CONSTRUINDO UMA CARTOGRAFIA DA ESCOLA MDICA

PENSANDO NS CRTICOS PARA A GESTO DA MUDANA

Emerson Elias Merhy

Professor do DMPS/FCM/UNICAMP
Campinas, maio de 99
Nos dias atuais de debates e aes em busca de uma nova escola
mdica, comprometida com a formao de um profissional que seja:
eticamente responsvel com a defesa da vida, individual e coletiva,
cuidador por excelncia, apto a buscar a melhor resolutividade tcnica
para os problemas de sade e implicado com a incluso permanente dos
seus usurios ao mundo da cidadania, qualquer um est autorizado a
perguntar:

possvel mudar a escola mdica que existe, hoje?

se sim, como redesenha- la a partir do que a compe?

seria esta uma tarefa que exigiria competncias de governo que os

grupos que atuam na escola, em busca da mudana, no tm?

que h nas escolas, de institudo, que se opem mudana?

seriam

as

tcnicas

pedaggicas

inovadoras,

suficientes

para

implementar as modificaes necessrias?

h algumas pistas por onde a mudana pode caminhar?

Responder a estas questes no a tarefa deste texto, que

simplesmente

pretende

contribuir

com

a busca

de

algumas

das

respostas ou mesmo com a produo de novas perguntas. Neste

material,

tentarei

acumular

dados

informaes

suficientes

que

permitam construir um mapa atual da escola mdica, com nfase em

alguns pontos que mostram terrenos de tenses permanentes neste tipo
de organizao, e que portanto podem at ser desatados, para operar
mudanas.

Entende- se que toda instituio um territrio minado, ou seja,

toda instituio um permanente processo de construo de arranjos
organizacionais que esto sempre acoplados a um terreno tenso que
poder, em suas exploses, desmonta- los a qualquer momento. Estes
arranjos, so inclusive formas de estabilizar estas tenses dentro de um
certo desenho organizacional, porm sem elimina- los, pois na maior
parte das vezes somente as acalmam.
Alm disso, estes focos de tenses, que esto sempre presentes,
so prprios de cada instituio. O terreno das de sade os constituem a
partir do seu objeto singular: o de ser lugar de produo do cuidado,
como uma prtica tcnica, socialmente constituda (veja o texto O ATO
DE CUIDAR: a alma dos servios de sade, do mesmo autor), e como tal
estes pontos de tenses referenciam- se a esta marca, prpria e nica do
campo da sade, e esto presentes, atuando o tempo todo, nas vrias e
distintas organizaes de sade e seus estabelecimentos.
As organizaes

escolas

mdicas

operam

em

um

terreno

composto por tenses de dupla origem:

de um

lado,

h as tenses

que

so definidas

nos processos

institucionais vinculados as aes de ensino e aprendizagem, no

territrio da educao, mas dentro do compromisso de formao de
profissionais mdicos;

de um outro, h as tenses definidas nos processos propriamente da

sade, nos quais a formao deste profissional ocorre.

Com isso, toda escola mdica um campo duplamente minado. A

sua organizao procura sempre um arranjo institucional estvel em
cima de uma permanente tenso, definida por aquela dupla situao que
marcam o terreno e os focos. E o mapa que institudo, a organizao
construda e o modo de governa- la (geri- la), nem sempre articula bem as
disputas que os focos tensionais possibilitam, nem sempre acalma os

focos de tenso, suficientemente. E, mesmo quando fazem com xito

este acalmar os focos tensionais, estes no desaparecem, pois estaro
sempre l para se exporem a qualquer deficit dos mecanismos de
controle institudos.
Compree nd e r alguns destes focos, a maneira como a
escola

vem

gestores,

atuando

sobre

os mesmos,

com

as linhas principais de disputas

seus

arranjos

que tm

operado

nestas organizaes e quais demandas esto colocadas, hoje,

pelos

projetos

de

mudana,

um

passo

necessrio

para

articular aes eficazes que modifique m o ensino .

Para contribuir nesta direo, esboarei um pequeno mapa das
escolas atuais, nada estranho ao que o projeto CINAEM j acumulou de
reflexes, nestes anos todos de trabalho (ver os relatrios das fases I e
II). Para tanto, aponto como centrais as seguintes idias:

a - as escolas mdicas que so organizaes de traos adocrticos,

como lugares que negociam domnio de saberes e prticas, em torno
de processos pedaggicos e da capacitao profissional de mdicos,
no deixam de ser tambm organizaes burocrticas;
b

os

processos

coletivos

de

pactuao

de

um

misso

mais

integralizadora, para o agir no interior da escola mdica, uma base

central desta cartografia;
c - a produo do cuidado central na conformao do modelo de
ensino- aprendizagem;
d - a cartografia dos processos educacionais tambm basal para a
conformao do modelo de ensino;

Refletir sobre estes pontos e compreende- los no mbito de cada

escola, em seus processos organizacionais prprios, estratgico para
quem pretende operar aes de mudana na prtica do ensino mdico,
e acaba por mostrar tambm como a transformao da misso das

faculdades de medicina exige novos arranjos organizacionais e novas

caixas de ferramentas para quem pretende governar as modificaes
necessrias.
Antes de apresentar os itens listados acima, de um modo um
pouco mais detalhado, vou mostrar um pequeno texto com o intuito de
expor algumas idias necessrias, para seguir adiante.

O texto que segue foi retirado de um material didtico que produzi

denominado: INTRODUO AO DEBATE SOBRE OS COMPONENTES DA
CAIXA DE FERRAMENTAS DOS GESTORES EM SADE, que na sua
introduo dizia:
Quem governa, governa o
qu?
Para
iniciarmos
esta
reflexo vamos pedir ajuda para
um estudioso das cincias de
governo, o professor chileno
Carlos Matus, que em seu livro
Poltica,
Planificao
e
Governo, permite- nos pensar
sobre a pergunta acima, e mais,
sugere- nos inclusive quais as
categorias importantes devemos
pensar
quando
queremos
entender as aes de governo.
Para comear, nos ensina
que todos governam em uma
organizao,
e
para
isso
distingue os que governam com
G, dos que governam com g,
para expressar que h agentes
da organizao que esto em
posio de alta direo (que
seriam os que governam com
G),
e h
agentes
que
ocupam todos os outros espaos
de ao na organizao, mas que
governam
tambm
(e,
que

seriam os que governam com

g).
As noes de G e g,
devem ser consideradas como
relativas dentro da organizao,
pois se o recorte for uma
instituio hipercomplexa, como
a mquina
estatal
de
um
governo
municipal,
ora
os
secretrios sero o G, se
considerarmos
os
seus
subalternos, ora sero g se
olharmos para a mquina como
um todo.
Alm disso, Matus nos
ensina tambm que a verdadeira
organizao est inscrita no
conjunto
das
aes
governamentais que todos fazem
no dia a dia das organizaes, e
inclusive por isso ele afirma que
planeja quem faz e no quem
diz que planeja, ou mesmo quem
tem um cargo para isso.
Porm,
como
distinguir
mais precisamente os diferentes
nveis de governo? E, mesmo,

como pensar as ferramentas que

os que so G necessitam para
fazerem suas aes de governo?
Este
mesmo autor nos
oferece
uma
ferramenta

conceitual
para
melhorarmos
nossa compreenso sobre o
tema em pauta. O conceito de
tringulo de governo:

PROJETO DO ATOR

GOVERNABILIDADE
GOVERNO

CAPACIDADE DE

Matus, diz:

todo ator em situao de

governo um ator coletivo,
mesmo que seja representado
por uma s pessoa;
sempre
este
ator
atua
apontando
uma
direo,
representada
por
seu
projeto , mesmo que este no
esteja escrito ou totalmente
explcito, mas suas aes tem
sempre direcionalidade;
no cenrio, este projeto uma
aposta de alguns atores, mas
no de todos;
todo ator em situao de
governo encontra diante de si
outros atores, que tambm
governam e disputam com ele
a direcionalidade da situao
com os recursos que contam;
cada
projeto
em
disputa
necessita contar com certos
recursos para sua efetivao,
porm o ator no os controla,

dividindo com os outros a sua

governabilidad e , que uma
certa
balana
entre
os
recursos que controla e que
no controla para a realizao
de seu projeto;
mesmo tendo projeto e uma
razovel governabilidade, os
atores
em
situao
de
governo,
precisam
saber
governar e ter ferramentas
para isso, o que comporia a
sua
capacidade
de
governar;
em cada nvel de governo que
o ator se coloca h a
necessidade de uma caixa de
ferramentas adequada ao seu
projeto
e
a
sua
governabilidade;
quando um ator joga bem no
cenrio
ele
pode
ganhar
governabilidade e com isso
melhorar a sua posio na
implantao de seu projeto.

