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Las clasificaciones conocidas de riesgos como el estado fsico de ASA, la New York Heart
Association, Mallampati y otras de valoracin de la va area, deben usarse con mucho
criterio ya que no necesariamente contemplan dentro de sus esquemas a la paciente obstetra
ni al binomio madre hijo, sin embargo normativamente debern consignarse en el
expediente clnico.
Se pretende causar el menor dao posible al feto, es aceptada una medicacin preanestsica
sin sedantes ni opioides en el cuarto de la enferma, y excepcionalmente se aplicar a la
paciente en el quirfano.
EMERGENCIAS OBSTTRICAS.
URGENCIAS QUIRRGICAS:
intravenosa generosa antes de la anestesia. 4. Indicar la oxitocina para la inductoconduccin con dispositivos de regulacin de flujo y 5. Evitar la hiperventilacin materna
que produce hipocapnea, vasoconstriccin de los vasos uterinos y disminucin del flujo
sanguneo tero-placentario.
1. Suspender la administracin de oxitocina. 2. Administracin de oxgeno a la madre. 3.
Mantener a la madre hemodinmicamente estable, evitar la hipotensin aorto-cava,
administrar cristaloides con bajo contenido en glucosa. Administrar efedrina IV en bolos de
5 mg. 4. Emplear drogas tero-inhibidoras. 5. En caso de hemorragia materna grave, indicar
transfusin sangunea. 6. En anemia fetal realizar transfusin sangunea intrauterina, no es
til en situaciones de emergencia. 7. Indicar amnioinfusin en casos de oligohidramnios y
compromiso de cordn umbilical. 8. En caso de procidencia del cordn umbilical, rechazar
con la mano la cabeza fetal, para facilitar el flujo sanguneo por el cordn umbilical y evitar
su compresin. Estas maniobras deben llevarse a cabo al menos durante una hora antes de
decidir una cesrea.
En el sufrimiento fetal agudo en estado agnico el procedimiento anestsico se har
idealmente con dos anestesilogos, uno encargado de las maniobras citadas y el otro en
preparar el equipo y medicamentos para la anestesia general balanceada, con inductores y
bloqueadores neuromusculares de rpido inicio, paciente vestida, cirujano con bistur en
mano y neonatlogo presente, preparado para reanimar e incluso intubar a un recin nacido
deprimido por drogas anestsicas.
MANEJO ANESTSICO
1. La preeclampsia leve y severa compensada debe ser tratada con anestesia regional,
lidocana con epinefrina 1:200,000 o 1:400,000. Bupivacana y ropivacana sin
epinefrina. La anestesia general tiene indicaciones precisas principalmente en las
complicaciones de la preeclampsia.
2. En preeclampsia severa descompensada o inminencia de eclampsia compensar
paciente en Sala de Cuidados Intensivos en un lapso de 6-8 h, posteriormente manejar
con bloqueo peridural.
3. El uso diario de pequeas dosis de cido acetil saliclico para prevenir la eclampsia no
contraindica el bloqueo peridural.
Marrn-pea
G.
Directrices
anestsicas:
Preeclampsia-eclampsia,
venoso y el gasto cardiaco, el cual puede estar disminuido por bajo retorno venoso y
bradicardia (bloqueos extensos).
La compresin de la aorta y la cava por fenmenos mecnicos del tero grvido en el
ltimo trimestre del embarazo, cuando la paciente adopta la posicin supina.4,6
Adems, las maternas normales presentan desequilibrio autonmico que explica una
hiperactividad simptica relativa que las hace ms susceptibles de presentar hipotensin por
bloqueos neuroaxiales. No debemos olvidar que estas pacientes, ocasionalmente, estn
sometidas a ayuno muy prolongado.
La incidencia de hipotensin por bloqueo espinal en la poblacin general (no embarazada)
es de 33%. En mujeres embarazadas es superior a 90% (segn la definicin usada), y se ha
convertido en el efecto adverso ms frecuente por la intervencin descrita.
