CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Diego

061
UME
C/

Melgarejo

Castilla
de
La
02600

vila

La
Roda

Mancha
Villarrobledo
s/n
Villarrobledo

Telef: 967143557

RESUMEN

La actuacin principal ante un politraumatizado es un factor predeterminante en la

supervivencia y disminucin de secuelas del paciente, siendo la actuacin de Enfermera
imprescindible y fundamental dentro de los Equipos de Emergencias Prehospitalario, as como
para realizar una buena actuacin integral del paciente.
Aunque dentro de los Equipos de Emergencias el planteamiento de actuacin est siempre
dentro del trabajo en equipo y en la coordinacin de sus distintos miembros. No debemos olvidar
que El proceso de Atencin de Enfermera es el esquema fundamental para nuestra actuacin. De
su desarrollo, junto con el trabajo en equipo dependen la calidad de nuestras actuaciones
profesionales, as como el bienestar, el restablecimiento de la salud y la mejora de la calidad de
vida de nuestros pacientes.

PALABRAS CLAVE

Enfermera Prehospitalaria.
Emergencia.
Politraumatizado.
Cuidados de Enfermera,

ABSTRACT
A correct action in the presence of a politraumatized is a determining factor in survival and
reduction of sequels for patient, being nursing acting indispensable and basic within pre-hospital
emergency teams.
Though action of Emergency Teams the acting plan is within team work, we mustnt forget that
nursing attention process is the basic scheme for our work. From its development and team work
depend the quality of our professional acting, as well as wellbeing, reestablishment of health and
improving our patients quality of health .

KEY WORDS
Pre-hospital nursing.
Emergency.
Politraumatized.
Nursing Care.

INTRODUCCIN

Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves. Se producen en los

individuos lesiones en diversos rganos y sistemas, afectando al estado general y/o constantes
vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado en el que peligrasen sus vidas, requiriendo
actuaciones de urgencias.
En el paciente politraumatizado la rpida y correcta valoracin de los signos vitales y otros
parmetros como las pupilas, piel, relleno capilar, , son imprescindibles para la valoracin,
tratamiento y cuidados especficos que necesita cada paciente.
En un Sistema Integral de Emergencias ( S.I.E. ) (1) , como sistema se debe establecer un
orden de prioridades desde el primer Enfermero y equipo sanitario que asiste al sujeto. El
reconocimiento primario y secundario realizado de forma sistemtica, constante y protocolizada,
cumple la misin de evitar errores y omisiones en la valoracin, tratamientos y cuidados.
Los profesionales de la Enfermera debemos ser capaces de relacionarnos para poder
coordinar y optimizar nuestros esfuerzos dirigidos a cada paciente. Los cuidados de enfermera
deben ser integrados en el S.I.E., para que posean tambin un esquema lineal, es decir, una
continuidad; y no un esquema escalonado. El centro de nuestro trabajo debe ser el individuo y no
las tareas que desarrollamos. Un paciente no cambia dependiendo de la instalacin sanitaria en la
que se encuentre, pueden variar sus problemas y necesidades por la evolucin del proceso o los
recursos sanitarios disponibles, pero nunca la persona. (2)
Deben existir Hojas de Enfermera que acompaen al paciente, donde la informacin de los
cuidados se vea reflejada para poder evaluar constantemente sus resultados, optimizar y coordinar

nuestros esfuerzos, para poder dar una mayor calidad a nuestros clientes / pacientes, cubriendo
mejor sus necesidades.
El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atencin inicial al
politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la calidad
asistencial aumentamos el grado de xito, disminuyendo la morbi- mortalidad de los primeros
momentos y posteriores.
El enfermero est dentro del equipo sanitario integral, donde todo debe ser coordinado
desde el primer momento.
Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las
urgencias vitales. Hay que asegurar la va area, control respiratorio y circulatorio. Esto es el
respira ?, tiene pulso ?, collarn cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario reanimacin
Cardiopulmonar
( RCP ) y desfibrilacin. Se realiza una valoracin de las constantes vitales;
frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, pulsioximetra y monitorizacin del individuo si
es posible. Tambin valoraremos el color de la piel, relleno capilar, tamao pupilar y su respuesta a
la luz, as como el nivel de conciencia.
Esta primera fase se denomina valoracin 1. En ella se identifican y valoran los problemas
que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el
ABC:
A.- Control de va area y control cervical
B.- Respiracin.
C.- Circulacin con control de hemorragia.
D.- Discapacidad.-Estado neurolgico.
E.- Exposicin / Entorno.
Un resumen de la actuacin de Enfermera podra ser:

(3)

Aplicacin del Collarin.

Aplicacin de Oxgeno.

Monitorizacin electrocardiogrfica ( EKG ) y pulsioximetra.

Canalizar vas perifricas.

Extraer muestra de sangre para determinaciones.

Control de hemorragias de consideracin.

Desnudar al paciente.

VALORACIN PRIMARIA

A.- Control de la Va area y Cervical.

La permeabilidad y estabilidad de la va area es el primer punto a valorar. En un individuo
inconsciente hay que comprobar su va area , en el sujeto que tiene disminuido su nivel de
conciencia puede ocurrirle la cada de la lengua hacia atrs y / o una broncoaspiracin ( 3 ) .
La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la utilizacin de
la traccin del mentn con control cervical, es la maniobra de eleccin para la apertura de la va
area. (4 )
Si la va area no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en su
defecto valorar la puncin cricotiroidea. Valorar tambin la intubacin orotraqueal si fuese
necesario, y la cnula de Guedell. (5 )

B.- Respiracin.
Hay que valorar la correcta ventilacin y el adecuado aporte de oxgeno. Buscaremos las
causas que alteran la ventilacin y emprenderemos las medidas adecuadas, intubacin
orotraqueal, drenaje torcico, (5 )

C.- Circulacin y Control de Hemorragias.

