TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD

Definicin1
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un
trastorno de origen neurobiolgico que se inicia en la edad infantil y que
afecta entre un 3-7% de los nios en edad escolar. Se caracteriza por un
nivel de impulsividad, actividad y atencin no adecuadas a la edad de
desarrollo. Muchos nios y adolescentes con TDAH tienen dificultades para
regular su comportamiento y ajustarse a las normas esperadas para su edad
y, como consecuencia, presentan dificultades de adaptacin en su entorno
familiar, escolar y en las relaciones con sus iguales. A menudo rinden por
debajo de sus capacidades y pueden presentar trastornos emocionales y del
comportamiento.

Etiologa y fisiopatologa
La causa es desconocida. Las investigaciones genticas no son
concluyentes. Se han sugerido que la causa podra ser un retraso en el
neurodesarrollo, pero no hay evidencia firme. Toda la tendencia innata a la
hiperactividad puede incrementarse por ciertos factores sociales, puesto
que la hiperactividad es ms frecuente en los nios de las clases sociales
ms desfavorecidas. Sin embargo, es improbable que los factores sociales
sean la nica causa del trastorno. Tambin se ha propuesto que los aditivos
presentes en alimentos y la intoxicacin por plomo podran causar el
trastorno, pero no hay evidencias convincentes de que esto sea cierto 2.
Existe una predisposicin gentica a presentar el trastorno, y el TDAH es el
extremo de una dimensin de hiperactividad codificada a partir de
mecanismos polignicos o, al menos, es el producto de la interaccin de un
nmero de genes, de los cuales ninguno tendra un efecto principal. Sobre
tal predisposicin, podran actuar factores ambientales tales como estrs

fetal, hipoxia perinatal, dieta alimenticia, factores psicosociales como

pobreza, vida familiar catica y otros, Se ha estudiado la implicacin de los
sistemas noradrenrgico, dopaminrgico y serotoninrgico, sin que ninguno
de ellos haya dado cuenta en su totalidad de las alteraciones observables 3 .
Se ha estudiado la ejecucin de funciones neurocognitivas, y se ha
observado que los fallos se producen en una inadecuada latencia de
respuesta, fallos en la regulacin energtica, preparacin, mantenimiento e
inhibicin o ajuste del proceso de control motor; tales fallos implican a 3
sistemas de procesamiento: la atencin sostenida que predispone a una
preparacin para la respuesta, la atencin selectiva y el fallo en los
mecanismos de inhibicin de la respuesta y tolerancia a la demora (De la
Pea, 2012)
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad es un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividadimpulsividad, que es ms frecuente y grave que el observado habitualmente
en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Algunos sntomas de
hiperactividad-impulsividad o desatencin causantes de problemas pueden
haber aparecido antes de los 7 aos de edad. Sin embargo, bastantes
sujetos son diagnosticados habiendo estado presentes los sntomas durante
varios aos. Algn problema relacionado con los sntomas debe producirse
en dos situaciones por lo menos. Debe haber pruebas claras de interferencia
en la actividad social, acadmica o laboral propia del nivel de desarrollo. El
trastorno no aparece exclusivamente en el trascurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Las deficiencias de la atencin pueden manifestarse en situaciones
acadmicas, laborales o sociales. Los sujetos afectos de este trastorno
pueden no prestar atencin suficiente a los detalles o cometer errores por
descuido en las tareas escolares o en otros trabajos. El trabajo suele ser
sucio y descuidado y realizado sin reflexin. Los sujetos suelen
experimentar dificultades para mantener la atencin en actividades
laborales o ldicas, resultndoles difcil persistir en una tarea hasta
finalizarla. A menudo parecen tener la mente en otro lugar, como si no
escucharan o no oyeran lo que se est diciendo. Pueden proceder a cambios
frecuentes de una actividad no finalizada la otra. Los sujetos diagnosticados
con este trastorno pueden iniciar una tarea, pasar a otra, entonces
dedicarse a una tercera, sin llegar a completar ninguna de ellas. A menudo
no siguen instrucciones ni rdenes, y no llegan a completar tareas
escolares, encargos u otros deberes. Para establecer este diagnstico, la
incapacidad para completar tareas slo debe tenerse en cuenta si se debe a
problemas de atencin y no a otras posibles razones (p. ej., incapacidad
para comprender instrucciones). Estos sujetos suelen tener dificultades para
organizar tareas y actividades. Las tareas que exigen un esfuerzo mental
sostenido son experimentadas como desagradables y sensiblemente
aversivas. En consecuencia, estos sujetos evitan o experimentan un fuerte
disgusto hacia actividades que exigen una dedicacin personal y un