El embarazo mltiple no se considera un factor de riesgo para la hipotensin por anestesia
espinal para cesrea, comparado con gestaciones nicas.
La hipotensin leve se asocia con hipoxemia y acidosis fetal. Si se mantienen en el tiempo
estas condiciones, puede desarrollarse compromiso neurolgico profundo y muerte fetal.
Las pacientes que presentan trastornos de hipertensin del embarazo, especialmente
preeclampsia, tienen aumento del tono vascular por cambios endoteliales y, en parte, por
aumento del influjo simptico, lo que las hace ms proclives a hipotensin por
simpatectoma farmacolgica que las embarazadas sanas. Sin embargo, algunos estudios
muestran que la hipotensin inducida por la anestesia espinal en pacientes con preeclampsia
es menos frecuente y menos grave, posiblemente por presentar alteraciones placentarias y
de restriccin del crecimiento.
Falta investigacin para identificar el vasopresor y la dosis de eleccin en este grupo de
pacientes. Sin embargo, en publicaciones realizadas en casos de preeclampsia grave, se ha
utilizado efedrina a dosis de 3 a 6 mg, con adecuados desenlaces. Muchos autores
recomiendan disminuir la dosis del vasopresor, para prevenir el riesgo de hipertensin
asociada a su uso.
Disminucin en la diuresis
Disminucin de PVC
Deterioro de la perfusin placentaria
Incremento en la resistencia vascular
La interrupcin urgente de la gestacin NO resuelve el estado hipertensivo ni las
convulsiones.
La seleccin del antihipertensivo depende de las condiciones de gravedad de la madre, sus
antecedentes, tolerancia y respuesta a frmacos y puede incluir varios antihipertensivos, el
ms recomendado para tratamiento ambulatorio es alfametildopa ya que mantiene flujo
uteroplacentario en ndices normales.
El objetivo del tratamiento en preeclampsia es lograr: Mejora de la perfusin tisular.
No se justifica el paso directo a quirfano de una paciente con preeclampsia-eclampsia sin
una indicacin quirrgica precisa o cuando el estado crtico requiera tratamiento mdico
para disminuir el riesgo de mortalidad materna y tampoco se justifica la solicitud de
exmenes que provoquen demora en la atencin.
Las pacientes obsttricas tienen un grado alto de dificultad para la intubacin; en las
pacientes con preeclampsiaeclampsia este riesgo es mayor ya que suelen presentar edema
larngeo, y/o sobrepeso, lo que incrementa la dificultad para la intubacin OT.
El riesgo de complicaciones anestsicas es mayor cuando la tensin arterial sistlica se
encuentra muy elevada, ya que un 30-40% de las muertes maternas se debe a hemorragia,
edema y/o infarto cerebrales.
El estado de hidratacin debe correlacionarse con las cifras de hemoglobina y hematcrito
que pueden dar la falsa idea de encontrarse en cifras normales.
Las cifras por arriba de 11 g/dL y 34% de Hto, suelen ser secundarias a hemoconcentracin.
En la gestacin normal los valores de creatinina y del aclaramiento se sitan alrededor de
0.5 mg/dL y 120-160 mL/minuto, respectivamente, por lo que cifras > 1 mg/dL y
aclaramiento < 70 mL/minuto son realmente patolgicas.
La perfusin de soluciones deber ser escrupulosa y bajo monitorizacin hemodinmica, en
especial en caso de administracin de MgSO4, por el peligro de desencadenar edema agudo
pulmonar.
Riesgo anestsico
MANEJO
ANESTSICO
DE
PREECLAMPSIA
SUS
cesrea, se tiende a preferir la tcnica epidural por una mayor seguridad en la posicin del
catter y porque todas tienden a estabilizar la presin arterial en preeclampsia severa.
Es importante sealar que en la tcnica epidural es importante la precarga moderada con
hartman (7-10 ml/kg) e inducir a las pacientes con incrementos con bupivacana o
ropivacana asociada a opioides para prevenir los cambios bruscos de la presin arterial, sin
embargo el uso de epinefrina (5 mcg/ml) es controvertido, se ha observado disminucin del
flujo tero placentario, sin acidosis neonatal, ni compromiso de score de Apgar.