Com estas novas noes,

podemos imaginar que a idia de
recursos no deve ser restritiva,
pois sero recursos tudo aquilo
que necessrio para compor o
xito da aposta do ator: dinheiro,
conhecimento,
organizao,
trabalhadores, comunicao e,
assim, por diante.
Do
mesmo
modo,
a
composio de uma caixa de
ferramentas para governar deve
ser tambm a mais ecltica
possvel:
deve
conter
essencialmente saberes de como
as coisas devem ser feitas, o que
nos remete para a compreenso
do prprio saber fazer como uma
tecnologia vital para o agir
governamental.
(para
isso,
trabalhamos com um conceito
amplo de tecnologias que j
expusemos em um outro texto:
INTRODUO SADE PBLICA e os sentidos das aes de
sade)
.

importante
ficarmos
atento que em toda situao de
governo, todos os atores sociais
que esto no cenrio, compondo
a situao,
tambm
sabem

governar. Isto , tambm tm

saberes que lhes permitem um
agir governamental, seja como
ator em situao de G ou g.
Vale lembrar, que os G so os
que se encontram, pelo menos
teoricamente, em situao de
maior governabilidade geral em
termos
do
projeto
que
a
organizao est comportando
no momento, pois so - dos
atores da organizao - aqueles
que mais controlam os recursos
formais com que a organizao
conta para existir.
Consideramos, como uma
reflexo necessria, a partir de
todas
estas
colocaes,
pensarmos que o qu um gestor
governa

diretamente
dependente da situao em que
ele se encontra (do nvel de
governo que ocupa), do projeto
que ele porta e dos outros que
esto em disputa com o dele, e
dos recursos
que
permitem
opera- los. Parece- nos que este
conjunto

que
ter
um
influncia
vital
sobre
a
composio
da
caixa
de
ferramentas de um gestor.

Voltando ao tema central, aps a leitura deste material, retoma- se

os itens anteriores.
as escolas mdicas esto cada vez
paradoxalm e n t e , mais burocra tiza das

mais

adocr ticas

e,

Toda organizao cuja principal moeda de troca, no jogo de poder

que h dentro dela, o domnio de certos saberes e a competncia
prtica adquirida a partir de ento, tende a tornar- se adocrtica, a
tornar- se uma
recursos

e que

organizao
jogam

de

especialistas,

conforme

o valor

que

que

dominam

o seu

certos

terreno

de

competncia
predomina

adquire,
na

no

ocasio.

interior
Dentro

da
da

misso
cultura

organizacional
adocrtica

de

que
uma

organizao, os ncleos de especialistas tendem a privatizar os espaos

pblicos e tendem a no prestar contas do que fazem, a no ser para
seus pares equivalentes.
Os vrios grupos vo se instituindo pelo domnio de fatias de
certos campos do saberes e adquirindo poderes organizacionais a partir
desse domnio. Exercem seus autogovernos com grandes graus de
autonomia, inclusive tornando secundrios e subordinados, os espaos
organizacionais mais coletivos de ordenamento

do sentido do agir

coletivo da organizao.
Paradoxalmente, esta caracterstica opera em conjunto com um
grande

esforo

organizacional

para

controlar

este

alto

grau

de

autonomia, de grupos privatizados no interior do agir da organizao,

cuja verso mais presente a excessiva burocratizao das regras do
funcionamento cotidiano de uma estrutura deste tipo. O que constitui
um foco de tenso permanente no interior da escola mdica.
E isto age de uma maneira paradoxal em termos da obteno de
resultados

anti- privatizantes,

pois

ao

crescimento

dos

ncleo

especializados de competncia aumenta- se o conjunto das normas e

regras

de controle

sobre

os meios, mas

sem

conseguir

diminuir

efetivamente os processos privados, e mesmo sem conseguir constituir

mais coletiva e publicamente uma misso mais integralizadora.
A misso perseguida por todos e o pacto que ordena o dia a dia,
a preservao e fragmentao dos agires e a defesa da autonomia de
cada pedao em si. A burocratizao e no a burocracia - que diga- se
necessria para constituir qualquer arranjo organizacional - institui um
ponto de tenso e no resoluo de organizaes deste tipo, quando o
que se pretende um sinergismo de aes em torno de um objeto mais
integralizador, pactuado entre todos atores estratgicos da organizao,
em espaos mais democrticos de participao.

Nas escolas mdicas a tentativa de redesenhar a sua misso, na

busca de um novo profissional, tem se conflitado com este tipo de foco
de tenso, e o modo burocratizado de governa- las no tem conseguido
dar respostas para as buscas que vm sendo feitas. H a necessidade de
se construir um novo pacto entre docentes e direes, em torno da
busca de uma nova misso para a escola, tendo como ator intermedirio
privilegiado, os alunos.
Sem pactuar um nova misso, no h como pensar um novo
arranjo organizacional, nem novos processos de ensino.

o processo de pactuao coletiva de um misso mais

integraliza dor a para o agir no interior da escola mdica uma
base central da cartogra fia da mudana

Como organizao adocrtica, a escola mdica vive a tenso

permanente para pactuar sua misso mais nobre, pois como j se disse
anteriormente, o principal pacto no em torno da finalidade da
organizao,

mas

adocraticamente,

de

sob

preservar
paradoxal

seu
capa

modo- meio
de

uma

de

atuar

excessiva

burocratizao.
Neste ponto o CINAEM tem ensinado bastante, mas ao mesmo
tempo tem revelado o grau de resistncia que h para mudar esta
situao.
Ser possvel pensar um movimento mais integralizador em torno
da finalidade central de uma organizao, que no pode perder sua
caracterstica adocrtica?
Responder centralmente a esta questo pensar sobre qual a
linha que tem definido, em ltima instncia, a misso efetiva da escola
mdica, no Brasil. E deste modo, parece que no possvel fugir da
constatao de que, como instituio de ensino, tem apostado na
formao de um profissional no cuidador e restrito a uma competncia

de ao em um territrio muito especfico da produo do cuidado em

sade, o de implementar procedimentos mdicos centrados, sem muito
compromisso com a produo da sade ou sua recuperao.
Aprofundar esta linha de entendimento procurar compreender a
lgica de funcionamento

do modelo de ateno sade, mdico

procedimento centrado, que domina o cenrio dos servios de sade

como um todo, inclusive o da escola mdica. E que produto da linha
direta de ordenamento de uma medicina tecnolgica desenhada desde o
Relatrio

Flexner,

do comeo

do sculo

nos EUA, profundamente

comprometida com um exerccio profissional mais definido pelo seu

contexto comercial, nas sociedades de mercado, do que com sua misso
como prtica de sade: cuidadora, curativa e promotora da sade.
Assim, para pensar um novo pacto para as escolas mdicas h que
se pensar sobre a construo de uma nova misso junto a um modelo de
ateno sade distinto do que hoje tem sido. O CINAEM tem ensinado
que a aposta deve ser feita na direo de um mdico que tenha dois
ncleos de competncia tecnolgicas, bsicos:

um ncleo, o cuidador, com o qual o profissional de sade seja capaz de

se responsabilizar pelas aes globais de sade, junto a usurios bem
definidos,

que atue como sua referncia central dentro da rede de

servios, ao mesmo tempo que seja o gestor de todo o projeto de

interveno

em

sade

necessrio

para

atingir

mximo

de

resolubilidade possvel;
o outro ncleo, o de ser um competente produtor de intervenes
especficas no seu terreno profissional, que poder adquirir o rosto de
qualquer especialidade que a mesma comportar.

