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ARTCULO DE REVISIN
Taller de piso pelviano. Hospital Naval Almte. Nef, Via del Mar. Escuela de Medicina Universidad de Valparaso.
V Regin, Chile.
Abstract
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medidas. La esfinteroplasta est indicada en defectos definidos del esfnter externo, con buenos resultados
iniciales (al menos 70%) que caen hasta el 50% al cabo de 5 aos. El neoesfnter artificial y la graciloplasta
dinmica representan opciones para pacientes sin masa esfinteriana suficiente para una plasta. En los ltimos
aos han aparecido tcnicas ms promisorias como la neuromodulacin que utiliza electrodos en el plexo
sacro o aplicados al tibial posterior. En conclusin la IF es un problema de gran prevalencia, pero soterrado, ya
que los pacientes son reticentes a declararla y los mdicos a indagarla. Su enfoque debe ser multidisciplinario
y su tratamiento inicial, mdico, reservando la ciruga para casos refractarios.
Palabras clave: Incontinencia fecal, endosonografa, manometra anal, biofeedback, esfinteroplasta.
Introduccin
La incontinencia fecal (IF) se define como el
pasaje recurrente e incontrolable de materia fecal o
gases por el ano, que ocurre durante ms de un mes,
en personas con una edad de desarrollo mental de a
lo menos 4 aos1.
Aunque las consecuencias fsicas de la incontinencia (por ej. la dermatitis perianal) pueden
ser tolerables, las psico-sociales son a menudo
abrumadoras, e incluyen disminucin de la autoestima, aislamiento social y ansiedad ante episodios
inesperados. Los pacientes con incontinencia fecal
arriesgan la prdida del empleo, confinamiento en su
hogar y reclusin en instituciones2.
La IF por heces slidas ocurre en 2%, y por heces lquidas en 7%, cifra que se eleva a 45% o ms,
entre las personas recluidas en casas de reposo2. En
Chile, Zrate y cols3, encontraron una frecuencia
de 1,7% en adultos mayores de 18 aos y de 30%
en personas internadas en casas de reposo. Estas
cifras son probablemente bajas dada la reticencia del
paciente a relatar a su mdico, una condicin que
considera vergonzosa.
En vista que la IF coexiste, en muchos pacientes,
con manifestaciones urolgicas y ginecolgicas, esta
patologa debe ser abordada en forma multidisciplinaria por gastroenterlogos, coloproctlogos, urlogos, gneco-obstetras, nutricionistas y kinesilogos;
modalidad que se ha adoptado en el Taller de Patologa del Piso Pelviano del Hospital Naval Almirante
Nef de Via del Mar, desde el ao 2005, donde se
presentan y discuten los casos clnicos, as como sus
indicaciones teraputicas.
Evaluacin clnica
La anamnesis y el examen fsico pueden identificar o sospechar la causa de la incontinencia fecal en
la mayora de los casos (Tabla 2).
Debe interrogarse en relacin a patologas mdicas asociadas como: diabetes mellitus, sntomas
neurolgicos, frmacos, ciruga o radioterapia previa, as como evaluar la protrusin de masa durante
el pujo, que puede sugerir hemorroides avanzados,
o prolapso rectal mucoso, o total.
En la historia obsttrica la informacin del nmero de partos vaginales, parto prolongado, uso de
frceps y desgarro perineal es de vital importancia.
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Alteraciones esfinterianas
Lesin muscular
Trauma obsttrico: episiotomas en la lnea media,
desgarros
Trauma quirrgico: ciruga de abscesos, fstulas, hemorroidectomas o esfinterotomas
Trauma perineal accidental
Lesin neuronal
Trauma obsttrico: partos largos y/o instrumentados
Prolapso rectal
Descenso perineal
Iatrogenia quirrgica de los pudendos: drenaje de
abscesos
Esclerosis mltiple, diabetes mellitus
Lesiones lumbosacras, traumatismos espinales
Alteraciones colorrectales
Enfermedad inflamatoria intestinal
Proctitis por radiacin
Colon irritable
Tumores rectales y del canal anal
lcera rectal solitaria
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Endoscopia
Es de suma relevancia completar el examen con
anoscopia y proctosigmoidoscopia, preferentemente
con equipo flexible. La colonoscopia total, el enema
baritado o los exmenes del intestino delgado se
indican basados en la historia del paciente ante sospecha de otras patologas.
Exmenes imagenolgicos
Endosonografa
Se utiliza un transductor de 10 mHz que rota en
360 montado sobre una sonda de 15 mm de dimetro lo que permite obtener imgenes de los esfnteres
a diferentes niveles del canal anal.
La endosonografa anal, cuando es efectuada por
un clnico experimentado, tiene 83-100% de especificidad y sensibilidad en identificar el defecto de
ambos esfnteres16.