En relacin a la anestesia espinal, segn la literatura de los 60's, mostraba un descenso de la
presin arterial en pacientes sometidos a cesrea comparado con la va epidural y la
simpatectoma de rpida instalacin en la va espinal sera la responsable de esta profunda
hipotensin.
Esta evidencia restringi por dcadas el uso de esta tcnica en la condicin de preeclampsia
severa. Sin embargo estudios prospectivos y retrospectivos recientes, han demostrado un
perfil de presin arterial igual para ambas tcnicas, razn por la cual actualmente se
promueve su uso en preeclampsia severa.
Calvillo A, Alejo J, Murillo J. Manejo anestsico de preeclampsia y sus complicaciones:
Estudio retrospectivo. A S Sin. 2008;2(2): 52-54.
BALANCE ENTRE BENEFICIOS Y RIESGOS: LECCIONES APRENDIDAS CON
LAS INTERVENCIONES TERAPUTICAS DE UN CASO CON PRECLAMPSIA
GRAVE
La raquianestesia es la primera eleccin para pacientes con preclampsia por ser de fcil
ejecucin y menos traumtica que la anestesia epidural. Aunque el hematoma espinal
accidental sea un riesgo en potencial para esas pacientes, la raquianestesia todava se
recomienda para pacientes con trombocitopenia moderada pero no progresiva.
Cuando la preclampsia se manifiesta con el sndrome HELLP, coagulopata y disfuncin
grave de mltiples rganos y el parto por cesrea est indicado, la anestesia general puede
ser un mtodo ms seguro que el bloqueo del neuro eje, aunque solamente cuando el
manejo de las vas areas es exitoso.
del neuro eje despus de un anlisis juicioso de los beneficios y riesgos; 6) el riesgo en
potencial de va area difcil debe ser siempre considerado; 7) una ventilacin difcil
previsible debe ser tratada de acuerdo con las recomendaciones de las directrices; 8) la
monitorizacin invasiva y la ventilacin mecnica en el modostandby son maniobras de
soporte para el manejo anestsico de xito; 9) el cambio de plasma posparto es un mtodo
teraputico eficaz para pacientes con preclampsia manifestada con el sndrome HELLP y/o
coagulopata acentuada.
Xu S, Shen X, Wang F. Pesando Riscos e Benefcios: Lies Aprendidas com as
Intervenes Teraputicas de um Caso com Pr-Eclmpsia Grave. Rev Bras Anestesiol.
2013; 63(3):290-295.
MANEJO ANESTSICO DEL SNDROME HELLP
Hemlisis: Frotis de sangre perifrica anormal (equinocitos, esquistocitos, esferocitos),
Bilirrubina total > 1.2 mg/dl, LDH >600 U/L.
Aumento de enzimas hepticas: AST (SGOT) >70 U/L, LDH > 60OU/L
Plaquetopenia: Plaquetas < 100.000/mm3.
En funcin de la gravedad de la trombopenia el sndrome Hellp se subdivide en 3 clases:
Clase I: 50.000/mm3. Clase II: > 50.000 a 100.000 /mm3. Clase III: > 100.000/mm3. Esta
clasificacin correlaciona el nmero de plaquetas con la severidad del cuadro clnico y
complicaciones obsttricas.
El nico tratamiento definitivo del S. de Hellp es la finalizacin de la gestacin,
eliminacin de las vellosidades corionicas y de los factores citotxicos que los producen.
La induccin del parto depende de los siguientes factores: estado materno y fetal y edad
gestacional.
Si no hay contraindicaciones y si el embarazo es de mas de 34 semanas se debe inducir el
parto vaginal. En el caso de prematuridad se decide posponer la finalizacin del embarazo
con objeto de disminuir la morbilidad grave fetal siempre en dependencia al estado general
materno.