esfuerzo mental sostenidos o que implican exigencias organizativas o una

notable concentracin (p. ej., tareas domsticas o tareas de papel y lpiz).
Esta evitacin debe estar causada por las deficiencias del sujeto relativas a
la atencin y no por una actitud negativista primaria, aunque tambin
puede existir un negativismo secundario. Los hbitos de trabajo suelen estar
desorganizados y los materiales necesarios para realizar una tarea
acostumbran a estar dispersos, perdidos o tratados sin cuidado y
deteriorados. Los sujetos que sufren este trastorno se distraen con facilidad
ante estmulos irrelevantes e interrumpen frecuentemente las tareas que
estn realizando para atender a ruidos o hechos triviales que usualmente
son ignorados sin problemas por los dems (p. ej., el ruido de un automvil,
una conversacin lejana). Suelen ser olvidadizos en lo que concierne a
actividades cotidianas (p. ej., olvidan citas, olvidan llevarse el bocadillo). En
situaciones sociales, los dficits de atencin pueden expresarse por cambios
frecuentes en la conversacin, no escuchar a los dems, no atender las
conversaciones y no seguir los detalles o normas de juegos o actividades.
La hiperactividad puede manifestarse por estar inquieto o retorcindose en
el asiento (no permaneciendo sentado cuando se espera que lo haga as),
por un exceso de correr o saltar en situaciones en que resulta inadecuado
hacerlo, experimentando dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente
a actividades de ocio, aparentando estar a menudo en marcha o como si
tuviera un motor, o hablando excesivamente. La hiperactividad puede
variar en funcin de la edad y el nivel de desarrollo del sujeto; el diagnstico
debe establecerse con cautela en nios pequeos. Los nios pequeos y
preescolares con este trastorno difieren de los nios pequeos normalmente
activos por estar constantemente en marcha y tocarlo todo; se precipitan a
cualquier sitio, salen de casa antes de ponerse el abrigo, se suben o saltan
sobre un mueble, corren por toda la casa y experimentan dificultades para
participar en actividades sedentarias de grupo en las clases preescolares (p.
ej., para escuchar un cuento). Los nios de edad escolar despliegan
comportamientos similares, pero usualmente con menos frecuencia que los
ms pequeos. Tienen dificultades para permanecer sentados, se levantan a
menudo, se retuercen en el asiento o permanecen sentados en su borde.
Trajinan objetos, dan palmadas y mueven sus pies o piernas excesivamente.
A menudo se levantan de la mesa durante las comidas, mientras miran la
televisin o durante la realizacin de tareas escolares.
Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades
tranquilas. En los adolescentes y adultos, los sntomas de hiperactividad
adoptan la forma de sentimientos de inquietud y dificultades para dedicarse
a actividades sedentarias tranquilas.
La impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar
respuestas, dar respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan
sido completadas, dificultad para esperar un turno, e interrumpir o interferir
frecuentemente a otros hasta el punto de provocar problemas en
situaciones sociales, acadmicas o laborales. Los sujetos afectos de este
trastorno tpicamente hacen comentarios fuera de lugar, no atienden las
normas que se les dan, inician conversaciones en momentos inadecuados,
interrumpen a los dems excesivamente, se inmiscuyen en los asuntos de
los dems, se apropian objetos de otros, tocan cosas que no debieran,
hacen payasadas. La impulsividad puede dar lugar a accidentes (p. ej.,
golpearse con objetos, golpear a otras personas, agarrar una cazuela
caliente) y a incurrir en actividades potencialmente peligrosas sin considerar
sus posibles consecuencias (p. ej., patinar en un terreno abrupto).

Las manifestaciones comportamentales suelen producirse en mltiples

contextos, que incluyen el hogar, la escuela, el trabajo y las situaciones
sociales. Para establecer el diagnstico, se precisa que exista alguna
alteracin en por lo menos dos de tales situaciones. Es muy poco frecuente
que un sujeto despliegue el mismo nivel de disfuncin en todas partes o
permanentemente en una misma situacin. Habitualmente, los sntomas
empeoran en las situaciones que exigen una atencin o un esfuerzo mental
sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrnsecos (p. ej.,
escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos
largos, o trabajar en tareas montonas o repetitivas). Los signos del
trastorno pueden ser mnimos o nulos cuando la persona en cuestin se
halla bajo un control muy estricto, en una situacin nueva, dedicada a
actividades especialmente interesantes, en una situacin de relacin
personal de uno a uno (p. ej., en el despacho del clnico) o mientras
experimenta gratificaciones frecuentes por el comportamiento adecuado.
Los sntomas tienden a producirse con ms frecuencia en situaciones de
grupo (p. ej., en grupos de juego, clases o ambientes laborales). Por
consiguiente, el clnico debe investigar el comportamiento del sujeto en
distintas circunstancias dentro de cada situacin.
Subtipos
Aunque la mayor parte de los individuos tienen sntomas tanto de
desatencin como de hiperactividad-impulsividad, en algunos predomina
uno u otro de estos patrones. El subtipo apropiado (para un diagnstico
actual) debe indicarse en funcin del patrn sintomtico predominante
durante los ltimos 6 meses.

