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appresi e applicati dai clinici a prescindere dal particolare orientamento dinamico del loro
training originario.
Abbiamo integrato la TDI in una gamma di idee psicoanalitiche che consideriamo altamente
rilevanti per comprendere la depressione e che possono rendere il modello interessante agli
psicoterapeuti psicoanalitici con training differenti; in particolare, abbiamo attinto alla teoria
dellattaccamento, a quella delle relazioni oggettuali e alla psicoanalisi interpersonale di Sullivan.
Diversi presupposti fondamentali sorreggono perci la TDI: 1) lorigine e natura sociale della
soggettivit individuale; 2) limportanza dellattaccamento come elemento basilare della mente e
come contesto per sviluppare capacit sociali e cognitive decisive; 3) limpatto di
rappresentazioni internalizzate e inconsce del S e dellaltro sulle dinamiche interpersonali
attuali; 4) limportanza della capacit di mentalizzare lesperienza, senza la quale lindividuo
maggiormente vulnerabile a modalit primitive di esperire la realt interna che, a loro volta,
minano la capacit di risolvere le difficolt interpersonali.
Cos come negli altri approcci di orientamento psicodinamico a breve termine, nella TDI i
principi fondamentali sono radicati nel contesto pi ampio della psicoanalisi che d importanza
ai seguenti fattori: 1) limpatto delle esperienze infantili precoci sul funzionamento adulto, con
particolare attenzione ai processi di attaccamento adulto e al significato dei modelli mentali delle
relazioni; 2) le forze interne ed esterne che plasmano la mente e perci informano la nostra
percezione di noi stessi nelle relazioni con gli altri; 3) lesistenza di una dimensione inconscia
dellesperienza che costituisce una spinta motivazionale; 4) i processi inconsci di proiezione e
introiezione che sottostanno allesperienza soggettiva delle relazioni, e 5) lubiquit del transfert,
attraverso il quale i pazienti rispondono agli altri e al terapeuta secondo modelli di sviluppo che
non sono stati aggiornati o messi in discussione.
Y.Inoue, Yamada, & Kanba, 2006; Kerr, Dunbar, & Bentall, 2003; L. Lee, Harkness, Sabbagh,
& Jacobson, 2005; Montag et al., in corso di stampa).
Misure di mentalizzazione nel contesto dellattaccamento indicano la presenza di un deficit
associato alla depressione (Fischer-Kern et al., 2008; Fonagy et al., 1996; Mller, Kaufhold,
Overbeck, & Grabhorn, 2006). Questo un dato importante, poich la TDI presuppone che
lincapacit di comprendere se stessi e laltro nella depressione sia fortemente legata a particolari
modelli di interazione s-altro evolutisi a partire da esperienze infantili. Esiste una quantit
considerevole di studi che insistono sulla presenza di un legame tra la vulnerabilit alla
depressione e linsicurezza dellattaccamento (Bifulco, Moran, Ball, & Bernazzani, 2002;
Bifulco, Moran, Ball, & Lillie, 2002; Grunebaum et al., in corso di stampa; A. Lee & Hankin,
2009); per decenni, inoltre, sono state accumulate prove che dimostrano la connessione tra la
sofferenza infantile (che pu avere effetti deleteri sullattaccamento) e la vulnerabilit alla
depressione in et adulta (Brown & Harris, 1978, 1989).
Le esperienze di attaccamento determinano anche un legame tra mentalizzazione e depressione
(Heimet al., 2008; Luyten, Mayes, Fonagy, & Van Houdenhove, 2009). Una scarsa capacit di
pensare agli stati mentali pu essere legata a storie personali (relazioni precoci e traumi), ma pu
anche essere la conseguenza secondaria di un umore disturbato (Luyten & Fonagy, in corso di
stampa). I segni di unincapacit di mentalizzare non sono difficili da individuare. Si assiste al
riemergere di unesperienza di s preriflessiva e fisica al posto di una psicologica (Fonagy &
Target, 2000). Lesperienza psicologica avvertita come eccessivamente reale, e a ci si
accompagna una frequente identificazione tra dolore psicologico e dolore fisico e tra esaurimento
emotivo ed esaurimento fisico (Van Houdenhove & Luyten, 2008). Le preoccupazioni possono
essere avvertite come veri e propri pesi che gravano sulle proprie spalle, e le critiche degli altri
minacciano il senso di integrit del S incarnato. Similmente, lintensit delle preoccupazioni
riguardo al futuro e il potere schiacciante del senso di colpa associato a esperienze passate
implicano una perdita di fondo della prospettiva simbolica, a causa della quale il pensiero al
quale viene ora riconosciuto lo stesso status della realt fisica assume una forza effettiva e
indiscussa. In assenza della capacit di riflettere sullesperienza, il dubitare di ssi trasforma in
un attacco persecutorio irrisolvibile e costante allautorappresentazione.