Entre 24 y 34 semanas se debe iniciar tratamiento con corticoides para incrementar la
maduracin pulmonar fetal.
Independientemente del efecto sobre el feto se ha demostrado que los corticoides
empleados a altas dosis (dexametasona 10 mg iv/ 6-12h) mejora el nmero de plaquetas,
disminuyen los niveles de enzimas hepticas y prolonga la latencia entre el diagnstico y el
parto de forma dosis dependiente. Cuando se administran estas dosis debe continuarse en el
posparto para evitar un efecto rebote.
Manejo anestsico.
La tasa de cesreas es muy alta en las pacientes de menos de 34 semanas de gestacin y se
sita en torno al 70%, en embarazos menores de 30 semanas esta tasa alcanza el 80%.
Antes de la realizacin de cualquier tcnica anestsica deberemos tener los cuidados
habituales para toda paciente preeclmptica ya que nos encontramos ante una paciente que
presenta los siguientes problemas:
a. Hipertensin.
b. Disminucin del volumen plasmtico.
c. Reduccin del gasto cardiaco.
d. Vasoconstriccin generalizada.
e. Hiperreactividad a drogas vasoconstrictoras o vasodilatadoras.
f. Insuficiencia uteroplacentaria.
g. Hiperexitabilidad del S.N.C.
h. Posible dao heptico.
i. Posible coagulacin intravascular diseminada.
(epidural o
intradural) bien para el parto, bien para cesrea, debe tenerse en cuenta la coagulacin de la
paciente, el recuento plaquetario y la presencia de frmacos que alteren la coagulacin
como la aspirina.
En pacientes con recuento plaquetario menor de 1OO.OOO/mm3 no se recomienda la
realizacin de anestesia regional. Cualquier otro trastorno de la coagulacin tambin lo
contraindican y deben ser corregidos.
La infusin de cristaloides antes de la realizacin de anestesia epidural debe ser cuidadosa
ya que aunque estas pacientes presentan un dficit de volumen existe el riesgo de inducir
edema pulmonar o cerebral por lo que debe ser monitorizada la PVC.
Martnez A, Cano M, Palacios A, Mateo P. Manejo Anestsico del Sndrome Hellp.
Revista Colombiana de Anestesiologa. 2003; 31(1).
DOS DOSIS DE BUPIVACANA ESPINAL PARA CESREA EN PREECLAMPSIA
SEVERA: UN ESTUDIO PILOTO
Jain y cols. Realiz un estudio donde tuvo como objetivo determinar si una reduccin de la
dosis de bupivacana espinal disminuye la incidencia de hipotensin y el requisito de
vasopresores en un grupo de mujeres con preeclampsia severa.
Preeclampsia severa se define por la presencia de uno de los siguientes factores: la presin
arterial sistlica > 160 mmHg, presin arterial diastlica > 110 mmHg, sntomas de
eclampsia inminente, proteinuria 300 mg/dl, HELLP (hemlisis, enzimas hepticas
elevadas, plaquetas bajas), o sndrome de recuento de plaquetas <75 x 109/L.
El estudio incluy 28 mujeres con esta patologa, las cuales fueron aleatorizadas para
recibir 7,5 mg o 10 mg de bupivacana espinal con fentanilo 20 g. Luego se colocaron en
decbito supino con desplazamiento uterino izquierdo y oxgeno suplementario y se
administr 500 ml de solucin salina al 0.9%.
La hipotensin, definida como una disminucin de la PAM por encima del 20% del basal o
de 90 mmHg antes del procedimiento. Llegando a la conclusin que la bupivacana
intratecal 7,5 mg con fentanilo 20 g ofrece estabilidad hemodinmica en grave las mujeres
con preeclampsia.
Jain K, Makkar J, Yadanappudi S, Anbarasan I. Two doses of spinal bupivacaine for
caesarean delivery in severe preeclampsia: a pilot study. International Journal of
Obstetric Anesthesia. 2012; 21: 195204.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA: CUESTIN DE ANESTESILOGOS.
