Antragsformular / Application Form

HERBSTAKADEMIE: Die gesellschaftliche Verantwortung des Journalisten Konfliktsensitiver Journalismus

in der Ukraine, der Republik Moldau, in Georgien und Armenien
The social responsibility of journalists Conflict - Sensitive Journalism
in Ukraine, Moldova, Georgia and Armenia
in Leipzig und Berlin, 15.-28. November 2015

Bewerbungsschluss: 15. August 2015

application deadline: August 15th 2015
Persnliche Angaben / Personal Details
Nachname (nach Reisepass)

Vorname (nach Reisepass)

Surname

First Name(s)

Adresse (privat):

Adresse (dienstlich):

Home Address:

Work Address:

Postleitzahl :

Postleitzahl :

Postcode:

Postcode:

Telefonnummer:

Telefonnummer:

Telephone:

Telephone:

E-mail:

E-mail:

Staatsbrgerschaft:

Nationality:
Geburtsdatum (Tag / Monat / Jahr):

Date of Birth (month/ dd / yy):

Geschlecht:
Sex:
Familienstand:

Marital status / children (optional):

Ausbildung / Universitt
Education - University, Bachelor/Master/Diploma etc.
Bitte nennen Sie die Etappen Ihres universitren und schulischen Ausbildungswegs
in chronologisch umgekehrter Reihenfolge.

Please list all degrees/diplomas/professional qualifications etc held at or currently studied for. List most recent first
and give all results known whatever the outcome
von

from -

bis
to

Bildungseinrichtung (Universitt, Schule etc.)

Abschluss / Diplom (mit Durchschnittsnote)

Higher Education Institution

Results (expected/awarded)

Monat / Jahr

Month/year

Berufsttigkeit
Employment and Work Experience
Bitte machen Sie Angaben zu Ihrer praktischen Berufsttigkeit und ggf. zu Ihren Forschungsaktivitten.

Please describe briefly any scientific work (whether paid or unpaid) which you have undertaken.
von
bis
Monat / Jahr

Arbeitgeber

Funktion / Ttigkeit

erzielte Resultate

Employer

Job Title/Responsibilities

Achievements

Motivation
Bitte beschreiben Sie kurz Ihre Motivation fr die Teilnahme an der Herbstakademie
Die gesellschaftliche Verantwortung des Journalisten - Konfliktsensitiver Journalismus.

Empfehlungsschreiben
Letter of recommendation
Gutachter

andere Referenzen (nicht obligatorisch)

Name:

Name:

Funktion:

Funktion:

Addresse:

Addresse:

Telefon:

Telefon:

E-mail:

E-mail:

Erklrung
Declaration
Hiermit besttige ich, dass die von mir gemachten Angaben korrekt sind. Mir ist bewusst, dass nicht korrekt gemachte Angaben zu
einer Ablehnung meiner Bewerbung fhren knnen.

The statements made on this form are true. I understand any false statements may jeopardise my application and may
lead to an offer being withdrawn.
Unterschrift ...

Name (in Druckschrift) .

Datum

Signed by Applicant

Name (please print)

Date

Eine vollstndige Bewerbung umfasst folgende Unterlagen:

o ausgeflltes und unterschriebenes Antragsformular mit Foto;
Completed and signed application form
o Kopie des Hochschuldiploms bzw. von Leistungsnachweisen mit bersetzung ins Deutsche oder Englische;
Official university certificates (diploma, master or equivalent)
o 1 Empfehlungsschreiben eines Hochschullehrers aus dem Fachbereich Medien/Journalistik;
Letter of recommendation from the current employer or from a university lecturer from the Department of Media /
Journalism (for students a letter of the Faculty of Journalism)
o 2 Arbeitsproben
Work samples or references

Bitte schicken Sie Ihre Bewerbung per e-mail bis sptestens 15. August 2015 an:
Please send your application via e-mail to:
moldova@rz.uni-leipzig.de