Nella formulazione della depressione nella TDI, il pensiero del paziente pu (come si detto)
mostrare qualit concrete (Target and Fonagy, 1996) o pu assumere la forma di unapseudomentalizzazione. In questo caso la descrizione fornita dal paziente degli stati mentali degli altri
o di se stesso articolata e meditata, ma manca delle caratteristiche essenziali proprie di una
mentalizzazione genuina: una comprensione parziale, contenente qualche verit che per
eccessivamente dettagliata e spesso ripetitiva. tipico di questi casi un senso di certezza
riguardo agli stati mentali, unitamente alla convinzione irrealistica di poter conoscere
direttamente la mente di un altro e alla tendenza a limitare ci che attribuito allo stato mentale
dellaltro a idee e temi che rinforzano il proprio modo di vedere le cose. Una capacit genuina di
riflettere sulla propria esperienza non andrebbe perci confusa con unintellettualizzazione o una
ruminazione. Mentre infatti la ruminazione porta a esacerbare le cognizioni depressive,
unautoriflessione efficace di solito provoca una riduzione dellumore depresso (Allen, Fonagy,
& Bateman, 2008). La riflessione adattiva o mentalizzazione comporta lintegrazione di pensiero
e sentimento, in modo tale che entrambi si focalizzino in modo equilibrato e il controllo
realistico degli assunti possa modulare lumore e il comportamento verso gli altri. La TDI punta
a incrementare questa capacit attraverso un lavoro sistematico su una costellazione di assunti
consci e inconsci riguardo al S e agli altri e sulle reazioni depressive (cruciali per il paziente al
momento dellinvio).
riconosciamo anche che le misure utilizzate allinterno dei servizi IAPT non colgono in modo
significativo il tipo di cambiamento che la TDI cerca di promuovere. Questo un aspetto che
intendiamo affrontare in un RCT su scala maggiore.
Conclusione
In questo articolo abbiamo preso in esame la metodologia che sta alla base dello sviluppo di un
protocollo psicodinamico a breve termine per il trattamento della depressione. La TDI non
costituisce un approccio nuovo; piuttosto, essa riflette il nostro tentativo di integrare gli aspetti
della terapia psicodinamica che hanno una base empirica allinterno di un modello coerente che
sia relativamente semplice da acquisire da parte dei professionisti gi formati nel campo della
terapia psicodinamica e del counselling, e che sia anche applicabile in un setting interno a un
settore della salute pubblica. La teoria dellattaccamento fornisce unintegrante ossatura teorica
fondata su prove empiriche che stabilisce una relazione tra i deficit nella mentalizzazione e la
comprensione concettuale delle depressione e del suo trattamento.
Liniziale e preliminare studio-pilota che abbiamo portato avanti ha dimostrato che questo
modello era facile da apprendere e da mettere in pratica per quei clinici che non si erano
sottoposti a un training analitico intensivo, ma la cui esperienza clinica consisteva nelloffrire
una terapia psicodinamica a cadenza settimanale allinterno del Sistema Sanitario Nazionale
(NHS). I dati qualitativi forniti dai pazienti suggerivano anche che lapproccio era avvertito
come congeniale e rilevante rispetto alle loro preoccupazioni attuali. Lentit assai ridotta del
campione esaminato e lassenza di una qualsiasi forma di randomizzazione non ci permettono
ancora di trarre conclusioni sicure riguardo allefficacia della TDI, ma al momento in corso un
RCT su larga scala per determinare il valore di questa particolare applicazione delle idee
psicoanalitiche al trattamento della depressione.
SINTESI
Questo articolo delinea lo sviluppo della terapia dinamica interpersonale (TDI), un intervento
psicodinamico manualizzato e a breve termine (16 sedute). La TDI si basa su una distillazione dei
trattamenti psicoanalitici/psicodinamici a breve termine fondati su prove e riuniti assieme attingendo agli
approcci manualizzati; questa terapia verr applicata nel Regno Unito su scala nazionale come parte del
programma Improving Access to Psychological Therapies. Questo articolo inizia con una descrizione
della metodologia e dei suoi presupposti di fondo, prosegue offrendo una visione dinsieme del modello e
della sua rilevanza per la depressione e si conclude con unanalisi delle sue strategie e dei suoi metodi.
PAROLE CHIAVE: Depressione, IAPT, terapia dinamica interpersonale, terapia psicodinamica breve.
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