La incidencia de complicaciones mayores despus de tcnicas neuroaxiales en las mujeres
embarazadas en general es aproximadamente 1/20 000-30 000 para la anestesia espinal, y
1/25 000 para la analgesia epidural. En el ausencia de contraindicaciones, la analgesia
neuroaxial lumbar es apropiada para las mujeres con preeclampsia durante la labor de parto
(Nivel 1+) y la anestesia neuroaxial es el mtodo preferido para la anestesia para parto por
cesrea en mujeres con preeclampsia (Nivel 1+).
Estudios que investigaron la coagulacin en las mujeres con preeclampsia usando
tromboelastografa encontraron que si el recuento de plaquetas era mayor de 100 x 10 9.L-1,
no haba anormalidades de coagulacin detectables. Los recuentos de plaquetas <100 x
109.L-1 en las mujeres con preeclampsia grave se asociaban con hipocoagulacin y deba
destinarse una investigacin adicional de inmediato del estado de la coagulacin de la
paciente.
Analgesia neuroaxial lumbar reduce el dolor mediada por respuestas hipertensivas, y la
presencia de un catter epidural funcionando, permite el uso del catter epidural para
valorar el anestsico local y as asegurar una anestesia quirrgica. Si est contraindicada la
analgesia neuroaxial, analgesia opioide intravenosa se ha administrado con buenos
resultados . Lquidos por va intravenosa no debe utilizarse en mujeres que tienen grave
preeclampsia antes de establecer la analgesia en dosis bajas incluyendo analgesia espinalepidural combinada.
La hipotensin que requiere medicamentos vasopresores durante la anestesia neuroaxial es
menos comn en las mujeres con pre-eclampsia que en mujeres sanas.
El uso de anestesia local que contiene soluciones de adrenalina para bolos epidurales para
proporcionar anestesia quirrgica parece ser seguro, y es ampliamente utilizado para
minimizar la absorcin sistmica de los anestsicos locales.
Algunos grupos han abogado anestesia general si los sntomas y signos de edema cerebral
estn presentes, o en mujeres con bajos niveles de conciencia antes de cesrea seccin. Sin
embargo, si la mujer es estable con una normal de nivel de conciencia y no hay dficit
neurolgico, en el ausencia de otras contraindicaciones, la anestesia neuroaxial es una
opcin aceptable.
Dennis A. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists. Anaesthesia 2012: 112.
Por este motivo, se plante la posibilidad de intentar continuar con la gestacin en casos
seleccionados de preeclampsia severa antes de las 34 semana del embarazo, con la
finalidad de favorecer las condiciones de sobrevida del neonato (Han 2011). En la medida
de lo posible, el tiempo durante el que se extender el embarazo, exceder las 48 horas
necesarias para obtener el mximo efecto con el tratamiento corticoideo para la maduracin
pulmonar fetal.
En casos con preeclampsia severa, despus de la 34 semana de gestacin, podr asumirse
que la maduracin fetal resulta adecuada y no existiran motivos para iniciar o continuar el
tratamiento expectante (Moran 1999, Oettle 2005). En el extremo opuesto de la evolucin
fetal, la mayor parte de los miembros de la Sociedad de Medicina Materno-Fetal acept
como lmite de viabilidad a la 23 semana (Perozo 2009).
Haddad (2004) adopt el tratamiento expectante en 239 preeclmpticas severas con edad
gestacional entre 24 y 34 semanas. La incidencia de sndrome HELLP anteparto lleg a
14,2% de los casos, y el desprendimiento placentario afect a 5,9% de las mujeres. Las
muertes perinatales llegaron a 13, que se consider un buen resultado final.
La prolongacin de la gestacin entre las 24 y 34 semana del embarazo, se vincul con la
aparicin o el reagravamiento del sndrome HELLP en el 5,5% de los casos, mientras que la
incidencia de morbilidad materna aguda severa alcanz al 4,2% de la poblacin
(Ganzevoort 2007).