E a, possivelmente, pode- se imaginar que d para preservar

certas vantagens de um estrutura adocrtica, a de permitir o domnio de
saberes tecnolgicos fundamentais para o exerccio profissional, sem

ficar com a desvantagem da mesma, com a excessiva privatizao dos

interesses da organizao, com a sua fragmentao missionria e com
um pacto de jogo de poder utilitarista da organizao, no qual os
trabalhadores meios e seus interesses (como por exemplo, os docentes
e a burocracia) justificam- se por si s, excluindo do pacto bsico,
inclusive os alunos e os usurios dos servios de sade, que so em
ltima instncia os clientes que do sentido para uma organizao de
ensino e de sade.
Melhorar a noo de possveis lugares de mudanas neste sentido
apontado, exige entender melhor a prpria cartografia dos modelos de
ateno,

verificado- se as chaves de modificaes do mesmo, para

serem operados no interior da escola mdica em direo de um novo

mdico, ao mesmo tempo que tambm exige compreender a cartografia
dos processos de ensino e aprendizagem, para permitir a transformao
dos alunos em um mdico que se pauta pela cidadanizao da defesa da
vida individual e coletiva.
O que

no

seu

conjunto

exige

a produo

de

um

arranjo

organizacional de outro tipo, ao mesmo tempo que a utilizao de

ferramentas para governa- lo muito distintas do que a burocratizao
tem ofertado.
a cartogra fia da produo do cuidado deve ser base para a
reform a da escola mdica

Como no h modo de rapidamente expressar o contedo deste

item, optei por utilizar um trecho de um texto que escrevi com esta
finalidade: O ato de governar as tenses constitutivas do agir em sade
como desafio permanente de algumas estratgias gerenciais, para ser
publicado na Revista Cincia e Sade Coletiva, da ABRASCO, em 1999.
Alm desse material, tambm chamo a ateno para o texto: ATO DE
CUIDAR: a alma dos servios de sade, no qual desenvolvo a reflexo

central para o entendimento desta temtica.

Sobre

natureza

dos

atos

de

cuidar

em

sade,

muito

esquematicamente, pode- se dizer definida, como todo o conjunto das

aes de sade, em um terreno de base tensional constitudo pelo
menos em trs campos (melhores detalhados no texto apresentado
adiante sobre a gesto do cotidiano):
a) O primeiro, demarcado pelo fato de que o territrio das prticas de
sade um espao de disputa e de constituio de polticas, cuja
caracterstica a multiplicidade, desenhado a partir da ao de distintos
atores sociais, que conforme seus interesses e capacidades de agir,
aliam- se e/ou confrontam- se, na tentativa de afirmar e mesmo impor,
uma certa conformao de um bem social - a sade
b) o outro, de constituio da lgica tensional do agir em sade, est
delimitado pelo fato de que hegemonicamente o produzir atos de sade
um terreno do trabalho vivo em ato, que consome trabalho morto,
visando

a produo

do cuidado.

A micropoltica

deste

processo

produtivo, trabalho vivo dependente e centrado, tem como uma de suas

marcas centrais o fato de ser um processo de produo que sempre
opera em um alto grau de incerteza, marcado pela ao territorial dos
distintos atores em cena, nas relaes interseoras do agir em sade.
c) e, por ltimo, o das organizaes de sade, que se constitui em
espao de interveno de sujeitos coletivos inscritos a partir de suas
capacidades de se autogovernarem, disputando o dia a dia, com as
normas e regras institudas para o controle da organizacional. Esta
condio, de que em qualquer organizao produtiva o autogoverno dos
trabalhadores constitutivo de seu cerne, no terreno da sade est
elevada a muitas potncias, e a percepo da mesma possvel no fato
de que em sade todos podem exercer o seus trabalho vivo em ato,
conforme seus modos de compreender os interesses em jogo e de dar
sentido aos seus agires. A tenso entre autonomia e controle sem
dvida um lugar de potncia, e um problema para as intervenes que

ambicionam governar a produo de um certo modelo tecno- assistencial

em sade, como maneiras efetivas de se desenhar modelos de ateno.
Veja, no texto abaixo, o desenvolvimento destas idias:

O ATO DE GOVERNAR AS TENSES ...

(...)
A consolidao efetiva do setor
sade, como um dos principais
campos de ao do estado e do
capital,
foi
criando
novas
necessidades
para
o
desenvolvimento
genrico
e
especializado das tecnologias de
gesto em sade. Administrar
e/ou governar, tanto processos
polticos
implicados
com
a
formulao e deciso sobre os
caminhos a serem adotados,
quanto processos de produo
de atos de sade, tornaram- se
necessidades imperativas para
ordenar as melhores mquinas
organizacionais. Seja na tica
universalista e cidad de um
projeto social- democrata, seja na
perspectiva mercantil e lucrativa
do olhar do capital, a seus
modos, todos exigiam mais e
melhor competncia neste novo
territrio.
Os paradigmas da escola
clssica
da
administrao
(Chiavenato, 1983), que sempre
viveram certas dificuldades no
plano da eficcia operacional no
terreno da sade, mostraram- se
mais insuficientes ainda. Novos
problemas foram colocados e
novos rumos exigidos.
Com certa importncia,
destaca- se nestes ltimos anos o
impacto deste longo processo

sobre a emergncia de novos

paradigmas gerenciais na sade
que esto atados de uma forma
mais singular ao prprio terreno
produtivo das aes de sade
(Gallo, 1985). No basta mais,
simplesmente
transferir
receitas de outros territrios
para o setor. necessrio
construir propostas singulares
que dem conta das maneiras
prprias, como no terreno da
sade, produz- se polticas e o
trabalho,
que
desde
os
paradigmas clssicos apontavam
as insuficincias das estratgias
organizacionais adotadas.
Nos anos 90, v- se a agenda
dos gestores em sade sendo
ocupada por um debate sobre os
paradigmas gerenciais a serem
utilizados na sade dentro de
suas especificidades.
curioso verificar que apesar
dos nimos distintos, que no
sero tratados aqui, h um
terreno similar sobre o qual os
processos dialogam e que fazem
referncia as especificidades do
campo da sade no mbito dos
processos organizacionais, para
dar conta tanto do modos de se
fabricar polticas no setor, quanto
das maneiras de gerar processos
produtores de atos de sade. E
que, em ltima instncia, esto
implicados com os espaos e os