La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los puntos
a valorar: (5 )

Nivel de Conciencia.

Coloracin de la Piel.

Pulso.

Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vas perifricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder
administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vas de acceso venoso perifrico
en el adulto son: ( 6,7 )

Vena antecubital.

Venas del antebrazo.

Si no es posible el acceso perifrico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vas
de

Eleccin:

Yugular interna.

Vena femoral.

Subclavia.

Debemos tener en cuenta que la femoral est bastante lejos del corazn, y que para
canalizar la
Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las
vas intraseas, que son de segunda eleccin; anteriores a las vas centrales, en los nios menores
de seis aos. (5)

D.- Evaluacin neurolgica.

Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoracin del nivel de conciencia y
pupilas: (5)

Valorar traumatismos craneoenceflico ( TCE ), traumatismo facial y cervical.

Respuesta pupilar y movimientos oculares.

Escala de Glasgow.

E.- Exposicin / Control Ambiental

El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes
existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas. (5)

VALORACIN SECUNDARIA.-

La valoracin secundaria consiste en un anlisis pormenorizado de posibles lesiones

desde la cabeza a los pies ( 6,7 ), mediante la vista , el odo y el tacto. El examen secundario no se
inicia hasta que no se halla realizado la valoracin inicial y resuelto los problemas vitales. En esta
fase es donde colocaremos las sondas nasogstrica y vesical, si sospechamos posible lesin de la
lmina cribiforme la sonda nasogstrica la colocaremos por la cavidad bucal. (5)

A.- Historia.Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente;
patologa previa, medicacin habitual y ltima comida.
Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de lesin en base a la
direccin del impacto, la cantidad de energa y el tipo de accidente. En caso de existir quemaduras
debemos conocer el medio en que se produce la lesin, exposicin a productos qumicos, txicos,
radiaciones, ( 4 )
B.- Examen Fsico.

Cabeza y cara.

Columna cervical y cuello.

Trax y espalda.

Abdomen y Pelvis.

Perin, recto y vagina.

Msculo esqueltico.

Neurolgico.

C.- Monitorizacin.

Frecuencia respiratoria.

Pulsioximetra.

Presin arterial.

Monitorizacin cardiaca.

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que son
detectados nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitales evaluados inicialmente.

PROCESO DE ENFERMERA
Lo anteriormente expuesto es el protocolo desarrollado por la totalidad del equipo sanitario,
la divisin de sus funciones vendrn determinadas por el nmero de sus componentes, su
estructura, su formacin y la experiencia de cada uno de ellos.
Las emergencias Prehospitalaria es uno de los campos donde el trabajo en equipo es ms
intenso. Las funciones de Enfermera respecto a otros miembros del equipo es un campo dinmico,
mezclndose funciones de Medicina y tcnicos de transporte . Esta situacin no se produce de
forma tan profunda en otros campos de nuestra profesin. Todo ello viene determinado por la

gravedad de las situaciones y la preparacin profesional de cada uno de los componentes del
equipo sanitario.
Centrndonos nica y exclusivamente en Enfermera, para precisar y resolver de manera
eficaz cada una de la necesidades de cada paciente, establecemos una serie de pautas cuyo
conjunto se denomina proceso de atencin de enfermera ( 8 ) . Este es un proceso continuo,
integrado por diferentes etapas o fases ordenadas lgicamente, que cumple la misin de planificar
y ejecutar los cuidados orientados al bienestar del paciente. Todas las etapas estn relacionadas y
son ininterrumpidas. Estructuralmente se dividen en las siguientes fases: ( 8,9 )

Valoracin.

Diagnstico.

Planificacin de cuidados.

Ejecucin.

Evaluacin.

1.-Valoracin.

De la recogida de datos depende en gran parte el desarrollo de nuestro trabajo. Al trabajar

en equipo esto se hace de forma conjunta en colaboracin con los restantes miembros. A travs de
la observacin y entrevista debemos poder identificar las necesidades, problemas y
preocupaciones de cada paciente.
La obtencin de toda esta informacin vendr determinada tambin por las caractersticas
de cada accidente. La valoracin viene determinada por los datos que nos facilita el paciente, el
resto de los acompaantes y / o testigos y por las caractersticas del entorno.

2.- Diagnsticos y Problemas de Colaboracin.

Las necesidades y problemas detectados se transforman en Diagnsticos de Enfermera y
Problemas de Colaboracin. Los ms usuales que nos podemos encontrar ante un paciente
politraumatizado nos los encontramos reflejados en la Tabla 1. ( 10 )

Patrn de respiracin ineficaz.

Alteracin de la mucosa oral.

Riesgo de limpieza ineficaz de la va area.

Alteracin de la denticin.

Trastorno del intercambio gaseoso.

Riesgo de infeccin.

Riesgo de trastorno del intercambio gaseoso.

Deterioro de la movilidad fsica.

Riesgo de Aspiracin.

Movilidad fsica alterada.

Riesgo de disminucin del gasto cardiaco.

Disminucin del gasto cardiaco.

Riesgo de dficit de volumen de lquidos.

Perfusin tisular alterada: cerebral, general,

Riesgo disfuncin neurovascular perifrica.

Alteracin del patrn de comunicacin.

Alteracin sensorial / de la percepcin.

Sndrome post-traumtico.

Dolor.

Nauseas.

Ansiedad.