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo

combinado. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo
menos durante 6 meses 6 (o ms) sntomas de desatencin y 6 (o
ms) sntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los
nios y adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo
combinado. No se sabe si ocurre los mismo con los adultos afectos de
este trastorno.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con
predominio del dficit de atencin. Este subtipo debe utilizarse si
han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o ms) sntomas de
desatencin (pero menos de 6 sntomas de hiperactividadimpulsividad).
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con
predominio hiperactivo-impulsivo. Este subtipo debe utilizarse si
han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o ms) sntomas de
hiperactividad-impulsividad (pero menos de 6 sntomas de
desatencin).

Procedimientos de tipificacin
Algunos sujetos que en un primer estadio del trastorno presentaban el tipo
con predominio de dficit de atencin o el tipo con predominio hiperactivoimpulsivo pueden llegar a desarrollar el tipo combinado y viceversa. El
subtipo apropiado (para un diagnstico actual) debe indicarse a partir del
patrn sintomtico predominante durante los ltimos 6 meses. Si se
mantienen sntomas clnicamente significativos, pero ya no se cumplen los
criterios de ninguno de los subtipos, el diagnstico apropiado es el de

trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, en remisin parcial.

Cuando los sntomas de un sujeto no cumplen actualmente todos los
criterios del trastorno y no queda claro si tales criterios se cumplan con
anterioridad, debe diagnosticarse un trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad no especificado.
Sntomas y trastornos asociados
Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Las
caractersticas asociadas varan en funcin de la edad y del estado
evolutivo, pudiendo incluir baja tolerancia a la frustracin, arrebatos
emocionales, autoritarismo, testarudez, insistencia excesiva y frecuente en
que se satisfagan sus peticiones, labilidad emocional, desmoralizacin,
disforia, rechazo por parte de compaeros y baja autoestima. Con
frecuencia, el rendimiento acadmico est afectado y devaluado, lo que
conduce tpicamente a conflictos con la familia y el profesorado. La
inadecuada dedicacin a tareas que requieren un esfuerzo sostenido suele
interpretarse por los dems como pereza, escaso sentimiento de
responsabilidad y comportamiento oposicionista. Las relaciones familiares
acostumbran a caracterizarse por resentimientos y antagonismos,
especialmente a causa de la variabilidad de las caractersticas sintomticas,
lo que facilita la creencia de que toda el comportamiento anmalo es
voluntario. Los sujetos con trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad pueden alcanzar niveles acadmicos inferiores a los
obtenidos por sus compaeros y conseguir rendimientos laborales inferiores.
Su desarrollo intelectual, verificado por tests de CI individuales, parece ser
algo inferior al de los otros nios. En su forma grave, el trastorno es muy
perturbador, afectando la adaptacin social, familiar y escolar. Una
sustancial proporcin de nios atendidos en centros clnicos a causa de su
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad sufren tambin un
trastorno negativista desafiante o un trastorno disocial. En los nios con
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad puede presentarse una
elevada prevalencia de trastornos del estado de nimo, trastornos de
ansiedad, trastornos del aprendizaje y trastornos de la comunicacin. No es
raro este trastorno entre sujetos con trastorno de la Tourette; cuando
coexisten ambos, el inicio del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad suele preceder al inicio del trastorno de la Tourette.
Puede haber una historia infantil de maltrato o abandono, diferentes
situaciones de adopcin o acogida, exposicin a neurotxicos (p. ej.,
envenenamiento por plomo), infecciones (p. ej., encefalitis), exposicin in
tero a frmacos, escaso peso en el nacimiento y retraso mental.
Hallazgos de laboratorio. No hay pruebas de laboratorio que hayan sido
establecidas como diagnsticas en la evaluacin clnica del trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad. En algunos grupos de sujetos con
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se ha observado que
ciertas pruebas que requieren procesamiento mental persistente ponen de
manifiesto rendimientos anmalos en comparacin con sujetos de control,
pero todava no est definido qu dficit cognoscitivo fundamental es
responsable de este fenmeno.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas
asociadas. No existen caractersticas fsicas especficas asociadas al
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, aunque pueden