processos
de
produo
dos
sujeitos sociais, no interior do
territrio singular das prticas de
sade (Testa, 1993).
Um dos grandes desafios que
tem sido compreendido por uma
parte dos autores brasileiros
(Campos, 1992; Uribe, 1989;
Mendes, 1993; Ceclio, 1994),
refere- se a possibilidade de se
atuar em um terreno de polticas
e
organizaes,
fortemente
institudo
pela
presena
de
foras
polticas
hegemnicas
muito bem estruturadas histrica
e socialmente, como no caso dos
modelos mdicos e sanitrios de
interveno em sade, mas que
se assentam em uma base
tensional, que permite almejar a
explorao de territrios de
potncias
singulares
a este
campo de prticas sociais - a
sade, disparando- se a produo
de novos locus de poderes
instituintes
(Lourau,
1995;
Guattari, 1992), e que tornam as
organizaes de sade lugares
de instabilidades e incertezas, e
presena
de
permanentes
multiplicidades.
Ao trabalhar a temtica da
micropoltica do trabalho vivo em
sade
(Merhy,
1997)
em
concomitncia
com
aqueles
autores,
traz
a
tona
a
possibilidade de se pensar mais
amide esta temtica, abrindo- se
possibilidades sobre a gesto do
cotidiano em sade, terreno da
produo e cristalizao dos
modelos de ateno sade, aos
processos de mudanas que
permitem
instituir
novos
arranjos no modo de fabricar
sade, ao configurarem novos

espaos de ao e novos sujeitos

coletivos, bases para modificar o
sentido das aes de sade, em
direo
ao
campo
de
necessidades dos usurios finais.
Pensar sobre esta liga ou
dobra entre o institudo, lugar de
poderes territorializados, e os
processos instituintes disparados
a
partir
destes
locus
de
potncias, o que se visa aqui
nesta reflexo sobre a gesto em
sade,
principalmente
considerando- se que qualquer
perspectiva de mudana, ou est
calcada em alta concentrao de
poder para movimentar um setor
institudo muito bem estruturado,
e por isso de alto poder
conservador, ou est calcado em
estratgias que explorem as
tenses- potncias, para gerar
novos
desenhos
territoriais
(Guattari,
1990)
e
novas
direcionalidades no agir em
sade.
APRENDENDO COM A ATENO
GERENCIADA: da microdeciso
clnica

microdeciso
administrativa
e
a
gesto
cotidiana
dos
modelos
de
ateno
A AG toma como foco bsico de
sua interveno o modo como o
modelo
mdico- hegemnico
construiu um certo agir em
sade, explorando a sua base
tensional
no
cotidiano
dos
servios, na construo de um
outro modelo de ateno, ao
enfrentar: a sntese instituda
como um modelo assistencial
mais estvel, entre a lgica
privada e pblica da produo do

cuidado sade, garantindo

alguma
efetividade,
mas
impondo
uma certa captura
pblica
sobre
os
exerccios
privados desta produo, em
particular daqueles que esto no
bojo
da
ao
mdica,
procedimento
centrada,
microcontrolada decisoriamente
por uma certa clnica deste
terreno profissional, e implicada
no
crescente
custo
das
intervenes em sade, sob a
modelagem mdico- hegemnica.
A
AG
explora
muito
criativamente,
inclusive
adotando vrias ferramentas da
sade coletiva, a tenso- potncia
inscrita
nos
processos
de
produo do cuidado entre as
suas dimenses produtivas leve
e dura centradas (Merhy, 1998).
Mais adiante esto expostas em
detalhe, estas questes.
muito amplo o tema em
pauta, inclusive atual em termos
de investigao, o que d uma
certa
provisoriedade
sobre
algumas das anlises que esto
em voga hoje, em torno do tema.
Mas, para efeito do que se est
desejando com este texto,
possvel
reflexivamente
aproveitar- se do que vem sendo
acumulado.
Em primeiro, lugar h que ficar
bem
claro
que
o
grande
confronto das estratgias da AG
com os modos de produzir o
cuidado
do
modelo
mdico
hegemnico, cuja caracterstica
central na sua produo do
cuidado a de ser mdicoprocedimento centrado, no qual
o
ato
cuidador
em
si

secundrio, reduzido ao terreno

das tecnologias duras e leveduras, prioritariamente (Merhy,

1998).
Todos
os
indcios
mapeados sobre as alternativas
criadas pela AG para mudar o
modelo de ateno, apontam
para
este
eixo
central
de
enfrentamento.
Em um relatrio recente de
pesquisa sobre a AG na Amrica
Latina (Iriart, 1998), h algumas
informaes que sintetizam o
que vem sendo implementado
em torno da gesto da mudana
do cuidado, sob a perspectiva da
AG, e que servem para ilustrar,
com
mais
detalhe,
estas
questes.
como a AG governa a mudana?
Na busca de uma outra
maneira de se produzir o cuidado
sade, que no seja mdicoprocedimento centrada, e que
possa interessar aos detentores
do capital financeiro da rea da
sade, percebe- se as seguintes
aes estratgicas, procurando:
a) criar um cenrio de disputa
entre 4 atores sociais para
modificar os processos de
regulao dos interesses no
setor;
b) ofertar um outro imaginrio
sobre o bem social sade,
visando outras modalidades
de
representao
das
necessidades de sade; e,
c) substituir os micro- processos
decisrios mdicos, clnico
centrado,
por
outros
econmico
administrativo
centrado,
focando
a
modificao do modo como os
processos mdicos clnicos, a
partir
do
terreno
das

tecnologia
incorporam
duras.

as

leve- duras
tecnologias

Para dar conta destas

perspectivas, para desmontar no
dia a dia as lgicas dos modelos
mdico- hegemnicos,
a
AG
implementa
uma
quantidade
significativa de intervenes, sob
a direo das seguradoras de
sade, detentoras do capital
financeiro envolvido com o setor.
Em destaque, vale apontar:
a) uma forte atuao de um
setor
administrativo,
que
controla
os
processos
microdecisrios
das
prticas
clnicas. Apontando com isso, a
necessidade de superao do
atual modelo flexneriano de
prtica
mdica,
atravs
da
construo
de
mecanismos
organizacionais,
que
ao
controlarem a autonomia da
ao clnica no momento de
impor uma linha de interveno
mdica, possibilita
a juno
baixo custo e produo de atos
de sade; que,
b) aliado a um pacote de aes
bsicas, que visa dar maior
eficcia s intervenes sobre
um certo padro de adoecer de
uma
determinada
populao
alvo, e assim impactar o seu
modo
de
consumir
atos
mdicos mais caros, alm de
procurar ter seu nvel de sade
mais controlado e mantido;
c) a procura da focalizao
destas intervenes em grupos
especficos
de
consumidores,
associado aos mecanismos de
co-pagamento
pelo
consumo
alm do padro estabelecido, e

que
permitiria
um
controle
empresarial mais efetivo sobre o
custo das aes;
d)
a busca
incessante
da
preveno do sinistro doena,
como
demanda
de servios
tecnolgicos mais especializados,
atravs da excluso de grupos
de alto riscos e da ao adscrita
sobre grupos populacionais de
riscos controlveis ou evitveis,
segmentando explicitamente as
intervenes;
e) a constituio de um cenrio
de atores, internos, definidores e
centrais do setor sade: os
financiadores,
os
administradores, os prestadores
e os usurios, que atuem de
modos separados e com lgicas
de regulaes, uns sobre os
outros, que imitam a imagem da
competio pela mo invisvel
do mercado. No qual, aposta
como fator de controle da
qualidade e da eficincia do
sistema, com as figuras de um
administrador
e
de
um
consumidor
inteligente,
simbolizados
como
eixos
principais.
Diante destes destaques, podese afirmar que a AG persegue a
constituio de um setor sade
francamente segmentado, por
grupos populacionais especficos,
que regulam suas relaes como
consumidores finais dos servios
prestados, atravs da presena
de
intervenes
econmicofinanceiras,
orientadas
por
administradores dos prestadores
de servios de sade, financiados
pela captao via empresas
seguradoras.
A sade neste cenrio