Ansiedad ante la muerte.

Riesgo de respiracin ineficaz.

Riesgo de alteracin de la eliminacin

urinaria.

Eliminacin urinaria alterada.

Incontinencia fecal.

Integridad cutnea alterada.

Integridad tisular alterada.

Riesgo de alteracin de la temperatura

corporal.
Dficit de cuidados.
Patrones ineficaces del individuo para hacer
frente a la situacin.

Tabla 1: Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin en el Politraumatizado.

No nos debemos olvidar que en los diagnsticos y problemas deben reflejarse la etiologa
presumible, es decir, los factores relacionados. En casos del politrauma estos sern el
traumatismo, derivados de actitudes teraputicas y de tcnicas realizadas.
Recordemos adems que un paciente no es slo una cadera, una columna, un TCE, ,
todos los pacientes tienen una historia anterior, tanto sanitaria como personal, estas nos pueden
aadir otros diagnsticos o problemas que derivan en otros cuidados o alteren los existentes.

3.- Planificacin de Cuidados.

Para que el paciente reciba una asistencia integral debemos saber combinar el tratamiento
farmacolgico, el tratamiento diettico, la teraputica fsica y el apoyo emocional.

En la Enfermera de Emergencia Extrahospitalaria el tratamiento diettico queda casi

excluido. No por ello debemos obviar la identificacin de necesidades o problemas de nutricin y /
o alimentacin y la realizacin de Educacin Sanitaria al respecto.
En la Enfermera de Emergencias el tratamiento farmacolgico es el que tiene ms
predominio, determinados por la gravedad de la situacin, no por ello es menos importante para
nuestro paciente el apoyo emocional y la teraputica fsica.
En el campo prehospitalario la planificacin de cuidados y la ejecucin de estos son casi
inmediatos, enumerados segn la prioridad que nos determina la situacin de emergencias. En
estos casos los procedimientos son los imprescindibles e inmediatos, sin embargo siempre
debemos hacer una planificacin ms o menos global cuando la situacin lo permite.
Los cuidados deben explicarse con detalle al paciente, al igual que los tratamientos,
exploraciones y rutinas de funcionamiento.
Los cuidados ms frecuentes en un paciente politraumatizado los encontramos reflejados
en la Tabla 2. ( 10 )

Inmovilizacin completa de columna cervical

o columna completa.

Oxigenoterapia.

Intubacin orotraqueal.

Va venosa y sueroterapia.

Obtencin de muestras sanguneas.

Administracin de analgesia.

Colocacin de sonda vesical y nasogstrica.

Vigilancia del nivel de conciencia, tensin

arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria,
pulsioximetra,
alteraciones
motoras
/
sensoriales, diuresis, EKG y otros signos.
Administracin de medicacin pertinente.

Aspiracin cavidad bucal.

Aspiracin broncopulmonar.

Inmovilizacin fracturas.

Hiperventilacin.

Drenajes torcicos.

Curas locales de heridas.

Medidas de reanimacin.

Aseo del paciente.

Taponamiento compresivo de hemorragias.

Desnudar al paciente.

Apoyo emocional.

Tratamiento postural: Trendelemburg,

Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler.

Evitar situaciones que aumenten la presin

intracraneal.

Registro de aportes y prdidas.

Educacin Sanitaria.

Abrigar al paciente. Control de temperatura

externa.

Tabla 2: Cuidados de Enfermera en el Politraumatizado.

EVALUACIN

Esta es la ltima fase del proceso de atencin de enfermera. En ella se determina el grado
de objetivos alcanzados, y los resultados del plan de cuidados.
Debe hacerse un anlisis profundo de la situacin, incorporando nuevos datos, para
determinar si se ha logrado las metas propuestas; no debemos olvidar la reaccin del paciente, as
como el anlisis crtico de todo el proceso desarrollado. Esta fase puede dar lugar a nuevas
necesidades o a la eliminacin de otras anteriores, lo que nos obliga al enunciamiento de nuevos
objetivos, diagnsticos y cuidados. ( 8 )
En la Enfermera de Emergencias Prehospitalaria este proceso cclico y continuo de
retroalimentacin debe ser constante. Las caractersticas de los pacientes politraumatizados nos
obliga a la realizacin, evaluacin y modificaciones constantes de cuidados derivados del proceso
de atencin de enfermera. Resultando todo ello un proceso dinmico cuyo objetivo final siempre
es el bienestar y la salud del paciente.
BIBLIOGRAFA

(1). L. Garca Castrillo Riesgo. F. del Busto de Prado. Modelo de Atencin Integral a las
Urgencias. Emergencias Vol. 13, n 3 Junio 2001: 153-154.
(2). JM. Morales Asencio. Reorientacin hacia los servicios de Urgencias hacia el Paciente.
Emergencias Vol. 13, n 1 Febrero; 2001: 1-3 .
(3). F. Barranco Ruiz. Principio de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Ed
Alhulia.;1999: 1354-1356.
(4). Grupo de Trabajo para Medicina de Urgencias Santander. Manual de Urgencias para
Enfermera. Ed. Aran; 1998: 139-145.
(5). Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado,
Valoracin y Resucitacin. Ed Fundacin EPES. Revisin 1999: 1-17.
(6). Consejo Espaol de RCP. M Ruano 2 ed. Ed Masson; 1999: 79-93, 177-198.
(7). Subcomit de RCP de la Sociedad Espaola de Emergencias ( SEMES ).
Recomendaciones en Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada. Ed ELA; 1996: 19-21, 111-121.
(8). Manual de Enfermera. Ed Ocano-Centrum; 2000: 1-10.
(9). M Teresa Ruiz Rodrigo. Los Diagnsticos Enfermeros. Ed Masson; 2000.

