). Los pacientes con TB pulmonar activa por lo general
tienen una tos, una radiografa de trax anormal y son infecciosos.
TB tambin puede ocurrir fuera de los pulmones (extrapulmonares),
ms comnmente en el sistema nervioso central, linftico, o
genitourinario, o en los huesos y articulaciones (1). La tuberculosis,
que se produce disperso por todo el cuerpo se conoce como la
tuberculosis miliar. TB extrapulmonar es ms comn en personas
inmunodeprimidas y en los nios pequeos (2).

Cuando una persona con TB pulmonar tose activos, estornuda o

habla, la bacteria que causa la tuberculosis puede extenderse por
todo el aire. Si otra persona inhala estas bacterias, existe la
posibilidad de que se conviertan infectadas con tuberculosis. El
contacto repetido se requiere generalmente para la infeccin (1). Sin
embargo, no todas las personas infectadas con la bacteria de la TB
se enferman. Aproximadamente el 5% de las personas infectadas
con M. tuberculosis en realidad a desarrollar tuberculosis. Las
personas que estn infectadas pero no enfermas tienen infeccin de
tuberculosis latente. Los que tienen una infeccin latente son
asintomticos, no se sienten enfermos, y no son contagiosas.
2. Los sntomas
Los primeros sntomas de la tuberculosis pulmonar activa pueden
incluir prdida de peso, fiebre, sudores nocturnos y prdida de
apetito (1). Debido a que los sntomas iniciales vagas de la
tuberculosis, una persona infectada no puede sentir que hay algo
mal. La infeccin puede o bien entrar en remisin o agravarse con la
aparicin de dolor en el pecho y tos con esputo sanguinolento (3).
Los sntomas exactos de TB extra pulmonar varan de acuerdo con el
sitio de la infeccin en el cuerpo.
3. Transmisin: La tuberculosis se transmite a travs del aire de una
persona a otra. Gotitas microscpicas que contienen las bacterias
pueden ser expulsados cuando una persona que tiene TB infecciosa
tose o estornuda. Ellos pueden permanecer suspendidas en el aire
durante varias horas, dependiendo del medio ambiente. Cuando una
persona respira en M. tuberculosis, la bacteria puede instalarse en
los pulmones y comienzan a crecer. A partir de ah, pueden moverse
a travs de la sangre a otras partes del cuerpo. La tuberculosis en
los pulmones puede ser infecciosa porque las bacterias se propagan
fcilmente a otras personas. TB en otras partes del cuerpo, tales
como el rin o la columna vertebral, por lo general no es infecciosa
(1). Si una persona tiene tuberculosis confirmada o se sospecha de
tener TB, la mejor manera de detener la transmisin es a travs de
aislamiento inmediato. El tratamiento debe comenzar de inmediato.
Contagio disminuye rpidamente despus de un rgimen de
tratamiento estndar ha comenzado, siempre que el paciente se
adhiere a la curso de la terapia.
4. Grupos de riesgo
Cualquier persona puede contraer la TB. Sin embargo, algunos
grupos estn en mayor riesgo de contraer tuberculosis activa. Las
personas con alto riesgo incluyen aquellos (2):
1. con la infeccin por VIH
2. en estrecho contacto con los conocidos por ser infecciosa con
tuberculosis

3. con condiciones mdicas que hacen que el cuerpo sea menos

capaz de protegerse de la enfermedad (por ejemplo: diabetes, o
personas bajo tratamiento con medicamentos que pueden
suprimir el sistema inmunolgico, tales como el uso a largo plazo
de corticosteroides)
4. procedentes de pases con altas tasas de tuberculosis
5. que trabajan en o son residentes de centros de atencin a largo
plazo (hogares de ancianos, prisiones, algunos hospitales)
6. que estn desnutridos
7. que son alcohlicos o drogadictos IV
8. Infeccin
La infeccin puede desarrollarse cuando una persona inhala el bacilo
tuberculoso de gotitas expulsadas de una persona infectada. Las
gotitas alcanzan los alvolos de los pulmones, donde los bacilos
pueden ser depositados (4). Los macrfagos alveolares ingieren el
bacilo de la tuberculosis y destruyen la mayora de ellos. Algunos
pueden multiplicarse dentro de los macrfagos y se libera cuando el
macrfago muere. A partir de ah, el bacilo puede extenderse a otras
regiones del cuerpo a travs del torrente sanguneo. Las reas en las
que es ms probable que desarrollar TB son: el pice del pulmn, los
riones, el cerebro, los huesos y los ganglios linfticos. Este proceso
de difusin prepara el sistema inmune para una reaccin (2).
En los individuos ms infectados, la respuesta del sistema
inmunolgico mata a la mayora de los bacilos. En esta etapa, se ha
creado una infeccin tuberculosa latente, que puede ser detectada
mediante el uso de la prueba de la tuberculina Mantoux (ver ms
abajo). En cuestin de semanas despus de la infeccin, el sistema
inmunolgico suele ser capaz de detener la multiplicacin del bacilo
de la tuberculosis, la prevencin de la progresin. La mayora de las
personas se recuperan completamente de una infeccin inicial, y las
bacterias eventualmente mueren (3,4). En algunas personas, el
bacilo de la tuberculosis a superar las defensas del sistema
inmunolgico y comienzan a multiplicarse, lo que resulta en el
avance de la enfermedad activa. Este proceso puede ocurrir poco
despus de la infeccin o varios aos ms tarde (5).