entendida como um bem de

mercado,
referente
a
cada
agente econmico por um tipo
de racionalidade:
para o consumidor final, como
uma
necessidade
bsica
colocada em risco pelo seu
prprio modo de viver a vida,
a ser mantida com a compra
de um certo bem de servio,
que ele identifica como capaz:
ou de lhe evitar problemas, ou
de solucion- los, devolvendolhe capacidades de andar no
seu viver, e cujo parmetro de
anlise,
para
avaliar
a
qualidade do que consome,
a
sua
satisfao
como
consumidor;
para o prestador, como algo
que permite- lhe atuar como
um
possuidor
de
uma
tecnologia que ele pode
vender
atravs
de
uma
relao mercantil com os
administradores;
para o administrador, como a
possibilidade de atuar em um
mercado
de
compras
e
vendas de bens, no qual pode
operar com controle de custos
de
produo,
para
obter
vantagens com o preo de
venda; e,
para o financiador, como a
possibilidade de viabilizar o
acesso ao bem desejado, por
sua ao como comprador
inteligente
e
como
controlador
da
captao
financeira.
Algumas questes fazem
sentido no esprito da reflexo
que se est procurando fazer
neste texto:
1. Seria possvel desencarnar

da lgica de interesses das

seguradoras privadas e adotar
a
caixa
de
ferramentas
governamental,
desta
proposta da AG, para atingir
maior racionalidade no item
custo e benefcio dos servios
de sade? Isto , ser que se
pode
adotar
partes
do
receiturio
da
AG
para
organizar um sistema que no
seja
montado
para
as
seguradoras, mas para os
usurios em termos de uma
viso ampla de sade e de
cidadania social?
2. Ser que a construo de
servios
cada
vez
mais
autnomos e de qualidade,
necessita
efetivamente
da
produo
de
um
cenrio
competitivo, regulado pela
lgica de mercado? Seria este
o caminho para aliar controle
de custos com qualidade das
aes
em
sade?
Como
entender
custo
em
uma
produo cidadania centrada,
para alm dos limites de um
clculo econmico mercado
dirigido?
3. Ser possvel superar o atual
paradigma
clnico
de
interveno mdica, por um
centrado
no
usurio
e
formatado em um processo
de trabalho que reconhea a
prtica clnica dos outros
trabalhadores de sade? Ser
que s os mdicos so
portadores de autonomia no
trabalho em sade? E as
prticas clnicas dos outros
profissionais?
4. Ser que possvel qualificar
as
aes
de
sade

controlando- a
administrativamente? Como e
quem faria isto? E, dentro
disto,
qual
estratgia
controladora dos custos das
aes seria mais produtiva
para
um
cenrio
de
competitividade:
o
da
centralizao administrativa,
a construo de um pacto
entre produtores, um forte
poder regulador e financiador
do
estado?
Ou,
outros
formatos dos processos de
trabalho que se orientam pelo
conjunto das prticas clnicas
e epidemiolgicas das equipes
de sade e pela construo de
um modelo de ao pautado
pela
responsabilizao
e
compromissos das equipes,
em
produzir
resultados
usurios
centrados,
que
implicam em ganhos efetivos
de graus de autonomia no seu
modo de caminhar a sua vida?
5. possvel usar desta caixa de
ferramentas, mas com outras
intenes?
Responder a estas questes
exige uma compreenso maior
do que se est denominando de
tenses- potncias, que operam
na base do campo do agir em
sade, e as suas maneiras
ruidosas de se expressarem no
fabricar,
no
cotidiano,
os
modelos de ateno, que so
lugares de intervenes para a
mudana.
A GESTO DO COTIDIANO EM
SADE: as tenses constitutivas
do seu agir e suas presenas no
dia a dia do fabricar as prticas

Muito esquematicamente, podese dizer que todo o conjunto das

aes de sade operam em um
terreno
de
base
tensional,
constitudo pelo menos em trs
campos:
a) O primeiro demarcado
pelo fato de que o territrio das
prticas de sade um espao
de disputa e de constituio de
polticas, cuja caracterstica a
multiplicidade,
desenhado
a
partir da ao de distintos
atores sociais, que conforme
seus interesses e capacidades de
agir, aliam- se e/ou confrontamse, na tentativa de afirmar, e
mesmo
impor,
uma
certa
conformao de um bem social
- a sade - como objeto de ao
intencional
de
polticas
portanto, como uma questo
social - que lhe faa sentido
enquanto constituidor de seu
universo de valores de uso
(Campos, 1991; Braga, 1981), e
como tal aparea como base
para
representar
de
modo
universal
o
mundo
das
necessidades,
nos
planos
coletivo e individual.
Neste espao de ao de
sujeitos sociais, que agem para
produzir uma certa conformao
das necessidades como foco de
polticas
de
sade,
a
multiplicidade
dos
atores
envolvidos
tem
mostrado
a
impossibilidade de se ter, nas
polticas
institudas,
o
abarcamento do conjunto dos
interesses constitutivos do setor
sade, a no ser por pactuao
social, expressa das formas mais
distintas: por mecanismos mais
amplos
de
envolvimento
e

negociao,
ou
mesmo
por
a explorao das potncias nele
prticas
mais
impositivas
e
inscritas,
para
a
ao
de
excluidoras.
dispositivos
que
possam
Tomar o foco dos usurios dos
funcionar
como
agentes
servios de sade, de certos
disparadores
de
novas
trabalhadores e mesmo dos
subjetivaes, que conformam as
governantes
e
sua
representaes da sade como
tecnoburocracia, compe uma
bem social, e de novos modos de
base tensional e orgnica do jogo
agir em sade que busquem
de
interesses
que
do
articulaes distintas do pblico
direcionalidade para as polticas
e do privado, nele presentes
de sade, e que estar sempre
(Franco, 1998; Malta, 1998).
presente como um interrogador,
c) e, por ltimo, o das
em
potncia,
dos
arranjos
organizaes de sade, que se
institudos
a
operar
na
constitui
em
espao
de
cotidianeidade das prticas.
interveno de sujeitos coletivos
b) o outro campo, de
inscritos
a
partir
de
suas
constituio da lgica tensional
capacidades
de
se
de
agir
em
sade,
est
autogovernarem, disputando o
delimitado pelo fato de que
dia a dia, com as normas e
hegemonicamente
o produzir
regras institudas para o controle
atos de sade um terreno do
organizacional.
trabalho vivo em ato, que
Esta condio, de que em
consome trabalho morto, visando
qualquer organizao produtiva o
a produo do cuidado (Merhy,
autogoverno dos trabalhadores
1998).
constitutivo de seu cerne, no
A micropoltica deste processo
terreno da sade est elevada a
produtivo,
trabalho
vivo
muitas potncias, e a percepo
dependente e centrado, d-lhe
da mesma possvel no fato de
caractersticas
distintas
em
que em sade todos podem
relao a outras configuraes
exercer o seus trabalho vivo em
do ato de produzir, e cuja marca
ato, conforme seus modos de
central entendido como a de
compreender os interesses em
ser um processo de produo
jogo e de dar sentido aos seus
sempre a operar em alto grau de
agires. A tenso entre autonomia
incerteza, e marcado pela ao
e controle sem dvida um lugar
territorial dos atores em cena, no
de potncia, e um problema para
ato interseor do agir em sade
as intervenes que ambicionam
(Merhy, 1997).
governar a produo de um certo
Esta centralidade do trabalho
modelo
tecno- assistencial.
vivo, no interior dos processos de
Maneiras efetivas de se desenhar
trabalho em sade, define este
modelos de ateno.
como um espao em aberto para
Alis, para alguns autores (Matus, 1987), esta temtica no muito
distinta daquela que colocada para os vrios processos institucionais
que se situam no campo da ao governamental, pois nesta situao

particular h que se reconhecer e atuar, tomando como componente

bsico o fato de que planeja quem faz, isto , todos atores em situao,
em ltima instncia, so governantes. Caracterstica que, aqui, toma- se
como potencializada neste terreno singular da sade, devido a esta
natureza trabalho vivo em ato centrado.
A este contexto do terreno da sade h que se pensar na
constituio do territrio das escolas mdicas como lugar de ensino e
aprendizagem, implicado com a formao do mdico, dentro de uma
aposta bem definida em um certo modelo de ateno sade, usurio
centrada, comprometido com a defesa da vida individual e coletiva, no
qual o mdico deve ser antes de tudo um cuidador de sade, que exerce
suas competncias especficas em um certo territrio tecnolgico das
prticas de sade, o da medicina.
a cartografia dos processos educacionais tamb m base para a
reform a da escola mdica