(10).Judy Selfridge-Thomas. Actuacin de Enfermera en Urgencias. Ed. Harcourt-Brace; 1998:

8.

Revista de Enfermera. Albacete. N 15. Abril, 2002.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Segundo. Luxaciones.

LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA

Para comprender correctamente la clnica referente al tema, deben ser recordados los
siguientes hechos anatmicos:

La cadera constituye una gran articulacin, dotada de una amplia y

extensa gama de movimientos.

La cabeza femoral est introducida enteramente en el interior del ctilo,

"a presin". El contacto es tan hermtico, que se genera dentro de la
cavidad articulacin un verdadero vaco entre las superficies articulares.

La cavidad cotilodea, sumada al rodete de ampliacin, es muy profunda

y aloja en su totalidad a la cabeza femoral.

El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujecin de la

articulacin.

Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cpsula por

delante. Por atrs la cpsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos.

Si la cadera est flectada a 90, la cabeza femoral est apoyando en una

amplia extensin, directamente sobre la cpsula.

Si adems el muslo as flectado, se encuentra en posicin de aduccin

(cruzado sobre el otro), prcticamente toda la cabeza del fmur apoya
sobre la cpsula posterior, sin apoyo acetabular.

El tronco del nervio citico desciende directamente tras la cara posterior

de la articulacin; all puede ser contundido directamente por la cabeza
femoral en su desplazamiento posterior.

Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fmur, discurren en
el espesor de la cpsula articular; el desgarro de ella en la luxacin de la
articulacin, compromete en tal grado la vascularizacin de la cabeza
que puede determinar su necrosis por avascularidad.

ETIOPATOGENIA

Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento; estn siempre presentes la

velocidad, instantaneidad, con una gran energa; el traumatismo suele ser muy complejo y
en l puede haberse producido otras lesiones concomitantes que es necesario tener
presentes y buscarlas en todos los casos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis,
fractura de fmur, de costilla, contusin abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no
debe pasar inadvertido.
Son dos los mecanismos productores de esta luxacin:

Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo

cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante
atrs contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fmur) y
propulsa la cabeza femoral axialmente hacia atrs; la cabeza femoral se
proyecta contra el reborde cotilodeo y especialmente contra la cpsula
y abandona la cavidad articular, quedando alojada tras ella (luxacin
posterior o retro cotilodea).
As ocurre en el choque frontal en un accidente automovilstico por
ejemplo, en que el acompaante del chofer, teniendo los muslos
flectados choca con sus rodillas contra el tablero de los instrumentos; la
luxacin es an ms fcil si, como ocurre con frecuencia, lleva un muslo
cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada).

En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus

caderas flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento
impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la
galera de una mina, techo de una casa, murallas que se desploman, etc.

En ambos casos el mecanismo es similar: el fmur es proyectado en su eje axial contra la

pared posterior de la articulacin, constituida, en esta posicin, por la cpsula articular
posterior y una fraccin de la ceja cotilodea.
Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abduccin exagerada con rotacin
externa mxima, o la aduccin exagerada con rotacin interna.

VARIEDADES

Hay dos modalidades (Figura 44):

Luxacin posterior: sin duda que en la inmensa mayora son posteriores

con respecto al ctilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del
nivel del ctilo (posicin isquitica), a nivel de l (posicin
retrocotilodea), o por encima del ctilo (posicin ilaca), la ms
frecuente.
En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la
posicin ilaca, por la contractura de los msculos pelvitroncantreos.

Luxacin anterior: extraordinariamente rara, producida por un

mecanismo de rotacin externa y abduccin forzadas y mximas. La
cabeza femoral queda ubicada por delante del ctilo, sea en un nivel
inferior a l (posicin pubiana) o al mismo nivel (posicin abturatriz).

Figura 44

(a) Luxacin posterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra

por detrs del ctilo.
(b) Luxacin anterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra
por delante del ctilo, sobre el agujero obturador.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO

Luxacin posterior: los signos son caractersticos y el diagnstico es, en

general, fcil:
1. Hombre adulto joven.
2. Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas
o indirectas a lo largo del fmur, contra la cadera flectada.
3. Dolor en la raz del muslo.
4. Impotencia funcional total.
5. Posicin viciosa del muslo, que es muy tpica:

Muslo aducido.

Rotado al interno.

Miembro ms corto.

2. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los msculos

glteos.
3. El macizo troncantereano est ms elevado en el lado
supuestamente luxado (lnea de Rose-Nelaton), lo cual es muy
difcil de detectar dadas las circunstancias.
b. Luxacin anterior: da una sintomatologa inversa, considerando que la

cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al ctilo.

1. Antecedente traumtico violento con muslo abducido y rotado al
externo.
2. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o
en la regin obturatriz.
3. Miembro inferior ms largo.
4. Miembro inferior abducido y rotado al externo.
Cuadro radiogrfico

Frente a la sospecha o evidencia clnica de una luxacin de cadera, idealmente debiera

tomarse una radiografa antes de la reduccin, no tanto para hacer el diagnstico, que casi
siempre es evidente al examen clnico, como para verificar si hay o no, fractura del reborde
cotilodeo.

Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico y normas de interpretacin: se puede

cometer errores groseros en el diagnstico, sea porque la tcnica radiogrfica ha sido
inadecuada, como por mala interpretacin de hechos evidentes.

Radiografa de pelvis, muy bien centrada.

Radiografa de la cadera supuestamente luxada, en posicin antero

posterior y lateral.