producirse algunas anomalas fsicas menores (p. ej., hipertelorismo, paladar

ojival, implantacin baja de los pabellones auditivos) con una frecuencia
superior a la observada en la poblacin general. Tambin puede darse una
frecuencia superior de lesiones fsicas (accidentes).
Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
Se sabe que el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad ocurre en
distintas culturas, con variaciones en su prevalencia entre distintos pases
occidentales, probablemente a causa de que las prcticas diagnsticas son
distintas, y no a consecuencia de diferencias en la presentacin clnica del
cuadro.
Es especialmente difcil establecer este diagnstico en nios de edad
inferior a los 4 o 5 aos, porque su comportamiento caracterstico es mucho
ms variable que el de los nios de ms edad, pudiendo incluir
caractersticas similares a los sntomas del trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad. Adems, ciertos sntomas de desatencin en nios
pequeos o preescolares no suelen observarse con facilidad, puesto que
dichos nios habitualmente experimentan pocas exigencias de atencin
sostenida. Sin embargo, incluso la atencin de los pequeos puede
mantenerse con cierta persistencia en algunas situaciones (p. ej., el nio
promedio de 2 o 3 aos de edad tpicamente puede sentarse junto a un
adulto y mirar los grabados de un libro). Por el contrario, los pequeos con
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se mueven
excesivamente y suelen ser difciles de contener y controlar. En el caso de
un nio pequeo, para asegurar la obtencin de un cuadro clnico completo
es til interrogar acerca de comportamientos muy distintos. A medida que
los nios maduran, los sntomas tienden a ser menos conspicuos. En el
ltimo perodo de la infancia y el inicio de la adolescencia son menos
frecuentes los signos de actividad motora excesiva (p. ej., correr y saltar en
exceso, no permanecer sentado), de modo que los sntomas de
hiperactividad pueden limitarse a inquietud motora o a un sentimiento
interno de desazn. En nios de edad escolar, los sntomas de desatencin
afectan las tareas en clase y el rendimiento acadmico.
Los sntomas impulsivos tambin pueden dar lugar a alteraciones de las
normas familiares e interpersonales y escolares, especialmente en la
adolescencia. En la vida adulta la inquietud motora puede dar lugar a
dificultades para participar en actividades sedentarias, as como a la
evitacin de pasatiempos y ocupaciones que permitan pocas oportunidades
para el movimiento espontneo (p. ej., tareas de despacho).
El trastorno es mucho ms frecuente en varones que en mujeres, con
proporciones varn a mujer que oscilan entre 4:1 y 9:1 (en funcin de si la
poblacin es general o clnica).
Prevalencia
La prevalencia del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se ha
estimado en un 3-7% de los nios en edad escolar. Estas cifras varan en
funcin de la naturaleza de la poblacin estudiada y del mtodo de
evaluacin. Los datos sobre prevalencia en adolescentes y adulto son
escasos. Hay pruebas de que la prevalencia del trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad tal como aparece definido en el DSM-IV puede
ser algo mayor que cuando el trastorno se define segn los criterios del
DSM-III-R, debido a la inclusin de los tipos con predominio hiperactivo-

impulsivo y con predominio del dficit de atencin (que haban sido

diagnosticados como trastornos por dficit de atencin e hiperactividad no
especificado en el DSM-III-R).
Curso
La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora
excesiva cuando sus hijos son pequeos, coincidiendo frecuentemente con
el desarrollo de la locomocin independiente.
Sin embargo, puesto que muchos nios pequeos sobreactivos no llegan a
desarrollar un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, es
preciso ser cautelosos al establecer este diagnstico en los primeros aos
de la vida. Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por vez primera los
aos de enseanza elemental, cuando queda afectada la adaptacin
escolar. En la mayora de los casos visitados en centros clnicos, el trastorno
se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros aos de la
adolescencia. En muchos sujetos los sntomas se atenan a medida que
avanza la adolescencia y durante la vida adulta, aunque una minora
experimenta el cuadro sintomtico completo del trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad en plena edad adulta. Otros adultos pueden
mantener slo algunos de los sntomas, en cuyo caso debe utilizarse el
diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, en
remisin parcial. Este diagnstico se aplica a sujetos que ya no sufren el
trastorno completo, pero que todava presentan algunos sntomas que
causan alteraciones funcionales.
Patrn familiar
Se ha observado que el dficit por trastorno de atencin con hiperactividad
es ms frecuente en los familiares biolgicos en primer grado de nios con
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Los estudios realizados tambin sugieren la existencia de una mayor
prevalencia de trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad,
trastornos del aprendizaje, trastornos relacionados con sustancias y
trastorno antisocial de la personalidad en miembros de la familia de
personas con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Diagnstico diferencial
Durante la primera infancia puede ser difcil distinguir los sntomas de
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de ciertos
comportamientos propios de la edad en nios activos (p. ej., correterar sin
cesar o actuar ruidosamente).
En nios con CI bajo situados en centros acadmicos inadecuados para su
capacidad intelectual son frecuentes los sntomas de desatencin. Estos
comportamientos deben distinguirse de signos similares en nios con
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. En nios con retraso
mental debe establecerse un diagnstico adicional de trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad slo si los sntomas de desatencin o
hiperactividad son excesivos para la edad mental del nio. Tambin puede
observarse desatencin en el aula cuando nios de elevada inteligencia
estn situados en ambientes acadmicamente poco estimulantes. Debe
distinguirse asimismo el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
de la dificultad experimentada en comportamientos dirigidos a un objetivo
por nios pertenecientes a ambientes inadecuados, desorganizados o