Do mesmo modo que o terreno da sade, o dos processos

educacionais apresentam uma cartografia bem complexa, que marca as
possibilidades dos vrios modelos de construo dos processos de
ensino aprendizagem.
Dos focos tenso que compem esta cartografia citarei como
problematizador

aqueles

que

tornam

os

processos

de

ensino

aprendizagem como um encontro intersubjetivo e intercultural, como

uma aposta na qual com a relao tutelar e o confronto de saberes
possvel produzir um novo sujeito de saber, com competncia bem
definida para aes tcnicas, por exemplo, e com autonomia para este
exerccio.
Deste modo, os processos educacionais devem tomar como base
para os seu modos de agir, as seguintes questes:

as relaes intersubjetivas entre sabedores (de certos territrios de

saberes) legitimados tecnicamente, com outros sabedores

no

conformados como detentores destes territrios tecnolgicos, a no

ser genericamente;

que, estas relaes operam em um terreno mediado pela linguagem,

de todo tipo, e como tal processo cultural;

em suas dinmicas, estes processos devem atuar de modo tutelar,

porm com a perspectiva de produzir autonomia e devem conformar
saberes tecnolgicos novos, atravs do exerccio de prticas tambm
tecnologicamente ordenadas;

todo

o conjunto

organizao
especficos

de

destes

processos

natureza

ocorre

adocrtica

no

interior

burocrtica,

de

uma

com

seus

jogos de poderes, nos quais o docente, detentor de um

suposto duplo saber, o da medicina e o do ensino, ocupa um lugar

muito

valorizado

pouco

articulado

processos

pblicos

de

prestao de contas.

Com isso, o conjunto dos processos institucionais que apostam na

transformao
gestores

da

sero

sempre

mudana

uma

de

alta

caixa

de

complexidade,
ferramentas

processos de composio bem heterodoxa,

exigindo
para

dos

governar

sempre tensionais, e que

permitam ordenar novas arenas institucionais que coloquem mais atores

em cena, em lugares organizacionais estratgicos, que cristalizam as
lgicas decisrias fundamentais tanto para a reproduo da lgica de
poder quanto para a sua mudana. Lgica de poder, aqui, entendida
como operante nos terrenos administrativos, tecnolgicos e polticos,
como diria Mario Testa, com seus distintos tipos de desenhos de ao. E,
no caso particular da escola mdica, todo este processo tem que
impactar de modo especial o modo como o ator docente se situa no
conjunto

destes

espaos,

tornando- os

mais

publicamente

comprometidos com um novo agir pedaggico e em sade.

agir

na

mudana

da

escola

mdica

exige

novos

arranjos

organizacionais e novas caixas de ferra m e n t as para governa r

Um gestor de organizaes e processos como os da sade e da

educao, encontram- se em situaes governamentais muito parecidas.
A primeira questo a ser pensada como compreender esta
situao: os territrios da sade e da educao, quais as composies
das apostas do mesmo, para, afinal de contas, ter claro a compreenso
do o qu um gestor deste tipo, efetivamente, governa.
Como uma sntese de tudo o que este texto tem proposto de
reflexo, mas sem muita preciso, entende- se que este gestor deve ter
a capacidade de governar:

relaes polticas entre distintos apostadores do cenrio da sade e

da educao, marcadas pelo terreno das relaes entre o estado e a
sociedade na formao das polticas sociais;
relaes organizacionais entre diferentes atores que governam o dia
a dia dos estabelecimentos, disputando com seus autogovernos (g)
o caminho do G da alta direo;
relaes produtivas do cuidado em sade e dos processos de ensino
e aprendizagem;
relaes entre produtores e beneficirios dos atos produtivos.
Pode-se dizer que a caixa de ferramentas do gestor de processos

de mudanas na escola e nos servios deve conter tecnologias que

permitam a sua ao nos terrenos da: poltica, das prticas institucionais
e dos processos de trabalho. Nos quais, o saber como tecnologia
central,

mas

sem

esquecer

que

estar

diante

de

processos

de

partilhamentos dos distintos tipos de poderes em jogo, pois muitos

outros no cenrio, tambm sabem e defendem projetos, isto , tambm
governam.
Em um esforo de contribuir para pensar ferramentas para
gestores

nesta

situao,

vrios

autores

tem

elaborado

um

saber

tecnolgico especfico no terreno da cincias de governo, dentre os

quais j citei no comeo deste material o professor Carlos Matus, porm

para

dar uma

idia

de como

pode- se pensar

sobre

uma

destas

ferramentas fecharei este texto com um trecho de um captulo escrito

por

Luiz

Carlos

sistematizao

de

Oliveira

discusso

de

Ceclio,

sobre

tecnologia

este

leve

assunto:

de

Uma

planejamento

estratgico aplicada ao setor governamental, publicado no livro Agir em

Sade - organizado por Merhy e Onocko, pela editora Hucitec, So Paulo,
1997
Temos tido a oportunidade
de utilizar, desde o incio da
dcada de 1980, ... uma srie de
tecnologias
de
planejamento
estratgico,
sempre
na
perspectiva
de
aumentar
a
capacidade de governo e a
governabilidade de atores com
um determinado projeto poltico,
mas com pouco recursos para
sua execuo...
O que se pretende fazer no
presente
artigo

uma
apresentao e discusso de um
certo modo de operar uma
tecnologia
mais
light
de
planejamento estratgico, que ,
em grande medida, um hbrido
das tecnologias (existentes)...
Esta tecnologia resultante acaba
ficando sem um nome prprio,
sendo s vezes chamada de PES
modificado
ou
de
ZOPP
enriquecido com PES ... A
autoria que se reivindica aqui
a de uma longa aplicao destas
tecnologias,
com
inmeros
grupos dirigentes e sua gradual
testagem e adaptao em funo
de duas variveis principais: o
tempo como recurso escasso dos
dirigentes e a necessidade de
tornar acessvel o manuseio de
tais tecnologias a um nmero

crescente de pessoas.
Na nossa prtica, temos
aprendido que existem duas
condies mais importantes para
o sucesso de um plano: a clareza
e o rigor com que elaborado e
a competncia da sua gesto.
Neste
artigo,
procuramos
trabalhar cada etapa do mtodo,
mostrando as suas dificuldades e
dando algumas orientaes que
ajudem a sua operacionalizao
com mais rigor.
A
tecnologia
que
estaremos
mostrando
se
alimenta
de
duas
fontes
principais, quais sejam, o PES e o
ZOPP. Do primeiro, incorpora
elementos
que
falam
da
complexidade
dos
sistemas
sociais, da incerteza
e de
condies
de
pouca
governabilidade de quem faz o
plano, mas principalmente a
idia de que possvel criar
governabilidade. Do segundo,
incorpora
uma
certa
simplificao metodolgica que
tem se apresentado muito til na
nossa experincia...
OS PASSOS...
Definir