Las anomalas endosonogrficas del esfnter anal
se observan sobre el 90% de aquellas mujeres que
tienen como nico factor de riesgo para la IF el
trauma obsttrico16. Rupturas laterales en el esfnter
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Tratamiento
Mdico
El tratamiento de la incontinencia debe ajustarse
a las necesidades del paciente y esto depende tanto
del diagnstico, de las manifestaciones clnicas, as
como del manejo de las enfermedades subyacentes.
Grados menores de incontinencia son frecuentes
en personas mayores, las que se benefician con un
manejo conservador.
Los sntomas severos generalmente estn causa-
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SECCA
Procedimiento que utiliza radio frecuencia en el
canal anal.
Fue aprobado por la FDA para los pacientes que
no tienen defecto del esfnter.
Despus de buenos resultados iniciales, estos no
se repitieron en estudios posteriores, descontinundose su manufactura25.
Agentes inyectables
Para el manejo de la incontinencia anal pasiva se
ha utilizado la inyeccin de varios agentes formadores de bulto (silicona, colgeno y microglbulos
de carbn recubiertos, entre otros) con el fin de aumentar el grosor del esfnter interno y obstaculizar el
paso involuntario de las heces. Actualmente, el uso
de agentes no autlogos parece ser relativamente
seguro y no impediran el uso de futuras terapias. El
agente ideal debiera no migrar, ser biocompatible,
no alergnico, fcil de inyectar y tener resultados
duraderos26.
El tratamiento es seguro, simple y mejora significativamente la continencia fecal y la calidad de
vida de los pacientes con disfuncin del EAI, pese
a la presencia de neuropata del pudendo. Han sido
utilizados en pacientes con incontinencia por lesin
del esfnter anal interno.
Ciruga
El manejo quirrgico de la IF es a menudo
complejo, con sus propios riesgos, fracasos y complicaciones, por lo tanto, debera reservarse para
pacientes con IF refractaria, tanto al tratamiento
mdico como al biofeedback y que, adems, tengan
un alto score de incontinencia y alteracin de su
calidad de vida.
Actualmente, ninguna forma de intervencin
quirrgica ofrece un 100% de cura, por lo cual el
consentimiento informado del paciente es obligatorio y de especial relevancia.
Esfinteroplasta
La reparacin directa es apropiada en pacientes
con defectos aislados que afectan un tercio o menos
de la circunferencia del esfnter anal externo en la
endosonografa27.
La operacin de eleccin para los defectos esfinterianos definidos es la reparacin con traslape de
los msculos esfinterianos. El xito reportado con
esta tcnica es de 70 a 90% a corto plazo27, lo que
disminuye a 50% cuando se evala en un perodo
de 5 aos28,29.
Ciertos factores tales como la mayor edad del
paciente y la neuropata de los nervios pudendos
pueden ser importantes para predecir falla despus
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Neoesfnteres
La implantacin de un esfnter artificial constituye la mejor aproximacin para lograr una solucin
funcional y dinmica cuando han fracasado las reparaciones quirrgicas, o stas no son posibles. Su
limitacin est relacionada con el riesgo de infeccin
y erosin por el dispositivo. La literatura muestra
que aproximadamente un tercio de los pacientes
requirieron explantacin del esfnter al trmino
del perodo de seguimiento. Esta cifra se acerca al
50% en series a 5 aos, por lo que debe limitarse
a centros de gran experiencia33. Otra tcnica es la
graciloplasta dinmica, que es la creacin de un
esfnter con msculo gracilis que ha sido sometido a
estimulacin elctrica continua, logrndose de esta
manera resistencia a la fatiga. Estos mtodos se emplean en pacientes con lesiones estructurales graves
del esfnter y consiguen la mejora de la incontinencia en aproximadamente el 60% de los pacientes a
corto plazo y 62% a 2 aos de seguimiento34.
1.
Otras tcnicas
Ante el fracaso de las tcnicas anteriores y como
ltima instancia pueden utilizarse tapones anales
desechables, lavados retrgrados o antergrados
(apendicostoma de Malone), o bien una colostoma
definitiva.
Referencias
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8.
Neuromodulacin sacra
Tcnica que se basa en una estimulacin elctrica
permanente, de baja intensidad, a los nervios del
plexo sacro, con el fin de producir un efecto fisiolgico, clnicamente beneficioso, sobre el intestino
inferior, piso plvico y canal anal. La seleccin de
pacientes se efecta con un test protocolizado que
permite predecir su resultado. Si se observa una disminucin de al menos el 50% de los episodios de incontinencia, se implanta un sistema de estimulacin
definitiva35. Esta tcnica ha mostrado ser exitosa en
la mayora de las series (70-95%) con una media de
seguimiento de un ao (35-39), con baja morbilidad
(infeccin 3-7%)39 y asociada a mejora en la calidad de vida. El tratamiento con estimulacin de los
nervios sacros debe restringirse a pacientes con esfnter anal externo intacto. Este tratamiento es costo
efectivo en pacientes con incontinencia severa que
no responden a tratamiento conservador.
Otra modalidad de neuromodulacin es la perifrica, que consiste en la electroestimulacin del
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