En la inmensa mayora de los casos la imagen radiogrfica muestra claramente cmo la

cabeza femoral est fuera del ctilo y as el diagnstico es evidente. Pero no son
excepcionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrs se ubica justamente detrs
del ctilo, con tal precisin, que la radiografa frontal puede inducir fcilmente a engao al
mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del ctilo.
El examen de ciertos hechos de semiologa radiolgica permite hacer el diagnstico
correcto.

Una lnea vertical bajada desde el borde externo del ctilo, debe dejar
por dentro toda la cabeza femoral.

El arco crvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo; cualquier

desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la
posibilidad cierta de que la cabeza est luxada.
Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente
nivelado, la cabeza puede estar luxada.

Observe la imagen del trocnter menor. En la cadera de un adulto, por

extrema que sea la rotacin interna, el trocnter menor no desaparece
del todo en el borde interno del cuello femoral.
Si en estas circunstancias, el trocnter menor ha desaparecido, no hay
dudas: la cadera est luxada.

Compare el dimetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado

supuestamente luxado. La cabeza femoral luxada aparece ms pequea,
al estar ms prxima a la placa radiogrfica.

TRATAMIENTO

Como en todas las luxaciones, la tentativa de reduccin debe ser inmediata; en la medida
que van transcurriendo las horas, las dificultades en la reduccin se van haciendo mayores.
La contractura muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un obstculo
formidable para conseguir la reduccin; transcurridos algunos das, la reduccin ortopdica
puede llegar a ser imposible.

Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiogrfico, tiene dos
posibilidades:

Evacuacin inmediata del enfermo a un centro hospitalario idneo.

Proceda a la reduccin aun sin la confirmacin radiogrfica.

El procedimiento de reduccin suele ser difcil de realizar pero de todos modos debe ser
intentado:
1. Anestesia general profunda con relajacin muscular.
2. Enfermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o frazadas
dobladas.
3. Un ayudante se carga con todo su peso, apoyndose sobre las espinas
ilacas, aplastando la pelvis contra el suelo.
4. El mdico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical;
la rodilla flectada (90) y el pie entre las rodillas del operador.
5. El mdico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el
hueco poplteo y con fuerza, sostenidamente y sin violencia, tracciona
hacia el zenit.
6. La cabeza femoral, que est detrs del ctilo, asciende, se enfrenta al
ctilo y bruscamente se introduce en su interior.
7. Compruebe que la reduccin conseguida sea estable; empuje el muslo
contra la cadera, en forma suave; si la articulacin se luxa, significa que
o no se redujo o es inestable. Repita la maniobra; compruebe que la
luxacin est reducida; si en esta circunstancia la articulacin se vuelve
a luxar, significa que es inestable, muy probablemente por fractura de la
ceja cotilodea posterior. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la
articulacin con yeso pelpipdico con el miembro abducido o bien, debe
emplear una traccin continua, transesqueltica (6 a 8 kg de peso). Si la
luxacin es estable, puede quedar sin yeso ni traccin.
Cmo sigue el tratamiento

Reposo absoluto en cama por no menos de 30 das.

Cadera inmvil por dos a tres semanas; luego movilizacin activa.

Puede colocar bota corta en rotacin interna moderada.

Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipdico por 30 das.

En ningn caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los
60 das.

La inmovilizacin con yeso pelvipdico es obligatoria por 60 das mnimo,

si hay fractura del reborde cotilodeo. En este caso la deambulacin no
est permitida hasta que haya signos radiogrficos evidentes de
consolidacin de la fractura.

Si el fragmento cotilodeo fracturado es muy grande o si est

desplazado, debe ser reducido quirrgicamente. En este caso el enfermo
debe ser inmovilizado con yeso pelvipdico (luxacin inestable) y
enviado urgentemente a un servicio de traumatologa.

Controle radiogrficamente la reduccin de la luxacin y examine

cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. Exija
buenas radiografas en proyeccin anteroposterior, lateral y axial
(Lauenstein), si ello es factible.

COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CADERA

Fractura del reborde posterior del ctilo

Esta fractura es la causa de que la luxacin sea inestable. El enfermo debe ser trasladado,
con yeso pelvipdico, a un servicio de traumatologa.
Compromiso del nervio citico

Es una complicacin poco frecuente y est provocada por la contusin del nervio por la
cabeza femoral desplazada hacia atrs. No es infrecuente que el dao neurolgico
comprometa slo o predominantemente a la rama del citico poplteo externo (Figura 45).

Figura 45

Luxacin posterior de la cadera. En su desplazamiento

posterior la cabeza femoral se precipita sobre el tronco del
nervio citico, lo contunde, tracciona y lo desplaza
fuertemente hacia el plano posterior.
La recuperacin suele ser muy larga y el enfermo debe ser protegido de la atrofia muscular
y mala posiciones del pie por la parlisis de los msculos comprometidos (peroneos y tibial
anterior). Resulta til el uso de una frula de yeso, almohadillada para prevenir posiciones
viciosas del pie y dedos.
Necrosis parcial o total de la cabeza femoral

Quizs sea la complicacin ms frecuente y ms grave. Ocurre como consecuencia de una

lesin de los vasos nutricios de la cabeza femoral, que llegan a ella a travs de la cpsula
articular. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxacin, hay desgarro de los

vasos nutricios; si el dao vascular es suficientemente importante, se corre el riesgo

inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral.
Est comprobado que mientras ms demore la reduccin de la luxacin, son mayores las
posibilidades de una lesin vascular irreparable; es una de las razones que hace obligatoria
la reduccin precoz de la luxacin.
La magnitud del dao de partes blandas peri-articulares (cpsula, ligamentos, etc.), la falta
de una adecuada inmovilizacin prolongada post-reduccin, intervenciones quirrgicas
para practicar osteosntesis de fractura cotilodea, son otros tantos factores de riesgo de
necrosis avascular de la cabeza femoral.
Sin embargo, la complicacin puede presentarse, sin que haya habido ninguno de los
factores agravantes mencionados.
Sntomas y diagnstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral

La precocidad con que se manifiestan los sntomas y signos, depende de la magnitud del
dao vascular y de la extensin de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y aun
aos despus de la reduccin de la luxacin.
Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo,
por ejemplo); en estas circunstancias es prudente dejar expresa constancia en el informe de
alta, de la posibilidad que esta gravsima complicacin pueda manifestarse clnica y
radiogrficamente hasta 2 a 3 aos despus del accidente.
Sntomas

Dolor articular progresivo, claudicacin, limitacin de los movimientos, especialmente los

de rotacin interna y externa y de abduccin de la cadera.
Radiogrficamente

Disminucin de la amplitud del espacio articular.

Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral.

Alteraciones progresivas de la trama sea de la cabeza femoral: zonas

hipercalcificadas, reas ms densas, zonas osteolticas, aspectos
microqusticos, osteolisis progresiva del cuadrante superior.

Aplanamiento, desmoronamiento y finalmente destruccin total de la

cabeza femoral.

Cintigrafa sea, tomografa axial computada.

La situacin es progresiva e irreversible.

El enfermo debe ser informado de inmediato de su situacin y enviado al especialista.
Generalmente el cuadro se resuelve quirrgicamente: operacin de Camera, osteotomas de
centraje, artrodesis o artroplastas.
Miositis osificante

Corresponde a la calcificacin y aun osificacin de hematomas no reabsorbidos en el

contorno de la articulacin luxada y reducida.
Se minimiza el riesgo de esta complicacin, con la reduccin precoz, la inmovilizacin
correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses).
Luxacin inveterada

Despus de un plazo de una semana, y a veces menos, la articulacin se va haciendo

irreductible.
Causas

Cicatrizacin con fibrosis de la cpsula articular desgarrada.

Retraccin capsular.

Relleno de la cavidad cotilodea con un hematoma en organizacin.

Retraccin invencible de los potentes msculos pelpi-trocantreos, que

fijan frreamente al extremo del fmur en su posicin luxada.

Adherencia de la cabeza, restos de cpsula, envuelto todo ello por el

hematoma de las masas musculares, conformando en su conjunto una
sola masa fibrosa, densa, calcificada, adherida a los planos seos y
musculares vecinos.

Los intentos de reducir ortopdicamente la luxacin en estas condiciones van seguidos del
fracaso, corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fmur.
El enfermo debe ser enviado al especialista. Debe saberse que la intervencin quirrgica
destinada a resolver esta situacin constituye una operacin formidable, llena de riesgos y
que debe ser realizada slo por especialistas extremadamente competentes.

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL

Cualquiera sea la naturaleza de la patologa de la cadera que necesita de un examen

iconogrfico, ste debe cumplir determinados requisitos tcnicos que deben ser
conocidos del mdico tratante y exigidos al mdico radilogo. No son infrecuentes los
errores de interpretacin diagnstica, slo por el hecho que determinados detalles tcnicos
no fueron cumplidos o fueron mal interpretados.
Debe exigirse:

Radiografa de pelvis.

Radiografa de la cadera en estudio, en posicin normal (pie al zenit); es

decir, sin rotacin interna ni externa.

De excelente calidad tcnica.

Bien enfocada en la zona de estudio.

Bien nivelada.

Sin gases ni contenido intestinal.

Mientras ms finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer,
ms estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen.

Se solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo

aconseja (Proyeccin de Lauenstein). Es una buena medida clnica
consultar con el radilogo sobre la conveniencia de estudios
complementarios y la tcnica a seguir.

En una radiografa de pelvis normal, correctamente tomada, los detalles semio-lgicos

posibles de obtener son:

Lnea bicrestal horizontal.

La prolongacin de la lnea vertical que une las apfisis espinosas, debe

coincidir con la sfisis pubiana.

La lnea vertical perpendicular a la lnea bicrestal, bajada desde la

apfisis espinosa de la quinta lumbar, debe caer en la snfisis pubiana.

El ancho de ambas alas ilacas debe ser igual.

Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simtricos

Detalles semiolgicos de la cadera normal

Ambas articulaciones deben ser iguales en posicin, tamao, densidad

sea, etc. Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos
de la imagen de ambas caderas.

La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotilodea, debe

dejar por dentro toda la cabeza femoral.

En la radiografa de la cadera tomada en posicin normal, con el pie al

zenit, el trocanter menor se asoma en una pequea proporcin en el
borde interno de la regin metafisiaria del extremo superior del fmur
(clcar).

El arco de Shenton dibuja una lnea perfectamente curva e

ininterrumpida.

El cuello femoral se ve en toda su extensin, pero orientado en forma

oblcua a la placa. Si se requiere examinarlo en toda su longitud, se
solicita la radiografa con cadera rotada al interno. El trocanter menor en
esta proyeccin, apenas sobresale del reborde interno de la metfisis
(clcar).

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

Hechos anatomicos importantes

La difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del

trocnter menor, hasta la zona esponjosa supra condlea.

Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a
lo largo de todo el cuerpo del hueso.
Ello le confiere una excelente vascularizacin que favorece la rpida formacin del
callo seo. Pero la accin potente de los msculos que en ella se insertan, son los
responsables, en gran parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se
encuentran, as como de la difcil reduccin e inestabilidad de los fragmentos seos.

Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentos
seos desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria
o vena femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del
1/3 inferior de la difisis (o supracondleas).

La rica irrigacin de la difisis femoral, as como la de las grandes masas

musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar una
hemorragia cuantiosa (1 2 litros), generando una brusca hipovolemia,
transformando as al fracturado en un accidentado grave, con los caracteres propios
de un politraumatizado.

Generalidades
Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fmur, la lesin es frecuente en
enfermos jvenes, adultos y nios.
Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la difisis femoral;
por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (msculos), apreciables
desplazamientos de fragmentos seos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos
nerviosos, o bien lesiones viscerales o esquelticas de otros segmentos (pelvis, columna
vertebral).

Clasificacion
Fracturas simples: aqullas en las cuales la lesin se reduce a la fractura diafisiaria, sin
otra complicacin vascular, nerviosa, hemodinmica o visceral.
Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaa de lesiones de otro tipo:
fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura heptica o esplnica; lesiones toracopulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinmicos; traumatismos
encfalo-craneanos, etc.
En este tipo de fracturas, la complicacin anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la
resolucin de la complicacin puede tener mucho ms urgencia que la de la fractura misma.
Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su
teraputica debe ser ajustada a esta condicin.

Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso
y la frecuente e importante deformacin del muslo, son hechos indisimulables. Con
frecuencia estn presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.
Procedimiento diagnstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de
ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizs ms
graves que la fractura misma.
b. Examen fsico completo:

Valores vitales.

Examen segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis y

extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas.

Examen del miembro lesionado.

Inspeccin: buscando deformacin del muslo, prdida de los ejes, aumento de volumen a
tensin (hematoma de fractura o lesin vascular importante); existencia de heridas (fractura
expuesta), etc.
Examen vascular perifrico: temperatura de tegumentos, color, pulsos perifricos, dolor,
etc.
Examen neurolgico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del citico.
Radiologa: la confirmacin diagnstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha
resuelta la inmovilizacin provisoria, conseguida ya sea por una frula de Braun y traccin
continua, frula de Thomas o yeso pelvipdico, segn sean las circunstancias y
posibilidades.
La radiografa debe comprender el fmur en toda su extensin; no son infrecuentes
fracturas de doble foco, con luxacin de cadera. La radiografa limitada slo al sector
diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la
lesin. Ante la menor sospecha de lesin pelviana, el estudio debe extenderse a una
radiografa de pelvis y columna vertebral.
Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos seos son
frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la accin de las potentes masas
musculares que en ellos se insertan. La accin contracturante de los msculos determina a
su vez las dificultades para la reduccin y contensin de la fractura.
Segn sea el nivel de la fractura y en relacin a las zonas de insercin de los msculos, las
desviaciones de los fragmentos suelen ser muy caractersticas: en fractura de la parte alta de
la difisis, el fragmento proximal se encuentra en flexin anterior por accin del msculo
psoas-ilaco, en abduccin y rotando al externo por accin de los msculos pelvitrocantreos.
En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrs
por accin de los msculos gastro-necmios; en esta angulacin posterior del segmento seo
no son infrecuentes las lesiones por compresin, desgarro o seccin de la arterial femoral o
popltea.
En las fracturas del tercio medio de la difisis, el segmento proximal es desplazado hacia
medial por accin de los aductores.

Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en
cada uno de ellos, los objetivos son distintos.
1 fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es:
a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulacin y rotacin; si fuese posible,
tambin corregir el acabalgamiento.
Se consigue con una traccin suave, sostenida pero con firmeza; todas las
maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente
progresiva.
Si as se procede, el procedimiento es poco doloroso.
b. Inmovilizar el miembro inferior, fijndolo a un vstago rgido (esqu,
tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del trax hasta el tobillo. Si
no se cuenta con ningn elemento de sostn, se fija al miembro sano,
vendando el uno al otro en toda su extensin.
Especialmente til resulta el empleo de la frula de Thomas; con ella
se consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotacin y
agregar la traccin con lo que se corrige el acabalgamiento.
c. Analgsicos: idealmente inyectables (morfina).
d. Importante es consignar y hacer llegar al mdico tratante:
1. Fecha y hora del accidente.
2. Valores vitales detectados en el momento de la atencin.
3. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes
(angulacin, acortamiento, rotacin, etc.).
4. Alteracin de los pulsos perifricos.
5. Estado de la sensibilidad.
6. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado.
7. Medicacin administrada.
b. Orden de traslado urgente a un centro asistencial.