claram e n t e

ator que planeja

Ter
claro
quem
est
assinando
o
plano.
Por
exemplo,
h uma
diferena
muito grande entre o ator ser a
prefeito ou ser o secretrio de
Educao, por mais que o cargo
do secretrio seja um cargo de
confiana do prefeito. que
nunca h uma transferncia
automtica de recursos de um
autor para o outro. Dito de outra
forma, o ator- prefeito controla
recursos, inclusive boa parte
deles sob o controle de outros
atores sob o seu comando, como
por
exemplo
os
recursos
financeiros
controlados
pelo
secretrio das Finanas, que
extrapolam, e muito, o campo de
governabilidade do secretrio da
Educao.
Outra
coisa:
Secretaria de Educao no um
ator. O secretrio da Educao,
sim. A prefeitura no um ator.
O prefeito, sim. Porque, como
sabemos, tanto a prefeitura
como qualquer secretaria so
organizaes muito complexas,
habitadas por inmeros atores
que
controlam
inmeros
recursos.
Outro exemplo: um
grupo gerente de projeto no
um ator. O ator, no caso, a
autoridade que instituiu o grupo.
Assim, um projeto coordenado
por um grupo- tarefa designado
pelo secretrio da Educao que,
supe- se,
assume
integralmente o plano - tem
como ator o prprio secretrio e
no o grupo. A clareza sobre
quem assina o plano um bom
ponto de partida.
Ter

bem

clara

qual

misso da organizao qual

est vinculado o
ator que
formula o plano
Nem sempre h muita
clareza sobre o conceito de
misso. Em geral, a misso
enunciada
em
termos
bem
genricos,
na
forma
de
propsitos. Ns temos trabalhado
com
um
conceito
mais
amarrado de misso. Misso
deve conter, em seu enunciado,
trs
idias
bsicas:
quais
produtos, para que clientela e
com quais caractersticas um
determinado
servio
ou
organizao se compromete a
oferecer. Alguns exemplos de
misso: a) uma escola municipal
tem a seguinte misso: oferecer
ensino de primeiro grau (o
produto), para crianas na faixa
etria tal (a clientela), de forma
gratuita e com boa qualidade,
com nfase na afirmao do
sentimento
de
cidadania
e
solidariedade,
etc.(com
que
caractersticas). b) um hospital
pblico de pediatria tem a
seguinte
misso:
oferecer
atendimento
ambulatorial,
atendimento
de
urgncia/emergncia, cirurgias e
internaes (os produtos), para
crianas
at
15
anos
(a
clientela), de forma gratuita e
garantindo fcil acesso e boa
qualidade no atendimento (com
que caractersticas)...
Formular
bem
o(s)
proble m a (s )
que
ser(o )
enfren t a do (s ) pelo plano
Tanto o PES como o ZOPP
so estruturados a partir de
problemas. O PES, em particular,

 muito rigoroso e rico de

indicaes
para
esta
etapa
decisiva do plano, que a
formulao
a
mais
precisa
possvel dos problemas. Para
Carlos
Matus
(1987),
os
problemas podem ser agrupados
em vrios tipos de taxonomias.
Uma
delas aquela que
classifica
os
problemas
em
estruturados
e
quaseestruturados. O plano se ocupa,
de uma maneira geral, com os
ltimos. Os problemas quaseestruturados so aqueles mais
complexos, medida que difcil
enumerar todas as suas causas
(portanto
so multicausados).
Tambm no so vistos como
problema por todos os atores e
as solues nem sempre so
vistas como tais por todos. Por
exemplo, o no- cumprimento do
horrio
pelos
mdicos
nas
organizaes pblicas um
problema para a direo, mas

uma
soluo
para
os
mdicos. Da mesma forma que a
introduo do relgio- ponto no
hospital
poder
ser
uma
soluo para a direo, mas
um problema para os mdicos.
Outra taxonomia aquela
que agrupa os problemas em
intermedirios
e
finais.
Os
ltimos, podemos dizer,
so
aqueles vividos pelos nossos
clientes.
Os
primeiros
so
aqueles
que
vivemos
no
cotidiano da organizao e que
interferem na qualidade final do
produto. No caso dos alunos do
exemplo da escola primria,
interessam
os
problemas
finais: m qualidade do ensino,
alto ndice de repetncia, evaso

escolar,
etc.
Os
problemas
intermedirios que devero ser
trabalhados no plano so: baixos
salrios
dos
professores,
sucateamento da rede fsica das
escolas, etc. Podemos dizer que
o alvo do plano devem ser
sempre os problemas finais e a
modificao destes que mede o
seu sucesso.
A definio do problema
que ser trabalhado no plano
um momento muito importante.
Para aumentar a chance de
escolhermos bem o problema
que ser trabalhado, pode ser
til fazermos a seguinte questo
para
o
grupo
que
est
elaborando o plano: quais so os
problemas que nossos usurios
tm vivido? No caso da escola
municipal, possvel medir o
grau de evaso e repetncia e o
nvel de aprendizado dos alunos
atravs de proves para a
avaliao. Um bom exemplo de
problema para ser trabalhado:
alto percentual de repetncia
entre os alunos de primeiro grau
de determinada escola. Este o
problema final. A escolha do
problema deve ser orientada
pela misso da organizao. Os
problemas
intermedirios
aparecero,
inevitavelmente,
mas lidos sob a tica dos
problemas finais que, afinal, so
os que interessam.
Descrever
bem
o
proble m a
que
se
quer
enfren t a r
Este um ponto que
sempre apresenta algum grau de
dificuldade para quem no tem
muita prtica de trabalhar com

formulao
de
planos.
No
entanto, uma etapa muito
importante
por duas razes
principais:
a)
para
afastar
qualquer ambigidade diante do
problema que se quer enfrentar.
b) quando bem feita, tem como
produto os indicadores que sero
utilizados
para
avaliar
os
impactos do plano. Mas, afinal, o
que descrever um problema?
caracteriz- lo da forma a mais
precisa possvel, na maioria das
vezes, inclusive, fazendo sua
quantificao...
Entender a gnese do
problem a ,
procurando
identificar as suas causas
At aqui o problema foi
declarado como tal por um
determinado ator, bem descrito
ou caracterizado. Agora chegou a
vez de entend- lo, de expliclo melhor. De identificar que
outros problemas esto antes
dele, fazendo com que ele exista.
Esta a etapa que Carlos Matus
(1987) denomina de momento
explicativo. Todos os modelos
de planejamento estratgico que
foram
citados
como
tendo
influncia sobre o nosso trabalho
tm tal momento explicativo.
O ZOPP utiliza como instrumento
uma rvore de problemas, que
nada mais que uma seqncia
deles encadeados de baixo para
cima, tendo aquele que est
sendo analisado em uma posio
mais central, as causas abaixo
(as razes da rvore) e as
conseqncias
acima
(os
galhos
da
rvore).
Nessa
medida, a cadeia causal
visualizada de baixo para cima.