caticos. Los datos suministrados por distintos informadores (p. ej.,

canguros, abuelos, o padres de otros nios) son tiles en cuanto que
suministran una confluencia de observaciones concernientes a la
desatencin, hiperactividad y capacidad del nio para autorregularse
adecuadamente en distintas situaciones.
Los sujetos con comportamiento negativista pueden resistirse a realizar
tareas laborales o escolares que requieren dedicacin personal a causa de
su renuencia a aceptar las exigencias de otros. Estos sntomas deben
diferenciarse de la evitacin de tareas escolares observadas en sujetos con
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. El diagnstico
diferencial puede complicarse cuando algunos sujetos con trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad presentan secundariamente actitudes
negativistas hacia dichas tareas y devalan su importancia, a menudo como
una racionalizacin de su fracaso.
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no se diagnostica si
los sntomas se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.
ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno
disociativo, trastorno de la personalidad, cambio de personalidad debido a
una enfermedad mdica o un trastorno relacionado con sustancias). En
todos estos trastornos, los sntomas de desatencin tienen tpicamente un
inicio posterior a los 7 aos de edad, y en general la historia infantil de
adaptacin escolar no se caracteriza por comportamiento perturbador o por
quejas de los maestros concernientes a un comportamiento desatento,
hiperactivo o impulsivo.
Cuando coexiste un trastorno del estado de nimo o un trastorno de
ansiedad con un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, debe
diagnosticarse cada uno de ellos. El trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad no se diagnostica si los sntomas de desatencin e
hiperactividad se producen exclusivamente durante el curso de un trastorno
generalizado del desarrollo o un trastorno psictico. Los sntomas de
desatencin, hiperactividad o impulsividad relacionados con el uso de
medicaciones (p. ej., broncodilatadores, isoniacida, acatisia por
neurolpticos) en nios menores de 7 aos no se diagnostican como
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, sino que se
diagnostican como trastorno relacionado con otras sustancias no
especificado.
Criterios para el diagnstico de trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad
A. (1) o (2)
1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Desatencin
a. a menudo no presta atencin suficiente a los detalles
o incurre en errores por descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en otras actividades
b. a menudo tiene dificultades para mantener la
atencin en tareas o en actividades ldicas
c. a menudo parece no escuchar cuando se le habla
directamente
d. a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas
escolares, encargos, u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a comportamiento negativista o
a incapacidad para comprender instrucciones)

e.

2.

B.

a menudo tiene dificultades para organizar tareas y

actividades
f. a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto
a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido (como trabajos escolares o
domsticos)
g. a menudo extrava objetos necesarios para tareas o
actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares,
lpices, libros o herramientas)
h. a menudo se distrae fcilmente por estmulos
irrelevantes
i. a menudo es descuidado en las actividades diarias
seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividadimpulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el
nivel de desarrollo:

hiperactividad
a. a menudo mueve en exceso manos o pies, o se
remueve en su asiento
b. a menudo abandona su asiento en la clase o en otras
situaciones en que se espera que permanezca
sentado
c. a menudo corre o salta excesivamente en situaciones
en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o
adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de
inquietud)
d. a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse
tranquilamente a actividades de ocio
e. a menudo est en marcha o suele actuar como si
tuviera un motor
f. a menudo habla en exceso
Impulsividad
g. a menudo precipita respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas
h. a menudo tiene dificultades para guardar turno
i. a menudo interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros
Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que
causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o

ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la
actividad social, acadmica o laboral.
E.

Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno

generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno
de la personalidad).
Cdigos basados en el tipo:
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado
[314.01]: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio
del dficit de atencin [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2
durante los ltimos 6 meses
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo [314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1

durante los ltimos 6 meses

Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que
actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en
remisin parcial.