1. la hipovolemia predispone a la hipotensin en el momento de efectuar la anestesia
regional, agravada por la compresin de la vena cava en posicin supina (Crdenas 1978)
2. el grado de plaquetopenia en el sndrome HELLP limita la posibilidad de realizar
anestesia regional, ante la eventualidad de provocar un hematoma epidural (Crdenas 1978)
3. la respuesta presora ante la descarga adrenrgica en el momento de la intubacin traqueal
cuando se decidi por la anestesia general
4. el fallo orgnico asociado a la enfermedad, en el momento de elegir el agente anestsico
y la conduccin de la anestesia para cada caso.
La mortalidad vinculada directamente con la anestesia general en los Estados Unidos entre
1985 y 1990 result 17 veces mayor comparada con la anestesia regional (Moodley 2001,
Ramanathan 2003). Bajas puntuaciones de Apgar se vinculan con la anestesia general, y la
resuscitacin del neonato en el primer minuto se realiz con una frecuencia dos o tres veces
mayor en aquellas mujeres que recibieron anestesia general comparado con quienes fueron
conducidas con anestesia peridural (Moodley 2001). No obstante, en ciertas situaciones de
urgencia, la anestesia general tiene indicacin preferencial o mandatoria. Estas situaciones
comprenden:
1. gestacin menor de 28 semanas
2. embarazo gemelar
2. evita el uso de narcticos, hipnticos o frmacos por inhalacin, que pueden deprimir los
reflejos maternos y del recin nacido
3. la madre se mantiene despierta y conserva sus reflejos en las vias respiratorias,
protegindola de la posible aspiracin de contenido gstrico
4. posibilidad de avanzar gradualmente la anestesia y modificar el bloqueo
5. por su inicio lento, existe una mejor compensacin del bloqueo simptico
6. se evita la hipotensin precipitada y la disminucin del flujo sanguneo placentario. El
14% de los casos tratados por Lucas (2001) requirieron efedrina.
7. no provoca cefalea post puncin
8. no increment el nmero de cesreas (Lucas 2001)
El mismo autor menciona las desventajas:
inicio lento, unos 20 minutos, por lo tanto carece de utilidad en la emergencia
se necesitan dosis mayores de agentes anestsicos
riesgo de inyeccin vascular
posibilidad de inyectar en el espacio subaracnoideo
parto mas prolongado, mayor utilizacin de forceps (Lucas 2001)
El bloqueo espinal, bloqueo subaracnoideo o raquianestesia logra analgesia ms rpida y
completa que con el acceso peridural. A diferencia del bloqueo peridural en que el
anestsico permanece en el sitio de inyeccin, con la anestesia espinal el mismo se desplaza
lentamente en el LCR, de acuerdo con una serie de factores que incluye la dosis, el sitio de
inyeccin, la posicin de la enferma y las propiedades hiperbricas del agente inyectado.
Con el bloqueo subaracnoideo continuo, la administracin de dosis mnimas y fraccionadas
del anestsico local se obtendr el nivel adecuado de anestesia.
Las ventajas del bloqueo anestsico raqudeo sobre el peridural segn Becerra (2001) son:
1. su inicio es ms rpido, solo 5 minutos.
2. 2. se utiliza 5 a 10 veces menor cantidad de drogas, luego el riesgo de toxicidad
sistmica disminuye.
3. menor probabilidad de secuelas neurolgicas
4. menor persistencia del bloqueo
Entre las desventajas sobre el bloqueo peridural se menciona:
limitacin del tiempo de anestesia disponible; por ser inyeccin nica no existe la
posibilidad de reforzar el bloqueo
en el caso que la ciruga dure menor tiempo no existe la posibilidad de acortar su
efecto
suele acompaarse de hipotensin arterial en hasta 80% de los casos (Howell 1998)
existe la posibilidad de causar depresion ventilatoria si se usan opiaceos
puede causar cefaleas post puncin
acidosis fetal mas frecuente de observar que con la anestesia peridural (Howell
1998)