5. Diagnstico
La prueba de la tuberculina Mantoux, tambin conocida como la
prueba de PPD (derivado proteico purificado), se utiliza para

detectar la infeccin tuberculosa. Se realiza mediante la inyeccin

de una pequea cantidad de tuberculina, un complejo de protenas
purificadas de M. tuberculosis, en la piel del brazo. La reaccin
formado en el brazo determina el resultado de la prueba. Una
reaccin positiva para la infeccin por TB slo se informa de que una
persona ha sido infectada con la bacteria de la tuberculosis. No decir
si o no la persona tiene la enfermedad activa. Otras pruebas,
inclluding una radiografa de trax y una muestra de esputo, son
necesarios para determinar si la persona tiene la enfermedad activa
(6). En la tuberculosis pulmonar, lesiones en las radiografas se ven
a menudo en los segmentos apical del lbulo superior o en los
segmentos superiores del lbulo inferior. Sin embargo, las lesiones
pueden aparecer en cualquier lugar en los pulmones, sobre todo en
personas inmunodeprimidas con VIH y otras (1).
Una radiografa de trax anormal puede indicar una infeccin de TB
que luego se confirm o no mediante pruebas adicionales. Las
radiografas de trax se pueden usar para descartar la posibilidad de
que la tuberculosis pulmonar en una persona que tiene una reaccin
positiva a la prueba cutnea de la tuberculina y no hay sntomas de
la enfermedad. Las personas con sospecha de tuberculosis pulmonar
en general tendrn muestras de esputo examinados por frotis de
bacilos cido-alcohol resistentes y la cultura. La deteccin de bacilos
cido-alcohol resistentes en frotis teidos examina al microscopio
puede proporcionar la primera evidencia clara de la presencia de M.
tuberculosis. Los cultivos positivos para M. tuberculosis se utilizan
para confirmar el diagnstico de la tuberculosis (6).

Diapositivas manchadas de esputo frotis listos para microscopa.

Fundacin Mundial del Pulmn 2006

6. TRATAMIENTO

M. tuberculosis es un muy lento crecimiento, organismo

intracelular. En consecuencia, el tratamiento requiere el uso de
mltiples frmacos durante varios meses (5). Con el tratamiento
antibitico adecuado, la tuberculosis se puede curar en la mayora
de las personas. El tratamiento generalmente combina varios
diferentes antibiticos que se administran durante al menos 6
meses, a veces por hasta 12 meses. Sin embargo, muchas cepas
de M. tuberculosis son resistentes a uno o ms de los frmacos
antituberculosos estndar, lo que complica en gran medida el
tratamiento (3)
Actualmente, hay 10 medicamentos aprobados por la Food and
Drug Administration para el tratamiento de la tuberculosis. De los
medicamentos aprobados, isoniazida (INH), rifampicina (RIF),
etambutol (EMB) y pirazinamida (PZA) son considerados agentes
antituberculosos de primera lnea. Estos cuatro medicamentos son
la base de los cursos iniciales de la terapia TB resistente a los
medicamentos es un problema importante para el tratamiento de
la enfermedad. TB multirresistente (MDR-TB), se define como la
enfermedad causada por el bacilo de la tuberculosis resistentes al
menos a isoniacida y rifampicina, los dos medicamentos
antituberculosos ms potentes (7). MDR-TB es intrnsecamente
resistentes a las drogas, pero su resistencia puede ser exacerbada
por el tratamiento inconsistente o parcial. Cuando los pacientes no
toman todos sus medicamentos regularmente durante el perodo
necesario porque empiezan a sentirse mejor, las bacterias
resistentes a los frmacos pueden surgir. Si bien la tuberculosis
resistente a los medicamentos es generalmente tratable, se
requiere la quimioterapia extensa (hasta dos aos de tratamiento)
con segunda lnea medicamentos antituberculosos. Estos
medicamentos de segunda lnea producen reacciones ms severas
adversas ms frecuentemente que las drogas preferidas primera
lnea. Hay seis clases de medicamentos de segunda lnea utilizados
para el tratamiento de TB:
1. aminoglucsidos
2. fluoroquinolonas
3. Polipptidos
4. Tioamidas
5. Cicloserina
6. cido p-aminosaliclico
En los ltimos aos una nueva forma de TB ha surgido, la
tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB). Mientras que la
TB regular y el progreso de TB MDR, incluso de forma relativamente
lenta, XDR TB progresa mucho ms rpidamente y puede causar la
muerte en cuestin de meses o incluso un par de semanas. TB-XDR
se define como la tuberculosis, que ha desarrollado resistencia a al