TRATAMIENTO
Los tratamientos disponibles en la actualidad se centran en reducir los
sntomas del TDAH y mejorar el funcionamiento. Los tratamientos incluyen
medicamentos, diferentes tipos de psicoterapia, educacin o capacitacin, o
una combinacin de tratamientos.
Medicamentos
Actualmente se dispone de diferentes psicofrmacos que han mostrado ser
eficaces en el tratamiento del TADH. Estos frmacos se clasifican en dos
grandes
grupos:
frmacos
psicoestimulantes
y
frmacos
no
psicoestimulantes.
El grupo de los psicoestimulantes est integrado por frmacos como el
metilfenidato, las anfetaminas, el modafinilo o el bupropin, mientras que
en el segundo encontramos los antidepresivos tricclicos. Todos actan sobre
el circuito de la dopamina y/o la noradrenalina.
El tratamiento farmacolgico nunca debe ser el nico abordaje planteado en
el tratamiento del paciente con TDAH. Se debe combina con terapia
psicolgica, reeducacin y abordaje de las dificultades escolares, personales
y familiares. Considerar que, dado lo prolongado del tratamiento, se puede
considerar un escalado progresivo.
El tratamiento farmacolgico es la modalidad teraputica de efectividad
ms demostrada en el TDAH; esta afirmacin es vlida cuando uno se
refiere al tratamiento con medicamentos estimulantes, que son el
metilfenidato y la dextroanfetamina; se piensa que actan sobre un
neurotransmisor, la dopamina, bloqueando su recaptacin (transporte).
Los medicamentos estimulantes son efectivos en la gran mayora de los
pacientes con TDAH, actuando sobre la hiperactividad, la impulsividad, el
dficit de atencin, y tambin sobre los problemas de conducta; son
especialmente efectivos cuando el trastorno que nos ocupa no se acompaa
de otra patologa o ella no es muy intensa; en estos casos la medicacin
puede ser el nico tratamiento necesario. Cuanto ms severo es el
trastorno, o cuando se asocian a l problemas de conducta, de aprendizaje u
otros, se hace ms necesario asociar al tratamiento la terapia psicolgica o
de aprendizaje.
El nico medicamento estimulante que se puede obtener en nuestro pas, y
el ms usado en el mundo desde hace 40 aos, es el metilfenidato, cuya
efectividad ha sido ampliamente demostrada; cualquier persona que haya
visto a un nio con TDAH antes y durante el tratamiento con este frmaco
puede darse cuenta de su efecto beneficioso. El tratamiento se inicia con
una dosis baja del preparado de liberacin inmediata (1/4 o 1/2 tableta de
Ritalin de 10 mg), que se aumenta gradualmente hasta lograrse el efecto
deseado, debiendo administrarse la mnima cantidad necesaria, en tres
tomas todos los das. Cuando se ha llegado a la dosis adecuada, las dos
primeras tomas pueden reemplazarse por Ritalin LA o por Aradix Retard
que tienen 8 horas de efecto o las tres tomas pueden reemplazarse por
Concerta que acta durante 12 horas. El Ritalin LA est a la venta en el

Per desde marzo del 2007, Concerta desde abril del 2008 y Aradix Retard
desde diciembre del 2008.
Muchos padres tienen un injustificado temor al metilfenidato; en realidad es
uno de los medicamentos ms seguros que existen, cuando se usa
adecuadamente, luego de un diagnstico correcto. Cuando ocurren efectos
secundarios, ellos son escasos, leves y suelen disminuir significativamente o
desaparecer al reducirse la dosis. Con respecto a este punto debe uno
recordar que el TDAH puede afectar seriamente la vida del nio y ms
adelante del adulto; no resulta razonable negar, a quien padece este
trastorno, un medio teraputico de tanta efectividad, que al facilitar una
mejor adaptacin al medio escolar y familiar, disminuye los riesgos a los
que est expuesto, como fracasos acadmicos, sociales, familiares,
laborales y aun drogadiccin y delincuencia (especialmente frecuentes estas
ltimas, cuando hay problema de conducta asociado).
La dextroanfetamina tiene efectividad muy similar a la del metilfenidato,
pudiendo utilizarse cuando los efectos de ste no son satisfactorios. Existe
tambin una forma de liberacin lenta y una mezcla de sales de anfetamina
y de dextroanfetamina. Ninguno de estos productos se puede obtener en
nuestro pas.
A inicios del 2003 apareci en el mercado norteamericano la atomoxetina,
que no es un medicamento estimulante y por lo tanto su venta no est tan
controlada y que acta inhibiendo el transporte de la norepinefrina; est a
la venta en nuestro pas desde mediados del 2004. Si bien su efectividad es
menor que la del metilfenidato y tiene ms efectos secundarios, es una
alternativa teraputica para los pacientes que por algn motivo no pueden
ser tratados con dicho medicamento; es especialmente til en quienes
tienen tics y tiene la ventaja de actuar durante todo el da. La venta libre de
la atomoxetina en nuestro pas sin necesidad de presentar receta est
demostrando ser perjudicial, pues muchos pacientes inician el tratamiento
sin indicacin mdica o lo continan sin los controles necesarios, lo que
limita significativamente su efectividad y es un riesgo para su salud. Este
frmaco se vende en nuestro pas como Strattera, Passiva y Abretia.
Otros medicamentos, de menor efectividad son: el modafinilo, la clonidina,
la guanfacina, la venlafaxina, el bupropion, la moclobemida, la reboxetina y
los
antidepresivos
tricclicos;
estos
ltimos
exigen
efectuar
electrocardiogramas peridicos por su posible efecto txico sobre el
corazn.
Tratamiento psicolgico
Generalidades del tratamiento psicolgico
Las dificultades propias del TDHA, como la impulsividad, la inatencin, las
dificultades de autorregulacin emocional, etc, pueden llevar a experiencias
de fracaso, bajo rendimiento, problemas interpersonales, etc. Estas
experiencias suelen desencadenar pensamientos desadaptativos y
desarrollo de estrategias de afrontamiento compensatorias, como la
evitacin, la confrontacin y la conducta dirigida al refuerzo inmediato.
Estas variables psicolgicas dificultan al paciente el manejo de los sntomas
de TDAH y acaban generando consecuencias emocionales de culpabilidad,
ansiedad, rabia, tristeza, preocupacin. Se recomienda que el tratamiento
sea realizado por especialistas que tengan formacin en psicoterapia
cognitivo-conductual y familiar sistmica. Se iniciar o no asociado a
farmacoterapia, segn la clnica, la presencia de comorbilidad, los
antecedentes somticos o l preferencias familiares.
Tipos de terapia