2 fase: De urgencia: Aqu los objetivos son ms complejos y las exigencias mdicas son
mayores.
a. Examen clnico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistmicas
propias de un estado de shock.
b. Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones hidrosalinas
(suero gluco-salino, Ringer-lactato).
c. Transfusin sangunea segn sea el caso.
d. Analgesia endovenosa.
e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurolgico del
miembro fracturado.
f. Traccin continua, idealmente transesqueltica, desde la tuberosidad
anterior de la tibia.
g. Examen radiolgico de fmur; se extiende a pelvis, columna, trax,
crneo, segn sean las circunstancias (polifracturado).
h. Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso
aproximadamente.
i. Disponer el traslado cuando los valores vitales estn estabilizados, si
el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el
tratamiento definitivo.
El traslado, en estas circunstancias, no es urgente.
3 fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento
definitivo no son fciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El
mdico general, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el problema con ninguno
de los mtodos posibles de usar. An ms, el especialista que no cuente con una
infraestructura de pabelln asptico, servicio de radiografa intraoperatoria, anestesistas
competentes, transfusin inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la
resolucin del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio.
Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias
son desastrosas.
La ms elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un
servicio mejor dotado.
La reduccin, inmovilizacin y contensin de los fragmentos hasta su consolidacin
definitiva, pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopdico
Pueden ser realizados con tres tcnicas diferentes:
1. Reduccin inmediata en mesa traumatolgica, bajo control radiolgico e inmovilizacin
con yeso pelvipdico.
Corresponde a un procedimiento poco usado; la reduccin suele ser muy difcil y
generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior
del fmur, sometidas a violentas tracciones musculares.
Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilizacin,
cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del
todo, sobre todo si se trata de enfermos jvenes y se ha logrado una reduccin y una
estabilizacin correcta y mantenida.
2. Traccin continua: seguida de un yeso pelvipdico, una vez que se ha conseguido la
formacin de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contensin de los fragmentos
en vas de consolidacin.
El procedimiento libera al enfermo de la traccin y le permite continuar el tratamiento en su
domicilio.
Como el procedimiento obliga a un control radiogrfico peridico mientras permanece con
la traccin, slo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos porttiles.
Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar.
3. Traccin continua mantenida hasta que el callo seo est slidamente formado.
Especialmente usado en enfermos jvenes, en que el plazo de consolidacin es breve; el
foco de fractura debe estar bien reducido y estable.
Tambin obliga necesariamente a un peridico control radiogrfico.
Los tres mtodos ortopdicos sealados, especialmente los dos ltimos, fueron
intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirrgicos,
especialmente el enclavado intramedular de Kntscher. Sin embargo, en todos los servicios
del mundo se est reconsiderando la situacin y el procedimiento ortopdico que ya pareca
olvidado definitivamente, est volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se
puede recurrir en determinadas circunstancias.
El empleo del procedimiento ortopdico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso
particular. Implica hospitalizacin prolongada, someterse a procedimientos a veces mal
tolerados y debido a la inmovilizacin prolongada, rigideces articulares especialmente de
rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopdico

Fracturas diafisiarias en fmur en el nio.

Fracturas conminutas.

Infeccin de partes blandas.

Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas

Fracturas bien reducidas y estables.

Enfermos jvenes.

Enfermos con patologa anexa (cirrosis heptica descompensada,

etc.).

Infraestructura quirrgica inadecuada, no existiendo posibilidad

razonable de traslado.

Cirujano no especializado, sin experiencia quirrgica adecuada y sin

posibilidad de traslado.

Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento de eleccin en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una
reduccin anatmica y estable, permitiendo una rehabilitacin precoz y hospitalizacin ms
breve.
Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnolgicos,
han ido inclinando al mdico a preferir acentuadamente los procedimientos quirrgicos
para el tratamiento de estas fracturas.
Fracturas de tratamiento quirrgico:

Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos.

De muy difcil reduccin.

De contensin imposible, difcil o inestable.

Necesidad de una rpida rehabilitacin muscular y articular.

Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.

Fracturas expuestas.

Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, etc.).

Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postracin

implica un grave riesgo vital.

Sin embargo, aun cuando la indicacin de tratamiento quirrgico sea inobjetable dadas las
condiciones clnicas, el mdico tratante debe considerar otras circunstancias no
relacionadas directamente con el enfermo:

Excelente infraestructura hospitalaria.

Pabellones quirrgicos estrictamente adecuados para una gran

ciruga traumatolgica.

Muy buen apoyo radiogrfico intra-operatorio.

Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo

irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos.

Set de instrumental completo para la ejecucin de las tcnicas a

emplear.

El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados por mtodos
ortopdicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo, del
mbito quirrgico, del cirujano, etc.
Con frecuencia acta en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con
prontitud a una rpida rehabilitacin fsica.
La tendencia quirrgica en la solucin de este tipo de fracturas se ha acentuado
definitivamente, sobre todo despus de la introduccin del Clavo de Kntscher y de las
placas de osteosntesis.
Mtodos operatorios: la modalidad tcnica vara segn sea la ubicacin de la fractura:
1. Fracturas del 5 proximal de la difisis (sub-trocantreas) requieren
del uso de un clavo placa angulada que busca sujecin en cuello
femoral y difisis.

2. Fracturas del 5 distal (supra-condleas) igualmente requieren de

clavo-placa angulada que busca sujecin en la regin condlea y en la
difisis (placas condleas).
3. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Kntscher.
Es la indicacin de eleccin en las fracturas de 1/3 medio de la
difisis, aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de
acuerdo acerca de cul de los dos procedimientos (placa o clavo
endomedular) ofrece una mayor garanta de estabilidad al foco y
permite una ms rpida rehabilitacin fsica.
Insistimos, cualquiera sean los mtodos de osteosntesis empleados, deben ser realizados
bajo condiciones estrictas e intransables:

Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirrgico

de gran envergadura.

Cirujano y equipo quirrgico de reconocida solvencia y experiencia

en ciruga sea.

Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere

a garantas de asepsia, apoyo anestsico, transfusin y radiolgico.

Dotacin completa de instrumental especializado.

En general las complicaciones que amenazan a esta ciruga constituyen un desastre de

proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fmur, necrosis diafisiaria,
pseudoartrosis, re-operaciones, perodo de aos de recuperacin, atrofias musculares
invencibles, rigideces articulares invalidantes, son slo una parte de la formidable lista de
complicaciones que siguen a la ciruga de la fractura de la difisis femoral, realizada en
condiciones inadecuadas.
El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopdico mal realizado, es
preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una accin quirrgica fracasada.