menos rifampicina e isoniazida, as como a cualquier miembro de la

familia de las fluoroquinolonas y al menos uno de los
aminoglucsidos o polipptidos. La emergencia de XDR-TB, sobre
todo en lugares donde muchos pacientes con TB tambin estn
infectados con el VIH, representa una grave amenaza para el control
de la tuberculosis (7)
Actualmente, curso corto Terapia de Observacin Directa (DOTS) es
un componente clave de la campaa de la Organizacin Mundial de
la Salud para detener la tuberculosis. DOTS implica el manejo de
casos de pacientes por profesionales de la salud capacitados que
aseguren que el paciente est tomando sus / sus medicamentos
para la tuberculosis (7,8). Debido a que la tuberculosis tiene un largo
curso de tratamiento tales, muchos pacientes detener sus
medicamentos antes de tiempo. DOTS enva profesionales de la
salud al paciente para asegurar s / l est tomando la medicacin y
tambin pueden suministrar el medicamento al paciente. En algunas
zonas, los pacientes acuden a la clnica DOT en lugar del trabajador
de la salud que viajan con ellos (7,8). A menudo, la estrategia DOTS
ofrece facilitadores o incentivos para asegurar que los pacientes
continen su tratamiento, como el transporte o comidas gratis.
DOTS tambin trata de apoyar a los pacientes con tuberculosis (7,8).
DOTS ha sido un gran xito en la disminucin de las tasas de
morosidad, con tasas de curacin superiores al 80% y las tasas de
morosidad inferior al 10% (8).
7. PREVENCIN
TB es en gran medida una enfermedad prevenible. El aislamiento de
los pacientes y una ventilacin adecuada son las medidas ms
importantes para prevenir su transmisin en la comunidad. En
Estados Unidos, los proveedores de salud tratan de identificar a las
personas infectadas con M. tuberculosis lo ms pronto posible, antes
de que hayan desarrollado tuberculosis activa.
En aquellas partes del mundo donde la enfermedad es ms comn,
la Organizacin Mundial de la Salud recomienda que los bebs y los
nios reciban una vacuna llamada BCG (Bacilo Calmette Guerin).
BCG se hace a partir vivo debilitado Mycobacterium bovis, una
bacteria relacionada con M. tuberculosis. Vacuna BCG previene M.
tuberculosis se propague dentro del cuerpo, por lo tanto la
prevencin de la tuberculosis se desarrolle.
BCG tiene inconvenientes. Es razonablemente eficaz en prevenir el
desarrollo de la enfermedad activa en los nios. Sin embargo, no
protege contra la tuberculosis en adultos. Adems, BCG puede
interferir con la prueba de la tuberculina (PPD), que muestra una
reaccin a la prueba cutnea positiva en las personas que han
recibido la vacuna. BCG se utiliza para los nios en los pases donde

la tuberculosis es endmica. En consecuencia, gran parte de la

poblacin tendra una prueba positiva TB independientemente de la
vacuna. Sin embargo, muchos pases en los que se utiliza la vacuna
BCG tienen una limitada infraestructura y el sistema de salud
pblica tanto, el problema no es tan importante como lo sera en
pases sin TB endmica (3).