Terapia individual: tiene como objetivo mejorar la autoestima,

reforzar habilidades sociales y funcionales y modificar conductas
desadaptativas.
Terapia grupal: tiene como objetivo la modificacin de conductaentrenamiento grupal y de habilidades de socializacin e interaccin.
Terapia familiar: entrenamiento familiar en el manejo conductual
del nio hipercintico: rgimen estructurado de castigos y
recompensas, trato firme, establecer reglas, limites, etc.
La terapia psicoanaltica se basa en la teora postulada por Freud. El campo
de la psicoterapia psicoanaltica es el conflicto psquico que se da entre
nuestros deseos e impulsos y la representacin del mundo externo con sus
lmites y prohibiciones: lo apropiado, lo adecuado, lo correcto, que codifican
ciertos deseos como inaceptables. Este conflicto produce angustia y segn
como lo resolvamos resultaremos en individuos ms o menos sanos o se
desarrollar una patologa.
El asunto es cunto incide la realidad exterior y cunto es produccin de
nuestro psiquismo. En el tema que nos congrega, personas con Trastorno
por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH), definitivamente existe un
conflicto entre las exigencias de la realidad y la capacidad del individuo para
controlar sus impulsos y deseos, agravado por la dificultad que presentan
para interpretar esta realidad creencias irracionales.
Muchos casos de depresin, fobias, hipocondras, paranoias etc. se deben a
un sentimiento bsico de angustia por percibirse el sujeto como dbil, en
peligro ante un mundo amenazante; esto debido a un dficit en el
sentimiento de seguridad bsico por falla del ambiente en proverselo. Las
figuras significativas pueden haber fallado en aportar al sujeto las
condiciones que permiten desarrollar funciones esenciales para el
funcionamiento del psiquismo, como son la regulacin de la autoestima, de
la ansiedad o la capacidad de tolerarla o la vitalidad del deseo.
La autoestima se construye bsicamente por participacin del objeto
externo. Si no hubiera otro que contemple al nio con admiracin, que lo
haga creer que es capaz y hbil, lo nico que este nio podra captar sera
su torpeza al compararse con el adulto. Hay quienes no pueden mirarse de
esta forma porque el objeto externo fall en proporcionar esta
realimentacin positiva. Esto configura lo que en psicoterapia se denomina
un trastorno por dficit.
Es as que, para cuando el TDAH es diagnosticado, el paciente ha pasado ya
por mucho sufrimiento. La experiencia de tener TDAH est llena de
vergenza, humillacin y autocastigo, muchos pacientes sienten que han
perdido la confianza en s mismos y tienen una historia de constantes
malentendidos. Muchos pacientes adultos llegan luego de una vida de
consultar con diferentes especialistas sin haber encontrado una respuesta,
lo que se manifiesta en una prdida de la esperanza, han olvidado lo bueno
que hay en ellos, han perdido de vista la posibilidad de que las cosas
puedan ir bien. Se mantienen resistiendo en una actitud totalmente
defensiva ante el entorno, se podra decir que apenas con la cabeza fuera
del agua.
La gran mayora de estas personas llega a la consulta no por TDAH sino por
cuadros de depresin, ansiedad, adicciones, baja autoestima, cuadros
psicosomticos o fobias que han resultado como expresin de las defensas
que el individuo ha tenido que ejercer para desarrollarse y sobrevivir sin
comprender, en un mundo que no lo comprenda.
El tratamiento del TDAH debe ser un proceso activo y multidisciplinario.
Desde el momento que el TDAH es diagnosticado por el neurlogo, el