J no PES, o instrumento utilizado

um fluxograma situacional
que descreve uma cadeia causal
em linha horizontal, indo da
esquerda para a direita, de forma
que, quanto mais esquerda,
mais profunda a causa ou a
explicao,
situando- se
no
campo das regras. Quando se
avana da esquerda para a
direita, as causas vo sendo
posicionadas em planos mais
superficiais,
ao
nvel
das
acumulaes e, depois, dos
fluxos de outros fatos mais
prximos
ao
problema
observado. Para Matus, quanto
mais profundas
as causas
enfrentadas,
maiores
os
impactos sobre o problema...
Desenhar
operaes
para enfren t a r os ns crticos
Agora que nosso problema
est bem explicado ou, pelo
menos,
supomos
que
conseguimos
evidenciar
suas
causas mais importantes, chegou
a hora de iniciarmos
o plano
propriamente
dito.
Ele

composto
por
operaes
desenhadas para impactar as
causas mais importantes do
problema ou os ns crticos
encontrados
no
momento
explicativo. As operaes so
conjunto de aes ou agregados
de
aes,
consumidoras
de
recursos de vrios tipos, que
sero desenvolvidas no correr do
plano. A efetivao de uma
operao
sempre
consome
algum tipo de recurso, seja ele
econmico, de organizao, de
conhecimento ou de poder. Nas
formas
mais tradicionais ou

economicistas de planejamento,
o recurso
mais
visvel
ou
valorizado quase sempre o
recurso econmico ou financeiro.
Valoriza- se pouco o fato de que,
muitas vezes,
a escassez de
recursos de conhecimento, de
poder ou de organizao so
mais importantes para explicar o
fracasso de um plano do que a
simples falta de dinheiro.
Toda
operao
implementada deve resultar em
produto(s)
e
resultado(s).
Produto o que fica de mais
palpvel,
imediatamente
observvel. O resultado o
impacto sobre o problemas ou
sobre as causas do problema e
percebido como tal pelo ator que
planeja...
Analisar a viabilidade do
plano e/ou organizar- se para
criar a sua viabilidade
A idia central que preside
esta
etapa
de
anlise
de
viabilidade de que o ator que
est
fazendo
o plano
no
controla
todos
os
recursos
necessrios para a sua execuo.
Como j dissemos antes, na
elaborao de projetos com a
tecnologia do ZOPP, dado,
como pressuposto, que o ator
tem
controle
dos
recursos
necessrios para a sua execuo.
Mais ainda: o projeto elaborado
para orientar a utilizao de
recursos
que
esto
sendo
recebidos. Ns trabalhamos com
a orientao adotada pelo PES de
que o plano um instrumento
para ser utilizado em situaes
de baixa governabilidade, ou
seja, aquelas nas quais o ator

no controla, previamente, os
recursos necessrios para o
alcance de seus objetivos. Esta
, de fato, a situao mais
freqente
para
quem
faz
planejamento
na
rea
governamental.
A anlise de viabilidade do
plano
significa
um
reconhecimento
preliminar
a
respeito de que outros atores
controlam recursos crticos para
o plano, quais so esses recursos
e quais so as motivaes destes
atores em relao aos objetivos
pretendidos com o plano. As
motivaes dos outros atores so
classificadas em:
favorvel,
indiferente ou contrria. Tem
motivao favorvel aquele ator
que
controla
determinado(s)
recurso(s) crtico(s) e que o(s)
deixar disposio ou o(s)
ceder para a execuo do
plano. como se o ator que
assina o plano controlasse os
recursos
crticos,
por
uma
transferncia do ator favorvel.
Um
exemplo:
o
secretrio
municipal
de
sade
quer
contratar pessoal para a rede. O
recurso crtico, neste caso, a
autorizao para a realizao do
concurso. Quem controla este
recurso outro ator, o prefeito.
Se o prefeito favorvel ao
plano, ele como que transfere
o controle do recurso para o
secretrio,
que
passa
a
considerar a operao vivel. No
caso da motivao indiferente,
pressupe- se que ainda no
garantido um claro apoio do
autor que controla o recurso
crtico, nem que o mesmo se
opor, ativamente, utilizao

do recurso para a execuo do

plano.
Esta
ltima
situao
caracteriza
a
motivao
contrria, isto , uma posio
ativa m e n t e contra o plano...
Elaborar
o
plano
opera tivo
o momento de prepararse para pr o plano em ao.
Tem a finalidade principal de
designar o responsvel pelas
operaes desenhadas no plano,
bem como a de estabelecer um
prazo
inicial
para
o
seu
cumprimento. O responsvel ou
gerente da operao aquela
pessoa
que
ficar
com
a
responsabilidade de acompanhar
a execuo de todas as aes
necessrias para o seu sucesso.
Isto
no
significa
que
o
responsvel v executar todas as
aes. Ele poder (e dever)
contar com o apoio de outras
pessoas. O seu papel principal
o de garantir que as aes sejam
executadas de forma coerente e
sincronizada e prestar conta
deste andamento no sistema de
gesto do plano...
A gesto do plano
Como
j
havamos
afirmado antes, o sucesso do
plano,
ou
ao
menos
a
possibilidade
de que ele seja
implementado, depende de como
ser feita sua gesto. A gesto
de
um
plano
significa,
centralmente, a criao de um
sistema
de
alta
responsabilidade
no
sentido
desenvolvido por Matus (1987).
Em tal sistema de gesto, entre
outras coisas,
as pessoas

assumem, diante de um superior

hierrquico ou diante de um
coletivo,
COMPROMISSOS
de
executar, dentro de determinado
tempo, tarefas bem especficas.
Implementa- se,
ento,
um
sistema de petio (pelo superior
ou por algum com esta funo
no coletivo) e prestao (pelo
responsvel pela operao) de
contas.
Presta- se
contas,
regularmente, do andamento das
operaes
que
compem
o
plano. Prestar contas no
apenas dizer fiz ou deixei de
fazer. analisar por que no
foi possvel fazer, reavaliando a
adequao da operao proposta
e/ou a existncia de controle real
de recursos para sua execuo.
Prestar
contas

tambm
conseguir
avaliar,
de forma
sistemtica,
o
impacto
das
operaes sobre o(s) problema(s)
que est(o) sendo enfrentado
(s). Pressupe, portanto, um
sistema
permanente
de
conversaes,
conforme
trabalhado por Flores (1989).
Sabemos
bem
que
a
maioria das nossas organizaes
trabalha
com
sistemas
de
direo
que
poderiam
ser
chamados
de
baixssima
responsabilidade, ou seja, no
h
tradio
das
pessoas
trabalharem com a declarao
de compromissos diante
de
determinadas tarefas e, muito
menos,
nenhuma
cobrana
efetiva
sobre
possveis
compromissos assumidos. Alm
do mais, as agendas da direo
superior,
bem
como
das
gerncias intermedirias, vivem
lotadas
com
problemas

emergenciais,
que
aparentemente no podem ser
deixados para depois, de modo
que nunca sobra tempo para
trabalhar com planejamento .
Fazer uma boa gesto do
plano
significa
conseguir,
minimamente
que seja, sua
insero no sistema de direo
adotado pela organizao. O
plano, para ter chances de ser
executado com sucesso, precisa
de sistema de direo altamente
comunicativo,
com
clara
definio de responsabilidades e
dispositivos de prestao regular
de contas. Na nossa experincia,
mesmo que no haja radicais e muitas vezes, desnecessrias reformas estruturais, alguns (re)
arranjos institucionais, ainda que
provisrios,
devero
ser
adotados para a execuo do
plano: a) Gesto colegiado do
plano com a participao da
direo superior e das gerncias
intermedirias; b) Organizao
das pautas de reunies do
colegiado, de forma que apenas
as
importncias
sejam
trabalhadas, ou seja, no haja

uma distrao, pelo menos

neste colegiado, com problemas
emergenciais; c) Envolver as
gerncias
formais
com
as
operaes que lhe so mais
pertinentes, como por exemplo,
a diretoria do rgo de recursos
humanos responsabiliza- se pela
operao contratar mdicos,
de forma que v havendo uma
superposio de uma estrutura
gerencial
mais
matricial
(centrada no plano) sobre a
velha estrutura verticalizada e
fragmentada.
Nesta medida,
espera- se
que o plano colonize a vida da
instituio,
influenciando,
inclusive,
sua
reformatao
estrutural . Por esta lgica,
reformas administrativas e de
organogramas seriam sempre
secundrias ou caudatrias
introduo de uma nova forma
de funcionamento, centrada no
alcance de objetivos do plano
estratgico. Assim, planejamento
e gesto se fundem no que
poderia ser designado como
gesto estrat gica .