paciente debe tomar conciencia de su condicin e iniciar un proceso de

reacomodo, de reestructuracin de su vida. Este proceso de
reestructuracin debe ser tanto interno como externo. Se debern tratar los
problemas de atencin, distraccin e impulsividad con las terapias y
medicacin adecuadas pero sera un error descuidar los problemas de
ansiedad, depresin y autoestima existentes.
Una reestructuracin interna implica darse cuenta de las percepciones
negativas acumuladas que se tiene de s mismo y tratar de librarse de ellas,
tratar de rescatar la imagen devaluada de s mismo, de re pensarla. Es aqu
donde la psicoterapia psicoanaltica puede ayudar al paciente con TDAH.
La psicoterapia psicoanaltica puede ayudar al paciente con TDAH a
reconciliarse con sus heridas y fracasos pasados. A aprender a aceptar sus
imperfecciones, a abandonar las antiguas defensas patolgicas que creaban
barreras entre l y los dems. Podr seguir teniendo los mismos problemas
neurolgicos que tuvo desde nio pero ser capaz de superar muchos de
los problemas emocionales originados por sus repetidas fallas. Este tipo de
terapia se orienta a reestructurar defensas, trabajando los traumas para
lograr sustituir las defensas patolgicas por unas ms saludables.
El individuo con TDAH es ante todo y en primer lugar una persona y en
segundo lugar una persona con TDAH y si bien esto debe ser tenido en
cuenta, no debe impedir el verlo como un individuo nico, con su historia
particular, su idiosincrasia, gustos, preferencias y bagaje de experiencias. Es
por esto que es indispensable que el terapeuta psicoanaltico que trate a un
paciente con TDAH tenga una comprensin cabal de lo que es el Trastorno
por Dficit de Atencin con Hiperactividad. Deber ser capaz de reconocer
en su paciente a una persona con un problema neurolgico y darse cuenta
que en muchas ocasiones lo que observe no sea expresin de un conflicto
intrapsquico, sino manifestacin de este trastorno bioqumico.
En el tratamiento del paciente con TDAH, el rol del terapeuta deber ser
ms activo, deber ayudar a estructurar las sesiones. La regla fundamental
del psicoanlisis, que el paciente debe hablar todo aquello que le venga a
la mente puede dejar al paciente totalmente perdido o puede darse el caso
que una vez que empiece no sabr cmo ni donde parar. Lo que usualmente
se busca en este tipo de terapia es que el paciente deje el control conciente
de sus pensamientos, que deje fluir sus asociaciones para as ir
descubriendo lo que se encuentra en el inconsciente. En el caso del
paciente con TDAH esto podra conducir a una inundacin de pensamientos
incompletos e imgenes sin sentido, dejando a ambos terapeuta y paciente
frustrados y confundidos.
El terapeuta deber participar ayudando al paciente a no perderse en
monlogos infructuosos proveyendo algo de direccin y gua a travs de sus
pensamientos y asociaciones, dando prioridad a las producciones mentales,
prestando atencin a lo relevante y dejando pasar el material inservible,
irrelevante o contaminante. Lo ms importante va a ser la relacin que
terapeuta y paciente logren establecer, una relacin de confianza y serena
comprensin y escucha, que permita sentir al paciente, slaba por slaba,
imagen por imagen, la sensacin de ser reconocido, para muchos, por
primera vez.
Es decir, que no solo la alteracin del cerebro cambia nuestra conducta, sino
que la modificacin de nuestra conducta tambin cambia el cerebro. Si las
personas pueden variar la forma en que piensan y sienten sobre s mismas o
sobre algn aspecto de sus vidas, este cambio se ha producido porque el
hablar sobre sus problemas ha modificado la forma de funcionar de su
cerebro.

Es importante dejar muy en claro que la psicoterapia psicoanalticamente

orientada puede ayudar y de hecho ayuda al paciente con TDAH, pero el
tratamiento es conjunto: medicacin en caso de ser necesaria y terapia es
con lo que se obtienen mejores resultados. En caso de pacientes adultos en
que los sntomas de TDAH se han mitigado y lo que queda son los estragos
de una infancia con TDAH, la psicoterapia psicoanaltica es la mejor opcin.

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Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American
Psychiatric Association.
2. Gelder M. (2012). Oxford Psiquiatra. Core text. Madrid, Espaa:
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3. De la Pea Olvera F. (2012) . El trastorno por dficit de atencin con
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